O diagnóstico da asma é eminentemente clínico e, sempre que possível, a prova de função

pulmonar deve ser realizada, para a confirmação diagnóstica e para a classificação da gravidade.
A Sra. C.V apresenta sibilância e dispneia aos esforços que pioraram com a mudança de estado
e são agravados pelo hábito tabágico da família e a exposição à fumaça. Na Doença pulmonar
obstrutiva crônica teríamos expectoração crônica, dispneia progressiva e persistente e histórico
de tabagismo ou exposição ambiental à fumaça. Na Rinossinusite encontraríamos rinorreia
aquosa, obstrução ou prurido nasal e espirros em salvas. Por fim, a pneumonia adquirida na
comunidade (PAC) é uma doença geralmente caracterizada por quadro de febre, dispneia, dor
torácica ventilatório-dependente e tosse com expectoração.

Saiba mais
Epidemiologia
O Brasil ocupa a oitava posição mundial em prevalência de asma, com estimativas para crianças
e adolescentes escolares variando de menos que 10 a mais do que 20% em diversas cidades
estudadas, dependendo da região e da faixa etária consideradas. Em 2007, foi responsável por
cerca de 273 mil internações, gerando custo aproximado de R$ 98,6 milhões para o Sistema
Único de Saúde (SUS). Houve 2.500 óbitos, de acordo com o DataSUS, dos quais
aproximadamente um terço ocorreu em unidades de saúde, domicílios ou vias públicas.

DEFINIÇÃO
Doença inflamatória crônica, caracterizada por hiperresponsividade das vias aéreas inferiores e
por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento. É uma
condição multifatorial determinada pela interação de fatores genéticos e ambientais. Na patogenia
da asma, está envolvida uma variedade de células e mediadores inflamatórios que atuam sobre a
via aérea e levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas.

FATORES DE RISCO

Os fatores de risco podem ser divididos em ambientais e próprios do paciente, como é o caso dos
aspectos genéticos, obesidade e sexo masculino (durante a infância). Os fatores ambientais são
representados pela exposição à poeira domiciliar e ocupacional, baratas, infecções virais
(especialmente vírus sincicial respiratório e rinovírus).

DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da asma é eminentemente clínico e, sempre que possível, a prova de função
pulmonar deve ser realizada, para a confirmação diagnóstica e para a classificação da gravidade.
Os principais sintomas para o diagnóstico de asma:
Mais de um dos sintomas:

 sibilância
 dispneia
 desconforto torácico
 tosse

Principalmente se:

 Pioram à noite e no início da manhã

 Em resposta a exercícios
 exposição a alérgenos, poluição ambiental e ar frio
 desencadeados por AAS ou betabloqueadores
 melhoram com broncodilatadores ou corticoides sistêmicos

História de atopia

História familiar de asma ou atopia

Sibilância difusa, audível na ausculta torácica

Eosinofilia não explicada

Sintomas episódicos

Como a asma é uma doença reversível, o exame físico pode ser normal. Um achado comum é a sibilância à
ausculta pulmonar. Quando ausente, deve-se provocá-la durante a consulta solicitando aos pacientes que
façam manobras de ins- e expiração profundas e/ou esforços físicos.
! Lembre-se de perguntar na anamnese !

 • Tem ou teve episódios recorrentes de falta de ar (dispneia)?

 Tem ou teve crises ou episódios recorrentes de chiado no peito (sibilância)?
 Esses episódios foram aliviados com broncodilatador oral ou inalatório? Houve melhora da taquidispneia,
da frequencia respiratória e da sibilância no curto intervalo de uma a uma hora e meia após a realização
de algumas (geralmente três ou quatro) inalações de broncodilatador?
 Tem tosse persistente, particularmente à noite ou ao acordar?
 Acorda à noite devido a acessos de tosse ou com falta de ar?
 Tem tosse, sibilância ou aperto no peito após exposição a mofo, poeira domiciliar, animais, fumaça de
cigarro, perfumes ou após resfriados, riso e/ou choro?

Recomenda-se sempre que possível aos médicos de família e comunidade solicitarem a

espirometria para maior acurácia diagnóstica. A espirometria estuda a função pulmonar após
expiração forçada, cujos valores são comparados com a média esperada para sexo, altura e
peso. O objetivo principal é comprovar a presença do processo obstrutivo e demonstrar sua
reversibilidade. Avalia-se principalmente o VEF1 (volume expiratório forçado no primeiro
segundo) e a CVF/VEF1 (capacidade vital forçada/VEF1). A Radiografia de tórax, gasometria
arterial e o hemograma são reservados para exacerbações.
Principais indicações de exames complementares nas exacerbações.

Exames Achados
complementares

Radiografia de tórax Exacerbação grave ou suspeita de comorbidades/complicações, tais

como pneumonia, insuficiência cardíaca congestiva e pneumotórax

Hemograma Suspeita de infecção

Obs: contagem de neutrófilos pode se elevar 4 h após o uso de

corticoides sistêmicos

Eletrólitos Comorbidade cardiovascular, uso de diuréticos ou altas doses de β2-

agonistas, especialmente se associados a xantinas e corticoides
sistêmicos

A avaliação funcional da asma, através da espirometria, tem três utilidades principais: estabelecer
o diagnóstico; documentar a gravidade da obstrução ao fluxo aéreo; e monitorar o curso da
doença e as modificações decorrentes do tratamento.
O diagnóstico de limitação ao fluxo aéreo é estabelecido pela redução da relação VEF1/CVF, e a
intensidade dessa limitação é determinada pela redução percentual do VEF1 em relação ao seu
previsto. O diagnóstico de asma é confirmado não apenas pela detecção da limitação ao fluxo de
ar, mas principalmente pela demonstração de significativa reversibilidade, parcial ou completa,
após a inalação de um broncodilatador de curta ação.
Considera-se indicativo de asma os pacientes que apresentarem VEF1/CVF < 0,7 do previsto
para adultos e < 0,9 para crianças, na ausência de outras doenças respiratórias tais como DPOC
em adultos ou bronquiolite em crianças.
A reversibilidade é definida pelo aumento maior ou igual a 12% do valor previsto e 200 ml do
VEF1 (Global Initiative for Asthma – GINA,) após a administração de broncodilatadores (BD de
curta duração, 200-400 mcg de salbutamol).
Abaixo temos um esquema do traçado espirométrico em um paciente asmático.
O tratamento da asma é baseado em três tipos de abordagens: ação educativa, cuidados
ambientais e tratamento farmacológico. Na abordagem educativa é importante que a Sra. C.V.
saiba sobre a sua condição, tratamento e o autocuidado. Os caudados ambientas visam a
exposição ambiental como tabagismo do pai e marido e a exposição a fumaça. Já o tratamento
farmacológico visa reduzir a frequência de asma aguda e pode resultar em melhor preservação
da função pulmonar em longo prazo. Neste caso não há necessidade de encaminhamento para
emergência e especialista. Abaixo estão as condições clínicas que indicam este procedimento.
Condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento para Emergência:
• crise de asma com sinais de gravidade que não possibilitam manejo na APS.
Condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento para pneumologia:
• asma de difícil controle; ou
• asma grave; ou
• pacientes com indicadores de fatalidade; ou
• asma lábil (crises que iniciam abruptamente e de forma grave, principalmente quando o paciente
não consegue reconhecer sintomas iniciais da crise).

Saiba mais
Tratamento não farmacológico
O tratamento farmacológico não reduz a necessidade de ações educativas para diminuir a
exposição a fatores agravantes/desencadeantes e para o controle da doença, especialmente a
exposição ao tabagismo, ativo ou passivo. Essas ações devem ser realizadas em todos os casos
de asma. Os pacientes devem entender a diferença entre tratamento de manutenção e o
tratamento das exacerbações.

É importante ressaltar que a introdução precoce dos medicamentos anti-inflamatórios reduz a

frequência de asma aguda e pode resultar em melhor preservação da função pulmonar em longo
prazo, além de prevenir o remodelamento das vias aéreas.

Abordagem educativa

A educação para o autocuidado e autonomia do paciente é um dos pilares do tratamento da

asma. Deve estar direcionada aos usuários e aos seus cuidadores, objetivando o controle da
doença e melhoria da adesão ao tratamento. No processo de educação às pessoas com asma,
todos os membros da equipe de saúde devem estar envolvidos. A educação em asma deve ser
um processo permanente, realizado a cada encontro com o paciente e a equipe de saúde. A
literatura tem apontado a importância de incluir planos de autocuidado por escrito nas
intervenções educativas individuais. Esses planos têm sido considerados essenciais no processo
educativo, pois possibilitam à pessoa com asma a detecção e o manejo precoce da exacerbação
ainda no domicílio.

Entre os diversos temas a serem trabalhados, sugerem-se: conhecimento sobre a doença, sobre
o tratamento (diferença entre tratamento de alívio e de manutenção; potenciais efeitos colaterais;
uso de dispositivos inalatórios) e desenvolvimento de habilidades para o autocuidado (prevenção
dos sintomas e crises; sinais que sugerem piora da asma; controle e monitoramento da asma;
como e quando procurar auxílio médico), aspectos psicossociais da doença, prática de atividade
física, melhoria na qualidade de vida.

Cuidados ambientais

Não há evidências científicas robustas para embasar recomendações generalizadas para controle
do ambiente domiciliar no paciente com asma. Nenhuma medida simples é eficaz em reduzir a
exposição a alérgenos do ácaro. Nem medidas físicas nem os métodos químicos testados para o
controle da exposição ao ácaro são eficazes no controle clínico da asma. Todavia, o ácaro
presente na poeira domiciliar está associado à sensibilização e desenvolvimento da asma e
intervenções múltiplas conjuntas para limpeza domiciliar, e métodos físicos para o controle da
exposição ao ácaro têm demonstrado algum benefício em população de baixa renda nos Estados
Unidos da América.

A exposição ao tabaco tanto pré-natal quanto pós-natal está associada com efeitos pulmonares
nocivos, como desenvolvimento de sibilância na infância. Há pouca evidência que tabagismo
materno durante a gestação tenha efeito na sensibilização a alérgenos no feto, mas o tabagismo
passivo aumenta o risco de sensibilização na infância. Gestantes e pais de crianças devem ser
aconselhados a não fumar dentro do domicílio. O tabagismo ativo diminui a eficácia de corticoides
sistêmicos. Os pacientes deveriam ser vigorosamente encorajados a parar de fumar.

Outros cuidados

Muitos estudos demonstram a associação de poluentes externos do ar com exacerbação de

sintomas de asma. Quando não há como evitar a exposição, seguir alguns cuidados: evitar
atividades físicas ao ar livre, especialmente em dias frios, evitar baixa umidade ou exposição em
dias com muita poluição, evitar fumar e evitar ambientes fechados com pessoas fumando.
A asma ocupacional é bem descrita e a principal intervenção é o afastamento do contato com o
alérgeno ocupacional responsável pelo desenvolvimento da asma.

Algumas medicações podem induzir a asma. Ácido acetil salicílico e outros anti-inflamatórios não
esteroidais podem causar graves exacerbações em pacientes sensibilizados por essas drogas.
Betabloqueadores podem exacerbar crises de asma.

Os pacientes com asma moderada a grave devem ser orientados a receberem vacinação anti-
influenza anualmente, apesar de que aparentemente não há evidência que essa medida em
crianças e adultos evite exacerbações ou melhore o controle da asma.

Redução de peso em pacientes obesos com asma demonstra melhora na função pulmonar, nos
sintomas, morbidade e melhora na condição de vida deles.

Tratamento farmacológico

Deve-se instituir o tratamento utilizando-se a menor dose que possa controlar os sintomas. Após
um período de três meses, pode-se tentar reduzir a dose da medicação anti-inflamatória em uso e
reavaliar as condições clínicas e, eventualmente, espirométricas do paciente.
Se o controle não for obtido, deve-se reavaliar a adesão à medicação prescrita, equívoco na
técnica de uso dos medicamentos inalatórios, presença de fatores agravantes ou
desencadeantes, tais como rinite alérgica não tratada, infecções virais, exposição a alérgenos,
entre outros.

As medicações para asma podem ser classificadas em duas categorias, a saber, aquelas para
controle e prevenção das exacerbações e outras manifestações da doença (dispneia e tosse aos
esforços físicos, despertares e tosse noturnos) e aquelas para alívio das exacerbações. As vias
de administração podem ser oral, inalatória ou parenteral. Deve-se sempre dar preferência à via
inalatória devido à menor absorção sistêmica, maior eficácia e menor taxa de efeitos colaterais.
Os corticoides inalatórios são os principais medicamentos para controle da asma, e os beta-
agonistas de ação rápida associados aos corticoides sistêmicos são os mais efetivos para o alívio
das crises, tanto em crianças quanto em adultos de qualquer idade.
O quadro abaixo mostra de forma esquematizada os passos do tratamento:

A partir da avaliação inicial, os pacientes iniciam o tratamento segundo a etapa mais apropriada.
Considerar sempre a abordagem educativa (técnica inalatória adequada e adesão) e controle
ambiental, especialmente em relação à exposição à fumaça de cigarro.

A etapa 1 é reservada para pacientes com sintomas pouco frequentes (menos de duas vezes por
mês), de curta duração e sem fatores de risco para exacerbação.
A etapa 2 geralmente é o ponto de partida para a maioria dos pacientes que não usa os
medicamentos de uso contínuo. No caso da Sra. C.V. os sintomas ocorrem 3 vezes por semana e
com episódios durante a noite, portanto enquadra-se na etapa 2. Nesta etapa o tratamento mais
adequado é o corticoide inalatório de baixa dose e Beta 2 agonista de curta duração quando
necessário.

Em cada mudança de etapa, além dos medicamentos para controle das exacerbações, é
interessante associar aqueles para alívio sintomático.
• Etapa 1 (medicamento de alívio): para a maioria dos pacientes na etapa 1, um ß2 inalatório de
curta duração é eficaz para alívio dos sintomas. Anticolinérgicos, ß2 orais de curta duração e
teofilina são fármacos alternativos, mas devem ser evitados por maiores efeitos colaterais e
menor controle das crises.
• Etapa 2 (medicamento de alívio + medicamento único para controle): corticoide inalatório (CI)
em doses baixas (ou seja, até 400 ou 500 mcg de beclometasona ou dose equivalente de outro
CI) é a droga de escolha para o controle dos sintomas. Os antileucotrienos são considerados
alternativas nessa etapa I e as cromonas tiveram seu uso praticamente abandonado.
• Etapa 3 (medicamento de alívio + 1 ou 2 medicamentos de controle): recomenda-se combinar
um CI de baixa dosagem com ß2-agonista de longa duração. É preciso aguardar pelo menos três
meses antes da mudança desse esquema terapêutico.
• Etapa 4 (medicamento de alívio + 2 ou mais medicamento de controle): o tratamento de primeira
linha consiste na associação de um CI em média ou alta dosagem com ß2 de curta duração. A
adição de antileucotrienos pode acrescentar benefício no controle dos sintomas, porém com
menor eficácia do que a adição dos ß2-agonistas de longa duração.
• Etapa 5 (medicamento de alívio + 2 ou mais medicamento de controle + corticoide oral): nos
casos de asma persistente grave não controlada com doses máximas de CI associado a ß2-
agonista de longa duração, é necessária a adição de corticoide via oral. Devido à maior
possibilidade de ocorrência de efeitos colaterais (tais como hipertensão, hiperglicemia, catarata,
entre outros), essas alterações devem ser regularmente avaliadas.

Saiba mais
Deve-se instituir o tratamento utilizando-se a menor dose que possa controlar os sintomas. Após
um período de três meses, pode-se tentar reduzir a dose da medicação anti-inflamatória em uso e
reavaliar as condições clínicas e, eventualmente, espirométricas do paciente.
Se o controle não for obtido, deve-se reavaliar a adesão à medicação prescrita, equívoco na
técnica de uso dos medicamentos inalatórios, presença de fatores agravantes ou
desencadeantes, tais como rinite alérgica não tratada, infecções virais, exposição a alérgenos,
entre outros.

As medicações para asma podem ser classificadas em duas categorias, a saber, aquelas para
controle e prevenção das exacerbações e outras manifestações da doença (dispneia e tosse aos
esforços físicos, despertares e tosse noturnos) e aquelas para alívio das exacerbações. As vias
de administração podem ser oral, inalatória ou parenteral. Deve-se sempre dar preferência à via
inalatória devido à menor absorção sistêmica, maior eficácia e menor taxa de efeitos colaterais.
Os corticoides inalatórios são os principais medicamentos para controle da asma, e os beta-
agonistas de ação rápida associados aos corticoides sistêmicos são os mais efetivos para o alívio
das crises, tanto em crianças quanto em adultos de qualquer idade.
 Drogas utilizadas na asma

Droga Inalador Solução p/ Apresentação Duração de Padronização

nebulização ação MS

ß2-Agonistas

ß2 curta ação

Fenoterol 100 μg 5 mg/ml (1 gota = 2,5 mg (cp.) 5 4-6h Excepciona

200 μg 0,25 mg; 20 gotas = mg/10 ml (xarope
5 mg) adulto) 2,5 mg/10
ml (xarope
pediátrico)

Salbutamol 100 μg 5 mg/ml (0,5%) (1 2 mg/5ml (xarope) 4-6h Rename

gota = 0,25 mg; 20 2 mg (cp.); 4 mg
gotas = 5 mg) (cp.) 0,5 mg/ml
(amp. de 1 ml)

Terbutalina 400 μg 10 mg/ml 2,5 mg (cp.); 5 mg 4-6h

500 μg (cp. liberação
lenta) 0,3 mg/ml
(xarope)
0,5 mg/ml (amp.
de 1 ml)

ß2 longa duração

Formoterol 6 μg 12h Excepcional

12 μg

Salmeterol 4,5-12 μg 12h Excepcional

Anticolinérgicos

Curta ação

Brometo de Spray 20 μg 0,25 mg/ml 6-8h Rename

ipratrópio (0,025%) 0,5 mg/ml
(2 ml)

Corticoide inalatório
 Beclometasona 50 μg spray 0,4 mg/ml Rename
100 μg (pó)
200 μg (pó)
250 μg spray
400 μg (pó)

Budesonida 50 μg (pó) 0,2 mg/ml Excepcional

100 μg (pó)
200 μg (pó) 0,25 mg/ml
400 μg (pó) 0,5 mg/ml

Fluticasona 50 μg
spray/pó
250 μg
spray/pó

Corticoide sistêmico

Hidrocortisona 100 mg (amp.); Rename

500 mg (fco.
amp.) [somente
uso EV]

Prednisolona 1 mg/ml (susp.

oral)
3 mg/ml (susp.
oral)
5 mg (cp.); 20 mg
(cp.)

Metilprednisolona 40 mg (amp.); 125

mg (amp.);
500 mg (amp.);
1 g (amp.)
Depo: 80 mg/2 ml
(amp. 2 ml)

Prednisona 5 mg (cp.); 20 mg Rename

(cp.)

Técnica inalatória
A revisão do uso correto de dispositivos inalatórios deve ser realizada sempre que as medicações
forem prescritas, preferencialmente com uso supervisionado. Inalador pressurizado multidose (‘bombinha’):
O paciente deve ser orientado a seguir os seguintes passos:
1) Agitar o frasco.
2) Colocar o frasco no espaçador.
3) Esvaziar os pulmões.
 4) Colocar o bocal do espaçador entre os lábios.
5) Apertar o dispositivo, enchendo o espaçador com o gás que contém o medicamento.
6) Inalar lenta e profundamente, prendendo a respiração por 10 segundos.
Outros dispositivos: o ideal é o paciente trazer a medicação para ser orientado corretamente em
relação ao dispositivo específico, visto que existem inúmeros apresentações disponíveis.
Dispositivo com cápsula (mais frequente):
1) Retirar a tampa do inalador.
2) Segurar a base do inalador.
3) Colocar a cápsula no compartimento interno.
4) Fechar o inalador.
5) Pressionar o botão frontal ou botões laterais para perfuração da cápsula e soltá-lo
após.
6) Soltar o ar dos pulmões, esvaziando-os o máximo possível.
7) Colocar o bocal do inalador na boca e fechar os lábios ao redor dele. Inspirar de
maneira rápida e o mais profundo possível. Um ruído de vibração da cápsula deve ser ouvido.
Caso o ruído não ocorra, abra o inalador e desprenda a cápsula. Repita a operação.
8) Segurar a respiração por 10 segundos. Respirar normalmente após. Abrir então o
inalador e, caso ainda haja resíduo de pó na cápsula, repetir do passo 4 ao 8.
9) Após o uso descartar a cápsula, fechar o bocal e recolocar a tampa.

Manejo em caso de crise de asma

A asma é uma condição crônica que pode ter muitos fatores envolvidos sejam eles genéticos ou
ambientais (BRASIL, 2010, p. 24). A crise asmática, ou exacerbação da asma, corresponde à
agudização da asma, ou seja, do quadro de obstrução e hiperresponsividade das vias aéreas.
Durante a exacerbação, ocorre edema e infiltrado inflamatório da parede brônquica e aumento da
produção de muco. Isso causa o estreitamento da luz das vias aéreas, que, por sua vez, reduz o
fluxo de ar dos pulmões. Os sintomas são caracterizados como: sensação de aperto no peito e
tosse seca. No exame físico pode ser verificado que a respiração é rude com presença de sibilos
(principalmente à expiração); pulmões hiperinsuflados e aumento no diâmetro anteroposterior do
tórax; taquipneia (FR > 24 mpm), taquicardia e hipertensão sistólica leve. A tiragem intercostal
(uso da musculatura respiratória acessória), cornagem (respiração ruidosa e audível a certa
distância), cianose, redução ou desaparecimento difuso do murmúrio vesicular à asculta podem
estar presentes nos casos mais graves (BRASIL, 2010, p. 34).
A limitação variável ao fluxo aéreo (reversível espontaneamente ou com tratamento) e a
hiperresponsividade das vias aéreas inferiores e é característico da asma (BRASIL, 2010, p. 24).
A hiperresponsividade causa a obstrução do fluxo aéreo intrapulmonar, e se manifesta por
episódios recorrentes de: sibilos, dispneia, opressão torácica e tosse, particularmente à noite ou
no início da manhã. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2012, p .s1)

Sintomas que não sugerem asma: tosse crônica na ausência de sibilância ou dispneia;
desnutrição; exame físico normal em sintomáticos; disfonia; espirometria ou pico de fluxo
expiratório (PFE) normais quando sintomáticos e ausência de resposta a broncodilatodores. O
diagnóstico diferencial deve ser feito com cardiopatia, DPOC, doença do refluxo gastroesofágico
e bronquiolite. (BRASIL, 2010, p. 25)
Os fatores responsáveis pelo desencadeamento de uma crise asmática são conhecidos como
“gatilhos” (triggers). Entre os principais, destacam-se: Infecção viral; Alérgenos (poeira, ácaros,
pólen, pelo de animais, entre outros); Fumaça de cigarro; Irritantes químicos e poluição ambiental;
Mudanças climáticas; Exercícios físicos vigorosos; Medicamentos (anti-inflamatórios não
esteroides e betabloqueadores); Estresse emocional. Cerca de 80% das exacerbações são
concomitantes a quadros de infecções virais das vias aéreas, cujos principais agentes são
rinovírus, influenza, vírus sincicial respiratório, entre outros. (BRASIL, 2010, p. 34-35)

A rinite alérgica é considerada como fator de risco e marcador de gravidade da asma. Ela piora a
asma, além de aumentar o risco de hospitalizações e exacerbar as crises. Portanto, portadores
de rinite persistente devem ser investigados para asma e vice-versa. A fim de se obterem bons
resultados no controle de cada doença, é importante o tratamento e controle das duas doenças
(BRASIL, 2010, p. 17).

Na coexistência de asma e rinite alérgica, impõe-se tratamento com corticoide inalatório pela via
oral e corticoide intranasal, respectivamente. Alternativamente, na indisponibilidade de corticoides
tópicos nasais, pode-se modificar a técnica usual e administrar o corticoide inalatório por meio da
inalação nasal exclusiva (com boca fechada) por meio máscara facial acoplada a espaçador
valvulado de grande volume (BRASIL, 2010, p. 22).

