Sunteți pe pagina 1din 82

Examen parodontologie (anul II)

1. Noțiune de parodonțiu marginal.Topografia parodonțiului marginal.

Paradontiu marginal cuprinde totalitatea tesuturilor care asigura


mentinerea si sustinerea dintilor in oasele maxilare,in plan vertical
paradontiul marginal se intinde de la nivelul marginii gingivale pina la
apropierea apexului.


2. Componentele principale ale parodonțiului marginal.Funcțiile de bază


ale parodonțiului marginal.
1) Paradontiu superficial sau de invelis:
- gingie
- epiteliulgingival
- coriongingival
-ligamentele supraalveolare
2) Paradontiu profund de sustineresau functional:
-cementul radicular
-desmodontiu
-os alveolar
Funcțiile de bază ale parodonțiului marginal:
- de a produce senzatii gustative si de a recepta stimulii de protectie
- de a echilibra fortele ocluzale de impact
- de a amortiza miscarile

C.B.
3. Părțile componente ale parodonțiului superficial sau de înveliș: epiteliu,
corion gingival.
Epiteliul este multistratificat, compus din mai multe straturi de celule. Este
format din: epiteliul oral sau extern; epiteliul santului gingival, epiteliu
sulcular sau intern; epitetiul jonctional (sau de jonctiune)

Epiteliul extern este de tip scuamos, pluristratificat, keratinizat sau


parakeratinizat, prezentind numeroase digitatii spre corionul papilar
subiacent. Este alcatuit din partru straturi, dispuse astfel, de la baza spre
suprafata
1) Stratul bazal este alcatuit din celule cuboidale inalte, dispuse pe un
singur rind, avind nucleu ovoid si citoplasma prevazuta cu mitocondrii,
aparat Golgi. Celule sunt dispuse pe o membrana bazala alcatuita din doua
lame: lamina lucida(spre epiteliu) si lamina densa (spre corion), iar
legatura cu corionul este asigurat prin hemidesmozomi.
2) Stratul spinos este alcatuit din celule poliedrice unite prin punti
intercelulare, dispuse pe mai multe rinduri.
3) Stratul granular este alcatuit din 2-3 rinduri de celule cu nuclei
picnotici, citoplasma bogata in granulatii de kerato- hialina si numeroase
tonofibrile dispuse peiferic.
4) Stratul cornos este alcatuit din 10-15 rinduri de celule keratinizate,
aplatizate, fara nucleu si care, in conditii patologice , se reduc la 2-3
rinduri de celule, datorita hiperdescuamarii.

Epiteliul sulcular sau crevicular (epiteliul santului gingival) tapeteaza


versantul intern al gingiei libere, de la marginea gingivala pina la fundul
santului gingival, unde se continua cu epiteliul jonctional. Este scuamos
stratificat avind 10-15 rinduri de celule(sunt prezente celule
LANGERHANS), subtiindu-seprogresiv spre insertia epiteliala , este
keratinizat fara digitatii interpapilare spre corion si fara strat granular. Se
comporta ca o membrana semipermiabila intere corion si santul gingival,
fiind strabatut de fluidul sulcular, cu rol in apararea locala antimicrobiana.
C.B.
In contact cu placa bacteriana subgingivala, este strabatut de produse
bacteriene (enzime, toxine , antigene) care invadeaza corionul si
declanseaza inflamatia gingivala.

Epiteliul jonctional sau atasat inconjoara coletul dintilor, avind forma


unui guler, este scuamos, stratificat, posedind initial 3-4 rinduri de celule,
care sporesc odata cu virsta, de tip pavimentos, nekeratinizat.
Epiteliul jonctional se uneste cu smaltul prin intermediul unei membrane
bazale, alcatuita din doua foite : lamina densa(adiacenta smaltului) si
lamina lucida(adiacenta epiteliului), de care se leaga formatiunile
hemidesmosomale ale celulelor epiteliale.
La nivelul cementului cervical, atasarea se realizeaza prin intermediul unui
strat de legatura, constituit din prolina, hidroxiprolina si
mucopoliuzaharide neutre. Atasamnetul epitelial este consolodat de fibre
gingivo-dentare, care aplica intim gingia de coletul dintelui, constituind
impreuna jonctiunea dento-gingivala. Epiteliul atasat are trei zone
distincte: coronara, mijlocie si apicala.

Corionul gingival este format din tesut conjunctiv, vase si nervi.


1) Substanta fundamentala - formata dintr-o matrice organica in care
sunt inglobate componente macromoleculare si constituie mediul intern in
care se desfasoara totalitatea mecanismelor functionale intre celule.
Compozitia sa biochimica este caracterizata printr-un complex
mucopolizaharidic(proteoglicani) alcatuit din componente sulfatate si
nesulfatate si acid hialuronic.

2) Celulele - majoritatea fibroblasti cu rol de sintetizare si resorbtie a


fibrelor de colagen, sinteza proteoglicanilor, mentinerea integritatii
tesuturilor, reparatie si regenerare. De asemenea si elemente figurate ele

C.B.
sangelui din linia eritrocitara si leucocitara, monocite, plasmocite, PMN,
osteoblasti si cementoblasti.
3) Fibre - fibre de coagen 60%, fibre de reticulina, fibre elastice si fibre de
oxytalan.
Sistemul de fibre elastice responsabile de prorietatile elastice ale gingiei
contine aproximativ 6% din substanta proteica gingivala.

4. Părțile componente ale parodonțiului superficial sau de înveliș: fibrele


ligamentului supraalveolar.
Sistemul ligamentului supraalveolar este format din fibre gingivale, în
special din colagen. Fibrele ligamentului supraalveolar sunt:
1) Fibre dento-gingivale care pornesc de la cementul radicular şi se dispun
ascendent şi lateral în corionul gingival.
2) Fibre dento-dentare sau transsseptale situate între dinţii adiacenţi şi au
un traiect aproape orizontal.
3) Fibre dento-periostale poenesc de la dinte, trec peste marginea
alveolară(limbusul alveolar) şi se fixează de periost.
4) Fibre dento-alveolare pornesc de la dinte şi ajung la marginea alveolară
după un traiect aproape orizontal.
5) Fibre alveolo-gingivale au un capăt ataşat de creasta alveolară şi se
termina în corionul gingival.
6) Fibre transgingivale pornesc cu un capăt de pe cimentul radicular al
suprafeţelor aproximale şi se îndreaptă spre suprafaţa vestibulară sau orală
a dintelui vecin, unde se întrepătrund cu fibre similare din direcţia opusă.
7) Fibre intergingivale traversează continuu corionul gingival paralel cu
suprafeţele vestibulare şi orale ale rădacinilor.
8) Fibre semicirculare pornesc de pe o suprafaţă aproximală a radacinii
unui dinte, ocolesc faţa vestibulară sau orală şi se fixează pe faţa
aproximală opusă a aceluiaşi dinte.

C.B.
9) Fibre circulare în număr mic înconjoară in întregime rădacina dintelui.


5. Gingia,tipuri de gingie.
Gingia este portiune a mucoasei masticatorii care acopera extremitatea
coronara a osului(limbusul alveolar). Distingem 3 tipuri de gingie:
1) Gingia libera (marginea gingivala libera) este portiunea coronara a
gingiei si corespunde peretelui extern al santului gingival. Latimea
marginii gingivale libere variaza intre 0.5 si 2 mm. In mod normal,
conturul marginal este ascutit, neted, fara neregularitati sau depresiuni.
2) Gingia interdentara (papila gingivala) ocupa spatiul interdentar, in
mod normal sub punctul de contact.
Cind acesta lipseste (diastema primara,incongruenta dento-alveolara cu
spatiere) papila interdentara prezintă forma de platou sau chiar de şa, ca o
depresiune concava.
Forma normala in regiune a frontala este piramidală. Forma spaţială a
papilei interdentare la dinţii laterali posteriori a fost comparată cu aspectul
unui cort, cu o depresiune cu muchia superioară.
Între dinţii laterali posteriori are virful deprimat, de aspect concav,
corespunzator zonei de contact sub care se situează. În sens vestibulo-oral
prezintă un vîrf vestibular şi unul oral.


Forma şi volumul papilei interdentare variază în raport cu:



-vîrsta: la copii şi tineri ocupă în întregime spaţiul interdentar şi are un vîrf
punctiform uşor rotunjit; la virstnici, volumul se reduce,iar conturul papilei
se aplatizează;
-incongruenţa dento-alveolară cu spaţiere reduce volumul papilei
interdentare prin impactul alimentar direct şi îşi modifică forma din
proeminenţă în platou chiar concav ;

-incongruenţa dento-alveolară cu înghesuire reduce volumul papilei
interdentare, care sunt înguste, laminate şi scurte. Daca se mai adauga
inflamaţia, papilele se tumefiază si devin hipertrofice şi hiperlazice.
C.B.
-traumatismul produs de folosirea intempestivă a scobitorii,periajul
excesiv reduc volumul papilelor interdentare.
- diastemele şi tremele produse prin deplasări patologice ale dinţilpor
parodontotici produc deformări ale papilelor interdentare, cu volum si
aspect neregulat de la dinte la dinte.
3) Gingia fixă aderă ferm de dinte şi osul alveolar subiacent. Are o
înalţime verticală cuprinsă între 1 şi 9 mm, în funcţie de dintele investigat,
de localizarea frenurilor, bridelor şi fascilulelor musculare subiacente.
Gingia fixă are, în general, o laţime mai mare la maxilar de cit la
mandibulă, în special la incisivi şi molarii maxilarului pe faţa vestibulară.
De asemenea este mai întilnită pe faţa linguală a primului molar
mandibular. Este foarte îngustă la molarii 2 şi 3 mandibulari.
Gingia fixă constituie o zonă de rezistenţă împotriva tendinţelor de
retracţie şi deplasare ale marginiii gingivale libere,rezultate prin periaj sau
prin tracţiunile exercitate de mucoasa alveolară şi formaţiunile subiacente
acesteia(frenuri, bride,fascicule de fibre musculare).

6. Componenta principală al parodonțiului marginal profund, de susținere


sau funcțional: cementul radicular.
Cementul radicular este un tesut de tip conjuctiv, cu un grad ridicat de
mineralizare, care acopera suprafata radiculara a dintilor si uneori si o
mica portiune din coroana lor. Distingem urmatoarele tipuri de cement:

1) Cemenet primar, fibrilar, acelular este dispus, in special, in jumatatea
coronara a radacinei (sau pe 2/3 din lungimea ei). Histologic, prezinta linii de
apozitie paralele intre ele si suprafata radiculara.

Cementoblastii sunt celule similare cu cu fibroblastii si sunt situate in


desmodontiu, de-a lumgul suprafetei radiculare, unde formeaza o matrice
nemineralizata: cementoid sau precement. In timp aceasta matrice se
mineralizeaza impreuna cu fibre de colagen.
2)Cementul secundar, celular este situat in jumatatea apicala a radacinii si
la nivelul furcatiilor dintilor pluriradiculari. Grosimea lui variaza intre
C.B.
130-200 micrometri. In portiunea mijlocie a radacinii, cementul celular
poate acoperi o portiune de cement acelular depus anterior.
Compozitia cementului celular:

Substanta minerala ete mai redusa - 46% in greutate, dar matricea
organica este mai bogata, fiind bine reprezentata de colagen tip 1 si 3,
proteoglicani.
Celulele caracteristice acestui tip de cement sunt cementocite situate numai
in cement, nu si in desmodontiu, stationare in lacune ale cementlui (numite
impropriu cementoplaste). Lacunele sunt unite intre ele prin canalicule fine
care se orienteaza preferential catre desmodontiu.

7. Componenta principală al parodonțiului marginal profund, de susținere


sau funcțional: desmodonțiul.
Desmodontiul reprezinta totalitatea tesuturilor din spatiul dento-alveolar.
Spatiul dento-alveolar are forma de clepsidra, fiind mai ingust in zona de
rotatie a dintelui si mai larg in zona cervicala, respectiv apical.
Componentele desmodontiului sunt substanta fundamnetala, celule, fibre,
vase si nervi.


1) Substanta fundamentala este bogata in fibre de colagen si saraca in


fibre elastice. In jurul vaselor exista o retea de fibre de reticulina care
se ramifica printre fibrele de colagen. Fibreloe de colagen sunt grupate
in fibre gingivo-dentare, gingivo-alveolare sicemento-periostale,
circulare si transeptale. Substanta fundamnetala este amorfa, contine
polizaharide neutre, cu rol in mentinerea echilibrului fiziologic celular
si fibrilar.

2) Celulele din desmodontiu au functia principala de mentinere a


sistemului fibrelor ligamentului periodontal prin sinteza de noi fibre si
remodelarea ceor existente.
a. Celule mezenchimale nediferentiate, dotate cu un inalt potential de
transformare in celule ca: fibroblasti, cementoblasti si osteoblasti. Ele
C.B.
joaca un rol important in procesele de structurare normala a
desmodontiului, cementului si osului alveeolar.
- fibroblastii formeaza majoritatea celulelor desmodontiului si sunt
orientate cu axul lung , paralel cu al principalelor fibre. Functia
principala consta in sinteza moleculelor de colagen care formeaza fibrile
si fibre; sintetizeaza matricea de proteoglicani din jurul fibrelor.
- osteoblastii sunt situati in desmodontiu spre osul alveolar, in zonele de
osteoformare si osteomodelare alveolara. Pot fi situati si in interiorul
osului alveolar, in lacune ca osteociti.
- osteoclastele actioneaza impreuna cu osteoblastii in remodelarea osului
alveolar.
- odontoclastele sunt celule cu rol in resorbtia tesuturilor mineralizate,
inclusiv cementul, fara a se integra functional cu cementoblastii. De
altfel, remodelarea cementului este fenomen rar intilnit si constituie o
exceptie in comparatie cu remodelarea osului alveolar.
- cementoblastii sunt dispusi spre suprafata cementului si participa in
procesul de cementogeneza.

b. Celule epiteliale provin din teaca lui HERTWIG si diagrama epiteliala


in cursul cementogenezei si sunt cunoscute ca resturile epiteliele
MALASSEZ.
c. Celule de aprare ca macrofage, mastocite, polimorfonucleare, limfocite
sunt prezente in numar redus in desmodontiul normal.

3) Fibrele desmodontiului
- Fibrele crestei alveolare, usor oblice, se intind de la marginea osului
alveolar spre cemnetul radicular, sub epiteliul jonctional.
- Fibrele orizontale sunt dispuse in unghi drept fata de axul longitudinal al
dintelui, de la creasta alveolara la cementul radicular.

C.B.
- Fibrele oblice sunt cele mai numeroase si constituie suportul principal de
sustinere a dintelui in alveola. Se intinde de la osul alveolar, spre cement
unde se insera mai apical decit pe os.
- Fibrele apicale se intind radiar, oblic sau chiar vertical de la virful radacinii
la osul inconjurator.

4) Vase si nervi

8.Componenta principală al parodonțiului marginal profund, de susținere


sau funcțional: osul alveolar.
Osul alveolar reprezinta acea parte derivata din oasele maxilar si
mandibular, care serveste la sustinerea si mentinerea dintilor. Osul alveolar
este o prelungire apofizara a oaselor maxilare si este formata din osul
alveolar propriu-zis si osul alveolar sustinator.
La nivelul osului alveolar se intalnesc astfel de procese ca dehiscenta si
fenestratia care sunt defecte prin resorbtia la nivelul corticalei externe a
osului alveolar, care duc la descoperirea radacinii subiacente.

1) Osul alveolar propriu-zis este format dintr-o lama subtire de os care


inconjoara radacina si serveste drept suport de insertie capatului osos
al fibrelor ligamentului periodontal. El reprezinta corticala interna a
osului alveolar.
2) Osul alveolar de sustinere este format din osul medular, spogios sau
trabecuar si corticala externa.
- osul medular, spongios sau trabecular este alcatuit din numeroase
spatii captusite cu un strat celular denumit endosteum. Spatiile
interosoase sunt separate prin septuri dispuse sub forma unor trabecule,
care jaloneaza in apropiera laminei dura trasul functional al fibrelor
SHARPEY. Zonele cele mai bogate in os spongios sunt la tuberozitatea
maxilra si molarii si premolarii inferiori.
- corticala externa este formata in principal din os haversian si poate fi
vestibulara si orala. Corticala externa este acoperita de periost, un strat
fibros care include si celule: osteoblasti, osteoclaste si precursorii lor,
C.B.
precum si un sistem vascular (activ in cursul fenomenelor de
regenerare) si nervos bine dezvoltat.
Functiile osului alveolar
Osul alveolar are un important rol funcţional în fixarea dinţilor pe maxilar
şi mandibulă. Complexul morfofuncţional cement-desmodonţiu-os
alveolar asigură această implantare a dinţilor în care osul alveolar
acţionează prin:
1) Fixarea fibrelor ligamentului periodontal;
2) Preluarea solicitărilor exercitate asupra dintelui şi transformarea în
tractiuni dispersate, în mod echilibrat, în osul alveolar propriu-zis şi
transmise osului susţinător prin trabecule osoase;
3) Asigurarea unui suport integru de-a lungul rădăcinii dentare care se
constituie astfel într-un braţ de pârghie intraalveolar de circa 2/3 din
lungimea totală a dintelui.

9.Vascularizația și inervația osului alveolar.


