Sunteți pe pagina 1din 125

REUMATOLOGIE

CAZUL CLINIC NR. 1

Pacienta C., 22 ani, studentă.


Acuzele: Febră 37 - 38° C, dureri şi tumefierea articulaţiilor mici ale mâinii, erupţii eritematoase pe faţă,
dureri musculare ale membrelor superioare şi inferioare, fatigabilitate progresivă, dispnee moderată la
efort fizic, fragilitatea părului de pe cap, cefalee.
Anamneza bolii: Se consideră bolnavă din august 2011, când au apărut durerile articulare,
subfebrilitatea, fatigabilitatea, cefalea, iar erupţiile eritematoase pe faţă le-a observat încă în luna mai. La
sfârşitul lunei august a apărut tumefierea articulaţiilor, s-au intesificat durerile articulare, au apărut
durerile musculare. Sora sa, în vârstă de 15 ani, suferă de artrită juvenilă. Medicul de familie i-a
recomandat consultaţia reumatologului, care a şi internat-o în secţia de Reumatologie.

Examenul clinic şi paraclinic a relevat: Tipul constituţional – normal, conştiinţa clară, se orientează
normal în timp şi spaţiu, tegumentele palide, articulaţiile mici ale mâinilor sunt tumefiate, mişcările lor
pasive şi active sunt dureroase, precum şi la palpare, celelalte articulaţii nu sunt tumefiate, dar la mişcări
active sunt moderat dureroase, se constată eritem facial de tip – fluture, alte erupţii sau noduli cutanaţi
lipsesc. La efort fizic apare o dispnee moderată. Plămîni: pe dreapta mai jos de coasta a Y-a, pe liniile
axilare – submatitate, tot aici respiraţia este diminuată şi se auscultă frecături pleurale, raluri nu se
auscultă. Cord: Limitele cordului – normale, zgomotul I la apex – diminuat, tot aici se auscultă suflu
sistolic intensiv. Contracţiilor cardiace ritmice, 80 pe minut, P= 80 pe minut, TA= 125/80 mm Hg.
Celelalte organe – fără modificări obiective vizibile.
Hemograma: Hemoglobină – 110 g/litru, eritrocite – 3,5×10¹²/litru, IC – 0,85, leucocite – 3,5×109/litru,
din ele: neutrofile nesegmentate – 5 %, neutrofile segmentate – 65 %, limfocite – 22 %, monocite – 8 %,
VSH – 40 mm/h.
Urinograma: densitatea – 1.020, pH – acid, proteine – 0,5 g/litru, eritrocite – 10-15 în câmpul de vedere,
leucocite – 6-8 în câmpul de vedere, cilindri hialinici – 3-4 în câmpul de vedere, săruri şi bacterii –
lipsesc.
Rata filtrării glomerulare: 90 ml/min.
Cercetări biochimice: urea – 6 mmol/litru, creatinina – 80 mmol/litru, bilirubina – 18 mcmol/litru,
ALAT şi ASAT – normale.
Cercetări imunologice: anti-dsDNA IgG – 156,5 U/ml, Anticorpii Anti Nucleari – 76,4 U/ml, anti-SS-
A(Ro) – 25 U/ml, anti-SS-B (La) – 30 U/ml, Complexul imuno circulant – 60 UDO, proteina C reactivă –
36 mg/litru, Latex test – negativ.
Radiografia toracelui: Pulmonii transparenţi, desenul pulmonar puţin accentuat, în sinusul costal drept –
lichid până la coasta a 5-a, cordul de dimensiuni normale, contracţiile ritmice.
Electrocardiografia: Ritm sinusal, axa electrică normală.
Ecocardiografia2D: Valvele mitrale îngroşate, închiderea lor incompletă, regurgitare moderată.
Radiografia mâinilor: Structura osoasă obişnuită, spaţiile articulare nemodificate.

1. Formulaţi diagnosticul.
2. Principiile de tratament.
____________________________________________________________________________________
Răspuns:

1. Diagnosticul: Lupus eritematoz de sistem, evoluţie acută, activitate III, cu afectarea tegumentelor
(Rash facial), articulaţiilor (artrită), pulmonilor (pleurezie exudativă pe dreaptă. IR I), cordului
(endocardită, insuficienţă mitrală. ICC II NYHA), rinichilor (glomerulonefrită lupică. BCR 0
K/DOQI).
2. Tratamentul include: Tratamentul nemedicamentos: Excluderea expunerii la soare,
suprasolicitărilor emoţionale; Tratamentul medicamentos: Clucocorticosteroizi: 1mg/kg/corp/zi
(eventual - puls terapie); Ciclophosphamidului – 1g, î/v, odată în lună; antiinflamatoare
nesteroidiene; antiagregante.

1
CAZUL CLINIC NR. 2

Pacienta B., 30 ani, invalid de gradul II.


Acuzele: Dureri în toate articulaţiile, tumefierea şi limitarea mişcărilor active şi pasive în articulaţiile
mâinelor, dureri musculare în membrele superioare şi inferioare, febră până la 38° C, fatigabilitate
progresivă, dispnee la efort fizic, fragilitatea părului de pe cap, cefalee, insomnie, depresie.
Anamneza bolii: Se considera bolnavă timp de 10 ani după ce au apărut dureri in toate articulaţiile, apoi
tumefierea articulaţiilor mâinilor, erupţii eritematoase pe faţă şi frunte, febră până la 38-38,5° C, edeme
pe gambe, fatigabilitate, fragilitatea părului, insomnie. S-a tratat iniţial la medicul de familie cu preparate
AINS, dar fără efect, apoi la reumatolog cu Corticosteroizi şi aAzatioprină cu rezultat pozitiv, dar totuşi
boala a progresat, remarcând recidive în fiecare an. Ultimul timp se tratează cu Corticosteroizi şi
Ciclofosfamidă. În familie mama suferă de Artrită reumatoidă.

Examenul clinic şi paraclinic a relevat: Constituţie hiperstenică, tegumentele – uscate, palide, cu nuanţă
surie, pe faţă - eritem ce ocupă pomeţii şi suprafaţa nasului, faţa edemaţiată, edeme suborbitale, în
regiunea gambelor – edeme marcate. Articulaţiile mâinilor sunt tumefiate, dureroase la palpare, mişcările
active şi pasive moderat limitate din cauza durerilor. Plămîni: numărul de respiraţii – 20 pe minut.
Percutor sunet pulmonar, respiraţia veziculară, în ariile inferioare respiraţia este diminuată şi se auscultă
raluri buloase. Cord: limitele cordului deplasate spre stânga de linia medioclaviculară cu 1,5cm, la
auscultaţie – I zgomot diminuat, se auscultă suflu sistolic, ce se propagă în fosa axilară dreaptă. Pulsul –
80 pe min., TA = 160/95 mm Hg. Celelalte organe fără modificări obiective vizibile.
Hemograma: Hemoglobină – 105 g/litru, eritrocite – 3×10¹²/litru, IC – 0,8, leucocite – 9×109/litru, din
ele: neutrofile nesegmentate – 9 %, neutrofile segmentate – 67 %, eozinofile – 2 %, limfocite – 28 %,
monocite – 4 %, VSH – 40 mm/h.
Urinograma: 100 ml, culoare – gălbuie, proteine – 2,5 mg/litru, leucocite – 10 în câmpul de vedere,
eritrocite – 15 în câmpul de vedere, cilindri hialinici – 10 în câmpul de vedere, mucozitate – moderată.
Cantitatea de proteine în urină în 24 ore – 3,6 g/litru.
Rata filtrării glomerulare: 80 ml/min.
Cercetări biochimice: ALAT şi ASAT – normale, bilirubina – 18 mcmoli/l, urea – 20 mmol/l, creatinina
– 150 mmol/l, colesterolul total – 8,5 mmol/l.
Cercetări imunologice: anti-dsDNA Ig G – 60 U/ml, Anticorpii Anti Nucleari – 50 U/ml, Complexul
imuno circulant – 60 UDO, proteina-C-reactivă – 56 mg/l, latex testul – negativ, LE celule – 20/1000.
Radiografia toracelui: În pulmoni semne de stază pulmonară, cordul de dimensiuni mărite spre stănga.
Electrocardiografia: Ritm sinuzal, FCC – 90/min, axa electrică – spre stânga, extrasistole unice,
hipertrofie moderată a ventriculului stâng.
Ecocardiografia2D: Hipertrofie ventriculară stângă, valvele mitrale şi tricuspide îngroşate, insuficienţă
mitrală gr.II-III şi tricuspidă – gr.II, foiţele pericardului îngroşate.
Radiografia mâinilor: osteoporoză osoasă gradul II, spaţiile articulare – nemodificate.

1. Formulaţi diagnosticul.
2. Principiile de tratament.
_____________________________________________________________________________________
Răspuns:

1. Diagnosticul: Lupus eritematoz de sistem, evoluţie cronică, activitate III, cu afectarea


tegumentelor (Rash facial), articulaţiilor (artrită), cordului (endocardită, pericardită, insuficienţă
mitrală, hipertensiunea arterială gr.II, cu risc înalt. ICC II NYHA), rinichilor (glomerulonefrită
lupică, sindrom nefrotic. BCR II K/DOQI).

2. Tratamentul include: Tratamentul nemedicamentos: Excluderea expunerii la soare,


suprasolicitărilor emoţionale; Tratamentul medicamentos: Clucocorticosteroizi: 1mg/kg/corp/zi
(eventual - puls terapie); Ciclophosphamidului – 1g, î/v, odată în lună; antiinflamatoare
nesteroidiene; antiagregante, antihipertensive; diuretice.

2
CAZUL CLINIC NR. 3

Pacientul R., 59 ani.


Acuzele: Dureri în articulaţiile genunchilor, mai pronunţate în genunchiul stâng, ce se accentuiază spre
seara şi la coborârea pe scări, periodic dureri la nivelul coloanei vertebrale lombare, în special după efort
fizic, redoare de start ≈ 10 min.
Anamneza bolii: Se consideră bolnav ≈ 6 luni, când pentru prima dată, după un efort fizic au apărut
dureri în genunchi. Tratament nu a primit. Durerile treptat s-au ameliorat. Ultima acutizare de ≈ 2 săpt.,
după ce a suportat o viroză.
Din antecedente: a făcut fotbal de performanţă timp de 26 ani.

Examenul clinic şi paraclinic a relevat: Articulaţia genunchiului stâng este tumefiată, caldă, dureroasă
la palpare. Mişcările active şi pasive sunt dureroase şi limitate în ambii genunchi. La mişcări se aude
cracment în ambele articulaţii.
Pe organe şi sisteme – fără schimbări patologice. FCC = 68 băt/min. T/A= 125/80 mm col Hg.
Hemograma: Hemoglobină – 125g/litru, eritrocite – 4×10¹²/litru, IC – 0,8, leucocite – 4×109/litru, din
ele: neutrofile nesegmentate – 9 %, neutrofile segmentate – 67 %, eozinofile – 2 %, limfocite – 28 %,
monocite – 4%, VSH – 20 mm/h.
Cercetări imunologice: Proteina-C-reactivă – 12 Un/ml.
Radiografia articulaţiilor genunchilor: Pensarea spaţiului articular, scleroză subcondrală, osteofiţi mici
marginali bilateral.

1. Formulaţi diagnosticul.
2. Principiile de tratament.
_____________________________________________________________________________________
Răspuns:

1. Diagnosticul: Osteoartroză deformantă, cu afectare preponderentă a articulaţiilor genunchilor


(gonartroză bilaterală) St.Rö-III, cu sinovită reactivă a genunchiului stîng, a articulaţiilor
intervertebrale, IFA- II.

2. Tratamentul include: Tratamentul nemedicamentos: educarea pacientului şi suportul psihologic;


repaus de pat cît timp este prezentă sinovita reactivă; utilizarea bastonului sau a altor dispozitive
auxiliare; Tratamentul medicamentos: preparate antiinflamatorii nesteroidiene; condroprotectoare;
miorelaxante; vasculare; unguente cu preparate antiinflamatoare local; comprese cu sol. Dimexid
în asociere cu prep antiinflamatoare şi analgetice local; fizioterapia după ce dispare sinovita.

3
CAZUL CLINIC NR. 4

Pacienta S., 73 ani.


Acuzele: Dureri în articulaţiile coxofemurale, genunchi, interfalangiene distale, proximale,
metacarpofalangiană a primului deget al mîinii drepte. Durerile sunt permanente, dar se accentuiază spre
seară, la efort. Redoare de inactivitate ≈ 5 min.
Anamneza bolii: Este bolnavă pe parcursul a 8 ani, când pentru prima dată au apărut dureri şi tumefiere a
articulaţiilor interfalangiene ale mâinilor, după ce a lucrat în apă rece. S-a adresat la medicul de familie,
care i-a indicat careva pastile (nu a memorizat cum se numesc). Starea s-a ameliorat. Apoi a observat că
odată cu schimbarea anotimpului (în special când ploua, sau cind este ceaţă) apăreau dureri în articulaţiile
sus numite, care se ameliorau peste 1-2 săptămîini. Cu ≈ jumătate de an în urmă starea s-a acutizat cu
acuzele expuse mai sus, a observat că unele articulaţii şi-au modificat forma, a apărut redoarea de
inactivitate şi s-a micşorat mobilitatea articulară în articulaţiile afectate. Deoarece durerile nu se
ameliorează desinestătător, pacienta s-a adresat la medic.
Din antecedente: este mamă a 3 copii, a lucrat dereticătoare la grădiniţă; mama şi sora mai mare au suferit
de dureri în articulaţii, dar la medic nu s-au adresat (a observat că şi la ele erau modificate articulaţiile
mâinilor); a mai suportat: Tbc pulmonară în copilărie, apendictomie în 1969.

Examenul clinic şi paraclinic a relevat: Articulaţiile interfalangiene proximale şi distale ale mâinilor
sunt deformate, sunt prezenţi noduli, articulaţia metacarpofalangiană a primului deget a mâinii drepte este
deformată, tumefiată, tegumentele deasupra articulaţiei au culoare roşie şi sunt fierbinţi. Articulaţiile
genunchilor sunt mărite în volum, deformate în ”genu varum”. La genunchiul stâng este prezent chist
Bekker.
Pe organe şi sisteme – fără schimbări patologice. FCC = 72 băt/min, T/A= 110/70 mm col Hg.
Hemograma: Hemoglobină – 122 g/litru, eritrocite – 4×10¹²/litru, IC – 0,8, leucocite – 9×109/litru, din
ele: neutrofile nesegmentate – 9 %, neutrofile segmentate – 67 %, eozinofile – 2 %, limfocite – 28 %,
monocite – 4 %, VSH – 25 mm/h.

1. Formulaţi diagnosticul.
2. Principiile de tratament.
_____________________________________________________________________________________
Răspuns:

1. Diagnosticul: Osteoartroză deformantă, poliosteoartroză primară, forma nodulară, cu afectare


preponderentă a art. coxofemurale (coxartroză bilaterală), genunchilor (gonartroză bilaterală), „
genu varum„ bilateral, chist Bekker al genunchiului stîng, articulaţiile mici ale mîinilor – noduli
Heberden şi Bouchard, rizartoză, St.Rö - III, IFA- II.

2. Tratamentul include: Tratamentul nemedicamentos: educarea pacientului şi suportul psihologic;


utilizarea bastonului şi a altor dispozitive auxiliare; Tratamentul medicamentos: preparate
antiinflamatorii nesteroidiene; condroprotectoare; miorelaxante; vasculare; unguente cu preparate
antiinflamatoare local; comprese cu sol. Dimexid în asociere cu prep. antiinflamatoare şi
analgetice local; fizioterapia.

4
CAZUL CLINIC NR. 5

Pacient P., 36 ani.


Acuzele: Dureri în articulaţiile talocrurale bilateral, articulaţiile plantelor, cu caracter permanent, nu
depind de efort fizic, dar se agravează spre seară cu tumefiere marcată; redoare matinală de aproximativ
15-25 min; dureri lombare surde, bilaterale, fără iradieri; urinări frecvente (de 20-25 ori în zi) cu senzaţie
de arsură la sfârşitul actului de urinare; fatigabilitate generală.
Anamneza bolii: Se consideră bolnav timp de aproximativ 2 luni, de când au apărut durerile în
articulaţiile plantelor şi talocrurale. Pacientul de sinestătător a administrat Diclofenac 75 mg – o dată sau
de 2 ori în zi, dar fără un regim stabil, la care durerea articulară ceda pentru un interval de timp, apoi
reapărea din nou. Semnele dizurice şi redoarea articulară au apărut la fel aproximativ concomitent cu
durerea articulară.

Examenul clinic şi paraclinic a relevat: Articulaţiile talocrurale tumefiate, dureroase la palpare,


volumul mobilităţii articulare este limitat din cauza durerilor. La inspecţia plantelor – tumefierea şi
hiperemia articulaţiilor metatarsiene 3, 4 şi 5 din dreapta şi 4-5 din stânga, cu dureri la palpare şi limitarea
mobilităţii din această cauză.
Hemograma: Hemoglobină - 139 g/litru, eritrocite – 4,9 x 1012/litru, leucocite – 9,0 x 109/litru, din ele:
neutrofile nesegmentate – 8 %, neutrofile segmentate 46 %, bazofile – 0 %, eozinofile – 2 %, limfocite –
34 %, monocite – 12 %. VSH – 35 mm/oră.
Urinograma: 100 ml, culoare – gălbuie, proteine – negativ, sedimentul urinar – epiteliu plat – 7-10 în
câmpul de vedere, leucocite 17-19 în câmpul de vedere, eritrocite 2-3 în câmpul de vedere.
Cercetări imunologice: ASLO 1/200; proteina C reactivă 24 mg/dl; factor reumatoid 1/8; reacţia de
polimerizare în lanţ pentru Ag Chlamidea – pozitiv, Mycoplasma – negativ, Ureaplasma – negativ.
Radiografie plantelor: Pensarea articulaţiilor metatarsiene cu caracter asimetric cu unice chisturi
marginale distribuite cu caracter proximal metatarsian şi interfalangian, se vizualizează reacţia
aponeurozei plantare.

1. Formulaţi diagnosticul.
2. Principiile de tratament.
____________________________________________________________________________________
Răspuns:

1. Diagnosticul: Artrită reactivă, forma urogenitală, de etiologie Chlamideană, cu afectare


poliarticulară, activitate II, st. Rg II, IFA II. Uretrita Chlamideană acută. Este necesar stabilirea
predispoziţiei genetice HLA-B27, afectarea articulaţiilor sacroiliace, afectarea altor organe şi
sisteme.

2. Tratamentul include: Antibioticoterapia (Tetraciclinile, Fluorchinolonele, Macrolidele);


antiinflamatoare nesteroidene; analgezice.

5
CAZUL CLINIC NR. 6

Pacienta M., 36 ani.


Acuzele: Dureri în articulaţiile plantelor, talocrurale, palmelor cu caracter constant indiferent de efortul
fizic efectuat, tumefierea acestor articulaţii; dureri în regiunea coloanei vertebrale lombare şi
paravertebral cu iradiere în oasele bazinului; redoare matinală de la 15 până la 25 minute, care apare şi
după un repaos prelungit pe parcursul zilei; fatigabilitate marcată.
Anamneza bolii: Pacienta este cunoscută cu diagnosticul de artrită reactivă de 7 luni, confirmată prin
datele obiective şi de laborator, de etiologie Chlamideană şi Mycoplasmică. Pacienta (împreună cu soţul)
a primit tratament antibacterian (Claritromicină 1000 mg/zi timp de 10 zile) după care repetarea
investigaţiilor a demonstrat eradicarea infecţiei urogenitale. Durerile articulare şi tumefacţia articulară au
dispărut în urma tratamentului. Însă, după o perioadă de aproape 3 luni au reaparut durerile şi edemaţierea
articulară în aceleaşi regiuni, care cedează temporar la administrarea tratamentului antiinflamator
nesteriodean.

Examenul clinic şi paraclinic a relevat: Articulaţiile talocrurale tumefiate, dureroase la palpare,


volumul mobilităţii articulare este limitat din cauza durerilor.
La inspecţia plantelor – tumefierea şi hiperemia articulaţiilor metatarsiene şi interfalangiene proximale 2,
3, 4 din dreapta şi 3-4-5 din stânga, cu dureri la palpare şi limitarea mobilităţii din această cauză.
La inspecţia palmelor se evidenţiază tumefierea şi deformarea articulaţiilor interfalangiene proximale 3-4
din stânga şi 2 şi 5 din dreapta.
Hemograma: Hemoglobină - 121 g/litru, eritrocite – 4,1 x 1012/litru, leucocite – 9,9x 109/litru, din ele:
neutrofile nesegmentate – 10%, neutrofile segmentate – 48%, bazofile – 0%, eozinofile – 0%, limfocite –
33%, monocite – 11%. VSH – 42 mm/oră.
Urinograma: Sedimentul urinar – epiteliu plat – 1-2 în câmpul de vedere, leucocite 2-3 în câmpul de
vedere, eritrocite 0-1 în câmpul de vedere.
Cercetări imunologice: ASLO 1/200; proteina C reactivă 48 mg/dl; Factor reumatoid 1/16; reacţia de
polimerizare în lanţ pentru Ag Chlamidea – negativ, Mycoplasma – negativ, Ureaplasma – negativ;
Anticorpi anti-Yersinia, anti-Shigella, anti-Salmonella – negativ.
Radiografie plantelor: Pensarea articulaţiilor metatarsiene cu caracter asimetric cu chisturi marginale
distribuite cu caracter proximal metatarsian şi interfalangian, se vizualizează reacţia aponeurozei plantare
cu osteofitoza osului calcaneu.
Radiografie mâinelor: Pensarea articulaţiilor interfalangiene proximale şi distale cu caracter asimetric cu
chisturi unice în epifizele metacarpienelor.
Radiografie sacroiliace: Îngustarea asimetrică a spaţiului articular, sceloza subcondrală preponderent pe
stânga cu unice eroziuni distribuite inferior.

1. Formulaţi diagnosticul.
2. Principiile de tratament.
_____________________________________________________________________________________
Răspuns:

1. Diagnosticul: Artrită reactivă, evoluţie cronică, forma urogenitală, de etiologie Chlamideană


(tratată), cu afectare poliarticulară, activitate III, st. Rg II, sacroileită asimetrică pe stânga st. III,
pe dreapta st. II, IFA II. Este necesar stabilirea predispoziţiei genetice HLA-B27, afectarea altor
organe şi sisteme prin componentul autoimun.

2. Tratamentul include: DMARD (Metotrexat sau Sulfasalazina); antiinflamatoare nesteroidene;


analgezice; tratamentul simptomatic.

6
CAZUL CLINIC NR. 7

Pacientul R., 39 ani.


Acuzele: Dureri în articulaţiile plantelor, talocrurale, cu caracter constant indiferent de efortul fizic
efectuat, tumefierea acestor articulaţii; dureri în regiunea coloanei vertebrale lombare şi paravertebral cu
iradiere în oasele bazinului; redoare matinală până la 30 minute, care apare şi după un repaos prelungit pe
parcursul zilei; erupţii tegumentare descuamative pe plante, indolore; hiperemia conjunctivelor cu
scăderea acuităţii vizuale preponderent pe dreapta; fatigabilitate marcată.
Anamneza bolii: Se consideră bolnav timp de aproximativ 3 luni, de când au apărut durerile în
articulaţiile plantelor, talocrurale şi coloanei vertebrale lombare. Pacientul de sinestătător a administrat
Paracetamol 500 mg – o dată sau de 2 ori în zi, dar fără un regim stabil, la care durerea articulară ceda
pentru o perioadă scurtă de timp (2-3 ore), apoi reapărea din nou. De 2 săptămâni au apărut erupţiile
descuamative pe plante, cu prurit, indolore. De o săptămână a apărut hiperemia sclerelor şi pacientul a
observat scăderea acuităţii vizuale. Cu 3-4 săptămâni în urmă a avut câteva epizoade de diaree, cu greţuri
şi vomă unică. Însă după administrarea (de sinestătătoare) spasmoliticelor, preparatelor enzimatice şi a
eubioticelor acestea au dispărut.

Examenul clinic şi paraclinic a relevat: Articulaţiile talocrurale tumefiate, dureroase la palpare,


volumul mobilităţii articulare este limitat din cauza durerilor.
La inspecţia plantelor – tumefierea şi hiperemia articulaţiilor metatarsiene şi interfalangiene proximale 3-
4 din dreapta şi 5 din stânga, cu dureri la palpare şi limitarea mobilităţii din această cauză.
Hemograma: Hemoglobină – 129 g/litru, eritrocite – 4,5 x 1012/litru, leucocite – 7,9x109/litru, din ele:
neutrofile nesegmentate – 15 %, neutrofile segmentate 45%, bazofile – 0 %, eozinofile – 1 %, limfocite –
31 %, monocite - 10%. VSH – 50 mm/oră.
Urinograma: Sedimentul urinar – epiteliu plat – 3-4 în câmpul de vedere, leucocite 9-12 în câmpul de
vedere, eritrocite 0-1 în câmpul de vedere.
Cercetări imunologice: ASLO 1/200; proteina C reactivă 48 mg/dl; factor reumatoid negativ; reacţia de
polimerizare în lanţ pentru Ag Chlamidea – negativ, Mycoplasma – pozitiv, Ureaplasma – negativ;
Anticorpi anti-Yersinia – pozitiv, anti-Shigella – negativ, anti-Salmonella – negativ.
Radiografie plantelor: pensarea articulaţiilor metatarsiene cu caracter asimetric cu chisturi marginale
unice distribuite cu caracter proximal metatarsian şi interfalangian, se vizualizează reacţia ligamentului
Achile.
Radiografie articulaţiilor sacroiliace: îngustarea asimetrică a spaţiului articular, sceloza subcondrală pe
dreapta cu unice eroziuni distribuite inferior.

1. Formulaţi diagnosticul.
2. Principiile de tratament.
_____________________________________________________________________________________
Răspuns:

1. Diagnosticul: Artrită reactivă, evoluţie acută, forma mixtă (urogenitală şi enterocolitică), de


etiologie Micoplasmică şi Yersinia, cu afectare poliarticulară, activitate III, st. Rg II, sacroileită
asimetrică pe dreapta st. III, IFA II cu atingeri extraarticulare – keratodermie blenorrhagica,
afectarea oculară (conjunctivită, uveită posterioară acută). Este necesar stabilirea predispoziţiei
genetice HLA-B27, afectarea altor organe şi sisteme prin componentul autoimun (conjunctivită,
uveită).

2. Tratamentul include: Antibioticoterapia (Tetraciclinile, Fluorchinolonele, Macrolidele);


DMARD – pentru combaterea afectărilor sistemice (Metotrexat sau Sulfasalazina);
antiinflamatoare nesteroidene; analgezice; tratamentul simptomatic.

7
CAZUL CLINIC NR. 8

Pacientul M., 19 ani.


Acuzele: dispnee şi palpitaţii la efort moderat, fatigabilitate.
Anamneza bolii: Maladia a debutat brusc 3 luni în urmă, prin dureri faringiene, febră, astenie. La
domiciliu a primit aspirină timp de 3 zile cu ameliorare treptată a stării. Peste 3 săptâmâni după acest
epizod au apărut dureri şi tumefierea articulaţiei talocrurale pe stânga, peste 2 zile-pe dreapta, pacientul
motivând acest eveniment prin traumatizarea posibilă în timpul practicării sportului. A administrat
aspirina (1gr) cu dispariţia semnelor menţionate. Peste 1 lună pacientul a simţit dispnee în timpul
practicării sportului, la care apoi sau alipit şi palpitaţiile, ce a servit motiv de adresare după ajutor
medical.
Examenul clinic şi paraclinic a relevat: Temperatura corpului subaxial 37,20C. Limitele matităţii
relative a cordului deplasate spre stânga cu 1 cm. Zgomotele cardiace atenuate, accelerate, zgomotul I
diminuat la apex, suflu sistolic la apex cu durată holosistolică, care să propagă axilar. Frecvenţa cardiacă
– 104/minut. TA - 120/80 mm.Hg.
Hemograma: Hemoglobină – 119 g/litru, eritrocite – 3,1x1012/litru, leucocite – 12x109/litru, din ele:
neutrofile nesegmentate – 9%, neutrofile segmentate 47%, bazofile - 1%, eozinofile – 0 %, limfocite – 35
%, monocite – 8 %. VSH - 42 mm/oră.
Urinograma: Urina transparentă, galbenă, reacţia acidă, densitatea 1020, proteină 0,05 g/litru, leucocite
1-2 în câmpul de vedere, eritrocite 2-3 în câmpul de vedere.
Cercetări imunologice: ASL-O 1: 800, Factorul reumatoid 1: 16, Anticorpi antinucleari – negativi.
Frotiul din faringe: Depistat Streptococcus hemoliticus 105 sensibil la Eritromicină, Claritromicină,
Doxiciclină, Ofloxacină, Rifampicină.
Electrocardiografia: Tahicardie sinusală, 110 b/min, axa electrică verticală, intervalul PQ – 0,25 s.
Ecocardiografia2D: Dilatarea moderată a atriului stâng. Indurarea marginală a valvei mitrale. Funcţia de
pompă este bună. Doppler EcoCG – insuficienţă mitrală gr.II.

1. Formulaţi diagnosticul.
2. Principiile de tratament.
_____________________________________________________________________________________
Răspuns:

1. Diagnosticul: Febra reumatismală acută, reumocardită primară (endocardită reumatismală,


insuficienţă valvei mitrale gr.II. IC gr.II (NYHA)), artrită, activitatea gr. III, evoluţie acută.
Amigdalită acută (data).

2. Tratamentul include: Tratamentul nemedicamentos: repaus la pat până la normalizarea indicilor


de inflamaţie (VSH); Tratamentul medicamentos: tratament antibacterian (conform sensibilităţii
germenului din exudat faringian - un macrolid per os timp de 10 zile); antiinflamatoare
nesteroidiene (Diclofenac 100 mg/zi – sub controlul VSH).

8
CAZUL CLINIC NR. 9

Pacienta M., 17 ani.


Acuzele: mişcări necoordonate ale muşchilor feţei.
Anamneza bolii: Maladia a debutat brusc 3 zile în urmă, în plină sănătate, prin apariţia mişcărilor
necoordonate ale muşchilor feţei (grimase), observate de colegii pacientei. Din antecedente patologice
menţioneaza suportarea frecventă ale anginelor (3-4 ori/an), ultimul epizod a fost 2 luni în urmă, tratat
local desinestătător.
Examenul clinic şi paraclinic a relevat: La examenul clinic se observă mişcări necoordonate ale
muşchilor feţei (grimase), accentuate de emoţii. Zgomotele cardiace atenuate, accelerate, zgomotul I
diminuat la apex, suflu sistolic la apex cu durată holosistolică, care să propagă axilar. Frecvenţa cardiacă
– 94/minut. TA – 110/60 mm.Hg.
Hemograma: Hemoglobină – 125 g/litru, eritrocite - 3,1x1012/litru, leucocite – 6x109/litru, din ele:
neutrofile nesegmentate – 8 %, neutrofile segmentate – 53 %, bazofile – 1 %, eozinofile - 1%, limfocite
– 30 %, monocite – 7 %. VSH – 26 mm/oră.
Urinograma: Urina transparentă, galbenă, reacţia neutră, densitatea 1020, proteină negativă, leucocite 1-
2 în câmpul de vedere, eritrocite 1-2 în câmpul de vedere.
Cercetări imunologice: ASL-O 1: 600, Factorul reumatoid 1:8, Anticorpi antinucleari – negativi.
Frotiul din faringe: depistat Streptococcus hemoliticus 106 sensibil la Penicilină, Ampicilină,
Cefuroxim, Eritromicină, Claritromicină, Doxiciclină, Ofloxacină.
Electrocardiografia: Ritm sinusal, 90 b/min, axa electrică verticală, intervalul PQ – 0,3 s.
Ecocardiografia2D: Dilatarea moderată a atriului stâng. Indurarea marginală a valvei mitrale. Funcţia de
pompă este bună. Doppler EcoCG – insuficienţă mitrală gr.II.