Em relação à presença de obesidade, não há diferença no manejo da asma. Contudo há

evidências de que existe uma maior dificuldade de controlar a asma em pessoas obesas, devido
a presença de comorbidades associadas como o refluxo gastroesofágico e a apneia do sono, a
fatores mecânicos ou a um diferente fenótipo inflamatório não eosinofílico, por isso recomenda-se
que haja uma redução do peso corporal, uma vez que melhora a função pulmonar, a morbidade e
a qualidade de vida. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2012, p.
s18)
Os sibilos, na asma e na crise asmática são encontrados durante a expiração, o que indica
obstrução das vias aéreas inferiores (intratorácicas). Também podem estar presentes na
bronquiolite. Quando os sibilos são audíveis durante a inspiração, deve haver suspeita de
obstrução das vias aéreas superiores (DOWNES; FULGENCIO; RAPHAELY, 1972 apud
MATSUNO, 2012). Os sibilos são ruídos adventícios, contínuos e musicais. São secundários a
processos obstrutivos brônquicos que podem ser intrínsecos (carcinoma brônquico, corpos
estranhos, enfermidades que levam à instalação de secreção-inflamação-edema, como é o caso
da asma), ou compressivos extrínsecos (adenomegalias, tumores etc.) (BRASIL, 2010, p. 13).
Como a asma é, por definição, uma doença que cursa com reversibilidade brônquica, é
mandatório auscultar o paciente imediatamente antes e cerca de 20 minutos após a
administração de broncodilatadores inalatórios. O diagnóstico fica praticamente confirmado se
houver melhora da sibilância (e redução da taquidispneia) nesse curto intervalo de tempo. A falta
de resposta sugere diagnóstico diferencial, como é o caso de infecções respiratórias, da DPOC,
aspiração de corpos estranhos, tumores, malformações cardiovasculares ou digestivas, refluxo
gastroesofágico, entre outros (BRASIL, 2010, p. 13).
“São medidas iniciais no tratamento da exacerbação da asma: doses repetidas de ß2 de ação
rápida, por via inalatória, na primeira hora, seguidas de administração precoce de corticoide
sistêmico” (BRASIL, 2010, p. 36).

“O tratamento da asma aguda deve ser baseado no quadro clínico e, quando possível, na
avaliação com medidas objetivas, como: a verificação do pico do fluxo expiratório (PFE) e da
oximetria de pulso. A grande maioria das exacerbações de asma se dá em intensidade leve a
moderada e pode ser tratada nas unidades de saúde (US). O tratamento inicial com beta-agonista
inalatório (e eventualmente via oral) pode até mesmo ser iniciado no domicílio, para posterior
reavaliação na US, quando necessário.” (BRASIL, 2010, p. 36)

Havendo hipoxemia é necessária a suplementação com oxigênio. Se não houver disponibilidade

desses recursos na US, o paciente deve receber o primeiro atendimento, com a devida
estabilização dos dados vitais, e imediatamente ser encaminhado ao pronto-socorro em unidade
móvel de urgência (BRASIL, 2010, p. 36).

As drogas utilizadas no tratamento da crise de asma incluem a β2 agonistas de curta duração

(fenoterol, salbutamol e terbutalina); β2 agonistas de longa duração (formoterol e o salmeterol);
anticolinérgico de curta ação (brometo de ipratrópio); corticoides inalatórios (beclometasona,
budesonida, fluticasona) e os corticoides sistêmicos (hidrocortisona, prednisolona,
metilprednisolona e prednisona) (BRASIL, 2010, p. 39).
Como na asma persistente, a exacerbação também deve ser classificada quanto à gravidade em
leve, moderada, grave e muito grave, a qual irá determinar a conduta específica. No caso de
YMS, a classificação é moderada devido a: dispneia pela dificuldade de fala e de ficar em
decúbito dorsal; frequência respiratória aumentada; frequência cardíaca maior que 110 bpm;
presença de leve retração intercostal; na ausculta respiratória tem murmúrio vesicular presente,
mas reduzido com sibilância difusa e saturação de O2 entre 91 e 95% (BRASIL, 2010, p. 34-35).
Quadro – Classificação da intensidade da exacerbação da asma.
Achado Leve Moderada Grave Muito grave
Caminhando/pode Conversando/prefere Em repouso crianças param
Dispneia
deitar sentar amamentação
Fala Sentenças Frases Palavras
Estado
Normal Agitado Agitado Confuso
mental
Frequência
Normal Aumentada Aumentada >30
respiratória
Retrações
Retrações subcostais e/ou
Musculatura Retração intercostal leve acentuadas ou
Geralmente não esternocleidomastoidea
acessória ou ausente em declínio
acentuadas
(exaustão)
Ausência de
Moderados Altos, localizados ou
Geralmente alta, localizados murmúrio
Sibilos geralmente fim da difusos. Murmúrio
ou difusos vesicular ou de
expiração vesicular presente
sibilos.
Frequência
<100 100-120 >120 >120
cardíaca
PFE após β2 >80% 60-80& <60%
Saturação O2 >95% 91-95% <90%
PaO2 Normal >60 mmHg <60 mmHg
PaCO2 <45 mmHg <45 mmHg <45 mmHg

O diagnóstico da DPOC é clínico e deveria ser considerado para todas as pessoas expostas ao
tabagismo ou poluição ocupacional que apresentam dispneia progressiva e persistente, tosse
crônica e expectoração. Todos estes sintomas estão presentes na história do Sr. S.V. reforçando
a hipótese diagnóstica de DPOC. A asma é um importante diagnóstico diferencial, porém o
paciente não apresenta sibilância, nem histórico pregresso. Na rinossinusite encontraríamos
rinorreia aquosa, obstrução ou prurido nasal e espirros em salvas. Por fim, a pneumonia adquirida
na comunidade (PAC) é uma doença geralmente caracterizada por quadro de febre, dispneia, dor
torácica ventilatório-dependente e tosse com expectoração. Não é possível diagnosticar enfisema
pela ausência de um exame de imagem que demonstre a destruição do parênquima pulmonar
que é esperada nesta patologia.
DEFINIÇÃO

DPOC é uma doença com repercussões sistêmicas, prevenível e tratável, caracterizada por limitação do fluxo
aéreo pulmonar, parcialmente reversível e geralmente progressiva. Essa limitação é causada por uma
associação entre doença de pequenos brônquios (bronquite crônica obstrutiva) e destruição de parênquima
(enfisema).
A bronquite crônica é definida clinicamente pela presença de tosse e expectoração na maioria dos dias por no
mínimo três meses/ano durante dois anos consecutivos.
O enfisema pulmonar é definido anatomicamente como aumento dos espaços aéreos distais ao bronquíolo
terminal, com destruição das paredes alveolares.
(BRASIL, 2010, p. 47).

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico da DPOC é clínico e deveria ser considerado para todas as pessoas expostas ao tabagismo ou
poluição ocupacional que apresentam dispneia, tosse crônica e expectoração. Os critérios clínicos são
suficientes para estabelecer o diagnóstico da DPOC, porém, se possível, recomenda-se a confirmação
espirométrica.
Principais indicadores para diagnóstico da DPOC, segundo a Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease (GOLD).

Dispneia Progressiva (piora ao longo do tempo)

Geralmente piora com exercícios
Persistente (presente todos os dias)
Descrita pelos pacientes como “esforço aumentado para respirar”,
“fraqueza”

Tosse crônica Pode ser intermitente e pode ser não produtiva

Expectoração crônica Expectoração crônica

História de exposição crônica a fatores Tabagismo

de risco Poeiras ocupacionais
Fumaça intradomiciliar (fogão a lenha, carvão, combustível)

Perguntas para rastreamento de DPOC:

(lembre-se de perguntar na anamnese)

Você tem tosse pela manhã?

 Você tem catarro pela manhã?

 Você se cansa mais do que uma pessoa da sua idade?
 Você tem chiado no peito à noite ou ao praticar exercício?
 Você tem mais de 40 anos?

O principal fator de risco associado a DPOC é o tabagismo, sendo responsável por 80 a 90% das
causas determináveis desta doença, que também é a única condição conhecida no caso do Sr.
S.V..
Outros fatores de risco são:

 Poluição domiciliar (fumaça de lenha, querosene).

 Exposição ocupacional a poeiras e produtos químicos ocupacionais.
 Infecções respiratórias recorrentes na infância.
 Suscetibilidade individual.
 Desnutrição na infância.
 Deficiências genéticas (responsáveis por menos de 1% dos casos), como de
 alfa1-antitripsina.

Epidemiologia
Nos países industrializados, 5%-10% da população adulta sofrem de DPOC. No Brasil, estudo de
base populacional com avaliação espirométrica de indivíduos com mais de 40 anos mostrou uma
prevalência total de distúrbio ventilatório obstrutivo de 15,8% na região metropolitana de São
Paulo, sendo 18% entre os homens e 14% entre as mulheres. A maioria dos casos não tinha
diagnóstico prévio.
Segundo a Organização Mundial da Saúde, a DPOC é a quarta principal causa de morte, depois
de infarto do miocárdio, câncer e doença cerebrovascular. Entre as principais causas de morte, é
a única que está aumentando, prevendo-se que se torne a terceira em 2020, devido ao aumento
do tabagismo nos países em desenvolvimento e ao envelhecimento da população. Nos últimos 10
anos, DPOC foi a quinta maior causa de internação no Sistema Único de Saúde de pacientes
com mais de 40 anos, com cerca de 200.000 hospitalizações e gasto anual aproximado de 72
milhões de reais

Segundo Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) a gravidade de um
paciente com DPOC depende do grau de obstrução ao fluxo de ar bem como da intensidade dos
sintomas (falta de ar e diminuição de capacidade para a realização das atividades diárias).
(BRASIL, 2010, p. 51).

Neste caso, o paciente apresenta VEF1/CVF < 0,70 e 50% ≤ VEF1<80% do previsto e piora dos
sintomas. Falta de ar tipicamente aos esforços. Portanto sendo enquadrado no estádio 2. A tabela
abaixo resume os estádios da DPOC.

Classificação da DPOC conforme a gravidade, segundo a Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease (GOLD) .

Estádio DPOC leve VEF1/CVF < 0,70 e VEF1 ≥ 80% do previsto / Tosse crônica e
1 expectoração

Estádio DPOC VEF1/CVF < 0,70 e 50% ≤ VEF1<80% do previsto / Piora dos
2 moderada sintomas. Falta de ar tipicamente aos esforços

Estádio DPOC grave VEF1/CVF < 0,70 e 30% ≤ VEF1<50% do previsto / Piora dos
3 sintomas / Exacerbações frequentes com impacto na qualidade de
vida

Estádio DPOC muito VEF1/CVF<0,70 e VEF1 < 30% do previsto / Insuficiência

4 grave respiratória / Cor pulmonale

Escala Características

1 Tem falta de ar ao realizar exercício intenso

2 Tem falta de ar quando apressa o passo ou quando sobe escadas ou ladeiras

3 Precisa parar algumas vezes quando anda no próprio passo, ou anda mais devagar que pessoas da
 mesma idade

4 Precisa parar muitas vezes devido à falta de ar quando anda cerca de 100 metros, ou poucos
minutos de caminhada no plano

5 Sente tanta falta de ar que não sai de casa, ou precisa de ajuda para se vestir

A medida preventiva isolada mais eficiente e de melhor custo-efetividade é a cessação do

tabagismo. As medidas educativas estimulam a autonomia dos pacientes, orientando sobre os
fatores de risco, especialmente o tabagismo, além das características da doença, metas do
tratamento, uso correto dos dispositivos inalatórios. Os exercícios físicos melhoram a capacidade
pulmonar dos pacientes que ainda não tem limitação por falta de ar. Por fim, a vacina anti-
influenza reduz a morbimortalidade em pessoas com DPOC. Como o paciente apresenta mais de
65 anos também está indicada a vacina antipneumocóccica. Como veremos adiante a reabilitação
pulmonar, abordagem nutricional e oxigenoterapia domiciliar são reservadas para estágios mais
avançados da DPOC.

Redução de fatores de risco

A medida preventiva isolada mais eficiente e de melhor custo-efetividade é a cessação do

tabagismo. I A redução na exposição pessoal à fumaça do tabaco, poeiras ocupacionais,
poluentes domiciliares e ambientais são metas importantes para diminuir a progressão da DPOC.
(BRASIL, 2010, p. 52).

Educação em saúde

Medidas educativas podem ser realizadas em consultórios, salas de espera, em visitas

domiciliares, por meio de grupos terapêuticos e de convívio. Os agentes comunitários de saúde,
rádio comunitária e outros equipamentos sociais podem ter importante papel nesse processo.
Recomenda-se estimular a autonomia dos pacientes, orientando sobre os fatores de risco,
especialmente o tabagismo, além das características da doença, metas do tratamento, uso
correto dos dispositivos inalatórios, reconhecimento e o tratamento de exacerbações e estratégias
para minimizar as crises. Os seguintes temas deveriam ser abordados:

 O que é a DPOC
 Por que fazer exercícios
 Como utilizar adequadamente os seus medicamentos
 Reconhecimento precoce das exacerbações

Exercícios físicos
Pacientes com DPOC devem realizar exercícios físicos regulares concomitantes com o tratamento
farmacológico.
  Membros inferiores: instruir o paciente para caminhar, pelo menos três vezes por semana,
preferencialmente em superfície plana. Ele deve caminhar 40 minutos por dia começando mais
lentamente, e deve progressivamente aumentar a sua velocidade, respeitando suas limitações. Para
melhorar a força do quadríceps, deve ser orientado para subir dois lances de escada, por 10 minutos.
Caso não tenha escada, orientá-lo a fazer exercício de se levantar da cadeira, repetidamente, por 10
minutos. O paciente pode alternar caminhadas com os exercícios para o quadríceps, durante a semana.
(BRASIL, 2010, p. 53).

Reabilitação pulmonar
Todos os pacientes com DPOC deveriam ser encorajados a manter atividade física regular e um estilo de vida
saudável. Aqueles pacientes que têm dificuldade em manter uma atividade física por limitação na falta de ar,
apesar da otimização do tratamento medicamentoso, deveriam participar de um programa supervisionado de
reabilitação.
Reabilitação pulmonar de paciente com DPOC compreende a realização de exercícios, apoio psicossocial,
abordagem nutricional, educação sobre a doença e oxigenoterapia quando necessário. (BRASIL, 2010, p. 54).

Abordagem nutricional
Habitualmente, 20 a 30% dos pacientes com DPOC têm peso abaixo do normal e 30 a 40% deles têm peso
acima do normal. Ambas as situações são prejudiciais para o paciente. Portanto, são necessárias
recomendações nutricionais a fim de aproximar do peso ideal. O modo mais simples de se avaliar o peso é pelo
índice de massa corpórea (IMC), que é a relação entre o peso em quilogramas pela altura em metro ao
quadrado (p/alt2). Para DPOC, valores entre 22 e 27 kg/m2 são considerados normais.
Recomenda-se que o paciente seja atendido por um nutricionista do Núcleo de Apoio à Saúde da Família
(NASF), onde será orientado a adequar a sua alimentação ao seu orçamento e gasto calórico. (BRASIL, 2010,
p. 54).

Oxigenoterapia domiciliar contínua prolongada

A terapia com oxigênio domiciliar é uma intervenção efetiva em reduzir a mortalidade dos pacientes com DPOC
grave (VEF1 < 30% do previsto), além de aliviar os sintomas decorrentes da insuficiência cardíaca direita.
Porém tem como inconveniente a dificuldade para o deslocamento dos pacientes e risco aumentado para
acidentes se o paciente continuar fumando.
São indicações para oxigenoterapia domiciliar prolongada:

 PaO2 ≤ 55 mmHg ou SaO2 ≤ 88% em repouso (ar ambiente, em vigília)

 PaO2 entre 55 e 59 mmHg com evidência de hipoxemia de órgão alvo (cor pulmonale ou policitemia)
 Para caracterizar a hipoxemia, considera-se a policitemia (hematócrito > 55) e/ou sinais de insuficiência
cardíaca direita como hipertensão pulmonar, evidenciada no ECG. (BRASIL, 2010, p. 55).

Vacinação
A vacina anti-influenza deve ser administrada anualmente, o que reduz a morbimortalidade em pessoas com
DPOC.
A antipneumocócica é recomendada somente para aquelas acima de 65 anos ou abaixo dessa idade se
VEF1<40% do previsto. (BRASIL, 2010, p. 52). Deve ser administrada em dose única, com reforço em cinco
anos.
O tratamento farmacológico da DPOC é realizado em pacientes sintomáticos, de acordo com a
gravidade (sintomas, exacerbações e grau de obstrução), sendo os broncodilatadores a base
desse tratamento. A via de administração preferencial em participantes estáveis é a inalatória,
pela ação direta nas vias aéreas e menor incidência de efeitos colaterais. No caso em questão
optou-se Beta-2 agonista de longa duração fixo pelo fato do paciente ser de baixo risco e
apresentar sintomas. Na fase estável dos pacientes portadores de DPOC não há indicação do
uso de corticosteroides sistêmicos de manutenção (oral ou injetável) por não se observar melhora
da função pulmonar, além de levar a efeitos sistêmicos indesejáveis.

Tratamento farmacológico da DPOC

Deve-se individualizar e ajustar o tratamento de acordo com a resposta de cada pessoa, associar
medicamentos se houver piora dos sintomas, reavaliar o esquema terapêutico em caso de efeitos
colaterais ou a piora da doença. (BRASIL, 2010, p. 56).

Os medicamentos broncodilatadores são a principal classe para o tratamento da DPOC. Eles

podem ser administrados tanto de forma regular como para alívio sintomático, se necessário. Os
efeitos colaterais, bem como a toxicidade, são dose-dependentes e tendem a ser menores na
forma inalatória. (BRASIL, 2010, p. 56).

A técnica de uso dos dispositivos inalatórios deve ser conhecida por todos os profissionais da
equipe multiprofissional. Os pacientes podem ter dificuldade em usar os dispositivos em
aerossóis. Nesse caso, as alternativas podem ser o uso de câmara de expansão (espaçadores) e
aerocâmaras ou uso de inaladores de pó. (BRASIL, 2010, p. 57).

Os broncodilatadores melhoram a capacidade de realizar exercício físicos. O uso de Beta-2-

agonista ou anticolinérgico de forma regular melhora os sintomas, reduzindo a chance de
exacerbações, assim como facilita o processo de reabilitação pulmonar. (BRASIL, 2010, p. 57).
A escolha do melhor esquema terapêutico deve levar em consideração os sintomas e a gravidade
da doença. (BRASIL, 2010, p. 57).

Broncodilatadores (BD)

São a base do tratamento sintomático da DPOC. A via de administração preferencial é a

inalatória. Os Beta-2-agonistas por via oral são mais lentos para início da ação e apresentam
maiores efeitos colaterais quando comparados com tratamento inalatório. Mesmo com
dispositivos inalatórios, o início de ação em pacientes com DPOC é mais lento do que em
pacientes com asma. Os ß2 de longa duração (salmeterol e formeterol) mantêm a eficácia
terapêutica por 12 horas e podem durar a noite inteira, porém não devem ser administrados em
dose única diária.Efeitos colaterais: taquicardia sinusal; potencial para precipitar distúrbios de
condução do ritmo cardíaco (porém é muito raro); tremor de extremidades. (BRASIL, 2010, p. 57).

Anticolinérgicos
Os anticolinérgicos têm poucos sintomas adversos sistêmicos e se mostram muito seguros em via
inalatória. O principal efeito colateral é a boca seca. Pode haver ainda gosto metálico. Em
pacientes com glaucoma, tomar o cuidado de não haver contato dos olhos com a névoa da
nebulização. O pico de ação é de 30 a 90 min e a duração varia de 4-6h. O tiotrópio é
administrado em dose única diária. Sua apresentação é em pó, reduzindo risco de contato com
olhos. Como efeito colateral, a boca seca pode estar presente. (BRASIL, 2010, p. 58).

Corticoides
Os corticoides inalatórios (CI) em uso regular não reduzem a frequência de exacerbações e não
melhoram a qualidade de vida para pacientes em estádios I e II. Não se deve usar corticoide
inalatório como monoterapia em DPOC. Estão indicados nos pacientes com uma a duas
exacerbações ao ano e que necessitam do uso de corticoide via oral e/ou antibiótico. A
combinação de BD de longa duração e CI é mais efetiva que esses medicamentos usados
isoladamente.
Os médicos devem estar atentos ao uso crônico desses medicamentos, pois podem levar à
monilíase orofaríngea, estrias na pele, glaucoma, osteoporose, necrose asséptica de cabeça de
fêmur, face cushingoide, entre outros. Esses efeitos são dose-dependentes e mais comumente
associados ao uso de corticoide por via oral. Deve-se ensinar ao paciente a lavar a boca e a
beber um pouco de líquido para prevenir a ocorrência de monilíase oral ou faríngea. Não se
recomenda a manutenção de corticoide por via oral. (BRASIL, 2010, p. 58).

Drogas utilizadas em DPOC

Droga Inalador Solução p/ Apresentação Duração de ação

nebulização

ß2 Agonistas

ß2 curta ação

Fenoterol 100 μg 5 mg/ml 2,5 mg (cp.) 4-6h

200 μg (1 gota = 0,25 mg; 20 5 mg/10 ml
gotas = 5 mg) (xarope adulto)
2,5 mg/ 10ml
(xarope
pediátrico)

Salbutamol 100 μg 5 mg/ml (0,5%) 2 mg/ 5ml 4-6h

(xarope)
2 mg (cp.); 4 mg
 (cp.)
0,5 mg/ml (amp.
de 1 ml)

Terbutalina 400 μg 10 mg/ml 2,5 mg (cp.); 5 4-6h

500 μg mg (cp.
liberação lenta)
0,3 mg/ml
(xarope)
0,5 mg/ml (amp.
de 1 ml)

ß2 longa duração

Formoterol 6 μg 12h
12 μg

Salmeterol 4,5-12 μg 12h

Anticolinérgicos

Curta ação

Brometo de Spray 20 μg 0,25 mg/ml 6-8h

ipratrópio (0,025%) 0,5
mg/ml (2 ml)

Longa duração

Brometo de Tiotrópio 18 μg 24h

Corticoide Inalatório

Beclometasona 50 μg spray 0,4 mg/ml

100 μg (pó)
200 μg (pó)
250 μg spray
400 μg (pó)

Budesonida 50 μg (pó) 0,2 mg/ml

100 μg (pó) 0,25 mg/ml
200 μg (pó) 0,5 mg/ml
400 μg (pó)
 Fluticasona 50 μg spray/pó
250 μg spray/pó

Triamcinolona 100 μg 40 mg/ml

Ciclosenida 80 μg e 160 μg

Corticoide Sistêmico

Betametasona 0,5 mg/5 ml Deflazacort 20 mg/ml (gotas) [1 gota = 1

(susp. oral) mg]
0,5 mg/ml (gotas) 6 mg (cp.); 7,5 mg (cp.);
0,5 mg (cp.); 2
mg (cp.)

Dexametasona 0,5 mg/5ml

(gotas)
0,5 mg (cp.);
0,75 mg (cp.); 4
mg (cp.)
2 mg/ml (amp.);
4 mg/ml (amp.)

Hidrocortisona 100 mg (amp.);

500 mg (fco.
amp.) [somente
uso EV]

Prednisolona 1 mg/ml (susp.

oral)
3 mg/ml (susp.
oral)
5 mg (cp.); 20
mg (cp.)

Metilprednisolona 40 mg (amp);
125 mg (amp.);
500 mg (amp);
1 g (amp.)
Depo: 80 mg/2
ml (amp. 2 ml)

Prednisona 5 mg (cp.);
20 mg (cp.)

A DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica) é caracterizada pela limitação do fluxo aéreo
pulmonar, parcialmente reversível e progressiva, com repercussões sistêmicas. A limitação do
fluxo aéreo é causada por uma associação entre doença de pequenos brônquios (bronquite
crônica obstrutiva) e destruição do parênquima (enfisema). A bronquite crônica é definida
clinicamente pela presença de tosse e expectoração na maioria dos dias por no mínimo três
meses/ano durante dois anos consecutivos. O enfisema pulmonar é definido anatomicamente
como aumento dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal, com destruição das paredes
alveolares” (BRASIL, 2010, p. 47). A DPOC pode ou não ser acompanhada de sintomas como
dispneia, tosse e expectoração, exacerbações, manifestações extra-pulmonares e juntamente
com comorbidades (OCA et al., 2016, p. 6).

A asma é uma doença inflamatória crônica, caracterizada pela hiperresponsividade das vias
aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com
tratamento. Os sintomas mais comuns incluem sibilância, dispneia, desconforto torácico e tosse
(BRASIL, 2010, p. 24). Já a tuberculose, é uma doença transmissível, causada
pelo Mycobacterium tuberculosis. Seus sintomas incluem tosse com expectoração por mais de
três semanas, febre vespertina, suores noturnos, perda de peso, escarro sanguíneo (hemoptóico)
e/ou dor torácica (BRASIL, 2013, p. 133).

A suspeita da DPOC deve ser feita para todas as pessoas com 40 anos ou mais de idade e com
história de exposição a fatores de risco (tabaco, biomassa, vapores ou poeira ocupacional),
acompanhada ou não de sintomas respiratórios (OCA et al., 2016 p.16-17).A avaliação dos
fatores de risco deve ser realizada de rotina com a investigação sobre exposição ao tabaco,
combustíveis de biomassa, vapores e outros fumos e/ou poeiras de origem ocupacional (incluindo
a duração, intensidade e continuidade da exposição). A partir destes dados pode-se calcular o
índice anos-maço e/ou o número de horas-ano de exposição à fumaça de lenha.