În interiorul corpului mandibulei, circulația sanguină se face prin artera
alveolară inferioară și ramurile sale: artera mentonieră, sublinguală, bucală
și arterele faciale. La maxilar, arterele alveolare superioare, anterioare și
posterioare, artera infraorbitară și artera palatină trimit colaterale care, ca
și la mandibulă prin anastomoze, formează plexul subalveolar și rețeaua
(sau plexul) interalveolară.
Plexul subalveolar este sursa arteriolelor periodontale ascendente sau
longitudinale intraseptale (pe lângă altele: dentare, pulpare), care au un
traiect arcuat pe lângă apex și ascendent în desmodonțiu.
Plexul interalveolar situat în septurile interdentare trimite ramuri oblice și
transversale care perforează lamina cribriforma (de unde și numele
acesteia) și prin anastomoza cu arteriolele periodontale ascendente
formează plexul vascular periodontal.
?!

C.B.
10. Creasta marginală, tipurile de conturare.
Conturul crestei marginale variaza in functie de forma radacinii si este
paralela cu jonctiunea smalt-dentina. In zonele unde radacina are o
suprafata neteda, marginea crestei alveolare are un traiect drept(1), iar in
zona convexitatilor radacinii, marginea crestei alveolare prezinta un traiect
rotunjit(2) spre apical (aspect concav, de scoică) iar acolo unde suprafaţa
rădăcinii este concavă, traiectul marginii alveolare este convex(3),
ascendent

11. Conținutul spațiului periodontal.


Suprafata laterala a radacinii dintelui acoperita de cement si suprafata
cavitatii alveolare,delimiteaza un mic spatiu , in forma de clepsidra pe
sectiune verticala, denumit spatiu periodontal sau alveolo-dentar.
Spatiul periodontal este ocupat de fascicolele ligamentare alveolo-dentare,
alcatuind un adevarat ligament denumit desmodontiu. In spatiile rotunde
sau ovale dintre fibrele ligamentare se afla un tesut conjunctiv lax, care
contine numeroase celule conjunctive, celule mezemchimale, fibroblasti,
osteoblasti, cementoblasti, osteoclaste, odontoclaste, celule epiteliale si
celule de aparare si o bogata retea sangvina, limfatica si nervoasa.
Ligamentele relizeaza legatura dintre radacina dintelui si osul alveolar,
totodata reteaua de fibre leaga dintele de sinergistii vecini si de gingia
marginala.

12. Noțiune de rezorbție și apoziție osoasă, celulele participante în aceste


procese contraverse.
Osul alveolar este o apofiză a oaselor maxilare şi prezintă importante
fenomene de remaniere şi restructurare în tot cursul evoluţiei ontogenetice.
Procesul fiziologic de remaniere a osului alveolar se realizeaza prin
resorbtie si apozitie osoasa. Formarea osului nou are loc in doua etape:
1) producerea de catre osteoblasti a unei noi matrici organice
2) mineralizarea matricii

C.B.
In copilărie şi la adolescenţă predomină procesele formatorii, de apoziţie şi
structurare funcţională. La tineri şi adulţi sunt caracteristice fenomenele de
restructurare, de remaniere printr-un proces echilibrat între apoziţie şi
resorbţie, în raport cu relaţiile interdentare, ocluzale. La vârstnici
predomină fenomenele de involuţie, de reducere în volum a osului
alveolar. La cele mai multe persoane, inflamaţia bacteriană, manifestă sau
ocultă, interferează cu evoluţia normală, ontogenetică a osului alveolar şi,
alături de alţi factori favorizanţi, determină fenomene distructive de cele
mai multe ori ireversibile pe căi naturale, în absenţa tratamentului.

Modelarea este activitatea specifică de suprafaţă (apoziţia sau resorbţia), ce


produce schimbări în mărimea şi forma osului. Acesta este un proces
independent, deci activarea celulelor continuă independent de apoziţia sau
resorbţia osoasă.
Osul reprezintă un depozit dinamic al calciului, fosforului, magneziului şi
altor elemente, care sunt necesare pentru menţinerea homeostazei
minerale. Două procese distincte stau la baza activităţii ţesutului osos:
procesul formării osului nou şi procesul rezorbţiei osului vechi. În mod
normal, aceste 2 procese sunt echilibrate între ele.
Remodelarea osoasă este reglată de următorii hormoni:
- PTH stimulează rezorbţia, acţionând asupra osteoclaştilor;
- CT (calcitonină) inhibă rezorbţia, acţionând direct asupra osteoclaştilor;
- Glucocorticoizii stimulează rezorbţia osoasă prin reducerea absorbţiei
calciului în intestin, ceea ce condiţionează majorarea nivelului PTH;
- Estrogenii reduc rezorbţia osoasă (reduc inflamaţia controlată de
limfocitele T, stimulează fagocitoza de către polimorfonucleare)
- Testosteronul stimulează metabolismul osos prin proliferarea şi
diferenţierea osteoblaştilor;

C.B.
13.Noțiune de fibre periodontale sau ligamentul periodontal a
paradonțiului profund de susținere. Grupurile principale de fibre
periodontale.
Ligamentul periodontal este un grup de fibre de tesut conectiv care
ataseaza dintele de osul alveolar. Acesta se insera in cement si in osul
alveolar. Acesta constitue din osteoblaste, osteoclaste si fibre de oxytalan.
Grupurile principale de fibre periodontale:
1) fibrele crestei alveolare - usor oblice, se intind de la marginea osului
alveolar spre cementul radicular sub epiteliul jonctional.
2) fibrele dento-dentare sau transeptale - sunt asociate fibrelor omonime
ale ligamentului supra-alviolar si se dispun interdentar.
3) fibrele orizontale - dispuse in unghi drept fata de axul longitudinal al
dintelui, de la creasta alveolara la cementul radicular.
4) fibrele oblice - sunt cele mai numeroase si constitue suportul principal
de sustinere a dintelui in alveola si se intind de la osul alveolar spre
cement, unde se insereaza mai apical decat pe os.
5) fibrele apicale - se intind radiar oblic sau chiar vertical de la varful
radacinii la osul inconjurator.
6) fibrele de oxytalan sau acido-rezistente - sunt distribuite in principal
in jurul vaselor de sange dar cele mai multe sunt situate in apropierea
cementului si mai putine spre osul alveolar.

14. Noțiune de joncțiune dento-gingivală și șanț gingival. Date


topografice.
Jonctiunea dento-gingivala este singurul loc expus unei cavitati deschise
din organismul uman unde un tesut moale, vulnerabil, se ataseaza in mod
organic de o structura densa, hipermineralizata.
Santul gingival este spatiul situat intre suprafata dintelui si epiteliul
sulcular care captuseste marginea gingivala de la creasta acesteia pana la
epiteliul jonctional. Santul este delimitat de peretele intern(dentar),
C.B.
peretele extern(gingival) si baza santuluii(conturul coronar al epiteliului
jonctional). Este un șanț superficial circular în jurul dintelui

15. Structura epiteliului joncțional și epiteliului șanțului gingival.


Epiteliul jonctional este cea mai semnificativa structura a jonctiunii dento-
gingivale si se extinde în direcţie apicală de la nivelul porţiunii celei mai
declive a şanţului gingival şi formează un manşon în jurul dintelui care, în
condiţii normale, poate fi localizat: numai pe smalţ; pe smalţ şi pe cement;
numai pe cement în funcţie de stadiul de erupţie normală a dintelui sau de
retracţie gingivală prin fenomene de involuţie.
Structura:
este singura componentă a epiteliului gingival care prezintă două lamine
bazale, câte una pe fiecare faţă:
- lamina bazală externă care se constituie ca lamina bazală a epiteliului
sulcular şi se conectează cu ţesutul conjunctiv subiacent;
- lamina bazală internă care fixează epiteliul joncţional direct pe suprafata
dintelui.

Epiteliul santului gingival acopera peretele moale al santului gingival si


este slab keratinizat sau chiar nekeratinizat (importanţă esenţială în
patogenia, evoluţia şi tratamentul formelor incipiente de îmbolnăvire
parodontală: gingivita cronică, dar, mai ales, parodontita marginală cronică
superficială). Keratinizarea redusă sau absentă favorizează producerea de
microeroziuni şi microulceraţii urmate de sângerări.
Structura:
- un perete exterior creeat de plierea gingiei marginale libere;
- un perete intern dentar;
- fundul sulcusului dat de limita superioara a epiteliului de jonctiune. In
sulcus gasim fluidul crevicular (gingival) care are proprietati
antimicrobiene, asigurand si curatirea mecanica, secretia fluidului
crescand in timpul masticatiei sau in stari inflamatorii.
C.B.
16. Formarea joncțiunii dento-gingivale și a șanțului gingival.
În cursul eruptiei dentare, înainte ca dintele să traverseze epiteliul oral,
coroana cu smaltul definitiv format este acoperită de epiteliul adamantin
redus. Acesta este format din unirea stratului intern cu amelobaşti fără
activitate mitotică (procesul de amelogeneză s-a încheiat) şi din stratul de
celule externe care îşi menţin capacitatea de înmultire. Atunci când dintele
perforează epiteliul oral, acesta se apropie intim de epiteliul adamantin
redus, cu care fuzionează şi se reflectă spre coroana dintelui. Prin
proliferarea celulelor bazale ale epiteliului oral se formează peretele moale
al şanţului gingival. Epiteliul jonctional este produsul proliferării celulare
din stratul extern al epiteliului adamantin redus. Pe măsură ce erupţia
continuă, mitoza acestui strat celular contribuie cu noi celule la formarea
epiteliului joncţional. Concomitent, ameloblastele subiacente sunt
dislocate, suprafaţa smalţului fiind acoperită numai de celulele epiteliale:
inserţia epitelială.

17. Rolul erupției dentare în formarea șanțului gingival.


In cursul eruptiei dentare cand gangia marginala libera se indeparteaza de
suprafata dentara se creeaza spatiul numit sant gingival.
?!

18. Noțiune de peliculă și cuticulă. Modul de aderență a epiteliului către


dinte.
Cuticula dentara (membrana Nasmyth) este un strat subtire si rezistent
care acopera si protejeaza suprafata dintelui in formare. Aceasta este
formata din doua straturi, primul de ameloblasti iar cel secundar de celule
cuboidale localizate la periferia enamelului.
Pelicula dentara este formata prin depunerea unui depozit organic din
saliva si are o compoziţie în principal formată din carbohidraţi şi
glicoproteine. Mecanismul de depunere a peliculei este explicat prin
absorbţia proteinelor salivare pe suprafata hidroxiapatitei, ca urmare a
C.B.
interacţiunii electrostatice dintre ionii de calciu şi grupările fosfat cu
macromoleculele salivare incărcate de sens contrar.
Epiteliul joncţional aderă de dinte în mod direct sau prin intermediul unor
variate pelicule sau cuticule. Si in mod indirect ?!
1) de natura endogena:
- matricea superficiala (pelicula)
- resturi de epiteliu adamantin redus
- cementul afibrilar coronal
- cuticula dentara
2) de natura exogena:
- microbiana
- salivara
- hematica
- alimentara

19. Lichidul șanțului gingival. Compoziția chimică și proprietăți.


În mod normal, provine, în cantităţi mici, continuu, din venulele corionului
gingival, situat sub epiteliul sulcular. Lichidul gingival nu este un simplu
transsudat (filtrat fiziologic), ci un exsudat inflamator, produs ca urmare a
unui mecanism local de apărare activă.
Compozitia chimica
- elemente celulare: leucocite polimorfonucleare, limfocite, monocite;
- aminoacizi;
- albumine;
- alfa 1, alfa 2, beta şi gamaglobuline cu funcţie de anticorpi:
imunoglobuline de tip lgA, lgG, lgM;
C.B.
- fibrinogen;
- fibrinolizină;
- fracţiuni proteice ale complementului C3, C4;
- glucide (de 3-4 ori mai mult ca în serul sanguin, rezultatul activităţii
florei microbiene locale şi nu a unui mecanism metabolic tisular);
- sistemul lactoperoxidazei cu rol în corectarea pH-ului;
- neutrofile întregi sau fragmentate după supraîncărcare cu bacterii şi
degranulare;
- enzime lizozomale;
- enzime ca: fosfataza acidă, fosfataza alcalină, betaglucuronidaza,
catepsina, proteaze, lacticdehidrogenaza şi lizozim şi acidul
acetilmuramic din componenţa peretelui bacterian;
- electroliţi: Na, K, Ca, P;
- uneori, în cursul unor tratamente pentru infecţii şi afecţiuni generale,
substante medicamentoase ca tetraciclina si hidantoina sunt in
concentratie mai mare decat in serul sanguin.
Proprietăţile lichidului gingival
1) Îndepărtarea mecanică din şanţul gingival a materialului fluid sau sub
formă de particule străine, unele cu acţiune antigenică şi efecte agresive;
2) Activarea adeziunii insertiei epiteliale prin conţinutul de proteine
plasmatice;
3) Activitatea antimicrobiană complexă prin anticorpi, factori
antimicrobieni, leucocite viabile.

20. Metode de colectare a lichidului gingival. Raportul cantitativ a


lichidului gingival în normă și stări patologice.
Creşteri ale volumului de lichid gingival se constată:

C.B.
- dimineaţa;
- în cursul masticaţiei;
- prin masaj gingival;
- prin periaj;
- în sarcină;
- în urma folosirii contraceptivelor;
- în cursul inflamaţiei gingivale;
- în perioada de vindecare după tratament chirurgical
Pătrunderea în şanţul gingival a microbilor sau a unor mici particule de
substanţe solide este urmată de creşterea fluxului de lichid şi eliminarea
acestora începând la câteva minute după insinuarea lor.

?!

21. Importanța clinică a joncțiunii dento-gingivale și a șanțului gingival.

22. Șanțul gingival. Noțiune. Delimitarea șanțului gingival, profunzime.


Sulcus gingivae/șanțul gingival este un șanț superficial circular în jurul
dintelui si situat între suprafata dintelui şi epiteliul sulcular care căptuşeşte
marginea gingivală de la creasta acesteia până la epiteliul joncţional.
Delimitarea sanţului gingival:

- peretele intern, dentar;

C.B.
- peretele extern, gingival;

- baza şanţului, conturul coronar al epiteliului joncţional.


Adâncimea şanţului gingival, măsurată clinic cu o sondă parodontală,


variază în mod normal între 1 şi 3 mm, fiind în medie de 1,8 mm.
Adâncimea clinică a şanţului gingival nu corespunde cu adâncimea
histologică, aceasta fiind mai mare.

23. Conținutul șanțului gingival. Originea lichidului gingival.


Originea lichidului gingival sunt venulele corionului gingival, situat sub
epiteliul sulcular.
Continutul şanţului gingival prezinta numeroase celule
polimorfonucleare, macrofage şi chiar limfocite. Elementele fagocitare,
respectiv polimorfonucleare, trec în ţesuturi şi distrug bacteriile care au
reuşit să invadeze zona. In lichidul şanţului gingival sunt prezenţi si
următorii factori de apărare:
- complementul (extravazat din ser), este activat de bacteriile opsonizate,
de produsele lor metabolice, de endotoxinele bacteriene eliberate;
- anticorpii din clasa lgG în procent ridicat (extravazaţi din ser, dar şi
sintetizaţi local);
- în procent mai mic anticorpi din clasa lgM;

24. Vascularizația parodonțiului marginal.


La mandibula, circulaţia sanguină se face prin artera alveolară inferioară
şi ramurile sale: artera mentonieră, sublinguală, bucală şi arterele faciale.
La maxilar, arterele alveolare superioare, anterioare şi posterioare, artera
infraorbitară şi artera palatină trimit colaterale care, ca şi la mandibulă prin
anastomoze, formează plexul subalveolar şi reţeaua (sau plexul)
interalveolară.
C.B.
Plexul subalveolar este sursa arteriolelor periodontale ascendente sau
longitudinale intraseptale (pe lângă altele: dentare, pulpare), care au un
traiect arcuat pe lângă apex şi ascendent în desmodonţiu.
Plexul interalveolar situat în septurile interdentare, trimite ramuri oblice şi
transversale care perforează lamina cribriforma (de unde şi numele
acesteia) şi prin anastomoză cu arteriolele periodontale ascendente
formează plexul vascular periodontal.
În porţiunea coronară a spaţiului dento-alveolar, plexul periodontal se
uneşte prin anastomoze mai puţin numeroase cu reţeaua vasculară
gingivală a plexului cervico-gingival.
Gingia este vascularizată din trei surse:
- plexul periostal;
- plexul intraalveolar;
- plexul periodontal.
Arteriolele din plexul interalveolar străbat corticala externă a osului
alveolar şi ajung la gingie prin ramuri arcuate şi tangenţiale la suprafata
crestei alveolare. Aceste vase principale dau arteriole terminale pentru
mucoasă, cu dispoziţie "în palisadă". Arteriolele terminale se divid în
capilare, care irigă papilele corionului până sub lamina bazală, ce îl
desparte de epiteliu.

25. Inervația parodonțiului marginal.


Filamentele nervoase aferente şi eferente, formaţiunile senzitive şi
senzoriale ale paradonţiului marginal, urmează de regulă calea vaselor, cu
care formează complexe neuronale, ghidate şi susţinute de fascicule de
ţesut conjunctiv.
Gingia osului maxilar este inervată de nervii alveolari superiori, anteriori,
mijlocii şi posteriori, ramuri din nervul infraorbital, nervul palatin mare
(posterior) si nervii nazopalatini.

C.B.
Gingia osului mandibular este inervată de nervul bucal, nervul mentonier
pe versantul vestibular şi nervul sublingual pe versantul lingual.

Ramurile terminale ale nervului alveolar inferior asigură inervaţia


senzitivă. Fibrele nervoase pătrund în desmodonţiu prin zona periapicală şi
prin orificiile laminei dure; după ce pierd teaca de mielină, se termină prin
patru tipuri de formaţiuni:
- terminaţii nervoase libere ale fibrelor nervoase nemielinizate ce sunt
specializate în recepţionarea stimulilor dureroşi;
- terminaţii nervoase fuziforme înconjurate de o capsulă fibroasă,
localizate în principal la apex;
- corpusculi de tip RUFFINI şi KRAUSE, localizaţi în principal în zona
apicală;
- terminaţii nervoase ondulate, spiralate, în regiunea mijlocie a
desmodontiului.

