Anexa 1 - Formularul de înscriere (etapa I)

FONDUL SOCIAL EUROPEAN

Programul Operaţional Capital Uman 2014 – 2020
Axa prioritară: 4
Obiectiv specific: 4.16
Titlul proiectului: „SolidarNET – o reţea de întreprinzători responsabili social”
Contract nr. POCU/449/4/16/127303

CERERE
de înscriere în proiect

Subsemnatul/a _______________________________ născut/ă la data de __________________,

domiciliat/ă în localitatea ___________________, str._______________________ nr. ______
bl. ____, sc. _____, ap. ____, judeţ/sector _______________, posesor/posesoare al/a CI,
seria _____ nr. _____________, cod numeric personal _____________________________,
număr de telefon ______________________, adresă de e-mail __________________________,
solicit înscrierea în proiectul: „SolidarNET – o reţea de întreprinzători responsabili social”
(POSDRU/449/4/16/127303).

În cadrul acestui proiect, doresc să beneficiez de următoarele servicii (bifaţi cu X serviciile

solicitate):
 Informare şi conştientizare;
 Formare profesională „antreprenor economie socială”;
 Mentorat afaceri sociale;
 Participare Competiţie selecţie planuri de afaceri;
 Subvenţie pentru deschiderea unei întreprinderi sociale.

Expert grup ţintă Beneficiar

Nume şi prenume Nume şi prenume:
Semnătura Semnătura

Data: ____________________ Data: ______________________

 Anexa 2– Acord pentru folosirea datelor personale (etapa I)

ACORD PENTRU FOLOSIREA DATELOR PERSONALE

Începând cu data de 25.05.2018 a intrat în vigoare Regulamentul (UE) nr. 2016/679 din data
de 27.04.2016 privind protecţia persoanelor fizice în ceea ce priveşte prelucrarea datelor cu
caracter personal şi privind libera circulaţie a acestor date (prescurtat GDPR), care
reglementează folosirea datelor cu caracter personal pentru persoanele fizice.

Universitatea „George Bacovia” din Bacău, Centrul de Informare Tehnologică – IRECSON şi

Centrul pentru Afaceri Solidare SRL au obligaţia de a administra în condiţii de siguranţă, şi
numai pentru scopurile specificate explicit de către dvs., datele personale pe care le furnizaţi
despre dvs., respectiv despre un membru al familiei dvs. sau o persoană pentru care aveţi
drept de reprezentare.

Scopul colectării datelor este relevant calităţii de participant la activităţile proiectului

„SolidarNET – o reţea de întreprinzători responsabili social” (POSDRU/449/4/16/127303) şi
pentru îndeplinirea responsabilităţilor ce vă revin din această calitate, respectiv: verificarea
documentelor depuse la dosarul de proiect, informaţii privind proiectul şi activităţile
proiectului, informaţii privind calitatea de grup ţintă al proiectului, verificarea documentelor
ce sunt realizate/elaborate de dvs. în cadrul proiectului.

Datele dvs. sunt confidenţiale şi pot fi transmise pentru folosire către terţe entităţi în scopuri
legale sau contractuale, cum ar fi: Ministerul Fondurilor Europene, Autoritatea de
Management POCU, beneficiarul proiectului, partenerii proiectului, terţi furnizori implicaţi în
mod direct sau indirect în procesele aferente scopurilor mai sus menţionate, autorităţi
publice abilitate de lege, protocoale de colaborare în scopul îndeplinirii atribuţiilor specifice
conferite de legislaţia europeană şi naţională, precum şi Comisiei Europene. Datele
dumneavoastră ar putea fi transferate în exteriorul ţării către Comisia Europeană conform
legislaţiei europene aplicabile.

Conform Regulamentului (UE) nr. 2016/679, beneficiaţi de: dreptul la informare, dreptul de
acces, dreptul la rectificare, dreptul la ştergerea datelor, dreptul la restricţionarea
prelucrării, dreptul la opoziţie, dreptul de a vă adresa justiţiei. Aveţi dreptul de a solicita
oricând, în scris, retragerea acordului dat prin prezentul formular. Refuzul dumneavoastră de
a completa, semna şi retrimite formularul de mai jos, care ne autorizează să folosim datele
dvs. determină imposibilitatea de a beneficia pe viitor de resursele noastre, precum şi de
resursele oferite prin proiectul mai sus menţionat.
Fără acordul dvs. explicit, dat prin acest formular, nu vă mai putem contacta şi nu vă mai
putem trimite niciun fel de materiale. Retragerea ulterioară a acordului nu afectează
legalitatea folosirii datelor personale efectuate în baza prezentului acord înainte de
retragerea acestuia. Retragerea acordului trebuie făcută în scris.

Completaţi datele personale şi bifaţi serviciile de care doriţi să beneficiaţi în continuare.