Para o cálculo do tabagismo:Total de anos/maço (índice anos/maço) = (nº médio de cigarros

fumados ao dia ÷ 20) X nº de anos de tabagismo.

Para o cálculo da exposição a fumaça da lenha:Total horas/anos = número médio de horas

cozinhando em fogão de lenha X número de anos que cozinhou com lenha.

Para interpretar o resultado dos cálculos considerar que um paciente com idade igual ou maior
que 40 anos, cuja carga tabagística é igual ou maior do que 10 anos/maço ou exposição à
biomassa por mais de 200 horas/ano ou 10 anos, tem risco elevado de desenvolver DPOC
(BRASIL, 2010, p. 48; OCA et al., 2016, p. 15).

Contudo é necessário compreender que a DPOC é uma doença heterogênea e multifacetada que
também pode se manifestar em pessoas com menos de 40 anos de idade e ter, até mesmo, sua
origem na infância ou ainda envolver outra etiologia em sua gênese que não o cigarro ou a
exposição a fumaça como as alterações genética, a obstrução ao fluxo de ar, o tabagismo antes e
ou durante a gestação, a história familiar de asma, a hiperresponsividade brônquica, o uso de
antibióticos, a prematuridade e as infecções respiratórias na infância (OCA et al., 2016, p. 17-18).

Para o diagnóstico da DPOC é necessária a realização de espirometria, a qual deve constatar a

presença de obstrução ao fluxo de ar persistente após a administração de broncodilatador (OCA
et al., 2016, p. 16-17). O resultado da relação entre o volume expiratório forçado no primeiro
segundo (VEF1) e a capacidade vital forçada (CVF) deve ser inferior a 0,70 após o uso de
broncodilatador inalatório (BD) (VEF1/CVF<0,70 pós-BD). (OCA et al., 2016, p. 6).

A baciloscopia de escarro, o hemograma, o raio-x e a tomografia de tórax são importantes para o

diagnóstico diferencial ou avaliação da gravidade da doença e do prognóstico, contudo não são
essências para o fechamento do diagnóstico (OCA et al., 2016, p. 14).
Anamnese diante suspeita de DPOC
A gravidade da obstrução combinada com o impacto da doença (dispneia e exacerbações)
definem a gravidade da DPOC e o nível de atenção médica necessária. O processo de
diagnóstico da DPOC inclui suspeita clínica, confirmação, avaliação da gravidade e prognóstico
(OCA et al., 2016, p. 16-17).

O teste de rastreamento na anamnese diante da suspeita de DPOC deve englobar as cinco

perguntas abaixo. Considera-se o rastreamento positivo caso o paciente responda “sim” para, no
mínimo, três delas:
Você tem tosse pela manhã?
Você tem catarro pela manhã?
Você se cansa mais do que uma pessoa da sua idade?
Você tem chiado no peito à noite ou ao praticar exercício?
Você tem mais de 40 anos?

Para a avaliação da dispneia é recomendado a padronização usando a escala modificada

do Medical Research Council (MRC). A MCR pontua a intensidade da dispneia durante exercícios
físicos cotidianos de 0 a 4, sendo:
0 = dispneia a exercícios intensos;
1 = dispneia andando rápido no plano ou subindo aclives leves (sintomas apresentados por HAL);
2 = necessidade de andar mais lentamente que as pessoas da mesma idade devido a dispneia ou
parar para respirar andando normalmente no plano;
3 = parar para respirar após caminhar uma quadra (90 a 120 metros) ou após poucos minutos no
plano.
4 = não sair de casa devido à dispneia ou dispneico ao vestir-se (BRASIL, 2010, p. 50; OCA et
al., 2016, p. 29).

Saiba mais
 Sintomas da DPOC

O sintoma mais frequente da DPOC é a dispneia, a qual é definida como sendo “falta de ar ou
respiração difícil” enquanto a taquipneia é o “aumento da frequência respiratória” (BRASIL, 2010,
p. 13). A dispneia apresenta-se variável entre os pacientes e sua classificação leva em conta
relação com as atividades da vida diária (subir ladeira, subir escada, tomar banho, trocar de
roupa, colocar sapato, relações sexuais, entre outras) (BRASIL, 2010, p. 14). Ela é multifatorial,
além da obstrução ao fluxo de ar, também depende do condicionamento, comorbidades e dos
fatores psicoemocionais, por isso a associação entre o escore de dispneia e a gravidade da
obstrução ao fluxo de ar é fraca. Já a tosse na DPOC é crônica, podendo ser persistente ou
episódica, contudo tem predomínio no período matutino, é produtiva e com expectoração mucosa
(frequentemente). O volume e a purulência da expectoração aumentam durante as exacerbações
da doença, cabendo considerar a presença de bronquiectasias quando o volume for grande (OCA
et al., 2016, p. 29, 2016, p. 18).
Os objetivos gerais do tratamento da DPOC são: aliviar os sintomas; melhorar a qualidade de
vida; prevenir progressão da doença; melhorar a tolerância a exercícios; prevenir e tratar
exacerbações; reduzir a mortalidade. Para tanto, a redução dos fatores de risco (principalmente a
cessação do tabagismo), o monitoramento da doença e o manejo das exacerbações também são
princípios a serem adotados (BRASIL, 2010, p. 51-52).
Princípios gerais no manejo da DPOC estável

 Promoção de atividades de educação em saúde mostram-se importantes na abordagem da cessação

do tabagismo, além de ser uma atividade realizada na atenção básica, especialmente na estratégia de
saúde da família.
 O uso de broncodilatadores, como os ß2-agonistas, anticolinérgicos e metilxantinas, são indicados para
o controle sintomático da DPOC e podem ser prescritos para uso regular.
 Corticoides inalatórios estão indicados para pessoas com DPOC grave e muito grave (VEF1<50%), com
exacerbações frequentes. Contudo o uso regular e contínuo de corticoide sistêmico deve ser evitado
devido aos riscos da continuidade do uso.
 Orientar e estimular a prática de exercícios físicos é importante e trazem muitos benefícios aos
pacientes com DPOC, uma vez que melhoram os sintomas da fadiga e da dispneia.

As medidas de tratamento não farmacológicos que devem ser orientados/estimulados aos

pacientes com DPOC, de forma geral, são: atividades educativas, exercícios físicos regulares,
reabilitação pulmonar, abordagem nutricional, apoio psicossocial, oxigenoterapia domiciliar.

Educação em saúde
As atividades educativas em saúde podem ser desenvolvidas em diversos espaços, (salas de espera, domicílio,
grupos de usuários, escolas, associações, etc.), não estando limitadas a área física do serviço de saúde. Para
tanto, os profissionais de saúde podem fazer uso de diversas plataformas, como rádios comunitárias e Tvs
locais, jornais, internet, além do trabalho dos agentes comunitários de saúde. As atividades educativas na
DPOC visam estimular a autonomia dos pacientes, fornecendo informações sobre a importância da prática de
exercícios físicos, os fatores de risco, características da doença, tratamento, uso correto dos dispositivos
inalatórios, reconhecimento das exacerbações e estratégias para minimizar as crises (BRASIL, 2010, p. 54).
A gravidade da doença depende do grau de obstrução ao fluxo de ar bem como da intensidade
dos sintomas e pode ser classificada em leve (estádio 1), moderada (estádio 2), grave (estádio 3)
e muito grave (estádio 4) (BRASIL, 2010 , p. 52).

Figura 1: Classificação da DPOC, de acordo com a gravidade (padrão GOLD).

Estádio
DPOC leve VEF1/CVF <070 e VEF1 ≥ 80% do previsto/Tosse crônica e expectoração
1
Estádio DPOC VEF1/CVF <070 e 50% ≥ VEF1 < 80% do previsto/ Piora dos sintomas.
2 moderada Falta de ar tipicamente aos esforços.
Estádio VEF1/CVF <070 e 30% ≥ VEF1 < 50% do previsto/ Piora dos sintomas.
DPOC grave
3 Exacerbações frequentes com impacto na qualidade de vida
Estádio DPOC muito VEF1/CVF <070 e VEF1 < 30% do previsto/Insuficiência respiratória* / Cor
4 grave pulmonale**
* Insuficiência respiratória: PaO2 <60 mmHg com ou sem PaCO2>50 mmHg(ao nível do mar).
**Cor pulmonale é uma manifestação decorrente de insuficiência cardíaca direita e pode
apresentar sinais clínicos de aumento de pressão venosa jugular e edema pré-tibial.
Fonte: Ministério da Saúde, 2010, p. 52.

A exacerbação na DPOC contribui para o declínio da função pulmonar sendo diagnosticada a

partir de um aumento súbito da dispneia, intensificação da sibilância, sensação de aperto no
peito, aumento na expectoração e da tosse, alteração da viscosidade e cor do escarro. Em 25%
dos casos pode haver febre (BRASIL, 2010, p. 62). As exacerbações podem ser desencadeadas
sem ter causa definida ou também por diferentes fatores etiológicos. As causas principais são as
infecções respiratórias virais ou bacterianas (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
e Moraxella catarrhalis), assim como as exposições as baixas temperaturas, e ao dióxido de
enxofre, ozônio e outras partículas tóxicas, existentes no ambiente. (OCA et al., 2016, p. 64)
(BRASIL, 2010, p. 61)
Tratamento da exacerbação
“Os broncodilatadores (ß2-agonistas com ou sem anticolinérgicos) são efetivos nas
exacerbações. Se há sinais clínicos de infecção da via aérea evidenciados pela purulência do
catarro e da mudança de coloração (amarelo-esverdeado), considerar a indicação de
antibioticoterapia” (BRASIL, 2010, p. 61).

Conforme a história e exame físico do paciente podemos identificar quatro indicações para
internação durante a exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica: idade acima de 65
anos, aumento na intensidade dos sintomas, cianose e suporte domiciliar inadequado.
Figura 2. indicações para internação na exacerbação da DPOC
Aumento importante na intensidade dos sintomas, como dispneia em repouso.
<="" td="" style="box-sizing: border-box; -webkit-tap-highlight-color: transparent;">
Falha no tratamento clínico inicial para exacerbação
Comorbidades graves (cardiopatia, DM dependente de insulina, insuficiência renal ou hepática)
Exacerbações frequentes( >4 em 12 meses)
Arritmias cardíacas
Idade acima de 65 anos
Suporte familiar inadequado
Incerteza no diagnóstico
Fonte: Ministério da Saúde, 2010, p. 62.
SAIBA MAIS: Manejo na exacerbação da DPOC
oxigenoterapia domiciliar prolongada está indicada para pacientes com DPOC Grave (VEF <
30% do previsto), que se enquadram nos seguintes parâmetros:

• PaO2 ≤ 55 mmHg ou SaO2 ≤ 88% em repouso (ar ambiente, em vigília);

• PaO2 entre 55 e 59 mmHg com evidência de hipoxemia de órgão alvo (cor pulmonale ou
policitemia)

A hipoxemia, é considerada pelo hematócrito > 55 (policitemia) e/ou sinais de insuficiência

cardíaca direita como hipertensão pulmonar, evidenciada no ECG.

ritérios para encaminhamento ao pneumologista

As Equipes de Saúde da Família, desde que capacitadas, podem assistir a maior parte das
pessoas com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) uma vez que são esses profissionais
que conhecem melhor a história clínica dos pacientes além do bom vínculo, que é um aliado na
adesão terapêutica e estímulo ao acompanhamento domiciliar e ambulatorial (BRASIL, 2010, p.
47).. Contudo, em algumas situações o acompanhamento especializado faz-se necessário. Dessa
forma, são critérios para o encaminhamento ao pneumologista os pacientes que se enquadrarem
em algum dos seguintes critérios:
- Dúvida diagnóstica;
- DPOC grave ou muito grave;
- Presença de cor pulmonale;
- Avaliação para reabilitação pulmonar;
- Perda acelerada da função pulmonar;
- Exacerbações frequentes e/ou uso intensivo dos serviços de saúde;
- Suspeita de DPOC em jovens com perda da função pulmonar;
- Diagnóstico diferencial com de outras doenças respiratórias crônicas;
- Sintomas desproporcionais à função pulmonar;
- Suspeita de hipoventilação crônica e outros transtornos do sono associados;
- Avaliação de incapacidade ocupacional;
- Candidatos a tratamento cirúrgico ou endoscópico (redução do volume pulmonar).

A vacina antiinfluenza reduz a morbimortalidade em pessoas com DPOC e deve ser administrada
anualmente, nas campanhas nacionais de vacinação contra a gripe.A vacina antipneumocócica
(Pneumo-23) é recomendada, em casos de DPOC estável, somente para pacientes com mais de
65 anos ou abaixo dessa idade se VEF1<40% do previsto. (BRASIL, 2010, p. 52). Já os pacientes
com exacerbações da DPOC devem receber a indicação da vacinação antipneumocócica como
rotina (BRASIL, 2010, p. 65).A vacina antipneumocócica (Pneumo-23) é realizada em dose única
e a revacinação é indicada uma única vez, devendo ser realizada 5 anos após a dose inicial.
(BRASIL, 2014, p. 94).

A vacina contra o Haemophilus influenzae tipo b (Hib) está recomendada quando o paciente tiver
menos de 19 anos e não tiver sido vacinado. (BRASIL, 2014, p. 54).
Saiba mais
Vacina antipneumocócica

Indicações: A Pneumo-23 está indicada como rotina para: Pessoas a partir dos 60 anos de idade,
quando hospitalizados ou residentes em instituições fechadas, como asilos, casas geriátricas e
casas de repouso e para os povos indígenas.

Além das indicações acima, a Vacina também deve ser administrada nas seguintes situações:
1. HIV/aids.
2. Asplenia anatômica ou funcional e doenças relacionadas.
3. Pneumopatias crônicas, exceto asma intermitente ou persistente leve.
4. Asma persistente moderada ou grave.
5. Cardiopatias crônicas.
6. Nefropatias crônicas / hemodiálise / síndrome nefrótica.
7. Transplantados de órgãos sólidos ou de células-tronco hematopoiéticas (medula óssea).
8. Imunodeficiência devido ao câncer ou a imunodepressão terapêutica.
10. Fístula liquórica.
11. Fibrose cística (mucoviscidose).
12. Doenças neurológicas crônicas incapacitantes.
13. Implante de cóclea.
14. Trissomias.
15. Imunodeficiências congênitas.
16. Hepatopatias crônicas.
17. Doenças de depósito.

O diagnóstico de DPOC deve ser considerado especialmente em pacientes com 40 anos ou mais,
expostos ao tabagismo ou poluição ocupacional, que apresentem dispneia progressiva, tosse
crônica e expectoração.

Saiba mais
 Principais indicadores para diagnóstico da DPOC, segundo a GOLD*.

Dispneia Progressiva (piora ao longo do tempo) Geralmente piora com

exercíciosPersistente (presente todos os dias)Descrita pelos
pacientes como “esforço aumentado para respirar”, “fraqueza”

Tosse crônica Pode ser intermitente e pode ser não produtiva

Expectoração crônica Qualquer padrão

História de exposição crônica a Tabagismo

fatores de risco Poeiras ocupacionais)

Fumaça intradomiciliar (fogão a lenha,) carvão, combustível)

*GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

1. Considerar DPOC se um ou mais indicadores e idade > 40 anos.
2. Espirometria é recomendável para estabelecer o diagnóstico da DPOC.

Os critérios clínicos são suficientes para realizar o diagnóstico de DPOC, porém, se possível,
recomenda-se a confirmação espirométrica. Em relação aos demais exames:
O hemograma completo não é um exame considerado necessário no diagnóstico da patologia. É
importante para avaliar comorbidades e complicações no paciente, devendo ser solicitado
conforme a suspeita clínica. Quanto ao raio X de tórax, ele contribui pouco para o diagnóstico,
sendo importante para o diferencial de outras pneumopatias (como as infecciosas e
bronquiectasia).
O Peak Flow é utilizado no manejo de pacientes asmáticos (e não DPOC) em unidades que
disponham do medidor de pico de fluxo.
A bacterioscopia e cultura de escarro são indicadas para casos de falha do tratamento das
exacerbações ou em pacientes hospitalizados, sendo úteis para diagnóstico diferencial de
tuberculose e outras infecções.

O Tabagismo e as Doenças Respiratórias

O tabagismo é o fator de risco mais importante para o desenvolvimento da doença pulmonar obstrutiva
crônica (DPOC), além de predispor a pneumonia, tuberculose, asma, doenças intersticiais e rinossinusite. Os
fumantes estão mais susceptíveis às infecções respiratórias, com evolução mais grave e prolongada delas. A
função pulmonar normalmente decresce com a idade a partir da fase adulta jovem, mas os fumantes
apresentam um declínio anual mais acentuado medido pelo volume expirado forçado do primeiro segundo
(VEF1). A cessação do tabagismo reduz significativamente a tendência de declínio da função pulmonar,
independentemente do estágio da doença, quando comparada aos que continuam fumando. (BRASIL, 2015,
p. 88).

Retorno
Após seis semanas, o paciente voltou à unidade básica de saúde, relatando muito cansaço, e trazendo um
raio X de tórax realizado há seis meses e o resultado da espirometria solicitada na consulta anterior.

Raio X de tórax:
Aumento da radiotransparência, arcos costais retificados, hiperinsuflação, aumento da trama vascular,
rebaixamento do diafragma, verticalização do diâmetro transverso do coração.

Resultado da Espirometria:

Pré-Bd

Expiratório Real Previsto % do Prev. Valores LI

CVF 1.72L 3.41 L 50.43 % 2.54 L

VEF 1.O 1.30 L 2.62 L 49.41 % 1.83 L

VEF 1.0/CVF 75.51 % 77.93% 96.89 % 69.36 %

PFE 3.81 L/S N/A N/A N/A

FEF 25-75% 1.03 L/S 2.54 L/S 40.46 % 1.52 L/S

FEF 50 1.18 L/S N/A N/A N/A

 Pós-Bd Variações

Expiratório Real % do Prev. Expiratório Real %

Diferença

CVF 2.01 L 58.99% CVF 0.29 L 16.97%

VEF 1.O 1.36 L 51.94% VEF 1.0 0.07 L 5.12%

VEF 1.0/CVF 67.86% 87.08 % VEF 1.0/CVF -7.65% -10.13%

PFE 4.29 L/S N/A PFE 0.48 L/S 12.62%

FEF 25-75% 0.73 L/S 28.91 % FEF 25-75% -0.29 L/S -28.55%

FEF 50 1.06 L/ N/A FEF 50 -0.12 L/S -10.00%

Não houve variação significativa de volume após uso de broncodilatador.

O tratamento deve ser individualizado e ajustado de acordo com a resposta de cada paciente. Os
broncodilatadores são a principal classe para tratamento da DPOC. Podem ser administrados
tanto de forma regular, como para alívio sintomático, se necessário. A escolha do melhor
esquema terapêutico deve levar em consideração os sintomas e a gravidade da doença,
conforme o seguinte esquema:
Fonte: Ministério da Saúde, 2010, p. 57.

Manejo da DPOC estável conforme Ministério da Saúde

Princípios gerais:

 A educação em saúde tem importante papel na cessação do tabagismo e constitui uma das ações
realizadas pelas equipes de Saúde da Família.
 Broncodilatadores (BD) são os principais medicamentos para o controle sintomático da DPOC e podem
ser prescritos para uso regular. Entre os BD, os mais importantes são os agonistas, anticolinérgicos e
metilxantinas. Os BD de longa duração em uso regular são mais efetivos e convenientes que os de
curta duração.
 O tratamento regular com corticoides inalatórios está indicado para pessoas com DPOC grave e muito
grave (VEF1<50%), com exacerbações frequentes.
 O uso regular e contínuo de corticoide sistêmico deve ser evitado devido a uma relação risco-benefício
desfavorável.
 A vacina anti-influenza reduz a morbimortalidade em pessoas com DPOC. A antipneumocócica é
recomendada somente para aquelas acima de 65 anos ou abaixo dessa idade se VEF1<40% do
previsto.
 Os pacientes com DPOC se beneficiam de programas de atividade física, tanto para aumentar a
tolerância ao exercício quanto para melhorar os sintomas de fadiga e dispneia.

Oxigenoterapia
A oxigenoterapia domiciliar com administração de oxigênio é uma intervenção efetiva em reduzir a mortalidade
dos pacientes com DPOC grave ( VEF1 < 30% do previsto), além de aliviar os sintomas de decorrentes da
insuficiência cardíaca direita. Entretanto, apresenta como inconveniente a dificuldade para o deslocamento dos
pacientes e o risco de acidentes se o paciente continuar fumando.
As indicações baseiam-se em dados gasométricos e clínicos:
- PaO2 ≤ 55mmHg ou SaO2 ≤ 88% em repouso (ar ambiente, em vigília, fora de períodos de exacerbação,
confirmado por 2 medidas em um período de 3 semanas)
- PaO2 entre 55 e 59mmHg com evidência de hipoxemia de órgão alvo (cor pulmonale ou policitemia). Para
caracterizar a hipoxemia, considera-se a policitemia (hematócrito >55%) e/ou sinais de insuficiência cardíaca
direita como hipertensão pulmonar evidenciada no ECG ou Ecocardiograma.
Não esqueça: para prescrição de oxigenoterapia, utiliza-se a medida de saturação de oxiemoglobina obtida por
gasometria! O oxímetro de pulso somente deve ser utilizado para titular a quantidade de O2 a ser administrada
nas atividades de vida diária (idealmente entre 90 e 92%).

A exacerbação na DPOC é definida como uma mudança súbita na característica basal da

dispneia, tosse e/ou escarro que vai além das variações cotidianas desses pacientes. Geralmente
os sintomas incluem aumento na dispneia, sibilância, aperto no peito, aumento na expectoração,
com alteração da viscosidade e cor do escarro. Somente 25% apresentam febre durante as
exacerbações. (BRASIL, 2010, p. 61).
Critérios para hospitalização em exacerbação de DPOC
É necessário reconhecer os sintomas de exacerbação e avaliar sua gravidade para decidir se o
tratamento poderá ser feito na unidade de saúde ou no hospital. Alguns sinais e sintomas, bem
como a condição social em que o paciente se encontra, constituem critérios para internação,
conforme o quadro abaixo:
Pneumonia

L.I.K. apresenta quadro agudo de febre, tosse produtiva, dispneia e dor torácica ventilatório-
dependente, o que leva a suspeita diagnóstica de pneumonia. O diagnóstico de pneumonia é
eminentemente clínico, não necessitando, em geral, do apoio de exames complementares.
Eventualmente, quando disponível, o raio X de tórax (póstero-anterior e perfil) poderia ser útil.

Espirometria: exame usado para avaliar o fluxo de ar nos pulmões, sendo útil para diferenciar
quadros pulmonares restritivos ou obstrutivos.

Hemograma: Possui baixa sensibilidade e baixa especificidade. Pode ser útil, pois conforme os
valores dos leucócitos, pode sugerir fortemente presença de infecção bacteriana.

Exame bacterioscópico de escarro: sua indicação é questionável. Quando a amostra for bem
colhida e o exame bem realizado, pode dar informação valiosa sobre o agente infectante.

Tomografia de tórax: segundo a Sociedade Brasileira de Pneumonia esse exame é útil quando há
dúvida diagnóstica em situações especiais.
Pneumonia
Segundo dados da Organização Mundial da Saúde, a pneumonia é a patologia infecciosa que
mais causa morte em crianças em todo o mundo. Em 2015, representou 16% de todas as mortes
de crianças menores de cinco anos de idade. No Brasil (DATASUS), ocupa o quinto lugar em
causa de morte e é a principal causa de internação hospitalar.
Embora seja 30% mais prevalente no inverno, pode ocorrer em qualquer época do ano.
Os principais grupos de risco são: crianças menores de 5 anos, idosos, tabagistas, portadores de
doenças respiratórias crônicas, como asma e enfisema, além de indivíduos imunodeprimidos.
Embora a pneumonia não apresente sinais ou sintomas patognomônicos, os sinais e sintomas
mais prevalentes são febre, tosse produtiva e dor torácica ventilatório-dependente. Ao exame
físico, a presença de crepitantes na ausculta pulmonar não é considerado um achado
suficientemente sensível e específico para diagnóstico de pneumonia.
Embora alguns padrões radiológicos possam sugerir algumas etiologias da pneumonia, possuem
utilidade radiológica limitada para predizer o agente causal da pneumonia, com agentes
etiológicos específicos podendo causar manifestações variadas, podendo se modificar ou se
intensificar com o curso da doença, e com as condições imunológicas do paciente.
A melhora clínica não justifica a interrupção do tratamento, que deve ter a duração recomendada
pelos protocolos vigentes. Deve-se ter em mente que a resolução radiológica ocorre lentamente,
depois da recuperação clínica.
A paciente L.I.K. apresenta escore zero, conforme classificação CRB-65, pois não apresenta
confusão mental, sua frequência respiratória é menor que 30 irpm, sua pressão arterial sistólica
está maior ou igual a 90 mmHg e pressão diastólica está maior que 60 mmHg e a paciente tem
menos de 65 anos de idade.
Classificação da gravidade da pneumonia em adultos
Segundo Ministério da Saúde, a CRB-65 é a classificação de risco mais simples para PAC. Leva
em consideração a presença de confusão mental, a frequência respiratória maior ou igual a 30
irpm, a presença de pressão arterial sistólica menor que 90 mmHg ou diastólica menor ou igual a
60 mmHg e a idade maior que 65 anos para classificação de risco. A presença de cada uma
dessas variáveis permite auxiliar a orientação a ser seguida:
C = Presença de Confusão mental.
R = Frequência Respiratória (respiratory rate) maior ou igual a 30 irpm.
B = Pressão arterial (Blood pressure) sistólica menor que 90mmHg ou diastólica menor ou igual a
60mmHg.
65 = Idade maior que 65 anos.