26. Noțiune de leziuni parodontale. Metodologia examenului clinic și


interpretarea examenelor paraclinice în diagnosticul afecțiunilor
parodontale.
Leziunile parodontale reprezinta infectarea ţesutului ce sprijina dinţii si
ataca exact in sanţul gingival, producand leziuni dintelui si ţesutului.
?!

27. Circumstanțele etiologice locale și generale ale parodontopatiilor


marginale cronice
1) Factori locali:
- cauzali: placa bacteriana

C.B.
- favorizanti: tartrul dentar, trauma ocluzala, cariile dentare, edentatia,
anomaliile dento-maxilare, parafunctii, obiceiuri vicioase, factori
iatrogeni, alti factora locali.

2) Factori generali, sistemici

28. Rolul igienii cavității bucale în producerea îmbolnăvirilor


parodontale.

Factorul cel mai important în epidemiologia bolii parodontale din punct de


vedere al profilaxiei este ingiena bucală. În absenţa acesteia sau în condiţii
nesatisfăcătoare de igienă gingivo-dentară, placa bacteriană se depune şi se
menţine pe structurile superficiale ale parodonţiului marginal,
îmbolnavirea de tip inflamator se instalează şi în absenţa tratamentului
antimicrobian, evoluează progresiv prin afectarea structurilor profunde, de
susţinere si până la pierderea dinţilor.

29. Noțiune de placă bacteriană dentară. Compoziție.

Placa bacteriana dentara reprezinta un sistem ecologic microbian


viguros, bine adaptat mediului bucal, sub forma de depozit moale care
formează un biofilm ce aderă nu numai de suprafeţele dure dentare dar şi
de celelalte structuri prezente în cavitatea orală: mucoasa bucală, restaurări
coronare, proteze fixe şi mobilizabile,pe suprafaţa implantelor, ramanand
aderenta indiferent de activitatea musculara, clatirea cu apa sau a irigatiilor
si fiind factorul etiologic principal al leziunii carioase şi al bolii
parodontale.

Compozitia placii bacteriene este foarte complexa si in continua


schimbare. Aceasta conţine agregatele bacteriene şi componente precum
mucină şi alte proteine salivare şi serice, celule epiteliale, celule
fagocitare, produse de metabolism celular, componente anorganice cum
sunt sărurile de calciu şi fosfor, mici cantităţi de magneziu, potasiu şi
sodiu. Compozitia plăcii cuprinde 70-80% bacterii, de la 200 la 500 de
C.B.
specii diferite, printre care se află mycoplasme, protozoare şi fungi, dar
într-un procent mai mic.

30. Etapele formării plăcii bacteriene dentare.

Cantitatea de placă bacteriană formată, precum şi timpul de constituire şi


localizarea sa diferă de la individ la individ şi depinde de mai multe
variabile: dieta alimentară, cantitatea şi calitatea salivei, vârsta pacientului,
igiena orală, aranjamentul dinţilor pe arcade, prezenţa unor afecţiuni
generale. Procesul de formare a plăcii bacteriene este divizat în trei etape:

1) Etapa de formare a peliculei primare care acoperă dintele


2) Etapa de colonizare bacteriană, aderenta si atasarea la pelicula
3) Etapa de maturare a plăcii bacteriene(formarea matricei)

Pelicula primară reprezintă faza iniţială de dezvoltare a plăcii bacteriene.


Toate structurile din cavitatea orală vor fi acoperite de o peliculă cu
structura organică formată din glicoproteine salivare, lichid cervicular,
resturi celulare precum şi din produse de metabolism. Acestea se depun în
porozităţile smalţului datorate imperfecţiunii dezvoltării sale şi servesc ca
substrat nutritiv pentru dezvoltarea bacteriilor.

În primele ore este lipsită de microorganisme dar e colonizată rapid de


către bacterii (colonizarea primară nu e dependentă de prezenţa
zaharozei).

Aderarea bacteriană activă la peliculă sau ataşarea unor bacterii în mod


pasiv, determină o acumulare bacteriană urmată de creşterea şi
multiplicarea bacteriană, ce duce la eliberarea a numeroşi metaboliţi de
natură organică şi anorganică cu numeroase legături, o coagregare ce
determină realizarea unei “matrice interbacteriene” fapt ce corespunde
maturării plăcii supragingivale şi structurării în biofilm.

31. Mecanismele de patogenitate bacteriană în boala parodontală.


C.B.
Factorul determinant al bolii parodontale este placa bacteriana - depozite
moi formate pe o matrice glicoproteica si polizaharidica din agregari
bacteriene si produsi ai organismului gazda. Apare ca un depozit mat, alb
galbui cu predilectie pe zonele retentive. Placa veche se poate colora in
diverse nuante; ea se intareste prin calcificare si formeaza tartrul in special
pe suprafetele dentare din dreptul canalelor salivare majore. Placa matura
reuneste peste 35 de specii microbiene care variaza cant si calitativ. Ea
poate fi supragingivala sau subgingivala in functie de topografie.

32. Mijloace de evidențiere și îndepărtare a plăcii bacteriene.

Placa bacteriană (biofilmul) poate fi observată ca un depozit de culoare


alb-gălbuie, în special la coletul dinţilor, pe faţa vestibulară sau/şi orală,
atunci când se acumulează în strat gros prin întreruperea igienei bucale
mai mult de 3-4 zile.
Placa bacteriană veche, cu zone de condensare minerală, anorganică, se
poate colora în mod natural prin acţiunea unor bacterii cromogene în
negru, brun, verde sau portocaliu. De asemenea, se colorează prin pigmenţi
alimentari din cafea, ceai, băuturi carbogazoase, sucuri de fructe sau
nicotină.

Solutii colorante, de evidentiere a plăcii bacteriene:



- sol. fucsină bazică 0,2-0,3°/o; se utilizează prin clătirea gurii timp de
20-30 de secunde, urmată de clătire energică cu apă curentă 30 de secunde;
- sol. albastru de metil 2%, aplicată prin tamponament uşor pentru a nu
îndepărta prin frecare depozitele de placă;
- sol. violet de genţiană 1°/o;
- sol. albastru de toluidină 1°/o;
- sol. hematoxilină, urmată de sol. eozină;
- sol. iodo-iodurată Lugol;
C.B.
- sol. Chayes Beta-Rose;
- sol. Butler în două nuanţe;
- sol. de fluorosceină DC galben nr. 8; se evidenţiază cu lampa de lumină
Plack-Lite;
- sol. Dis-Piaque; colorează placa recentă (2-3 zile) în roşu şi placa mai
veche (9-18 zile) în albastru.


Eritrozina este un colorant vegetal hidrosolubil, încorporat în pasta de


dinţi sau sub formă de comprimate sau drajeuri Placolor. Produse tipizate
sub formă de drajeuri, care se dizolvă în salivă şi colorează placa dentară
sunt Ceplac, Revelan, Mentadent, Red-Cote.
Evidenţierea plăcii bacteriene reprezintă un mijloc util şi convingător
pentru îmbunătăţirea igienei bucale de către pacienţii cu probleme în acest
sens. Pentru aceasta, pacientul este invitat să efectueze periajul dentar cu o
pastă revelatoare cu eritrozină sau prin dizolvarea unui drajeu colorant.

Valoarea indicelui de placă şi rezultă prin însumarea valorilor constante pe


şase suprafeţe preselectate:
- suprafeţele vestibulare ale primilor molari superiori;
- suprafeţele linguale ale primilor molari inferiori;
- suprafeţele vestibulare ale incisivilor centrali superior drept şi inferior
stâng.


Valorile indicelui de placă sunt:



0 - absenta plăcii;

1 - placă supragingivală în treimea de colet a dintelui;

2 - placă în treimea mijlocie a coroanei;

3 - placă în treimea incizală sau ocluzală a coroanei.


Mijloace de inderpartare a placii bacteriene

C.B.
- detartrajul;
- periajul profesional cu pasta speciala;
- spalarea zilnica pe dinti de cel putin doua ori pe zi;
- folosirea apelor de gura dupa fiecare masa si a flosei dentare;
- dieta echilibrata;
- consumul fructelor fibroase (mere, morcovi etc.)

33. Placa bacteriană supra și subgingivală. Metabolizmul plăcii


bacteriene.

Criteriul principal de clasificare îl constituie localizarea în raport cu


structurile dento-gingivale. Placa bacteriană poate fi, după raportul cu
marginea gingivală liberă, placă supragingivală şi placă subgingivală.

Placa supragingivală se depune pe suprafeţele dentare vestibulo-orale,


aproximale, cu precădere în şanţuri şi fosetele suprafetelor ocluzale. Placa
supragingivală este scăldată de salivă şi expusă unor mecanisme de
dezagregare prin masticaţie, deglutiţie, fiind accesibilă în mod direct
procedurilor de igienă bucală. Aceasta poate fi vizualizată pe suprafeţele
coronare clinice ale dinţilor şi pe marginea gingivală atunci când are o
grosime mai mare şi devine o masă de culoare albă sau galbenă. Dacă
stratul este subţire se observă numai dacă suferă un proces de colorare cu
pigmenţi din cavitatea bucală sau prin utilizarea unor substanţe revelatoare
de placă. Flora microbiană dominantă este aerobă şi Gram-pozitiv. Placa
supragingivală este implicată în patogenia proceselor carioase.

Placa bacteriană subgingivală se depune în şanţul gingival şi pungile


parodontale sub marginea gingivală liberă şi nu se observă direct cu ochiul
liber ci doar cu ajutorul unor substanţe colorante speciale sau la palpare cu
sonda dentară. Flora microbiană dominantă este anaerobă, alcătuită din
C.B.
specii Gram-negativ. Placa subgingivală este în contact cu lichidul şanţului
gingival şi nu e supusă, în mod obişnuit, forţelor mecanice de dezagregare;
este greu accesibilă măsurilor de igienă obişnuite. Aceasta este implicată în
patogenia bolilor parodontale.

Metabolismul placii bacteriene este un alt factor care contribuie la


formarea matricei. Acesta este influenţat de dietă. Aportul de carbohidraţi
determină creşterea proceselor fermentative cu scăderea pH-ului, ceea ce
favorizează dezvoltarea bacteriilor producătoare de acid uric: unele specii
de streptococi, lactobacili. Unele bacterii pot lega glicogenul şi prelungesc
producerea de acid chiar după epuizarea celor alimentari. Bacterii
fermentative precum Veillonella, Neisseria formează acizi lactici.
Germenii aerobi, streptococii, lactobacilii, multiplicaţi la pH-ul acid, duc
la un consum exagerat de oxigen şi determină acumularea de anioni,
superoxid, peroxid de hidrogen, apă oxigenată, radicali oxidril, produşi
toxici pentru membrana celulară şi enzimele bacteriene, creeând astfel
condiţii de anaerobioză favorabile dezvoltării speciilor strict anaerobe.

Produsele metabolice ale plăcii determină numeroase interacţiuni de


nutriţie bacteriană. Astfel, streptococii şi Actinomyces produc, în prezenţa
factorilor salivari din carbohidraţi prin fermentaţie acidă, lactat folosit de
Veillonela care, la rândul ei, produce metaboliţi folosiţi de Campylobacter
şi Bacteroides.

34. Rolul plăcii bacteriene în declanșarea proceselor carioase.


Cavitatea bucala contine o mare varietate de bacterii, dar doar un numar
restrans din acestea sunt responsabile de aparitia cariei dentare :
Streptococcus mutans si Lactobacilul sunt cele mai importante dintre
acestea. Bacteriile se acumuleaza pe dinti sau gingii in special in locuri
unde placa dentara este mai greu de indepartat :
- Santurile si fosetele de pe suprafata ocluzala a molarilor si premolarilor;
- Spatiile dintre dinti cunoscute si ca spatii interproximale;
C.B.
Depunerile de placa dentara pe dinti “scalda dintii in acid” si distrug stratul
de smalt care protejeaza dintele. Astfel, se incepe procesul de distrugere a
dentinei si aparitia proceselor carioase.

35. Tartrul dentar. Compoziția tartrului dentar.


Tartrul dentar reprezintă un complex organo-mineral aderent de suprafaţa
dentară sau alte structuri solide orale, lucrări protetice, aparateortodontice,
şi este rezultat din mineralizarea plăcii bacteriene. Are culoare maroniu
închis spre negru, consistenţa crescută, dens, de cele mai multe ori foarte
aderent, greu de dislocat, dispus în şanţul gingival sub marginea gingivală
liberă, sub forma unor depozite lamelare cu o suprafaţă dură, neregulată.
Uneori, se prezintă sub forma unor depozite mici, punctiforme, de
consistentă dură, confluente linear sau în suprafaţă.


Compozitia
Alături de substanţe minerale, tartrul conţine şi componente organice,
compatibile cu cele ale plăcii dentare. Acestea reprezintă un amestec de
bacterii, leucocite, celule epiteliale descuamate şi complexe polizaharide-
proteine. Acesta este dominat de cristale anorganice de tip apatită, cu
aspect de ace netede.
Continutul anorganic
1) Tartrul supragingival este format în proporţie de 70-90% din
componente anorganice:
- fosfat de calciu (75,9%);
- carbonat de calciu (3,1%);
- fosfat de magneziu;
- cantităţi minime (urme) de sodiu, zinc, strontiu, brom, cupru, mangan,
aluminiu, siliciu, fier, aur, tungsten.

C.B.
Componentele anorganice ale tartrului supragingival au o structură
cristalină dispusă în patru forme:
- hidroxiapatită (58%);
- witlokită (21%);
- fosfat octocalcic (21%);
- bruşită (9%).

2) Tartrul subgingival are o compoziţie similară cu a tartrului


supragingival, dar cu unele particularităţi:
- un raport calciu-fosfor mai crescut;
- un conţinut crescut de sodiu, în special în portiunile profunde ale
pungilor parodontale;
- mai multă witlokită, mai puţină bruşită şi fosfat octocalcic;

Conţinutul în hidroxiapatită este acelaşi ca şi în cazul tartrului


supragingival. Conţinutul anorganic al tartrului subgingivai variază
procentual pentru natriu, magneziu, fosfor, calciu si fluor.
Conţinut organic
Tartrul dentar conţine:
- componente proteice (6-8%);
- lipide (0,2%): lipide neutre, fosfolipide, acizi graşi, colesterol;
- carbohidraţi (2-9%): glucoză, galactoză, galactozamine;

Componenta organică a tartrului este reprezentată şi din formaţiuni viabile


cum sunt celule epiteliale recent descuamate, leucocite, microorganisme
diferite.

C.B.
36. Formarea tartrului dentar. Rolul dietei în formarea tartrului.
Tartrul se depune de la vârste tinere, primul care apare fiind cel
supragingival şi are o incidenţă legată de vârstă de:

- 37-70°/o la 9-15 ani;

- 44-88°/o la 16-21 ani;

- 86-1 OOo/o peste 40 ani.
Tartrul subgingival este depozitul dur ce se formează apical de marginea
gingivală liberă, de culoare maroniu închis spre negru, de cele mai multe
ori foarte aderent, cu o suprafaţă dură, neregulată. Se prezintă sub forma
unor depozite lamelare sau a unor depozite mici, punctiforme, confluente
linear sau în suprafaţă. Prezenţa lui poate fi pusă în evidenţă prin detaşarea
marginii gingivale libere de pe suprafaţa dentară cu un instrument sau prin
proiectarea jetului de aer. În timp, prin retracţia gingivală, tartrul
subgingival devine vizibil şi se alătură tartrului supragingival, ca o
componentă secundară a acestuia. Acesta apare după vârsta de 9 ani şi
poate fi întâlnit în 47-100% cazuri după 40 de ani. Tartrul dentar se
formează pe structurile plăcii dentare preexistente, care suferă un proces
de mineralizare. Acesta începe, în mod obişnuit, din prima zi de depunere
a plăcii bacteriene, chiar din primele 4-8 ore şi reprezintă 50% după două
zile realizând o calcificare de 60-90% după 12 zile.

Placa bacteriană are capacitatea de a îngloba calciu până la o concentraţie


de 20 de ori mai mare decât în salivă, care reprezintă sursa principală
pentru tartrul supragingival. Procesul de calcificare începe în zonele
profunde ale plăcii bacteriene, în matricea interbacteriană, pe suprafaţa
bacteriilor şi în interiorul celulelor bacteriene. Pe măsură ce placa se
calcifică, se produc modificări ale populaţiei bacteriene, care se
îmbogăţeşte în forme filamentoase.
Tartrul supragingival reprezintă depozitul plasat coronar faţă de marginea
gingivală liberă, de culoare alb gălbuie, cu consistenţă redusă la început.
Imediat după depunere este friabil, moale, grunjos şi se dislocă uşor. Este
localizat mai frecvent:

C.B.
- suprafaţa linguală a incisivilor inferiori, unde se depune in strat
continuu; o cantitate mai mare de tartru se observă pe faţa linguală a
incisivilor centrali, in dreptul orificiului de deschidere a canalului
Warthon
- suprafaţa vestibulară a molarilor superiori, in dreptul canalului Stenon;
- suprafaţa ocluzală a dinţilor laterali lipsiţi de antagonişti, cu o
autocurăţire şi curăţire artificială deficitare;

Fixarea tartrului pe suprafata dintelui se face prin:


- ataşarea prin intermediul unei pelicule organice;
- unirea între cristalele anorganice din tartru cu cele din structura dintelui,
în special în zonele de resorbţie a dentinei şi a cementului.
În funcţie de modalităţile de fixare şi de aderenţa tartrului faţă de suprafaţa
dentară, dislocarea lui poate fi mai uşoară, de obicei, supragingival sau mai
dificilă subgingival.