1. Formulaţi diagnosticul.
2. Principiile de tratament.
_____________________________________________________________________________________
Răspuns:
1. Diagnosticul: Febra reumatismală acută, reumocardită primară (endocardită reumatismală,
insuficienţă valvei mitrale gr.II. IC gr.II (NYHA)), coreia reumatismală, activitatea gr.II, evoluţie
acută. Amigdalită cronică, în acutizare (data).

2. Tratamentul include: Tratamentul nemedicamentos: repaus la pat până la normalizarea indicilor


de inflamaţie (VSH); Tratamentul medicamentos: tratament antibacterian (Benzilpenicilină 4 mln.
Un în zi, i/m în patru prize timp de 10 zile); antiinflamatoare nesteroidiene (Diclofenac 100 mg/zi
timp de 2-3 luni (până la normalizarea completă a indicilor de activitate inflamatorie), în asociere
cu gastroprotecţie); la necesitate adăugător tratament simptomatic (psihoterapia, sedative,
anticonvulsivante).

9
CAZUL CLINIC NR. 10

Pacienta R., 58 ani.


Acuzele: durere în articulaţiile genunchilor. Din spusele pacientei dimineaţa la trezire ea simte o uşoară
redoare, care cedează în 10-15 minute la mobilizare. Durerea apare treptat pe parcursul zilei, se agravează
după efort fizic, la urcarea scărilor şi în ortostatism prelungit. În repaus, durerea se ameliorează, dar nu
cedează definitiv.
Anamneza bolii: Maladia a debutat aproximativ 2 ani în urmă, prin apariţia treptată a durerii în
articulaţile genunchilor iniţial preponderent în membrul inferior drept, ulterior aparând în membrul
inferior contralateral. La domiciliu periodic a administrat Paracetamol cu efect minor. Absenţa ameliorării
a determinat-o să se adreseze la medic.
Examenul clinic şi paraclinic a relevat: constituţia hiperstenică, IMC=31 kg/m2. Mersul este fără
dificultăţi majore, postura simetrică. La inspecţie, genunchii se prezintă uşor tumefiaţi, palparea a permis
a identifica o tumefacţie dură al nivelul acestor articulaţii, iar flectarea pasivă a permis perceperea unor
cracmente articulare bilateral. Şocul rotulian – fără particularităţi. Celelalte grupuri articulare nu sunt
interesate.
Hemograma: Hemoglobină – 125 g/litru, eritrocite – 4 ,1x1012/litru, leucocite – 5x109/litru, din ele:
neutrofile nesegmentate – 9 %, neutrofile segmentate – 47 %, bazofile – 1 %, eozinofile – 0 %, limfocite
– 36%, monocite – 7 %. VSH – 15 mm/oră.

Radiografie articulaţiilor genunchilor.


Radiograma este prezentată în imagine.

1. Formulaţi diagnosticul.
2. Principiile de tratament.
____________________________________________________________________________________
Răspuns:
1. Diagnosticul: Osteoartroză deformantă. Gonartroză bilaterală st. Ro-III. IFA-II-III
2. Tratamentul include: Tratamentul nemedicamentos: dieta hipocalorică (sub 1300 kCal/zi) pentru
scăderea masei corporale excesive; gimnastica curativă (bicicleta staţionară, înotul); purtarea
fixatorului pentru genunchi la eforturi mai importante (nu mai mult de 2 ore); în perioadele de
dureri severe – purtarea cârjei pe partea contralaterală piciorului mai dureros; Tratamentul
medicamentos: AINS în doze uzuale (de ex. Tab. Meloxicam 15mg/24ore în priză unică,
Ibuprofenă 1800-2400mg/24 ore în 4 prize, Diclofenac 150mg/24 ore în 2 prize); unguente cu
AINS; tratamentul condroprotector oral (Glucozamină, Condroitină) şi viscosuplimentare
(derivaţii acidului hialuronic).

10
CAZUL CLINIC NR. 11

Pacientul C., 22 ani.


Acuzele: artralgii în articulaţiile mari, predominant ale membrelor inferioare, tumefierea articulaţiei
talocrurale drepte şi apariţia aici a unor erupţii cutanate;
astenie , fatigabilitate, cefalee, subfebrilitate, transpiraţii excesive.
Anamneza bolii: Dureri articulare fugace a mai avut cu un an în urmă, dar fără tumefieri, pacientul le
explică prin suprasolicitare fizică. Starea bolnavului s-a agravat ultima săptămână de când au apărut
acuzele menţionate. Cu 2 sătămîni până la îmbolnăvire a fost în excursie, unde a avut o expunere mai
îndelungată la frig şi umezeală, urmată de subfebrilitate (1 zi), care a cedat la Paracetamol.
Din antecedente: Locueşte şi învaţă în condiţii satisfăcătoare. Este celibatar. Practică sportul 2-3-ori în
săptămînă – volei. Din antecedenţele personale: Hepatită virală tip A în copilărie, afecţiuni respiratorii
acute sau angine nu mai mult de 1 dată în 1 - 2 ani. Pneumonie la vîrsta de 16 ani.
Examenul clinic şi paraclinic a relevat: Starea pacientului -
gravitate medie. Temperatura corpului 37,2oC. Tegumente colorate
obişnuit, doar la nivelul gleznei stângi lateral erupţii hemoragice
peteşiale, fără supradenivelare. Articulaţia talocrurală stângă tumefiată
moderat, dureroasă la palpare şi mobilizare, t° locală crescută, fără
limitări funcţionale. Dureri neînsemnate la palparea articulaţiei
radiocarpiene drepte. Alte articulaţii fără modificări. Manevrele
evocatoare pentru sacroiliită sînt negative, zonele inserţionale nu sînt
dureroase. Plămîni: percutor - sunet pulmonar, auscultativ - murmur
vezicular. Cord: limitele matităţii cardiace nu sînt deplasate,
auscultativ - zgomote ritmice, accelerate. Suflu sistolic fin la apex,
FC 90. TA 115/70 mmHg. Abdomenul moale, indolor, ficatul la
nivelul rebordului costal drept. Splina nu se palpează. Manevra
Giordano negativă, micţii libere.
Hemograma: Hemoglobină – 128 g/litru, eritrocite 4,5 x10¹²/litru, lucocite – 9,7x109/litru, trombocite
345x10³/litru, din ele: neutrofile nesegmentate – 7 %, neutrofile segmentate – 58 %, eozinofile – 1 %,
limfocite - 30 %, monocite – 4%. VSH 28 mm/oră.
Cercetări biochimice: Fibrinogen – 5,7 g/litru.
Cercetări imunologice: ASL-O 1:600, proteina C reactivă ++, Factorul reumatoid (latex – test) negativ,
Criogllobulinele 40 UI (N≤16 UI), HBsAg – neg, anti HBcor sum. – neg, antiHCV neg. Hlamidia tr. IgM,
IgG – neg.
Frotiul din faringe: depistat Streptococcus Pyogen 107.
Electrocardiografia: Ritm sinusal, FC 88’, AEC – intermediară, Tulburări ale proceselor de repolarizare
VS.
EcoCG Dopler: Induraţia şi fibrozarea marginală a valvei mitrale. Funcţia de pompă şi contractilitatea
miocardului VS sunt bune. FE 685. Dopler Echo-CS: Vmax –N. Insuf. VM gr.I, VT gr I. Afectarea
relaxării VS.
Consultaţia. ORL: Tonzilită cronică subcompensată. Faringită cronică. Deviaţie de sept nazal.

1. Formulaţi diagnosticul.
2. Principiile de tratament.
_____________________________________________________________________________________
Răspuns:

1. Diagnosticul: Febră reumatismală acută, reumocardită recidivantă, valvulopatie reumatismală:


Ins. VMgr.I, fibrozare marginală, artrită,,vasculită, activitate II, evoluţie acută, IC I (NIHA).
Amigdalită cronică subcompensată (ASL-O 1:600, crioglobulinemie), faringită cronică, deviaţie
de sept nazal.
2. Tratamentul include: Antibioticoterapie în conformitate cu sensibilitatea microorganismului
depistat, de regulă benzilpenicilinele, bicilinoprofilaxia; preparate antiinflamatoare nesteroidiene,
vitamina C; tratament simptomatic (Panangin, Mildronat).

11
CAZUL CLINIC NR. 12

Pacienta T., 36 ani.


Acuzele: poliartralgii mai pronunţate la nivelul articulaţiilor măinilor, tumefierea articulaţiilor
interfalangiene mîini, mialgii, hiperemia feţei şi decolteului, subfebrilitate, cefalee, anxietate, pierdere
ponderală, inaptenţă, fatigbilitate rapidă şi dispnee la efort.
Anamneza bolii: Se consideră bolnavă de aproximativ 7 luni, cînd pentru prima dată au apărut dureri în
articulaţiile mici ale mîinilor, genunchi, subfebrilitate, s-a adresat la medic şi a primit un curs de tratament
cu AINS, apoi magnitoterapie,cu eficienţă temporară.Peste aproximativ 1 lună a apărut inflamaţia
articulaţiei genunchiului drept, şi articulaţiile metacarpofalangiene. Pacienta a fost examinată ambulator,
depistate modificări relevante pentru un proces inflamator: VSH crescută, P”C”R ++, FR latex testul
pozitiv. A fost iniţiat tratament cu metotrexat, AINS, cursuri scurte de prednisolon în doze 10 - 15 mg /zi.
Starea pacientei nu se ameliora estenţial, din care cauză a fost programată pentru spitalizare.
Din antecedenţele personale: alte maladii cu excepţia afecţiunilor respiratorii sezoniere nu relatează.
Menţionează alergie la ouă, citruşi. Deasemenea ultimul timp a obsrvat o sensibilitate mai mare la razele
solare cu hiperemie excesivă. A avut un avort spontan, determinat după părerea bolnavei de stres.
Sindrom Raynaud în perioada mai rece a anului de mai mulţi ani. Contact cu substanţe nocive pînă la
îmbolnăvire nu a avut. Medicamente a administrat rar: antipiretice, antihistaminice.
Examenul clinic şi paraclinic a relevat: Starea pacientei gravitate medie. T° 37,8°. Tegumente – la
nivelul feţei – pomeţilor, frunţii, şi decolteului erupţii papuloase fără prurită, care se înteţesc după
expunerea la soare. Sindrom Raynaud moderat. La nivelul coapselor livedo reticularis. Ganglionii
limfatici nu se palpează. Articulaţii: Tumefierea articulaţiilor interfalangiene IV-III proximale la ambele
mîini. Dureri la palparea lor , deasemenea – a articulaţiilor radiocarpiene, metacarpofalangiene, sindromul
de constricţie pozitiv, dureri la palparea articulaţiilor talocrurale, creşterea t° locale. Dureri la palparea
muşchilor. Edemul periferic lipseşte. Percutor deasupra plămînilor sunet pulmonar, auscultativ - murmur
vesicular uşor atenuat în cîmpii inferiori. Cord zgomote ritmice, I zgomot atenuat, suflu sistolic la apex.
FC 92’, TA 110/60mmHg. Abdomen moale sensibil la palpare pe traseul intestinului. Ficatul la nivelul
rebordului costal drept, splina nu se palpează. Manevra Giordano negativă, micţiile cu frevenţă firească,
libere nedureroase.
Hemograma: Hemoglobină – 108 g/litru, eritrocite – 4,0 x10¹²/litru, leucocite – 4,2x109/litru, trombocite
145 x 10³/ul, din ele: neutrofile nesegmentate – 9 %, neutrofile segmentate – 62 %, eozinofile – 3 %,
limfocite – 22 %, monocite – 4 %. VSH 48 mm/oră.
Urinograma: culoare galben pai, densitatea 1020, proteine – 0,09 g/l, leucocite 2 – 3 câmpul de vedere,
eritrocite 1 - 2 câmpul de vedere, cilindri – granul. 1 – 3 câmpul de vedere.
Cercetări biochimice: Fibrinogen – 6,3 g/litru.
Cercetări imunologice: ASL-O 1: 200, proteina C reactivă – 6 UI/ml, Factor reumatoid – 8 UI/ml (N
<15 UI/ml) - negativ. Anti CCP în limitele normale. LE celule: din 3 colectării depistate în 1. Valori
crescute ale ADN dublu catenar, ANA, anticorpilor anticardiolipinici.
Electrocardiografia: Ritm sinusal, FC 104’, AEC – intermediară, bloc incomplet Dr. fascic.
His.Tulburări de conductibilitate intraventriculară. Semne de hipertrofie ventriculară stîngă.Tulburări ale
proceselor de repolarizare VS.
EcoCG Dopler: Aparatul valvular intact. Foiţele pericardului îngroşate, cantitatea de licid în cavitatea
pericardului puţin mărită. Funcţia de pompă şi contractilitatea miocardului VS sunt bune. FE 60%. Dopler
Echo-CS: Vmax –N. Insuf. VM gr.I, VT gr I. Afectarea relaxării VS.
Radiografia articulaţiilor palmare: Osteporoză epifizară moderată.
Radiografia plămînilor: Desenul bronhopulmonar deformat, accentuat. Diafragma clară. Cord - de
dimensiuni obişnuite.

12
1. Formulaţi diagnosticul.
2. Principiile de tratament.
_____________________________________________________________________________________
Răspuns:

1. Diagnosticul: Lupus eritematos de sistem, evoluţie subacută, activitate III, cu afectarea


tegumentelor (Rash malar, fotosensibilitate), articulaţiilor (poliartrită), muşchilor, a cordului
(miocardită, tulburări de conductibilitate, pericardită IC II NYHA), rinichi (proteinurie,
microhematurie, cilindrurie) hematologice (anemie, trombocitopenie) tulburări imunologice (Anti-
dsDNA IgG+, ANA, anticorpi anticardiolipinici), sindrom antifosfolipidic secundar.

2. Tratamentul include: Tratamentul nemedicamentos: Excluderea expunerii la soare,


suprasolicitărilor emoţionale; Tratamentul medicamentos: glucocorticosteroizi: 1mg/kg/corp/zi.
(eventual - puls terapie); În absenţa efectului – asocierea Ciclophosphamidului; antiinflamatoare
nesteroidiene; antiagregante.

13
CAZUL CLINIC NR. 13

Pacientul V., 56 ani.


Acuze: Poliartralgii mai pronunţate la nivelul articulaţiilor metatarsofalangiene I din dreapta, talocrurală
stîngă, genunchiul drept, cotul stâng, subfebrilitate, cefalee, anxietate, fatigbilitate rapidă şi dispnee la
efort, dispnee la efort fizic mediu, palpitaţii cardiace periodice, însoţite de cardialgii tip constrictiv, cu
iradiere în umărul stîng.
Anamneza bolii: Se consideră bolnav de aproximativ 8 ani, cînd în urma unei ceremonii cu exces
alimentar au apărut dureri intense la nivelul articulaţiei metatarsofalangiene I din dreapta, însoţită de
tumefiere, şi hiperemie a pielii deasupra articulaţiei afectate, cu ameliorare desinestătătoare peste 5 zile.
Aceste dureri se repetă de 2-3 ori pe an, în special după sărbători. Pacientul nu se află la evidenţă, nu
administrează tratament regulat. Starea generală s-a agravat cu o săptămână în urmă – după saună, cu
apariţia simptoamelor sus numite.

Examenul clinic şi paraclinic a relevat: Starea generală este de gravitate medie, mersul greu (nu poate
călca pe picior), obezitate, IMC 29 kg/m2, tegumentele palide, curate, în regiunea pavilionului urechilor şi
cotului stâng se depistează la palpare noduli rotunzi, duri, cu decolorarea pielii deasupra lor, ganglionii
limfatici nu se palpează. Edeme periferice nu-s, pastozitate pe gambe. Articulaţii dureroase: cotul stâng,
genunchiul drept, talocrurală stîngă, metatarsofalangienă I din dreaptă. Articulaţii tumefiate: cotul stâng,
genunchiul drept, talocrurală stîngă, metatarsofalangienă I din dreaptă, cu limitarea mişcărilor şi
hipertermie locală. Coloana vertebrală: dureroasă în regiunea cervicală şi lombară, fără limitarea
mişcărilor. Plămînii: respiraţia veziculară înăsprită, raluri – nus. Cordul: Limitele matităţii relative a
cordului nu sunt deplasate. Auscultativ: zgomotele cordului atenuate, contracţii ritmice, accentul
zgomotului II pe aortă. Tensiunea arterială 160/90 mmHg. FCC – 80 b. PS – 80 b. Abdomenul moale,
îndolor. Ficatul - +1 cm de la rebordul costal drept. Splina nu se palpează. Scaunul – regulat, oformat.
Micţiunile libere îndolore, simptomul tapotamentului lombar slab pozitiv pe stînga.
Hemograma: Hemoglobină - 145 g/litru, eritrocite - 4,4 x 1012/litru, leucocite – 8,4 x 109/litru, din ele: -
bazofile - 1%, eosinofile - 0%, neutrofile nesegmentate – 9%, neutrofile segmentate 47%, limfocite -
36%, monocite - 7%. VSH - 28 mm/oră.
Urinograma: culoare galben pai, densitatea 1010, proteine – 0,03 g/litru, leucocite 2 – 3 în câmpul de
vedere, eritrocite 1 - 2 în câmpul de vedere, cilindri – granul. 1 – 3 în câmpul de vedere.
Cercetări biochimice: Fibrinogen – 6,3 g/litru, acid uric în sînge – 0,730 mmoli/litru.
Cercetări imunologice: Proteina C reactivă – 46 UI/ml.
Radiografia articulaţiilor plantare: articulaţie metatarsofalangiene I din dreapta – geode mari, eroziuni
marginale, osteoliză epifizară, osteoscleroză subcondrală marcată, îngustarea pronunţată a spaţiului
articular.

1. Formulaţi diagnosticul.
2. Principiile de tratament.
_____________________________________________________________________________________
Răspuns:
1. Diagnosticul: Gută secundară, variantă mixtă, artrită gutoasă cronică cu afectarea preponderentă a
articulaţiilor talocrurale şi a coatelor, osteoartroză secundară, IFA II, tofi la nivelul pavilionului
urechilor, nefropatie gutoasă (urolitiază, pielonefrită cronică). BRCr I (K/DOQI). Hipertensiunea
arterială gr.II, cu risc foarte înalt. Obezitate constituţional-alimentar gr. II.

2. Tratamentul include: Tratamentul nemedicamentos: repaus la pat până la diminuarea procesului


acut; dieta nr.6, pentru scăderea nivelul purinelor în organizm; apoi dieta hipocalorică (sub 1300
kCal/zi) pentru scăderea masei corporale excesive; Tratamentul medicamentos: preparate
antiinflamatoare nesteroidiene, analgetice, colchicină – după schemă, glucocorticosteroizi –
î/articular, Allopurinol – după scăderea perioadei acute; antihipertensiv.

14
CAZUL CLINIC NR. 14

Pacienta M., 51 ani.


Acuze: dureri în a doua jumătate a nopţii în special în articulaţiile interfalangiene proximale,
metacorpofalangiene, metacorsofalangiene la ambele mâini şi ambele plante care sunt acompaniate de o
redoare matinală ≈ 1 oră.
Anamneza bolii: Se consideră bolnavă de aproximativ 3 luni, când au apărut sus numite acuzele. Se
adresează prima dată la medic pentru consultaţie. Din anamneză - a avut o histerectomie subtotală, doi ani
în urmă. Suferă de hipertensiune arterială, pe care o tratează timp de 5 ani.
Fumează un pachet de ţigări pe zi.
Examenul clinic a relevat: Se depistează tumefierea genunchiului drept, a articulaţiilor 2-3-4
metacorpofalangiene şi 2-3-4 interfalangiene proximale la ambele măini. Interfalangienele distale sunt
deformate cu noduli subcutanaţi, dar fără semne de inflamaţie.

1. Formulaţi diagnosticul prezumptiv. Ce cercetări sunt necesare pentru stabilirea


diagnosticul final?
2. Principiile de tratament.
_____________________________________________________________________________________

1. Diagnosticul: Artrită reumatoidă, poliartrită, sero - ?, activitatea - ?, stadiul Ro - ?, IFA II. Pentru
stabilirea diagnosticul final este necesar efectuat următoarele investigaţii: hemograma, cercetări
imunologice (Proteina C reactivă, Factorul Reumatoid), radiografie articulaţiilor mâinilor.
2. Tratamentul include: Metotrexat; AINS.

15
CAZUL CLINIC NR. 15

Pacienta M., 33 ani.


Acuze: Poliartralgii la degete mâinilor bilateral şi articulaţiile radiocarpiene bilaterale cu inflamaţie.
Aceste dureri erau acompaniate de o astenie importantă şi pierdere ponderală de 2 kg. Pacienta este
obligată să se trezească de multe ori în timpul nopţii şi să-şi pună gheaţă pe mâini. La trezire mâinile sunt
amorţite până la orele 1100, aproximativ 3 ore după trezire. În ultimele zile au apărut dureri în
articulaţiilor umerilor, incomparabile cu durerile şi inflamaţia articulaţiilor genunchilor bilateral.
Anamneza bolii: Artralgii au apărut de 15 zile în urmă.
Din anamneză: Amigdalectomie la 18 ani. Psoriazis vulgaris la fratele bolnavei, tuberculoză pulmonară -
la bunel.
Examenul clinic şi paraclinic a relevat: Se depistează sinovită inflamatorie la articulaţiile metacarpo-
falangiene şi articulaţiile genunchilor bilateral, durere la rotaţia externă a umerilor. Compresia laterală a
articulaţiilor metacarpofalangiene bilaterală este dureroasă.
Hemograma: Hemoglobină - 116 g/litru, eritrocite - 4,4 x 1012/litru, leucocite – 8,4 x 109/litru, din ele: -
bazofile - 1%, eosinofile - 0%, neutrofile nesegmentate – 9%, neutrofile segmentate 47%, limfocite -
36%, monocite - 7%. VSH - 30 mm/oră.
Cercetări imunologice: Proteina C reactivă – 24 UI/ml, Factorul Reumatoid – 1:64.

1. Formulaţi diagnosticul prezumptiv. Ce cercetări sunt necesare pentru stabilirea


diagnosticul final?
2. Principiile de tratament.
_____________________________________________________________________________________

1. Diagnosticul: Artrită reumatoidă, poliartrită, seropozitivă, activitatea - II, stadiul Ro - ?, IFA


II. Pentru stabilirea diagnosticul final este necesar efectuat următoarele investigaţii: radiografie
articulaţiilor mâinilor.
2. Tratamentul include: Metotrexat; AINS.

16
CAZUL CLINIC NR. 16

Pacientul I., 53 ani.


Acuze: Artralgii în articulaţii genunchilor, la care s-au asociat articulaţiile radiocarpiene şi
metacarpofalangiene, predominat II şi a III la ambele mâini, redoarea matinală se păstrează 2 ore.
Anamneza bolii: Suferă pe parcursul a 6 luni de o poliartrită cu debut acut de inflamaţie în articulaţii sus
numite. Administrarea AINS – fără efect pozitiv.
Din anamneză: Pacientul fumează – 100 pachete/an. A fost operat un an în urmă de un carcinom
epidermoidal a lobului superior a plămânului drept. Intervenţia a fost complicată de o embolie pulmonară
tratată cu anticoagulanţi.
Examenul clinic şi paraclinic a relevat: S-a depistat semne de sinovită în articulaţiile
metacarpofalangiene II-III şi articulaţii radiocarpiene la ambele mâini şi un hipocratizm digital.
Hemograma: Hemoglobină - 116 g/litru, eritrocite - 4,4 x 1012/litru, leucocite – 8,4 x 109/litru, din ele: -
bazofile - 1%, eosinofile - 0%, neutrofile nesegmentate – 9%, neutrofile segmentate 47%, limfocite -
36%, monocite - 7%. VSH - 59 mm/oră.
Cercetări imunologice: Proteina C reactivă – 24 UI/ml, Factorul Reumatoid – 1:128.
Cercetarea lichidului sinovial din genunchi: S-au depistat 20.000 leucocite, 90% polinucleare, fără
agenţi patogeni, fără microcristale. Factor reumatoid -1:8.

1. Formulaţi diagnosticul prezumptiv. Ce cercetări sunt necesare pentru stabilirea


diagnosticul final?
2. Principiile de tratament.
_____________________________________________________________________________________

1. Diagnosticul: Artrită reumatoidă, poliartrită, seropozitivă, activitatea - III, stadiul Ro - ?, IFA


II. Pentru stabilirea diagnosticul final este necesar efectuat următoarele investigaţii: radiografie
articulaţiilor mâinilor.
2. Tratamentul include: Sulfosalazină; AINS.

17
NEFROLOGIE

CAZUL CLINIC NR. 1

Pacienta R., 45 ani.


Acuzele: Dureri sâcâitoare în regiunea lombară bilateral, permanente, care nu depind de mobilitate în
coloana vertebrală, fără iradiere; micţiuni frecvente cu volum de aproximativ 100-150 ml; subfebrilitate
(37,4-37,6oC), fatigabilitate marcată.
Anamneza bolii: La vîrsta de 18 ani a avut cîteva episoade de cistită. În timpul gravidităţii s-a aflat la
evidenţă cu diagnosticul de pielonefrită cronică în acutizare, pentru care a primit tratament antibacterian.
În ultimul an au apărut acuzele sus-menţionate.

Examenul clinic şi paraclinic a relevat: Obiectiv: pe sisteme fără particularităţi, TA – 150/95 mm Hg,
FCC – 82 b/min, rinichii nu se palpează, semnul Jordani slab pozitiv bilateral.
Hemograma: Hemoglobină – 109 g/litru, eritrocite – 3,7 x 1012/litru, leucocite – 12,9 x 109/litru, din ele:
neutrofile nesegmentate – 12%, neutrofile segmentate – 46%, bazofile – 1 %, eozinofile – 0 %, limfocite
– 34 %, monocite – 7 %. VSH – 37 mm/oră.

Urinograma: Proteine – 0,05 g/litru; epiteliu plat – 6-9 în câmpul de vedere, leucocite – 19-21 în câmpul
de vedere, eritrocite – 3-5 în câmpul de vedere.
Urocultura: E. coli 1∙106 sensibil la Furadonin, Fluorchinolone.
Analiza urinei după Zimniţki: oscilaţiile densităţii urinare 1002-1010, diureza diurnă – 500 ml,
nocturnă – 800 ml.
Cercetări biochimice: Ureea sanguină – 25,2 mmol/litru, creatinina sanguină – 0,312 mmol/litru.
Rata filtrării glomerulare: 40 ml/min.
Nefrografia izotopică: Curbe afuncţionale asimetrice.
Urografia excretorie: Rinichii micşoraţi în dimensiuni cu contur neregulat, umbrele de contrast apar
peste o oră, deformarea sistemului bazineto-calicial.

1. Formulaţi diagnosticul.
2. Principiile de tratament.
_____________________________________________________________________________________
Răspuns:

1. Diagnosticul: Pielonefrită cronică bilaterală, în acutizare, cu evoluţie în nefroscleroză bilaterală.


BCR stadiul III K/DOQI.

2. Tratamentul include: Tratament nemedicamentos: dietă hipoproteică, hiposodată. Tratamentul


medicamentos: antibacterian (Fluorchinolone), antihipertensiv (Inhibitorii enzime de converse,
sartane, blocanţii canalelor de calciu), antianemic (preparate de eritropoietină).

18
CAZUL CLINIC NR. 2

Pacient S., 20 ani.


Acuzele: Febra cu valori de până la 40oC, fatigabilitate marcată, dureri în regiunea lombară pe dreapta,
care cresc în intensitate în momentul inspirului profund, transpiraţii abundente, cefalee difuză.
Anamneza bolii: Două săptămâni în urmă s-a format un furuncul la antebraţul mânii stângi, care a fost
drenat 5 zile în urmă. Următoarea zi după drenarea furunculului s-a adresat cu acuzele sus-menţionate.

Examenul clinic şi paraclinic a relevat: Starea generală gravă. Tegumentele palide. Poziţie forţată în
decubit lateral drept. În plămîni se auscultă murmur vezicular. Zgomotele cardiace ritmice. FCC – 110
b/min. TA – 100/70 mmHg. Rinichiul drept se apreciază palpator, dureros.
Radiografia organelor cutiei toracice: Fără particularităţi.
Hemograma: Hemoglobină – 121 g/litru, eritrocite – 3,9 x 1012/litru, leucocite – 21,0 x 109/litru, din ele:
neutrofile nesegmentate – 8%, neutrofile segmentate – 65 %, bazofile – 0 %, eozinofile – 3 %, limfocite –
20 %, monocite – 4 %. VSH – 34 mm/oră.

Urinograma: Reacţia acidă, proteine 0,033 g/litru, epiteliu plat – 3-4 în câmpul de vedere, leucocite 0-3
în câmpul de vedere, eritrocite 0-15 în câmpul de vedere, cilindri – absent.
Urocultura: Rezultat negativ.
Radiografia: De ansamblu a tractului urogenital: fără suspecţie de concremente.
Urografia excretorie: Funcţia satisfăcătoare a ambelor rinichi, compresia calicelui superior al rinichiului
drept, bazinetul rinichiului stâng nu este deformat.

1. Formulaţi diagnosticul.
2. Principiile de tratament.
_____________________________________________________________________________________
Răspuns:

1. Diagnosticul: Pielonefrită acută purulentă pe dreapta, carbuncul al rinichiului drept.

2. Tratamentul include: Tratamentul chirurgical şi antibacterian.

19
CAZUL CLINIC NR. 3

Pacient P., 27 ani.


Acuzele: Fatigabilitate, astenie progresivă, cefalee difuză, greţuri, uneori vome unice care nu uşurează
starea.
Anamneză: Pacientul prezintă acuzele menţionate aproximativ 6 ani, aceste acuze poartă un caracter
ondulator, debutul bolii a apărut după câteva pusee consecutive de amigdalita. Ultima lună înainte de
internare în staţionar brusc s-a agravat starea generală cu dezvoltarea acuzelor sus-menţionate.

Examenul clinic şi paraclinic a relevat: Pielea cu nuanţă pămîntie, uscată. Edemele abstente. Matitatea
relativă a cordului deplasată semnificativ spre stânga, miros de amoniac din cavitatea bucală. TA 220/130
mm Hg, FCC 82 b/min. Cantitatea totală a urinei în 24 ore – 1600 ml.
Hemograma: Hemoglobina 80 g/litru, eritrocite 2,5 x 1012 /litru, leucocite 10 x 109/litru, VSH – 40 ml/h.

Urinograma: Densitatea urinară – 1010, proteine – 0,6 g/litru, epiteliu plat – 6-9 în câmpul de vedere,
leucocite – 3-4 în câmpul de vedere, eritrocite – 20-30 în câmpul de vedere.
Cercetări biochimice: Ureea sanguină – 40 mmol/litru, creatinina sanguină – 0,612 mmol/litru; K+ - 5,6
mmol/litru; Na+ - 145 mmol/litru.
Rata filtrării glomerulare: 31 ml/min.
USG rinichi: Rinchii cu lungimea – 9 cm şi lăţimea - 4 cm, stratul cortical – 0,9 cm, contur regulat.

1. Formulaţi diagnosticul.
2. Principiile de tratament.
_____________________________________________________________________________________
Răspuns:

1. Diagnosticul: Glomerulonefrită cronică, sindrom nefritic cronic, remisie incompletă,


Hipertensiunea arterială nefrogenă grad III, cu risc foarte înalt, anemie renală, BCR stadiul III
K/DOQI.

2. Tratamentul include: Tratament nemedicamentos: dietă hipoproteică, hiposodată; Tratamentul


medicamentos: antihipertensiv (Inhibitorii enzime de converse, sartane, blocanţii canalelor de
calciu), antianemic (preparate de eritropoietină), clistere cu bicarbonat de Na+ şi spălături gastrice.