Conforme Ministério da Saúde, a orientação de uso de antibiótico para tratar pneumonia em

adultos é a seguinte:
Presença/Ausência de comorbidades Antibiótico inicial

Previamente hígido, sem fator de risco para Azitromicina 500 mg de 24/24 horas ou
pneumococo resistente Claritromicina 500 mg de 12/12 horas ou
Eritromicina 500 mg de 6/6 horas.
Tratamento por 7 dias

Presença de comorbidades*, uso de Betalactâmicos + macrolídeos: Amoxicilina

antibióticos nos últimos três meses, fator de
risco para pneumococo resistente, regiões
de alta prevalência de pneumococo
resistente aos macrolídeos.
doses altas: 1 g de 8/8 horas ou Amoxicilina-
clavulanato 1 g de 12/12 horas + Azitromicina
500 mg de 24/24 horas ou Claritromicina 500
mg de 12/12 horas ou Eritromicina 500 mg de
6/6 horas
Tratamento com duração de 7 a 10 dias

*doenças crônicas do coração, pulmão, fígado e rim, diabetes, alcoolismo, neoplasia, asplenia,
imunodepressão (por doença ou medicamento).

O tratamento para pneumonia adquirida para comunidade é empírico, sendo direcionado pelo
agente mais comuns de acordo com a faixa etária e presença ou não de outras doenças
associadas. Assim, em pacientes sem comorbidades e na ausência de fatores de risco para
pneumococo resistente, os antibióticos recomendados são azitromicina, claritromicina ou
eritromicina. Para os pacientes que apresentem diabetes, alcoolismo, neoplasia, asplenia,
imunodepressão ou doença crônica do coração, pulmão, fígado e rim, uso recente de antibióticos
(há três meses ou menos) e circulação de pneumococo resistente ou fatores de risco para tal,
deve ser preconizado o uso de betalactâmicos associados a macrolídeos.
A paciente L.I.K. não se encontra na categoria de risco para nenhuma das vacinas acima citadas.
Vacina anti-influenza está indicada para indivíduos com asma brônquica em uso de corticoide
inalatório ou sistêmico.
As vacinas antipneumocócica, meningocócica C ou anti-influenza não estão indicadas para a
população em geral, apenas para grupos específicos.

Conforme Ministério da Saúde, as vacinas anti-influenza, antipneumocicica e meningocócica

estão indicadas nas seguintes situações:

Vacina anti-influenza

Grupos prioritários:

Crianças de seis meses a menores de cinco anos: todas as crianças que receberam uma ou duas
doses da vacina influenza sazonal no ano anterior, devem receber apenas uma dose no ano
atual. Também deve ser considerado o esquema de duas doses para as crianças de seis meses
a menores de nove anos de idade que serão vacinadas pela primeira vez, devendo-se agendar a
segunda dose para 30 dias após a 1ª dose.

Gestantes: todas as gestantes em qualquer idade gestacional. Para o planejamento da ação,

torna-se oportuno a identificação, localização e o encaminhamento dessas para a vacinação nas
áreas adstritas sob responsabilidade de cada serviço de saúde dos municípios. Para este grupo
não haverá exigência quanto à comprovação da situação gestacional, sendo suficiente para a
vacinação que a própria mulher afirme o seu estado de gravidez.

Puérperas: todas as mulheres no período até 45 dias após o parto estão incluídas no grupo alvo
de vacinação. Para isso, deverão apresentar documento que comprove a gestação (certidão de
nascimento, cartão da gestante, documento do hospital onde ocorreu o parto, entre outros)
durante o período de vacinação.

Trabalhador de Saúde: todos os trabalhadores de saúde dos serviços públicos e privados, nos
diferentes níveis de complexidade.

Povos indígenas: toda população indígena, a partir dos seis meses de idade. A programação de
rotina é articulada entre o Programa Nacional de Imunizações (PNI) e a Secretaria de Atenção a
Saúde Indígena (SESAI).

Indivíduos com 60 anos ou mais de idade deverão receber a vacina influenza.

Adolescentes e jovens de 12 a 21 anos de idade sob medidas socioeducativas deverão receber a
vacina influenza.

População privada de liberdade e funcionários do sistema prisional: o planejamento e

operacionalização da vacinação nos estabelecimentos penais deverão ser articulados com as
Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde e Secretarias Estaduais de Justiça (Secretarias
Estaduais de Segurança Pública ou correlatos), conforme Plano Nacional de Saúde no Sistema
Penitenciário, 2.ª edição/ Brasília–DF 2005 e a NOTA TÉCNICA 121 SISPE/DAPES/SAS –
PNI/SVS/MS – DEPEN/MJ de 01 de agosto de 2011 e Portaria Interministerial nº 1, de 2 de
janeiro de 2014 que institui a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde das Pessoas
Privadas de Liberdade no Sistema Prisional (PNAISP) no âmbito do Sistema Único de Saúde
(SUS).
Pessoas portadoras de doenças crônicas não transmissíveis e outras condições clínicas
especiais independe da idade, (conforme indicação do Ministério da Saúde em conjunto com
sociedades científicas), (Figura abaixo).
Categoria de risco clínico Indicações

Doença respiratória Asma em uso de corticoide inalatório ou sistêmico (Moderada ou Grave);

crônica DPOC;
Bronquiectasia;
Fibrose Cística;

Doenças Intersticiais do pulmão;

Displasia broncopulmonar;

Hipertensão arterial pulmonar;

Crianças com doença pulmonar crônica da prematuridade.

Doença cardíaca crônica Doença cardíaca congênita;

Hipertensão arterial sistêmica com comorbidade;

Doença cardíaca isquêmica;

Insuficiência cardíaca.

Doença renal crônica Doença renal nos estágios 3, 4 e 5; Síndrome nefrótica; Paciente em diálise.

Doença hepática crônica Atresia biliar; Hepatites crônicas; Cirrose.

Doença neurológica Condições em que a função respiratória pode estar comprometida pela doença
crônica neurológica;
Considerar as necessidades clinicas individuais dos pacientes incluindo: AVC,
Indivíduos com paralisia cerebral, esclerose múltipla, e condições similares;
Doenças hereditárias e degenerativas do sistema nervoso ou muscular;
Deficiência neurológica grave.

Diabetes Diabetes Mellitus tipo I e tipo II em uso de medicamentos.

Imunossupressão Imunodeficiência congênita ou adquirida Imunossupressão por doenças ou

medicamentos

Obesos Obesidade grau III.

Transplantados Órgãos sólidos; Medula óssea.

Portadores de trissomias Síndrome de Down, Síndrome de Klinefelter, Síndrome de Wakany, dentre outras
trissomias.
Vacina meningocócica C (conjugada)
Conforme Calendário Nacional Vacinal atual, essa vacina deve ser administrada para crianças no seguinte
esquema: primeira dose aos 3 meses, segunda dose aos 5 meses e reforço aos 12 meses. Para as crianças de
12 meses a 4 anos, não vacinados, administrar uma dose única até os 4 anos.
A partir de 2017, também estará disponível para as seguintes faixas etárias:
Conforme as Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes de
2009, essa vacina esta indicada nas seguintes populações alvo:

Ano População alvo Esquema vacinal

2017 Faixa etária de 12 a 13 anos 01 reforço ou dose única, conforme

situação vacinal

2018 Faixa etária de 11 a 12 anos 01 reforço ou dose única, conforme

situação vacinal

2019 Faixa etária de 10 a 11 anos 01 reforço ou dose única, conforme

situação vacinal

2020 Faixa etária de nove a 10 anos 01 reforço ou dose única, conforme

situação vacinal

Vacina antipneumocócica 10V (conjugada)

Conforme Calendário Nacional Vacinal atual, essa vacina deve ser administrada para crianças no seguinte
esquema: primeira dose aos 2 meses, segunda dose aos 4 meses e reforço aos 12 meses. Para crianças de 12
meses a 4 anos, não vacinadas, administrar dose única.
Para idosos, deve ser administrada nos indivíduos que convivem em instituições fechadas, tais como casas
geriátricas, hospitais, asilos e casas de repouso, com apenas um reforço cinco anos após a dose inicial.

As Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes de 2009

recomendam a aplicação dessa vacina também nas seguintes populações alvo:
Todos os indivíduos com 65 anos ou mais;
Indivíduos com idade entre 2 e 64 anos de idade, portadores de enfermidades crônicas, particularmente
vulneráveis às infecções invasivas e às suas complicações, DPOC (exceto asma); diabetes melito, alcoolismo,
hepatopatias crônicas, fistula liquórica, portadores de implantes cocleares e portadores de asplenia funcional os
ou anatômica. Indivíduos imunocomprometidos: portadores de HIV/AIDS, doença oncológica ou onco-
hematológica, insuficiência renal crônica, síndrome nefrótica, aqueles sob uso de corticoides e
imunossupressores e indivíduos transplantados.

F.L.S. tem asma como quadro basal, apresentando um quadro febril agudo com tosse produtiva,
dispneia e dor torácica ventilatório-dependente o que leva ao provável diagnóstico de pneumonia.
Não há uma história de tabagismo para sugerir doença pulmonar obstrutiva crônica; o quadro é
mais sintomático do que seria esperado em um resfriado comum. Exceto pela tosse, o paciente
não apresenta outros sintomas sugestivos de sinusite crônica.

Pneumonia
A pneumonia adquirida na comunidade se caracteriza por febre, dispneia, dor ventilatório-
dependente e tosse com expectoração, com intensidade e apresentação dos sinais dependendo
da gravidade do quadro. A suspeita de pneumonia adquirida na comunidade é baseada
essencialmente no quadro clínico. A realização de radiografia de tórax é um elemento
complementar a história e exame clínico, podendo ser solicitada se estiver disponível.
(BRASIL 2012)
Aproximadamente 22% das pneumonias são causadas por Streptococcus pneumoniae. Os outros
agentes etiológicos citados correspondem, cada um, a 16% ou menos dos casos (CORRÊA,
2009).
Os seguintes componentes do escore não computam nenhum ponto:
- o paciente tem menos de 65 anos;
- não há evidência de confusão mental considerando que o paciente respondeu a todos os
questionamentos durante a consulta;
- a pressão arterial sistólica é maior do que 90 mmHg e sua pressão arterial diastólica é maior do
que 60 mmHg
Por outro lado, a frequência respiratória é superior a 30 incursões respiratórias por minuto,
computando apenas um ponto no CRB-65. Esse resultado corresponde a uma mortalidade de
aproximadamente 1,5%, indicando que o paciente pode ser tratado ambulatorialmente (CORRÊA,
2009).
O paciente não apresenta comorbidades clínicas (diabete, alcoolismo, neoplasia, asplenia,
imunodepressão ou doença cardíaca, renal, hepática e pulmonar). O uso de amoxicilina fica
reservado para pacientes previamente hígidos. Não está indicado o uso de sulfametoxazol-
trimetoprim ou norfloxacina em pacientes com pneumonia. A cefalosporina injetável ou cefepime
estariam indicadas para um paciente com quadro grave que necessitasse de tratamento
hospitalar. Considerando que o paciente apresenta um quadro de pneumonia que pode ser
tratada ambulatorialmente é possível a administração do medicamento por via oral. Como F.L.S.
não é previamente hígido, já contando com o diagnóstico de asma, pode ser recomendado o uso
de levofloxacina. (BRASIL, 2012; CORRÊA, 2009)
Indicação de antibiótico para tratamento de pneumonia em adultos de acordo com o Ministério da
Saúde:

Presença/Ausência de comorbidades Antibiótico inicial

Previamente hígido, sem fator de risco para Azitromicina 500 mg de 24/24 horas ou Claritromicina 500 mg
pneumococo resistente de 12/12 horas ou Eritromicina 500 mg de 6/6 horas
Tratamento por 7 dias

Presença de comorbidades*, uso de antibióticos Amoxicilina doses altas: l g de 8/8 horas ou Amoxicilina-
nos últimos três meses, fator de risco para clavulanato 1 g de 12/12 horas
pneumococo resistente, regiões de alta +
prevalência de pneumococo resistente aos Azitromicina 500 mg de 24/24 horas ouClaritromicina 500 mg
macrolídeos. de 12/12 horas ou Eritromicina 500 mg de 6/6 horas

Tratamento com duração de 7 a 10 dias

* doenças crônicas do coração, pulmão, fígado e rim, diabetes, alcoolismo, neoplasia, asplenia,
imunodepressão (por doença ou medicamento).

Considerando que o paciente tem asma com sobreposição do quadro de pneumonia, está
indicada a reavaliação em dois dias a partir do início da antibioticoterapia. Ainda assim, o
paciente ou sua responsável, devem ser orientados a procurar o pronto-socorro caso haja piora
do quadro antes do retorno marcado.

N.F.C. sofreu acidente de moto que resultou em fraturas nos arcos costais, tíbia e fíbula, sendo
resgatado e levado para o hospital onde foi submetido a cirurgias, permanecendo no hospital,
mesmo não desenvolvendo os sintomas respiratórios no hospital a broncopneumonia configura-
se como hospitalar. A denominação comunitária é utilizada quando a pessoa apresenta os
sintomas antes de ser hospitalizadas.
A pneumonia é uma doença inflamatória aguda causada por microorganismos, como vírus,
bactérias ou fungos ou pela inalação de produtos tóxicos que comprometem os espaços aéreos
dos pulmões. Existem duas denominações que auxiliam na tomada de decisão para o tratamento.
Quando a contaminação ocorre fora do ambiente hospitalar, ela é chamada “pneumonia
comunitária”. Quando a pneumonia acomete pessoas hospitalizadas ou que estiveram
hospitalizadas por dois ou mais dias nos três meses precedentes, ela é chamada “pneumonia
hospitalar”, que costuma ser mais grave, já que o agente etiológico provavelmente é resistente
aos antibióticos usuais. A gravidade da pneumonia depende, principalmente, da patogenicidade
do agente causador e das condições clínicas do doente. Dois exemplos da doença que costumam
ser graves são: a pneumonia por aspiração e a pneumonia química. A primeira é comum em
pacientes com nível de consciência reduzido, o que compromete o reflexo da tosse ou a
capacidade de engolir a própria saliva, o que acarreta na aspiração de secreções da cavidade
oral, expondo os pulmões a uma quantidade de microorganismos maior que a habitual, o que
pode levar ao desenvolvimento da doença. Também é comum em pessoas em coma ou pré-
coma alcoólico. A pneumonia química é decorrente da inalação de fumaça em altas temperaturas,
o que geralmente ocorre durante incêndios. Os gases tóxicos e outras partículas na fumaça
aspirada agem diretamente sobre as células que constituem o revestimento pulmonar,
ocasionando um processo inflamatório (FIOCRUZ, 2013).
N.F.C. necessita de muitos cuidados no domicílio, a alimentação rica em fibras e proteínas irá
auxiliar no trânsito intestinal e na manutenção da massa muscular, respectivamente, uma vez que
a pouca mobilidade agrava a perda de massa muscular. Durante os períodos de tosse, devido a
fratura de arcos costais o paciente poderá sentir dor, imobilizar o tórax com o uso de um
travesseiro auxilia na diminuição da dor tendo em vista que fornece um apoio imobilizando o local.
Os fitoterápicos podem contribuir e muito para a recuperação de N.F.C., no entanto o uso de chás
deve ser monitorado para que não seja tóxico ao paciente. A ingesta hídrica deve ser estimulada
pois auxilia nas trocas gasosas além de, contribuir para a metabolização das medicações e na
melhora do trânsito intestinal.
A ampliação das opções terapêuticas ofertadas aos usuários do Sistema Único de Saúde (SUS),
com garantia de acesso à plantas medicinais e fitoterápicos, com segurança, eficácia e qualidade,
nos diferentes níveis de complexidade do Sistema, com ênfase na atenção básica, por meio de
ações de prevenção de doenças e de promoção e recuperação da saúde é uma importante
estratégia, com vistas à melhoria da atenção à saúde da população e à inclusão social. Desta
forma surge a Política Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos e a Política Nacional de
Práticas Integrativas e Complementares no SUS, aprovadas pela Portaria nº 971, de 03 de maio
de 2006 e da Portaria nº 1600, de 17 de julho de 2006, que definem diretrizes, linhas de ações e
responsabilidades para inclusão das Plantas Medicinais/Fitoterapia, Homeopatia, Medicina
Tradicional Chinesa/Acupuntura, Termalismo Social/Crenoterapia e Medicina Antroposófica, como
opções terapêuticas no sistema público de saúde são estratégias importantíssimas para o SUS
(BRASIL, 2009).
Na ausculta pulmonar da broncopneumonia os sons podem ser estertores bolhosos ou
crepitantes, no entanto o diagnóstico diferencial é obtido através do raio X que demonstra
presença de consolidação parenquimatosa e broncograma aéreo, caracterizando a
broncopneumonia.

Saiba mais
Os estertores são sons que se evidenciam aos sons respiratórios normais e são ruídos
descontínuos. Podem ser crepitantes (finos) ou bolhosos (grossos).
Os sons crepitantes podem ser explosivos, agudos e de curta duração, ocorrendo no final da
inspiração. São gerados principalmente pela abertura dos alvéolos que se acham colapsados ou
ocluídos por líquido viscoso. Podem ser comparados ao som percebido ao se abrir um fecho tipo
velcro. São ouvidos principalmente nas zonas pulmonares influenciadas pela força da gravidade.
Não se modificam com a tosse. Esses estertores indicam a existência de doença alveolar
inflamatória ou congestiva, com exsudação ou transudação de líquidos para o interior das
cavidades alveolares. Os sons bolhosos são menos agudos e duram mais do que os crepitantes.
Sofrem nítida alteração com a tosse e podem ser ouvidos em todas as regiões do tórax. São
audíveis no início da inspiração e durante toda a expiração. Tem origem na abertura e
fechamento de vias aéreas contendo secreção viscosa e espessa, bem como pelo afrouxamento
da estrutura de suporte das paredes brônquicas, sendo comuns na bronquite crônica e nas
bronquiectasias (BRASIL, 2016)
N.F.C não possui histórico familiar de hipertensão arterial e no momento do exame físico a
pressão arterial encontrava-se normal, não necessitando de cadastramento no grupo de
hipertensos e diabéticos. Devido a fratura no MID o paciente necessita de auxílio para
cicatrização e manutenção da integridade da pele, o curativo quando realizado duas vezes ao dia
será fundamental para evolução positiva da lesão. O monitoramento das medicações também é
indicado tendo em vista que N.F.C. encontra-se ainda em situação de recuperação e que o
tratamento pode ocasionar efeitos adversos como epigastralgia. O ACS tem papel fundamental
neste momento pois faz um elo entre N.F.C. e sua família com a equipe da ESF, sendo
responsável por acompanhar o tratamento e a evolução do paciente, comunicando sempre que
necessário a equipe da UBS. O fisioterapeuta deve ser acionado para que assista N.F.C. tanto
para reabilitação dos movimentos do MID, como também, para prevenir infecções respiratórias. A
dor é o quinto sinal vital, pode ser mensurada por escalas auxiliando na adequação do
tratamento.

Para monitorar a dor o enfermeiro pode utilizar a Escala de expressão facial e a escala numérica.
Por meio da escala de expressão facial (figura 2), a pessoa escolhe a que mais a representa
naquele momento. Já a escala numérica é a mais utilizada, quando é solicitado ao paciente que
atribua uma nota para sua dor partir de uma escala de 0 a 10, significando zero ausência de dor e
10, dor incapacitante. Essa escala também pode ser utilizada para o acompanhamento de
pacientes com quadros álgicos crônicos (BRASIL, 2012).

Figura 2. Escala de expressão facial e sua representação numérica

A restrição ao leito tem muitas consequências negativas, como perda de massa muscular,
diminuição da atividade pulmonar, peristáltica e a ineficácia da circulação sanguínea, são alguns
agravos que podem ocorrer, para isso, movimentar-se, mesmo que com dificuldade é
fundamental. Os exercícios respiratórios irão contribuir para a melhora das trocas gasosas
oxigenando de forma mais eficaz os tecidos podendo minimizar a dor. A realização de
movimentos no leito contribui para a estimulação da circulação sanguínea. O colchão piramidal
contribui para ativar a circulação sanguínea devido a sua estrutura em alto relevo prevenindo
assim as lesões de pele e o ambiente seco previne a proliferação de bactérias e fungos.

Saiba mais
As doenças respiratórias fazem parte dos quatro grupos de doenças crônicas de maior impacto
mundial (doenças do aparelho circulatório, diabetes, câncer e doenças respiratórias crônicas) têm
quatro fatores de risco em comum (tabagismo, inatividade física, alimentação não saudável e
álcool) A causa mais comum de dor torácica em adultos é a nevralgia intercostal ou costocondrite.
Se houver história de trauma, indica a possibilidade de fratura de costela. Quando a dor torácica
está associada a comprometimento pleural, geralmente é superficial, bem localizada (o paciente
aponta o local da dor com o dedo), ventilatória dependente e sem hiperestesia à palpação no
local de origem da sensação dolorosa. Em qualquer uma das causas há menor expansibilidade
do tórax no lado comprometido. A tosse é propositalmente inibida por causa da dor. Pneumonia,
broncopneumonia, infarto pulmonar e pneumotórax devem ser considerados no diagnóstico
diferencial. (BRASIL, 2011).

Pneumonias são doenças inflamatórias agudas de causa infecciosa que acometem os espaços
aéreos e são causadas por vírus, bactérias ou fungos. As áreas do pulmão deixam de ser
adequadamente ventiladas devido às secreções e ao edema da mucosa que provocam uma
oclusão parcial do brônquio ou dos alvéolos, com resultante diminuição da tensão alveolar de
oxigênio. (BRASIL, 2014)

A PAC se refere à doença adquirida fora do ambiente hospitalar ou de unidades especiais de

atenção à saúde ou, ainda, que se manifesta em até 48 horas da admissão à unidade
assistencial.

Pacientes que apresentam pneumonia com história de hospitalização em unidades de pronto

atendimento por 2 ou mais dias nos 90 dias anteriores; aqueles provenientes de asilos ou de
casas de saúde; aqueles que receberam antibióticos por via endovenosa quimioterapia, ou
tratamento de lesões por pressão nos 30 dias precedentes à doença; ou aqueles que estejam em
tratamento em clínicas de diálise compõem atualmente um grupo especial que está incluído mais
apropriadamente na classificação da pneumonia adquirida em hospital. (CORREA et al., 2009)
O diagnóstico baseia-se na presença de sintomas de doença aguda do trato respiratório inferior
(tosse e um ou mais dos seguintes sintomas: expectoração, falta de ar e dor torácica), achados
focais no exame físico do tórax e manifestações sistêmicas (confusão, cefaleia, sudorese,
calafrios, mialgias e temperatura superior a 37,8°C) os quais são corroborados pela presença de
uma opacidade pulmonar nova detectada por radiografia do tórax. Outras condições clínicas
podem se manifestar de forma semelhante, o que pode causar dificuldades para o diagnóstico
apropriado da PAC. (CORREA et al., 2009, p. 575)

Saiba mais
O exame de Raio X, para broncopneumonia é responsável pelo diagnóstico diferencial, no
entanto o tratamento deve ser instituído independentemente de o profissional ter à sua disposição
o exame de Raio X (BRASIL, 2014).

Seguimento:
Recomenda-se que os pacientes que fizerem o seguimento ambulatorial do quadro de pneumonia
sejam reavaliados a cada dois dias do início do tratamento antibiótico. Deve-se orientar o
paciente ou seu responsável que, caso haja piora do quadro antes do retorno marcado, o
paciente deve ir ao pronto-socorro mais próximo de sua casa (BRASIL, 2012, p. 66).
A vacina influenza H1N1 não promove imunidade contra pneumonias, a vacina que imuniza
contra a pneumonia é a Pneumo 23.
O autocuidado deve ser encorajado bem como, as cuidadoras devem ser instrumentalizadas para
que a paciente tenha um prognóstico positivo, e o profissional de saúde deve orientar paciente e
cuidadoras de forma compreensível, em linguagem inteligível para elas, pois os fatores sociais e
cognitivos interferem no sucesso do tratamento. A presença de comorbidades devem ser
investigadas e se presentes devem influenciar na prescrição médica. Embora o exame de escarro
seja frequentemente utilizado na busca do diagnóstico etiológico, o benefício dessa prática no
manejo inicial da PAC ainda é controverso.