Nume _________________ Prenume ______________________ Data naşterii _______________

CNP _______________________ Nr. telefon ____________________

Adresa poştală:

Str. ________________________________, nr. ______, bl. ____, sc. ____, ap. ___, et. ___,

Localitate __________________, Cod poştal ________, Judeţ ______________,

Ţară _________________

E-mail ______________________________

Îmi dau acordul folosirii datelor personale de mai sus de către Universitatea „George
Bacovia”, Centrul de Informare Tehnologică – IRECSON şi Centrul pentru Afaceri Solidare
SRL, prin bifarea poziţiilor de mai jos, pentru a primi:

[ ] apeluri telefonice şi emailuri – cu informaţii generale, informaţii privind activităţile

proiectului, informaţii cu privire la evoluţia implicării dvs. în proiect, informaţii privind
proiectele derulate;
[ ] verificarea documentelor ce sunt conforme cu activităţile în care sunteţi implicat în
proiect;
[ ] efectuarea evaluării performanţelor dvs. individuale;

Data ______________ Semnătura _____________________

Acordul este valid doar dacă este semnat.

 Anexa 3 - Declaraţie-acord pentru fotografiere şi filmare (etapa I)

DECLARAŢIE PRIVIND ACORDUL PENTRU FOTOGRAFIERE ŞI FILMARE

Subsemnatul/a ________________________________________, de cetăţenie română,

domiciliat/ă în localitatea __________________________, str. ________________________,
nr. ____, bl. ___, sc. ___, ap. ___, et. ___, judeţul/sectorul _________________________,
CNP ________________________, CI seria _______ nr. ________, eliberată de
____________________________, la data de __________________ prin prezentul act îmi
exprim în mod explicit acordul ca imaginea mea (indiferent că este redată foto sau video) să
fie utilizată şi să fie făcută publică în documente tipărite, mediul on-line şi pe canalele de
comunicare ale proiectului „SolidarNET – o reţea de întreprinzători responsabili social”
(POSDRU/449/4/16/127303), reţele sociale, site-ul proiectului.
Prezentul acord este fără limită teritorială şi fără limită de timp.
Prin semnarea prezentului acord, declar în mod expres şi neechivoc, că renunţ la orice
pretenţie materială sau financiară, care ar putea să derive din utilizarea imaginii mele
pentru/în scopurile menţionate mai sus.
Cu privire la prelucrarea imaginii mele am fost informat de următoarele drepturi aşa
cum sunt acestea sunt reglementate de dispoziţiile art. 13-18 din Legea nr. 677/2001:
a) dreptul de a obţine, la cerere şi în mod gratuit pentru o solicitare pe an, confirmarea
faptului că datele mele sunt prelucrate de către Universitatea „George Bacovia” din
Bacău şi partenerii proiectului „SolidarNET – o reţea de întreprinzători responsabili
social” (POSDRU/449/4/16/127303), dreptul de a mă opune, în orice moment, din
motive întemeiate şi legitime legate de persoana mea;
b) dreptul de a mă adresa justiţiei ;
c) dreptul de a înainta plângere către autoritatea de supraveghere.

Prezentul acord reprezintă voinţa mea fermă, neviciată şi exprimată în mod liber.

Nume, prenume ______________________________________

Semnătura ___________________________
Data _____________________
 Anexa 4 – Declaraţie de intenţie (etapa II)

DECLARAŢIE DE INTENŢIE

Subsemnatul/a ________________________________________, de cetăţenie română,

domiciliat/ă în localitatea __________________________, str. ________________________,
nr. ____, bl. ___, sc. ___, ap. ___, et. ___, judeţul/sectorul _________________________,
CNP ________________________, CI seria _______ nr. ________, eliberat de
____________________________, la data de __________________, vă rog să aprobaţi cererea
de înscriere ca grup ţintă în cadrul proiectului „SolidarNET – o reţea de întreprinzători
responsabili social” (POSDRU/449/4/16/127303).

Prin prezenta declar că am peste 18 ani, am domiciliul în judeţul _______________________

şi-mi exprim interesul de a deschide o afacere socială în Regiunea _________________ în
domeniul ________________________

 Ultimele studii finalizate ____________________________

 Aţi participat la cursuri de „antreprenor în economie socială”: DA / NU
 Aţi participat la cursuri de „expert accesare formduri”: DA / NU
 Aţi participat la cursuri de „manager inovare”: DA / NU
 Experienţa anterioară în antreprenoriat: DA / NU. Dacă DA, în ce domeniu de activitate
(accentuând şi misiunea socială a afacerii)?