20
CAZUL CLINIC NR. 4

Pacientul X., 37 ani.


Acuze: Nu prezintă.
Anamneza: A suportat 11 ani în urmă un atac de pielonefrită acută din dreapta. Ulterior, frecvent au fost
depistate valori crescute a numărului de leucocite în sedimentul urinar.

Examenul clinic şi paraclinic a relevat: Starea generală satisfăcătoare. Organe interne – fără patologie.
Rinichii palpator nu se apreciază. Semnul Jordani negativ bilateral.
Hemograma şi urinograma: Fără particularităţi.
Urografia intravenoasă: Funcţia rinichiului stâng- normală, rinichiul drept micşorat în dimensiuni cu 2,5
ori, cu contururi neregulate.
Nefrografia izopotică: Acumularea şi excreţia preparatului radiofarmaceutic din dreapta diminuată.

1. Formulaţi diagnosticul.
2. Principiile de tratament.
_____________________________________________________________________________________
Răspuns:

1. Diagnosticul: Pielonefrită cronică pe dreaptă, remisiune cu evoluţie în nefroscleroză, BCR stadiul


I K/DOQI.

2. Tratamentul include: Fitoterapie, evidenţă în dinamică.

21
CAZUL CLINIC NR. 5

Pacientul S, 22 ani, şofer după specialitate.


Acuzele: Scăderea progresivă a cantităţii de urină, astenie generalizată, fatigabilitate marcată, scăderea
acuităţii vizuale, greaţă, vomă.
Anamneza: Cu 3 zile în urmă, împreună cu prietenii a consumat o cantitate sporită de băuturi alcoolice,
despre calitatea băuturilor nu cunoaşte nimic.

Examenul clinic şi paraclinic a relevat: Starea generală a pacientului gravă, anurie pe parcursul
ultimelor 24 ore, organele interne fără devieri de la normă.
Hemograma: Fără particularităţi.
Urinograma: Urina lipseşte.
Cercetări biochimice: Uree sanguină – 16 mmol/litru; creatinina sanguină – 0,256 mmol/litru.

1. Formulaţi diagnosticul.
2. Principiile de tratament.
_____________________________________________________________________________________
Răspuns:

1. Diagnosticul: Insuficienţă renală acută de origine toxică (posibil au consumat alcool metilic),
stadiul de oligoanurie.

2. Tratamentul include: Internare de urgenţă in sectia de reanimare pentru corijarea echilibrului


acido-bazic şi hidroelectrolitic, diuretice în doze mari, în caz de necesitate, hemodializă.

Cazul clinic Nr. 1


P.V. 24 ani, femeie.
Se internează pentru: senzaţie de sufocare aparută brusc, opresiune toracică, tuse iritativă frecventă,
accesele se repetă ziua de 3 ori pe săptămână, şi noaptea 1 pe săptămână.
Istoric: repetate internări pentru accese de dispnee paroxistică. Rinită alergică la 8 ani. Eczemă atopică cu
exacerbări frecvente în copilărie.
Starea la internare: stare generală alterată, dispnee de tip expirator cu wheezing intens, FR: 14 resp/min,
pulmonar hipersonoritate cu raluri sibilante, expir prelungit, TA: 135/85 mmHg, FC: 100/min, tuse
iritativă, chinuitoare
Paraclinic: Rx pulmonara

Hemogramă – Hemoglobina 124, Eritrocite 4,5, Leucocite 9,2, nesegmentate 7, eozinofile 11%
Ex. spută: spirale Curshman si cristale Charcot-Leyden prezente, celularitate săracă cu
predominarea limfocitelor si eozinofilelor
Saturaţia O2: 89%; PaCO2: 54%
Spirografia
Pînă la Salbutamol După Salbutamol
FVC 53% 83%

22
VEMS 41% 83%
VEMS/FVC 84 100

_________________________________________________________________________
Raspuns:
Diagnostic: Astm bronşic mixt, persistent moderat, parţial controlat, exacerbare. IR I. Rinită alergică.
Tratament: în acces – beta 2 adrenomimetice de scurtă durată (Salbutamol)
Medicaţie de control - corticosteroid inhalator doze medii combinat cu beta2 adrenomimetice de lungă
durată.

23
Cazul clinic Nr. 2

Pacient barbat de 30 ani, se internează cu erupţii eritematoase, macula-papuloase, pruriginoase, pe


abdomen, torace, şi membre superioare şi inferioare. Edem al buzelor, dur, cu senzaţie de tensiune locală.
Manifestările au apărut brusc, după dereglări în regimul alimentar (abuz de alimente picante şi grase) cu
12 ore anterior internării.
Paraclinic
Analiza generală a sângelui
Hb Er IC L Nes S Eoz Baz Lf Mon VSH
154 5,1 0,91 13,5 2 72 2 21 3 3
FEGDS - Esofagită de reflux eritematoasă. Gastrită de reflux eritematoasă. Deformaţie cicatriceală
moderată a bulbului duodenal.
Histologic: Epiteliu prizmatic cu schimbări reactive uşoare. Helicobacter pylori prezent ++.
USG organelor abdominale
Ficatul 13,7 x 8,9 cm Structura omogenă
V.portă 1,0 cm
V.lienalis 0,5 cm
CBIH nedilatate
Colecistul Pereţii îngroşaţi
CBP N
Pancreasul N Parenchim neomogen,
Splina N
RD 9,6 x 4,6 cm
RS 9,6 x 4,6 cm
Concluzie Parenchimul pancreasului difuz indurat.

_________________________________________________________________________

Raspuns:
Diagnostic: Urticarie acută. Edem Quincke al feţei. Gastrită cronică mixtă (de reflux, H. pylori pozitiv)
acutizare.
Tratament: antihistaminice generaţia I parenteral (suprastin) şi generaţia II-III tabletat (cetirizina,
fexofenadina, desloratadina), h2 blocante, corticosteroizi cură scurtă, protecţie gastrică (inhibitori de
pompă de protoni, antacide), tratament de eradicare a H. pylori.

24
Cazul clinic Nr. 3
Pacient bărbat,
30 ani, internat pentru erupţii maculo – papuloase, eritematoase şi pruriginoase, dispersate pe torace,
membre superioare, membre inferioare, abdomen. Debut de 10 zile.

Examen obiectiv: sensibilitate la palpare în epigastru, şi hipocondrul drept. Alte sisteme de organe fără
particularităţi.
Paraclinic: Hemoleucograma: leucocitoză 9,5, nesegmentate 6, VSH 12 mm/h,
ALT – 45, AST – 36, GGTP – 50, Bilirubina - 20, IgE totală 500 un/ml.
FEGDS – candidoză esofagiană, reflux duodeno – gastric, gastrită eritematoasă.

Formulaţi şi argumentaţi diagnosticul.


Principii de tratament.
_________________________________________________________________________
Răspuns:
Diagnostic: urticarie acută circinată.
Tratament: antihistaminice generaţia I parenteral (suprastin) sau generaţia II-III tabletat (cetirizina,
fexofenadina, desloratadina), h2 blocante, corticosteroizi cură scurtă, protecţie gastrică (inhibitori de
pompă de protoni, antacide)

25
Cazul clinic Nr. 4
Pacient M.B., 25 ani, se prezintă cu acuze la accese de dispnee paroxistică expiratorie de zi 3-4
ori/săptămînă, de noapte 2-3ori/lună, însoţite de tuse cu expectoraţii scunde albicioase, respiraţie
şuerătoare, rinoree clară, prurit nazal şi congestie nazală moderată.
Debutul bolii cu 15 ani în urmă cu prurit nazal şi congestie nazală în lunile de primăvară-vară,
care se ameliorau la administrarea decongestionantelor. Treptat s-au asociat accesele de dispnee, însoţite
de disconfort/durere în cutia toracică, care se instalau la orice contact cu flori vii sau amestec de plante
uscate şi se jugulau cu 1-2 pufuri de Salbutamol. Toate manifestările dispăreau în lunile reci ale anului.
Starea s-a agravat de câteva luni de când şi-a schimbat locul de trai (o deplasare îndelungată în Grecia).
Se internează pentru corijarea tratamentului.
Anamnesticul alergologic neagravat.
Examenul clinic şi paraclinic a relevat: respiraţie nazală dificilă, tegumentele în jurul nasului
hiperemiate, pe spatele nasului se determină o plică transversă. Toracele în formă de butoi. Palpator –
vibraţia vocală diminuată bilateral, percutor: sunet de cutie în zonele superioare bilateral, auscultativ:
murmur veziculat înăsprit cu multiple raluri ronflante şi sisbilante difuze bilateral. FR – 15/min.
Paraclinic: în hemoleucogramă – eozinofilie 7%; an-za generală a sputei sputa perlată, au fost
depistate eozinofile – 15%, cristale octaedrice. IgE totală – 350IU/ml (N 0-100). Analiza frotiului nazal –
prezente eozinofile 80% (N 0-2%). SaO2 – 95%.
Teste cutanate de scarificare pozitive (+++) la polen de mesteacăn, arţar, stejar, nuc, castan,
păpădie, timoftică, urzică, trandafir, pelin, ambrozie şi măslin.
Radiograma este prezentată în imagine.

Spirografie: CVP 88%, VEMS 65%, PEF 68%; după proba cu Salbutamol VEMS 88%.
Formulaţi şi argumentaţi diagnosticul.
Principiile de tratament.
_________________________________________________________________
Răspuns.
Diagnosticul: Astm bronşic polenic, persistent moderat, exacerbare. Insuficienţa respiratorie 0. Rinită
alergică polenică, persistent moderată.
Principiile de tratament: Evitarea contactului cu alergenii specifici. Tratamentul astmul bronşic: de
urgenţă – inhalator Salbutamol 1-2 puf., de control inhalator β-adrenomimetic de lungă durată
(Salmeterol) în combinaţie cu corticosteroizi inhalatori în doze medii (Fluticazonă). Tratamntul rinitei:
corticosteroizi intranazal (Fluticazonă), decongestionante la necesitate. Tratamentul se face pre-sezonier
şi în perioada de polenizare a plantelor.

26
Cazul clinic Nr. 5
Pacient V.D., 52 ani, internat în mod urgent în staţionar cu acuzele la: erupţii generalizate
eritemato-papuloase de dimensiuni mici, extrem de pruriginoase, localizate pe torace, spate, membre;
sindrom de impregnare infecţioasă moderat (subfebrilitate, astenie generală, cefalee); tuse cu expectoraţii
în cantităţi mici, dispnee moderată inspiratorie.

Din istoricul bolii: bolnav de 7 zile, diagnosticat cu pneumonie comunitară pe dreapta; la a 5 zi de


Cefazolină i/m apar erupţiile menţionate, pentru care solicită AMU şi este internat în staţionar.
Hipertensiv de 5 ani, ocazional administrează Captopril (ultimele 2 săptămâni nu a folosit), anamnesticul
alergologic: menţionează erupţiile urticariene la careva medicamente i/m (cefalosporine? peniciline?
AINS?).
Examenul clinic şi paraclinic: Pe tegumentele toracelui, abdomen, membre superioare şi
inferioare multiple erupţii eritemato-papuloase de dimensiuni < 1cm, pruriginoase, diseminate pe torace,
abdomen, membre, care confluează în plăci şi placarde. Auscultativ: murmur diminuat în regiunea
subscapulară pe dreapta, raluri unice crepitante în aceeaşi zonă.
Radiograma fără modificări esenţiale.

Formulaţi şi argumentaţi diagnosticul.


Principiile de tratament.

_____________________________________________________________________

Răspuns.

Diagnosticul: Alergie medicamentoasă cu afectarea pielii (erupţii morbiliforme) posibil indusă de


Cefazolină.
Pneumonie comunitară pe dreapta, evoluţie uşoară. Insuficienţă respiratorie 0.

Principiile de tratament: Anularea Cefazolinei, evitarea folosirii cefalosporinelor şi a penicilinelor, care


conţin inelul β-lactamic. Tratament cu corticosteroizi sistemici (Dexametazonă i/v), antihistaminice de
generaţia II (Cetirizină) per os.

Cazul clinic Nr. 1


Pacientul N., bărbat în vârstă de 45 ani, se prezintă la medic cu acuze la tuse seacă permanentă, durere
periodică în regiunea cutiei toracice, dispnee la efort fizic moderat. Acuzele sus-numite se manifestă timp
de 5 ani.
Timp de 13 ani lucrează la uzina de producere a ceramicii. Este supus acțiunii substanțelor nocive –
prafului industrial, care conține dioxid de Siliciu.

27
Examenul clinic şi paraclinic a relevat: la inspecție – starea generală relativ satisfăcătoare. FMR – 18 în
minut. Percutor deasupra ariilor pulmonare se stabileşte sunet pulmonar clar. La auscultație – respirație
veziculară, în ariile inferiolaterale – diminuată, raluri uscate unice.
Hemograma: Analiza generală a sângelui: Eritrocite – 4,1 • 1012/l, hemoglobina 130 g/l, reticulocite
42 ‰, eritrocite cu granulaţie basophilică 66 ‰, leucocite 6,7 • 109/l, VSH 11 mm/oră.
Explorarea funcţională respiratorie: FVC – 68%, VEMS – 70%.
Radiologic: desenul pulmonar accentuat şi deformat bilateral, difuz; opacităţi nodulare rotunde bilaterale
simetrice de d 1-2 mm, de formă rotunjită, în câmpurile pulmonare inferioare şi medii.

Formulaţi şi argumentaţi diagnosticul.

Răspuns.

Diagnosticul: Silicoză cronică gr. I, forma nodulară. Emfizem pulmonar. IR gr. I


Principiile de tratament: simptomatic şi vizează ameliorarea simptomelor, prevenire complicaţiilor.
Doze mici de Prednisolon (20-30 mg pe zi) timp de 1-2 luni, 1-2 ori pe an în asociere cu remedii
antituberculoase.
Tratamentul bronşitei (bronhodilatatoare, expectorante, mucolitici).
Fizioterapie: Inhalaţii bazice umede cu Sol 2% de Hidrocarbonat de Na 38-40 grade timp de 5-7 min. 10
zile. Gimnastică respiratorie.

28
Cazul Clinic Nr. 2
Pacientul I., bărbat în vârstă de 28 ani, lucrător la gospodăria agricolă, evoluţia maladiei cu debut acut,
peste 15-20 minute după expunere la metilmercaptofos prezenta acuze la cefalee pronunţată, cu
predominare în regiunea temporală, vertije, salivaţie abundentă, lăcrimare, tulburări de coordonare,
motorii; scăderea memoriei, slăbiciuni în membre, scăderea văzului, hipersalivaţie; nelinişte, dereglări de
somn, anorexie; greaţă, colici abdominale, diaree.
Examenul clinic şi paraclinic a relevat: Starea generală de gravitate medie-alterată. Pacientul este
îngrijorat, mioză moderată, reacţia la lumină slabă, cu dereglarea vederii la distanţă, fasciculaţii
musculare, salivaţie, lăcrimare. Se apreciază edemaţierea feţii, transpiraţii abundente, este îngreuiată
respiraţia (predominant în actul inspirator), jena toracică însoţită. Zgomotele cardiace ritmice, atenuate.
TA 100/60 mm Hg. Pulsul – 55 bătăi pe minut.
Tonusul muscular şi reflexele sunt scăzute, se evidenţiază disatrie, ataxie, amimie, contracţii ale
grupurilor separate de muşchi, halucinaţii tranzitorii.
Formulaţi şi argumentaţi diagnosticul:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Răspuns:
Diagnosticul: Intoxicaţie acută cu compuşi fosfororganici (metilmercaptofos).
Tratamentul:
1. Întreruperea pătrunderii de toxic în organism: decontaminarea tegumentelor, părului, foselor nazale,
conjunctivelor cu apă, săpun sau soluţie bicarbonat de sodiu 5%. Se va determina vărsătura şi se va
efectua spălături gastrice.
2. Antidotul specific acestui tip de intoxicaţie este atropina administrată în doza de 0,05 mg/kg la 5-10
minute până la apariţia semnelor de atropinizare (midriaza, uscăciunea tegumentelor şi mucoaselor bucale
şi nazale, tahicardie (>120/min), apoi doza de întreţinere trebuie repetată câteva zile.
3. Reactivatori de colinesterază trebuie administraţi precoce. Se administrează Toxogonin în doza de 4-8
mg/ kg intra-venos sau intra-muscular, repetat la 4-6 ore, mai multe zile, pentru a combate efectele
nicotinice.
4. Profilaxie - echipament de protecţie (combinezon de lucru, măsuri de protecţie, ochelari) corect utilizat
şi întreţinut, pulverizarea dimineaţa sau seara, în direcţia vântului, instructaj de protecţie.

29
Cazul Clinic Nr. 3
Pacientul T., în vârstă de 32 ani, lucrător agricol, participa activ în polenizare cu pesticide
(polychlorpinen şi heptaclor) a pomilor fructiferi şi a culturilor cerealiere pentru gospodăriile agricole,
fiind angajat ca distribuitor în livrarea acestora către gospodarii. În procesul de activitate, la încărcarea
buteliei cu pesticide, accidental dintr-un furtun s-a revărsat pe faţă, braţe, piept – un amestec fierbinte de
polychlorpinen şi heptaclor, pe care şi le-a aspirat. S-a spălat pe faţă şi pe mâni cu apă.
Maladia a debutat brusc. A doua zi au apărut slăbiciune generală greţuri, vărsături, dureri abdominale,
tranzit accelerat. Vizând agravarea stării bolnavului a fost internat în staţionar. La internare bolnavul
prezenta acuze cefalee, vertije, parestezii ale extremităţilor, dificultăţi de respiraţie.
Examenul clinic şi paraclinic: Starea bolnavului este gravă-alterată. Acrocianoză.
FR 26 în min. Percutor asupra câmpurilor pulmonare – sonoritate pulmonară. Respiraţie aspră. Pulsul
98/minut, în minut, aritmic, de o calitate satisfăcătoare. Limitele matităţii relative a cordului sunt
normale. Zgomotele cardiace aritmice, atenuate. Tensiunea arterială 100/60 mm Hg. Din partea sistemul
nervos se apreciază - labilitate emoţională, hiperhidroză, dermografism roşu, tremor, ataxie, reflexele
osteo-tendinoase accentuate.
Formulaţi şi argumentaţi diagnosticul.
___________________________________________________________________
Răspuns.
Diagnosticul:
Intoxicaţie acută cu compuşi clororganici (policloropinen şi heptaclor), forma moderată de gravitate.
Principiile de tratament:
1. Întreruperea imediată a expunerii la toxic, dezbrăcarea completă a bolnavului şi spălarea sa pe tot
corpul, inclusiv părul, cu apă din abundenţă şi săpun; Decontaminarea ochiului se va face prin
spălarea acestuia cu un jet de apă sau cu o soluţie de bicarbonat de sodiu 3%, cel puţin timp de o
jumătate de minut.
2. În caz de absorbţie pe cale digestivă se vor provoca vărsături, urmate de spălătură gastrică. Ulterior se
va administra un purgativ salin, fiind contraindicate cele uleioase, având în vedere liposolubilitatea
toxinului.
3. Având în vedere că nu există un antidot specific, se va face un tratament simptomatic (la indicaţii –
anticonvulsive, corecţia dezechilibrelor hidroelectrolitice).
4. Administratrea de colesteramină reduce indirect absorbţia la nivelul circuitului enterohepatic,
dovedindu-şi eficienţa în tratament.

30
Cazul clinic Nr.4
Bolnavul C., bărbat în vârstă de 38 ani, activează pe parcurs de 14 ani ca formator de vibrocondensare a
betonului - betonist. Se consideră bolnav de aproximativ 8 ani. S-a adresat la medic, prezentând acuze la
dureri în centura scapulară, preponderent pe parcursul nopţii; dureri periodice, în articulaţiile mâinilor,
picioarelor, cu diminuarea lor peste 10-15 minute după începutul lucrului. Pacientul prezintă acuze la
senzaţie de „furnicături” în membrele superioare şi inferioare, accese spontane de înălbire a degetelor
ambelor mâini, care devin observate la spălarea lor cu apă rece sau la suprarăcire totală; labilitate
emoţională, dereglări de somn.
Examenul obiectiv şi paraclinic a relevat: Mâinile sunt reci la palpare, vârful degetelor sunt edemaţiate
şi cianotice, tulburări uşoare a sensibilităţii falangelor terminale; se determină deformaţie nepronunţată a
articulaţiilor interfalangiene. Se manifestă o transpirare sporită a mâinilor. Hpercheratoza se manifestă
sub formă de nişte formaţiuni netede, pale, situate pe partea dorsală a articulaţiilor interfalangiene,
amprentele digitale sunt şterse.
La palpare se estimează o îngroşare de tip miofasciculită a muşchilor suprascapulari şi muşchilor
antebraţului, muşchii sunt dureroşi. Se determină miofasciite şi miozite ale muşchilor centurii scapulare
şi tendomiozite ale antebraţului. Pulsaţia arterelor dorsale plantare este diminuată. Se apreciază dereglarea
sensibilităţii algice, termice pe degete ci şi pe antebraţ.
Radiologic: articulaţiile radio-carpiene, oasele carpiene cu mici focare de îngroşare a ţesutului osos cu
modificări degenerativ-distrofice în articulaţii. La capilaroscopie – accentuarea modificărilor la ambele
mâini, cu predominarea stării spastico-atonice a capilarelor, cu diminuarea debitului arterial.
Formulaţi şi argumentaţi diagnosticul.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Răspuns.
Diagnosticul: Boala de trepidaţie, gradul II, determinată de acţiunea locală a vibraţiei (sindromul
vasospastic periferic al extremităţilor superioare cu angiospasm frecvent la nivelul degetelor, Sindromul
de polineuropatie vegeto-sensorie a extremităţilor superioare cu modificări distrofice la nivelul mîinilor şi
centurii scapulare).
Principiile de tratament:
1. Excluderea temporară sau completă a acţiunii trepidaţiei şi a altor factori nocivi (solicitarea fizică,
suprarăceală) asupra organismului.
2. Ameliorarea microcirculaţiei şi a hemodinamicii periferice: reducerea vasospasmului prin utilizarea
terapiei vasodilatatatoare periferice ; reducerea adezivităţii şi agregării plachetare şi reducerea
vâscozităţii sanguine şi a formării microenbolilor (inhibitorii canalelor lente de calciu, vasodilatatoare
periferice, vasoprostanul, dipiridamol, pentoxifilin, prostanoizii).
3. În tratamentul tulburărilor neuro-vasculare şi sindromului dolor pronunţat se recomandă administrarea
în combinaţie a ganglioblocanţilor (pahicarpină, hexoniu) cu holinolitice de acţiune centrală în doze
mici şi preparate vasodilatatoare (acid nicotinic, halidor).
4. În tratamentul sindromului dolor pronunţat se practică blocadele paravertebrale segmentare şi
paraarticulare cu novocaină sau lidocaină cu hidrocortizon, lidază parenteral, ganglioblocatori.
5. Tratament fizioterapeutic, plasmafereza în cazuri foarte severe, tratamentul chirurgical
(simpatectomia cervicală, care este extrem de rar practicată în prezent).

Cazul clinic Nr. 5


Pacientul P., bărbat în vârstă de 42 de ani, activează la uzina producătoare de acumulatoare, cu plăci de
plumb. Bolnavul se prezintă la medic prezentând acuze la dureri de mare intensitate difuze în întreg
abdomenul, cu iradiere în lombe.
Apariţia plângerilor a fost precedată de un gust neplăcut în gură, anorexie greţuri, constipaţii, astenie,
fatigabilitate.
Examenul clinic şi paraclinic a relevat:

31
Poziţia pacientului în formă de „cocoş de puşcă”. Respiraţie veziculară, raluri nu-s. Puls 60 batai pe
minut, regulat, de o calitate satisfăcătoare. Limitele matitatii cardiace normale. Zgomotele cardiace
ritmice, sonore. Tensiunea arterială 160/90 mm Hg.
limba saburată, la nivelul marginii libere a gingiei se apreciază lizereul gingival cenuşiu. Abdomenul e
normal conformat. La palpare - se constată sensibilitate periombilicală şi cedează la presiunea profundă a
abdomenului.
Hemograma: hemoglobina 110 g/l, reticulocite 42 ‰, eritrocite 3,1 • 1012/l, eritrocite cu granulaţii
basofile 66 ‰-, leucocite 7,7 • 109/l, VSH 11 mm/oră.
Coproporfirine în urina, peste 300 µg/. În urină se apreciază 0,08 мг/л de plumb.
Formulaţi şi argumentaţi diagnosticul.
_________________________________________________________________________
Răspuns.
Diagnosticul: Intoxicaţie cronică cu plumb stadiul II, (colica saturnină, sindrom anemic, sindrom
astenovegetativ).
Principiile de tratament:
1. Întreruperea contactului profesional cu plumbul.
2. Lavaj gastric cu soluţii care precipită plumbul sub formă de sulfat insolubil (sulfat de sodiu, sulfat
de magneziu).
3. Administrare de EDTA - 20 mg/kg/corp în perfuzie lentă în 500 ml glucoză timp de 4 ore, 5 zile
consecutiv.
4. Penicillamina - doza este de 1-1,5 g/zi, sub controlul plumbemiei.
5. Tratament simptomatic: cu scopul ameliorării sindromului dolor abdominal – termofor pe
abdomen, spasmolitice – Sol, Platifilin 0.2% - 1ml i/m.
6. Vitaminoterapie: Vit. C, Sol Vit. B6 1ml - 5% i/m peste o zi.

32
Cazul clinic Nr. 6
Pacientul A., bărbat în vârstă de 42 de ani, activează timp de 17 de ani la combinatul chimic în
producerea substanţelor pentru industria de parfumerie.
În timpul lucrului, în legătură cu încălcarea ermetizării procesului de producere a survenit o scurgere de
gaz, după caracterul producerii ar putea fi vaporii benzenului.
Peste 3 ore după aflarea în mediu nociv la muncitor au apărut acuze la: tuse seacă, disfonie, dispnee la
efort, slăbiciune generală, fatigabilitate. Pe parcurs starea cu agravare: au apărut vertije, mers nesigur,
stare de euforie, somnolenţă, cefalee.
Examenul clinic şi paraclinic a relevat: Starea generală este de gravitate medie-alterată. Tegumentele şi
mucoasele roz-pale.
Tremurul degetelor ale mâinilor întinse, dermografism roşu aprins, hiperhidroză palmelor.
FR - 26 în min. Respiraţie veziculară, raluri nu-s.
Pulsul 92 bătăi pe minut, regulat. Limitele matităţii cardiace sunt în limitele normei. Zgomotele cardiace
ritmice, atenuate. Tensiunea arterială 110/70 mm Hg. Abdomenul moale, indolor. Ficatul la nivelul
rebordului costal drept.
Hemograma; eritrocite 3,7 • 1012/l, leucocite 3,2 • 109/l, trombocite 100 • 109/l, macrocitoza si
hipercromie.
Urograma: prezenţa fenolilor în urina: fenoli total: 200mg/l;

Formulaţi şi argumentaţi diagnosticul

_________________________________________________________________________
Răspuns.

Intoxicaţie acută cu benzen, severitate moderată.


Principiile de tratament:
Întreruperea pătrunderii de toxic în organism, scoaterea subiectului din mediu, administratrea de oxigen
umidificat.
Tratament de dezintoxicare (perfuzii cu soluţie de glucoză), corticosteroizi, vitaminoterapie, antibiotice.

Cazul clinic nr. 1


Pacientul C., bărbat cu vârsta de 35 ani, prezintă următoarele acuze: febră 39 - 40°C, frisoane,
transpirații nocturne, pierdere ponderală - 5kg în ultima săptămână, dispnee inspiratorie la efort mediu,
palpitații, tuse seacă, pastositate în regiunea gambelor.
Maladia a debutat de 2 săptămâni, după o infecție cutanată - furunculoză, prin febră, frisoane,
transpirații, durere toracică pe dreapta. Pacientul este utilizator de droguri intravenoase, la medic nu s-a
adresat, s-a tratat de sinestătător cu Aspirină. În stare gravă este îndreptat pentru spitalizare în secția
cardiologie.
Examenul clinic și paraclinic a relevat: tegumente febrile, umede, palide, peteșii maculare în
regiunea plantei drepte. Reducerea amplitude respiratorii a hemitoracelui drept, submatitate la percuție în
lobul inferior pe dreapta, auscultative: raluri umede inferior bilateral. FR – 22r/min. Zgomotele cardiace
ritmice, atenuat zg.I în p.IV de auscultație, suflu sitolic în proiecția valvei tricuspide. TA – 120/70
mm.Hg

33
Hemogramma: hemoglobina - 110g/l, eritrocite - 3,0 x 1012/l, L. 10,6 x 109/l, eozinifile - 4%,
neutrofile nesegmentate – 12%, neutrofile segmentate – 48%, limfocite – 27%, monocite – 5%, VSH
majorat 70 mm/oră.
Radiogramma și ecocardiogramma sunt prezentate în imagine.

Formulați și argumentați diagnosticul.


Ce investigații suplimentare sunt necesare pentru stabilirea diagnosticului?
Principii de tratament.

Răspuns:
Diagnosticul: Endocardită infecțioasă de cord drept, perioadă activă, etiologie neidentificată cu
vegetații mari pe valva tricuspidă. UDIV. IC II NYHA.
Investigații suplimentare obligatorii: Hemocultura din 3 vene periferice la maxim de febră;
Proteina C reactivă;
Principii de tratament: repaus la pat, tratament antibacterian combinat în doze maximale,
conform antibioticogramei (Cefalosporine generația II-III intravenos combinat cu un fluorchinolone
intriavenos; inițial până la primirea rezultatului hemoculturii administrarea Vancomicinei 2 gr./zi
intravenos perfuzie în 2 prize și Ghentamicină 240 mg/zi intravenos pe Sol. NaCl 0,9% -10 ml în 3 prize);
preparate antimicotice.

34
Cazul clinic nr.2
Pacienta G., 70 ani, femeie s-a prezentat la medicul din policlinică cu: febra 38°C, frisoane,
transpiraţii, dispnee tip inspirator la efort fizic moderat, palpitaţii cardiace, fatigabilitate, scădere
ponderală – 10 kg în ultima lună.
Maladia a debutat insidios, timp de 1 lună după protezarea valvei mitrale cu subfebrilitate, astenie,
dispnee inspiratorie la efort moderat, palpitații. Timp de 3 săptămâni a efectuat tratament cu antibiotice:
Cefazolin 4gr./zi, dar fără ameliorare evidentă a stării generale cu menținerea febrei.
Examenul clinic și paraclinic a relevat: Tegumentele palide, curate. Percutor pe regiuni simetrice se
atestă sunet clar pulmonar. Auscultativ pe aria de proecţie pulmonară se atestă murmur vezicular, raluri
lipsesc, FR=18/min. Zgomotele cardiace ritmice, sunet de proteză la apex, FCC= 85 bătăi/min,
T/A=110/70 mm Hg. Limba roză, umedă, nesaburată. Ficatul mărit (+2 cm).
Hemogramma: hemoglobina - 100g/l, eritrocite - 2,6 x 1012/l, L. 9,2 x 109/l, eozinifile - 1%,
neutrofile nesegmentate – 9%, neutrofile segmentate – 48%, limfocite – 34%, monocite – 7%, VSH
majorat 65 mm/h, anizocitoză +.
Ecocardiografia este prezentată în imagine.

Formulați și argumentați diagnosticul.