Saiba mais
O Ministério da Saúde orienta o tratamento medicamentoso do paciente com PAC e, é baseado
não apenas na etiologia da PAC, mas também na presença de comorbidades como doenças
crônicas de coração, pulmão, fígado e rim, diabetes, alcoolismo, neoplasias, asplenia,
imunodepressão (por doença ou medicamentos), uso de antibióticos nos últimos três meses. Os
medicamentos são utilizados por sete dias e tem-se como protocolo de tratamento as seguintes
combinações: Betalactâmico + macrolídeo Amoxicilina doses altas (1g, 8h/8h) Amoxicilina-
clavulanato (1g, 12h/12h) + Azitromicina (500mg, 24h/24h) Claritromicina (500mg, 12h/12h)
Eritromicina (500mg, 6h/6h). (BRASIL, 2014).

No que tange ao exame de escarro, constituem obstáculos à sua realização a necessidade de

coleta de forma adequada de amostra, a não-uniformização das técnicas de preparação dos
espécimes, a variabilidade da habilidade de interpretação do examinador e a inexistência de um
padrão ouro de diagnóstico microbiológico de PAC (CORREA et al., 2009, p. 580).
A paciente possui mobilidade prejudicada o que dificulta as trocas gasosas e é agravada devido a
broncopneumonia. O fumo passivo será um fator agravante para o quadro atual, pois contribuirá
para o aumento de substâncias tóxicas no seu pulmão, porém segundo o CRIE a indicação é a a
asma persistente.

Vacina pneumocócica 23-valente (polissacarídica – Pn23) é constituída de uma suspensão de

antígenos polissacarídicos purificados, com 23 sorotipos de pneumococo, em solução salina e
conservada por fenol. Uma dose contém 25 μg de cada polissacarídeo. É apresentada em frascos
com doses individuais (BRASIL, 2014, p. 92).

Induz anticorpos que aumentam a opsonização, a fagocitose e a destruição dos pneumococos.

Contudo, a indução de resposta por mecanismos T-independentes não induz boa proteção em
menores de 2 anos de idade. A resposta aos vários sorotipos é heterogênea. Em 80% das
crianças e dos adultos jovens observa-se aumento de duas ou mais vezes na concentração de
anticorpos tipos específicos. (BRASIL, 2014, pág. 93).

Os níveis de anticorpos diminuem após 5 a 10 anos, e essa queda é mais rápida em alguns
grupos que em outros, não havendo correlato de proteção em relação aos títulos de anticorpos. A
queda de anticorpos é mais rápida na população adulta de maior risco de doença pneumocócica
invasiva. A duração dos anticorpos pode ser mais curta (de 3 a 5 anos) nos imunodeprimidos,
incluindo os pacientes com esplenectomia anatômica ou funcional. A revacinação, quando
indicada, deve ser realizada apenas uma vez após cinco anos da primeira dose. (BRASIL, 2014,
p. 93).
As variáveis estabelecidas pela CRB-65 são C - Presença de confusão mental. R - Frequência
respiratória (respiratory rate) maior ou igual a 30 irpm. B- Pressão arterial (blood pressure)
sistólica menor que 90 mmHg ou diastólica menor ou igual a 60 mmHg. 65 - Idade maior que 65
anos.

Escore de gravidade para PAC em adultos

A classificação de risco mais simples que permite ter um prognóstico seguro de PAC considera
sinais de gravidade agudos e idade do doente.
Tal classificação denominada de CRB-65 trata-se de um escore baseado em quatro variáveis.
Para cada um dos critérios, atribui-se 1 ponto, tendo-se, portanto, um escore que varia de 0 a 4
pontos. Dessa forma, recomenda-se que pacientes com escore de 0 ou 1 ponto podem ser
tratados no domicílio. Já os com escore 2 devem receber tratamento hospitalar e os com escore 3
e 4 devem ser encaminhados para internação. Pela simplicidade e não necessidade de aparatos
técnicos de exames complementares, essa classificação pode ser utilizada pela Atenção Primária
sem dificuldades. (BRASIL, 2012, p. 65).

O acolhimento se caracteriza pela escuta qualificada a todos que procuram os serviços de saúde,
ouvindo suas necessidades fornecendo uma resposta positiva às demandas dos usuários de
acordo com essa necessidade e com a organização do sistema de saúde.

Entre as atribuições comuns a todos os profissionais da equipe de saúde está prestar esse
acolhimento de forma humanizada, estabelecendo uma comunicação participativa com a pessoa
e a família. Assim, o acolhimento não deve ser realizado apenas por um profissional específico,
mas todos os profissionais de saúde devem participar do acolhimento.

Saiba mais
CUIDADO INTEGRAL, ACOLHIMENTO E VISITA DOMICILIAR

Segundo o Ministério da Saúde (MS) do Brasil: Humanização na saúde significa a valorização da

qualidade técnica e ética do cuidado, aliada ao reconhecimento dos direitos do usuário, de sua
subjetividade e referências culturais, destacando-se o respeito às questões de gênero, etnia,
raça, orientação sexual e a grupos populacionais como indígenas, quilombolas, ribeirinhos e
assentados.

A Política Nacional de Humanização do Sistema Único de Saúde (HumanizaSUS), cujos

princípios devem ser transversais a todas as políticas e níveis de complexidade do sistema,
surgiu pela necessidade de qualificar a atenção à saúde da população brasileira. Norteia-se pela
autonomia e protagonismo dos sujeitos, corresponsabilidade entre eles, estabelecimento de
vínculos solidários e participação coletiva no processo de gestão. Dessa forma, é possível
estabelecer relações simétricas entre o profissional e a pessoa a ser cuidada, dividindo a
responsabilidade pela decisão e suas consequências. É necessário que os profissionais de saúde
incluam as pessoas e suas famílias nas decisões sobre sua saúde, fazendo com que elas
participem desse processo.

ACOLHIMENTO

Segundo o Ministério da Saúde: Entre as ideias centrais de humanização, está o acolhimento,

que pode ser entendido como uma atitude que deve estar presente nos diferentes momentos do
trabalho de um serviço de saúde, não se restringindo, portanto, a um espaço de recepção, a um
componente do fluxograma assistencial ou a um profissional da equipe. Caracteriza-se como um
modo de operar os processos de trabalho em saúde de forma a dar atenção a todos que
procuram os serviços de saúde, ouvindo suas necessidades – escuta qualificada – e assumindo
no serviço postura capaz de dar resposta positiva às demandas dos usuários.

A equipe de saúde deve valorizar as queixas das pessoas com doenças respiratórias e de suas
famílias, estar disposta a ouvi-las, não desvalorizar ou minimizar seus problemas e reconhecer
seu direito a esclarecimentos e informações. As decisões devem ser compartilhadas e, caso o
usuário deseje procurar alívio para seus sintomas em outras abordagens terapêuticas, a equipe
deve respeitar sua opção.

É importante lembrar que as equipes da Atenção Básica devem continuar o acompanhamento da

pessoa com doença respiratória, independentemente do tipo de tratamento e do nível de
complexidade do sistema no qual ela precise ser atendida. A responsabilidade pela atenção ao
paciente deve ser compartilhada entre a equipe da Atenção Básica e o especialista/serviço de
referência.

A figura abaixo demonstra o processo da atenção integral à pessoa com doença respiratória
crônica.
Figura 1. Atenção integral à pessoa com Doença Respiratória Crônica. (pág 79, CAB 25 – refazer
a figura?)

VISITA DOMICILIAR: ETAPA PRIMORDIAL DA ATENÇÃO INTEGRAL

Conforme o Ministério da Saúde: A visita domiciliar, atividade que faz parte do processo de
trabalho das equipes Saúde da Família, possibilita ampliar o cuidado e melhorar o acesso dos
usuários às unidades de saúde. No caso das DRC, a visita domiciliar permite conhecer as reais
condições de vida do indivíduo e sua família, detectando fatores desencadeadores ou
perpetuadores dessas doenças. Possibilita também a criação de vínculos assistenciais e sociais
que permitem aos profissionais de saúde intervir de forma mais apropriada e efetiva. Desse
modo, podem ser disseminadas informações de controle ambiental, afastamento de fatores de
riscos e de promoção à saúde como atividades físicas, hábitos de vida saudável e cessação do
tabagismo.
Classificamos a tosse como aguda quando apresenta duração de até três semanas, que é o caso
do paciente. Seria subaguda se tivesse duração entre três a oito semanas. Tosse crônica aquela
com duração superior a oito semanas. Tosse seca seria se o paciente não apresentasse
expectoração. Classificamos como produtiva por existir relato de tosse com expectoração. A
tosse psicogênica poderia ser considerada somente se outras hipóteses já tivessem sido
investigadas e excluídas. Porém, o paciente apresenta outros sinais e sintomas como a febre e
expectoração que estão relacionados com quadros infecciosos.

Saiba mais
SINAIS E SINTOMAS RESPIRATÓRIOS

Conforme o Ministério da Saúde:

Como identificar um paciente com sintomas respiratórios crônicos?

A definição clássica de sintomático respiratório é o indivíduo que apresenta tosse, associada ou
não a outra alteração respiratória, por algumas semanas. Esse conceito se aplica tanto a
adolescentes quanto a adultos. Recomenda-se a realização de baciloscopia direta do escarro
para confirmar ou excluir tuberculose pulmonar nas pessoas que tossem por mais de três
semanas, se não têm justificativa clara para o sintoma.

SINTOMA: TOSSE

A presença de tosse é indicativa da existência de alguma doença e, portanto, sua etiologia deve
ser pesquisada.
Define-se como tosse persistente a presença desse sintoma por, pelo menos, três semanas.
Suas principais causas são rinossinusopatias (rinite e rinossinusite), asma e refluxo
gastroesofágico.
A tosse pode ser classificada em aguda até três semanas de duração; subaguda de três a oito
semanas; e crônica se superior a oito semanas. Pode ser ainda seca ou produtiva. Nos pacientes
que não expectoraram voluntariamente, por vergonha ou incapacidade (caso das crianças
menores de 6-8 anos e mulheres), deve-se solicitar que tussam voluntariamente para que se
reconheça o caráter seco ou produtivo.

Diante de paciente com tosse crônica, a anamnese e o exame físico podem auxiliar na
formulação do diagnóstico diferencial. Na população pediátrica, a etiologia varia com a faixa
etária. Por exemplo, entre os lactentes, predominam as infecções, anomalias congênitas e fibrose
cística; nos pré-escolares, as infecções, asma, rinossinusite, corpo estranho e tabagismo passivo;
entre escolares e adolescentes, a rinossinusite, asma, processos infecciosos e tosse irritativa
secundária ao tabagismo (ativo ou passivo) e poluição ambiental.

Em pessoas acima de 40 anos, a tosse pode estar associada a DPOC ou carcinoma brônquico.
Indagar sobre antecedentes atópicos, tabagismo ativo ou passivo, exposição ocupacional.
Quando de caráter progressivamente mais intenso e persistente, pode sugerir carcinoma
brônquico. Tosse durante exercícios físicos, sobretudo se acompanhada por dispneia, pode
significar a presença de broncoespasmo induzido pela atividade física.
A história de tosse crônica exige não apenas a investigação dos outros sinais e sintomas
respiratórios, como também dos sintomas digestivos, entre eles, a “queimação” retroesternal, que
pode sugerir refluxo gastroesofágico.

A tosse psicogênica deve ser considerada somente quando todas as outras causas já foram
investigadas e excluídas. Esta predomina durante o dia e quase que desaparece durante o sono
noturno.

SINTOMA: EXPECTORAÇÃO

O escarro eliminado pela boca contém a mistura de secreções provenientes da nasofaringe,

orofaringe e pulmões. Qualquer expectoração deve ser considerada como achado clínico
anormal, a despeito da benignidade da maioria dos casos.

Dado que o paciente pode não conseguir distinguir escarro de saliva, durante a consulta é
recomendável que ele expectore sobre uma folha de papel branco para que se proceda a
diferenciação. Ademais, ela se prestará para melhor classificação do escarro e das afecções que
a ele se associam.

É preciso observar as características do escarro: volume (escasso, moderado ou abundante),

aspecto (mucoso, purulento, sanguíneo ou com estrias de sangue), coloração (esbranquiçado,
amarelado, esverdeado) e odor (fétido ou não). A presença de escarro purulento ou
mucopurulento e amarelado ou esverdeado está, geralmente, relacionada a quadros infecciosos
agudos, subagudos e crônicos.

A expectoração excessiva pela manhã pode estar associada a bronquiectasias, bronquite crônica
infectada e abscessos pulmonares.

SINTOMA: DOR TORÁCICA

A causa mais comum de dor torácica em adultos é a nevralgia intercostal ou costocondrite. Se

houver história de trauma, indica a possibilidade de fratura de costela. Quando a dor torácica está
associada a comprometimento pleural, geralmente é superficial, bem localizada (o paciente
aponta o local da dor com o dedo), ventilatório-dependente e sem hiperestesia à palpação no
local de origem da sensação dolorosa. Em qualquer uma das causas há menor expansibilidade
do tórax no lado comprometido. A tosse é propositalmente inibida por causa da dor.
Pneumonia, infarto pulmonar e pneumotórax devem ser considerados no diagnóstico diferencial.
É relativamente infrequente na tuberculose pulmonar nos seus estágios iniciais e sem
comprometimento pleural.

SINTOMA: TAQUIPNEIA E DISPNEIA

Taquipneia é definida pelo aumento da frequência respiratória. Dispneia é caracterizada por falta
de ar ou respiração difícil. É essencial a comprovação dessas anormalidades durante a consulta,
porque a “falta de ar” pode ser percebida de forma diversa pelos pacientes e muito
frequentemente está relacionada com aspectos culturais e nível de escolaridade.
A dispneia deve ser classificada de acordo com a sua relação com as atividades da vida diária
(subir ladeira, subir escada, tomar banho, trocar de roupa, colocar sapato, relações sexuais, entre
outras). Deve-se verificar a intensidade da dispneia ao longo do tempo no mesmo paciente,
avaliando-se a resposta ao tratamento estabelecido.

A dispneia aguda ou de instalação em curto espaço de tempo pode indicar crise de asma,
embolia pulmonar ou pneumotórax.

A dispneia crônica ou com piora progressiva é característica da DPOC, tumores centrais do trato
respiratório, estenose traqueal, doenças do interstício pulmonar e fibrose pleural, além da
insuficiência cardíaca.
O paciente apresenta uma síndrome de consolidação pulmonar que se manifesta clinicamente
por dispneia e tosse, que pode ser seca ou produtiva, no caso é produtiva. Além disso, existe a
presença de dor localizada em hemitórax direito com as características de dor pleurítica. A
condensação do parênquima pulmonar caracteriza-se pela ocupação dos espaços alveolares por
células e exudato. No caso apresentado a principal hipótese diagnóstica é de pneumonia. Ao
exame físico a síndrome de consolidação apresenta:
Inspeção: Expansibilidade diminuída.
Palpação: Expansibilidade diminuída e frêmito toracovocal aumentado.
Percussão: Submacicez ou macicez.
Ausculta: Respiração bronquica substituindo o murmúrio vesicular, broncofonia ou egofonia,
pectorilóquia e estertores finos.
Na hiperaeração, característica do enfisema pulmonar, a dispneia evolui mais lentamente, com
hipersonoridade a percussão. Na atelectasia o frêmito estaria diminuído ou abolido. Na congestão
passiva a expansibilidade e o frêmito ficam normais.

Saiba mais
SÍNDROMES PULMONARES

As síndromes pulmonares compreendem: consolidação, atelectasia, hiperaeração e congestão

passiva dos pulmões. O quadro abaixo apresenta as principais características das síndromes
conforme o exame físico:

ATRIBUIÇÕES COMUNS A TODOS OS PROFISSIONAIS DA EQUIPE

• Acolher as pessoas com doença respiratória de forma humanizada, estabelecendo uma

comunicação participativa com a pessoa e a família.
• Desenvolver ou apoiar atividades de educação em saúde no plano individual e coletivo.
• Orientar sobre a doença e o tratamento.

• Orientar ações para reduzir a exposição aos fatores agravantes e desencadeantes da asma,
considerando a condição socioeconômica, hábitos de vida, valores culturais, éticos e religiosos.

• Possibilitar aos usuários o desenvolvimento de habilidades para o manuseio das técnicas de uso
dos dispositivos inalatórios, além de colocar em prática o plano de ação estabelecido pelo
médico.

• Possibilitar aos usuários esclarecimentos sobre seus temores, os mitos, os “medos”

relacionados ao tratamento e a doença.

• Realizar oficinas para a confecção de espaçadores quando for impossível o serviço adquiri-los
no mercado; entre outros.

• Notificar suspeitas de eventos adversos, queixas técnicas e erros de medicação ao serviço de

farmacovigilância, nos seguintes
endereços:http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/apresenta.htmouhttp://portal.anvisa.gov.br/

• Garantir o acompanhamento contínuo e realizar visita domiciliar, quando necessário.

• Trabalhar em equipe integrando áreas de conhecimento e profissionais de diferentes formações,
de forma a valorizar os diversos saberes e práticas, na perspectiva de uma abordagem integral e
resolutiva, possibilitando a criação de vínculos com ética, compromisso e respeito.

Saiba mais
ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE DE UMA ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA
FAMÍLIA
ATRIBUIÇÕES DO MÉDICO

• Realizar consulta para confirmação diagnóstica, avaliação dos fatores de risco e identificação de
possíveis comorbidades da pessoa com DRC.

• Solicitar exames complementares, quando necessário.

• Estabelecer, junto com a equipe, a abordagem terapêutica: tratamento medicamentoso e não
medicamentoso.
• Prescrever o tratamento medicamentoso.

• Realizar visita e assistência domiciliar, quando necessário.

• Encaminhar, quando necessário, a serviços de média e alta complexidade, respeitando fluxos

de referência e contrarreferência locais e mantendo sua responsabilização pelo acompanhamento
desses usuários.

• Realizar atividades de educação permanente junto com demais profissionais da equipe.

• Realizar atividades educativas por meio de ações individuais ou coletivas de promoção da
saúde com a comunidade; desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com as
pessoas com DRC.

• Garantir o acompanhamento contínuo.

• Supervisionar e coordenar o trabalho dos ACS.

• Realizar planejamento e avaliação das ações junto com a equipe.

ATRIBUIÇÕES DO ENFERMEIRO

• Realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever medicações,

conforme protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor municipal,
observadas as disposições legais da profissão, encaminhando ao médico quando necessário.
• Realizar assistência domiciliar, quando necessário.

• Orientar, juntamente os demais membros da equipe, o paciente e familiares sobre o controle

ambiental e exposição aos fatores de risco.

• Auxiliar a equipe de farmácia a verificar uso correto dos dispositivos inalatórios e adesão ao
tratamento.
• Promover atividades de educação permanente em saúde para pacientes e familiares.
• Supervisionar e coordenar o trabalho dos ACS e da equipe de enfermagem.
• Realizar atividades de educação permanente junto aos demais profissionais da equipe.
• Apoiar as ações da assistência farmacêutica, controlando o estoque de medicamentos e
materiais e solicitando reposição.

ATRIBUIÇÕES DO AUXILIAR DE ENFERMAGEM

• Acompanhar a evolução dos casos e comunicar à equipe as alterações observadas.

• Realizar procedimentos de enfermagem dentro de suas competências técnicas e legais.
• Realizar assistência domiciliar, quando necessário.

• Manter a disponibilidade de suprimentos.

• Identificar sinais de gravidade e proceder conforme rotina estabelecida pela equipe.

• Realizar atividades de educação permanente junto aos demais profissionais da equipe.

ATRIBUIÇÕES DO AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE

• Realizar busca ativa de pessoas com sintomas sugestivos de asma ou outra DRC e que nunca
foram avaliadas pela equipe.

• Buscar a integração entre a equipe de saúde e a população adscrita à unidade, mantendo a

equipe informada sobre a evolução dos casos.
• Estar em contato permanente com as famílias, desenvolvendo ações educativas relativas ao
controle da asma e da rinite, de acordo com o planejamento da equipe.

• Identificar sinais de gravidade e proceder conforme rotina estabelecida pela equipe para aqueles
pacientes que já realizam acompanhamento.

• Acompanhar o médico e/ou enfermeiro durante as visitas domiciliares.

O paciente apresenta pontuação de três pontos no CRB-65 porque apresenta confusão mental,
frequência respiratória acima de 30 irpm e PA diastólica <60 mmHG. Então está indicado
encaminhar urgente para tratamento hospitalar conforme o CRB-65.

A broncopneumonia se caracteriza pode acometer diferentes segmentos pulmonares, sendo este

o indicativo para o diagnóstico diferencial. O termo adinamia se refere a intensa fraqueza
muscular. A febre pode estar ausente em idosos ou indivíduos imunossuprimidos, justamente por
haver atividade reduzida das células de defesa do organismo.

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Medidas para controle do excesso de secreção

Ao exame clínico, observam-se estertores crepitantes localizados ou sinais de síndrome de

condensação pulmonar completa (menos frequente). Quando há derrame pleural associado,
observam-se as alterações sindrômicas relacionadas. A remoção das secreções é importante
pois elas interferem na troca gasosa dificultando a recuperação. A tosse pode ser iniciada tanto
voluntariamente quanto por reflexo. As manobras de expansão pulmonar, tais como a respiração
profunda com espirômetro de incentivo, podem induzir a tosse. A tosse assistida pode ser
necessária para melhorar a permeabilidade da via aérea. O profissional de saúde deve encorajar
o paciente a realizar uma tosse eficaz, direcionada e que inclui o posicionamento correto, a
manobra de respiração profunda, o fechamento da glote, a contração dos músculos expiratórios
contra a glote fechada, a abertura súbita da glote e uma expiração explosiva. O paciente pode ser
posicionado com as suas mãos sobre a parte inferior da caixa torácica (anterior ou
posteriormente) para focalizar o paciente sobre a respiração profunda e lenta e, então,
manualmente, ajudá-lo pela aplicação de uma pressão externa durante a fase expiratória.
Inalações úmidas e aquecidas são úteis para o alívio da irritação brônquica (BRASIL, 2010;
CARVALHO; LACERDA, 2010).

Quanto mais precoce a detecção da disfagia e intervenção estimulativa menores são os riscos de
agravamento do quadro clínico do paciente e maiores são as chances de um prognóstico positivo.
O genograma e o ecomapa são excelentes recursos terapêuticos para assistir ao Senhor L.F. e
sua família neste momento.

Saiba mais
Instrumentos para abordagem familiar

O genograma trata-se de uma representação gráfica do sistema familiar, preferencialmente em

três gerações, que utiliza símbolos padronizados para identificar os componentes da família e
suas relações. Ele predispõe a identificação de quais membros constituem a família, tenham eles
vínculos consanguíneos ou não, desta forma, fornece bases para a discussão e análise das
interações familiares (PEREIRA ET AL, 2009).

O ecomapa é um diagrama que permite identificar as relações sociais da família, sejam elas
pessoas, instituições ou grupos permitindo identificar a rede de apoio disponível e a forma com
que ambos interagem para a promoção do cuidado (PEREIRA ET AL, 2009).

Pode haver recuperação espontânea da disfagia alguns dias após o AVE, mas torna-se
necessário detectar o risco de aspiração durante a fase aguda, para prevenir comprometimentos
pulmonares. O profissional de saúde deve estimular a hidratação, sempre monitorando os níveis
pressóricos para que não se elevem, tendo em vista que o paciente é hipertenso. No caso de L.F.
pode haver um novo episódio de aspiração agravando o quadro atual.

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Existem muitas possibilidades de tratamento frente ao paciente disfágico, através de vias
alternativas de alimentação (SNE, gastrostomia, jejunostomia), reabilitação fonoterápica,
mudanças dietéticas, manobras de proteção, terapias sensoriais e utilização de válvula de fala,
dentre outras. Condutas clínicas, medicações xerostômicas, tratamento clínico da doença do
refluxo gastresofágico, aplicação de toxina botulínica em glândulas salivares e músculo
cricofaríngeo (SANTORO, 2008). A hidratação adequada solubiliza e liquefaz as secreções
pulmonares. A umidificação pode ser utilizada para fluidificar as secreções e melhorar a
ventilação. Uma máscara facial de alta umidade (usando ar comprimido ou oxigênio) libera ar
aquecido e umidificado para a árvore traqueobrônquica, ajuda a liquefazer as secreções e alivia a
irritação traqueobrônquica (BRASIL, 2010).