Rolul dietei in formarea tartrului


La animalele de experiență s-a constatat că tartrul se formează chiar în
absența alimentării pe cale orală. Depunerea tartrului este influențată mai
mult de consistența alimentelor decât de conținutul lor, cele dure, cu
acțiune mecanică pronunțată, întârzie formarea tartrului. S-a constatat că
deficiența vitaminelor B6 și PP, consumul de alimente bogate în calciu,
fosfor, bicarbonat, proteine, glucide favorizează formarea tartrului. Aportul
de acid ascorbic din alimente scade cantitatea de tartru dentar.

37. Rolul tartrului dentar în declanșarea afecțiunilor parodontale.


Prezenţa tartrului dentar a fost invariabil asociată cu boala parodontală.
Deoarece suprafaţa tartrului este acoperită de un strat de placă

C.B.
nemineralizată, a fost dificil de stabilit dacă tartrul dentar are efect
distructiv asupra ţesutului parodontal.
O serie de observaţii recente au demonstrat faptul că tartrul dentar nu
reprezintă factorul etiologic determinant al îmbolnăvirii parodonţiului
marginal:
- la animale germ-free, cu depuneri de tipul tartrului inflamaţia
parodonţiului marginal nu se produce decât după contaminarea
microbiană a animalelor;
- la om sunt frecvente cazurile de gingivită chiar în absenţa tartrului
dentar;
- studiile epidemiologice arată că la tineri, starea parodonţiului marginal
este mai strâns legată de prezenţa plăcii decât de tartru; la vârstnici,
asociaţia tartru-gingivită-parodontită este crescută, dar se consideră că
prezenţa tartrului este mai mult efectul decât cauza inflamaţiei şi a
pungilor parodontale.

Cercetări experimentale convingătoare au stabilit faptul că tartrul dentar nu


este patogenic în absenţa plăcii bacteriene. Declanşarea bolii parodontale
este realizată de placa bacteriană, iar întreţinerea inflamaţiei se datorează
tartrului care în permanenţă are pe suprafaţă o placă bacteriană tânără.

Semnificaţia etiologică a tartrului dentar în boala parodontală este


susţinută de faptul că:
- tartrul irită prin prezenţa sa gingia;
- este permeabil şi poate înmagazina produse toxice, inclusiv endotoxine;
- este acoperit de placa bacteriană, iar corelaţia dintre placă şi apariţia
gingivitei şi parodontitei este cert;

C.B.
Tartrul dentar datorită porozităţii sale şi retenţiei antigenilor bacterieni,
întreţine procesul inflamator de la nivelul parodonţiului marginal iniţiat de
placa bacteriană.
Din cele prezentate rezultă că tartrul dentar este un factor favorizant al
inflamaţiei parodontale, prin faptul că exercită un rol mecanic de
menţinere a plăcii bacteriene în contact strâns, chiar iritant, prin creşterea
sa în volum, cu ţesuturile parodonţiului marginal şi împiedică, în unele
zone, accesul mijloacelor de curăţire artificială şi de autocurăţire a plăcii
bacteriene.
Tartrul dentar reprezintă un important factor patogen cu caracter favorizant
în producerea bolii parodontale.

38. Conținutul organic și anorganic al tartrului dentar.


Continutul anorganic
1) Tartrul supragingival este format în proporţie de 70-90% din
componente anorganice:
- fosfat de calciu (75,9%);
- carbonat de calciu (3,1%);
- fosfat de magneziu;
- cantităţi minime (urme) de sodiu, zinc, strontiu, brom, cupru, mangan,
aluminiu, siliciu, fier, aur, tungsten.

Componentele anorganice ale tartrului supragingival au o structură


cristalină dispusă în patru forme:
- hidroxiapatită (58%);
- witlokită (21%);
- fosfat octocalcic (21%);
- bruşită (9%).
C.B.
2) Tartrul subgingival are o compoziţie similară cu a tartrului
supragingival, dar cu unele particularităţi:
- un raport calciu-fosfor mai crescut;
- un conţinut crescut de sodiu, în special în portiunile profunde ale
pungilor parodontale;
- mai multă witlokită, mai puţină bruşită şi fosfat octocalcic;

Conţinutul în hidroxiapatită este acelaşi ca şi în cazul tartrului


supragingival. Conţinutul anorganic al tartrului subgingivai variază
procentual pentru natriu, magneziu, fosfor, calciu si fluor.
Conţinut organic
Tartrul dentar conţine:
- componente proteice (6-8%);
- lipide (0,2%): lipide neutre, fosfolipide, acizi graşi, colesterol;
- carbohidraţi (2-9%): glucoză, galactoză, galactozamine;

Componenta organică a tartrului este reprezentată şi din formaţiuni viabile


cum sunt celule epiteliale recent descuamate, leucocite, microorganisme
diferite.

39. Teorii asupra mineralizării tartrului dentar.


Dintre numeroasele teorii privind formarea tartrului, cea mai importantă se
referă la creşterea pH-ului salivar sau a plăcii bacteriene, situaţie în care
este favorizată precipitarea a numeroase săruri minerale.
1) Formarea tartrului prin creşterea locală a gradului de saturaţie a
ionilor de calciu şi fosfor se realizează prin următoarele mecanisme:
C.B.
a. Creşterea pH-ului salivar determină scăderea constantei de
precipitare a calciului şi a fosforului. Creşterea pH-ului salivar reprezintă
conform acestei teorii, mecanismul esenţial în precipitarea sărurilor şi este
explicată prin:
- scăderea bioxidului de carbon din salivă;
- formarea de radicali amoniacali bazici în placa bacteriană;
- degradarea proteinelor din alimentele care stagnează în cavitatea
bucală în situsuri retentive.

b. Precipitarea proteinelor
Proteinele coloidale din salivă chelează, în mod obişnuit ionii de
calciu şi fosfor şi realizează o soluţie suprasaturată, care devine instabilă
prin stagnarea salivei. Coloizii devin insolubili, se depun, iar sărurile
minerale precipită.

c. Teoria acţiunii fosfatazei


Această teorie se bazează pe constatarea că, in vitro, fosfataza
eliberată din placa bacteriană are capacitatea de a elibera ioni fosfat din
fosfaţii organici salivari.

d. Teoria acţiunii esterazei


Esteraza prezentă în bacteriile filamentoase, coci, leucocite,
macrofage, celule descuamate din placa bacteriană poate iniţia calcefierea
plăcii prin hidroliza esterilor acizilor graşi, din care rezultă acizii graşi
liberi. Aceştia formează săpunuri de calciu şi magneziu, care sunt
transformate în săruri insolubile de fosfat de calciu.

2) Teoria mineralizării în focare mici, care se unesc între ele prin


chelarea calciului de către complexele carbohidrat-proteine din matricea
intercelulară, este concepţia epitactică sau de nucleaţie heterogenă, în care
elementul bacterial al plăcii joacă un rol esenţial.

3) Teoria sedimentării se bazează pe capacitatea unor


microorganisme din placa bacteriană (forme filamentoase, difteroide,
anumiţi streptococci, dar mai ales speciile Veillonela şi Bacterionema
matruchotii) de a forma cristale intracelulare de apatită. Procesul de
C.B.
calcefiere început intracellular se extinde asupra matricei întregii plăci
bacteriene. De asemenea, s-a constatat o reducere a formării tartrului la
animalele cu o dietă în care s-a introdus penicilină.
Rolul microorganismelor din placa bacteriană se realizează prin
modificări de pH, producerea unor enzime ca fosfataza și esteraza sau
inițierea primilor centrii de mineralizare.
Există însă și opinia potrivit căreia microrganismele din placa
bacteriană joacă un rol pasiv în formarea tartrului dentar. Această opinie
este susținută de constatarea formării de depozite asemănătoare tartrului la
animalele ʺ″germ-freeʺ″.

40. Noțiune de detartraj. Principii generale de instrumentare.


Detartrajul este una din cele mai importante proceduri in tratarea bolilor
parodontale si reprezinta o procedura de indepartare a tartrului si placii
microbiene asociata pe suprafetele dentare.
Fiind o manoperă sângerândă, detartrajul, în special cel subgingival,
trebuie precedat de un tratament cu antibiotice la bolnavii cu pusee recente
de reumatism articular acut, cu maladii cardiace congenitale sau alte boli
generale în care se pot produce însămânţări microbiene în urma
bacteriemiei produse de detartraj.

Principii generale ale detartrajului (vizibilitate, iluminare, poziţia


pacientului şi a medicului, punctul de sprigin).
- Detartrajul supragingival se realizeaza cel mai bine cu seceri, chiurete,
ultrasunete;
- Detartrajul subgingival cu chiurete universale sau speciale, cu pile sau
razușe subgingivale, cu ultarsunete, săpăligi şi cu ultrasunete, dar în
acest ultim caz numai până la 3-4 mm profunzime de la marginea
gingivală liberă;
- Instrumentarul trebuie sa fie eficient in zonele subgingivale, interdentare
si interradiculare si sa fie compatibile cu curburile coronare si
radiculare;
C.B.
41. Metode de detartraj (manual, ultrasonic, sonic).
Detartrajul manual si cel cu ultrasunete indeparteaza tartrul
supragingival, pe cand cel subgingival este indepartat cu instrumente si
chiurete de detartraj speciale si doar in parte, cu ultrasunete.
Cel mai des intalnit este detartrajul cu ultrasunete care are o actiune
netraumatizanta pe dinti si gingii, e bine suportat si nedureros la
persoanele adulte, echilibrate neuropshihic si care nu au dinti sensibili
(hipersensibilitate dentinara) iar apa pulverizata de aparatul de detartraj
elibereaza o presiune locala realizand curatarea zonei dar si indepartarea
tartrului dislocat.
Detartrajul cu ultrasunete reprezintă un adjuvant al detartrajului manual,
pe care nu îl poate înlocui în totalitate. Domeniul de aplicare a detartrajului
cu ultrasunete este tartrul supragingival şi, numai în parte, tartrul
subgingival, situat imediat sub marginea gingivală liberă.
Au fost imaginate şi folosite două principale tipuri de aparate de detartraj
cu ultrasunete:
-aparate bazate pe efectul piezoelectric;

-aparate magnetostrictive.


Detartrajul ultrasonic foloseste ultrasunetele, vibratii mecanice cu o


frecventa intre 25000 si 46000 Hz. Se considera ca ultrasunetele au un
efect de imbunatatire a circulatiei locale si de accelerare a metabolismului,
exercitand si masaj zonelor asupra carora sunt aplicate.

Detartrajul sonic utilizeaza propulsia cu aer, producand vibratii in


domeniul sonic de 2300- 6300 cicli/sec. Miscarea vibratorie de la nivelul
varfului instrumentarului este de 0, 08- 0, 2mm. Dispozitivele se monteaza
la unitul dentar in locul turbinei. Există instrumente de detartraj
asemănătoare cu cele acţionate de ultrasunete, dar care sunt antrenate de
un jet puternic de aer, fiind amplasate în locul piesei de turbină.

C.B.
Avantajele detartrajului sonic:
- preţ de cost mai mic decât al aparatului cu ultrasunete;
- volum redus;
- aplicare şi îndepărtare uşoară;
- consum redus de energie, este antrenat de jetul de aer;
- vibraţii de intensitate mai redusă, mai bine suportat de pacienţi, în
general, şi de cei cu hiperestezie dentinară, în special;
- nu necesită răcire cu apă; nu contaminează mediul ambiant cu particule
purtătoare de microbi;

Dezavantajele:
- are o singură treaptă de putere;
- vibraţiile sunt de 2.000-6.500 cicli pe secundă;
- eficienţă mai redusă decât a aparatului cu ultrasunete;

42. Detartrajul manual (instrumentar de detartraj,tehnica detartrajului).


Detartrajul manual
Detartrajul este procedura de indepartare a tartrului si a placii microbiene
asociate de pe suprafetele dentare supra si subgingivale.
Tehnica detartrajului manual
Se face anestezie locala; se detecteaza tartrul subgingival cu ajutorul unei
sonde fine; se insera usor chiureta, paralel cu axul dintelui; unghiul de
inclinare al lamei trebuie sa fie mai mare de 45 grade, dar mai mic de 90
grade; se fac miscari scurte, ferme, de tip vertical, diagonal sau orizontal;
dupa indepartarea tartrului subgingival este necesara si netezirea
radiculara; se examineaza din nou suprafata radiculara cu sonde dentare
fine; se face irigarea zonei instrumentate cu solutii de apa oxigenata,
C.B.
clorhexidina, in vederea eliminarii fragmentelor de tartru; periajul poate fi
intrerupt 24h.
Detartrajul manual se realizeaza cu urmatoarele instrumente:
- ghera (foia de mirt)
- instrument nepereche: indicata pentru detartrajul supragingival si
subgingival,a spatiului dintre dinti;
- instrumente trapezoidale- instrumente perechi: indicate pentru
detartrajul supragingival;
- secera simpla (instrumentarul universal) : actioaneaza pe toate
suprafetele dintelui subgingival si supragingival;
- secera cu dubla cudura: indepartarea tartrului de la nivelul ultimilor
molari (masele), greu accesibili celorlalte instrumente;
- daltile: folosite rar;
Detatrajul supragingival se va realiza fie cu seceri, fie cu chiurete de
detartraj. Detartrajul manual subgingival se realizează cu chiurete
universale sau speciale pentru detartraj sau cu pile şi razuse subgingivale.

43. Avantaje și dezavantaje în tehnica detartrajului manual. Complicații


ale detartrajului.
Avantaje si dezavantaje ale detartrajului manual
?!

Complicatii ale detartrajului


- Luxaţia/expulzia dintelui în cazul dinţilor cu mobilitate crescută;
- Rănirea parţilor moi în momentul derapării instrumentelor;
- Aparitia sensibilitatii crescute;
- Dislocarea sau fracturarea obturaţiilor de la nivelul coletului;
C.B.
- La sfârşitul şedinţei de detartraj trebuie controlate toate suprafeţele
dentare pentru a îndepărta tartrul rezidual şi pentru a finisa suprafeţele
detartrate cu instrumentar manual sau rotativ: perii, cupe de cauciuc,
paste abrazive cu sau fără fluor;

44. Indicații și contraindicații pentru detartrajul cu ultrasunet.

Indicatii:
1. Tartru supragingival.
2. Petele colorate depuse pe suprafaţa smaltului.
3. Tartrul din şanţul gingival sau din pungile parodontale superficiale, de
3-4 mm.
Detartrajul cu ultrasunete prezintă avantaje fată de detartrajul manual cu
instrumente clasice şi, de aceea, este indicat şi în următoarele situaţii:
4. În gingivostomatita ulceronecrotică (GSUN), pentru îndepăr tarea
grosieră a depozitelor mari de tartru, cu blândeţe, pentru a nu accentua
durerile. Fată de detartrajul manual, există avantajul lipsei de derapare
a instrumentului, care este mentinut şi aplicat cu o forţă redusă. Riscul
de suprainfectare sau de difuzare a infectiei este redus.
5. La bolnavii hemofilici şi în formele de parodontite acute hiperplazice,
ulcerate, cu sângerări accentuate, consecinţă a traumatismului gingival
mult mai redus decât în cazul detartrajului cu instrumente clasice.

Contraindicatii:
1. Bolnavi cu boli infectioase, contagioase;
2. Pacienti cu reflexe de vomă exagerate;
3. Hiperestezie dentinară accentuată;
4. Copii mici;
C.B.
5. Bolnavii cardiaci purtători de stimulator cardiac (pacemaker), în cazul
aparatelor magnetostrictive;

45. Detartrajul ultrasonic piezoelectric.


Aparatele piezoelectrice folosesc impulsuri electrice de înaltă frecvenţă
care produc efect (energie) ultrasonic. Mişcarea generată de un sistem de
cristale de cuarţ, care se contractă şi se dilată sub influenţa curentului
electric, are o deplasare liniară bipolară pe o distanţă de 2-3 mm la o
frecvenţă de 25.000-50.000 de cicli pe secundă. În cazul ambelor tipuri de
aparate, la vârful instrumentelor se concentrează un flux acustic, turbulenţe
şi fenomenul de cavitaţie, care constă în formarea unui flux de bule de
implozie generatoare de microunde de şoc cu acţiune de dizlocare
mecanică a structurilor învecinate.

46. Detartrajul ultrasonic magnetostrictiv.


Aparatele magnetostrictive folosesc energia de înaltă frecvenţă care
rezultă din trecerea în spirală a curentului electric în jurul unui pachet
compact de benzi (tole) feromagnetice, situat în corpul piesei principale.

Benzile feromagnetice (tole) convertesc energia electrică în energie
magnetică sub formă de vibraţii rapide de la 20.000 la 45.000 cicli pe
secundă, ceea ce corespunde unei deplasări de circa 28-30 micro m, într-un
sens şi în altul, al vârfului părţii active. Traiectoria deplasării este de trei
feluri: înainte-înapoi, circulară sau în formă de 8. Acest tip de aparat este
la ora actuală înlocuit de aparatele piezoelectrice.