Descrieți EcoCG prezentată (ce indică săgeata).
Ce investigații suplimentare sunt necesare pentru stabilirea diagnosticului.
Principii de tratament
Răspuns.
Diagnosticul: Endocardită infecțioasă de proteză mitrală (precoce), perioadă activă, etiologie
neidentificată cu vegetații pe proteza mitrală. Stare după protezarea valvei mitrale şi anuloplastia valvei
tricuspide (anul, luna). IC II NYHA. Anemie ferodeficitară.
Investigații suplimentare obligatorii: Hemocultura din 3 vene periferice la maxim de febră;
Proteina C reactivă; Protrombina.
Principii de tratament: repaus la pat, tratament antibacterian combinat în doze maximale,
conform antibioticogramei (Cefalosporine generația II-III intravenos combinat cu un macrolid
intriavenos; inițial până la primirea rezultatului hemoculturii administrarea Vancomicinei 2 gr./zi
intravenos perfuzie în 2 prize și Ghentamicină 240 mg/zi intravenos pe Sol. NaCl 0,9% -10 ml în 3 prize);
preparate antimicotice, medicamente anticoagulante indirecte sub controlul protrombinei (cu precauție).
Preparate de fier.

35
Cazul clinic nr.3
Pacientul S., bărbat cu vârsta de 30 ani, prezintă următoarele acuze: dureri retrosternale
constrictive, de durată scurtă (5 – 10 minute) și dispnee inspiratorie fără dependență strictă de efort fizic,
palpitații, periodic paroxisme de tahiaritmii, stări sincopale, administrarea de nitroglicerină înrăutățește
starea pacientului.
Maladia a debutat de 1 an, în plină sănătate. Profesia - învățător. Sport profesional nu practică.
Genialogia agravată - sora pacientului a decedat subit la vârsta de 35 ani.
Examenul clinic și paraclinic a relevat: tegumente pal - roze, curate. În plămâini murmur
vezicular. FR – 16 r/min. Zgomotele cardiace ritmice, cu FCC – 92 b/min, accentuat zg.II la artera
pulmonară, suflu sistolic la aortă. TA – 120/80 mm.Hg.
Hemogramma: hemoglobina - 140g/l, eritrocite - 4,2 x 1012/l, L. 7,6 x 109/l, eozinifile - 1%,
neutrofile nesegmentate – 6%, neutrofile segmentate – 54%, limfocite – 30%, monocite – 5%, VSH - 15
mm/oră.
Electrocardiogramma și ecocardiogramma sunt prezentate în imagine

Formulați și argumentați diagnosticul.


Ce investigații suplimentare sunt necesare pentru stabilirea diagnosticului?
Principii de tratament.
Răspuns:
Diagnosticul: Cardiomiopatie hipertrofică cu obstrucția tractului de ejecție. Stări sincopale
frecvente. IC II NYHA.
Investigații suplimentare obligatorii: EcoCG, Holter monitoring EKG, troponine, CFC – MB,
Till – test, test genetic.
Principii de tratament: limitarea efortului fizic, betablocante cu durata scurtă de acțiune
(Propranalol), inițial doza zilnică 40 – 60 mg, cu majorarea dozei până la 100 – 200mg/zi în 4-6 prize, în
dependență de valorile tensiunii arteriale; antiagregante; antiaritmice; în caz de ineficiență (în paroxisme
de tahicardie ventriculară, flutter sau fibrilație ventriculară) – implantarea defibrilatorului cardiovertel și
intervenție chirurgicală (miotomie parțială a septului interventricular, sau alcoolizarea primei septale).

36
Cazul clinic nr.4
Pacienta P., femeie cu vârsta de 20 ani, prezintă următoarele acuze: dispnee inspiratorie la efort
fizic mic și în repaus, palpitații, fatigatibilitate, periodic paroxisme de tahiaritmii, edeme pronunțate în
regiunea gambelor
Maladia a debutat de 1 lună, postpartum, în plină sănătate. În anamnestic date pentru valvulopatie
reumatismală și infecții nu prezintă.
Examenul clinic și paraclinic a relevat: tegumente pal-roze, curate, acrocianoză. Percutor, în
plămâini, inferior bilateral submatitate. Murmur vesicular, diminuat bilateral inferior. FR – 22 r/min.
Zgomotele cardiace ritmice, cu FCC – 90 b/min, zg. I diminuat la apex, suflu sistolic cu sediu la apex,
accentual zg.II la artera pulmonară. TA – 90/70 mm.Hg.
Hemogramma: hemoglobina - 120g/l, eritrocite - 3,2 x 1012/l, L. 6,2 x 109/l, eozinifile - 2%,
neutrofile nesegmentate – 5%, neutrofile segmentate – 52%, limfocite – 31%, monocite – 5%, VSH - 12
mm/oră.
Radiogramma și electrocardiogramma sunt prezentate în imagine.

Formulați și argumentați diagnosticul.


Ce investigații suplimentare sunt necesare pentru stabilirea diagnosticului?
Principii de tratament.

Răspuns:
Diagnosticul: Cardiomiopatie dilatativă postpartum. Insuficiență VM secundară gr. IV,
Insuficiență VTs secundară gr.III. Paroxisme de tahiaritmie supraventriculară. Hidrotorax bilateral. IC IV
NYHA.
Investigații suplimentare obligatorii: EcoCG, Holter monitoring EKG, Chimografia cordului,
urea, creatinina, protrombina, bilirubina, transaminazele.
Principii de tratament: repaus la pat, inițial până la compensarea hemodinamică –diuretice de
ansă intravenos, glucozide cardiace în doze moderate, anticoagulante indirecte sub controlul
protrombinei; apoi, când am atins compensare – inhibitorii enzimei de conversie și betablocante
prolongante în doze mici cu ajustarea lor până la doze adecvate, sub controlul tensiunii arteriale.

37
Cazul clinic nr.5
Pacientul V., bărbat cu vârsta de 42 ani, prezintă următoarele acuze: febră 38°C, dispnee
inspiratorie la efort fizic mic și în repaus, palpitații, fatigatibilitate, periodic paroxisme de tahiaritmii,
edeme pronunțate în regiunea gambelor
Maladia a debutat de 3 săptămâni, după o infecție virală acută complicată cu pneumonie.
Examenul clinic și paraclinic a relevat: tegumente pal-roze, curate, acrocianoză. Percutor, în
plămâini, inferior, pe dreapta submatitate. Murmur vesicular, diminuat inferior pe dreapta. FR – 24 r/min.
Zgomotele cardiace aritmice, cu FCC – 98 b/min, zg. I diminuat la apex, suflu sistolic cu sediu la apex,
accentual zg.II la artera pulmonară. TA – 100/70 mm.Hg.
Hemogramma: hemoglobina - 124g/l, eritrocite - 3,6 x 1012/l, L. 12,6 x 109/l, eozinifile - 2%,
neutrofile nesegmentate – 12%, neutrofile segmentate – 38%, limfocite – 40%, monocite – 3%, VSH - 38
mm/oră.
Electrocardiogramma este prezentată în imagine.

Formulați și argumentați diagnosticul.


Ce investigații suplimentare sunt necesare pentru stabilirea diagnosticului?
Principii de tratament.

Răspuns:
Diagnosticul: Miocardită virală acută. Insuficiență VM secundară gr. III, Insuficiență VTs
secundară gr.III. Extrasistole ventriculare frecvente, st. II după Lown. IC III NYHA.
Investigații suplimentare obligatorii: EcoCG, Holter monitoring EKG, Radiografia cutiei
toracice, Chimografia cordului, Ig M; Ig G, proteina C reactivă, complexi imuni circulanți.
Principii de tratament: repaus la pat, antibioticoterapie pentru rezolvarea pneumoniei;
antimicotice; antiaritmice (amiodaronă); diuretice de ansă intravenos combinate cu diuretice
economisitoare de potasiu, glucozide cardiace în doze moderate, anticoagulante indirecte sub controlul
protrombinei; în compensare – inhibitorii enzimei de conversie și betablocante prolongante în doze mici
cu ajustarea lor până la doze adecvate, sub controlul tensiunii arteriale și pulsului.
Cazul clinic nr.6
Pacientul V., femeie cu vârsta de 22 ani, prezintă următoarele acuze: dispnee inspiratorie la efort
fizic mic și în repaus, palpitații, paroxisme de tahiaritmie, accese de astm cardiac, fatigatibilitate, edeme
în regiunea gambelor, mialgii, artralgii.
Maladia a debutat cu recurențe de febră reumatismală acută timp de 9 luni, Angine foliculare
frecvente.
Examenul clinic și paraclinic a relevat: tegumente pal-roze, curate, acrocianoză, ”facies mitralis”.
Percutor, în plămâini, inferior, submatitate. Murmur vesicular, diminuat inferior bilateral. FR – 24 r/min.
La apex, palpator – freamăt sistolic. Zgomotele cardiace ritmice, cu FCC – 88 b/min, zg. I clacant la apex,
”ritm de prepelită”, suflu diasolic la apex, accentul zg.II la artera pulmonară. TA – 110/70 mm.Hg, edeme
în regiunea gambelor.

38
Hemogramma: hemoglobina - 120g/l, eritrocite - 3,0 x 1012/l, L. 7,6 x 109/l, eozinifile - 2%,
neutrofile nesegmentate – 6%, neutrofile segmentate – 52%, limfocite – 32%, monocite – 5%, VSH - 14
mm/oră.
Radiogramma și electrocardiogramma sunt prezentate în imagine.

Formulați și argumentați diagnosticul.


Ce investigații suplimentare sunt necesare pentru stabilirea diagnosticului?
Principii de tratament.

Răspuns:
Diagnosticul: Valvulopatie reumatismală. Stenoză mitrală severă. Paroxisme frecvente de
fibrilație atrială. Accese de astm cardiac. IC II NYHA.
Investigații suplimentare obligatorii: EcoCG, Holter monitoring EKG; antistreptolizina O
(ASL-O), proteina C reactivă (PCR), complexi imuni circulanți (CIC), frotiul din nazofaringe,
consultația cardiochirurgului și medicului otolaringolog.
Principii de tratament: repaus la pat, antibioticoterapie pentru rezolvarea anginei foliculare;
antimicotice; antiaritmice (amiodaronă) pentru menținerea ritmului sinusal; diuretice de ansă intravenos
combinate cu diuretice economisitoare de potasiu în doze moderate, corecție chirurgicală a valvulopatiei.

39
Cazul clinic nr.7
Pacienta T., femeie cu vârsta de 52 ani, prezintă următoarele acuze: dispnee inspiratorie la efort
fizic mic și în repaus, palpitații - tahiaritmie, accese de astm cardiac, fatigatibilitate, edeme în regiunea
gambelor.
Maladia a debutat 2 ani în urmă, după o traumă cu contuzia cutiei toracice. Starea paceintei s-a
agravat de 2 săptămâni, când a apărut tahiaritmia. Febră reumatismală și angine foliculare în anticedență
neagă.
Examenul clinic și paraclinic a relevat: tegumente pal-roze, curate, acrocianoză, edeme în
regiunea gambelor. Percutor în plămâini, inferior pe dreapta, submatitate. Murmur vesicular, diminuat
inferior pe dreapta. FR – 20 r/min. Zgomotele cardiace aritmice, cu FCC – 102 b/min, zg. I diminuat la
apex cu suflu sistolic la apex, care iradiază în fosa axilară, accentul zg.II la artera pulmonară. TA –
110/70 mm.Hg.
Hemogramma: hemoglobina - 120g/l, eritrocite - 3,0 x 1012/l, L. 7,6 x 109/l, eozinifile - 2%,
neutrofile nesegmentate – 6%, neutrofile segmentate – 52%, limfocite – 32%, monocite – 5%, VSH - 14
mm/oră.
Radiogramma și electrocardiogramma sunt prezentate în imagine.

Formulați și argumentați diagnosticul.


Ce investigații suplimentare sunt necesare pentru stabilirea diagnosticului?
Principii de tratament.

Răspuns:
Diagnosticul: Valvulopatie posttraumatică. Ruptură de cuspă anterioară a valvei mitrale.
Insuficiența valvei mitrale gr. III. Fibrilație atrială persistentă, tahisistolică. Accese de astm cardiac. IC III
NYHA.
Investigații suplimentare obligatorii: EcoCG, Holter monitoring EKG; antistreptolizina O
(ASL-O), proteina C reactivă (PCR), complexi imuni circulanți (CIC), urea, creatinina, bilirubina,
transaminazele, protrombina, consultația cardiochirurgului.
Principii de tratament: repaus la pat, antiaritmice (amiodaronă) pentru menținerea ritmului
sinusal, în concordanță cu datele EcoCG; inhibitorii enzimei de conversie cu durată lungă de acțiune, în
doze moderate; anticoagulante indirecte, sub controlul protrombinei, diuretice de ansă intravenos
combinate cu diuretice economisitoare de potasiu în doze moderate, corecție chirurgicală a valvulopatiei.
Cazul clinic nr.8
Pacientul S., bărbat cu vârsta de 32 ani, prezintă următoarele acuze: dispnee inspiratorie la efort
fizic mic, palpitații, fatigatibilitate, stări presincopale, pulsații în regiunea aa. carotide și arcului aortei.
Maladia a debutat după lues, tratat incorect timp de 1,5 ani.
Examenul clinic și paraclinic a relevat: tegumente pal-roze, curate. La inspecție: ”dansul
carotidelor”, simptomele ”de Mussi”, Quincke. Murmur vesicular în plămâni. FR – 18 r/min. Zgomotele
cardiace ritmice, cu FCC – 72 b/min, zg. I diminuat la apex, suflu diasolic la aortă cu propagarea pe
arterele carotide. TA – 110/40 mm.Hg.
Hemogramma: hemoglobina - 120g/l, eritrocite - 3,0 x 1012/l, L. 7,6 x 109/l, eozinifile - 2%,
neutrofile nesegmentate – 6%, neutrofile segmentate – 46%, limfocite – 40%, monocite – 5%, VSH - 22
mm/oră.
Radiogramma și ecocardiogramma sunt prezentate în imagine.

40
Formulați și argumentați diagnosticul.
Ce investigații suplimentare sunt necesare pentru stabilirea diagnosticului?
Principii de tratament.

Răspuns:
Diagnosticul: Valvulopatie sifilitică. Insuficiență aortală gr. III. IC II NYHA.
Investigații suplimentare obligatorii: EcoCG, MRS, Reacția Waserman, proteina C reactivă
(PCR), complexi imuni circulanți (CIC), consultația cardiochirurgului și dermato-venerologului.
Principii de tratament: repaus la pat, inhibitorii enzimei de conversie în doze mici, diuretice de
ansă intravenos combinate cu diuretice economisitoare de potasiu în doze moderate, corecție chirurgicală
a valvulopatiei.

41
Cazul clinic nr.9
Pacientul S., bărbat cu vârsta de 50 ani, prezintă următoarele acuze: dureri retrosternale
constrictive violente cu iradiere în regiunea epigastrală, cu durată de 40 minute și dispnee inspiratorie la
efort fizic mic, palpitații, stări presincopale, administrarea nitroglicerinei pe câteva secunde ameliorează
starea pacientului.
Maladia a debutat 24 ore în urmă, în plină sănătate, după un supraefort fizic și emotiv. Hipertensiv
de 7 ani, valorile maximale ale TA 190/110. Diabet zaharat de 2 ani, obez, fumător. Genialogia agravată.
Examenul clinic și paraclinic a relevat: tegumente palide, transpirate, curate. Respirație
zgomotoasă. În plămâini raluri umede pe toată aria pulmonară. FR – 26 r/min. Zgomotele cardiace
ritmice, cu FCC – 68 b/min, TA 90/60 mm.Hg.
Hemogramma: hemoglobina - 140g/l, eritrocite - 4,2 x 1012/l, L. 9,6 x 109/l, eozinifile - 1%,
neutrofile nesegmentate – 6%, neutrofile segmentate – 54%, limfocite – 30%, monocite – 5%, VSH - 25
mm/oră. Troponine positive, CFC – MB – 32g/l.
Radiogramma și electrocardiogramma sunt prezentate în imagine

Formulați și argumentați diagnosticul.


Ce investigații suplimentare sunt necesare pentru stabilirea diagnosticului?
Principii de tratament.
Răspuns:
Diagnosticul: Cardiopatie ischemică. Sindrom coronarian acut. Infarct miocardic acut, transmural,
în regiunea inferioară diafragmală a VS. Edem pulmonar acut. ICA III Killip.
Investigații suplimentare obligatorii: EKG în dinamică, EcoCG, Holter monitoring EKG
troponine și CFC – MB în dinamică, LDG, colesterol, LDL, HDL, trigliceride, glucoza serică, ,
consultația endocrinolog.
Principii de tratament: repaus la pat, evidență ECG și PL la monitor, venă centrală, analgezice
opioide, vazodilatatoare (nitropreparate prin infuzomat) sub controlul hemodinamicii, preparate inotrop
positive (Levosimendan, Dobutamin prin infuzomat), anticoagulante directe, oxigen cu alcool etilic
umectat; insulină dozată prin infuzomat timp de 24 ore.

42
Caz clinic nr.10
Pacientul F. în vârstă de 56 ani se prezintă la medic cu acuze la cefalee occipitală, vertij, ameţeli,
greţuri, dispnee la efort fizic moderat.
Din anamneză: fumător de 20 ani, consum excesiv de sare, alimente grase, dulciuri. Starea s-a
agravat după un stres psihoemoţional care a avut loc în ziua adresării la medic.
Obiectiv: starea de gravitate medie, facies pletorica. Masa corporală – 98 kg, înălţimea – 178 cm,
circumferinţa abdominală 102 cm. Percutor: limita matităţii relative stângi ale cordului se apreciază cu 1
cm lateral de linia medio-claviculară stângă. La auscultaţia cordului: zgomotul I în focarul valvei mitrale
e diminuat suflu sistolic la apex, zgomotul II în focarul aortei este accentuat, FCC – 92 bătăi/minut, TA –
185/110 mmHg.
ECG: ritm sinusal, FCC 92/minut, AEC deviată spre stânga, voltaj crescut a unde R în derivaţiile
V5-6. Semne de hipertrofie a VS.
Ecocardiografic: FE a VS – 60%, hipertrofie concentrică a VS.
În datele de laborator: colesterolul seric – 6,4 mmol/l.
Formulaţi şi argumentaţi diagnosticul.
Principiile de tratament.
Răspuns:
Diagnosticul: Hipertensiune arterială gr. III, risc adiţional foarte înalt. IC II NYHA.
Principiile de tratament: Tratament nemedicamentos (modificarea stilului de viaţă, stoparea
fumatului, micşorarea aportului de sare, grăsimi, dulciuri, reducerea masei corporale).
Tratament medicamentos: Tratament antihipertensiv cu inhibitori ai enzimei de conversie
(Tab. captopril 50 mg sublingual, apoi Tab. lisinopril 10 – 20 mg/24 ore sub controlul TA) combinat cu
beta-blocante (Tab. Metoprolol 50 mg de 2 ori/24 ore sub controlul FCC, ECG, TA) şi diuretici (Tab.
Indapamid 2,5mg/24 ore), statine (Tab. Atorvastatin 10 mg)

43
Caz clinic nr.11
Pacientul G. în vârstă de 66 ani se prezintă la medic cu acuze la cefalee occipitală, vertij, ameţeli,
greţuri, dispnee la efort fizic moderat.
Din anamneză: fumător de 30 ani, consum excesiv de sare, alimente grase, dulciuri. Starea s-a
agravat după un stres psihoemoţional care a avut loc cu o zi înainte de adresare la medic.
Obiectiv: starea de gravitate medie, facies pletorica, pastozitatea gambelor Masa corporală – 102
kg, înălţimea –179 cm, circumferinţa abdominală 108 cm. Percutor: limita matităţii relative stângi ale
cordului se apreciază cu 2 cm lateral de linia medio-claviculară stângă. La auscultaţia cordului: zgomotul
I în focarul valvei mitrale e diminuat, suflu sistolic la apex, zgomotul II în focarul aortei este accentuat,
FCC – 96 bătăi/minut, TA – 170/100 mmHg.
ECG: ritm sinusal, FCC 96/minut, AEC deviată spre stânga, voltaj crescut a unde R în derivaţiile
V5-6. Semne de hipertrofie a VS.
Ecocardiografic: FE a VS – 56%, hipertrofie concentrică a VS.
În datele de laborator: colesterolul seric – 6,8 mmol/l, LDL colesterol 4 mmol/l, HDL colesterol 0,9
mmo/l, triliceride 2,0 mmol/l. Glicemia a jeun 5,6 mmol/l.
Formulaţi şi argumentaţi diagnosticul.
Principiile de tratament.
_____________________________________________________________

Răspuns:
Diagnosticul: Hipertensiune arterială gr. II, risc adiţional foarte înalt, IC II NYHA.
Principiile de tratament: Tratament nemedicamentos (modificarea stilului de viaţă, stoparea
fumatului, micşorarea aportului de sare, grăsimi, consum de alimente ce conţin acizi graşi polinesaturaţi,
reducerea masei corporale).
Tratament medicamentos: Tratament antihipertensiv cu inhibitori ai enzimei de conversie (Tab.
Captopril 50 mg sublingual, apoi Tab. Lisinopril 10 – 20 mg/24 ore sub controlul TA) combinat cu Tab.
Amlodipină 5 mg/zi şi diuretici (Caps. Indapamid 2,5mg/24 ore), statine ( Atorvastatina 10 mg ).

44
Caz clinic nr.12
Pacientul E. în vârstă de 41 ani se prezintă la medic cu acuze la cefalee occipitală, vertij, ameţeli,
greţuri, palpitaţii.
Din anamneză: fumător de 20 ani, consum excesiv de sare cafea, alimente grase. Starea s-a agravat
după un stres psihoemoţional care a avut loc în ziua adresării la medic.
Obiectiv: starea de gravitate medie. Masa corporală – 88 kg, înălţimea – 172 cm. Percutor: limita
matităţii relative ale cordului se apreciază în limitele normei. La auscultaţia cordului: zgomotul II în
focarul aortei este accentuat, FCC – 94 bătăi/minut, TA – 145/95 mmHg.
ECG: ritm sinusal, FCC 94/minut, AEC orizontală, extrasistole supraventriculare.
Ecocardiografic: FE a VS – 65%, fără semne de hipertrofie a VS.
În datele de laborator: colesterolul seric – 5,4 mmol/l.
Formulaţi şi argumentaţi diagnosticul.
Principiile de tratament.

Răspuns:
Diagnosticul: Hipertensiune arterială gr. I, risc adiţional mediu, IC 0 NYHA.
Principiile de tratament: Tratament nemedicamentos (modificarea stilului de viaţă, stoparea
fumatului, micşorarea aportului de sare, grăsimi, dulciuri, reducerea masei corporale).
Tratament medicamentos: Tratament antihipertensiv cu beta-blocante (Tab. Nebivolol 5 mg peroral
sub controlul TA, FCC, ECG).

45
Caz clinic nr.13
Pacientul O. în vârstă de 65 ani se prezintă la medic cu acuze la cefalee occipitală, vertij, ameţeli,
greţuri, dispnee la efort fizic moderat.
Din anamneză: fumător de 30 ani, consum excesiv de sare, alimente grase, dulciuri. Starea s-a
agravat după un efort fizic prelungit.
Obiectiv: starea generală de gravitate medie, facies pletorica. Masa corporală – 110 kg, înălţimea –
176 cm, circumferinţa abdominală 110 cm. Percutor: limita matităţii relative stângi ale cordului se
apreciază cu 2 cm lateral de linia medio-claviculară stângă. La auscultaţia cordului: zgomotul I în focarul
valvei mitrale e diminuat, zgomotul II în focarul aortei este accentuat, FCC – 90 bătăi/minut, TA – 185/90
mmHg.
ECG: ritm sinusal, FCC 90/minut, AEC deviată spre stânga, voltaj crescut a unde R în derivaţiile
V5-6. Semne de hipertrofie a VS.
Ecocardiografic: FE a VS – 55%, hipertrofie concentrică a VS.
În datele de laborator: colesterolul seric – 7,8 mmol/l, trigliceridele serice – 2,4 mmol/l.
Formulaţi şi argumentaţi diagnosticul.
Principiile de tratament.
_____________________________________________________________

Răspuns:
Diagnosticul: Hipertensiune arterială gr. III, risc adiţional foarte înalt, IC II NYHA. Dislipidemie.
Principiile de tratament: Tratament nemedicamentos (modificarea stilului de viaţă, stoparea
fumatului, micşorarea aportului de sare, grăsimi, dulciuri, reducerea masei corporale).
Tratament medicamentos: Tratament antihipertensiv cu inhibitori ai enzimei de conversie (Tab.
Captopril 50 mg sublingual, apoi Tab. Lisinopril 10 – 20 mg/24 ore sub controlul TA) combinat cu Tab.
Amlodipină 5mg, şi diuretici (Caps. Indapamid 2,5mg/24 ore). De asemenea la tratament se vor asocia
statine (Tab. Atorvastatin 10 mg la ora 21.00).

46
Caz clinic nr.14
La pacientul V. în vârstă de 59 ani starea s-a agravat după un stres psihoemoţional la serviciu cu
dureri constringente şi apăsătoare retrosternale cu durata peste 20 minute, dispnee inspiratorie în repaus,
greţuri, vomă, transpiraţii. La administrarea nitroglicerinei sublingual durerile nu au dispărut, a fost
chemată asistenţa medicală urgentă.
Obiectiv: starea pacientului gravă. Tegumentele reci, umede, acrocianoză. Auscultativ: în pulmoni
murmur vezicular, raluri lipsesc, diminuarea zgomotului I la apex, FCC – 96/minut, TA – 110/70 mmHg.
ECG: Ritm sinusal, FCC 96/minut, supradenivelare a segmentului ST în derivaţia standartă III şi
AVF.
Ecocardiografic: FE a VS – 45%, hipokinezia peretelui inferior a VS.

Formulaţi şi argumentaţi diagnosticul.


Principiile de tratament.
____________________________________________________________

Răspuns:
Diagnosticul: Cadiopatie ischemică. Infarct miocardic acut a peretelui inferior al ventricolului
stâng. Insuficienţă cardiacă I Killip.
Principiile de tratament: Tab. Nitroglicerină sublingual, Tab.Aspirină 250-500 mg prima doză,
ulterior 75-325 mg /zi, Sol. Morfină 1% 1 ml i/v. Revascularizare medicamentoasă cu fibrinolitice (Sol.
Streptokinaza 1500000 UI în perfuzie în decurs de 30 – 60 minute), anticoagulante ( Sol. Heparină
prima doză 5000 un i/v) , beta-adrenoblocante ( Tab. Metoprolol 25-50 mg de 2 ori în zi), din a 2-a a 4-a
zi tratament cu IEC (Tab. Enalapril 2,5-10 mg de 2ori/zi).

47
Caz clinic nr. 15
Pacientul C. în vârstă de 72 ani a fost internat în secţia de terapie intensivă în stare gravă cu acuze la
dureri constringente şi apăsătoare retrosternale, dispnee inspiratorie în repaus cu senzaţie de sufocare,
palpitaţii.
Starea s-a agravat după un efort fizic ( a urcat la etajul 3) după care a apărut clinica sus-numită, a
chemat imediat asistenţa medicală de urgenţă şi a fost transportat în staţionar.
Din istoric: suferă de cardiopatie ischemică, angor pectoral de efort CF II, fibrilaţie atrială
permanentă, IC II NYHA de 7 ani. Ultimii ani administra tab nitroglicerină sub lingual la dureri
retrosternale, aspirină 75 mg 1 dată în zi, bisoprolol 5 mg dimineaţa.
Obiectiv: starea generală gravă, tegumentele reci şi umede, acrocianoză. Auscultativ în plămâni în
ariile inferioare bilateral raluri umede, contracţiile cardiace aritmice cu frecvenţa 120 pe minut, zgomotul
I la apex diminuat, TA – 105/75 mmHg.
ECG: Fibrilaţie atrială, FCC – 150-100 pe minut, supradenivelare a segmentului ST V1-6.
Ecocardiografic: FE a VS – 35%, akinezia peretelui anterior a VS.
Datele de laborator: valorile fracţiei MB a creatinfosfokinazei crescute de 2 ori peste valoarea
normei, troponinele pozitive.

Formulaţi şi argumentaţi diagnosticul.


Principiile de tratament.
______________________________________________________________

Răspuns:
Diagnosticul: Cardiopatie ischemică. Infarct miocardic acut extins a peretelui anterior a
ventricolului stâng. Fibrilaţie atrială permanentă tahisistolică. Insuficienţă cardiacă III Killip.
Principiile de tratament: Tab. Nitroglicerină sublingual, Tab. Aspirină 250-500 mg prima doză,
ulterior 75-325 mg /zi, Sol. Morfină 1% 1 ml i/v, Revascularizare medicamentoasă cu fibrinolitice (Sol.
Streptokinaza 1500000 UI în perfuzie în decurs de 30 – 60 minute), anticoagulante (Sol. Heparină
prima doză 5000 un i/v) , beta-adrenoblocante (Tab. Metoprolol 25-50 mg de 2 ori în zi), din a 2-a a 4-a
zi tratament cu IEC (Tab. Enalapril 2,5-10 mg de 2ori/zi).

48
Caz clinic nr.16
Pacientul B., în vârsta de 48 ani, se prezintă la medic acuzând cefalee occipitala, ameţeli, vertij,
acufene, palpitaţii. Clinica sus-numită s-a instalat după un stres psihoemoţional. Din anamneză s-a
determinat că stări similare au mai apărut pe parcursul ultimilor 2 ani, deasemenea după emoţii negative
şi încordare psihică. Deoarece actualmente starea generală nu s-a ameliorat de sinestătător pacientul s-a
adresat la medic pentru asistenţă medicală.

Din anamneza vieţii – fumător de 25 de ani câte 20 ţigări/zi, consum excesiv de sare, grăsimi
animaliere şi glucide, mod sedentar de viaţă ( angajat bancar), tatăl pacientului a fost hipertensiv de la
vârsta de 45 de ani.

Examenul clinic şi paraclinic a relevat– tip constituţional hiperstenic, talia 165 cm, 98 kg,
tegumentele pal-roze, edeme lipsesc. În pulmoni murmur vezicular, zgomotele cordului ritmice, accentul
zgomotului II în focarul aortei, TA – 160/100 mm Hg, FCC – 80 pe min. Examen biochimic al sângelui –
colesterol total 7,0 mmol/l, trigliceride 1,8 mmo/l, glicemia 5,0 mmol/l; ECG: ritmul sinusal, voltaj
crescut al undei R în derivaţiile precordiale stângi; ECO cordului: SIV – 12mm, PPVS – 12mm; la fundul
de ochi – semnul Salus-Gunn.

Formulaţi şi argumentaţi diagnosticul.

Principiile de tratament.

_____________________________________________________________________________

Răspuns:

Diagnosticul: Hipertensiune arterială gradul II, risc adiţional înalt, IC 0 NYHA.

Principiile de tratament. Tratament nemedicamentos ( modificarea stilului de viaţă, stoparea


fumatului,micşorare aportului de sare şi de calorii, consum de alimente ce conţin acizi graşi
polinesaturaţi, reducerea masei corporale)

Tratament medicamentos: Tratament antihipertensiv cu inhibitori a enzimei de conversie(Tab.


Lisinopril 5-10 mg/zi ), statine (Tab. Atorvostatin 10 mg )

49
Caz clinic nr. 17

Pacient D. în vârsta de 65 de ani s-a adresat la medic cu acuzele: Dureri retrosternale cu caracter
constringent, cu durata de 5 minute cu iradiere în braţul stâng, care apar la efort fizic de intensitate
moderată şi dispar in repaos. Dispnee la efort fizic de intensitate moderată, astenie fizică, cefalee
occipitală, vertije.

Din anamneză: Cunoscut ca pacient hipertensiv de aproximativ 15 ani, tratament antihiprtensiv


numai în salturi tensionale cu Tab. Captopril sublingual, acuzele susnumite au apărut ultimele 6 luni. S-a
adresat pentru examen medical şi tratament. Din anamneza vieţii: fumător inveterat, consum sporit de
sare şi alimente grase.

Examen obiectiv: Tip constituţional hiperstenic, facies pletorica, xantilasme, înălţimea 172m,
masa corporală105kg, edeme periferice lipsesc.