As manifestações da pneumonia incluem febre, dispneia, dor torácica ventilatório-dependente,

tosse com expectoração e, em alguns casos, pode haver taquipneia. Mas a composição de sinais
e sintomas pode ser diferente de acordo com a faixa etária e comorbidades.

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Pneumonia
A pneumonia varia em sinais e sintomas dependendo do microrganismo e da doença subjacente
do paciente. Todavia, a despeito do tipo de pneumonia (PAC, PAH, hospedeiro imunossuprimido,
aspiração) um tipo específico de pneumonia não pode ser diagnosticado apenas pelas
manifestações clínicas. Alguns pacientes apresentam infecção do trato respiratório superior
(congestão nasal ou odinofagia), sendo início dos sintomas da pneumonia gradual e inespecífico.
Os sintomas predominantes podem ser cefaleia, febre baixa, dor pleurítica, mialgia, exantema e
faringite. Após alguns dias, um escarro mucopurulento, ou mucoide, é expectorado. Na
pneumonia grave, as faces estão ruborizadas e os lábios e os leitos ungueais evidenciam cianose
central (um sinal tardio de oxigenação precária (hipoxemia). O broncoespasmo também pode
ocorrer em pacientes com doença reativa das vias aéreas. Em decorrência da hipoventilação,
acontece um desequilíbrio na ventilação-perfusão na área afetada do pulmão. O sangue venoso,
entretanto, na circulação pulmonar, passa através da área hipoventilada e para o lado esquerdo
do coração precariamente oxigenado (BRASIL, 2012).

Durante as visitas domiciliares, o profissional de saúde avalia o estado físico do paciente,

monitoriza quanto às complicações, avalia o ambiente domiciliar e reforça o ensino prévio.
Também é necessário avaliar a aderência do paciente ao regime terapêutico (isto é, se ele toma
os medicamentos conforme prescrito, se realiza os exercícios respiratórios, se consome uma
ingestão adequada de líquidos e de alimentos e se evita o tabagismo, álcool e a atividade
excessiva). É necessário enfatizar para o paciente e sua família a importância da monitorização
quanto às complicações e encorajar o paciente a tomar a vacina antigripal nos períodos
prescritos, porque a gripe aumenta a susceptibilidade à pneumonia bacteriana secundária, sobre
tudo se causada por estafilococo, H. influenzae e S. pneumoniae. Também deve ser avaliada a
necessidade da indicação do paciente em receber a vacina contra o S. pneumoniae (CARVALHO;
LACERDA, 2010).

O tabagismo inibe a ação ciliar traqueobrônquica, que é a defesa deprimeira linha do trato
respiratório inferior. O tabagismo também irrita as célulasmucosas dos brônquios e inibe a função
dos macrófagos alveolares (varredoras). No quediz respeito ao ganho de peso, o emagrecimento
é preocupante pois pode indicaralterações da absorção de nutrientes além de, estar associado a
perda de massa magra.

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Broncopneumonia por aspiração

A pneumonia por aspiração refere-se às consequências pulmonares resultantes da entrada de

substâncias endógenas ou exógenas nas vias aéreas inferiores. A forma mais comum de
pneumonia por aspiração é a infecção bacteriana proveniente da aspiração de bactérias que
normalmente residem nas vias aéreas superiores. A pneumonia por aspiração pode acontecer no
ambiente da comunidade ou no hospital; os patógenos mais comuns são S. Pneumoniae, H.
influenzae e Staphylococcus aureus. Outras substâncias podem ser aspiradas para dentro dos
pulmões, tais como os conteúdos gástricos, conteúdos químicos exógenos ou gases irritantes.
Esse tipo de aspiração ou ingestão pode comprometer as defesas pulmonares, causar alterações
inflamatórias e levar ao crescimento bacteriano resultando em pneumonia (BRASIL, 2012).
A pneumonia geralmente afeta tanto a ventilação quanto a difusão. Pode acontecer uma reação
inflamatória nos alvéolos produzindo um exsudato que interfere com a difusão do oxigênio e do
dióxido de carbono. Os leucócitos, em sua maioria neutrófilos, também migram para dentro dos
alvéolos e preenchem os espaços que normalmente contêm ar. As áreas do pulmão deixam de
ser adequadamente ventiladas devido às secreções e ao edema da mucosa que provocam uma
oclusão parcial do brônquio ou dos alvéolos, com resultante diminuição da tensão alveolar de
oxigênio (BRASIL, 2010).

Ainda que a paciente não seja uma profissional da saúde, ela está sujeita a algumas situações de
risco biológico durante o seu trabalho. L.P. não realizou as medidas de precaução para evitar as
doenças respiratórias (uso do equipamento de proteção individual e imunização). A paciente tem
diabetes mellitus e a falta de um adequado controle glicêmico a deixa vulnerável as infecções
respiratórias (BRASIL, 2013).

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Além da broncopneumonia, L.P. poderá apresentar cetoacidose diabética que se constitui em
uma emergência endocrinológica decorrente da deficiência absoluta ou relativa de insulina,
potencialmente letal, com mortalidade em torno de 5%. Os principais sintomas são: polidipsia,
poliúria, enurese, hálito cetônico, fadiga, visão turva, náuseas e dor abdominal, além de vômitos,
desidratação, hiperventilação e alterações do estado mental. O diagnóstico é realizado por
hiperglicemia (glicemia maior de 250 mg/dl), cetonemia, acidose metabólica (pH < 7,3 e
bicarbonato < 15 mEq/l) e complicações como choque, distúrbio hidroeletrolítico, insuficiência
renal, pneumonia, síndrome da angústia respiratória do adulto e em crianças, edema cerebral. A
cetoacidose ocorre principalmente em pacientes com DM tipo 1, sendo, diversas vezes, a
primeira manifestação da doença. Dentre os principais fatores precipitantes estão as infecções
respiratórias que são as formas de infecção mais comuns e, dentre essas, predominam as de
causa viral. Sabe-se hoje da existência de 1.200 vírus que infectam o trato respiratório, embora
muitos deles, provavelmente, não causam a doença, além ainda da má aderência ao tratamento
do diabetes mellitus (omissão da aplicação de insulina, abuso alimentar), uso de medicações
hipoglicemiantes e outras, resultando em mau controle glicêmico aumentando a vulnerabilidade
as complicações (BRASIL, 2013).

A cianose é um sinal de alerta vital para a necessidade de reestabelecimento das trocas gasosas,
é necessário que o profissional atente para todos os sinais e inclusive para a verificação da
saturação de oxigênio, tendo mais exatidão nos dados clínicos para planejar adequadamente as
intervenções a serem prestadas. Manter a paciente em repouso no leito em Fowler ou semi-
Fowler irá auxiliar na ventilação, pois predispõem uma melhor expansão da caixa torácica, além
de diminuir a sobrecarga cardíaca.

Saiba mais
Vários são os sinais e sintomas perceptíveis no indivíduo com comprometimento respiratório. A
cianose é a coloração azulada da pele, da região perioral, do leito ungueal e de mucosas,
associada ao aumento da hemoglobina não saturada de oxigênio e indica hipoxemia acentuada.
A saturação de hemoglobina pode ser facilmente medida com um oxímetro de pulso, enquanto a
pressão arterial de oxigênio requer uma gasometria. A taquipneia é definida pelo aumento da
frequência respiratória e a dispneia é caracterizada por falta de ar ou respiração difícil, devendo
ser classificada de acordo com a sua relação com as atividades da vida diária (subir ladeira, subir
escada, tomar banho, trocar de roupa, colocar sapato, relações sexuais, entre outras). Deve-se
verificar a intensidade da dispneia ao longo do tempo no mesmo paciente, avaliando-se a
resposta ao tratamento estabelecido. A dispneia aguda ou de instalação em curto espaço de
tempo pode indicar pneumonia, broncopneumonia, crise de asma, embolia pulmonar ou
pneumotórax. A dispneia crônica ou com piora progressiva é característica da DPOC, tumores
centrais do trato respiratório, estenose traqueal, doenças do interstício pulmonar e fibrose pleural,
além da insuficiência cardíaca. Tem-se ainda como sintoma o termo respirador bucal que é
utilizado quando o indivíduo substitui o padrão fisiológico de respiração nasal pela respiração
predominantemente oral ou mista (nasal e oral). Caracteriza-se por graus variados de obstrução
nasal e roncos durante o sono, hipertrofia de amígdalas e apneia obstrutiva do sono. A boca
tende a manter-se aberta ou entreaberta, lábios predominantemente ressecados, língua
rebaixada e hipotônica, nariz achatado e narinas pequenas, protrusão da arcada dentária superior
e mordida cruzada (BRASIL, 2010).

Os antibióticos são indicados para a infecção respiratória viral apenas quando uma pneumonia
bacteriana secundária, bronquite ou sinusite está presente. O tratamento com antivirais depende
da gravidade do quadro e do agente infectante.

Saiba mais
A broncopneumonia viral pode advir do vírus influenzae, porém é incomum e muito grave. O
tratamento das pneumonias por vírus depende da gravidade do quadro e do agente infectante. A
duração do tratamento medicamentoso com os antivirais é de 5 dias, podendo este ser estendido
no caso de pacientes hospitalizados em estado grave ou imunossuprimidos. O tratamento com
antiviral inibidor de neuraminidase é recomendado o mais precocemente possível para casos
prováveis ou confirmados de influenza sazonal que tenham fator de risco para complicações,
independentemente da situação vacinal, mesmo que transcorrido 48 horas do surgimento dos
sintomas (BRASIL, [s.d.]).

Os grupos prioritários para vacinação são gestantes, puérperas, trabalhadores de saúde, povos
indígenas, indivíduos com 60 anos ou mais, adolescentes e jovens sob medidas socioeducativa,
população carcerária e funcionários do sistema prisional, indivíduos portadores de doenças
crônicas não transmissíveis e crianças de seis meses a menores de cinco anos (BRASIL, 2016).

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Em populações não vacinadas, a maioria das mortes por influenza sazonal é registrada em
idosos. Em adultos, a maioria das complicações e mortes ocorre em pessoas portadoras de
doenças de base, enquanto em crianças menores de cinco anos de idade, a maioria das
hospitalizações e quase metade das mortes ocorre em crianças previamente saudáveis,
particularmente, no grupo menor de dois anos de idade (BRASIL, 2016 pág. 04). A vacinação de
gestantes é considerada prioritária, pois o risco de complicações é muito alto, principalmente no
terceiro trimestre de gestação, mantendo-se elevado no primeiro mês após o parto. As puérperas
apresentam risco semelhante ou maior que as gestantes de ter complicações em decorrência da
influenza (BRASIL, 2016 pág. 05).

Os profissionais de saúde são mais expostos à influenza e estão incluídos nos grupos prioritários
para vacinação não apenas para sua proteção individual, mas também para evitar a transmissão
dos vírus aos pacientes de alto risco. Os adolescentes e jovens de 12 a 21 anos de idade sob
medidas socioeducativas e as populações privadas de liberdade e pessoas que vivem em
ambientes aglomerados também estão expostas a maior risco de contrair a infecção.
Frequentemente, a influenza causa exacerbação de doenças crônicas cardiovasculares,
pulmonares (DPOC, asma), metabólicas, particularmente diabetes ( BRASIL, 2016, pág. 05).

A lavagem das mãos é um dos principais meios para se prevenir infecção cruzada, pois as mãos
constituem a principal via de transmissão de microrganismos uma vez que a pele é um possível
reservatório de diversos microrganismos, que podem se transferir de uma superfície para outra,
por meio de contato direto (pele com pele), ou indireto, através do contato com objetos e
superfícies contaminados. Os Equipamentos de Proteção Individual (EPI) que L.P. deve utilizar no
hospital são óculos, máscara, luvas além da vestimenta adequada que não deve ser utilizada fora
do ambiente hospitalar. A alimentação rica em fibras possui baixo teor de glicose o que irá auxiliar
L.P. na manutenção da diabetes mellitus. A hidratação é uma parte necessária da terapia porque
a febre e a taquipnéia podem resultar em perdas de líquidos insensíveis. E a atividade física
contribui para o equilíbrio das funções do organismo.

Saiba mais
A atenção básica é o contato preferencial de acesso da população aos serviços de saúde, com
ações que abrangem a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico,
o tratamento e a reabilitação. É fundamental que os profissionais realizem de modo oportuno a
captação, avaliação, cuidado, tratamento e acompanhamento dos indivíduos. Um dos cuidados
nos casos de infecções respiratórias como a broncopneumonia é o exame físico, no entanto este
deve se dar não apenas no aparelho respiratório e sim de forma integral uma vez que esta
doença geralmente é oportunista. Assim, o exame físico, complementará a busca dos critérios e
sinais de alerta que indiquem a necessidade de encaminhamento para hospital de referência ou
conforme fluxo definido na localidade, bem como a especial atenção aos indivíduos com idade
acima de 60 anos, gestantes, crianças e pessoas com diagnóstico de doenças crônicas, como
diabetes mellitus. Para tanto, além da inspeção, ausculta, palpação e percussão do aparelho
respiratório, verificar a altura, o peso, a circunferência abdominal estabelecer o IMC aferir a
pressão arterial, identificar alterações de visão, examinar a cavidade oral, com atenção para a
presença de gengivite, problemas odontológicos monitorar a frequência cardíaca e ausculta
cardiopulmonar, avaliar a pele quanto a sua integridade, turgor, coloração e manchas identificar
alterações nos membros inferiores, bem como, temperatura axilar, avaliação do estado mental,
hálito cetônico, boca, garganta e ouvidos, exame abdominal, gânglios linfáticos, pele, exame
neurológico, avaliação vascular e avaliação neurológica irão complementar os achados e
aprimorar a prescrição de cuidados de enfermagem e do tratamento médico (BRASIL, 2013).

Rinite e rinossinusite

Paciente apresenta sintomas ha cerca de 3 semanas, o que nos sugere que nao se trata de
resfriado comum, o qual costuma regredir por volta do sétimo ao decimo dia. Paciente nao
apresenta dor de garganta, sintoma predominante na faringite. Também, nao apresenta dor de
ouvido, nao sugerindo probabilidade de ter otite média.

Saiba mais
Rinossinusite: conceito, etiologia e fatores predisponentes
A rinossinusite (RS) é caracterizada pela inflamação da mucosa do nariz e seios
paranasais.Decorre de processos infecciosos virais, bacterianos e fúngicos e pode estar associada à alergia,
polipose nasossinusal e disfunção vasomotora da mucosa.
A incidência de RS na população é difícil de ser determinada porque a maioria das pessoas com
resfriado ou gripe não procura assistência médica.
Segundo Ministério da Saúde, “adultos têm de dois a cinco episódios de infecção das vias aéreas
superiores por ano e que crianças tenham de seis a oito episódios no mesmo período. Geralmente são
episódios leves e autolimitados, mas ocasionalmente podem ocorrer complicações. A maioria dessas infecções
se enquadra em uma das três categorias: rinossinusite, faringite e otite média. O termo rinossinusite é usado
para descrever doenças com sintomas predominantemente nasais (resfriado comum, rinofaringite e sinusite)
como é o caso do paciente. Na faringite, o sintoma predominante é dor de garganta e, na otite média, é a dor de
ouvido.” Os sintomas do resfriado comum são mais intensos até os primeiros três dias e costumam regredir por
volta do sétimo ao décimo dia, podendo persistir tosse por alguns dias. No caso o paciente apresenta evolução
de dez dias o que exclui o resfriado comum.

Paciente apresenta rinossinusite aguda pois seus sintomas apresentam duração inferior a quatro
semanas. Abaixo a classificação de acordo com a evolução dos sintomas e a frequência:

 Rinossinusite aguda (RSA): sintomas com duração de até quatro semanas.

 Rinossinusite subaguda (RSSA): duração maior que quatro e menor que 12 semanas.
 Rinossinusite crônica (RSC): duração maior que 12 semanas.
 Rinossinusite recorrente (RSR): quatro ou mais episódios de RSA no intervalo de um ano,
com resolução completa dos sintomas entre eles.
 Rinossinusite crônica com períodos de agudização (RSCA): duração de mais de 12
semanas com sintomas leves e períodos de intensificação.
Saiba mais
Apresentação clínica da rinossinusite aguda

“A rinossinusite aguda (RSA) caracteriza-se por início repentino de dois sintomas, entre os quais
obstrução, congestão ou descarga nasal, pressão ou dor facial e comprometimento do olfato
(hiposmia ou anosmia).

O resfriado comum é a principal causa de RSA. A etiologia é viral, destacando-se o rinovírus

como agente principal, mas também coronavírus, vírus sincicial respiratório e metapneumovírus,
entre outros.

O início é súbito, com rinorreia hialina ou mucoide, obstrução nasal, espirros e irritação na
garganta. Tosse e febre podem ocorrer. Embora a febre não seja sintoma predominante em
crianças nem em adultos, quando ocorre, costuma ser baixa, mas eventualmente pode ser alta,
mesmo quando não há infecção bacteriana secundária. O nariz, a orofaringe e as membranas
timpânicas podem ficar hiperemiados. Depois dos primeiros dias, é comum a secreção nasal ficar
mais espessa e esverdeada, em decorrência da destruição de células epiteliais e de neutrófilos.
Algumas vezes, esse achado é precipitadamente interpretado como infecção bacteriana. Os
sintomas do resfriado comum são mais intensos até os primeiros três dias e costumam regredir
por volta do sétimo ao décimo dia, podendo persistir tosse por alguns dias.
A infecção bacteriana (rinossinusite bacteriana) deve ser suspeitada quando os sintomas
persistem após 10-14 dias, momento em que já se esperaria regressão da clínica em um quadro
viral, ou quando os sintomas pioram após o quinto dia de evolução. Tanto em adultos quanto em
crianças, os agentes etiológicos mais comuns são o Streptococcus pneumoniae e Haemophilus
influenzae. Os micro-organismos Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus e Streptococcus
beta hemolítico do grupo A ocorrem em menor incidência.
Não há sintomas específicos que garantam a diferenciação entre etiologia viral e bacteriana nas
RS. Porém, nas rinossinusites bacterianas, os dados clínicos mais encontrados são: obstrução
nasal, congestão facial, rinorreia mucopurulenta ou purulenta, descarga pós-nasal, pressão e dor
facial (em peso, não pulsátil e pior com a inclinação da cabeça para frente), dor de dente na
região maxilar (dor referida), distúrbios do olfato (hiposmia, anosmia ou cacosmia), tosse seca ou
produtiva, entre outros possíveis sintomas (plenitude auricular, irritação faríngea, rouquidão). “
(BRASIL, 2012)

A desobstrução dos seios paranasais e a erradicação do agente etiológico são os principais

objetivos do tratamento das rinossinusites. O resfriado comum (rinossinusite viral) é doença
autolimitada e requer apenas tratamento de suporte.

 Antitérmicos e analgésicos (ex.: paracetamol, dipirona) aliviam a dor e a febre.

 A ingestão hídrica adequada, inalação de vapor e a lavagem nasal com solução salina são
medidas satisfatórias como tratamento auxiliar da grande maioria das doenças das vias
aéreas, sem os riscos potenciais e inconveniências do uso de drogas, além da comodidade
e do baixo custo.
  Soluções salinas isotônicas (0,9%) de uso tópico são seguras e auxiliam na desobstrução
nasal.
 Anti-histamínicos não mostram eficácia no alívio dos sintomas de resfriado em pacientes
não atópicos. Embora os sintomas de rinossinusite angustiem os pais ou responsáveis, a
melhor maneira de enfrentar essa situação é por meio de orientações adequadas quanto
ao caráter autolimitado da doença e quanto à importância da tosse como mecanismo de
defesa do trato respiratório. No caso em questão o paciente possui histórico de rinite
alérgica, justificando o uso de Anti-histamínicos.
 Corticoides tópicos, em spray, trazem pequeno benefício comprovado no alívio dos
sintomas da (RSA). Podem, no entanto, ser recomendados para pacientes atópicos com
suspeita de rinite alérgica, para uso crônico.
 Revisões sistemáticas recentes mostraram que a suplementação de vitamina C não traz
benefícios para a prevenção ou a redução dos sintomas de rinossinusite.
 Antibióticos na RS bacteriana são usados com os objetivos de erradicar a bactéria do local
da infecção, diminuir a duração dos sintomas, prevenir complicações e evitar que o
processo se torne crônico.

A escolha do antibiótico é empírica, baseada nos agentes etiológicos mais prováveis em cada
situação. Nas RSA, o antibiótico deve ser eficaz contra Streptococcus pneumoniae e
Haemophilus influenzae. A idade do paciente, a gravidade dos sinais e sintomas e os fatores de
risco para infecções bacterianas resistentes são determinantes da escolha do antibiótico.
Recomendações para terapia inicial em adultos com doença leve, que necessitem de
antibioticoterapia, e que não fizeram uso de antibióticos nas últimas 4 a 6 semanas incluem:
amoxicilina, amoxicilina-inibidores da Beta lactamase, cefalosporinas de segunda geração (axetil
cefuroxima, cefprozil, cefaclor).

A trimetoprima-sulfametoxazol, doxiciclina, e os novos macrolídeos (azitromicina, claritromicina ou

roxitromicina) podem ser consideradas para pacientes com alergia aos antibióticos beta
lactâmicos, estimando-se, porém uma falha no tratamento em 20% a 25% dos casos. No caso em
questão o paciente não é alérgico a antibióticos, portanto não seriam a melhor escolha para o
tratamento.

Saiba mais
Manejo terapêutico medicamentosos – antibióticos

Nas rinossinusites bacterianas, a seleção do antibiótico deve levar em consideração a gravidade

doença, sua evolução e exposição recente à antibioticoterapia. Os pacientes são divididos em
duas categorias: aqueles com sintomas leves que não fizeram uso de antibióticos nas últimas 4 a
6 semanas e aqueles com sintomas leves, mas que usaram antibiótico nas últimas 4 a 6
semanas, ou com doença moderada-grave independente do uso prévio de antibióticos.

 Recomendações para terapia inicial em adultos com doença leve, que necessitem de antibioticoterapia, e
que não fizeram uso de antibióticos nas últimas 4 a 6 semanas incluem: amoxilina, amoxilina-inibidores da
Beta lactamase, cefalosporinas de segunda geração (axetil cefuroxima, cefprozil, cefaclor). A trimetoprima-
sulfametoxazol, doxiciclina, e os novos macrolídeos (azitromicina, claritromicina ou roxitromicina) podem
ser consideradas para pacientes com alergia aos antibióticos beta lactâmicos, estimandose, porém uma
falha no tratamento em 20% a 25% dos casos.
 Recomendações para terapia inicial para adultos com doença leve que receberam antibióticos nas últimas
4 a 6 semanas, ou adultos com doença moderada-grave, independente de terem ou não usado
 antibióticos, inclui as seguintes possibilidades: altas doses de amoxilinaclavulanato, fluorquinolonas
respiratórias: levofloxacina, moxifloxacino e gemifloxacino. Ceftriaxona, na dosagem de 1 g/dia IM ou EV
por cinco dias.

Antibióticos para o tratamento da rinossinusite aguda

O maior impacto sobre o controle da rinite implica no tratamento farmacológico, no entanto o

controle ambiental e a educação dos pacientes e familiares podem promover efeito aditivo na
melhora desses indivíduos. No tratamento farmacológico temos o uso de corticoide tópico nasal
como tratamento a longo prazo. Os Anti-histaminicos auxiliam a aliviar os sintomas. No caso
específico do paciente é importante Reduzir a exposição a fatores desencadeantes como a
exposição a fumaça do fogão a lenha e o tabagismo passivo.
Além disso, a educação dos pacientes sobre a rinite, os medicamentos utilizados e as habilidades
necessárias para o uso correto dos dispositivos existentes no mercado são de fundamental
importância.

Saiba mais
Princípios do tratamento de manutenção

Abordagem educacional

Objetivos: sedimentar as noções básicas sobre a rinite, seu tratamento, técnicas de uso de
dispositivos inalatórios, esclarecimento de questões expostas pelos pacientes.

Conteúdo sugerido: o que é rinite; medicações de alívio e de manutenção; uso correto dos
diferentes dispositivos para aplicação dos medicamentos intranasais; elaborar (médico) e revisar
(enfermagem) plano de ações simplificado na própria receita.

Caráter obrigatório: solicitar que o paciente compareça assiduamente às consultas e atividades

de grupo, além da necessidade de adesão à terapêutica.

Periodicidade: primeira consulta, visitas mais frequentes no início do tratamento até controle dos
sintomas. Variável de acordo com a gravidade da doença.

Tratamento não farmacológico

O tratamento não farmacológico da rinite deve seguir os itens abaixo listados:

• Educação e orientação quanto à doença.

• Uso correto das medicações inalatórias e capacidade de distinção entre medicações de

manutenção (corticoides intranasais, por exemplo) e de alívio (anti-histamínicos, por exemplo).

• Cessação do tabagismo (ele deve ser exaustivamente desencorajado).

