D.C.C.P.C.N.

PRAHOVA
INTRARE
ZIUA LUNA ANUL

DOMNULE DIRECTOR,

SUBSEMNATUL/FIRMA…………………………………………………………………......................
DOMICILIAT: localitatea…………………………, str (nume vechi/nume actual)..............….............….......
nr.……, Bl.……, sc……, ap.………, tel/fax:………………………………………............................
în conformitate cu prevederile Legii 422/2001 solicit avizul C.R.M.I.NR.1 pentru lucrările
prevăzute în certificatul de urbanism nr.......................................... data.................... eliberat
de către...........................................................................................................................................
pentru imobilul de la
adresa..................................................................................................... ........................................
................................................................................................................
AVIZ PENTRU URMATOARELE LUCRARI
__
_____________
ANEXEZ PREZENTEI URMATOARELE DOCUMENTE:
□ certificat de urbanism □ proiect PUD/PUZ
□ acte de proprietate □ memoriu tehnic
□ planuri de încadrare în zona scara □ studiu istoric
1/500 şi 1/2000 □ expertiza tehnica
□ releveu existent □ planşe desfăşurări stradale
□ proiect de arhitectură □ montaj fotografic
□ planşe privind relaţia cu monumentele
din zona de protecţie

Declar pe propria mea răspundere, sub sancţiunea Codului Penal pentru fals în declaraţii că
suprafaţa construită desfăşurată pentru care solicit avizul de lucru este de _____________ mp.

Mă oblig să plătesc taxa de:

Locuinţă, învăţământ, cultură, sănătate 1 RON /mp x (Ad) __________ = _________

Spaţii cu destinaţie comercială 5 RON/mp x (Ad) ____________ = ______________

Plata se face în numerar la caseria institutiei sau prin dispozitie de plata în contul
Directiei pentru Cultura, Culte si Patrimoniul Cultural National Iasi: cont IBAN:
RO29TREZ4065003XXX000219, Trezoreria Municipiului Iasi; cod fiscal: 4541777

DATA
______________
PROPRIETAR/DELEGAT*
_____________________
SEMNATURA
_____________________

DOMNULUI DIRECTOR AL D.C.C.P.C.N. PRAHOVA

 D.C.C.P.C.N. PRAHOVA
INTRARE
ZIUA LUNA ANUL

DOMNULUI DIRECTOR AL D.C.C.P.C.N. PRAHOVA