In pulmoni murmur vezicular, zgomotele cordului ritmice zgomotul I la apex diminuat suflu
sistolic, accentul zgomotului II pe aortă. TA 180/110 mm Hg, Ps 76 bătăi pe minut. Pe traseul EKG
semne de hipetrofie a VS, subdenivelarea segmentului ST cu 2 mm în V5-6 în timpul durerilor
retrosternale, glicemia 7,6 mmol/ l , colesterol total 7,0 mmol/l, trigliceride 2,2 mmol/l .

Formulaţi şi argumentaţi diagnosticul.

Principiile de tratament.

____________________________________________________________

Răspuns:

Diagnosticul: CPI. Angina pectorală de efort CF II Hipertensiune arterială gradul III, risc
adiţional foarte înalt, IC II NYHA. Diabet zaharat tip 2. Dislipidemie

Principiile de tratament. Tratament nemedicamentos ( modificarea stilului de viaţă, stoparea


fumatului,micşorare aportului de sare şi de calorii, consum de alimente ce conţin acizi graşi
polinesaturaţi, reducerea masei corporale)

Tratament medicamentos: Tratament antihipertensiv cu antagoniştii canalelor de calciu (Tab.


Amlodipină 5mg/zi peroral), inhibitori ai enzimei de conversie (Tab. Ramipril 10 mg/zi peroral), beta-
adrenoblocante Tab. Bisoprolol 2,5-5mg/zi, antiagregante (aspirină 75 mg/zi peroral), statine
(atorvastatin 10 mg peroral la ora 21.00), hipoglicemiante.

50
Cazul clinic nr. 18
Pacientul M., bărbat în vârstă de 54 ani, se prezintă la medic acuzând dureri retrosternale, cu
caracter de apăsare profundă, care apare la efort fizic – mers rapid sau urcatul scărilor, cu durata de 5-7
minute, care dispar la oprire - în repaus.
Maladia a debutat treptat, 6 luni în urmă, la medic nu s-a adresat, tratament nu a administrat.
Examenul clinic şi paraclinic a relevat: tegumente calde, de nuanţă obişnuită, edeme periferice
absente. Zgomotele cordului ritmice, clare, FCC 68 b/min, TA 130/80 mm.Hg
ECG în repaus: Ritm sinusal cu FCC 66 b/min, AEC orizontală. Dereglări de ritm şi conductibilitate
nu se atestă.

Formulaţi şi argumentaţi diagnosticul prezumtiv.


Planul de investigaţii şi principiile de tratament.

Răspuns:
Diagnosticul: Cardiopatie ischemică. Angină pectorală de efort CF II. IC 0 (NYHA)
Planul de investigaţii: Profil lipidic, glicemia, markerii de ischemie miocardică (troponina, CK-MB),
testul ECG de efort, radiografia toracică, ECoCG transtoracică de repaus.
Principii de tratament: betablocante, antiagregante, inhibitorii de enzimă de conversie ai angiotenzinei şi
statine.

51
Cazul clinic nr. 19
Pacientul V., bărbat în vârstă de 71 ani, se prezintă la medic acuzând dureri retrosternale, cu caracter
de presiune, care iradiază în braţul stâng, gât, care apar la efort fizic, periodoc în repaos, dispnee la efort
moderat.
Maladia a debutat treptat 3 ani în urmă, s-a adresat la medic, după investigaţii a fost recomandat
tratament cu Aspirină 100 mg/zi, Metoprolol 25 mg x2 ori/zi. Starea s-a agravat de circa 1 saptămână,
când durerile sunt precipitate de eforturi mai mici decât înainte, cu durata mai mare, circa 20 minute,
necesitând mai multe doze de nitroglicerină pentru ameliorare.
Examenul clinic şi paraclinic a relevat: tegumente calde, de nuanţă obişnuită, edeme periferice
absente. Zgomotele cordului ritmice, clare, FCC 64 b/min, TA 140/80 mm.Hg
ECG în repaus: Ritm sinusal cu FCC 66 b/min, AEC orizontală. Dereglări de ritm şi conductibilitate
nu se atestă

Formulaţi şi argumentaţi diagnosticul prezumtiv.


Planul de investigaţii şi principiile de tratament

Răspuns:
Diagnosticul: Cardiopatie ischemică. Angină pectorală instabilă. IC II (NYHA)
Planul de investigaţii: Profil lipidic, glicemia, markerii de ischemie miocardică (troponina, CK-MB),
teste de stres neinvazive, radiografia toracică, ECoCG transtoracică de repaus, coronarografia.
Principii de tratament: terapie anticoagulanta cu heparină nefracţionată, agenti antiplachetari, nitraţi şi
betablocante, inhibitori de glicoproteină IIb/IIIa

52
Cazul clinic nr. 20
Pacientul S., bărbat în vârstă de 48 ani, se prezintă la medic acuzând durere toracică anterioară, cu
caracter de apăsare, de intensitate mare, localizare retrosternală, cu iradiere precordială, cu durata de circa
1 oră, fără răspuns complet la nitroglicerină.
Maladia a debutat brusc după un stres emoţional la serviciu.
Examenul clinic şi paraclinic a relevat: pacientul anxios, tegumente palide, transpirate, edeme
periferice absente. Zgomotele cordului ritmice, diminuarea zgomotului 1I la apex, prezenţa zgomotului 3,
FCC 98 b/min, TA 160/90 mm.Hg. La auscultaţia pulmonară raluri de stază bazal bilateral.
ECG în repaus:

Formulaţi şi argumentaţi diagnosticul prezumtiv.


Planul de investigaţii şi principiile de tratament
_____________________________________________________________________________
Răspuns:
Diagnosticul: Cardiopatie ischemică. Infarc miocardic acut, localizare antero-septală. Clasa II (Killip).
Planul de investigaţii: evaluarea biomarkerilor serici (troponina, CK-MB, mioglobina), glicemia,
lipidele serice, leucocitele, fibrinogenul, proteina C reactivă, radiografia toracică, ECoCG transtoracică de
repaus.
Principii de tratament: controlul durerii, oxigenoterapia, terapie anticoagulanta şi antiagragantă, cu
heparină nefracţionată, agenti antiplachetari, terapia de reperfuzie miocardică cu fibrinolitice sau
angioplastia coronariană, nitraţi, inhibitori ai enzimei de conversie şi betablocante.

53
Caz clinic nr. 21
Pacientul V., barbat în vârsta de 38 ani, se prezintă la medicul de familie cu acuze la dispnee la
efort fizic moderat, fatigabilitate, durere toracica ce iradiaza pe marginea interna a mâinii stăngi și este
adesea acompaniată de senzația de sufocare.
Maladia a debutat cu 2 luni în urmă, după un efort fizic major (taierea lemnelor) și se prezintă prin
scăderea toleranței la efort, fatigabilitate, durere toracica pe stânga. La domiciliu a administrat
Diclofenac. Lipsa efectului l-a determinat să se adreseze la medic. În copilărie a suferit de angine
frecvente. O lună în urmă a avut o stare sincopală.
Examenul clinic și paraclinic a relevat: tegumentele palide, reci, mucoasele vizibile curate.
Edeme gambiene minimale. Cutia toracică elastică. În plămâni murmur vezicular, raluri nu se ausculta.
FR – 24r/min. Zgomotele cardiace ritmice, în spatiul II intercostal pe dreapta se palpează freamăt sistolic.
La baza cordului se auscultă suflu sistolic de ejecție. TA 140/40 mm/Hg.
Hemogramma: Hemoglobina - 145 g/litru, Eritrocite- 4,5 X l0 12/litru,. Leucocite – 5,1 x
109/litru. VSH 8 mm/ora.
Ecocardiografia: Ao ascendentă - 34mm, Atriul stâng - 39mm, Ventriculul stâng-50mm, Atriul
drept - 35mm, Ventriculul drept – 25mm, Septul interventricular - 13mm, Fractia de ejectie - 62%,
peretele posterior al ventriculului stâng-12mm. Viteza max Ao -3,3(m/s), Gradientul mediu - 35 mm/Hg,
aria orificiului VAo - 1,5(cm2).
Concluzie. Stenoza aortică moderată. Insuficiență VAo gr II, Insuficiență VM gr.II, Insuficiență
VTr gr.II. Camerele cordului nu sunt dilatate. Hipertofie moderată a miocardului SIV. Funcția de
contracție a miocardului VS este suficientă. Afectarea relaxării miocardului VS.
Formulați și argumentați diagnosticul.
Principiile de tratament.

Diagnosticul: Cardiopatie reumatismală. Stenoză aortică moderată. Insuficiența valvei aortale gr.
II, Insuficienta valvei mitrale gr.II, Insuficiența valvei tricuspide gr. II. IC II NYHA
Principiile de tratament:
 Pacientul necesită consultatia cardiochirurgului, pentru corecția chirurgicală prin
protezarea valvei aortice.
 Antiagregante
 Inhibitori ai enzimei de conversie

54
Caz clinic nr. 22
Pacienta M., femeie în vârsta de 48 ani, se prezintă la medicul de familie cu acuze la dispnee la
efort fizic moderat, palpitații cardiace, hemoptizie nocturnă, tuse la efort fizic, fatigabilitate, disfonie.
Maladia a debutat cu 2 zile in urmă, la urcarea scărilor și s-a prezentat prin palpitații cardiace.
Dispnea la efort fizic și disfonia persista de circa 6 luni, însă pacienta considera, că simptomele s-au
instalat pe contul obezității. În copilarie a suportat febră reumatismală acută, ulterior a administrat Sol.
Bicilină intramuscular.
Examenul clinic si paraclinic a relevat: tegumentele calde, curate, ”facies mitralis”,
mucoasele vizibile curate. Edeme gambiene moderate. Cutia toracică elastică. În plamâni murmur
vezicular înăsprit, raluri nu se ausculta. FR – 24 r./min. Zgomotele cardiace aritmice, întărirea zgomotului
I la apex, suflu diastolic de tonalitate joasă cu localizare apexiană cu întărire presistolică, accentuarea şi
dedublarea zg. II la artera pulmonară.TA 140/80 mmHg
Hemograma: Hemoglobina - 145 g/litru, Eritrocite- 4,5 X l0 12/litru,. Leucocite – 5,1 x 109/litru.
VSH 8 mm/ora.
ECG:

Ecocardiografia: Ao ascendentă - 37mm, Atriul stâng - 50mm, Ventriculul stâng -42mm, Atriul
drept - 50mm, Ventriculul drept - 29, Septul interventricular - 10mm, Fracția de ejecție – 44%. Concluzie.
Stenoză mitrală severă. Aria OVM - 1cm2. Insuficiența VM gr. III, Insuficiența VAo gr. II. Insuficiența
VTr gr. III. Dilatarea considerabilă a AS, AD, moderată a VD. Funcția de contracție a miocardului VS
este suficentă. HTP moderat-severă.
Formulați și argumentați diagnosticul.
Principiile de tratament.
Răspuns:
Diagnosticul: Cardiopatie reumatismală. Stenoză mitrală severă. Insuficiența valvei mitrale gr.
III, Insuficiența valvei tricuspide gr. III. Fibrilație atrială paroxistică, paroxism din (13.03. anul curent).
IC III NYHA
Principiile de tratament:
Conversia la ritm sinusal a fibrilaţiei atriale ameliorează performanţa cardiacă. După conversia
medicamentoasă sau prin şoc electric extern se va administra terapie anticoagulantă.
Pacientul necesită consultația cardiochirurgului, pentru corecția chirurgicală prin protezarea valvei
mitrale; beta blocatori; diureticele, pe cale orală sau intravenos.
Caz clinic nr.23
Pacientul C., barbat în vârsta de 65 ani, se prezintă la medicul de familie cu acuze la durere acută
retosternală cu iradiere în umarul și membrul superior stâng, marginea internă a brațului și antebratului
stâng, sub omoplatul stâng, cu caracter insuportabil, de durată aproximativ o oră, care nu s-a cupat cu
nitroglicerină și a persistat și în repaus, fatigabilitate pronunțată, amețeli, palpitații, transpirații reci.
Istoricul actualei boli: pacientul se considera bolnav de 20 de ani cănd a fost diagnosticat cu
hipertensiune arterială gradul II (valorile maximale ale tensiunii arteriale -160 /100 mm Hg), a administrat
tratament hipotensiv. Cu 5 ani în urmă a fost identificată ateroscleroza vaselor coronariene, care se
manifesta prin accese de angină pectorală. A lucrat contabil. Este fumator - 6 țigarete/zi. Mama a suferit
de cardiopatie ischemică.
Boli concomitente: Diabet zaharat, insulionoindependent, diagnosticat cu 15 ani în urmă.
Obezitate clasică gr. I, IMC – 30 kg.

55
Examenul clinic si paraclinic a relevat: pacientul agitat, anxios, poziția activă exagerată, constiința
clară. Tegumente palide, transpirații reci. Aparatul respirator – polipnee, murmur vezicular aspru. Șocul
apexian slăbit și deplasat lateral, ausculatativ – zgomotele cardiace atenuate, aritmice. TA – 150/100 mm
Hg. Abdomen destins, meteriosm, sensibil în epigastriu.
La examenul paraclinic identificam urmatoarele schimbari : Troponina pozitiva, CFK tot 35 U/l,
Colesterol total - 7,8 mmol/l, Trigliceride - 3,84 mmol/l , HDL -1, 32 mmol/l, LDL - 4, 56 mmol/l.
Fibrinogen - 4.
ECG :

Radiografia cutiei toracice: Stază pulmonară. Cord dilatat moderat.


Ecocardiografia: Ao ascendentă - 37mm, Atriul stâng - 42mm, Ventriculul stâng-60mm, Atriul
drept - 42mm, Ventriculul drept – 29mm, Septul interventricular - 14mm, Fracția de ejecție - 44%,
Peretele posterior al ventriculului stâng - 13mm.
Concluzie. Hipokinezie în regiunea apicală a VS. Dilatarea moderată a AS, AD, considerabilă a
VS. Funcția de contractie a miocardului VS este moderat scăzută. Insuficiența VM gr. II, Insuficienta
VAo gr. II. Insuficienta VTr gr. II.
Formulați și argumentați diagnosticul. Enumerați factorii de risc cardiovascular.
Principiile de tratament.
Diagnostic prezumtiv: Cardiopatie ischemică. Infarct miocardic acut, transmural în regiunea apicală
a VS cu extindere pe peretele inferior – diafragmal. ICA II Killip.
Factori de risc :Vârsta și sexul –bărbat, 65 de ani ( riscul de BCV crește la barbați după 45 de ani de
2-3 ori decât la femei, genialogie agravată, hipertensiv, fumător, dislipidemie, diabet zaharat,
obezitate, sedentarism, stres psihoemoțional.

56
Caz clinic nr. 24
Pacienta D., femeie în vârsta de 49 ani, se prezintă pentru prima dată la medicul de familie cu
acuze la cefalee în regiunea occipitală, greață, vertijuri, acufene, fosfene, bufeuri de caldură, palpitații,
fatigabilitate.
Se considera bolnavă timp de 1 lună, după ce a suportat un stres psihoemoțional.
Examenul clinic și paraclinic a relevat: tegumentele reci, transpirate, hiperemia feței, mucoasele
vizibile curate. Edeme gambiene minimale. Cutia toracică elastică. În plămâni murmur vezicular, raluri
nu se auscultă. FR – 24r./min. Zgomotele cardiace ritmice. Accentul zgomotului II pe aorta, suflu sistoloc
la apex. TA 220/120 mm/oră. FCC - 94 contracții/minut. TA max - 160/90 mmHg. IMC- 36,5.
Analize de laborator: Hemoglobina - 145 g/litru, Eritrocite - 4,5 X l0 12/litru,. Leucocite – 5,1 x
109/litru. VSH 8 mm/ora. Colesterol total - 7,8 mmol/l, Trigliceride - 3,84 mmol/l , HDL-1,32 mmol/l,
LDL - 4, 56 mmol/l.
Ecocardiografia: Ao ascendentă - 34mm, Atriul stâng - 40mm, Ventriculul stâng -58mm, Atriul
drept - 25mm, Ventriculul drept – 25mm, Septul interventricular - 13mm, Fracția de ejecție a VS - 55%.
Peretele posterior al ventriculului stâng - 12mm. Concluzie: Camerele cordului nu sunt dilatate.
Hipertofie moderată a miocardului SIV. Funcția de contracție a miocardului VS este suficientă. Afectarea
relaxării miocardului VS.
Formulati si argumentati diagnosticul.
Principiile de tratament.

Răspuns:
Diagnosticul: Hipertensiune arteriala gr. II., risc foarte înalt. Urgenta hipertensivă din
(14.03.2012). IC II NYHA
Principiile de tratament:
 Respectarea modului sănătos de viață
 Diuretice
 Inhibitori ai enzimei de conversie
 Antiagregante

Cazul clinic nr. 25


Pacientul S., bărbat în vârstă de 43 ani, a solicitat Asistenţa Medicală de Urgenţă cu acuze la
palpitaţii cardiace, dispnee în repaus, care se intensifică la efort fizic, fatigabilitate.
Maladia a debutat brusc, cu 2 ore în urmă, după un stres psihoemoţional la serviciu, tratament nu a
administrat.
Examenul clinic şi paraclinic a relevat: tegumente pale, edeme periferice absente. Zgomotele
cordului aritmice, atenuate, FCC 120 b/min, TA 90/60 mmcolHg

57
ECG în repaus:

Formulaţi şi argumentaţi diagnosticul prezumtiv.


Planul de investigaţii şi principiile de tratament

Răspuns:
Diagnosticul prezumtiv: Fibrilaţie atrială primar depistată. IC 0 NYHA
Planul de investigaţii: Radiografia toracică, ECoCG transtoracică de repaus, markerii de ischemie
miocardică (troponina, CK-MB), hormonii glandei tiroide, profil lipidic, glicemia, testul ECG de efort.
Principii de tratament: restabilirea ritmului sinusal prin terapie antiaritmică sau prin cardioversie electrică,
betablocante, antiagregante, anticoagulante.

Cazul clinic nr. 26


Pacienta F., femeie în vârstă de 71 ani, s-a adresat la medic cu acuze la dispnee inspiratorie în
repaus, cu intensificare la efort fizic minimal şi în poziţie orizontală, palpitaţii cardiace, fatigabilitate,
edeme în progresie pe gambe.
Se consideră bolnavă de circa 25 ani, când a apărut dispnea la efort fizic, palpitaţii periodice. Starea
pacientei s-a agravat ultimele 2 săptămâni Se află la evidenţa cardiologului, administrează tratament
permanent cu digoxină, furosemid. I s-a propus intervenţie chirurgicală pe cord, însă pacienta a refuzat.
În copilărie a suportat febră reumatismală acută.
Examenul clinic şi paraclinic a relevat: tegumente pale, acrocianotice, turgescenţa venelor
jugulare, edeme pe gambe. Zgomotele cordului aritmice, atenuate, accentul zgomotului II pe artera
pulmonară, suflu sistolic şi diastolic la apex FCC 120 b/min, TA 90/60 mmcolHg.
ECG în repaus: V-25 mm/ora

ECoCG : Ao-32 mm, AS-44 mm, VS-44mm, AD-59mm, VD-39 mm, SIV 8 mm, PPVS- 8 mm, FE-
55%. Valva Ao îngroşată, indurată, Ca ++, Valva mitrală îngroşată, indurată, Ca ++, aria OVM 0,8 cm .
Dopler ECoCG: Insuficienţa VM gr.IV, V max 2,2 m/s, GP max 20,0 mmHg, insuficienţa Vao gr. I,
insuficienţa V Ts gr. IV. Presiunea sistolică în AP 57 mmHg.
58
Formulaţi şi argumentaţi diagnosticul prezumtiv.
Planul de investigaţii şi principiile de tratament
___________________________________________________________________________
Răspuns:
Diagnosticul prezumtiv: Cardiopatie reumatismală. Stenoză severă a orificiului valvei mitrale (0,8 mm),
insuficienţa VM gr.IV. Insuficienţa VM gr. IV. Hipertensiune pulmonară severă Fibrilaţie atrială cronică,
forma tahisistolică, risc tromboembolic înalt. IC IV (NYHA).
Planul de investigaţii: Radiografia toracică, ionograma, analiza generală şi biochimică a sângelui pentru
evaluarea stării şi funcţiei altor sisteme şi organe. Consultaţia cardiochirurgului pentru evaluare
indicaţiilor şi contraindicaţiilor pentru tratament chirurgical.
Principii de tratament: inhibitorii enzimei de conversie, betablocante, diuretici, inclusiv blocatorii
aldosteronei, antiagregante şi anticoagulante.
Caz clinic Nr.1

Pacientul B, sex masculin, 43 ani, s-a adresat la medic cu următoarele acuze: senzaţie de greutate
în hipocondrul drept, astenie fizică, xerostomie.
Aceste acuze au apărut pe parcursul ultimului an.
Din antecedente: hipertensiune arterială ultimii 2 ani; Nu consumă alcool
Examenul clinic: supraponderal, în deosebi obezitate de tip central, IMC 35 kg/m2. TA 140/85
mmHg. Abdomenul suplu, indolor la palpare. Dimensiunile ficatului după Curlov: 12/11/10 cm. Palpator
ficatul se determină cu 4 cm mai jos de rebordul costal, de consistenţă elastică, marginea rotungită,
suprafaţa netedă. Splina nu se palpează.
Rezultatele investigaţiilor:
Indicii de laborator: ALT 149,2 U/l, AST 101,2 U/l, bilirubina totală 22 mcmol/l, conjugată 4
mcmol/l, neconjugată 18,0 mcmol/l; fosfataza alcalină 127,5 U/l, colesterolul 7,94 mmol/l, trigliceride
3,41 mmol/l, HDL colesterol 1,73 mmol/l, LDL colesterol 3,8 mmol/l, β-lipoproteinele 72,5 mmol/l,
proteina totală 69,5 g/l, albumuna 46,5 g/l, protrombina 82%; γ-GT - 62,0 U/l, fierul seric 15,5 mmol/l,
IgA 3,2 g/l, IgM 2,8 g/l, IgG 19,7 g/l; marcherii hepatitelor virale – negativi; alfa-fetoproteina nu este
depistată.
Scintigrafia hepatică este prezentată în imagine

USG abdominală - evidenţiază hepatomegalie armonioasă (ficat mare, alb şi strălucitor), cu


contur regulat şi structură omogenă dar hiperecogenă, cu atenuare posterioară a semnalului ecografic.
Biopsia hepatică cu examen histologic: se depistează vezicule mari de lipide, localizate în zona 3
(centrolobular), cu deplasarea nucleului spre periferia celulei către membrana externă, infiltrat inflamator
mixt (cu neutrofile şi limfocite) şi cu necroză focală.

Formulaţi şi argumentaţi diagnosticul.


Principiile de tratament.

Diagnosticul: Steatohepatită non-alcoolică, activitate moderată.


Tratament: normalizarea IMC prin dieta hipocalorică, exerciţiu fizic; Vitamina E 1000 mg/zi, acid
ursodeoxicolic, fosfolipide esenţiale.

59
Caz clinic Nr.2

Bolnava M., 52 ani, a fost internată cu acuzele: mărirea moderată a abdomenului în volum, icter
sclero-tegumentar, periodic subfebrilitate, parestezii şi slăbiciuni pronunţate în membrele superioare şi
inferioare, dureri moderate în ambii hipocondrii, balonarea abdomenului postprandial, greţuri.
Pe parcursul ultimelor 2-3 luni periodic avea greţuri, vome, dureri în hipocondriul drept,
subfebrilitate, inapetenţă, astenie, periodic edeme pe gambe, ascită. Din spusele rudelor (pacienta neagă)
a folosit alcool timp îndelungat, în jur de 12 ani; ultimele 4-5 luni – în cantităţi mari (vin – 1,5 l/zi sau
rachiu – 500 ml/zi). În prezent după un consum abuziv de alcool a apărut icterul sclerelor şi
tegumentelor, greţuri, a progresat ascita, astenia fizică şi musculară, durerile abdominale.
Examenul obiectiv a relevat tegumente uscate, cu descuamaţie; icterul pronunţat al sclerelor şi
tegumentelor, teleangiectazii faciale, conjunctive hiperemiate. Pe faţă şi cutia toracică sunt prezente
steluţe vasculare, eritem palmar. Muşchii atrofiaţi. Pulmonii, cord – fără modificări.
Limitele ficatului după Curlov: 18 cm, 16 cm şi 14 cm. Palpator ficatul proemină de sub rebordul
costal cu 8 cm din contul ambilor lobi; consistenţa dură, suprafaţa neteă; marginea inferioară ascuţită.
Splina se palpează cu 4 cm mai jos de rebordul costal. Se observă tremorul degetelor şi bărbiei.
Rezultatele investigaţiilor: Hemograma: hemoglobina 104,0 g/l; eritrocitele 2,9x1012/l;
trombocitele - 48‰ – 139,2x109/l; leucocitele - 11,8x109/l; mielocite 3%; metamielocite 3%;
nesegmentate 28%; segmentate 44%; bazofile 1%; limfocite 15%; monocite 6%; VSH – 35 mm/h;
reticulocitele 33 ‰.
Indicii de laborator: ALT 146,2 U/l, AST 191,9 U/l, bilirubina totală 308 mcmol/l, conjugată 175
mcmol/l, neconjugată 133,0 mcmol/l; fosfataza alcalină 116,5 U/l, colesterolul 5,34 mmol/l, trigliceride
3,01 mmol/l, HDL 2,73 mmol/l, proteina totală 62,5 g/l, albumina 25,5 g/l, protrombina 42%; γ-GT -
562,9 U/l, IgA 5,2 g/l, IgM 2,8 g/l, IgG 18,7 g/l; HbsAg – negativ, anti-Hbcor sumar – negativ, anti-
HCV – negativ.
Examenul lichidului ascitic – nu sunt semne de peritonită bacteriană spontană.
Examenul ultrasonografic abdominal a evidenţiat hepatomegalie: lobul drept 19,5 cm, lobul stâng
10,0 cm. Parenchimul hepatic cu ecogenitate difuz crescută, contur regulat. Vena portă 13 mm, Vena
splenică 9 mm. Ecostructura pancreasului crescută. Dimensiunile longitudinale ale splinei 14,0 cm,
transversale – 5,1 cm. Ascită.
Radio-scopia esofagului şi stomacului: varice esofagiene gradul II, gastropatie portal-hipertensivă.
Formulaţi şi argumentaţi diagnosticul.
Principiile de tratament.

Diagnosticul: Intoxicaţie alcoolică cronică. Ciroză hepatică alcoolică, faza activă, evoluţie progresivă,
decompensată, Chid-Pugh C. Hepatită alcoolică acută. Encefalopatie mixtă st. II. Polineuropatie toxică.
Tratamentul: prednisolon 40 mg/per os; pentoxifilină, aminoacizi, Albumină, furosemid, spironolacton,
anaprilin, hepatoprotectori.

60
Caz clinic Nr.3

Pacienta N., 38 ani, se prezintă la medic acuzând: dureri surde în hipocondrul drept, greţuri, icter
sclerotegumentar, edeme pe gambe, astenie fizică, parestezii în membrele inferioare, tremurul mâinilor.
Istoricul bolii: ultima jumătate de an a observat dureri surde în hipocondrul drept, astenie fizică,
parestezii în membrele inferioare, superioare. La medic nu s-a adresat. Consumă zilnic alcool,
aproximativ 50-70 g alcool pur/zi. De 3 săptămâni, după un exces alcoolic, starea s-a înrăutăţit,
intensificându-se durerile în hipocondriul drept, au apărut edeme pe gambe, icterul sclero-tegumentar care
treptat au progresat.
De 2 ani, după numeroase stresuri psihoemoţionale periodic a început să consume alcool. A
început de la 2-3 sticle de bere/zi, după care în ultima jumătate de an consuma abuziv alcool (alcool tare
250 ml pe zi).
Examenul clinic şi paraclinic a relevat: hiperemia feţii cu reţea capilară dilatată, teleangiectazii la
nivelul pomeţilor, conjunctive hiperemiate. Sclerele şi tegumentele sunt icterice. La examenul cordului -
suflu sistolic fin la apex. Tensiunea arterială - 130/80 mm/Hg. Limitele ficatului după Curlov: 15 cm, 12
cm, 9cm. Palpator ficatul proemină de sub rebordul costal drept cu 5-6 cm, având suprafaţa netedă,
consistenţă fermă, marginea rotungită. Splina nu se palpează.
Indicii biochimici: ALT 136,1 U/l şi AST – 154,0 U/l, bilirubina totală - 65,1 mcmol/l (conjugată –
29,1 mcmol/l, liberă – 46,0 mcmol/l); fosfataza alcalină – 138 U/l; trigliceridele – 3,93 mmol/l; HDL –
2,73 mmol/l. albuminele 32,2 g/l, proteina totală 55,8g/l, protrombina 80%. γ-GT – 291,2 U/l;
Alcooldehidrogenaza – 13,82 IU/l. Marcherii hepatitei virale B, D şi C - negativi.
Examenul ultrasonografic abdominal a evidenţiat induraţii difuze ale parenchimului ficatului şi
pancreasului. Dimensiunile ficatului au constituit pentru lobul drept – 14,5 cm, lobul stâng – 8 cm. Vena
portă – 10 mm, vena splenică – 7 mm. Dimensiunile longitudinale ale splinei – 7,5 cm, transversale – 3,6
cm.
Scintigrafia hepatică a obiectivizat mărirea evidentă a dimensiunilor ficatului cu contururi
neregulate. Acumularea preparatului radiofarmaceutic în ficat – moderat scăzută cu distribuţie difuz
neomogenă. Splina de dimensiuni normale, neînsemnat captează PRF.
La examenul FEGDS varice esofagiene nu se vizualizează.

Formulaţi şi argumentaţi diagnosticul.


Principiile de tratament

Diagnosticul: Intoxicaţie cronică cu alcool. Hepatită cronică alcoolică cu activitate moderată.


Tratament: Ursosan 500 mg/zi, pentoxifilină 400mg/zi, fosfolopide esenţiale, aminoacizi, antioxidanţi,
vitaminele grupului B

61
Caz clinic Nr.4

Pacienta S., de 19 ani, se prezintă cu acuze la slăbiciune generală pronunţată icter sclerotegumentar,
epistaxis periodic, senzaţie de greutate în ambii hipocondri, periodic artralgii.
Este bolnavă pe parcursul ultimului an, când au apărut astenia fizică ce s-a intensificat în dinamică,
greutate în hipocondrul drept, au aprut acnee pe față și vergeturi abdominale. Examenul clinic şi
paraclinic a relevat:
Tegumentele şi mucoasele vizibile intacte cu nuanţă icterică, unice steluţe vasculare pe cutia
toracică; acnee pe față; pe abdomen vergeturi violacee. Aparatul respirator şi cardiovascular fără date de
patologie. Abdomenul moale, indolor la palpare. Ficatul proemină sub rebordul costal cu 3-4 cm,
preponderent din contul lobului stâng, semielastic, cu marginea rotungită. Limitele după Kurlov
14x11x7cm. Splina se palpează cu 2 cm sub rebord de consistenţă elastică, indoloră.
Hemograma:Hb-117g/l, er-3,9x1012, L-7,3x109, tr.-180x109 , VSH-48mm/ora
Biochimia sîngelui: ALT-488 U/L; AST- 491 U/L; Bilirubina tot.-285 µmol/ l; bilirubina dir.-211
µmol/ l; GGTP- 28 UI/l; Fosf. Alcalină-185 UI/l; protrombina-52%; albumina- 32g/l; proteina gener.-
72g/l; hipergamaglobulinemie
Markerii virali - negativi.
Markeri autoimuni:anti - ANA 1:80; Anti-MPO ANCA - 18,2U/I; Ac antimitocondriali-negativ,
anti LKM1 – negativ
FEGDS: Varice esofagiene nu sunt dilatate.
PBH cu examen histologic: hepatita de interfață, infiltrat inflamator plasmocitar a tracturilor
portale.