47. Principii generale ale detartrajului (vizibilitate, iluminare, poziția


pacientului și a medicului, punctul de sprijin).
Alegerea instrumentarului de detartraj este decisivă pentru reuşita
acestuia cu minimum de efort, timp şi deplasarea părţilor active, care
trebuie să fie eficiente în zonele subgingivale, interdentare, interradiculare
accesibile şi să fie compatibile ccurburilor coronare si radiculare.
C.B.
Pozitia pacientului şi a medicului depind de tipul fotoliului dentar, de
obişnuinţa medicului de a lucra în picioare sau pe un scaun fix ori mobil şi
trebuie să asigure o bună vizibilitate, accesul sigur şi acţionarea eficientă în
zona instrumentată. La fotoliile clasice ajustate manual, marginea
superioară a spătarului este la nivelul spinei omoplatului, tetiera în
regiunea occipitală, fotoliul ridicat astfel încât cavitatea bucală a
pacientului se află în acelaşi plan orizontal cu articulaţia cotului atunci
când medicul flectează antebraţul în unghi de 90° pe braţ. La fotoliile
dentare moderne, acţionate hidraulic sau electromecanic, pacientul este
culcat pe spate, cu bărbia uşor ridicată când se instrumentează arcada
maxilară. Pentru arcada mandibulară, spătarul este înclinat la 30-40 % faţă
de orizontală, iar pacientul coboară bărbia până când mandibula este
paralelă cu podeaua, poziţie care uşurează instrumentarea zonei linguale a
dinţilor frontali mandibulari. Scaunul este ridicat astfel încât cavitatea
bucală se află în acelaşi plan cu articulaţia cotului medicului.
Punctul de sprijin poate fi luat şi în afara cavităţii bucale, de exemplu, în
cazul instrumentării dinţilor posteriori de pe hemiarcada stângă, prin
aplicarea degetului inelar şi mic al mâinii drepte sub comisura stângă a
buzei; degetul mare şi arătător sunt unite pe o fată a mânerului mai departe
de partea activă, iar degetul mijlociu aplicat intim de-a lungul mânerului,
pe faţa opusă.

48. Remedii medicamentoase utilizate în detartraj.


?! nu e sigur de revizuit
Clorhexidina este un antiseptic de elecţie împotriva plăcii microbiene
datorită absorbţiei şi menţinerii prelungite în timp pe suprafeţele dentare.
Efectul este o urmare a puternicei încărcături cationice şi deci abilităţii de
a se uni cu grupările anionice de pe suprafeţele bacteriene şi dentare.

Sanguinarina este un alcaloid (benzofenanantradina) extras din


Sanguinaria canadiensis, cu acţiune antiseptică eficientă asupra plăcii
microbiene şi efecte secundare mai reduse decât ale clorhexidinei, dar i se
atribuie un risc pentru apariţia unor leziuni precanceroase la nivelul
C.B.
mucoasei cavităţii bucale. lnhibă microorganismele din şanţul gingival şi
pungile parodontale, formarea plăcii şi gingivitelor, fiind folosită, în
combinaţie cu săruri de zinc.

Triclosanul este un eter hidroxifenil cu o eficienţă de circa 65%


comparativ cu clorhexidina, cu acţiune antimicrobiană asupra unui număr
important de patogeni parodontali. Acţiunea antiinflamatoare a
triclosanului este pusă şi pe seama inhibării prostaglandinelor, mediatori ai
inflamaţiei cu rol patogen recunoscut în producerea bolii parodontale.
Triclosan este utilizat sub formă de apă de gură 0,1%, paste de dinţi în
combinaţie cu citrat de zinc şi copolimeri, sau ca gel în aplicaţii locale.

Ape de gură care conţin un amestec de compuşi fenolici cu metilsalicilat


(Listerina). Efectul antiplacă este evident după o utilizare mai lungă, de
ordinul lunilor. Exercită şi o acţiune anticandidozică la nivelul cavităţii
bucale.

Fluorurile au un efect antimicrobian (antiplacă) printr-o serie de


mecanisme ca:
- reducerea glicolizei;

- inactivarea unor enzime microbiene;

- modificarea permeabilităţii de membrană;

- inhibarea formării substratului polizaharidic al plăcii, sintetizat de
celulele microbiene;

- reducerea abilităţii hidroxiapatitei pentru fixarea proteinelor;

- diminuarea energiei de suprafaţă a smalţului, acţionând ca agenţi
tensioactivi care împiedică depunerea plăcii microbiene.

Silicatul de zirconiu din compoziţia unor paste după detartraj, exercită


acţiune antiplacă.

C.B.
Antibioticile cum sunt tetraciclina, vancomicina, eritromicina, kanamicina,
spiramicina, metronidazolul ş. a., au efect împotriva germenilor
parodontopatogeni din placă.

49. Chiurete paradontale. Clasificarea.


Chiuretele parodontale sunt instrumentele cele mai eficiente în detartrajul
subgingival, în chiuretajul rădăcinii şi al ţesutului de granulaţie din pungile
parodontale.
Dimensiunile reduse în grosime şi lăţime si forma adecvată a chiuretelor
permit pătrunderea acestora în pungile parodontale, spaţiile interdentare şi
interradiculare cu o uşurinţă şi o siguranţă în ceea ce priveşte lipsa de
traumatism gingivo-dentar superioare oricăror instrumente.
Forma chiuretelor permite adaptarea la curbura suprafeţelor radiculare, pe
care celelalte instrumente de mână nu o pot realiza. Senzaţia tactilă
produsă de prezenţa tartru lui şi a cariilor subgingivale, de neregularităţile
suprafetelor radiculare este apropiată de a sondelor exploratorii.
Datorită fineţei părţii active, a elasticităţii acesteia în joncţiune cu restul
instrumentului, prin deplasarea sa în interiorul pungilor parodontale se
percep cu uşurinţă curburile, obstacolele dure, rugozităţile, netezimea
suprafeţelor explorate înainte şi după tratamentul mecanic.

Clasificare
1) Chiuretele universale se caracterizează prin faptul că suprafaţa facială
este situată la un unghi de 90 grade faţă de axul longitudinal al părţii
pasive vecine si sunt indicate pentru detartrajul supragingival sau din
şanţul gingival la persoane sănătoase, fără pungi parodontale, retracţii
gingivale sau furcaţii descoperite. Acestea sunt, de asemenea, folosite în
pungile parodontale adevărate şi au o acţiune concomitentă din partea
ambelor muchii atât asupra peretelui moale, gingival, cât şi asupra
peretelui dur dentar (radicular) al pungii.

C.B.
2) Chiuretele speciale, specifice unor suprafete anumite, sunt reprezentate,
în principal, de chiuretele GRACEY. Spre deosebire de chiuretele
universale, chiuretele GRACEY au următoarele caracteristici:
- suprafata facială se situează la un unghi de 70° faţă de axul longitudinal
al primei părţi pasive;
- deşi posedă două margini tăioase, numai una este eficient activă, cea
îndreptată spre rădăcină şi care acţioneză asupra tartrului subgingival şi
a cementului necrotic. Muchia opusă este inactivă şi nu poate leza
peretele gingival al pungii;
- sunt active în anumite zone şi suprafeţe radiculare, fiind codificate
special în acest scop;
- partea activă a chiuretei GRACEY, în special în treimea terminală sau
frontală, se adaptează cel mai bine pe suprafeţele curbe ale rădăcinii;
- pentru angajarea subgingivală şi acţiunea eficientă de detartraj şi
netezire a rădăcinii, prima porţiune pasivă a chiuretei GRACEY trebuie
să fie paralelă cu axul dintelui; la chiuretele universale, mânerul trebuie
să fie paralel cu suprafaţa dintelui.
Chiuretele GRACEY standard sunt grupate într-un set de şapte instrumente

Chirutele GRACEY
1) Chiuretele GRACEY "profilactice"
Sunt în număr de 4 (1/2, 3/4, 5/6, 7/8) şi au partea activă la fel ca la
chiuretele standard, dar diferă de acestea prin faptul că porţiunea pasivă
este mai scurtă, mai rigidă şi sunt folosite în special pentru îndepărtarea
tartrului supragingival. Chiuretele GRACEY "profilactice" au numărul de
cod precedat de "P".

2) Chiuretele GRACEY "peste cinci" sau "după cinci"


Sunt în număr de şapte (1 /2, 3/4, 5/6, 7/8, 11/12, 13/14, 15/16), cu
variantele 11/14 şi 12/13 şi au prima porţiune pasivă mai lungă cu 3 mm
C.B.
decât o chiuretă standard, în scopul de a pătrunde în pungile mai adânci de
5 mm, acolo unde chiuretele standard nu au acces.

3) Chiuretele GRACEY "mini cinci"


Sunt în număr de şapte (1 /2, 3/4, 5/6, 7/8, 11/12, 13/14, 15/16), cu
variantele 11/14 şi 12/13, şi au o parte activă mai scurtă cu o lungime cât
1/2 din partea activă a chiuretelor standard, pentru un acces mai facil în
zone de incongruenţă dento-alveolară cu înghesuire şi la nivelul furcaţiilor.
Partea pasivă este, ca şi în cazul chiuretelor "după cinci", cu 3 mm mai
lungă decât la chiuretele standard, ceea ce îi permite insinuarea în pungi de
5 mm sau mai mari.

4) Chiuretele extrarigide
Sunt tot patru perechi numerotate 5/6, 7/8, 9/1 O, 11/12, au părţile activă şi
pasivă mai rigide şi sunt inscripţionate “extrarigide"si sunt indicate in
îndepărtarea depozitelor de tartru foarte aderente, dar au ca dezavantaj
(când sunt folosite fără un control riguros) - îndepărtarea excesivă prin
chiuretaj a cementului radicular.

50. Chiurete paradontale universale și speciale (chiurete GRACEY).


Chiuretele universale se caracterizează prin faptul că suprafaţa facială este
situată la un unghi de 90 grade faţă de axul longitudinal al părţii pasive
vecine si sunt indicate pentru detartrajul supragingival sau din şanţul
gingival la persoane sănătoase, fără pungi parodontale, retracţii gingivale
sau furcaţii descoperite. Acestea sunt, de asemenea, folosite în pungile
parodontale adevărate şi au o acţiune concomitentă din partea ambelor
muchii atât asupra peretelui moale, gingival, cât şi asupra peretelui dur
dentar (radicular) al pungii.
Chiuretele speciale, specifice unor suprafete anumite, sunt reprezentate, în
principal, de chiuretele GRACEY. Spre deosebire de chiuretele universale,
chiuretele GRACEY au următoarele caracteristici:

C.B.
- suprafata facială se situează la un unghi de 70° faţă de axul longitudinal
al primei părţi pasive;
- deşi posedă două margini tăioase, numai una este eficient activă, cea
îndreptată spre rădăcină şi care acţioneză asupra tartrului subgingival şi
a cementului necrotic. Muchia opusă este inactivă şi nu poate leza
peretele gingival al pungii;
- sunt active în anumite zone şi suprafeţe radiculare, fiind codificate
special în acest scop;
- partea activă a chiuretei GRACEY, în special în treimea terminală sau
frontală, se adaptează cel mai bine pe suprafeţele curbe ale rădăcinii;
- pentru angajarea subgingivală şi acţiunea eficientă de detartraj şi
netezire a rădăcinii, prima porţiune pasivă a chiuretei GRACEY trebuie
să fie paralelă cu axul dintelui; la chiuretele universale, mânerul trebuie
să fie paralel cu suprafaţa dintelui.
Chiuretele GRACEY standard sunt grupate într-un set de şapte instrumente

Chirutele GRACEY
1) Chiuretele GRACEY "profilactice"
Sunt în număr de 4 (1/2, 3/4, 5/6, 7/8) şi au partea activă la fel ca la
chiuretele standard, dar diferă de acestea prin faptul că porţiunea pasivă
este mai scurtă, mai rigidă şi sunt folosite în special pentru îndepărtarea
tartrului supragingival. Chiuretele GRACEY "profilactice" au numărul de
cod precedat de "P".

2) Chiuretele GRACEY "peste cinci" sau "după cinci"


Sunt în număr de şapte (1 /2, 3/4, 5/6, 7/8, 11/12, 13/14, 15/16), cu
variantele 11/14 şi 12/13 şi au prima porţiune pasivă mai lungă cu 3 mm
decât o chiuretă standard, în scopul de a pătrunde în pungile mai adânci de
5 mm, acolo unde chiuretele standard nu au acces.

C.B.
3) Chiuretele GRACEY "mini cinci"
Sunt în număr de şapte (1 /2, 3/4, 5/6, 7/8, 11/12, 13/14, 15/16), cu
variantele 11/14 şi 12/13, şi au o parte activă mai scurtă cu o lungime cât
1/2 din partea activă a chiuretelor standard, pentru un acces mai facil în
zone de incongruenţă dento-alveolară cu înghesuire şi la nivelul furcaţiilor.
Partea pasivă este, ca şi în cazul chiuretelor "după cinci", cu 3 mm mai
lungă decât la chiuretele standard, ceea ce îi permite insinuarea în pungi de
5 mm sau mai mari.

4) Chiuretele extrarigide
Sunt tot patru perechi numerotate 5/6, 7/8, 9/1 O, 11/12, au părţile activă şi
pasivă mai rigide şi sunt inscripţionate “extrarigide"si sunt indicate in
îndepărtarea depozitelor de tartru foarte aderente, dar au ca dezavantaj
(când sunt folosite fără un control riguros) - îndepărtarea excesivă prin
chiuretaj a cementului radicular.

51. Principii de ascuțire și activare a instrumentelor de detartraj.


Ascutirea instrumentelor de detartraj trebuie făcută, în principiu, de câte
ori este nevoie, chiar înainte şi după fiecare folosire.
Pentru ascutire se folosesc:
- pietre Arkansas de formă dreptunghiulară, cilindro-conică, cu diferite
grade de duritate;
- pietre India;
- un ulei special pentru ascutit, care reţine şi înlătură particulele metalice
rezultate;
- un cilindru din material plastic, pentru testarea ascuţirii instrumentelor;

Activarea instrumentelor se ..?!

C.B.
52. Finisarea suprafețelor detartrate (surfasaj radicular). Instrumente
folosite pentru surfasaj radicular.
Surfasajul consta in curatarea minutioasa a suprafetelor radacinilor
dentare acoperite de cement infectat sau de tartru subgingival si in
eliminarea pungilor parodontale. Surfasajul radicular se realizeaza cu
instrumente speciale numite chiurete dentare, si se realizeaza sub anestezie
locala.
Deitartrajul nu este suficient pentru îndepărtarea în totalitate a tartrului
subgingival care, sub formă de mici fragmente, rămâne încastrat în nişele
şi neregularităţile suprafeţei cementului radicular. Cementul însuşi este
invadat de specii microbiene provenite din şanţul gingival sau pungile
parodontale. Detartrajul nu este deci complet dacă nu se însoţeşte de
chiuretajul cementului radicular (surfasaj).
Este mai bine ca pentru chiuretajul cementului radicular să se folosească
un set de chiurete speciale, bine ascuţite, cu partea pasivă mai flexibilă şi
care nu au fost utilizate pentru detartraj.

53. Curățirea fină și lustruirea suprafețelor dentare după detartraj.


Instrumente.
Curatirea fina si lustruirea suprafetelor dentare este procedura efectuata
dupa detartraj pentru a netezi orice mici rugozitati ramase pe suprafata
dintelui, de a reda luciu si de a creea senzatia undei suprafete netede.

Instrumente
Cupe de cauciuc simple sau septate în interior de lamele fine.
Cupele de cauciuc umplute cu paste de lustruit sunt antrenate în rotaţie de
piesa de mână la care se adaptează. Cupele de cauciuc se aplică pe
suprafeţele vestibulare şi orale ale coroanelor dentare. Folosirea
intempestivă, necontrolată, cu viteză şi apăsare excesivă a cupelor de
cauciuc poate produce leziuni ale marginii gingivale şi dislocări ale
C.B.
stratului de cement radicular, care, în regiunea cervicală, este foarte
subţire.

Periute montate, din plastic, în formă de pâlnie sau roată se adaptează la


piesa de mână în contraunghi sau la piesa dreaptă. Peria în formă de
pâlnie, încărcată cu pastă de lustruit, se aplică în rotaţie pe feţele
vestibulare şi orale şi se deplasează aproximal atât cât le permite accesul
interdentar. Periile în formă de roată se aplică cu partea activă pe feţele
vestibulare şi orale în plan vertical, paralel cu axul lung al dintelui şi în
spaţiul interdentar. Sensul de rotire a periilor roată trebuie ales astfel încât
ele să nu fie antrenate către gingie, unde prin derapaj pot produce răniri
serioase ale acesteia şi ale părţilor moi învecinate. Folosirea excesivă a
unei perii aspre rotative poate cauza dislocări ale cementului radicular din
zona cervicală a dintelui. Suprafetele aproximate se curăţă fin şi se
lustruiesc cu:

- discuri fine;

- pene interdentare de lemn de balsa sau de portocal, menţinute într-un
dispozitiv de prindere;

- benzi late de mătase cerată.


În toate situaţiile, se folosesc paste de lustruit care conţin particule fine de


carbonat de calciu, carbonat de magneziu, piatră ponce, săruri de fluor,
fluorura de staniu cu efect desensibilizant dentinar, oxid sau silicat de
zirconiu, aditivi, substante aromatizante (de mentă, căpşuni) şi coloranţi,
glicerină.

