Sunteți pe pagina 1din 1

Support Acces retea/EAR.........................

Nr.............../................................
Nr. Cerere ...................................
Part. Afaceri ................................
Cont contract ..............................

CERERE CHESTIONAR PENTRU AVIZ DE AMPLASAMENT

 Consumator casnic..........................................................................................................................,
domiciliat în localitatea .............................................., cod poștal ...................., strada .......................
......................................., nr. ........, județul .........................., telefon ...................................................
Reprezentat legal/mandatar: -
Identificat prin BI/CI seria și numărul -, eliberat de către -, la data -, domiciliat în localitatea -, strada – nr.- bloc – sc – ap
– judetul -.

 Solicit eliberarea unui aviz de amplasament pentru


Obiectivul: .............................
Cu destinatia: ...............
Situat în localitatea: .................................. str. ................... nr.................., județul Neamț.

 Anexez în copie xerox:


- Planul de încadrare în zonă (2 exemplare);
- Planul de situație, respectiv planul privind construcțiile subterane (2 exemplare);
- Certificatul de urbanism nr. ...../........................................ (1 exemplar);
- Studiu de coexistență:
- Mandat. În situația în care solicitantul este reprezentat prin mandatar este necesară prezentarea mandatului
prin care acesta este împuternicit pentru:
a. Susținerea tuturor demersurilor necesare obținerii avizului de amplasament inclusiv depunerea cererii pentru
obținerea avizului și primirea oricăror informări/completări din partea Delgaz Grid S.A.
b. Ridicarea/primirea răspunsului Delgaz Grid S.A. la cererea de obținere a avizului de amplasament.
Planurile sunt vizate de emitentul certificatului de urbanism.

 Avizul de amplasament solicitat îmi este necesar pentru obținerea autorizației de construire la:
- Primăria comunei Rediu, județul Neamț;
- Consiliul Județean -;

 Menționez că obiectivul va necesita/ nu va necesita alimentarea cu energie electrică cu puterea instalată=........


kW/kVA și puterea maximă simultan absorbită=..... kW/KVA.
Răspunsul Delgaz Grid S.A. la prezenta cerere:
[ ] se transmite prin poștă la adresa de domiciliu/ sediu social/ a solicitantului sau la adresa mandatarului.
[x] se ridica personal de solicitant sau de mandatar din Centrul de Relații cu Clienții Delgaz Grid S.A.

Data: Solicitant
(semnătura)

Prin exprimarea prezentei cereri confirm primirea unui exemplar al Notei de informare cu privire la prelucrarea datelor
cu caracter personal, ce conține printre altele, informații referitoare la scopul și temeiul prelucrării, durata prelucrării,
drepturile mele, măsuri de securitate, reclamații etc.

Semnătura solicitantului: Data: .................

Achitat tarif aviz amplasament, în valoare de ................... lei, cu chitanța nr. ................/................................................

DEGR P02-02-01-F-01