Nume şi prenume _______________________________

Semnătura _______________________

Data __________________
 Anexa 5 – Declaraţia privind conflictul de interese (etapa II)

DECLARAŢIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE PRIVIND CONFLICTUL DE INTERESE

Subsemnatul/a ________________________________________, de cetăţenie română,

domiciliat/ă în localitatea __________________________, str. ________________________,
nr. ____, bl. ___, sc. ___, ap. ___, et. ___, judeţul/sectorul _________________________,
CNP ________________________, CI seria _______ nr. ________, eliberat de
____________________________, la data de __________________, în calitate de membru al
grupului ţintă în cadrul proiectului „SolidarNET – o reţea de întreprinzători responsabili
social” (POSDRU/449/4/16/127303), cunoscând prevederile art. 326 din Codul penal (Legea
268/2009 cu completările şi modificările ulterioare) – Falsul în declaraţii - Declararea
necorespunzătoare a adevărului, făcută unei persoane dintre cele prevăzute în art. 175 sau
unei unităţi în care aceasta îşi desfăşoară activitatea în vederea producerii unei consecinţe
juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci când, potrivit legii ori împrejurărilor,
declaraţia făcută serveşte la producerea acelei consecinţe, se pedepseşte cu închisoare de la
3 luni la 2 ani sau cu amendă,

DECLAR PE PROPRIE RĂSPUNDERE că:

1. nu sunt angajatul/a niciuneia dintre persoanele juridice care compun parteneriatul

proiectului,
2. nu am raporturi juridice cu niciun partener al proiectului,
3. nu sunt rudă de gradul 1 sau 2 cu nicio persoană angajată sau aflată în raporturi
juridice cu partenerii proiectului.

Nume şi prenume _____________________________

Semnătura ______________________

Data _________________________
 Anexa 6 – Formularul de înregistrare individuală a participanţilor

la operaţiunile finanţate prin POCU 2014-2020 (Anexa 8 din Manualul beneficiarului),

(etapa II)

Formularul de înregistrare individuală a participanţilor

la operaţiunile finanţate prin POCU 2014-2020

Cod SMIS proiect: 127303

Axă prioritară 4: Incluziunea socială şi combaterea sărăciei
Titlu proiect: SolidarNET – o rețea de întreprinzători responsabili social
OIR/OI responsabil: OIR POS DRU NORD EST

Secțiunea A. La intrarea în operațiune

Date de contact: ………………………………………………………………………………………………………………

……………………...………………………………………………………………………………………………………………….......

.................................................................................................................................................
.
[Nume, prenume, adresa domiciliu, locul de reședință, telefon, e-mail]

Data intrării în operațiune: ______________________

CNP: _________________________

Zonă:
Urban
Rural
Localizare geografică
Regiune: ………………………………………..
Județ: …………………………………………
Unitate teritorial administrativă: …………………………………..….
Gen:
Masculin
Feminin
Vârsta:
Persoană cu vârsta sub 25 ani
Persoană cu vârsta cuprinsă între 25 și 54 ani
Persoană cu vârsta peste 54 de ani

Categoria de Grup Țintă din care face parte: ……………………………………………………….

Situația pe piața forței de muncă, persoană ocupată
Angajat

Angajat pe cont propriu

Șomer

Șomer de lungă durată

Persoană inactivă (inclusiv copii antepreșcolari, preșcolari, elevi etc.)

Alta categorie de inactivi în afara de cei din educație și formare

Nivel de educație:
Studii Educație timpurie (ISCED 0)

Studii primare (ISCED 1)

Studii gimnaziale (ISCED 2)

Studii liceale (ISCED 3)

Studii postliceale (ISCED 4)

Studii superioare (ISCED 5)

Studii superioare (ISCED 6)

Studii superioare (ISCED 7)

Studii superioare (ISCED 8)

fără ISCED
Persoană dezavantajată:
DA
 NU

Participanți care trăiesc în gospodării fără persoane ocupate

Participanți care trăiesc în gospodării fără persoane ocupate cu copii aflați în întreținere
Participanți care trăiesc în gospodării alcătuite dintr-un părinte unic cu copil/copii
aflat/aflați în întreținere
Migranți

Participanți de origine străină

Minorități
Etnie romă

Alta minoritate decât cea de etnie romă

Comunități marginalizate

Participanți cu dizabilități

Alte categorii defavorizate

Persoane fără adăpost sau care sunt afectate de excluziunea locativă

Niciuna din opțiunile de mai sus

Nume şi prenume participant _______________________________

Semnătura participant ________________________
Data _____________________

Nume, prenume şi semnătură responsabil cu înregistrarea participanților

_______________________________________________________

Data _______________________

Notă: Prin completarea și semnarea acestui formular vă exprimați consimțământul cu privire la

utilizarea și prelucrarea datelor personale.
Datele dumneavoastră personale, înregistrate/colectate în cadrul derulării proiectelor POCU, nu
sunt prelucrate în niciun alt scop în afară de cele menționate în Formularul de înregistrare
individuală și nu sunt comunicate către niciun terț, excepție făcând doar instituțiile/autoritățile
publice, conform prevederilor legale în vigoare.