• Perda de peso (quando indicado) e prevenção do sobrepeso e obesidade.
• Realização de atividades físicas.

• Controle ambiental.

• Reduzir a exposição a fatores desencadeantes de forma individualizada levando em

consideração a história do paciente:

- Evitar exposição a ácaros ou alérgenos relacionados.

- Evitar exposição a mofo.

- Evitar tabagismo ativo e passivo.

- Retirar animais domésticos se comprovada sensibilização.

- Evitar odores fortes e exposição ocupacional.

- Evitar locais de poluição atmosférica.

Tratamento farmacológico

As principais drogas disponíveis são os anti-histamínicos H1 orais e os corticoides intranasais. Os

antileucotrienos podem ser utilizados, porém com menor grau de recomendação e nível de
evidência clínica para controle dos sintomas.

Rinite Intermitente Leve: Anti-histamínico H1 oral

Rinite intermitente moderada a grave: Corticoide inalatório nasal

Rinite persistente moderada a grave: Corticoide tópico nasal

É recomendável o tratamento por pelo menos 60 dias.

Reavaliação após uma semana de tratamento; se necessário, acrescentar anti-histamínico H1

oral (nas doses acima citadas) e/ou curso breve de corticoide oral (prednisona ou prednisolona 1-
2 mg/kg/dia dose máxima de 40 mg/dia para crianças e dose média de 40 a 60 mg/dia para
adultos durante três a sete dias).

Os corticoides inalatórios reduzem a inflamação da mucosa nasal, levando à melhora da

obstrução e prurido, dos espirros, bem como da rinorreia. Seu efeito terapêutico máximo ocorre a
partir da segunda semana de utilização. A boa ação sobre a obstrução nasal e melhora do sono
aliada à facilidade posológica (uma a duas vezes ao dia) contribuem para a maior adesão ao
tratamento. Os efeitos colaterais locais são raros: presença de irritação local, sangramento e
perfuração septal.

A tosse é classificada pela duração em aguda, subaguda e crônica. No caso a tosse é

classificada como subaguda porque tem duração de quatro semanas. Não é tosse aguda porque
a duração seria de menos de três semanas; enquanto a tosse subaguda tem duração de três e
oito semanas; por outro lado, a tosse crônica é caracterizada por período de mais de oito
semanas. Respirador bucal, porque respira com a boca aberta cronicamente devido a obstrução
nasal. O padrão fisiológico seria de respiração nasal.

SINAIS E SINTOMAS RESPIRATÓRIOS

SINTOMAS – Tosse

Segundo o Ministério da Saúde:

“A presença de tosse é indicativa da existência de alguma doença e, portanto, sua etiologia deve ser
pesquisada.
Define-se como tosse persistente a presença desse sintoma por, pelo menos, três semanas. Suas principais
causas são rinossinusopatias (rinite e rinossinusite), asma e refluxo gastroesofágico.
A tosse pode ser classificada em aguda até três semanas de duração; subaguda de três a oito semanas; e
crônica se superior a oito semanas. Pode ser ainda seca ou produtiva. Nos pacientes que não expectoraram
voluntariamente, por vergonha ou incapacidade (caso das crianças menores de 6-8 anos e mulheres), deve-se
solicitar que tussam voluntariamente para que se reconheça o caráter seco ou produtivo.
Diante de paciente com tosse crônica, a anamnese e o exame físico podem auxiliar na formulação do
diagnóstico diferencial. Na população pediátrica, a etiologia varia com a faixa etária. Por exemplo, entre os
lactentes, predominam as infecções, anomalias congênitas e fibrose cística; nos pré-escolares, as infecções,
asma, rinossinusite, corpo estranho e tabagismo passivo; entre escolares e adolescentes, a rinossinusite, asma,
processos infecciosos e tosse irritativa secundária ao tabagismo (ativo ou passivo) e poluição ambiental.
Em pessoas acima de 40 anos, a tosse pode estar associada à DPOC ou carcinoma brônquico. Indagar sobre
antecedentes atópicos, tabagismo ativo ou passivo, exposição ocupacional. Quando de caráter
progressivamente mais intenso e persistente, pode sugerir carcinoma brônquico. Tosse durante exercícios
físicos, sobretudo se acompanhada por dispneia, pode significar a presença de broncoespasmo induzido pela
atividade física.

A história de tosse crônica exige não apenas a investigação dos outros sinais e sintomas respiratórios, como
também dos sintomas digestivos, entre eles, a “queimação retroesternal”, que pode sugerir refluxo
gastroesofágico.
A tosse psicogênica deve ser considerada somente quando todas as outras causas já foram investigadas e
excluídas. Esta predomina durante o dia e quase que desaparece durante o sono noturno.

SINAIS - Respirador bucal

O termo respirador bucal pode ser empregado para definir pacientes que substituem o padrão fisiológico de
respiração nasal pela respiração predominantemente oral ou mista (nasal e oral).
Caracteriza-se por graus variados de obstrução nasal e roncos (“ronqueira”) durante o sono, hipertrofia de
amígdalas e/ou adenoides e apneia obstrutiva do sono. A boca tende a permanecer aberta ou entreaberta,
lábios predominantemente ressecados, língua rebaixada e hipotônica, nariz achatado e narinas pequenas,
protrusão da arcada dentária superior e mordida cruzada (ver figura abaixo). Crianças podem apresentar
sonolência e déficit de atenção.

Figura 1. Deformidades orais secundárias à respiração bucal.

O profissional de saúde deve sempre buscar a etiologia da síndrome do respirador bucal. Na população
pediátrica, as causas mais frequentes são a hipertrofia das adenoides e a rinossinusite alérgica (e, nesse caso,
além do quadro clínico acima, estarão presentes o prurido nasal e ocular, espirros em salva, rinorreia serosa ou
seromucosa), rinossinusite infecciosa crônica, corpos estranhos nasais e polipose nasal.
Uma respiração bucal persistente em crianças pequenas pode resultar em anormalidade craniofacial (face
alongada). Portanto, diagnóstico e tratamento corretos são essenciais para se evitar essa deformidade e
prevenir as complicações a ela associadas.

As alterações decorrentes da respiração bucal prolongada são:

• Aumento vertical do terço inferior da face.

• Arco maxilar estreito.

• Palato em ogiva.

• Halitose.

• Má oclusão dentária (mordida aberta, incisivos superiores protruídos).

• Lábio inferior evertido.

• Hipotonia dos elevadores de mandíbula e hipotonia lingual.

• Alterações da postura de língua em repouso, na deglutição e na fala.

• Alterações damastigação e vocais.

• Alterações posturais.”

Trata-se de um caso de rinossinusite que é caracterizado pela inflamação da mucosa do nariz e

seios paranasais. Provavelmente a origem é alérgica, porque existe história pessoal de asma na
infância com piora na primavera, e alterações na anatomia facial. Assim, a hipótese mais provável
é de um quadro de rinite alérgica crônica. Por ser um quadro crônico se exclui a chance de ser
resfriado comum que costuma ser autolimitado no tempo. A asma tem como sinal predominante a
sibilância que não foi encontrado. Na faringite, o sintoma predominante é dor de garganta que
não foi referido. A pesquisa de baciloscopia no escarro negativo diminui a probabilidade de
tuberculose.

RINITE ALÉRGICA
DEFINIÇÃO
Segundo o Ministério da Saúde:
“Rinite é a inflamação aguda ou crônica, infecciosa, alérgica ou irritativa da mucosa nasal, sendo
os casos agudos, em sua maioria, causada por vírus, ao passo que os casos crônicos ou
recidivantes são geralmente determinados pela rinite alérgica, induzida pela exposição a
alérgenos, que, após sensibilização, desencadeiam resposta inflamatória mediada por
imunoglobulina E (IgE).
Como toda afecção alérgica, ela pode apresentar duas fases. A primeira, chamada imediata,
ocorre minutos após o estímulo antigênico e a segunda, denominada fase tardia ou inflamatória,
ocorre quatro a oito horas após o estímulo. Os sintomas mais comuns são rinorreia aquosa,
obstrução ou prurido nasal e espirros em salvas. Muitas vezes acompanham sintomas oculares
como prurido, hiperemia conjuntival e lacrimejamento.Esses sintomas podem melhorar
espontaneamente. Nos casos crônicos, pode ocorrer perda do paladar e do olfato.
Os principais alérgenos ambientais desencadeantes e/ou agravantes da rinite são os ácaros da
poeira domiciliar, barata, os fungos, epitélio, urina e saliva de animais (cão e gato). Os principais
irritantes inespecíficos são a fumaça do cigarro e compostos voláteis utilizados em produtos de
limpeza e construção, desencadeando os sintomas por mecanismos não imunológicos.”

PREVALÊNCIA E IMPACTO
A rinite pode ser considerada a doença de maior prevalência entre as doenças respiratórias
crônicas e problema global de saúde pública, acometendo cerca de 20 a 25% da população em
geral. Embora com sintomas de menor gravidade, está entre as dez razões mais frequentes de
atendimento em Atenção Primária em Saúde. Ela afeta a qualidade de vida das pessoas,
interferindo no período produtivo de suas vidas, podendo causar prejuízos pelo absenteísmo ao
trabalho e à escola. Por ser uma doença subdiagnosticada pelos profissionais de saúde, e pelo
fato de que nem todos os portadores de rinite procurem atendimento, há falta de controle dos
sintomas.
De acordo com o estudo International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC),
realizado no Brasil (SOLÉ et al., 2006) a prevalência média de sintomas relacionados à rinite é de
29,6% entre adolescentes e 25,7% entre escolares, estando o País no grupo de países com as
maiores taxas mundiais de prevalência de rinite.

“Rinite alérgica e respiração bucal

A respiração bucal é uma das queixas mais frequentes entre crianças e adolescentes na atenção
primária, e uma das consequências comuns da rinite alérgica. Essa condição ainda pode causar
importantes repercussões decorrentes da obstrução das vias aéreas superiores.”
(BRASIL, 2010)
Não é necessário pedir nenhum exame na Atenção Primária para classificar a rinite alérgica sem
sinais de complicação. A rinite alérgica é classificada normalmente com base na intensidade dos
sintomas e seu impacto sobre a qualidade de vida do paciente. Neste caso, o paciente apresenta
rinite alérgica persistente moderada/grave.
Diagnóstico de rinossinusite
Segundo o Ministério da Saúde:
“O diagnóstico habitualmente é clínico, sem necessidade de exames complementares.Estudos de
imagem dos seios não estão indicados, exceto quando se objetiva avaliar a possibilidade de
complicações ou quando a pessoa apresenta persistência dos sintomas após o tratamento
medicamentoso.
Nas situações mais comuns, os achados radiológicos não ajudam a distinguir quadros virais de
bacterianos: opacificação dos seios, secreção e espessamento mucoso podem ser observados
com ambas etiologias.
Nas RSA, a radiografia de seios da face e a tomografia computadorizada (TC) devem ser
solicitadas quando se suspeita de complicações.
São sinais de alerta para complicações das rinossinusites: piora dos sintomas após 72 horas do
início do tratamento antibiótico, surgimento de edema periorbitário com ou sem hiperemia,
cefaleia intensa com irritabilidade, alterações visuais, sinais de toxemia ou irritação meníngea.”
(BRASIL, 2012)
O tratamento deve ser realizado com lavagem nasal com solução salina e corticoide nasal. As
soluções salinas isotônicas (0,9%) de uso tópico são seguras e auxiliam na desobstrução e
limpeza nasal. As soluções salinas hipertônicas (até 3%) aumentam a frequência do batimento
ciliar e reduzem o edema da mucosa nasal, favorecendo o transporte mucociliar e diminuindo a
obstrução nasal. A lavagem nasal com solução salina hipertônica traz maior benefício como
terapia coadjuvante nas rinossinusopatias alérgicas. Os corticoides tópicos devem ser
recomendados para pacientes com rinite alérgica. Caso não haja melhora do quadro em uma
semana pode ser avaliada a necessidade de adicionar um anti-histamínico ao tratamento. Os
descongestionantes tópicos podem ser usados ocasionalmente em adultos, porém o uso por mais
de três dias deve ser evitado pelo risco de rinite química.

Tratamento farmacológico da rinite alérgica

Segundo o Ministério da Saúde:
“As principais drogas disponíveis são os anti-histamínicos H1 orais e os corticoides intranasais.
Os antileucotrienos podem ser utilizados, porém com menor grau de recomendação e nível de
evidência clínica para controle dos sintomas.

Rinite Intermitente Leve: Anti-histamínico H1 oral

Rinite intermitente moderada a grave: Corticoide inalatório nasal

Rinite persistente leve: Anti-histamínico H1 oral (nas doses acima citadas) ou Rinite
persistente moderada a grave: Corticoide tópico nasal
É recomendável o tratamento por pelo menos 60 dias.
Reavaliação após uma semana de tratamento; se necessário, acrescentar anti-histamínico H1
oral (nas doses acima citadas) e/ou curso breve de corticoide oral (prednisona ou prednisolona 1-
2 mg/kg/dia dose máxima de 40 mg/dia para crianças e dose média de 40 a 60 mg/dia para
adultos durante três a sete dias).
Os corticoides inalatórios reduzem a inflamação da mucosa nasal, levando à melhora da
obstrução e prurido, dos espirros, bem como da rinorreia. Seu efeito terapêutico máximo ocorre a
partir da segunda semana de utilização. A boa ação sobre a obstrução nasal e melhora do sono
aliada à facilidade posológica (uma a duas vezes ao dia) contribuem para a maior adesão ao
tratamento. Os efeitos colaterais locais são raros: presença de irritação local, sangramento e
perfuração septal.”
A técnica adequada é aquela em que o paciente flexiona a cabeça levemente para baixo e segura
o frasco do spray com a mão contralateral, sempre lembrando de agitar o frasco antes da
aplicação do medicamento.

Saiba mais
Técnica adequada para uso da medicação spray nasal:
1) Antes do uso, lave as narinas com solução fisiológica e assoe suavemente;
2) Agite o frasco e remova a tampa;

3) Segure o frasco na posição vertical, mantendo o polegar na sua base e colocando os dedos
médio e indicador em torno do bico aplicador;

4) Se estiver usando pela primeira vez, dispare a válvula até que ocorra a liberação uniforme do
medicamento;
5) Incline levemente a cabeça para baixo, como se estivesse lendo um livro;
6) Introduza a ponta do aplicador na narina, direcionando-a para a parede lateral (lado de fora) da
narina e pressione para disparar o jato Tenha o cuidado de aplicar com a mão esquerda na narina
direita. Depois, utilize a mão direita para aplicar na narina esquerda. Assim, o jato disparado não
atingirá o septo nasal;

7) Repetir o procedimento na outra narina; 8) Limpe o aplicador e guarde tampado a fim de

proteger o aplicador.

O início súbito de dois ou mais dos seguintes sintomas é a principal característica da rinossinusite
aguda: obstrução ou congestão nasal; descarga nasal (rinorreia hialina no início da infecção e
tende a ficar com aspecto mucoide esverdeado em decorrência da destruição de células epiteliais
e de neutrófilos); pressão ou dor facial; e redução ou perda do olfato (hiposmia ou anosmia).

Saiba mais
Conceito de rinossinusite

A rinossinusite é uma inflamação da mucosa que reveste a cavidade nasal e os seios paranasais,
decorrente de processos infecciosos virais, bacterianos ou fúngicos, podendo estar associada à
alergia, polipose nasossinusal e disfunção vasomotora da mucosa. Este termo é utilizado para
doenças com sintomas predominantemente nasais (resfriado comum, sinusite e rinofaringite).
Tem sido utilizado termo rinossinusite em substituição à sinusite, pois é rara a inflamação dos
seios paranasais sem o acometimento da mucosa nasal, ou seja, a rinite pode existir
isoladamente, mas a sinusite sem rinite é infrequente (DIRETRIZES BRASILEIRAS DE
RINOSSINUSITES, 2008).

Sinais e sintomas
A rinossinusite está entre as três infecções das vias aéreas superiores mais comuns em adultos e
crianças (faringite e otite média), sendo que adultos tem em média de dois a cinco episódios
anuais destas infecções, frequentemente são episódios brandos e autolimitados, eventualmente
evolui com complicações (BRASIL, 2012).

Quadros agudos de afecções das vias aéreas superiores são muito frequentes no acolhimento à
demanda espontânea na Unidade Básica de Saúde, sendo o tratamento e encaminhamento
adequados o diferencial para evitar complicações. Frequentemente, o diagnóstico da rinossinusite
é clínico, não sendo necessária a solicitação de exames de imagens (BRASIL, 2012).

No geral os sintomas mais frequentes são rinorreia e obstrução nasal. A tosse não é padrão,
sendo resultante da irritação da orofaringe devido à drenagem posterior dos seios da face ou da
infecção direta das grandes vias aéreas. A febre não é um sintoma predominante, se ocorrer
costuma ser baixa. O nariz, a orofaringe e as membranas timpânicas podem ficar hiperemiados.
Depois dos primeiros dias, é comum a secreção nasal ficar mais espessa e esverdeada, em
decorrência da destruição de células epiteliais e de neutrófilos. Também podem ocorrer espirros e
irritação na garganta (BRASIL, 2012).

A cefaleia ocorre nas sinusopatias com características diversas, dependendo do seio sinusoidal
acometido. A mais comum é a sinusopatia frontal, caracterizada por dor intensa frontal e retro-
orbitária, com sensação de pressão ou latejante que piora com a movimentação da cabeça
(BRASIL, 2012).
Considera-se a Rinossinusite Aguda de J.L.M., por apresentar sintomas há uma semana, se
evoluir para mais de quatro semanas e menos que 12 semanas será considerada Subaguda. Se
a duração for maior que 12 semanas é classificada como Crônica. A recorrente refere-se a quatro
ou mais episódios num intervalo de um ano, com resolução completa dos sintomas entre os
períodos e a Crônica com períodos de agudização tem de mais de duas semanas, com sintomas
leves e períodos mais intensos (BRASIL, 2012).

Avaliação dos seios nasais - exame físico

Na maioria das vezes a rinossinusite, acomete mais de um seio nasal, envolvendo primariamente
o complexo óstio-meatal, sendo classificadas em aguda, subaguda, aguda recorrente e crônica
(CAMPOS, 2014).

Ao exame físico frequentemente encontra-se secreção purulenta na região do meato médio e a

mucosa está difusamente congesta. Os seios paranasais podem ser sensíveis à palpação.
Os sintomas da rinossinusite viral atingem o pico de dois a três dias após o início, e declinam a
partir do quinto dia, podendo durar entre dez e 14 dias, com redução significativa dos sintomas.
Portanto, se a sintomatologia persistir por mais de 7 dias ou piorar a partir do quinto dia, deve-se
suspeitar de rinossinusite bacteriana (BRASIL, 2012).

Saiba mais
Cerca de 80% dos casos de rinossinusite aguda são de etiologia viral, e ocorrem após uma infecção viral das
vias aéreas superiores. Destaca-se o rinovírus como agente principal, mas também coronavírus, vírus
sincicial respiratório e metapneumovírus, entre outros (BRASIL, 2012) e cerca de 0,5 a 5% das infecções
das vias aéreas superiores evoluem para rinossinusites bacterianas (DUNCAN, p.1642).

A rinossinusite de etiologia bacteriana deve ser considerada em dois momentos: 1) o quadro sintomático
persiste após 10-14 dias, período em que se esperava uma regressão dos sintomas se a etiologia fosse viral;
2) os sintomas pioram após o quinto dia de evolução da infecção. Nas infecções bacterianas os agentes mais
comuns são o Streptococcus pneumoniae e o Haemophilus influenzae. Em menor frequência Moraxella
catarrhalis, Staphylococcus aureus em Streptococcus beta hemolítico do grupo A (BRASIL, 2012).

Saiba mais
Uma das dificuldades mais comuns, na prática clínica, é a diferenciação entre rinossinusite viral, rinite
alérgica aguda e rinossinusite bacteriana. Dados clínicos sugestivos de atopia, quadros semelhantes
anteriores, história familiar e fatores precipitantes podem ajudar a pensar na etiologia alérgica. O tempo de
evolução e a gravidade do quadro são dados importantes na diferenciação entre quadros virais de
bacterianos. O diagnóstico habitualmente é clínico, sem necessidade de exames complementares, estudos de
imagem dos seios não estão indicados, exceto quando se objetiva avaliar a possibilidade de complicações ou
quando a pessoa apresenta persistência dos sintomas após o tratamento medicamentoso. São sinais de alerta
para complicações das rinossinusites: piora dos sintomas após 72 horas do início do tratamento antibiótico,
surgimento de edema periorbitário com ou sem hiperemia, cefaleia intensa com irritabilidade, alterações
visuais, sinais de toxemia ou irritação meníngea (BRASIL, 2012).
Ainda, que existam evidências controversas com relação ao papel do tabaco na predisposição à
rinossinusite, sabe-se que o cigarro interfere negativamente sobre o transporte mucociliar, seja
ela diminuindo o batimento ciliar ou o de regeneração epitelial (DIRETRIZES BRASILEIRAS DE
RINOSSINUSITES, 2008; TAMASHIRO et al., 2009). Estudos têm mostrado a influência
da exposição ambiental quando na presença de ambientes úmidos (mas não na presença de
fungos), variações sazonais (principalmente nos meses de inverno); exposição à poluição do ar;
irritantes utilizados na produção de fármacos e fotocopiadoras; fumaça de incêndios florestais. Na
situação de J.L.M. pode-se cogitar como fator predisponente a exposição ao pó de madeira em
decorrência do seu trabalho (ANSELMO-LIMA et al., 2015).

Saiba mais
Estudo demonstra que o tabagismo, tanto ativo quanto passivo, tende a alterar a flora bacteriana
normal na rinofaringe, permitindo um maior potencial de colonização de patógenos do que em
não fumantes. Ao cessar o tabagismo, a flora bacteriana volta a se equiparar à dos não
tabagistas (ANSELMO-LIMA et al., 2015).
A rinite alérgica é um fator predisponente por causar edema da mucosa nasal, principalmente ao
redor dos óstios de drenagem, o que provocaria hipoventilação sinusal e retenção de secreções,
favorecendo a colonização da mucosa nasossinusal por vírus e bactérias (DIRETRIZES
BRASILEIRAS DE RINOSSINUSITES, 2008).

Algumas alterações anatômicas das vias aéreas superiores, embora faltem estudos, também
foram identificadas na literatura como fator associado à predisposição de rinossinusite aguda,
dentre elas: células de Haller, concha média bolhosa, desvio de septo nasal, atresia coanal,
presença de pólipos nasais, origem odontogênica de infecções, corpo estranho e barotrauma
(CAMPOS, 2014; DIRETRIZES BRASILEIRAS DE RINOSSINUSITES, 2008).

A prescrição de antitérmicos e analgésicos pelo enfermeiro deve ser verificada em protocolos

municipais do exercício da profissão. Estas medicações aliviam a febre e a dor, fornecendo um
tratamento de suporte aos sintomas (BRASIL, 2012).

A ingestão hídrica adequada, inalação de vapor e a lavagem nasal com solução

salina também facilitam o tratamento auxiliar da grande maioria das doenças das vias aéreas,
não oferecem riscos potenciais pela utilização de fármacos e são de baixo custo. Soluções
salinas isotônicas (0,9%) de uso tópico são seguras e auxiliam na desobstrução nasal (BRASIL,
2012).

O uso de corticoide sistêmico é prescrito na presença de atopia e edema importante na mucosa

nasal (BRASIL, 2012), não referido pelo Sr. J.L.M., sendo assim, o enfermeiro não precisa se
preocupar com as orientações em relação ao seu uso.

Embora ainda sejam incipientes os estudos, pesquisas apontam que o fator ambiental e o uso do
tabaco têm relevância no desenvolvimento da rinossinusite, portanto, é importante orientar e
estimular o uso correto de EPI (equipamento de proteção individual) para o trabalho de
J.L.M..

A qualidade de vida é importante na avaliação da gravidade da rinossinusite, na eficácia clínica e

qualidade do atendimento. Para avaliação da qualidade de vida, utilizam-se questionários
validados, que verificam o impacto da doença, do tratamento ou do ambiente sobre a vida do ser
humano. Esses questionários são importantes no desenvolvimento de políticas de saúde nas
áreas de profilaxia e/ou tratamento de doenças (DIRETRIZES BRASILEIRAS DE
RINOSSINUSITES, 2008).

Existem questionários específicos para análise de qualidade de vida em doenças nasossinusais..

Além dos sintomas específicos nasossinusais, inclui-se avaliação de aspectos físicos, funcionais,
emocionais e sociais. Alguns analisam a duração dos sintomas, outros, sua gravidade. Estes
questionários verificam o impacto da rinossinusite na qualidade de vida e a eficácia dos
tratamentos clínico e cirúrgico. No Brasil, utiliza-se questionários traduzidos, pois ainda não foram
validados, em português, questionários sobre qualidade de vida em pacientes com rinossinusite
(consistência, aplicabilidade e confiabilidade) (DIRETRIZES BRASILEIRAS DE
RINOSSINUSITES, 2008).
Visto que os sintomas persistem por período maior do que quatro dias e, somando com as
ocorrências anteriores, a condição clínica já teve duração maior do que 4 semanas em um ano,
trata-se de um caso de rinite persistente, considerada leve pois não afeta atividades diárias.