54. Tratamentul medicamentos împotriva plăcii microbienei. Mod de


utilizare.
Ca urmare a interesului redus sau inconstant al unor persoane pentru
îndepărtarea zilnică prin periaj a plăcii bacteriene, pentru prevenirea
consecinţelor acestei situaţii, care duce în mod cert la inflamaţie gingivală
sau parodontală, au existat preocupări şi continuă să se elaboreze o serie de
medicamente cu acţiune antiplacă. Acestea sunt înglobate în dentifrice, ape

C.B.
de gură, tablete, gumă de mestecat sau se prezintă sub formă de soluţii sau
geluri.
Prin acest tratament medicamentos se urmăreşte:
- îndepărtarea plăcii existente;
- prevenirea colonizării microbiene a plăcii dentare;
- prevenirea formării tartrului ca urmare a calcifierii plăcii microbiene;


Dintre antisepticele cu acţiune eficientă chiar specific antiplacă se


detaşează: clorhexidina, sanguinarina, triclosanul.
Clorhexidina este un antiseptic de elecţie împotriva plăcii microbiene
datorită absorbţiei şi menţinerii prelungite în timp pe suprafeţele dentare.
Efectul este o urmare a puternicei încărcături cationice şi deci abilităţii de
a se uni cu grupările anionice de pe suprafeţele bacteriene şi dentare.
Sanguinarina este un alcaloid (benzofenanantradina) extras din
Sanguinaria canadiensis, cu acţiune antiseptică eficientă asupra plăcii
microbiene şi efecte secundare mai reduse decât ale clorhexidinei, dar i se
atribuie un risc pentru apariţia unor leziuni precanceroase la nivelul
mucoasei cavităţii bucale. lnhibă microorganismele din şanţul gingival şi
pungile parodontale, formarea plăcii şi gingivitelor, fiind folosită, în
combinaţie cu săruri de zinc.
Triclosanul este un eter hidroxifenil cu o eficienţă de circa 65%
comparativ cu clorhexidina, cu acţiune antimicrobiană asupra unui număr
important de patogeni parodontali. Acţiunea antiinflamatoare a
triclosanului este pusă şi pe seama inhibării prostaglandinelor, mediatori ai
inflamaţiei cu rol patogen recunoscut în producerea bolii parodontale.
Triclosan este utilizat sub formă de apă de gură 0,1%, paste de dinţi în
combinaţie cu citrat de zinc şi copolimeri, sau ca gel în aplicaţii locale.
Ape de gură care conţin un amestec de compuşi fenolici cu metilsalicilat
(Listerina). Efectul antiplacă este evident după o utilizare mai lungă, de
ordinul lunilor. Exercită şi o acţiune anticandidozică la nivelul cavităţii
bucale.

C.B.
Fluorurile au un efect antimicrobian (antiplacă) printr-o serie de
mecanisme ca:
- reducerea glicolizei;

- inactivarea unor enzime microbiene;

- modificarea permeabilităţii de membrană;

- inhibarea formării substratului polizaharidic al plăcii, sintetizat de
celulele microbiene;

- reducerea abilităţii hidroxiapatitei pentru fixarea proteinelor;

- diminuarea energiei de suprafaţă a smalţului, acţionând ca agenţi
tensioactivi care împiedică depunerea plăcii microbiene.
Silicatul de zirconiu din compoziţia unor paste după detartraj, exercită
acţiune antiplacă.
Antibioticile cum sunt tetraciclina, vancomicina, eritromicina, kanamicina,
spiramicina, metronidazolul ş. a., au efect împotriva germenilor
parodontopatogeni din placă.

55. Chiuretajul gingival: indicații,contraindicații,instrumentar utilizat,


tehnica.
Chiuretajul gingival este o procedura ce se efectuează în şanţul gingival şi
pungile gingivale false, fără a depăşi nivelul de inserţie a epiteliului
joncţional. Este o formă avansată de debridare gingivală pe cale
chirurgicală.


Indicatii:
1. Gingivite cronice cu microulceratii, pe peretele moale al şantului
gingival şi sângerări la cele mai uşoare atingeri;
2. Gingivite cronice şi, mai ales, în parodontite marginale cronice
superficiale, cu pungi false, care nu cedează la tratament antimicrobian.

Contraindicatii:

C.B.
1. Gingivite alergice;

2. Gingivite fibroase cu aspect clinic fibromatos. Anestezia este de contact
sau prin infiltraţie.

Instrumente si tehnica de utilizare


Chiuretajul gingival poate fi efectuat şi cu ultrasunete sau prin
electrocauterizare. lnstrumentarul principal este reprezentat prin chiurete
fine de tip GRACEY. Acestea se introduc cu blândeţe în şanţul gingival sau
punga falsă şi se retrag pe peretele moale, în timp ce cu mâna opusă se
execută o presiune moderată pe marginea gingivală liberă şi gingia fixa.
Această compresie are rolul de a stabiliza gingia şi de a permite chiuretei
să se încarce cu ţesutul epitelial şi de granulaţie inflamat. Tracţiunile
chiuretei se fac cu blândeţe, evitând posibilele dilacerări ale gingiei
inflamate. În urma chiuretajului se produce o sângerare care diminuează
treptat odată cu îndepărtarea ţesutului de granulaţie al microulceraţiilor
gingivale. Şanţul gingival se spală cu ser fiziologic sau cu soluţie de
gluconat de clorhexidină 0,12% cu ajutorul unei seringi. Gingia se aplică
pe dinte cu presiune moderată şi poate fi protejată cu meşe iodoformate
afânate, aplicate interdentar peste papilele interdentare sau se poate folosi
un ciment chirurgical de protecţie.
Chiuretajul gingival trebuie efectuat după detartraj şi se completează prin
chiuretajul radicular al eventualelor zone de ciment dezgolit, preferabil
într-o şedinţă următoare. Efectuarea în aceeaşi şedinţă a detartrajului şi
chiuretajului poate fi urmată de intruzia unor fragmente de tartru infectat în
peretele gingival.


56. Chiuretajul subgingival închis: indicații,contraindicații,instrumentar


utilizat, tehnica.
Chiuretajul subgingival se realizează în pungi parodontale adevărate,
dincolo de zona de inserţie a epiteliului joncţional.

C.B.
Chiuretajul subgingival inchis, fără decolări gingivale, când papila
interdentară este lăsată în poziţie deasupra limbusului alveolar şi este
deplasată prin tracţionare pentru accesul instrumentului la pungile
parodontale. Este o metodă cu eficienţă redusă, fiind realizată în condiţii de
vizibilitate redusă şi nu poate fi aplicată decât la pungi cu adâncimi
diferite, dar aflate în zone accesibile.

Indicatii
1. pungi parodontale mici, de 2-4 mm adâncime;
2. pungi parodontale foarte adânci; raţiunea chiuretajului subgingival în
aceste forme avansate de boală este dublă şi este explicată prin necesitatea
de a tatona reactivitatea locală şi posibilităţile de vindecare înaintea unei
intervenţii mai ample, cum este o operatie cu lambou. De asemenea, prin
chiuretaj se îndepărtează o importantă cantitate de ţesuturi afectate, ceea ce
uşurează efortul impus de intervenţia următoare;
3. pentru a reduce riscul de acutizare prin suprainfectare a pungilor
parodontale şi de apariţie a abcesului parodontal marginal;
4. ca tratament definitiv al abcesului parodontal marginal la
monoradiculari;
5. fistule apico-gingivale;
6. pentru temporizarea extracţiei la bolnavi cu afecţiuni generale, unde nu
se pot realiza interventii ample de chirurgie parodontală;
7. recidive, după alte intervenţii chirurgicale.

Contraindicatii
1. la nivelul bi- şi trifurcatiilor radiculare, unde nu este eficient ca
intervenţie singulară;
2. la dinţi cu mobilitate crescută şi pericol de avulsie prin manevrele de
chiuretaj.


C.B.
Instrumentarul include toate instrumentele destinate îndepărtării
ţesuturilor alterate, iar în cazul chiuretajului cu microlambouri papilare, şi
instrumentarul de incizie şi secţionare.

57. Gingivectomia. Indicații, contraindicații.


Gingivectomia este intervenţia chirurgicală prin care se îndepărtează
peretele moale/extern al pungilor parodontale (desfiinţarea posibilităţii de
retenţie a plăcii microbiene; accesul direct la ţesuturile infectate care pot fi
îndepărtate cu uşurinţă; prevenirea recidivelor) si gingia hiperplaziată şi
pungile false sau adevărate subiacente.
Gingivectomia este deci o intervenţie radicală, prin care se suprimă, într-o
singură şedinţă, suportul morfologic al bolii parodontale de tip distructiv
sau proliferativ si este intervenţia cu cel mai înalt grad de eficienţă
terapeutică.
Indicatii:
1. Pungi supraalveolare cu un perete gingival fibros, de consistenţă fermă,
care nu poate fi chiuretat corespunzător (sau, dacă este chiuretat, nu se
reacolează).
2. Abcese gingivale situate în grosimea papilei interdentare.
3. Abcese parodontale marginale recidivante, cu peretele extern al pungii
îngroşat, fibrozat după încercări nereuşite de tratament impropriu (înţepare
cu sonda, evacuare incompletă a conţinutului, tratamente prelungite cu
antibiotice) sau cu punct de plecare zona de bi- şi trifurcaţie a molarilor.
4. Pungi parodontale de adâncime medie, cu perete extern subţire, slab
vascularizat, dilacerabil, friabil şi franjurat prin chiuretaj subgingival.
5. Pungi parodontale cu exsudat inflamator recidivant după alte intervenţii
chirurgicale.
6. Hiperplazii gingivale de cauză microbiană, medicamentoasă şi, uneori,
hormonală.
C.B.
7. Indicaţii ale gingivectomiei legate de alungirea coroanei dentare:
a) în abraziunile patologice excesive, mărirea coroanei clinice se face
printr-o intervenţie compusă din gingivectomie şi rezecţie osoasă
modelantă a marginii osului alveolar (ostectomie şi osteoplastie);
b) cavităţi cu distrucţii dentare subgingivale adânci care fac dificilă
conturarea primară şi realizarea finală a formei cavităţii, ca şi obturaţia
acesteia;
c) fracturi dentare în zona treimii coronare a rădăcinii (la rădăcini bine
implantate care pot fi recuperate prin reconstituiri corono- radiculare);
d) eroziuni în treimea coronară a rădăcinii care nu pot fi altfel corect
abordate pentru tratamentul conservativ prin obturaţii;
e) perforaţii ale canalului radicular în treimea coronară a rădăcinii când
aceasta este bine implantată şi se urmăreşte reconstrucţia coronară;
f) retenţie insuficientă a bontului coronar;
g) odontoplastia dinţilor pluriradiculari prin separarea rădăcinilor şi mai
ales prin amputaţie radiculară;
h) îmbunătăţirea aspectului estetic al dinţilor anteriori şi superiori cu
coroană clinică scurtă şi linia surâsului înaltă.

Contraindicatii:
1. Gingiviţe alergice.
2. Hipertrofii gingivale reversibile prin tratament antimicrobian.
3. Gingivite hiperplazice din leucoze, agranulocitoză (în absenţa
tratamentului bolii sistemice).
4. Unele gingivite hiperplazice de cauză hormonală; în sarcină se
recomandă temporizarea gingivectomiei până după naştere.
5. Pungi parodontale osoase (se preferă lambouri).

C.B.
6. pungi parodontale adânci care depăşesc linia (joncţiunea)
mucogingivală.
7. Contraindicaţii ale alungirii coroanelor clinice prin gingivec- tomie:
a) igienă bucală defectuoasă;
b) dinţi fără valoare strategică pentru restaurarea protetică;
c) implicarea furcaţiilor la molari şi premolari.

58. Gingivoplastia. Indicații speciale, contraindicații.


Gingevoplastia este procedura ce însoţeşte gingivectomia si reprezinta o
serie de manopere de plastie prin care se urmăreşte restaurarea morfologiei
funcţionale a conturului gingival prin proceduri plastice:
- excizia papilelor cu fenomene de stază, excluse funcţional;
- modelarea marginii gingivale cu forfecuţe de plastie sau cleşti de plastie
tisulară;
- subţierea marginilor gingivale cu pietre diamantate.


Indicatiile de ordin special ale gingivectomiei gingivo-plastice sunt:


1. Sechelele gingivale rămase după gingivostomatita ulceronecrotică.
2. Fibromatoză gingivală cu îngroşarea excesivă a marginii gingivale.
3. Descoperirea unor porţiuni de rădăcină în urma gingivectorniei efectuate
de necesitate în zonele vizibile, frontale.

Contraindicatii
1. Gingie subţire, friabilă, slab vascularizată, care nu se pretează la
modelare plastică.
2. lnvolutii gingivale precoce, limitate la un dinte sau un de dinţi, din
cauza gradului înalt de recidivă. Aici se. aplică proceduri de chirurgie
C.B.
mucogingivală prin lambouri repoziţionate lateral (ceea ce constituie, de
altfel, tot o plastie) sau prin grefe gingivale libere.

59. Chiuretajul deschis sau cu microlambouri papilare.


Chiuretajul deschis sau cu microlambouri papilare este metoda de elecţie
utilizată în cazuri cu indicaţii bine prezicate şi constă din incizia
intrasulculară cu bisturiul a papilelor interdentare până la dinte şi osul
alveolar, urmată de îndepărtarea ţesutului epitelial şi conjunctiv subiacent
inflamat şi necrozat. Se creează astfel microlambouri papilare care
favorizează accesul la pungile parodontale.
Este utilizat in cazul pungilor parodontale adânci, pe una sau două fete ale
rădăcinii situate în zone accesibile sau care devin accesibile prin crearea
unui microlambou papilar;

60. Frenotomii, frenectomii și frenoplastii. Metode de tratament.


Frenotomiile, frenectomiile, frenoplastiile sunt intervenţii auxiliare,
necesare în chirurgia mucogingivală.
?!

61. Noțiune de leziuni interradiculare. Clasificare.


Leziunile radiculare sunt pierderi osoase situate intre radacinile dintilor
multiradiculare.
Clasificarea
Gradul I - modificari mici dar distincte in conturul jonctiunii amelo-
cementare cu o prevalenta mai mica decat proiectiile cervicale de smalt si
contribuie la dezvoltarea leziunilor de furcatie
Gradul II - proiectii cervicale de smalt aproape de furcatie fara a lua
contact cu ea

C.B.
Gradul III - proiectii de smalt extinse in furcatie
Gradul IV - pierderea osoasa completa intre radacini in sens vestibulo-oral
insotita de recesiuni mari, furcatia este vizibila in cavitatea bucala

62. Leziuni interradiculare de gradul I (clasa I).


Stadiul incipient, leziunea fiind debutanta deci distructia orizontala a
tesutului parodontal de sustinere nu depaseste 1/3 din diametrul V-O
(vestibulo-distal), septul interradicular ramanand aproape intact. Implica
pierderea minima de atasament, cea mai mare parte a osului interradicular
ramane intacta.
In punga supra-osoasa exista o usoara alveoliza in zona furcatiei. La
sondajul orizontal, sonda nu patrunde in interradicular
1-3 mm

63. Leziuni interradiculare de gradul II (clasa II).


Leziunea interradiculara de gradul II este o leziune partiala de tip “cul de
sac” mai pronuntata atat orizontal cat si vertical, aceasta depasind 1/3 din
largimea dintelui dar nu ajunge in partea opusa.
Se face sondajul orizontal, sonda patrunzand inter-radicular dar nu
depaseste spatiul spre cealalta fata a dintelui.
In urma examenului Rx se observa o oarecare radiotransparenta mai
accentuata spre portiunea coronara a septului interradicular. Radiografic nu
se observa intotdeauna in functie de cantitatea de os restant si defect
peste 3 mm

64. Leziuni interradiculare de gradul III (clasa III).


Leziunile interradiculare de gradul III sunt leziuni complete, osul
interradicular fiind complet absent si sunt proiectii pe smalt extinse in
C.B.
furcatie. Orificiile V si O de furcatie sunt acoperite de tesut gingival iar
deschiderea furcatiei nu poate fi observata clinic,
Prin sondajul orizontal, sonda patrunde dintr-o parte in cealalta a spatiului
interradicular (leziunea fiind defapt un tunel vestibulo-oral).
La examenul Rx, radiotransparenta crateriforma creeaza o componenta
verticala cu pierderea osoasa orizontala.

65. Examenul local în viziunea aprecierii gradului de lezare a spațiului


interradicular (instrumentar).
Furcatia bucala a molarilor superiori si furcatia bucala si linguala a
molarilor mandibulari sunt accesibile pentru examinare folosind sonda
parodontala curba, sonda exploratoare sau o chiureta mica. Mai dificil
este examinarea furcatiilor aproximale. La molarii maxilari, intrarea in
furcatia meziala este locala mai aproape de fata palatinala, deci acestea
trebuie sondate dinspre palatinal. Furcatiile distale pot fi sondate atat
dinspre palatinal cat si vestibular.

66. Analiza radiologică în diagnosticarea L.I.R.


Radiografiile se fac in mod obligator pentru a confirma concluziile facute
la sondare. Acestea trebuie efectuate atat in plan periapical (se vizualizeaza
orificiul radacinii) cat si ocluzia prin muscare (se vad coroanele dintilor si
inaltimea osului alveolar in relatia cu jonctiunea smalt-cement). Pe
radiografie analizam localizarea tesutului osos interradicular precum si
nivelul tesutului osos fata de radacina.

67. Tratamentul L.I.R. de clasa I.


Leziunile interradiculare de clasa I cu pungi parodontale mai mici de 4 mm
necesita doar tratament etiologic (tratarea cauzei) si completat cu tratament
chirurgical.

C.B.
Desfiintarea pungilor supraosoase se face prin detartraj si chiuretaj sau prin
gingivectomie, in functie de adancimea pungii si fibrozitatea peretelui
moale al pungii.
In cazul acestora nu este necesara abordarea furcatiei iar eliminarea pungii
parodontale duce la remiterea inflamatiei si la repararea ligamentelor
parodontale si a marginii osului.
In cazul unor denivelari la nivelul jonctiunii smalt-cement, se face
odontoplastie pentru a reduce acumularea placii post-tratament.