Formulaţi şi argumentaţi diagnosticul


Principiile de tratament

Diagnosticul: Hepatita autoimună tip I (anti ANA pozitivi )

Principiile de tratament: Regimul II; Dieta 5 (după Pevzner); imunosupresive (Prednisolon 40-60 mg/zi
); citostatice (Azatioprina);

62
Caz clinic Nr.5

Pacienta Z. 46 ani, se adresează la medicul de familie cu acuze la astenie fizică marcată, mărirea
abdomenului în volum, greaţă, vome repetate iniţial cu conţinut alimentar apoi cu sânge proaspăt, vertije.
Se consideră bolnavă de 5 ani, când au apărut: astenia fizică, oboseala rapidă, senzaţie de greutate
în hipocondrul drept. La investigaţii s-a determinat sindrom citolotic moderat, prezenţa HBs Ag –pozitiv;
Anti Hbcor –pozitiv; Anti HDV –pozitiv; Anti HCV –negativ; a fost stabilit diagnosticul de Hepatită
cronică etiologie virală HBV, HDV cu activitate moderată. Ulterior timp de 5 ani tratament nu a efectuat.
Starea s-a agravat de 2 luni când după efectuarea reparaţiei la domiciliu a observat creşterea treptată a
abdomenului în volum şi instalarea edemelor gambiene.
Examenul clinic şi paraclinic a relevat: Tegumentele şi mucoasele vizibile sunt intacte, palide,
unice steluţe vasculare pe cutia toracică. Aparatul respirator şi sistemul cardiovascular fără modificări
patologice vizibile. Abdomenul e mărit în volum, moale la palpare, uşor sensibil în hipocondrul drept şi
stâng. Ficatul proemină sub rebordul costal cu 4-5 cm preponderent din contul LS, dur cu marginea
ascuţită. Dimensiunile ficatului după Kurlov: 13x10x10 cm. Splina se palpează cu 5-6 cm sub rebord,
dură, indoloră.
Hemograma: Hb- 94,0g/l; er.- 2,9x 1012; tr.-82,0x109; L.-4,2x109 ; VSH- 24mm/oră
Date biochimice: ALT- 67 UI/L; AST- 88UI/L; Bilirubina tot.- 63,0µmol/l; bilirubina dir.-
23,0µmol/l; GGTP- 124 UI/l; Fosfataza alcalină- 87 UI/l ; protrombina 33%; proteina generală- 66 g/l;
albumina- 28g/l; urea- 6,7 UI/l; creatinina- 98 UI/l
USG-abd: Ficatul: LD - 15,4cm, LS - 8,6, contur neregulat, parenchim neomogen, ecogenitate difuz
crescută; v. Portae - 1,4cm, v. lien.-0,93cm; Colecistul-5,4x4,6, pereţii 0,4, deformat, calculi 0,5-
0,6cm.CBP-0,31; Ascită
FEGDS: Varice esofagiene gr III (tip truncular); puncte hemoragice în treima inferioară a esofagului;
chiaguri de sânge în stomac.
Scintigrafia hepatică e reprezentată de următoarea imagine:

Formulaţi şi argumentaţi diagnosticul.


Principiile de tratament.

Diagnosticul: Ciroză hepatică etiologie virală HBV, HDV faza activă evoluţie progresivă decompensată
Child- Pugh C (10 puncte). Hemoragie digestivă superioară din varice esofagiene.
Principii de tratament: Asistenţa de urgenţă în hemoragia digestivă superioară (aplicarea sondei
nazogastrice, terapie hemostatică), octreotid, endoligaturarea varicelor esofagiene, terapie de substituţie
proteică (plazma proaspăt congelată, soluții coloidale); diuretice, β-blocante (Anaprilina);

63
Caz clinic Nr. 6

Pacientul S în vîrstă de 34 ani s-a adresat medicului de familie cu următoarele acuze: astenie fizică
moderată, fatigabilitte, greutate periodică în hipocondrul drept, preponderent după un efort fizic,
subictericitatea sclerelor.
Din anamnestic: a fost informat despre prezența unei patologii hepatice încă 3 ani în urmă cînd
fiind în calitate de donator , la testele preventive, s-a determinat creșterea transaminazelor și prezența
unuia din marcherii virali pozitivi. Pe parcursul acestor ani la medic nu s-a adresat și nu aefectuat vre-un
tratament. De 2 saptămîni a observat îngălbenirea sclerelor și a decis să se adreseze la medic.
Datele obiective au relevat proeminarea ficatului sub rebordul costal circa 3-4cm, cu marginea
rotungită, de consistență elastică, dimensiunile după Curlov 14x9x7cm. Splina nu se palpează.
Investigații paraclinice efectuate:
Hemoleucograma – fără particularități patologice.
Analiza biochimică: ALT – 84U/l; AST – 62U/l; Fosf. alc. – 65 U/l;
GGTP – 64U/l; Bilirubina -32,1 umol/l; B. Dir- 3,4umol/l; albumina – 42 g/l; protrombina -86%.
Markerii virali: HBs Ag- negativ; Anti HBs- negativ; Hbe Ag-negativ; Anti Hbe –negativ; Anti Hbcor-
pozitiv; Anti HDV- pozitiv; Anti HCV-negativ.

Formulați diagnosticul prezumptiv.


Ce investigații sunt necesare pentru precizarea diagnosticului și vor determina tactica de
tratament?

Diagnosticul: Hepatită cronică etiologie virală HBV, HDV cu activitate minimala.

Investigațiile necesare:
PCR ADN(HBV)- test cantitativ
PCR ARN(HDV)- test cantitativ
Instrumenale: USG org. abdominale, Scintigrafia hepatică, Testul fibroscan

64
Caz clinic Nr.7

Bolnava H., 28 ani, a fost internată în secţia gastroenterologie a spitalului raional cu acuze dureri
permanente apăsătoare sub rebordul costal drept, greţuri, fatigabilitate.
Din anamneză: se consideră bolnavă timp de un an, când au apărut senzaţie de greutate sub rebordul
costal drept. La USG în vezica biliară au fost depistaţi calculi cu d 4-5 mm. După 1 lună de tratament pe
fondalul durerilor a apărut subictericitatea sclerelor. Din investigaţiile paraclinice s-a depistat creşterea
bilirubinei totale pînă la 65 mcmoli/l (N 3,4-20,5), AST 50 U/l (N 0-49), ALT 85 U/l (N 0-30) în legătură
cu ce bolnava a fost spitalizată în secţia de boli infecţioase cu suspecţie la hepatită acută virală.
Diagnosticul de hepatită acută virală a fost exclus şi pe fondalul tratamentului infuzional,
spasmolitic, hepatoprotector, enterosorbent starea s-a ameliorat: s-a micşorat intensitatea durerilor, s-au
normalizat indicii biochimici şi pacienta a fost externată. Peste 2 săptămîni starea s-a agravat cu
amplificarea intensităţii durerii în rebordul costal drept cu caracter de accese. La spitalizare în secţia
gastroenrerologie SCR s-a constatat următoarele modificări patologice: limba saburală cu depuneri surii.
Abdomenul dureros moderat în rebordul costal drept. Simptomul Ortner slab pozitiv. ALT 90 U/l, AST
55 U/l, FA 160 U/l (N 0-115), amilaza sîngelui 200 U/l (N 28-100). La FEGDS s-a constatat gastrită
cronică antrală şi reflux duodenogastral, cantitate mică de bilă în duoden, hiperemia papila duodenalis
major. Marcherii hepatitelor virale, clamidii, Ebştein-Barr negativi. La USG : ecogenitate sporită a
ficatului, vezica biliară 7×2,5 cm, pereţii 4 mm, deformat, sept în col. 1/3 de volum al lumenului vezicii
biliare este ocupat de sladj biliar, concremente mici mobile (10-12) cu d 4-6 mm care dau umbra
sonografică posterioară. Ductul biliar comun cu d 6 mm, segmentul intrapancreatic al coledocului rău se
vizualizează. La USG endoscopică diametrul coledocului 6 mm, în porţiunea intrapancreatică se
depistează formaţiune de volum cu d 6,5 mm care dă umbra sonografică moale. La RMN regim
colangiografic – calculi ducturilor biliare.

Stabiliţi diagnosticul. Indicaţi tratamentul adecvat.

Diagnosticul: Colecistolitiază, coledocolitiază


Tratament: Papilosfincterotomia endoscopică cu eliminarea calculilor şi colecistectomie ulterioară
sau eliminarea transveziculară laparascopică a calculilor coledocului prin papilodilatare endoscopică.

65
Caz clinic Nr.8

Bolnavul C., 30 ani, 50 kg, acuză astenie fizică marcată, fatigabilitate, scădere ponderală (12 kg
timp de 3 ani), greutate şi dureri surde în rebordul costal drept, prurit cutanat moderat fără ameliorare la
administrarea antihistaminicelor, pusee de febră recidivantă asociate cu icter.
Din anamneză: se consideră bolnav 5-6 ani cu debut insidios. Tratamentul conservativ cu preparate
antibacteriene, hepatoprotectoare, antihistaminice, spasmolitice, antifibrotice, vitamine era puţin eficient.
Obiectiv: IMC=12 hiperpigmentaţie, xantoame, icter moderat, hepatosplenomegalie.
Laborator: ↑ leucocite 12∙10 9 /l (N 4-9∙10 9 /l), ↑ VSH 22 mm/oră (N 2-10), ↑ ALT 140 U/l (N 0-
30 U/l), ↑ FA – 500 U/l (N 0-115), ↑ GGTP – 120U/l (N 9-64), ↑ bilirubina totală 130 mcmol/l (N 3,4-
20,5), ↑IgM-4,1 g/l (N 0,6-2,5), ↓ Ca ++ 0,8 Mmol/l (N 1,1-1,3), ↑ CIC 300 UDO (N 80- 180), ↓ CD3 -
35% (N 65-79), ↑ CD 20 26% (N 3-15), ↑ CD4/CD8 5,3 (N 1,6-2,3), ↑ pANCA, ↑ ANA, ↑SMA,
anticorpi antimitocondriali nu se depistează, hemocultură negativă.
Instrumental: la USG transabdominală hepatospenomegalie, îngroşarea pereţilor ducturilor biliari;
colonoscopia – tabloul colitei ulceroase nespecifice; CPGRE – stenoze şi structuri multifocale ale
ducturilor intra – şi extrahepatice care alternează cu segmente de ducturi biliari cu dimensiuni normale
sau puţin dilatate (aspect de „şirag de mergele”), diverticuli ducturilor biliari; RMN în regim
colangiografic – îngustarea ductului biliar comun; colangiografia percutanată transhepatică cu examen
histologic – inflamaţie şi fibroză periportală a ducturilor biliari în „foi de ceapă”, „piece meal necrozis”;
osteodensiometria – osteoporoză moderată.

Stabiliţi diagnosticul, diagnosticul diferenţial. Indicaţi tratamentul adecvat.

Diagnosticul: colangită sclerozantă primitivă, stadiul periportal (histologic).


Diagnosticul diferenţial: colangită sclerozantă secundară, colangită bacteriană, colangiocarcinom,
ciroză biliară primitivă.
Tratament: 1. Ciprinol 0,2×2 ori i/v, 2. Ceftriaxon 1g×2 ori i/v, 3. Metronidazol 0,5×2 ori i/v, 4.
AUDC 20-30 mg/kg îndelungat per os, 5. Colesteramin 4-16 mg/24 ore, 6. Enterosgel 15g×3 ori per os,
7. Ca+D3 forte 1p×2 ori per os, 8. Vit A, E, K per os, 9. Ostalon 0,07 1 dată săptămînă per os, 10.
Derivaţi acidului 5- aminosalicilic per os sau per rectum 11. Corticosteroizi per os sau per rectum, 12.
Plasmafereză, 13. Dilatarea endoscopică cu balonaş a segmentelor stenozate şi endoprotezarea
stricturilor ducturilor biliari, 14. Transplant hepatic.

66
Caz clinic Nr.9

Bolnavul T., 67 ani, 60 kg, acuză apariţia icterului sclerotegumentar, apoi a pruritului cutanat şi a
durerilor moderate în etajul superior al abdomenului, inapetenţă, repulsie la carne, scăderea masei
corporale (8 kg în 10 luni), diaree (3-4 ori pe zi) cu mase fecale acolice. Bolnav de aproximativ de 1 an,
debut brusc. Anterior a lucrat în regiunea Tiumeni a FR unde a fost depistat cu opistorhoză.
Obiectiv: hematomegalie moderată, ficat dur, suprafaţă tuberoasă.
Indicii de laborator: ↓scăderea eritrocitelor, ↓hemoglobinei, leucocitoză cu deviaţie spre stînga,
↑creşterea VSH, ↑FA , ↑GGTP, ↑bilirubinei totale, ↑ALT, alfa – fetoproteina – N, CA 19-9 N , anticorpi
antimitocondriali nu s-au depistat.
Instrumental: mărirea vezicii biliare, dilatarea ducturilor extra- şi intrahepatice la USG
transabdominală şi RMN în regim colangiografic, GPGER – tabloul colangitei sclerozante primitive cu
biopsie din locul obturaţiei şi examen citologic – celule atipice depistate.

Stabiliţi diagnosticul. Indicaţi tratamentul adecvat

Diagnostic: Colangiocarcinom.
Tratament: Drenarea endoscopică transpapilară, rezecţia tumoarei, preparate antihistaminice,
colesteramin, fenobarbital, AUDC 10-15 mg/kg masă/24 ore.

67
Caz clinic Nr. 10

Bolnava M, femeie, 58 ani.


Acuze din partea TGI nu prezintă.
Anamneza bolii: 2 săptămîni în urmă, din proprie iniţiativă, s-a adresat la medic pentru efectuarea
ultrasonografiei abdominale. Se depistează hepatomegalie moderată, fapt pentru care se adresează la
moment la gastroenterolog.
Anamneza vieţii: pensionară. Menopauză de 5 ani. Deprinderi dăunătoare – nu fumează, alcool
consumă ocazional (1 dată la 2-3 luni, cîte <20 g alcool pur). Nu suferă de maladii cronice. Anamneza
eredo-colaterală – mama a suferit de diabet zaharat tip 2.
Examen obiectiv: starea generală satisfăcătoare. Consistuţie normostenică. Masa – 79 kg,
înălţimea – 1,60 m. Sisitemul respirator, cardio-vascular – fără modificări patologice. FCC 64/min. TA
140/80 mm Hg. Limba umedă, curată. Abdomenul palaptor moale, indolor. Ficatul se palpează
proieminînd cu 3-4 cm sub rebordul costal, consisitenţă elastică, margine rotugită, suprafaţă netedă.
Splina nu se palpează.
În examinări:
Hemoleucograma – parametrii în limitele normei. ALT – 32 UI/l, AST – 26 UI/l. Bilirubina totală
– 17,6 mkmol/l, directă – 2,7 mkmol/l. Fosfataza alcalină – 65 UI/l (N0-115), GGTP – 32 UI/l (N5-45),
indicele protrombinei 91%, albumina serică 46 g/l, glucoza – 5,9 mmol/l, colesterolul – 6,5 mmo/l,
trigliceridele – 2,8 mmol/l, HDL colesterol 0,8 mmol/l, LDL colesterol 5,0 mmol/l. HBs Ag, anti-HBs,
anti-HBcore, anti-HCV, anti-HDV – negative. Anticorpii anti-nucleari, anti-LKM, anti SLA/LP, anti-
fibră musculară netedă, anti LC1 – negativi.
La USG organelor abdominale – hepatomegalie, modificări difuze în parenchimul hepatic,
ecogenitatea ficatului crescută, cu atenuare posterioară a semnalului, prezenţa contrasului hepato-renal.
Semne de hipertensiune portală nu se determină.

Formulaţi şi argumentaţi diagnosticul, numiţi investigaţiile care ar mai fi necesare. Stabiliţi tactica
de tratament

Diagnosticul: Steatoză hepatică non-alcoolică. Pentru stabilirea definitivă este necesară efectuarea
biopsiei hepatice. Este necesară efectuarea testului oral de toleranţă la glucoză.
Tratament:
Nemedicamentos:
 Dietă, cu limitarea consumului de grăsimi animaliere, glucide uşor asimilabile.
 Normalizarea masei corpului.
 Evitarea hipodinamiei, efort fizic dozat.
Tratament medicamentos:
 Statine, luînd în consideraţie dislipidemia prezentă, în caz de neeficacitate a tratamentului
nemedicamentos.

68
Caz clinic Nr.11

Bolnavul A., bărbat, 46 ani.


Acuze: fatigabilitate uşoară; rareori, la efort fizic – senzaţie uşoară de greutate în hipocondrul
drept.
Anamneza: de cca 5-6 ani se înregistrează valori crescute ale HTA (de regulă pînă la 160/100
mmHg). Tratament antihipertensiv De cca 2 ani în investigaţiile de laborator se depistează valori crescute
ale ALT şi AST (pînă la de 3 ori mai mari comparativ cu norma). De cîteva ori s-a adresat la
gastroenterolog, în examinări HBsAg, anti-HCV – negative.
Anamneza vieţii: lucrează în oficiu, 6 zile în săptămînă. Nu fumează, alcool consumă ocazional (1
dată în 1-2 luni, în cantităţi <30 g alcool pur). .
Examen obiectiv: starea generală satisfăcătoare. Consistuţie normostenică. Masa – 79 kg,
înălţimea – 1,70 m. Sisitemul respirator – fără modificări patologice. La examenul SCV se depistează
doar accentuare a Z2 pe focarul aortei. FCC 64/min. TA 140/80 mm Hg. Limba umedă, curată.
Abdomenul palaptor moale, indolor. Ficatul se palpează proieminînd cu 3-4 cm sub rebordul costal,
consisitenţă elastică, margine rotugită, suprafaţă netedă. Splina nu se palpează. Sistemul urinar – fără
modificări patologice.
În examinări:
Hemoleucograma – parametrii în limitele normei. ALT – 140 UI/l, AST – 120 UI/l. Bilirubina
totală – 18,2 mkmol/l, directă – 2,7 mkmol/l. Fosfataza alcalină – 85 UI/l (N0-115), GGTP – 35 UI/l (N5-
45), indicele protrombinei 95%, albumina serică 52 g/l, glucoza – 4,9 mmol/l, colesterolul – 6,5 mmo/l,
trigliceridele – 3,2 mmol/l, HDL colesterol 0,7 mmol/l, LDL colesterol 5,2 mmol/l. HBs Ag, anti-HBs,
anti-HBcore, anti-HCV, anti-HDV – negative. Anticorpii anti-nucleari, anti-LKM, anti SLA/LP, anti-
fibră musculară netedă, anti LC1 – negativi.
La USG organelor abdominale – hepatomegalie, modificări difuze în parenchimul hepatic,
ecogenitatea ficatului crescută, cu atenuare posterioară a semnalului, prezenţa contrasului hepato-renal.
Semne de hipertensiune portală nu se determină.

Formulaţi şi argumentaţi diagnosticul, numiţi investigaţiile care ar mai fi necesare. Stabiliţi tactica
de tratament nemidecamentos

Răspuns:
Diagnosticul: semnele de hepatopatie cronică, cu markeri virali, autoimuni negativi, tablou USG sugestiv
pentru steatoză hepatică, prezenţa displidemiei concomitente, supraponderii (IMC 27,3 kg/m2) permit
stabilirea diagnosticului de „Steatohepatită non-alcoolică”. Pentru stabilirea definitivă este necesară
efectuarea biopsiei hepatice.

Tratament:
Nemedicamentos:
 Dietă, cu limitarea consumului de grăsimi animaliere, glucide uşor asimilabile.
 Normalizarea masei corpului.
 Evitarea hipodinamiei, efort fizic dozat.

69
Caz clinic Nr.12

Pacientul K, 25 ani a suferit o hepatită acută cu 6 luni în urmă (care nu ştie, documente medicale
premergătoare nu are). A primit tratamentul în secţia boli infecţioase la locul de trai cu ameliorare.
În prezent acuză: fatigabilitate, greutate în hipocondrul drept, discomfort abdominal, inapetenţă,
subfebrilitate, depresii, anxietate.
Obiectiv: hepatomegalie + 5-6 cm, splenomegalie + 1-2 cm, mucoase subicterice.
La investigaţii paraclinice s-au depistat următoarele:
Analiza generală a sângelui:
- Eritrocite 4,1 x 1012/l.,
- Hemoglobina 120 g/l.,
- Leucocite 5,2 x 109/l.,
- Trombocite 176,4 109/l.,
- VSH 22 mm/oră
Analiza biochimică:
- Bilirubina: 28,0 - 4,2 - 24,0
- ALT – 463
- AST – 286
- FA – 253
- GGTP – 56
- Protrombina – 76
- Anti HCV sum – pozitiv 3,616/1,965
- ARN HCV teste cantitativ – 3678112 copii/ml
- HBsAg – negativ
USG abdomenului: ficatul 16,3 x 8,6 cm; splina 13,8 x 6,7 cm; v.porta – 1,2 cm, v.lienalis – 0,8
cm. Schimbări difuze în ficat
Scintigrafia ficatului - Repartizarea neomogenă a preparatului radioactiv în ficat. Splina cu fon
moderat.

Formulaţi şi argumentaţi diagnosticul.


Principiile de tratament.

Diagnosticul: Hepatita cronică de etiologie virală (HCV) cu activitate maximală.


Tactica investigaţiilor:
1. Fibroscan sau biopsie hepatică,
2. Evaluarea hormonilor glandei tiroide şi statutului imun
3. Tratamentul antiviral cu Pegasys şi Copegus.

70
Caz clinic 13

Pacientul D., 45 ani s-a adresat la medic cu acuzele: astenie, fatigabilitatre, dureri surde în
hipocondrul drept, greţuri, anorexie.
Se consideră bolnav de 3 ani de zile când după o intervenţie stomatologică a făcut o hepatită acută
a primit tratament în secţia specializată de boli infecţioase cu ameliorare stării. Periodic s-a investigat la
medic de familie şi administra ambulator hepatoprotectori. Starea s-a agravat 2 săptămâni în urma când
au apărut simptoamele sus numite.
Obiectiv: tegumentele palide, exanteme pe gambe, mucoasele subicterice. În pulmoni murmur
vezicular. Zgomotele cardiace ritmice, frecvente, sufluri patologice nu s-a depistat. PS= 98 bătăi în 1 min.
T/A = 115/65 mm Hg. Limba saburată; abdomenul puţin balonat; ficatul + 5-6 cm, moale elastic,
marginea rotunjită; splina +1-2 cm.
Investigaţii de laborator şi instrumentale:
Analiza generală a sângelui:
- Eritrocite 4,1 x 1012/l.,
- Trombocite 166,0 x 109/l,
- Hemoglobina 120 g/l.,
- Indice de culoare – 0,86
- Leucocite 5,2 x 109/l.,
- Neutrofile nesegmentate 4%,
- Neutrofile segmentate 65%,
- Limfocite 26%,
- Monocite 5%,
- VSH 26 mm/oră
Analiza biochimică: Bilirubina: 30,6 - 4,2 – 26,4; Colesterol – 5,6; ALT – 362; AST – 186;
GGTP – 56; FA – 186; Proteina generală – 68 g/l; Albumina – 36; Globuline 32; γ globuline – 23,4;
Aldolaza sângelui – 9; CIC 120 UD; Raportul Th/Ts- 4:1
Marcheri virali: Anti HCV negativ; Anti HDV – negativ; HBsAg (+) – 3,662/1,966; Anti HBcor
IgM sum (+); HBeAg (+); Anti HBeAg (-); ARN HCV – negativ;
ARN HDV – negativ;ADN HBV – 25000 copii/ml.
USG abdomenului: ficatul 15,6 x 8,6 cm, structura neomogenă; v.porta – 1,3 cm, v.lienalis –
0,8cm; splina 13,8 x 6,7cm; colecistul – 6,4 x 3,6 cm; pancreasul : capul - 3,1 cm, corpul – 2,9 cm,
coada – 2,8 cm.
Scintigrafia ficatului – schimbări difuze în ficat. Splina cu fon crescut.
Biopsia ficatului – se determină hepatocite „în sticlă mată”; „nuclee nisipoase”; corpi acidofilici
Kannselman, focare de necroză hepatocitoră; infiltraţie limfohistiocitoza, limfomicrofagală; fibroza
tractului portal; scleroza tacturilor portale.

Formulaţi şi argumentaţi diagnosticul.


Principiile de tratament

Diagnosticul: Hepatita cronică de etiologie virală (HBV), fără de reactivare cu activitate maximală.
Tratament: Tratamentul antiviral cu Peg-Intron

71
Caz clinic 14

Pacientul T., 42 ani, s-a adresat la medic cu acuze: subfibrilitate – 37,2°C, dureri surde în
hipocondrul drept, sindrom dispeptic (greţuri), schimbarea culorii mucoaselor (subicterice), fatigabilitate,
schimbări culorii urinei.
Se consideră bolnav de 2-3 săptămâni de zile, când au apărut simptoamele de mai sus, fără
specificitate legată de dereglări în alimentare. Din anamneză – a suferit o hepatită acută 1 an în urmă, a
primit tratament în spitalul de boli infecţioase cu ameliorarea stării.
Datele obiective: tegumente cu nuaţă icterică, mucoasele icterice, pe tegumente exanteme, în
pulmoni murmur vizicular, NMR 18 b. în min. zgomotele cordului ritmice, frecvenţa PS =96 băt. în min.,
T/A= 115/75 mm Hg. Limba saburată, abdomenul moale la palpare, puţin balonat, dolor la palpare în
hipocondrul drept. Ficatul proemină cu 3-4 cm de sub rebordul costal, elastic. Splina la rebord.
Investigaţii de laborator şi instrumentale:
1. Analiza generală a sângelui:
- Eritrocite 4,1 x 1012/l.,
- Trombocite 172,0 x 109/l,
- Hemoglobina 126 g/l.,
- Indice de culoare – 0,91
- Leucocite 7,1 x 109/l.,
- Neutrofile nesegmentate 3%,
- Neutrofile segmentate 66%,
- Limfocite 26%,
- Monocite 5%,
- VSH 23 mm/oră
Analiza biochimică: Bilirubina: 26,8 – 4,8- 22,0; Colesterol – 4,8; ALT – 296;
AST – 181; GGTP – 48; FA – 158; Proteina generală – 66 g/l; Albumina – 37 g/l;
Globuline 29 g/l; γ globuline – 24,5; Aldolaza sângelui – 8; CIC 160 UD; Raportul Th/Ts- 4:1
Marcheri hvirali: Anti HCV negativ; Anti HDV (+) – 2,860/1,960; HBsAg (+) – 3,412/1,900;
Anti HBeAg (+) 1,960/1,312; ARN HCV – negativ; ADN HBV – 25000 copii/ml; ARN HDV – 28000
copii/ml.
USG abdomenului: ficatul 16,2 x 8,6 cm, structura neomogenă; v.porta – 1,3 cm, v.lienalis – 0,8
cm; splina 13,26 x 6,2 cm; colecistul – 5,6 x 3,6 cm; pancreasul: capul – 2,9 cm, corpul – 2,8 cm, coada –
27 cm.
Scintigrafia ficatului – schimbări difuze în ficat. Splina cu fon sporit.
Biopsia ficatului – se determină hepatocite „în sticlă mată”; „nuclee nisipoase”; corpi acidofilici
Kannselman, focare de necroză hepatocitoră; infiltraţie limfohistiocitoza, limfomicrofagală; fibroza
tractului portal; scleroza tacturilor portale.

Formulaţi şi argumentaţi diagnosticul.


Principiile de tratament

Diagnosticul: Hepatita cronică de etiologie virală (HBV, HDV), cu activitate maximală.


Tratamentul: Tratamentul antiviral cu Telbivudina sau Peg-Intron.

72
Caz clinic Nr. 15

Pacienta M., femeie în vârstă de 28 ani, originară din suburbia Chişinăului, s-a prezentat la medic
acuzând prurit cutanat, mai intens nocturn, culoarea galbenă a pielii şi a sclerelor, astenie fizică evidentă.
Se consideră bolnavă de 3-4 ani, când a apărut pruritul cutanat, la medic nu s-a adresat aflându-se
peste hotarele ţării. Cu 2-3 luni în urmă, la pruritul cutanat s-a asociat icterul sclerelor şi a pielii.
Pacienta urgent se reîntoarce în ţară şi este internată în secţia de hepatologie SCR.
Examenul clinic şi paraclinic a relevat:
- icter a sclerelor şi tegumentelor, xantelazme localizate pe pleoape.
- abdomenul la palpare moale, indolor, hepatomegalie (ficatul proemină de sub rebord cu 5-6 cm,
indolor la palpare cu suprafaţa netedă consistenţa semidură, marginea ascuţită, splina nu se
palpează).
- creşterea fosfatazei alcaline de 4 ori de la normă.
- creşterea bilirubinei serice preponderent din contul fracţiei conjugate
- creşterea moderată a transaminazelor serice
- markerii virali hepatic – negativi,
- hipergamaglobulinemie cu majorarea preponderent a IgM
- AAM (anticorpi antimitohondriali) > 1:40
USG – o hepatomegalie moderată; şi căile biliare intrahepatice nemodificate.

Formaţi şi argumentaţi diagnosticul

Diagnosticul: Ciroza biliară primitivă


Criterii de diagnostic: sexul- feminin, vârsta 28 ani, prurit cutanat, icter tegumentar, hepatomegalie,
majorarea FA, IGM şi AAM – pozitivi, ecografic –căile biliare intrahepatice ne modificate. Colestaza în
sarcina, colestaza medicamentoasă, colangita sclerozantă primară, obstrucţii ale căilor biliare
(concremenţi, tumori), hepatita autoimună, hepatite virale s.a.

73
Caz clinic Nr.16

Pacientul D, bărbat în vârstă de 42 ani, se prezintă la medic cu următoarele acuze: dureri nocturne,
ameliorare după alimentaţie s-au antacide, scădere ponderală cu 3 kg în 2 ani. Se consideră bolnav timp
de 2 ani. pacientul concretizează că acutizările maladiei sînt în lunile de toamnă şi primăvara. De 2 ori pe
an primeşte tratament conservativ în staţionar cu ameliorare.
Examenul clinic şi paraclinic a relevat: Starea de nutriţie subponderal, limba puţin saburată.
Palparea abdomenului relevă că durerea este deplasată spre dreapta cu 1 cm deasupra şi la dreapta
ombilicului.
Hemograma:
- Eritrocite 4,2 x 1012/l.,
- Hemoglobina 128 g/l.,
- Leucocite 6,5 x 109/l., din ele
- Eozinofile 1%,
- Bazofile 1%
- Neutrofile nesegmentate 3%,
- Neutrofile segmentate 62%,
- Limfocite 28%,
- Monocite 5%,
- VSH 18 mm/oră
Testul cu urează pozitiv (+++)
La examenul radiologic a stomacului şi duodenului – prezenţa nişei în bulbul duodenal, pliurile
duodenale sînt lărgite, bulbul duodenal deformat cu îngustarea lumenului duodenal.

Formulaţi şi argumentaţi diagnosticul.


Principiile de tratament

Diagnosticul: Ulcerul duodenal cronic în acutizare. Deformaţia ulcero-cicatricială a bulbului duodenal.