A rinite alérgica é classificada com base na frequência e intensidade dos sintomas. Assim, a rinite
pode ser:

Frequência e duração dos sintomas

Intermitente < 4 dias por semana ou < 4 semanas de duração (ano)

Persistente ≥ 4 dias por semana e > 4 semanas de duração (ano)

Intensidade

Leve -Sono normal

-Atividades normais (esportivas, de recreação, na escola e trabalho)

Moderada ou grave -Sono anormal

-Interferência nas atividades diárias, esportivas e/ou de recreação

-Dificuldades na escola e no trabalho

-Sintomas incômodos

Figura 1. Dupla prega em pálpebra inferior. Linha de Dennie-Morgan.

A exposição aos cheiros fortes de produtos inseticidas pode desencadear o processo alérgico,
portanto, a inspeção frequente e a limpeza seriam os primeiros passos para o extermínio de
baratas. O uso de roupas e cobertores de lã pode favorecer exposição a ácaros ou alérgenos.
Arejar o quarto previne a ocorrência de mofo sendo, portanto, medida recomendada.

Saiba mais
Orientações para a redução de exposição a fatores desencadeantes devem ser de forma
individualizada e levar em consideração a história do paciente. Inclui-se entre as medidas: - Evitar
exposição a ácaros ou alérgenos relacionados.

- Evitar exposição a mofo.

- Evitar tabagismo ativo e passivo.

- Retirar animais domésticos se comprovada sensibilização.

- Evitar odores fortes e exposição ocupacional.

- Evitar locais de poluição atmosférica.

As alergias respiratórias podem ocorrer em qualquer estação do ano. Um processo alérgico como
a rinite não possui cura, mas sim, controle de fatores desencadeantes. Não há restrições quanto
à prática de exercícios físicos para as pessoas que têm rinite alérgica.

Saiba mais
O conhecimento dos pacientes sobre a rinite, os medicamentos utilizados e as habilidades
necessárias para o uso correto dos diversos dispositivos existentes no mercado são deficientes e
permeados de mitos. O maior impacto sobre o controle da rinite implica tratamento farmacológico,
no entanto o controle ambiental e a educação dos pacientes e familiares podem promover efeito
aditivo na melhora desses indivíduos. Ainda, faz-se necessário identificação de condições sociais
e ambientais e hábitos de vida, principalmente tabagismo e exposições ocupacionais (BRASIL,
2010, p. 20).
Para realizar a irrigação nasal, a solução fisiológica deve estar à temperatura ambiente. O SF
0,9% tem a função de intervir mecanicamente na estase de muco, não atua sobre a imunidade da
mucosa. No tratamento de rinossinusites crônicas, volumes maiores de solução são necessários
que a lavagem nasal tenha efeito significativo.

Saiba mais
As soluções salinas isotônicas (solução fisiológica a 0,9%) são empregadas no tratamento de
afecções nasais agudas e crônicas. O procedimento permite umedecer a mucosa nasal, auxiliar
na remoção de secreções, aliviar a irritação tecidual e, temporariamente, aliviar a obstrução
nasal, o que contribui para um maior conforto e melhoria do olfato também.

Os descongestionantes tópicos nasais (epinefrina, nafazolina e oximetazolina) quando usados por

tempo prolongado podem levar ao desenvolvimento de “rinite medicamentosa”. Nesse caso, a
obstrução nasal ocorre por efeito rebote, Para o alívio rápido da obstrução nasal, esse tipo de
descongestionante devem ser usados no máximo por cinco dias (BRASIL, 2010).
Segundo o III Consenso Brasileiro Sobre Rinites (SOLÉ; SAKANO, 2012), a obstrução nasal piora
no turno da noite e, quando grave, pode vir a interferir na aeração e drenagem dos seios
paranasais (causando cefaleia) e tuba auditiva (causando otalgia). Nos casos de rinite alérgica a
mucosa nasal encontra-se pálida, geralmente quando a mucosa apresenta-se avermelhada,
associa-se com a presença de infecções, uso abusivo de vasoconstritor tópico (rinite
medicamentosa) ou de irritantes (cocaína). Alguns pacientes apresentam sintomas inespecíficos
que incluem astenia, irritabilidade, diminuição da concentração, tosse e, devido à deglutição de
secreção nasal abundante, podem também referir anorexia, náusea e desconforto abdominal.

Rinite alérgica é a inflamação aguda ou crônica da mucosa nasal. O diagnóstico da rinite alérgica é clínico,
com base nos dados da história e exame físico. Conforme os sintomas da paciente (congestão nasal, rinorreia
aquosa, obstrução e prurido nasal e ocular e espirros em salvas).

Resfriado comum, embora seja a principal causa de rinossinusite aguda, costuma ter sintomas mais intensos
até três dias, regredindo por volta do sétimo dia.

A síndrome gripal é um quadro agudo, de febre de início súbito, acompanhada de tosse ou dor de garganta e
pelo menos um dos seguintes sintomas: cefaleia, mialgia ou artralgia, na ausência de outro diagnóstico
específico. Dura até três dias após final da febre, apresentando-se de rinorreia, mal-estar geral, febre, tosse e
dor de garganta.

A conjuntivite bacteriana costuma manifestar-se apenas com alterações oculares como sensação de corpo
estranho, hiperemia conjuntival, edema palpebral, fotofobia e secreção que varia de acordo com o agente
etiológico, além de prurido e lacrimejamento que também ocorrem no caso em questão.

O quadro atual difere do quadro de asma, no qual o paciente queixar-se-ia principalmente de sintomas como
dispneia e tosse.

Saiba mais
Síndrome gripal: infecção aguda das vias aéreas, causada pela Influenza, que costuma cursar com
sintomas como mal-estar geral, febre ≥ 37,8ºC, tosse ou dor de garganta, calafrios, cefaleia, mialgia,
dor de garganta, artralgia, tosse seca, prostração e rinorreia. Ocorre mais frequentemente no outono e
inverno, com temperaturas mais baixas.
A Influenza pode levar a quadro mais grave como a síndrome respiratória aguda grave, onde o
indivíduo apresenta os sinais e sintomas da síndrome gripal, acompanhando piora do
comprometimento respiratório.

Condições e fatores de risco para complicações:

 Grávidas em qualquer idade gestacional, puérperas até duas semanas após o parto (incluindo as
que tiveram aborto ou perda fetal).
 Adultos ≥ 60 anos.
 Crianças < 5 anos (sendo que o maior risco de hospitalização é em menores de 2 anos,
especialmente as menores de 6 meses com maior taxa de mortalidade).
 População indígena aldeada.
 Indivíduos menores de 19 anos de idade em uso prolongado de ácido acetilsalicílico (risco de
síndrome de Reye).
 Indivíduos que apresentem:
o Pneumopatias (incluindo asma);
o Pacientes com tuberculose de todas as formas (há evidências de maior complicação e
possibilidade de reativação);
o Cardiovasculopatias (excluindo hipertensão arterial sistêmica);
o Nefropatias;
o Hepatopatias;
o Doenças hematológicas (incluindo anemia falciforme);
o Distúrbios metabólicos (incluindo diabetes mellitus);
o Transtornos neurológicos e do desenvolvimento que podem comprometer a função
respiratória ou aumentar o risco de aspiração (disfunção cognitiva, lesão medular,
epilepsia, paralisia cerebral, síndrome de Down, acidente vascular encefálico - AVE ou
doenças neuromusculares);
o Imunossupressão associada a medicamentos, neoplasias, HIV/aids ou outros;
o Obesidade (especialmente aqueles com índice de massa corporal - IMC ≥ 40 em adultos).

Tratamento:

 Medicamentos sintomáticos e estimular a hidratação;

 Antiviral: o fosfato de oseltamivir (Tamiflu®) é o medicamento indicado para todos os casos de
síndrome gripal que apresentem condições e fatores de risco para complicações,
independentemente da situação vacinal. Deve ser iniciado em, no máximo, 48 horas a partir da
data de início dos sintomas. Não há recomendação para uso em todos os casos de síndromes
gripais, pois pode induzir resistência dos vírus influenza se utilizado de forma indiscriminada. A
dose recomendada de Oseltamivir é de 75mg, duas vezes ao dia, por cinco dias, para adultos.
Para crianças acima de 1 ano de idade e com menos de 40kg, as doses variam de acordo com o
peso.

A rinite da paciente em questão pode ser classificada como rinite persistente moderada/grave.

Para ser considerada como persistente, é necessário que a frequência e duração dos sintomas
sejam maiores ou iguais a 4 dias por semana ou maiores do que 4 semanas de duração (ano).
No caso de M.A.L.V., ela tem os sintomas, todos os anos, de setembro a novembro.

Em relação à intensidade, ela é classificada como moderada/grave, pois a paciente está

apresentado alteração do sono, interferiu em seu estágio e presença de sintomas desagradáveis.
Saiba mais
EXAME FÍSICO DO PACIENTE COM RINITE ALÉRGICA
Ao exame físico da rinite alérgica, pode-se encontrar linha de Dennie-Morgan (prega em
pálpebras inferiores secundárias ao edema, sulco ou prega nasal transversa). À rinoscopia
anterior, observam-se frequentemente presença de secreção nasal mucoide, cornetos nasais
edemaciados, mucosa pálida.
A fumaça do cigarro é considerada um dos principais irritantes inespecíficos da mucosa nasal,
devendo ser desencorajada. A paciente M.A.L.V. não apresenta excesso de peso. A atividade
física não deve ser desencorajada. O controle ambiental é fundamental como adjuvante no
tratamento não farmacológico da rinite alérgica, colaborando para a redução dos sintomas e
recidivas do quadro.

Saiba mais
TRATAMENTO DA RINITE ALÉRGICA

O tratamento não farmacológico da rinite deve seguir os itens abaixo listados:

 Educação e orientação quanto à doença;
 Uso correto das medicações inalatórias;
 Cessação do tabagismo, tanto ativo quanto passivo;
 Prevenção do sobrepeso e obesidade;
 Realização de atividades físicas;
 Controle ambiental;
 Reduzir a exposição a fatores desencadeantes de forma individualizada levando em consideração a história
do paciente.

Fatores desencadeantes da rinite alérgica, os quais precisam ser reduzidos, de forma individualizada e levando
em consideração a história de cada paciente:

 Exposição a ácaros ou alérgenos relacionados;

 Exposição a mofo;
 Tabagismo ativo e passivo;
 Animais domésticos;
 Odores fortes;
 Exposição ocupacional;
 Locais de poluição atmosférica.;

No tratamento farmacológico da rinite alérgica nos adultos, as principais drogas disponíveis são
os anti-histamínicos H1 orais, e os corticoides tópicos nasais. A escolha dessas medicações é
realizada de acordo com a classificação do tipo de rinite alérgica:
Rinite intermitente leve: Anti-histamínico H1 oral (Loratadina ou Dexclorfeniramina).
Rinite intermitente moderada a grave: Corticoide inalatório nasal
Rinite persistente leve: Anti-histamínico H1 oral
Rinite persistente moderada a grave: Corticoide tópico nasal.
A paciente M.A.L.V. apresenta rinite persistente moderada/grave, portanto, a droga mais
adequada nessa situação é o corticóide tópico nasal.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO NA RINITE ALÉRGICA

Doses das medicações usadas para tratar a rinite alérgica:

RETORNO
Após uma semana de tratamento, paciente retorna, referindo permanecer com intensa congestão
e prurido nasal, não percebendo quase nenhuma melhora dos sintomas. Realizou tratamento com
corticoide tópico inalatório corretamente (Beclometasona spray aquoso, 50mvg/dose, 2 jatos em
cada narina a cada 12 horas). Diz que namorado não tem fumado quando está com ela e que
durante o período, foi o mínimo possível para a biblioteca.
Exame físico sem alterações.
Na rinite persistente moderada a grave (caso de M.A.L.V), é recomendável o tratamento com
corticóide tópico nasal por pelo menos 60 dias. Como a paciente não apresentou melhora dos
sintomas, podemos acrescentar anti-histamínico H1 oral e/ou curso breve de corticoide oral
durante três a sete dias. O antileucotrieno apresenta menor grau de recomendação para controle
de sintomas.
Os corticoides tópicos nasais reduzem a inflamação da mucosa nasal, levando à melhora da
obstrução e prurido, dos espirros e da rinorreia. Seu efeito terapêutico máximo ocorre a partir da
segunda semana de utilização. A boa ação sobre a obstrução nasal e melhora do sono aliada à
facilidade posológica, contribuem para maior adesão ao tratamento.
Os efeitos colaterais locais são raros: presença de irritação, sangramento e perfuração septal.

A combinação de obstrução nasal, rinorreia, espirros e prurido nasal são os sinais que mais
comumente compõem o quadro clínico de rinite alérgica. O edema de conchas nasais
isoladamente, assim como a hiperemia conjuntival e o lacrimejamento, sem a associação com as
queixas principais já descritas, não são suficientes para definir o diagnóstico desta patologia. A
diminuição do paladar e do olfato pode ocorrer em casos crônicos.

Saiba mais
Rinite é a inflamação aguda ou crônica, infecciosa, alérgica ou irritativa da mucosa nasal, sendo os
casos agudos, em sua maioria, causada por vírus, ao passo que os casos crônicos ou recidivantes são
geralmente determinados pela rinite alérgica, induzida pela exposição a alérgenos, que, após sensibilização,
desencadeiam resposta inflamatória mediada por imunoglobulina E (IgE) (BRASIL, 2010).

A infecção bacteriana (rinossinusite bacteriana) deve ser suspeitada quando os sintomas

persistem após 10-14 dias ou quando os sintomas pioram após o quinto dia de evolução.
Tratando-se de casos virais, a regressão dos sintomas ocorre em menor tempo.

Saiba mais
Uma dificuldade comum na prática clínica é a diferenciação entre resfriado (rinossinusite viral),
rinite alérgica aguda e rinossinusite bacteriana. Para ajudar a compreender a etiologia alérgica se
faz necessária a investigação dos dados clínicos sugestivos de atopia, quadros anteriores
semelhantes, história familiar e fatores desencadeantes. Já, para a diferenciação entre quadros
virais e bacterianos, são dados importantes o tempo de evolução e a gravidade do quadro
(BRASIL, 2013). Nas rinossinusites bacterianas, os dados clínicos mais encontrados são
obstrução nasal, congestão facial, rinorreia mucopurulenta ou purulenta, descarga pós-nasal,
pressão e dor facial (em peso, não pulsátil, que piora com a inclinação da cabeça para frente), dor
nos dentes maxilares, distúrbios do olfato, tosse seca ou produtiva. Entre outros possíveis
sintomas destaca-se plenitude auricular, irritação faríngea e rouquidão. Os agentes etiológicos
mais comuns são o Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae. Com menor incidência
estão envolvidos como agentes causais: Moraxella catarrhalis, Staphylococcus
aureus e Streptococcus beta hemolítico do grupo A (BRASIL, 2013).
A rinite alérgica persistente possui maior frequência e duração dos sintomas (Quadro 1), nesse
caso, é considerada moderada ou grave, pois, na avaliação de sua intensidade, compromete as
atividades diárias e interfere no sono.

A rinite alérgica é classificada com base na frequência e intensidade dos sintomas. Assim, a rinite
pode ser:

Frequência e duração dos sintomas

Intermitente < 4 dias por semana ou < 4 semanas de duração (ano)

Persistente ≥ 4 dias por semana e > 4 semanas de duração (ano)

Intensidade

Leve -Sono normal

-Atividades normais (esportivas, de recreação, na escola e trabalho)

Moderada ou grave -Sono anormal

-Interferência nas atividades diárias, esportivas e/ou de recreação

-Dificuldades na escola e no trabalho

-Sintomas incômodos

A literatura não indica que o contato com aves ou animais seja fator de risco associado com rinite
alérgica. O tratamento anterior para pneumonia, história familiar de DPOC não se aplicam nesse
caso.

Saiba mais
Entre os principais fatores de risco incluem-se: a exposição ao ácaro, exposição ao tabagismo, à
poluição ambiental, contato com animais domésticos (cães e gatos), infiltração ou mofo nas
paredes do ambiente doméstico. Os compostos voláteis utilizados em produtos de limpeza e
construção também são considerados irritantes inespecíficos, pois desencadeiam sintomas da
rinite alérgica através de mecanismos não imunológicos. Assim como os ácaros, os fungos, o
epitélio, urina e saliva de cães e gatos, as baratas também se encontram entre os principais
alérgenos ambientais desencadeantes e/ou agravantes da rinite (BRASIL, 2010).
As rinites persistentes moderadas e graves podem ser acompanhadas e tratadas na atenção
básica, mas, nos casos em que o paciente não apresenta a resposta terapêutica esperada,
recomenda-se encaminhamento para especialista. A diminuição do olfato pode ser encontrada
em casos crônicos, mas isoladamente não indica encaminhamento para especialista.

Saiba mais
Recomenda-se encaminhamento para pediatra, pneumologista, alergista ou otorrinolaringologista
todos os casos em que o quadro clínico deixe margem de dúvida e/ou apresente condições
clínicas que mimetizam rinite alérgica, dificultando o diagnóstico e acompanhamento na unidade
de saúde. Casos que aderem ao tratamento correto, mas apresentem resposta terapêutica
inadequada, também devem ser encaminhados para avaliação especializada. Da mesma forma,
atenção especial aos casos em que a rinite interfira significativamente na qualidade de vida
social, escolar e produtiva. Essa é uma condição que também pode estar associada a outras
condições como asma, sinusite, otite média, respiração bucal e suas consequências (BRASIL,
2010).
a rinossinusite aguda o diagnóstico diferencial entre as etiologias viral e bacteriana baseia-se
principalmente na duração e piora da sintomatologia. Na infecção viral os sintomas tendem a
diminuir a partir do quinto dia e desaparecem por volta do décimo dia. K.L.F. apresenta este
quadro clínico há dez dias. Na infecção bacteriana os sintomas são persistentes mesmo depois
dos dez dias do seu aparecimento (10 a 14 dias) e ocorre a piora do quadro após o quinto dia
(BRASIL, 2013).

Saiba mais
Os aspectos clínicos mais encontrados são: obstrução nasal, congestão facial, rinorreia
mucopurulenta ou purulenta, descarga pós-nasal, pressão e dor facial (em peso, não pulsátil e
pior com a inclinação da cabeça para frente), dor de dente na região maxilar (dor referida),
distúrbios do olfato (hiposmia, anosmia ou cacosmia), tosse seca ou produtiva, entre outros
possíveis sintomas (plenitude auricular, irritação faríngea, rouquidão) (BRASIL, 2013).

Os agentes etiológicos mais comuns nas rinossinusites bacterianas crônicas são: Staphylococcus
aureus e Staphylococcus coagulase negativos (DIRETRIZES BRASILEIRAS DE
RINOSSINUSITES, 2008).
A gravidade da infecção é importante para identificar o comprometimento e orientar o tratamento.
De acordo com os sinais e sintomas de K.L.F. (rinorreia purulenta, congestão nasal, dor facial,
edema periorbitário e febre) podemos classificar como grave.

Quadro 1: Gravidade dos sinais e sintomas na rinossinusite bacteriana (BRASIL, 2013)

Leve a Moderada Grave

Rinorreia em qualquer quantidade rinorreia purulenta

Congestão nasal congestão nasal

Tosse Dor facial ou cefaleia

Cefaleia, dor facial e irritabilidade (variável) Edema periorbitário(variável)

Febre baixa ou ausência de febre Febre Alta( temperatura axilar acima de 39ºC

As complicações orbitárias são as mais comuns, secundárias ao acometimento do seio etmoidal.

Mas também podem surgir cefaleia intensa, alterações visuais e sinais de toxemia ou irritação
meníngea. A anorexia não é um sinal de complicação relacionado a rinossinusite

Saiba mais
As rinossinusopatias causam cefaleias com diversas características, dependendo do seio
sinusoidal acometido. A mais comum é a sinusopatia frontal, caracterizada por dor intensa frontal
e retro-orbitária, com sensação de pressão ou latejante que piora com a movimentação da
cabeça. Esses casos devem ser tratados na própria UBS e somente serem encaminhados se
houver sinais de celulite periorbitária (BRASIL, 2013, p. 33).

Edema palpebral, restrições ao movimento extraocular, proptose, equimose e alterações da

acuidade visual podem ser sinais clínicos de complicações orbitárias. Edema e dor da região
frontal podem ser sinais de osteomielite secundária ao acometimento do seio frontal.

São sinais de alerta para complicações das rinossinusites: piora dos sintomas após 72 horas do
início do tratamento antibiótico, surgimento de edema periorbitário com ou sem hiperemia,
cefaleia intensa com irritabilidade, alterações visuais, sinais de toxemia ou irritação meníngea
(BRASIL, 2013, p. 169).
Os pacientes com complicações graves devem ser prontamente encaminhados a serviços de
urgência ou de referência. Aqueles com complicações leves, com rinossinusite crônica recidivante
ou falha clínica terapêutica devem ser encaminhados ao especialista (BRASIL, 2013, p. 171).

Antitérmicos e analgésicos - para o alívio da febre e dor medicamentos como dipirona e

paracetamol tem um bom desempenho. Por conta dos possíveis efeitos colaterais, é contra-
indicada a prescrição de anti-inflamatórios não esteroidais (AINES) ou de corticoides (BRASIL,
2013).

Antibióticos - o objetivo da antibioticoterapia é erradicar a bactéria do local da infecção, diminuir

a duração dos sintomas, prevenir complicações e evitar que o processo se torne crônico. A
escolha do antibiótico é empírica, baseada nos agentes etiológicos mais prováveis em cada
situação, devendo também ser considerada a idade do indivíduo, a gravidade dos sinais e
sintomas e os fatores de risco para infecções bacterianas resistentes (BRASIL, 2013).

Sendo, nas rinossinusites crônicas, a maior prevalência de Staphylococcus aureus e

Staphylococcus coagulase negativos e a possível associação com bactérias anaeróbicas, são
indicados a combinação de amoxicilina com clavulanato de potássio ou a clindamicina
(DIRETRIZES BRASILEIRAS DE RINOSSINUSITES, 2008).

Quadro 2: Antibióticos

Antibióticos Adultos Crianças

Amoxacilina + clavulanato 1,5 a 4g/250 mg/ diacom 8 ou 12h 90 mg/6,4 mg/Kg/dia

Clindamicina 900-1800 mg/d c/ 8h 10-30 mg/Kg/dia

Metronidazol+ Cefalexina 1,2g+ 1,5 g/dia c/ 8h 15 mg/Kg/ dia + 25 -50 mg/Kg/dia

Metronidazol+ Cefuroxime 1,2g + 500 mg-1g/dia c/ 12h 15 mg/Kg/dia+ 25-30 mg/Kg/dia

Moxifloxacino 400 mg/dia c/24h

Levofloxacino 500 mg/Kg/dia c/24h

Metronidazol+ Cefalosporina de 1ª
ou 2ª geração

Os descongestionantes tópicos (sprays com cloridrato de fenilefrina ou cloridrato de

oximetazolina) produzem alívio sintomático imediato na congestão nasal, mas seu uso
ininterrupto por mais de 3 a 4 dias pode causar rinite medicamentosa. Descongestionante oral a
base de cloridrato de fenilpropanolamina, cloridrato de pseudoefedrina, por possuir efeito
sistêmico não tem sua eficácia diminuída com o decorrer do tratamento, embora tenham sua
efetividade questionada pelo fato de causarem ressecamento das mucosas e espessamento das
secreções (DUNCAN et al., 2013).

Saiba mais
Ao considerar possíveis fatores fisiopatológicos, outros medicamentos coadjuvantes também
podem auxiliar no tratamento da rinossinusite crônica, dentre eles: mucolíticos, anti-histamínicos,
lisados bacterianos, antagonistas de leucotrienos, homeopatia, acupuntura e vários
medicamentos fitoterápicos -, contudo ainda faltam estudos que evidenciem seus benefícios
(DUNCAN et al., 2013).

As soluções salinas hipertônicas (até 3%) auxiliam na melhora dos sintomas em indivíduos com
rinossinusite recorrente e como terapia coadjuvante nas rinossinusopatias alérgicas e em pós-
operatórios de cirurgias nasossinusais, pois aumentam a frequência do batimento ciliar e reduzem
o edema da mucosa nasal, favorecendo o transporte mucociliar e diminuindo a obstrução nasal.
Alguns indivíduos têm a sensação de irritação da mucosa nasal com soluções hipertônicas e não
toleram o seu uso (BRASIL, 2013).