68. Tratamentul L.I.R. de clasa II.


Tratamentele leziunilor de clasa II pot fi de electie (RTG), alternative
(osteoplastia sau tunelizarea), rezectia radiculara sau extractia. Se
efectueaza lambou muco-periostal, chiuretaj, osteoplastia osului alveolar
pentru a creea forma fiziologica, dupa care lamboul se repozitioneaza
apical si se sutureaza urmand noul contur osos.
Tunelizarea - metoda prin care se expune in totalitate spatiul interradicular
posibilitatilor de curatire. Astfel, lamboul se sutureaza ceva mai jos in
spatiile interdentare si interradiculare. Peste mucoasa se aplica un
pansament chirurgical.
Hemisectia - este sectionarea si extractia unei radacini cu partea coronara
corespunzatoare (pentru molarii inferiori).
Amputatia radiculara - sectiunea si extractia unei radacini cu pastrarea
partii coronare (pentru molarii superiori).

Hemisectia si amputatia se fac in caz ca nu este acces la leziune, este


prezenta o alveolita profunda in jurul unei radacini, imposibil tratamentul
endodontic sau exista leziuni proximale asociate unei prozimilitati
radiculare a unui dinte adiacent.
In caz de pungi parodontale, se asociaza cu chirurgia osoasa cu un
lambou repozitionat apical sau prin grefe osoase (scopul de a repara prin
formarea unui os nou)
C.B.
69. Tratamentul L.I.R. de clasa III.
Tratamentul acestui tip de leziuni pune in problema conservarii dintelui si
de foarte multe ori se recomanda extractia. Se efectueaza RTG
(regenerarea tisulara ghidata), tunelizarea(procedeu chirurgical de creeare
a unui spatiu in forma de tunel), hemisectia sau rezectia radiculara si ca
ultim procedeu, extractia.
Hemisectia sau amputatia corono-radiculara constituie de asemenea
tratamentul de electie a L.I.R. de clasa III
Tentativele de grefe osoase sunt sortite esecului, topografia defectului osos
neautorizand retentia materialului grefat.

70. Recesiuni gingivale. Noțiune. Clasificarea recesiunilor gingivale.


Retractia gingivala reprezinta expunerea radacinilor dentare prin migrarea
marginii gingiei catre apexul dintelui (partea terminala a radacinii).

Clasificarea dupa Sullivan si Atkins se face in functie de morfologia


leziunii si rapoartele acesteia cu linia muco-gingivala
clasa 1 - recesiuni profunde si late
clasa 2 - recesiuni superficiale si late
clasa 3 - recesiuni profunde si inguste
clasa 4 - recesiuni superficiale si inguste

Clasificarea dupa Miller utilizeaza criterii anatomice si posibilitatile


terapeutice
clasa 1 - recesiunea nu atinge linia muco-gingivala, tesuturile parodontale
proximale sunt integre, fara pierdere de atasament, prognosticul de
acoperire de 100%
C.B.
clasa 2 - recesiunea atinge sau depaseste linia muco-gingivala, tesuturile
proximale sunt integre, fara pierdere de atasament, prognosticul de
acoperire 100%
clasa 3 - recesiunea atinge sau depaseste linia muco-gingivala, tesuturile
proximale sunt usor afectate, prognosticul de reacoperire radiculara este
moderat (reacoperire partiala)
clasa 4 - recesiunea atinge sau depaseste linia muco-gingivale, tesuturile
proximale sunt sever afectate, prognosticul de acoperire rezervat

Clasificarea dupa Benque clasifica recesiunile in functie de prognosticul


de reacoperire al leziunii
recesiuni in U - prognostic redus de reacoperire
recesiuni in V - prognostic favorabil de reacoperire
recesiuni in I - prognostic foarte bun de reacoperire

71. Clasificarea recesiunilor gingivale după Sullivan și Atkins.


Sullivan si Atkins clasifica recesiunile in functie de morfologia leziunii si
rapoartele acesteia cu linia muco-gingivala
clasa I - recesiuni profunde si late
clasa II - recesiuni superficiale si late
clasa III - recesiuni profunde si inguste
clasa IV - recesiuni superficiale si inguste

72. Clasificarea recesiunilor gingivale după Miller.


Clasificarea dupa Miller utilizeaza criterii anatomice si posibilitatile
terapeutice

C.B.
Criteriile anatomice constau in evaluarea nivelului atasamentului proximal
si aspectul jonctiunii amelo-cementare, reperul coronar in functie de care
se face aprecierea recesiunii, morfologia si pozitia gingiei marginale
deprinzind de conturul acesteia
Evaluarea gradului de reacoperire postoperatorie porneste de la aspectul
parodontiului aproximal care joaca un rol important deoarece reacoperire
poate fi obtinuta doar in conditiile in care nu exista pierdere de atasament
proximal.

Clasificarea
clasa I - recesiunea nu atinge linia muco-gingivala, tesuturile parodontale
proximale sunt integre, fara pierdere de atasament, prognosticul de
acoperire de 100%
clasa II - recesiunea atinge sau depaseste linia muco-gingivala, tesuturile
proximale sunt integre, fara pierdere de atasament, prognosticul de
acoperire 100%
clasa III - recesiunea atinge sau depaseste linia muco-gingivala, tesuturile
proximale sunt usor afectate, prognosticul de reacoperire radiculara este
moderat (reacoperire partiala)
clasa IV - recesiunea atinge sau depaseste linia muco-gingivale, tesuturile
proximale sunt sever afectate, prognosticul de acoperire rezervat

73. Factorii cauzali și predispozanți în apariția recesiunilor gingivale.


Factorii cauzali
1) boala parodontala, cel mai des incriminata, determina reactia
generalizata a gingiilor, prin scaderea suportului osos care sustine
gingia; anvergura retractiei este in legatura directa cu gravitatea
afectiunii parodontale;

C.B.
2) acumularea tartrului si placii bacteriene include activarea
mecanismului de aparare a gingiei - retragerea, inflamarea si
sangerarea acesteia;
3) traumatisme auto induse - periajul intempestiv, folosirea incorecta a
scobitorilor sau a atei dentare, agresiunea repetata a gingiei cu un
obiect dur (capatul unui creion, piercingurile);
4) fortele ocluzale transmise inegal si necontrolat
5) modificarile de pozitie ale dintilor, ce ar presupune o lamela osoasa
fina sau mai scurta, care nu sustine gingia;
6) un biotip parodontal fin, transmis genetic, ce presupune o fragilitate si
finete gingivala si osoasa;
7) tratamente stomatologice incorect realizate - lucrari protetice,
obturatii neadaptate sau crosete dentare in cazul protezelor partiale
(acestea invadeaza spatiul gingiei si induc retragerea acesteia);

Factorii predispozanti
Impactul alimentar cu actiune directa, in special pe versantul palatinal al
molarilor superiori, al caror ax longitudinal este inclinat in mod normal
dinspre coronar spre vestibular
La varstnici, retractia gingivala este considerata obisnuita, chiar
fiziologica, de senescenta, desi exista o inflamatie redusa, oculta din punct
de vedere clinic. Involutia de senescenta se caracterizeaza printr-o
degenerescenta a tesutului conjunctiv si a fibrelor de colagen, atrofia osului
alveolar, care se reduce in volum, in special pe seama osului medular, cu o
crestere a densitatii osoase. Varstnicii prezinta deseori dinti cu coroana
clinica alungita, radacina clinica scurtata, dar fara mobilitate patologica
dentara.

74. Examenul radiografic ca mijloc de diagnostic al bolilor parodontale.


Tipuri de radiografii realizate.

C.B.
Examenul radiografic se recomanda în mai multe situații, pentru că este o
investigație precisă, care oferă un tablou complet al mandibulei și
maxilarului, care nu pot fi văzute cu ochiul liber. O radiografie dentară este
recomandată și înainte de extracția unui dinte sau a unei măsele, mai ales
în situația în care este necesară extracția unei măsele de minte. Astfel, în
urma acestei investigații, pot fi constatate probleme stomatologice precum
cariile dentare, pierderea de masă osoasă etc.
În funcție de scopul pentru care sunt efectuate, există mai multe feluri de
radiografii dentare.
1) Radiografia retroalveolară este cea mai utilizata. Această investigație
se folosește pentru a fi identificate carii dentare, chisturi, abcese dentare,
dar și fracturi. Și infecțiile pot fi bine vizualizate în urma unei astfel de
investigații imagistice. Radiografia retro-alveolara sau periapicala este o
radiografie mica pe care se vad 2 maxim 3 dinti. Obiectivul acestui tip de
radiografie este de a vizualiza varful radacinilor unui dinte.
2) Un alt tip de radiografie dentară frecvent utilizată este cea panoramică,
care oferă o vedere de ansamblu a dinților. Aceasta arată o vedere de
ansamblu a dinților, a sinusurilor, a articulațiilor temporo-mandibulare. Cu
ajutorul ei pot fi descoperite și tumori situate la nivelul cavității bucale.
Radiografiile panoramice sunt utile in localizarea fracturilor sau a unor
formatiuni patologice prezente in interiorul oaselor maxilare. Sunt de
asemenea importante deoarece ofera practicianului o vedere de ansamblu a
cazului. Radiografiile panoramice nu sunt ideale pentru depistarea cariilor,
a infectiilor periapicale sau pentru a verifica succesul unui tratament
endodontic.
3) Radiografia ocluzală este recomandată pentru că realizează imaginea
completă a arcadei superioare sau a celei inferioare și este utilizată pentru
a identifica dinți care nu au erupt, fracturi ale maxilarului, chisturi, abcese.
4) Radiografia bitewing este folosită pentru a vedea coroana dentară, dacă
există carii între dinți și pentru a arăta cât de bine se aliniază atât dantura
superioară, cât și cea inferioară. Arată, de asemenea, pierderea de masa
osoasa, atunci când o boală severă a gingiilor sau o infecție dentară sunt
prezente. Radiografia "bitewing" sau "in muscatura" este folosita pentru a
observa coroanele dintilor posteriori precum si cantitatea de os alveolar de

C.B.
la acest nivel. Atat coroanele dintilor superiori cat si a celor inferiori sunt
surprinse pe acelasi film.
5) Radiografia de sinus este o incidenta specifica pe care se poate observa
pozitia si forma sinusurilor maxilare. Sinusurile maxilare sunt doua
cavitati pline cu aer situate in interiorul maxilarului superior, la nivelul
obrajilor, imediat deasupra molarilor si premolarilor. Radiografiile de sinus
sunt folosite pentru a diagnostica afectiuni patologice la nivelul sinusurilor
maxilare (sinuzita, tumori etc) sau pentru a stabili posibilitatea inserarii de
implanturi dentare la acest nivel. Deoarece tomografia computerizata ofera
imagini mult mai clare ale sinusurilor maxilare, folosirea radiografiilor de
sinus standard a pierdut teren in ultimul timp.

75. Aspecte radiografice a elementelor parodonțiului profund în normă.


Elemente urmarite pe o radiografie cu importanta in parodontologie sunt
evidentierea varfurile cuspizilor molari si planul de ocluzie (trebuie sa
arate ca o radioopacitate), stratul de smalt sa fie decelabil, spatiile
interproximale sa fie evidente, punctele de contact interdentare sa nu se
suprapuna aparand defectul de sumatie decat in cazul incongruentelor.

Pentru interpetarea unei radiografii se urmaresc dintii (raportului volum


coronar-radacina) sidimensiunea camerei pulpare.

?!

76. Aspecte radiografice în diferite afecțiuni parodontale.


Elemente urmarite pe o radiografie cu importanta in parodontologie sunt
evidentierea varfurile cuspizilor molari si planul de ocluzie (trebuie sa
arate ca o radioopacitate), stratul de smalt sa fie decelabil, spatiile
interproximale sa fie evidente, punctele de contact interdentare sa nu se
suprapuna aparand defectul de sumatie decat in cazul incongruentelor.

Pentru interpetarea unei radiografii se urmaresc dintii (raportului volum


coronar-radacina) sidimensiunea camerei pulpare.
C.B.
Semnele obligatorii in boala parodontala sunt:
- inflamatia gingivala
- punga parodontala
- rezorbtia osoasa (alveoliza)

Radiografia pungilor parodontale


Cu o evaluare atenta bazata pe investigatii, diagnostic corect si tratament
eficient este posibila stagnarea completa a evolutiei bolii parodontale.
Evaluarea implica atat partea clinica cat si investigatiile radiografice din
care cea mai importanta este tomografia dentara (evaluarea tridimensionala
a oaselor si dintilor). Radiografiile bidimensionale cum sunt radiografi
panoramica sau radiografia retroalveolara sunt realizate tot cu tehnologie
radiologica digitala minim iradiata si care ofera imagini maxim de clare.
?!

77. Examene complementare în afecțiuni ale parodonțiului.


Examenele complementare sunt cele ce contribuie la precizarea
diagnosticului, a alegerii celor mai eficiente măsuri profilactice şi de
tratament si reprezinta a treia etapa in examinarea bolnavului.
Examenele complementare sunt un grup de teste indicate de medicul
stomatolog in urma anamnezei si a examenului obiectiv pentru a observa
detalii ce nu pot fi vizualizate cu ochiul liber. Cel mai important examen
complementar este radiografia dentara (1).
Evidentierea plăcii bacteriene (2) (biofilmul) aceasta fiind observată ca un
depozit de culoare alb-gălbuie, în special la coletul dinţilor, pe faţa
vestibulară sau/şi orală, atunci când se acumulează în strat gros prin
întreruperea igienei bucale mai mult de 3-4 zile.

C.B.
Examinarea endoscopică (3) a şanjului subgingival se efectuează folosind
fibra optică, instrumentul (Dental View DV2 Perioscopy System)
permitand vizualizarea pungilor şi depozitelor subgingivale, localizarea
biofilmului, starea cementului şi a ţesutului moale a peretelui extern al
şantului gingival, ţesutul de granulaţie, carii si fracturi radiculare.
Examenul modelelor de studiu (4) oferă date privind starea dinţilor şi a
arcadelor dentare, relaţiile ocluzale, caracterele morfologice normale şi
patologice ale paradonţiului marginal de înveliş si stabilirea planului de
tratament.


Mobilometria instrumentală (5) care presupune măsurarea mobilităţii


dentare cu aparatură specializată.
Teste biochimice (6) precum testul biochimic PERIOGARD al
aspartataminotransferazei apreciază starea clinică de sănătate sau gradul de
îmbolnăvire inflamatorie ale paradonţiului marginal.
Teste microbiologice (7) care presupun izolarea bacteriilor prin culturi şi
identificarea acestora prin metode clasice (biochimice, antigenice) sau
moderne (folosind testele de hibridizare ADN).

78. Radiografia în incidență izometrică, otoradială. Avantaje și


dezavantaje.
Imaginile obtinute prin aceste incidente au la baza posibilitatea de
radiografiere a unui corp tridimensional (un dinte) si care va aparea pe film
sub forma unei imagini plane (bidimensionale)
Proiectia de fata sau vestibulara a unui dinte semana cu o sectiune frontala
in planul longitudinal al dintelui. In aceste conditii imaginea obtinuta e
dependenta de paralelismul necesar intre axul dintelui si planul filmului
si de directia (perpendiculara pe film) razei centrale. Astfel se realizeaza
izometria (aplicata in plan vertical).
Aceasta incidenta de fata trenuie sa fie ortoradiala (fasciculul de radiatii sa
fie orientat in plan orizontal, in prelungirea razei arcului de cerc
reprezentat de respectiva arcada dentara).

C.B.
Ortoradialitatea (abordarea unui dinte in plan orizontal) completeaza
abordarea dintelui respectiv in plan vertical.

Avantaje/Dezavantaje
?!

79. Radiografia retroalveolară. Avantaje și dezavantaje.


Radiografia retroalveolară este cea mai utilizata. Această investigație se
folosește pentru a fi identificate carii dentare, chisturi, abcese dentare, dar
și fracturi. Și infecțiile pot fi bine vizualizate în urma unei astfel de
investigații imagistice. Radiografia retro-alveolara sau periapicala este o
radiografie mica pe care se vad 2 maxim 3 dinti. Obiectivul acestui tip de
radiografie este de a vizualiza varful radacinilor unui dinte. Incidenta
retro-alveolara se imparte in doua tipuri: periapicala si interproximala.
1) Periapicala este pentru un grup limitat de dinti (impreuna cu
paradontiul) de pe o arcada.
2) Interproximala, de tip bite-wing (film cu aripioara), cand pe o singura
radiografie apar dintii omonimi. Aceasta incidenta nu evidentiaza apexurile
si nici parodontiul apical al dintilor respectivi.

Avantaje/Dezavantaje
A: se vizualizeaza indeaproape fiecare dinte cu fiecare detaliu
D: nu permite vizualizarea in ansamblu a arcadei dentare

80. Ortopantomografia. Avantaje și dezavantaje.


Ortopantomografia este un examen de baza in stabilirea aspectelor
normale si patologice, comparative (stanga-dreapta) ale structurilor dento-

C.B.
maxilare. Mai pot fi efectuate radiografii endobucale, extraorale si
explorare CT.
Cu ajutorul acestor tehnici, noi constatam:
- dintii normali, absenti, inclusi, agenezie, dinti supranumerari;
- morfologia (coronara/radiculara);
- leziuni carioase (topografia si intinderea acestora), leziuni periapicale,
modificari parodontale;
- situatia crestei alveolare;
- aspecte normale sau patologice ale sinusurilor maxilare (antrul lui
Highmore);

Avantaje/Dezavantaje
?!

81. Aspecte radiografice în determinarea gradului și tipului de resorbție


osoasă: verticală, orizontală și mixtă.
Resorbtia osoasa este provocata de inflamatia gingivala care merge in
profunzime sau de factori traumatici repetati (trauma din ocluzie). Cele trei
tipuri de leziuni incipiente se combina intre ele si, amplificandu-se,
formeaza in rezultat resorbtiile osoase.