Helicobacter pylori pozitiv
Principiile de tratament:
- Regim II
- Dieta 1 a – 4 zile
1 b – 3 zile
1 pe toată perioada de acutizare.
- Alimentaţia 6-7 ori în zi
- Lansoprazol – 20 mg x 2 ori în zi – inhibitorii pompei de protoni, nr 30-45 zile
- Almagel „A” 1 ling. dozată x 3 ori cu 15-30 minute pînă la masă, nr.30
- Motilium (Metoclopramid) 10 mg x 3 ori, nr.30
Pentru eradierea Helicobacter pylori
- De-nol – 120 mg x 4 ori pe zi
- Metronidazol – 500 mg x 2 ori pe zi
- Tetraciclina – 500 mg x 4 ori pe zi
- Durata tratamentului – 14 zile, este mai efectivă decât 7 zile

74
Caz clinic Nr.16

Pacientul D, bărbat în vârstă de 42 ani, se prezintă la medic cu următoarele acuze: dureri nocturne
cu ameliorare după alimentaţie sau antacide, scădere ponderală cu 3 kg în 2 ani. Se consideră bolnav timp
de 2 ani. În timpul ultimei exacerbare a administrat antisecretoare cu claritrimicină şi amoxicilină.
Examenul clinic şi paraclinic a relevat: Starea de nutriţie subponderală, limba puţin saburată.
Palparea abdomenului relevă că durerea este deplasată cu 1 cm deasupra şi la dreapta ombilicului.
Hemograma:
- Eritrocite 4,2 x 1012/l.,
- Hemoglobina 128 g/l.,
- Leucocite 6,5 x 109/l., din ele
- Eozinofile 1%,
- Bazofile 1%
- Neutrofile nesegmentate 3%,
- Neutrofile segmentate 62%,
- Limfocite 28%,
- Monocite 5%,
- VSH 18 mm/oră
Antigenul Helicobacter pylori în materii fecale pozitiv.
La examenul radiologic a stomacului şi duodenului – prezenţa nişei în bulbul duodenal, pliurile
duodenale sînt lărgite, bulbul duodenal deformat cu îngustarea lumenului duodenal.

Formulaţi şi argumentaţi diagnosticul.


Principiile de tratament

Diagnosticul: Ulcerul cronic duodenal în acutizare, Helicobacter pylori pozitiv. Deformaţia ulcero-
cicatricială a bulbului duodenal.
Principiile de tratament:
- Regim II
- Dieta 1 pe toată perioada de acutizare.
- Inhibitorii pompei de protoni, doza standard x 2 ori/zi (ex. omaprazol 20 mg x 2 ori/zi, lansoprazol 30
mg x 2 ori/zi, pantoprazol 40 mg x 2 ori/zi etc.)
- Bismut subsalicilat (de-nol) 120 mg x 4 ori pe zi
- Metronidazol – 500 mg x 2 ori pe zi
- Tetraciclina – 500 mg x 4 ori pe zi
Durata tratamentului de 14 zile este mai efectivă decât 10 zile.

75
Caz clinic Nr.17

Pacientul C. bărbat în vârstă de 22 ani, se prezintă la medic cu următoarele acuze: senzaţie de


arsură epigastrică, plenitudine postprandială şi saţietate precoce. Se consideră bolnav timp de 3 ani, cu
agravări periodice ale simptomelor legate cu stress psiho-emoţional.
Din anticidente: fumează 25 ţigări/zi, foloseşte cafea în cantităţi mari.
Examenul clinic şi paraclinic a relevat: starea generală satisfăcătoare, labilitate psiho-emoţională.
La palparea profundă în regiunea epigastrică se atestă o sensibilitate.
Analiza generală a sângelui, urinei, analiza maselor fecale (coprograma), probe biochimice ale
sângelui: glucoza, bilirubina, ureea, ALT, AST, fosfataza alcalină, GGTP toate sînt în limitele normei.
Fibrogastroscopia: patologie din partea stomacului şi duodenului nu s-a depistat.

Formulaţi şi argumentaţi diagnosticul.


Principiile de tratament

Diagnosticul: Dispepsie funcţională


Principiile de tratament:
1. Stoparea fumatului şi excesului de cafea
2. Inhibitorii pompei de protoni: omeprazol 10-20 mg/zi sau pantoprazol 20-40 mg/zi etc.
3. Prokinetice: itoprid 50 mg x 3 ori/zi
4. Antidepresive: amitriptilină în doze mici 0,05 x 1-2 ori/zi
5. Acupunctura
Durata tratamentului 3-4 săptămâni. În caz de ineficienţă se recomandă reevaluarea diagnosticului.

76
Caz clinic Nr.18

Pacienta R. în vârsta de 56 ani, se prezintă la medic cu următoarele acuze: dureri zilnice în


regiunea epigastrală agravându-se după ingerarea alimentelor peste 20-30 minute, perozis.
Se consideră bolnavă timp de 3 ani. Acutizarea maladiei pacienta concretizează sunt în lunile de
vară şi iarnă.
Examenul clinic a relevat: starea de nutriţie este bună, limba saburată, palparea abdomenului
relevă sensibilitate dureroasă preponderent cu 3 cm deasupra ombilicului.
Hemograma:
- Eritrocite 4,5 x 1012/l.,
- Hemoglobina120 g/l.,
- Leucocite 8,0 x 109/l., din ele
- Bazofile 0,5 %
- Eozinofile 2,5%,
- Neutrofile nesegmentate 2%,
- Neutrofile segmentate 60%,
- Limfocite 30%,
- Monocite 5%,
- VSH 16 mm/oră

Endoscopia: Endoscopic se evidenţiază ulcer gastric în diametru 2 cm pe 1 cm pe curbura mică în


regiunea inferioară.
Testul ureazic pozitiv (+++)
Formulaţi şi argumentaţi diagnosticul.
Principiile de tratament.

Diagnosticul: Ulcerul cronic gastric pe curbura mică (Ø 2 x 1 cm) în acutizare, Helicobacter pylori
pozitiv.
Principiile de tratament:
- Regim II
- Dieta 1 a – 4 zile
1 b – 3 zile
1 pe toată perioada de acutizare.
- Alimentaţia 6-7 ori în zi
- Inhibitorii pompei de protoni, doza standard x 2 ori/zi (ex. omaprazol 20 mg x 2 ori/zi, lansoprazol 30
mg x 2 ori/zi, pantoprazol 40 mg x 2 ori/zi etc.)
- Claritromicina 500 mg x 2 ori în zi
- Amoxicilina 1000 mg x 2 ori în zi
- Durata tratamentului 14 zile, este mai efectivă decât 10 zile

77
Caz clinic Nr. 19

Pacientul M., bărbat în vârstă de 42 ani, se prezintă cu acuze la dureri severe în epigastu după orice
mâncare asociate cu greţuri şi vomă, care nu aduce ameleorare. Durerile sunt de lungă durată, se
atenuează la foame, la administrarea de analgetice. Scaunul – de 3 - 4 ori pe zi, în cantitate mare, de
consistenţă păstoasă, de culoare galbenă-surie, cu aspect grăsos.
Fumează, consumă alcool în exces. 3 ani în urmă, după abuz de alcool şi mâncare copioasă au
apărut dureri violente în formă de centură, vomă, febră, ictericitate sclerotegumentară. S-a tratat în secţia
de chirurgie, s-a externat cu ameleorare. După abuz de alcool şi alimentare copioasă periodic apar dureri
în formă de centură, asociate cu greţuri.
Examenul clinic a relevat: Starea gnerală de gravitate medie. Constituţie astenică, hipoponderal.
Temperatura 37,5ºC. Sclere uşor subicterice. Limba uscată, saburală. Abdomenul balonat, defans
muscular absent, simptomele de iritare a peritoneului negative. Palparea superficială şi profundă a relevat
durere în epigastru, în hipocondrul stang. Ficatul şi splina nu sunt mărite.
Date de laborator: Hemoleucograma: eritrocite – 3,8 x 1012 /l, Нb – 100 g/l, trombocite: 350,0 x
109/ l, leucocite – 9,7 x 109/ l, metamielocite - 1%, neotrofile nesegmentate – 9%, neotrofile segm. – 56%,
limfocite - 22%, eozinofile – 4%, monocite - 8%, VSH - 28 mm/oră;
Bilirubina generală – 20,0 mcmol/l, directă - 11,0 mcmol/l, indirectă – 9,0 mcmol/l, proteina
generală - 63 g/l, АLТ - 36 UI/L, АSТ - 40 UI/L, amilaza serică – 200 UI/l, glucoza serică – 5,2 mmol/L.
Ecografia abdominală relevă pancreasul mărit în regiunea capului şi a cozii, parenchimul neomogen
cu semnale ecografice de intensitate mică în cap şi coadă, creştere a ecogenităţii glandei în regiunea
corpului. Ductul Wirsung este dilatat, neuniform până la 5 mm.

Argumentaţi şi formulaţi diagnosticul prezumtiv.


Propuneţi şi argumentaţi cercetările necesare pentru stabilirea diagnozei, rezultatele preconizate.

Diagnosticul prezumtiv: Pancreatită cronică recidivantă de geneză etilică, faza de acutizare, cu


insuficienţa functiei exocrine.
Cercetări suplimentare:
 alfa-amilaza pancreatică, lipaza şi tripsina în ser;
 coprograma, dozarea elastazei-1 în masele fecale, testul cantitativ de dozare a steatoreei -
pentru aprecierea funcţiei exocrine a pancreasului;
 testul standard de toleranţă la glucoză - pentru aprecierea funcţiei endocrine a pancreasului;
 pancreatografia prin TС sau RMN - pentru concretizarea diagnozei, evaluarea calcificării, a
stării sistemului ductular;
 radiografia cutiei toracice, FEGDS, urea, creatinina, analiza generală a urinei - pentru
precizarea patologiei concomitente.

78
Caz clinic Nr. 20

Pacientul M., bărbat în vârstă de 45 ani, se prezintă cu acuze la dureri puternice în epigastu, care
iradiază în centură; greţuri, urmate de vomă, care nu aduce ameleorare, scaun de 4 ori pe zi, de
consistenţă păstoasă, sub formă de terci.
Se consideră bolnav de mai mulţi ani. Astfel de dureri apar de obicei după consum de alcool şi
mâncare copioasă. Durerea se atenuează la foame. A pierdut în greutate 7 kg în ultimul an. Starea s-a
înrăutăţit de 2 zile, după un consum abuziv de alcool.
Examenul clinic a relevat: starea gerneală de gravitate medie, constituţie astenică, hipoponderal,
înălţimea 170 cm, greutatea 61 kg. Limba umedă, saburală, cu depuneri albicioase. Abdomen balonat,
defans muscuar absent, simptomele de iritare a peritoneului negative. Palparea a relevat durere în
epigastru, în hipocondrul stang. Ficatul şi splina nu se palpează.
Date de laborator: Hemoleucograma: eritrocite – 3,2 x 1012 /l., Нb – 110 g/l, leucocite – 9,7 x
10 /l, neotrofile nesegmentate – 6%, neotrofile segmentate – 55%, limfocite - 25%, eozinofile – 4%,
9

monocite - 10%, VSH - 18 mm/oră.


Bbilirubina generală – 20,0 mcmol/l, directă - 16,0 mcmol/l, indirectă – 4,0 mcmol/l, proteinaa
generală - 62 g/l, АLТ - 30 UI/L, АSТ - 40 UI/L, amilaza serică – 180 UI/l, lipaza serică – 155 UI,
glucoza serică – 5,0 mmol/L.
Elastaza-1 în masele fecale 100 g/g fecale.
Ecografia abdominală relevă pancreasul cu contur şters, ecouri hiperecogene intrapancreatice cu
umbre acustice posterior, dilatarea neuniformă a canalului pancreatic, iregularităţi de contur.
Tomografia computerizată abdominală simplă a relevat prezenţa calcificărilor pancreatice.

Formaţi diagnosticul clinic.


Argumentaţi criteriile diagnostice.
Indicaţi tratamentul şi argumentaţi-l.

Diagnosticul: Pancreatită cronică recidivantă de geneză etilică, faza de acutizare cu insuficienţa


functiei exocrine a pancreasului, grad moderat.
Localizarea specifică a durerii (în epigastru cu iraddierea în formă de centură), intensificarea
după consumul meselor copioase şi micşorarea la foame sunt caracteristice pentru PC. Greţuri, şi vome,
care nu aduc la ameleorerea durerii sunt caracteristice pentru afectarea pancreasului. Elevarea amilazei
şi a lipazei serice indică puseul inflamator.
Diaree cu polifecalie, scaun «gras» reflectă insuficienţa exocrină a pancreasuui, care se confirmă
prin scăderea activităţii elastazei-1 în masele fecale.
Diagnosticul de PC este cert în baza prezenţei semnului patogmonic – calcificările pancreatice.
Programul terapeutic în PC:
Excluderea consumului de alcool, a fumatului. Alimentaţia curativă. Tratamentul sindromului
algic abdominal. Suprimarea secreţiei gastrice şi pancreatice (inhibitorii pompei de protoni, antagoniştii
H2-receptorilor histaminici, analogii sintetici ai somatostatinei). Micşorarea hipertensiunii în canalul
pancreatic (spazmolitice). Corecţia dereglărilor funcţionale pancreatice. Tratament antioxidant.

79
Caz clinic Nr. 21

Pacienta G., femee în vârstă de 39 ani, se prezintă cu acuze la dureri puternice în epigastu, în
hipocondru drept şi stâng, ce iradiază în spate, sub omoplatul drept şi în umărul drept, asociate cu
amărăciune în gură, greţuri. Durerile au fost provocate de mâncare copioasă, s-au atenuat la administrarea
de baralgină. Scaunul 5 ori pe zi, de consistenţă păstoasă, sub formă de terci.
Alcool nu întrebuinţează, nu fumează. În cursul ultimului an a avut de 3 ori astfel de accese,
provocate de alimentare copioasă. Între accese – alternarea scaunelor frecvente, neoformate cu constipaţii.
Examenul clinic a relevat: hiperponderală, IMC 28. Temperatura corpului – 37,5ºC. Abdomenul
puţin mărit în contul ţesutului adipos subcutanat şi al pneumatozei intestinale, moale, dureros la palpare în
epigastru, hipocondru stâng şi drept. Ficatul şi splina nu se palpează. Simptomul Murphy pozitiv.
Date de laborator: Hemoleucograma: eritrocite – 3,9 x 1012 /l, Нb – 125 g/l, trombocite: 350,0 x
109/ l, leucocite – 9,7 x 109/ l, metamielocite - 1%, neutrofile nesegmentate – 9%, neutrofile segm. – 56%,
limfocite - 22%, eozinofile – 4%, monocite - 8%, VSH - 28 mm/oră.
Bilirubina generală – 28,0 mcmol/l, directă - 22,0 mcmol/l, indirectă – 6,0 mcmol/l, АLТ - 30 UI/L,
АSТ - 40 UI/L, lipaza serică – 200 UI/l, glucoza serică – 6,3 mmol/L.
Ecografia abdominală relevă pereţii veziculei biliare îngroşaţi, microlitiază (calculi cu diametru sub
4 mm) în vezicula biliară; pancreasul cu contur neregulat, puţin mărit în dimensiuni, parenchimul cu
semnale ecografice de intensitate mică în regiunea capului şi corpului, creştere a ecogenităţii glandei în
regiunea cozii.

Argumentaţi şi formulaţi diagnosticul prezumtiv.


Propuneţi şi argumentaţi cercetările necesare pentru stabilirea diagnozei, rezultatele preconizate.

Diagnosticul prezumtiv: Pancreatită cronică recidivantă, de geneză biliară, faza de acutizare, cu


dereglarea functiei exocrine şi endocrine a pancreasului. Colecistită cronică litiazică, acutizare.
Cercetări suplimentare:
 alfa-amilaza pancreatică şi tripsina serică - pentru aprecierea activităţii pancreatice exocrine, dar şi
a prezenţei schimbărilor distructive şi inflamatorii în ţesutul pancreatic, care contribuie dezvoltării
fenomenului “devierii” enzimelor pancreatice în sânge;
 testul standard de toleranţă la glucoză, profilul glicemic, insulina şi peptida C, aprecierea HbA1c -
pentru aprecierea funcţiei endocrine a pancreasului;
 lipidograma, Ca - pentru precizarea etiologiei PC:
 coprograma, testul cantitativ de dozare a steatoreei, dozarea elastazei-1 în masele fecale - pentru
aprecierea funcţiei exocrine a pancreasului;
 colagiopancreatografia prin CT sau RMN - pentru concretizarea diagnozei, evaluarea calcificării, a
stării sistemului ductular, pentru excluderea complicaţiilor şi precizarea patologiei concomitente;
 radiografia cutiei toracice, FEGDS, urea, creatinina, analiza generală a urinei - pentru precizarea
patologiei concomitente:

80
Caz clinic 22

Pacientul V., în vârstă de 32 de ani, acuză diaree (scaun de 4-6 ori pe zi), inclusiv în timpul nopţii,
mase fecale în cantităţi mici, neformate, cu amestec de sânge şi mucus, crampe moderate în regiunea
iliacă stânga la actul de defecaţie, astenie fizică pronunţată, creşterea temperaturii corpului până la
37,5°C, scădere ponderală cu 4 kg în ultima lună.
Debut de o lună cu diaree în agravare treptată, peste 5-7 zile a observat sânge in scaun şi creşterea
temperaturii corpului. Rezultatele coproculturii şi studiilor serologice n-au confirmat prezenţa infecţiei
intestinale. Tratamentul cu antibiotice (ciprofloxacină), antispastice, antidiareice a fost ineficient.
Starea generală a pacientului e de gravitate medie. Temperatura corpului - 37,8°C. Indicele masei
corporale – 19,5. Tensiunea arterială - 100/70 mm Hg., tahicardie - 90/min, suflu sistolic pe întreaga
suprafaţă a inimii. Abdomenul dureros la palpare în regiunea iliacă stângă, unde se palpează colonul
sigmoidian spasmat. Ficatul şi splina nu se palpează.
Examinarea ulterioară a pacientului relevă: hemoglobina 98 g/l, eritrocitele 3,8 x 1012/l,
leucocitele 9,8 x 109/l, VSH 32 mm/oră şi Fe seric 5,8 mmol/l.
Colonoscopia: leziuni difuze erozive şi ulceroase cu sângerare de contact în rect, colonul sigmoid,
descendent şi segmentul distal al colonului transvers.
Examinarea histologică a bioptatelor colonice: infiltraţia plasmocitară, ramificarea şi deformarea
criptelor, cript-abcese.

Diagnostic clinic desfăşurat?


Tratament patogenetic pentru obţinerea remisiunii?
Tratament posibil pentru menţinerea remisiunii?

Diagnostic clinic: Colita ulceroasă, debutul bolii cu afectarea subtotală a colonului, activitatea
moderată. Anemia ferodeficitară, grad moderat.
Tratament patogenetic pentru obţinerea remisiunii:
1. Tratament combinat cu medicamente de acid 5-aminosalicylic cu administrare rectală şi perorală
în doza sumară până la 4 g nictemeral, de exemplu, 2g de mesalazină în clistere şi 2g în
comprimate în 2-3 prize.
2. Corticosteroizi sistemici în doza medie terapeutică, de exemplu, 40 mg de prednizolon peroral cu
scăderea treptată a dozei după ameliorare clinică.
Tratament posibil pentru menţinerea remisiunii:
Pentru menţinerea remisiunii sunt preferaţi aminosalicilaţii (mesalazina) în doza de 2g
nictimeral. În caz de ineficacitatea tratamentului cu aminosalicilaţi se recomandă menţinerea remisiunii
cu imunosupresoare, de exemplu azatioprina în doză medie 2 mg/kg de masă corporală. Corticosteroizii
nu sunt recomandaţi pentru menţinerea remisiunii.

81
Caz clinic 23

Pacienta C., vârsta 29 de ani, s-a adresat cu dureri abdominale postprandiale în fosa iliacă dreaptă,
scaun semiformat de 3-4 ori pe zi, fără mucus şi sânge vizibil, astenie fizică pronunţată, creşterea
temperaturii corpului până la 38°C, pierdere în greutate mai mult de 8 kg timp de un an, erupţii dureroase
în cavitatea bucală.
Boala a început treptat 3 ani în urmă cu dureri în fosa iliacă dreaptă, dereglări de scaun. A
administrat de sine stătător probiotice, remedii populare cu ameliorarea treptată a stării. Boala a decurs
fluctuant cu perioade de recidive de scurtă durată şi de remisiuni îndelungate. În ultimul an a menţionat
agravare treptată a bolii: durerile abdominale şi subfebrilitatea au devenit practic permanente, a pierdut în
greutate mai mult de 8 kg.
Starea generală a pacientei de gravitate medie. Temperatura corpului - 37,8°C. Indicele masei
corporale – 18,2. Tensiunea arterială - 100/70 mm Hg., tahicardie moderată - 92/min. În cavitate bucală 2
leziuni mici aftoase. Abdomenul dureros la palpare în regiunea iliacă dreaptă, unde se palpează o
„formaţiune” dureroasă, de consistenţă elastică, 3-4 cm în diametru. Ficatul şi splina nu se palpează.
Datele paraclinice: hemoglobina 102 g/l, eritrocitele 3,8 x 1012/l, leucocitele 12,2 x 109/l, VSH 32
mm/oră, proteina C-reactivă 96.
Colonoscopia: ileonul terminal stenozat, cu mucoasa îngroşată, hiperemiată, edemată, cu ulcere
longitudinale, ce crează relief în „pietre de pavaj”. Mucoasa cecului segmentar hiperemiată şi edemată cu
multiple exulceraţii aftoide. Alte segmente ale colonului fără modificări patologice.

Diagnostic prezumtiv?
Cu care patologia este necesar de efectuat diagnostic diferenţial?
Medicamente pentru tratamentul de bază în caz de excludere a patologiei specifice?
Indicaţii pentru tratament chirurgical şi prognosticul după intervenţie chirurgicală?

Diagnostic clinic: Boala Crohn cu afectarea ileonului terminal şi cecului, evoluţie recidivantă,
recidiva de gravitate moderată, complicată cu stenoza compensată a ileonului terminal. Stomatita
aftoasă.
Diagnostic diferenţial este necesar de efectuat cu tuberculoza intestinală. Anamnestic îndelungat,
afectarea segmentară a intestinului practic exclude alte boli infecţioase intestinale şi colita ulceroasă.
Medicamente pentru tratamentul de bază în caz de boala Crohn cu recidiva de gravitate medie
sunt:
 Aminosalicilaţi (mesalazină, sulfasalazină)
 Corticosteroizi sistemici (prednisolon, metipred) sau corticosteroizi cu acţiune locală
(budesonid)
 Metronidazol
 În caz de hormonorezistenţă – imunosupresoare (azatioprina, metotrexat)
 Tratament de rezervă – infliximab.
Tratamentul chirurgical se indică în caz de complicaţii (stenoză cu obstrucţie intestinală, fistulă,
abces intraabdominal) sau în caz de rezistenţă la tratament medicamentos adecvat. Rezecţia segmentului
afectat al intestinului nu contribuie la vindecare, este posibilă recidiva în alt segment al tractului
gastrointestinal.

82
Caz clinic 24
Pacienta B., 46 ani, acuză:
 dureri abdominale colicative, difuze, fără o localizare precisă, neasociate cu alimentaţia,
durerile cedează după defecaţie sau după emisie de gaze;
 scaunul semiformat, 2-4 ori pe zi, în porţii mici, cu mucus, fără sânge;
 garguiment intestinal, meteorism, flatulenţă.
Acuzele enumerate au apărut aproximativ un an în urmă, la început erau episodice, dar treptat cu
creşterea periodicităţii şi intensităţii. A administrat episodic tratament cu antispastice (no-spa,
papaverina), probiotice, enzime pancreatice fără efect stabil.
Starea generală satisfăcătoare. Indexul masei corporale 25,4. Abdomenul balonat moderat, la
palpare dureros paraombilical şi pe traiectul colonului. Ficatul şi splina nu se palpează.
Datele hemoleucogramei, analizelor biochimice de rutină în limitele indicelor normale.
FGDS, USG abdominală – fără patologie organică. La examenul coprologic nu au fost depistate
dereglări de digestie şi de absorbţie, precum şi leucocite sau eritrocite. La examen bacteriologic al
maselor fecale nu a fost identificată flora patogenă.

Diagnostic prezumptiv?
Care examinări suplimentare sunt necesare în acest caz?
Tratamentul recomandat?

Diagnostic preventiv: Sindromul intestinului iritabil cu diaree.


Examinări recomandate. Examinarea radiologică sau endoscopică a intestinului pentru
excluderea patologiei organice, inclusiv şi a cancerului de colon. Se recomandă consultaţia
ginecologului şi endocrinologului deoarece sub masca de patologia intestinală funcţională pot evolua
unele maladii ginecologice şi enteropatii secundare endocrine (în caz de tireotoxicoză, diabet zaharat).
Tratament:
 Dieta nr. 4
 Antispastice selective miotrope (mebeverină, bromura de otiloniu sau de pinaveriu) pentru
cura îndelungată de tratament (3 luni în medie)
 Pro- şi prebiotice
 Diferite metode de psihoterapie şi în caz de ineficienţa – medicamente psihotrope
(antidepresive, anxiolitice).

83
Caz clinic Nr. 25
Pacienta P., 30 ani, contabil, s-a adresat la medic cu acuze la pirozis de 3-4 ori/zi, inclusiv şi
noaptea. Pirozisul apare după consumarea alimentelor picante, grase, prăjite şi durează câteva ore. După
administrarea de antiacide (maalox) pirozisul remite parţial. Suplimentar pacienta acuză senzaţii
neplăcute în faringe.
Pirozisul a debutat cu 5 ani în urmă, apărea rar, avea legătură cu alimentaţia neregulată, nu
influenţa calitatea vieţii. În ultimul an pacienta a adăugat în greutate cca 10 kg, pirozisul a devenit mai
frecvent şi deranjant. A administrat de sinestătător maalox periodic, cu ameliorare relativă a simptomelor.
A continuat acelaşi stil de viaţă şi de alimentaţie. Cu 2 săptămâni în urmă după suportarea situaţiilor
stresante pirozisul se exacerbează, apare pirozisul nocturn, discomfortul faringean.
Anamneza familială denotă pirozis la ambii părinţi.
Fumează câte 5-6 ţigări pe zi (cu excepţia perioadelor de acutizări, deoarece fumatul îi provoacă
pirozis).
Pacienta supraponderală. Din partea aparatului respirator, cardiovascular, digestiv – fără
particularităţi.
Formulați și argumentați diagnosticul.
Care sunt metodele ce vor confirma diagnosticul?
Opţiuni de tratament (nonfarmacologic, farmacologic).

Diagnosticul prezumtiv.
Boala de reflux gastroesofagian (cu sau fără esofagită de reflux).
Probe care vor confirma diagnosticul.
 FGDS
 Proba cu inhibitorii pompei de proton
 pH-metria esofagiană monitorizată 24 ore
 Manometria esofagiană
 Opţiuni de tratament (nonfarmacologic, farmacologic).
 Nonfarmacologic: reducerea masei corporale, somn cu căpătâiul ridicat, evitarea decubitului
postprandial cel puţin 2 ore după mâncare, evitarea constipaţiilor. Renunţarea la fumat.
Alimentaţie fracţionată 4-5 ori/zi cu evitarea alimentelor care pot favoriza refluxul
gastroesofagian (cafea, usturoi, ceapă, roşii, citrice, alimente grase).
 Farmacologic: IPP în doza dublă (4 săpt), apoi în caz de răspuns clinic – IPP în doza matinală
(4 săpt)

84
Caz clinic Nr. 26
Pacientul V., 18 ani, student la şcoală profesională.
A fost internat cu suspecţie la pancreatită cronică recidivantă, cu insuficienţă moderat-severă a
funcţiei exocrine, în acutizare, complicată cu sindrom de malabsorbţie grad uşor.
Acuză scaun diareic cu resturi de alimente nedigerate, de 3-5 ori pe zi, în volum mare, fără
incluziuni patologice. Garguiment intestinal. Pierdere în greutate cu 5 kg timp de 2 săptămâni, astenie,
gingivoragii, crampe musculare la muşchii gastrocnemieni.
Din fragedă copilărie periodic avea episoade de scaun instabil, neoformat, mai mult de 3 ori/zi,
care apăreau după consum excesiv de făinoase, bomboane, salam. S-a aflat la evidenţă cu diagnosticul de
pancreatită cronică. În perioadele de exacerbări se alimenta cu supe vegetale, carne fiartă, administra
preparate polifermente (mezim, creon, pangrol) cu efect relativ satisfăcător. Cu 2 săptămâni în urmă după
câteva mese copioase consecutive (sărbătorile Paştelui) au apărut acuzele menţionate. A administrat de
sinestătător preparate polienzimatice în doza de 10.000 unități lipază şi preparate antisecretorii
(omeprazol), dietă cu limitarea produselor grase, picante, maionezei (consuma pesmeți, covrigi, terciuri,
supe) fără efect pozitiv.
Anamneza vieții: Părinţii – tata cu diagnosticul de „pancreatită cronică recidivantă”, mama –
„gastrită cronică”.
Alergie la medicamente şi produse alimentare neagă.
În copilărie frecvent suporta IRVA, s-a dezvoltat fizic cu întârziere comparativ cu semenii săi, a
absolvit clasele gimnaziale cu performanţe slabe.
La inspecţie – corespunde vârstei de 14-15 ani, pondere scăzută. Tegumente palide, pielea uscată,
turgor uşor diminuat, unghii fragile. Sistemul respirator fără particularităţi. Din partea sistemului
cardiovascular – limitele cordului normale, zgomote cardiace ritmice, FCC 86/min, suflu sistolic
funcţional la apex, TA 90/60 mmHg.
Abdomenul participă în actul de respiraţie, balonat, la palpare sensibil paraumbilical şi în
epigastru; ficatul proiemină cu 2 cm sub rebordul costal, moale, elastic; splina nu se palpează. Semnul
tapotamentului lombar negativ bilateral.
În analiza generală a sângelui – anemie uşoară. Glicemia – 3,3 mmol/l. La USG abdominală –
fără patologie organică. FGDS – gastropatie eritematoasă.

Diagnosticul prezumtiv?
Investigaţiile necesare pentru confirmarea diagnosticului?
Opţiunile de tratament?

Diagnosticul prezumtiv
Enteropatie glutenică, forma latentă (debut la vârsta de 18 ani). Retard al dezvoltării fizice. Sindrom de
malabsorbţie grad uşor. Anemie sideropenică.
Investigaţiile necesare confirmării diagnosticului: Examenul endoscopic la nivelul duodenului
postbulbar. Biopsia mucoasei jejunale, anticorpi antiendomiziali, anticorpi antigliadinici, anticorpi
antireticulinici
Opţiunile de tratament: Dieta aglutenică pe viaţă
APROB
Șef Catedră Obstetrică-Ginecologie,
Profesor universitar ___________V. Friptu
CAZ CLINIC NR. 1. OBSTETRICA.
Dna B, în vârstă de 28 ani, fără antecedente particulare medico-chirurgicale, se prezintă la serviciul de
urgență al maternității cu acuze la cefalee în cască, fatigabilitate și adaos ponderal de 5 kg în ultimele 10
zile. Este primigestă, primipară, la termenul de 30 săptămâni amenoree. Pacienta neagă prezența
85
acufenelor, fosfenelor, dereglărilor gastro-intestinale. Examenele serologice pentru toxoplasma, sifilis și
HIV efectuate în timpul sarcinii sunt negative. Examenul fizic evidențiază: TA 160/100 mmHg la ambele
mâini, Ps 84 bpm, T 36,7°C. Talie 160 cm. Greutate 80 kg. Edeme generalizate pronunțate. Înălțimea
fundului uterin este de 32 cm. La palpare uterul este în normotonus. Situs fetal longitudinal, prezentație
craniană. BCF auscultativ 155-160 bpm. Examenul vaginal evocă un col uterin excentric orientat
posterior, puțin scurtat, închis. Bandeleta urinară evidențiază o proteinurie de 3 gr/l.

Întrebarea 1. Care este diagnosticul prezumptiv? Numiți elementele clinice evocatoare pentru diagnostic
și gravitatea procesului patologic?
Întrebarea 2. Ce investigații complementare o să indicați și de ce?
Întrebarea 3. Descrieți planul de conduită al pacientei date.