Resorbtie orizontala este cand nivelul resobrtiei septurilor este paralel cu


linia jonctiunii amelodentinare - reprezinta o atrofie distrofica produsa prin
osteoclazie care poate interesa grupuri de dinti sau chiar intreaga arcada;
Radiologic, aceasta modificare se traduce printr-o transparenta crescuta,
net delimitata, fara prezenta corticalei osoase la limita de demarcatie dintre
osul spongios si mucoasa gingivala. Leziunile orizontale se caracterizeaza
radiologic prin aspectul „retezat” al septului interdentar in sensul ca
nivelul sau spre ocluzal este situat mult spre apical iar aspectul normal,
cunoscut al crestei septale este inlocuit printro limita liniara orizontala fara
C.B.
margine calcara; contururile spre coronar al septului amputat orizontal sunt
perpendiculare pe directia radacinilor care marginesc septul in cauza.
Resorbtiile orizontale indica o forma mai „blanda” de parodontita cu
evolutie relativ lenta; resorbtiile pe orizontala sunt frecvent intalnite in
formele „mixte” de parodontita marginala
Resorbtiile verticale (angulare) sunt mai grave, profunde, ele apartin in
special parodontitelor rapid progresive, parodontitelor juvenile si in
general parodontitelor care evoluiaza pe fondul unor cauze generale. De
obicei fenomenul distructiv bacterian evoluiaza spre apical in lungul
spatiului periodontal dar concomitent se constata leziuni ale cementului si
osului alveolar: cementul este infiltrat microvian, metabolic microbian si
uneori pe alocuri tartric. Depunerile de tartru nu lipsesc. Lamina dura este
distrusa, evident spatiul periodontal in teritoriul afectat este compromis iar
spongioasa dezorganizata. Acestea pe radiografie se mai numesc defecte
osoase verticale. Acestea au contururi sterse sunt marginite de radacina si
sunt profunde; in multe situatii caracterul distructiv este foarte accentuat.
Adeseori sunt insotite de migrari ale dintilor, depuneri de tartru si inclinatii
in ax.

82. Aspecte radiografice în parodontită localizată.

83. Aspecte radiografice în parodontită generalizată.

84. Tomografia computerizată. Avantaje și dezavantaje.


Tomografia computerizata (CT) este o metoda de investigatie care
foloseste razele X pentru a oferi imagini sectionare (sectiuni orizontale)
din diverse parti ale organismului. CT ofera imagini tridimensionale de o
calitate si complexitate deosebita. In ultimul timp, CT a devenit o
investigatie vitala in cadrul tratamentului cu implanturi dentare.
Tomografia computerizata arata daca calitatea si cantitatea osului este
suficienta pentru a sustine implanturile. Mai mult, exista programe
specifice atasate CT care ii permit medicului practician sa plaseze virtual
C.B.
implanturile inainte de operatie. In acest fel se elimina o mare parte din
erorile de pozitionare ce ar putea aparea intraoperator.
In afara de acestea, CT ofera si alte detalii importante: infectii osoase,
posibile tumori la nivelul oaselor, pozitia vaselor de sange sau a
formatiunilor anatomice ce trebuie evitate.

85. Anamneza (specificați informația culeasă prin anamneză).


Metodologia examinării bolnavului parodontopat cuprinde trei etape
principale, prima fiind anamneza, unde datele referitoare la îmbolnăvire
sunt relatate de bolnav, si este urmata de examinarea clinica obiectiva prin
mijloace profesionale adecvate, în urma căreia se stabileşte un diagnostic
de certitudine sau prezumptiv si examenele complementare care
contribuie la precizarea diagnosticului, a alegerii celor mai eficiente măsuri
profilactice şi de tratament.
Anamneza reprezintă prima etapă a examinării, care se bazează pe
întrebări şi interpretarea răspunsurilor date de bolnav, precum şi observaţii
asupra acestuia. Aceasta stabileşte primul contact între medic şi pacient; ea
se realizează nu doar printr-o interogare, ci prin discuţie, examinarea
modului de răspuns, de relatare, gradul de instruire a pacientului, alegerea
cuvintelor, tonul relatării, logica expunerii, expresia feţei, atitudinea în
general.
Informatia obtinuta prin anamneza
a) identitatea - aceste date cuprind numele şi prenumele, adresa, numărul
de telefon de acasă şi de la serviciu, elemente utile pentru convocarea
pacientului la control, pentru dispensarizare;
b) vârsta - în diferitele perioade ale evoluţiei ontogenetice pot apă rea
forme clinice de îmbolnăvire caracteristice anumitor grupe de varste:
- la copii şi tineri, parodontita juvenilă, gingivitele de pubertate,
parodontite prepubertare;
- parodontite agresive de regulă până la 35-40 de ani şi parodontite
cronice "ale adultului" după 40 de ani, forme cu progresiune rapidă,

C.B.
parodontopatii marginale cronice cu caracter mixt, inflamator şi
distrofie;
- la vârstnici, parodontopatii de involuţie;

c) sexul - în anumite perioade fiziologice, la pubertate (la fete, mai


frecvent decât la băieţi), în sarcină pot apărea forme hipertrofice si
hiperplazice de parodontopatii.
d) ocupaţia - anumite ocupaţii predispun la îmbolnăvire parodontală prin
contact cu pulberi abrazive, gaze toxice, coloranţi, substanţe acide
(industria chimică) pulberi fermentescibile din panificaţie, produse
zaharoase (brutari, cofetari), suprasolicitări dentare ocluzale (dulgheri,
tâmplari, croitori, cizmari, tapiţeri, lucrători la circ).
e) motivele prezentării la medic - sangerari, senzatii de durere sau
tensiuni, modificari fiziologice, mobilitate dentara etc.
f) felul masticaţiei şi obiceiuri alimentare, igiena - preferintele
alimentare, modul periajului etc.
h) istoricul afectiunii - cunoaşterea de către medic a primului semn de
suferinţă, cunoaşterea evoluţiei bolii, dacă în trecut s-au efectuat
tratamente ortodontice, extracţii etc.
g) practici si obiceiuri vicioase - fumatul, alcoolul, interpunerea între dinţi
a unor obiecte străine (creion, pipă)
i) date asupra stării generale - prezenta diferitor boli precum diabet,
tuberculoza, hepatita etc.

86. Indicii de evaluare a igienei bucale și stări de înbolnăvire parodontală.

87. Indicele de igienă bucală (IHB), indicele de placă SILNESS și LOE.


Indicele de igienă bucală (IHB) are două componente:
C.B.
- indicele de placă;
- indicele de tartru;

Valoarea indicelui de placă şi, respectiv, a indicelui de tartru rezultă prin


însumarea valorilor constante pe şase suprafeţe preselectate:
- suprafeţele vestibulare ale primilor molari superiori;
- suprafeţele linguale ale primilor molari inferiori;
- suprafeţele vestibulare ale incisivilor centrali superior drept şi inferior
stâng.


Valorile indicelui de placă sunt:



0. absenta plăcii;

1. placă supragingivală în treimea de colet a dintelui;

2. placă în treimea mijlocie a coroanei;

3. placă în treimea incizală sau ocluzală a coroanei.


Valorile indicelui de tartru sunt:



O. absenta tartrului;

1. tartrul supragingival în treimea de colet a dintelui;

2. tartru în treimea mijlocie a coroanei;

3. tartru în treimea incizală sau ocluzală a coroanei.


Valoarea totală a indicelui de igienă bucală rezultă din însumarea indicelui


de placă şi de tartru.

Indicele de placa SILNESS si LOE


Se realizează cu uşurinţă şi poate fi utilizat în studii epidemiologice ale
unor comunităţi mari de persoane.

C.B.
Indicele de placă are următoarele valori:

0. absenţa plăcii;

1. placa nu se observă cu ochiul liber pe suprafeţele dentare decât după
răzuire cu vârful rotunjit al sondei de parodontometrie;

2. placa bacteriană este vizibilă cu ochiul liber ca un depozit fin, pelicular;

3. acumulare de placă în strat gros, care acoperă şanţul gingival de la
marginea gingivală liberă până la suprafaţa dentară.

88. Examenul clinic: examenul exobucal.

89. Examenul clinic: examenul mucoaselor.

90. Examenul clinic: examenul arcadelor dentare.

91. Examenul clinic: măsurarea profunzimii pungilor.


Determinarea adancimii profunzimii pungilor parodontale se face dupa
sase puncte pentru fiecare dinte:
- meziovestibular;
- pe mijlocul feţei vestibulare;
- distovestibular;
- distopalatinal (sau lingual);
- pe mijlocul feţei palatinale (sau linguale);
- meziopalatinal (sau lingual).


C.B.
Parodontometria este o metodă clinică de măsurare şi evaluare înainte şi
în cursul tratamentului (după cel antimicrobian şi înaintea celui
chirurgical) a retracţiei gingivale, a adâncimii pungilor parodontale
adevărate şi a gradului de mobilitate.

92. Examenul clinic: evaluarea leziunilor interradiculare.


Scopul examenului clinic in evaluarea leziunilor interradiculare este de a
preciza intinderea leziunii luand in considerare doua aspecte: gradul si
forma pierderii osoase in sens vertical si profunzimea pierderii osoase in
sens orizontal.
?!

93. Cantitatea și fluxul lichidului din șanțul gingival.


Cantitatea şi fluxul (debitul) lichidului din şantul gingival reprezintă un
indicator precoce al instalării inflamaţiei gingivale şi se apreciază cu benzi
absorbante de hârtie de filtru, impregnate cu markeri de culoare
(ninhidrina) sau analizate biochimie din punct de vedere calitativ şi
cantitativ. Testul PERIOGARD, la aspartat-aminotransferază, este un test
biochimie de colorare prin care se poate monitoriza prezenţa şi gradul de
afectare prin inflamaţie a gingiei şi a paradonţiului profund. În ultimul
timp, au apărut mai mulţi markeri pentru depistarea pe cale biochimică a
prezenţei unor patogeni parodontali, a unor exotoxine şi a metaboliţilor
toxici ai acestora.
Indici citologici exfoliativi
Lichidul din şantul gingival în condiţii de inflamaţie şi exsudatul din
pungile parodontale prezintă o populaţie celulară din care lipsesc celule
epitliale mononucleare, prezente în condiţii normale, şi apar celule alterate
de inflamaţie în diferite stadii de carioliză şi citoliză. Granulocitele
neutrofile apar în număr crescut şi înconjoară celulele epiteliale degradate.
Pentru a aprecia starea şi stadiul de inflamaţie se utilizează indicele de
keratinizare (KI), care se calculeaza prin raportul dintre numarul de celule
keratinizate anucleate si numarul total de celule inmultit cu 100.
C.B.
Indicele de keratinizare indică gradul de inflamaţie gingivo-parodontală
prin evaluarea grosimii stratului cornos al epiteliului, care este mult mai
îngroşat în inflamaţiile septice sau prin agresiuni mecanice.
Indicele de creştere a volumului gingival (CARRANZA, HOGAN):
0 = nu există creştere de volum gingival;

1 = creştere de voum a papilei interdentare;

2 = creştere de volum a papilei şi marginii gingivale libere;
3 = creştere de volum a gingiei până la 1/3 din înălţimea coroanei sau mai
mult.

94. Indicele de retenție a plăcii (LOE), de tartrul.


Indicele de retentie a plăcii (LOE)
0. absenţa cariilor, tartrului sau a unor obturaţii cu margini neregulate în
apropierea gingiei;
1. tartru supragingival, carii, obturaţii cu margini neregulate;

2. tartru subgingival, carii, obturaţii cu margini neregulate;

3. tartru abundent supra- şi subgingival, carii mari şi profunde, obturaţii cu
defecte marginale mari şi retentive.

95. Indicele de sângerare papilară (MUHLEMAN).


Indicele de sângerare papilară (MUHLEMANN)

0. absenţa sângerării;

1. sângerare punctiformă izolată, unică;

2. sângerări punctiforme multiple sau pe o arie redusă;
3. sângerare care umple întreg spaţiul interdentar;

4. sângerare care depăşeşte marginea gingivală liberă.

96. Indicele de prezență a pungilor parodontale.

C.B.
Indicele parodontal (RUSSELL)
0. absenţa inflamaţiei gingivale şi în parodonţiul profund;

1. gingivită moderată, care nu circumscrie coletul dintelui;

2. gingivită avansată, care circumscrie coletul dintelui, fără leziuni
aparente ale inserţiei epiteliale.
În continuare sunt prezentate grade mai mari ale inflamaţiei parodontale
până la:

6. gingivită cu pungi şi distrucţia inserţiei epiteliale. Dinţii sunt încă
bine implantaţi, masticaţia se realizează normal. Radiologic, se observă
pierderi ale masei osului alveolar până la o jumătate din lungimea
rădăcinii;
8. distrucţie avansată a osului parodontal, tulburări de masticaţie severe,
sunet mat la percuţia dinţilor cu un instrument metalic, mobilitate dentară
axială.

Sunt luate în considerare pungile adevărate, mai adânci de 3 mm după


tratament antimicrobian. Indicele se poate exprima procentual prin raportul
dintre numarul de suprafete dentare cu pungi si numarul total de suprafete
dentare inmultit cu 100.

97. Indicele de sângerare gingivală.


Indicele gingival (LOE şi SILNESS)

0. gingie cu aspect clinic normal;

1. gingie cu inflamaţie uşoară, discrete modificări de culoare,
discret edem, lipsa sângerării la sondare;

2. inflamaţie medie, congestie, edem, sângerare la sondare;

3. inflamaţie avansată, congestie, stază, ulceraţii, sângerare spontană.


C.B.
98. Indicele ce ține de tratament parodontal al colectivității (CPITN)
recomandat de OMS.
Cele mai numeroase studii epidemiologice efectuate în întreaga lume
folosesc acest indice pentru aprecierea gradului de îmbolnăvire
parodontală şi pentru stabilirea unor criterii coerente metodologie şi
realiste din punct de vedere economic-administrativ pentru instituirea unui
tratament adecvat al bolii parodontale. Există şi păreri conform cărora
acest indice acordă o importantă prea mare prevalentei şi severităţii
pierderii joncţiunii gingivo-dentare la tineri faţă de persoanele vârstnice.
Cerinţele de tratament parodontal sunt înregistrate pe sextanţi, grupe de
dinţi frontali sau laterali, care reprezintă o şesime a dentaţiei existente;
molarii de minte nu sunt luati în consideraţie decât ca înlocuitori ai
molarilor secunzi, în absenta acestora.
Sextanţii cuprind următorii dinţi:
17-14 13-23 24-27
47-44 43-33 34-37
sau echivalentul american de numărătoare a dinţilor:
1-5 6-11 12-16
31-28 27-22 21-17
Indicele se înregistrează când într-un sextant sunt prezenţi cel puţin doi
dinţi. Dacă într-un sextant există un singur dinte, el este inclus în sextantul
vecin. Pentru determinarea indicelui se foloseşte sonda de parodontometrie
cu partea activă terminată sub forma unei sfere cu diametrul de 0,5 mm şi
care permite detectarea tartrului subgingival, tendinţa de sângerare
gingivală şi adâncimea pungilor parodontale. Forţa exercitată nu depăşeşte
25 g, pentru a nu traumatiza ţesuturile examinate.
Pentru fiecare sextant examinat, se codifică valorile:

C.B.
0. niciun semn de îmbolnăvire;

1. sângerare gingivală la atingerea cu sonda;

2. tartru supra- sau subgingival;
3. pungi parodontale adânci de 4-5,5 mm;

4. pungi parodontale adânci de 6 mm sau mai mult.

Pe baza valorilor înregistrate, subiectul examinat se încadrează în una din
următoarele clase de necesar terapeutic parodontal:

0 = nu este necesar tratament parodontal (cod 0).

I =instituirea: sau îmbunătăţirea igienei bucale (cod 1).

II = igienă bucală, detartraj, tratament antimicrobian (cod 2 şi 3).
III = I + II şi tratament complex parodontal chirurgical, de reechilibrare
funcţională, ocluzală, de biostimulare locală şi generală.

99. Determinarea valorilor unor constante biologice (hematocrit, VSH,


glicemie, timpii de coagulare).
Determinarea valorilor unor constante biologice: hematocrit, numărătoarea
de leucocite, VSH, glicemie, lipidemie, colesterolemie, trigliceride, probe
de disproteinemie, transaminaze, uricemie, uremie, timpii de coagulare,
sângerare, protrombină, de retracţie a cheagului.
- Teste de laborator pentru diagnosticul infecjiei HIV sunt:

testul ELISA (Enzyme-linked immunosorbant assay) pentru detectarea
reacţiei generale de anticorpi;
- Western Blot (WB) identifică anticorpii de reacţie la proteinele specifice
HIV;
- antigenul p 24;
- reacţia de polimerizare în lanţ (Polimerase chain reaction
PCR);

C.B.
- numărătoarea de celule CD4+ (T4 helper) periferice. Normal: 544-1.663
celule/mm3;

- numărătoarea celulelor CD8 (limfocitele T8). Normal: 272-932 celule/


mm 3;
- încărcătura virală măsoară viremia în plasma sangvină. Limitele de
detectare sunt între mai putin de 50 replici (copii) per mi plasmă şi mai
mult de 750.000 de replici (copii) ARN-HIV/ml;
- numărătoarea trombocitelor, cu valori sub 150.000/ml3, întâlnite la
9-13°/o din bolnavii purtători de HIV şi la 21-23°/o din cazurile de
boală manifestă clinic;
- numărătoarea leucocitelor: leucopenia este mai mică de 4.500celule/
mm3 în8-22% din cazurile asimptomatice şi la 58-65% din bolnavii de
SIDA.

100. Examene complementare: teste microbiologice.


Izolarea bacteriilor prin culturi şi identificarea acestora prin metode clasice
(biochimice, antigenice) sau moderne (folosind testele de hibridizare
ADN).
?!

C.B.