Răspuns 1: Preeclampsie severă. Elemente clinice evocatoare: cefalee în cască, fatigabilitate, adaos
ponderal de 5 kg în ultimele 10 zile, TA 160/100 mmHg, proteinurie de 3 gr/l, edeme generalizate.
Răspuns 2:
- Proteinuria/24 ore
- Hemoleucograma, Grup sanguin, Rh
- Plachete, ALAT, ASAT – pentru excluderea sdr. HELLP
- Uricemie (hiperuricemie corelată cu gravitatea procesului)
- Creatinina (evidențierea interesării renale)
- Coagulograma (evidențierea dereglărilor de coagulare)
- Fund de ochi
- CTG (înregistrarea ritmului cardiac fetal)
- Examen ecografic:
∙ biometrie fetală (evidențierea RDIU)
∙ ex. Doppler în arterele uterine, ombilical și cerebral (semne de insuficiență placentară și hipoxie
fetală)
∙ scor biofizic (oligoamnios, diminuarea mișcărilor fetale)
∙ ecografia colului uterin
Răspuns 3:
- Internare de urgență a pacientei într-un centru de nivel adaptat (nivel III – sarcină <32 s.a.)
- Maturare pulmonară fetală cu corticoizi (betametazonă 12 mg/24 ore x 2 doze sau dexametazonă)
- Repaos la pat în decubit lateral stâng
- Tratament antihipertensiv:
∙ inhibitori ai canalelor de calciu (Nifedipină)
∙ vasodilatatoare (Hidralazină)
∙ antihipertensive centrale (Clonidina, α-methyldopa)
∙ beta blocante (Labetolol, Atenolol)
- În caz de ROT (reflexe osteo-tendinoase) exagerate – MgSO4 pentru prevenirea eclampsiei
- Supraveghere:
∙ Clinică: monitorizare TA,Ps, FR, a semnelor funcționale de gravitate, diureza
∙ Biologică: plachete, transaminaze, fibrinogen, timp protrombină, D-dimeri,
creatinina, uricemie, LDH, bilirubina, haptoglobina, proteinuria/24 ore)

∙ Fetală: CTG (zilnic), ecografie și eco-Doppler


- Tentativă de a câștiga cel puțin 48 ore până la extragerea fătului
- Tratament etiologic: operație cezariană
APROB
Șef Catedră Obstetrică-Ginecologie,
Profesor universitar ___________V. Friptu

CAZ CLINIC NR. 2. GINECOLOGIE

86
Dna S, 22 ani, primigestă, se prezintă în serviciul de urgență pentru dureri pelviene pe dreapta și
metroragie minimă negricioasă care durează timp de 2 zile, o întârziere a menstrei de 15 zile. Pacienta nu
utilizează nici o metodă de contracepție din cauza tabagismului important de 20 țigări pe zi. În
antecedente a prezentat apendicectomie, infecții genitale recidivante. La interogatoriu atestă greață fără
dereglări asociate de tranzit intestinal. Examenul ginecologic evidențiază un uter cu dimensiuni mai mici
decât termenul presupus de sarcină, o formațiune latero-uterină dureroasă pe dreapta, fundul de sac
Douglas moderat dureros la palpare, semnificând un hemoperitoneu debutant. Constantele vitale sunt
stabile: TA 115/65 mmHg, Ps 85 bpm. Restul examenului clinic este considerat drept normal.

Întrebarea 1. Care este diagnosticul și pe ce argumente clinice se bazează?

Întrebarea 2. Ce examinări complementare veți indica?

Întrebarea 3. Care sunt opțiunile de tratament?

Răspuns 1: SEU (sarcină tubară pe dreapta în evoluție)


Argumente: dureri pelviene+metroragie negricioasă+factori de risc pentru SEU (infecții genitale
recidivante, tabagism)+formațiune latero-uterină+ întârzierea menstrei 15 zile
Răspuns 2:
- Hemoleucograma, coagulograma
- Grup sanguin, Rh
- Dozaj beta HCG
- Examen ecografic (endovaginal)
- Celioscopie
Răspuns 3:
- Tratament chirurgical radical sau conservativ (salpingectomie sau salpingotomie)
- Tratament medical după bilanț pre-terapeutic (coagulograma, ionograma, uree, creatinină, bilanț
hepatic), în lipsa rupturii sau fisurării trompei uterine, cu respectarea contraindicațiilor și
informarea pacientei despre beneficii și riscuri: Metotrexat 1-1,5 mg/kg im.

APROB
Șef Catedră Obstetrică-Ginecologie,
Profesor universitar ___________V. Friptu

CAZ CLINIC NR. 3. GINECOLOGIE

Doamna Y, în vârstă de 21 ani, se prezintă la serviciul de urgență pentru dureri abdominale violente. Ea
relatează o întârziere a menstrei de 6 săptămâni, prezența semnelor simpatice de sarcină (greață matinală,
vomă, polakiurie, astenie inexplicabilă) și prezența metroragiilor puțin abundente. Examenul clinic
evidențiază: temperatura 37,5°C, TA 90/60 mmHg, Ps 100 bpm. Examenul sânilor evidențiază o mărire
simetrică în volum a acestora, hiperpigmentarea areolelor. Palparea abdominală relevă dureri provocate
hipogastrice, cu semne de defans muscular suprapubian. Examenul ginecologic evidențiază un uter de
dimensiuni normale, mobilizarea căruia este dureroasă, cu o împăstare a fornixului vaginal lateral drept,
țipătul Douglas pozitiv. Bilanțul bilogic pune în evidență o concentrație a β-hCG de 6258 UI/l. Examenul

87
ecografic realizat de urgență demonstrează un revărsat lichidian intraabdominal important și o anexă
mărită în volum pe dreapta.

Întrebarea 1. Care este diagnosticul și pe ce argumente clinice se bazează?

Întrebarea 2. Ce examinări complementare veți indica?

Întrebarea 3. Care este planul de conduită și tratament?

Răspuns 1: Sarcină tubară pe dreapta întreruptă. Argumente: dureri abdominale violente, întârziere a
menstrei, prezența semnelor simpatice de sarcină (greață matinală, vomă, polakiurie, astenie
inexplicabilă), prezența metroragiilor puțin abundente, concentrație a β-hCG de 6258 UI/l, examenul
ecografic demonstrează un revărsat lichidian intraabdominal important și o anexă mărită în volum pe
dreapta Tabloul descris pledează pentru ruptura unui hematosalpinx sau un avort tubo-abdominal.
Răspuns 2:
- Hemoleucograma, coagulograma
- Grup sanguin, Rh
- Celioscopie
- Culdocenteză (puncția fornixului posterior)
Răspuns 3:
- Accesarea a 2 căi venoase pentru reechilibrare volemică și hemodinamică (macromolecule, sânge)
- Bilanț pre-operator de urgență (hemograma, examen biochimic, coagulograma, consultația
anestezilogului)
- Supravegherea și monitorizarea constantelor hemodinamice
- Tratament chirurgical radical de urgență – salpingectomie.

APROB
Șef Catedră Obstetrică-Ginecologie,
Profesor universitar ___________V. Friptu

CAZ CLINIC NR. 4. OBSTETRICA.


Dna S, 20 ani, primigestă, fără antecedente particulare medico-chirurgicale, se prezintă la serviciul de
urgență la termenul de sarcină de 31 s.a. pentru dureri lombare pe dreapta timp de câteva zile.
Pacienta are grupul sanguin 0 (I) Rh negativ, serologia pentru toxoplasmă, HIV, hepatită B, VDRL
(sifilis) negativă. Sarcina a evoluat fără complicații până la momentul actual. Examenul clinic
evidențiază: temperatura 38,5°C, TA 100/60 mmHg, Ps 100 bpm. La examenul obstetrical, înălțimea
fundului uterin este de 27 cm., fătul în prezentație cefalică. Pacienta resimte contracții uterine regulate, la
interval de 8 minute, scurte, puțin dureroase. La tuțeul vaginal se constată un col uterin scurtat la 1 cm,
permeabil pentru 1 deget, ramolit, dar orientat posterior. Semnul Giordano este pozitiv pe dreapta.
Înregistrarea traseului cardiotocografic indică un ritm cardiac fetal normal și prezența contracțiilor uterine
regulate la fiecare 8 minute. Examenul de urină evidențiază: leucocite +++,eritrocite +, proteina+, nitriți-
, glucoza-.

Întrebarea 1. Care este diagnosticul?


88
Întrebarea 2. Ce examinări complementare veți indica?
Întrebarea 3. Care este planul de conduită terapeutică?

Răspuns 1: Pielonefrită acută pe dreapta complicată cu iminență de naștere premarură la o


primigestă cu termenul sarcinii de 31 s.a.
Răspuns 2:
- Bilanț biologic: hemoleucograma cu formula leucocitară, proteina C reactivă, ex. Biochimic,
coagulograma, anticorăi anti Rh (deorece Rh negativ), ionograma sanguină, creatinina plasmatică.
- Examen bacteriologic urinar cu antibiograma
- Examen bacteriologic vaginal
- Hemocultură aerobi/anaerobi deoarece T> 38,5°C
- Ecografie renală și a căilor urinare pentru a elimina un obstacol (atenție la distensia fiziologică a
cavităților pielocaliceale pe dreapta în timpul sarcinii).
- CTG/ecografie obstetricală pentru aprecierea stării intrauterine a fătului
Răspuns 3:
- Internare de urgență într-un serviciu de patologie a sarcinii
- Repaos la pat
- Instalarea unei căi venoase periferice
- Mono-antibioticoterapie parenterală dirijată împotriva celor mai frecvenți germeni, în special E.
Coli și adaptată secundar la antibiogramă cu trecere la administrare per os după 48 ore de apirexie
(ex. Augmentin, cefalosporine de generația a III-a)
- Antialgice și antipiretice: Paracetamol
- Anticoaglante în doză preventivă (profilactică) cu heparină cu greutate moleculară mică sau port
de ciorapi elastici
- Profilaxia izo-imunizării Rh cu imunoglobulină anti-D
- Regim igieno-dietetic: lichide în cantitate abundentă
- Tocoliză cu inhibitori ai canalelor de calciu sau beta-mimetice numai dacă corioamnionita poate fi
exclusă
- Corticoterapie pentru maturare pulmonară fetală
- Examen bacteriologic urinar de control după cel puțin 48 ore de la întreruperea tratamentului, cu
repetare ulterioară lunară până la sfârșitul sarcinii

APROB
Șef Catedră Obstetrică-Ginecologie,
Profesor universitar ___________V. Friptu

CAZ CLINIC NR. 5. OBSTETRICA.


Dna N, 27 ani, primigestă, este transportată la serviciul de urgență pentru contracții uterine dureroase
brutale la termenul de sarcină de 37 s.a. și metroragie moderată care durează de 2 ore. Examenul
obstetrical evidențiază o contractură uterină generalizată, permanentă, dureroasă. Înălțimea fundului
uterin 38 cm. Situs fetal longitudinal. Prezentație cefalică. BCF 90 bpm. Tușeul vaginal evidențiază un
col uterin excentric posterior, lung, închis. Se constată o metroragie moderată cu sânge roșu întunecat.
TA 100/60 mmHg. Ps 110 bpm. T 37°C.

Întrebarea 1. Formulați diagnosticul complet și precis.


Întrebarea 2. Ce examinări complementare solicitați?
Întrebarea 3. Care este conduita terapeutică?
Întrebarea 4. Care sunt elementele clinice principale care trebuie să fie monitorizate în perioada post-
partum?

89
Răspuns 1: Diagnostic: Sarcină 38 s.a. Apoplexie utero-placentară (hematom retro-placentar).
Răspuns 2:
- Grup sanguin, hemoleucograma, ionograma
- Plachete și bilanțul hemostazei (coagulograma)
- CTG (BCF)
- Examenul ecografic are valoare limitată în acest caz și are drept scop confirmarea
viabilității/decesului fetal.
Răspuns 3:
- Internare urgentă și consultația anesteziologului
- Cale de abord venos, sondă urinară, oxigen
- Reechilibrare volemică pentru combaterea șocului
- PPC pentru tratamentul dereglărilor de coagulare
- Tratament obstetrical: rezolvarea urgentă a sarcinii prin operație cezariană.
Răspuns 4:
- Parametrii hemodinamici
- Semne de CID
- Diureza
- Atonia/hipotonia uterină

APROB
Șef Catedră Obstetrică-Ginecologie,
Profesor universitar ___________V. Friptu

CAZ CLINIC NR. 6. OBSTETRICA.

Dna H, 25 ani, primigestă la termenul de 29 s.a., fără antecedente particulare medico-chirurgicale, se


prezintă la serviciul de urgență pentru dureri abdominale pe dreapta timp de 48 ore, senzație de greață
fără vomă. Sarcina a evoluat fără complicații până la momentul actual. Examenul fizic evidențiază o
durere provocată în flancul drept, însoțită de un discret defans muscular, cu accentuare la decompresia
abdominală, fose lombare indolore. TA 110/70 mmHg. Ps 90 bpm. Temperatura 37,8°C. Examenul
obstetrical evidențiază un uter în tonus normal, BCF 150 bpm, un col uterin lung, excentric posterior,
închis.

Întrebarea 1. Formulați diagnosticul.


Întrebarea 2. Cu ce afecțiuni veți face diagnosticul diferențial?
Întrebarea 3. Ce examinări complementare solicitați?
Întrebarea 4. Care este tratamentul etiologic?
90
Răspuns 1: Diagnostic: Sarcină 29 s.a. Apendicită acută.

Răspuns 2:
- Pielonefrita acută (durere lombară spontană sau provocată, febră semnificativă, urini tulbure,
examen de urină anormal)
- Colecistita acută (durere spontană sau provocată în hipocondrul drept cu iradiere ascendentă și
semnul Murphy, febră 38 - 39°C, greață, vomă)
- Pancreatita acută (durere în bară, febră, greață, vomă)
- Ocluzia intestinală
- Steatoza hepatică acută gravidică (durere în hipocondrul drept, vomă, în contextul unei HTA
induse de sarcină)
- Necrobioza nodulului miomatos (durere uterină localizată, fibrom plapabil, electiv dureros)

Răspuns 3:
- Hemoleucograma (leucocitoză >15 000 mm3)
- Examen cito-bacteriologic de urină pentru verificarea sterilității urinilor
- Ecografie abdominală pentru verificarea stării căilor urinare, vezicii biliare, pancreasului,
anexelor, peretelui uterin, placentei.
- Explorarea radiologică pentru evidențierea spațiilor hidro-aerice / Scanner abdominal
- Examen biochimic, Amilazemia

Răspuns 4:
- După excluderea diagnosticurilor diferențiale o intervenție chirurgicală (apendicectomie) se
impune
- Corticoterapie cu scop de maturare pulmonară fetală poate fi luată în considerație
- Tocoliză (beta mimetice; inhibitori ai canalelor de calciu)

APROB
Șef Catedră Obstetrică-Ginecologie,
Profesor universitar ___________V. Friptu

CAZ CLINIC NR. 7. OBSTETRICA.


Dna N, 29 ani, primigestă, se prezintă la serviciul de urgență la termenul de sarcină de 33 s.a. pentru
cefalee violentă, dureri epigastrice în bară și fosfene. Sarcina prezentă a evoluat normal, iar consultația
prenatală precedentă, la termenul de 29 s.a. n-a evidențiat nici o anomalie. Examenul clinic evidențiază:
TA sistolică 170 mmHg, TA diastolică 110 mmHg. Greutate 65 kg (51 kg anterior sarcinii), cu un adaos
în greutate de 3 kg timp de 1 săptămână. Examenul obstetrical evidențiază un uter în normotonus, situs
fetal longitudinal, prezentație cefalică. Înălțimea fundului uterin 25 cm. Colul uterin excentric, închis,
lung. Bandeleta urinară evidențiază o proteinurie de +++. Rezultatele de laborator evidențiază o
proteinurie de 5.7 g/l, uricemie = 72 mg/l, un retard de dezvoltare intrauterină a fătului cu o greutate
fetală estimată la 1400 gr, oligoamnios. Examenul Doppler uterin indică o incizură protodiastolică
bilaterală și o diminuare a velocității diastolice. Restul investigațiilor paraclinice, Dopplerul ombilical și
cerebral fetal, cât și traseul cardiotocografic sunt normale.

Întrebarea 1. Formulați diagnosticul.


91
Întrebarea 2. Ce examinări complementare solicitați?
Întrebarea 3. Care este conduita terapeutică a pacientei date?

Răspuns 1: Preeclampsie severă. (TA 170/110 mmHg, cefalee violentă, dureri epigastrice în bară și
fosfene, proteinurie de 5.7 g/l, retard de dezvoltare intrauterină a fătului)
Răspuns 2:
- Bilanț preoperator: grup sanguin, Rh, anticorpi anti-Rh, hemoleucograma, număr de trombocite,
coagulograma (protrombină, timpul protrombinei activate)
- Bilanțul preeclampsiei (bilanț vasculo-renal): haptoglobina (evidențierea hemolizei), LDH,
schizocite, fibrinogen, AT III, D-dimeri (evidențierea CID), ionograma sanguină, uree, creatinină,
bilanț hepatic (ASAT/ALAT, gama GT, fosfataza alcalină – evidențierea sindromului HELLP)
- Proteinuria/ 24 ore
- Ecografia obstetricală: biometrie fetală, cantitatea lichidului amniotic, placenta (semne ecografice
de maturare a placentei, calcificări), scorul Manning (mișcări fetale), Doppler ombilical, cerebral
fetal și Doppler în arterele uterine.
- Fund de ochi (semne de retinopatie hipertensivă severă)
Răspuns 3:
- Internare de urgență într-un serviciu de nivel III
- Repaos la pat
- Abordul acăilor venoase periferice, sondaj urinar
- Consultația anesteziologului, prevenirea echipei pediatrice despre o eventuală extracție fetală
- Supraveghere:
∙ Clinică: monitorizare TA,Ps, FR, a semnelor funcționale de gravitate, diureza
∙ Bilanț biologic complet la fiecare 6 ore: plachete, transaminaze, fibrinogen, timp protrombină,
D-dimeri, creatinina, uricemie, LDH, bilirubina, haptoglobina, proteinuria/24 ore.
∙ Fetală: CTG (zilnic), ecografie și eco-Doppler
- Tratament antihipertensiv:
∙ inhibitori ai canalelor de calciu (Nifedipină)
∙ vasodilatatoare (Hidralazină)
∙ antihipertensive centrale (Clonidina, α-methyldopa)
∙ beta blocante (Labetolol, Atenolol)
- Tratament anticonvulsivant preventiv: sulfat de magneziu MgSO4 25%
- Corticoterapie pentru maturare pulmonară fetală: Betametazonă 12 mg IM/ 24 ore, N2.
- Corectarea hipovolemiei
- Tratament etiologic: operație cezariană
APROB
Șef Catedră Obstetrică-Ginecologie,
Profesor universitar ___________V. Friptu

CAZ CLINIC NR. 8. OBSTETRICA.

Dna Y, 32 ani, este transportată prin intermediul AMU la serviciul ginecologic de urgență pentru
eliminări sanguine vaginale abundente timp de 30 minute. Interogatoriul evidențiază:
Antecedente: 6 sarcini, dintre care 2 operații cezariene cu 4 și 6 ani în urmă, 2 avorturi spontane și 2
întreruperi voluntare a sarcinii. Termenul sarcinii prezente este estimat la 36 s.a., pe baza datei ultimei
menstruații și a unicului examen ecografic efectuat la termenul de 19 s.a. Metroragia a apărut spontan, în
repaos, în timpul somnului, fără dureri, survenite în contextul unor contracții uterine neregulate.
Examenul clinic evidențiază: TA 110/65 mmHg, Ps 110 bpm, T 36,8°C. Abdomenul suplu, indolor.
Uterul în tonus normal, situs fetal transversal. BCF 190-200 bpm. Examenul cu speculul vaginal
evidențiază o sângerare activă provenită din endocol, abundentă, de culoare roșu aprins, fără leziuni
vaginale sau cervicale.

92
Întrebarea 1. Care este diagnosticul? Argumentați.
Întrebarea 2. Ce examinări complementare solicitați?
Întrebarea 3. Care este conduita terapeutică a pacientei date?
Întrebarea 4. Care sunt complicațiile posibile specifice patologiei date?

Răspuns 1. Diagnostic: Placenta praevia hemoragică (metroragie cu sânge roșu, apărută în repaos, prin
somn,fără dureri în contextul unor contracții uterine neregulate, factori de risc pentru placenta praevia:
multiparitate, manevre endo-uterine -2 avorturi medicale, cicatrici uterine -2 cezariene).
Răspuns 2.
- Hemoleucograma
- Coagulograma
- Grup sanguin, Rh
- CTG pentru evaluarea stării fătului
- Ecografia obstetricală pe cale vaginală pentru confirmarea diagnosticului de placenta praevia se va
efectua numai în condițiile în care nu favorizează întârzierea conduitei obstetricale de urgență.
Răspuns 3.
- Internare de urgență în serviciu specializat
- Reechilibrare volemică, hidro-electrolitică și corectarea dereglărilor de coagulare
- Extracție fetală de urgență prin operație cezariană
Răspuns 4.
- Complicații fetale: deces intrauterin, prematuritate
- Complicații obstetricale: placenta accreta, CID, șoc hemoragic, deces matern

APROB
Șef Catedră Obstetrică-Ginecologie,
Profesor universitar ___________V. Friptu

CAZ CLINIC NR. 9. OBSTETRICA.


Dna A., 34 ani, primigestă, a născut o fetiță cu greutatea de 3500 gr la termenul de 39 s.a. Peste 6 zile
după naștere ea acuză dureri hipogastrice, febră 38°C, fatigabilitate, inapetență. Examenul clinic
evidențiază: TA 110/70 mmHg, Ps 98 bpm, T 38°C. Examenul obstetrical evidențiază un uter insuficient
involuat, dureros la palpare și mobilizare. Fundul uterin la 2 cm sub nivelul ombilicului. Colul uterin
beant. Lohii abundente sanguinolente cu miros fetid. Fose renale nedureroase.
Hemoleucograma evidențiază un nivel al Hemoglobinei de 94 g/l, Eritrocite 2,9 x 10¹²/l, Leucocite 14,5 x
10³/mcl, dintre care polinucleare neutrofile nesegmentate 12%, neutrofile segmentate 47%, limfocite
33%, monocite 7%, bazofile 1%, eozinofile 0%. VSH 46 mm/oră.

Întrebarea 1. Care sunt principalele elemente clinice de supraveghere în perioada post-partum?


Întrebarea 2. Care este diagnosticul pentru cazul descris? Argumentați.
Întrebarea 3. Ce examinări complementare solicitați?
Întrebarea 4. Care este conduita terapeutică a pacientei date?

93
Răspuns 1.
- Puls, TA, temperatura, starea generală
- Involuția globului uterin: înălțimea și consistența uterului
- Lohiile: abundența, aspectul, mirosul
- Sânii: durere, tensiune, hiperemie, edem, fisuri
- Membrele inferioare: semne de flebită
- Aparatul urinar: astectul urinilor, semne funcționale
- Cicatrizarea perineală

Răspuns 2. Diagnosticul: Endometrită post-partum.

Răspuns 3.
- Hemoleucograma, trombocite
- Examen sumar de urină
- Proteina C reactivă
- Cultura lohiilor
- Urocultura
- Hemocultura
Ecografie pelvină pentru excluderea resturilor de țesut placent

Răspuns 4.
- Internare de urgență în serviciu specializat
- Supravegherea temperaturii, înălțimii, consistenței și sensibilității uterului, aspectul lohiilor
- Hidratare abundentă per os
- Antibioticoterapie: cu spectru larg de acțiune și compatibil cu alăptarea, ex. amoxicilină+acid
clavulonic pe cale parenterală ( intravenos), cu trecere la administrare per os după normalizarea
temperaturii și adaptată secundar la rezultatele culturii vaginale și antibiogramă
- Uterotonice pentru a favoriza retracția uterină (Oxitocină sau Methylergometrin)
- Tratament anticoagulant preventiv
- Antiinflamatoare nesteroidiene
- Întreruperea alăptării în caz de febră >38,5° C până la defervescența termică
- Chiuretaj uterin evacuator în caz de resturi de țesut placentar

APROB
Șef Catedră Obstetrică-Ginecologie,
Profesor universitar ___________V. Friptu
CAZ CLINIC NR. 10. OBSTETRICA.
Dna F, 35 ani, 3Gestă, 3Pară, a născut la termenul de 38 s.a. un băiat cu greutatea de 4200 gr. În
antecedente a avut 2 nașteri normale în anii 2004 și 2007. Peste 10 minute după nașterea copilului a
apărut o hemoragie abundentă cu sânge roșu proaspăt. Uterul de consistență moale, fundul uterin
depășește nivelul ombilicului. Manevrele externe indică faptul că placenta nu este decolată.
Întrebarea 1. Ce manevre obstetricale specifice veți realiza immediat? Detaliați (descrieți tehnica)
Întrebarea 2. Ce măsuri adiționale o sa efectuați (supraveghere/ investigare/tratament)
Întrebarea 3. În ciuda manevrelor obstetricale și tuturor măsurilor efectuate, hemoragia persistă. Uterul
este moale, fundul uterin depășește cu 2 laturi de deget nivelul ombilicului. Care este diagnosticul? Care
este conduita terapeutică?

Răspuns 1. Delivrență artificială urgentă de placentă (decolare manuală a placentei). Tehnica:


1. O mână abdominală (stânga pentru dreptaci) prinde și menține fundul uterin. Cealaltă mână, îmbrăcată
în mănușă, în poziția de «mână de mamoș», urcă de-a lungul cordonului ombilical, penetrează în cavitatea
uterină, caută marginea placentei, pătrunde în planul de clivaj dintre placentă și peretele uterin, decolează
artificial placenta și o extrage cu blândețe din uter, fără a rupe membranele.
2. Urmează o revizie uterină, conform unei tehnici identice, asigurându-ne de vacuitatea și integritatea
uterului și înlăturând, dacă este necesar, cheagurile și resturile tisulare placentare.
94
3. Masaj uterin energic prin mișcări circulare prin peretele abdominal, până la obținerea unui glob uterin
tonic.
4. Inspecția cu ajutorul valvelor a căilor genitale joase pentru excluderea rupturilor de col uterin sau a
pereților vaginali.
Răspuns 2.
1. Bilanțul coagulării de urgență: plachete, timp Lee White, protrombină, fibrinogen, factori de
coagulare II, V, VII, X, D-dimeri, timp de protrombină, timpul de liză a chegului. Hemograma.
Grup sanguin, Rh.
2. Administrare de uterotonice după revizia uterină, pentru obținerea unei retracții uterine adecvate:
Oxitocină în perfuzie intravenoasă (de primă intenție), Prostaglandine în caz de eșec al oxitocinei,
cu respectarea contraindicațiilor.
3. Simultan:
- Două căi venoase periferice de calibru mare
- Oxigenoterapie nazală
- Reumplere vasculară (reechilibrare volemică) cu macromolecule
- În caz de necesitate – transfuzie de masă erotrocitară (pentru compensarea pierderilor) sau
plasmă prospăt congelată (pentru tratarea sdr. CID)
4. Supraveghere continuă:
- Hemodinamica, diureza
- Înălțimea și consistența uterului
- Cuantificarea sângerării/eliminărilor vaginale
- Bilanțul coagulării, numărul de plachete, formula sanguină
Răspuns 3. Diagnosticul: Inerție uterină. Conduita:
În primul timp:
- Administrarea de uterotonice sau prostaglandine intravenos
- Tracționarea uterului, ceea ce asigură u plicaturare a arterelor uterine. 6-8 pense Museux sau
echivalente, repartizate uniform pe perimetrul colului uterin, exercită o tracțiune suficientă pentru
a aduce colul la nivelul vulvei
- Reanimare adecvată cu compensarea pierderilor, administrare de PPC
În al doilea timp (în caz de eșec al manevrelor precedente):
- Ligaturarea chirurgicală a arterelor uterine sau hipogastrice
- Embolizarea selectivă arterială (necesită un radiolog experimentat și disponibil immediat)
În ultimă instanță: histerectomie de hemostază

APROB
Șef Catedră Obstetrică-Ginecologie,
Profesor universitar ___________V. Friptu
CAZ CLINIC NR. 11. OBSTETRICA.
Dna M, 25 ani, primigestă, este transportată prin intermediul AMU la serviciul de urgență pentru cefalee
violentă și dureri epigastrice «în bară» la termenul de sarcină 33 s.a. Sarcina prezentă a evoluat fără
complicații până la momentul actual. Examenul clinic pune în evidență următoarele elemente: TA
200/120 mmHg la ambele brațe, greutate 64 kg (52 kg anterior sarcinii) cu un adaos ponderal de 5 kg într-
o săptămână, edeme difuze generalizate. Examenul obstetrical relevă: înălțimea fundului uterin 26 cm,
situs longitudinal al fătului, prezentație craniană, activitate ardiacă fetală perceăpută bine, BCF 150 bpm,
colul uterin lung, excentric posterior, închis. Bandeleta urinară evidențiază o proteinurie +++.
Întrebarea 1. Formulați și argumentați diagnosticul prezumptiv.
Întrebarea 2. Numiți riscurile la care este expusă pacienta dată.
Întrebarea 3. Ce investigații complementare o să indicați?
Întrebarea 4. Bilanțul biologic și paraclinic evidențiază următoarele elemente: porteinurie 2 g/l, uricemie
410 µmol / l, trombocite 60 000/mm³, transaminaze 400 UI/ml, hemoglobina 70 g/l. Care este
diagnosticul? Care este conduita terapeutică?

Răspuns 1. Diagnosticul: Preeclampsie severă. Argumente: HTA severă (200/120 mmHg), în asociere
cu edeme difuze generalizate, proteinurie +++, semne funcționale: cefalee violentă și dureri epigastrice
«în bară», apărute pentru prima dată în al III-lea trimestru de sarcină, înălțimea fundului uterin
95
insuficientă pentru termenul dat de sarcină (normal 28 cm la 32 s.a.) sugerează un retard de dezvoltare
intrauterină a fătului.
Răspuns 2. Pacienta prezintă risc major de complicații grave la termen foarte scurt care pun în joc
prognosticul vital al mamei și fătului:
- Eclampsie
- Hematom retroplacentar
- Sindrom CID
- Insuficiență renală acută
- Hemoragie cerebromeningeală (AVC), decolare de retină
- Complicații hepatice: steatoză hepatică acută gravidică, hematom subcapsular
- Complicații fetale: suferință fetală acută, deces intrauterin
Răspuns 3.
- Proteinuria/24 ore
- Hemograma cu numărarea plachetelor (trombocite), Coagulograma, Grup sanguin, Rh
- Examen biochimic sanguin: uricemie, creatinină, transaminaze hepatice
- Ionograma sanguină și urinară
- Ecografie obstetricală cu Doppler uterin, ombilical și cerebral fetal
- Înregistrare cardiotocografică (CTG)
- Fund de ochi
Răspuns 4. Diagnosticul: Sindrom HELLP. Conduita:
- Verificarea viabilității fetale (BCF)
- Repaos la pat, monitorizare TA,Ps, FR, a semnelor funcționale de gravitate, diureza
- Abordul căilor venoase periferice, sondaj urinar
- Bilanț pre-operator, consultația anesteziologului, prevenirea echipei pediatrice despre o eventuală
extracție fetală
- Antihipertensive majore pe cale parenterală
- Tratament anticonvulsivant preventiv: sulfat de magneziu MgSO4 25%
- Corticoterapie pentru maturare pulmonară fetală: Betametazonă/Dexametazonă
- Transfuzie de masă trombocitară dacă numărul de Trombocite este <40.000/mm³
- Transfuzie de masă eritrocitară în caz de anemie severă
- Transfuzie de PPC în dereglări de coagulare
- Corectarea hipovolemiei: perfuzie albumină
- Tratament etiologic: operație cezariană de urgență
APROB
Șef Catedră Obstetrică-Ginecologie,
Profesor universitar ___________V. Friptu

CAZ CLINIC NR. 12. OBSTETRICA.

Dna G, 24 ani, primigestă, a născut la termenul de 38 s.a. un băiat cu greautatea de 3000 gr. La a 10-a zi
postpartum lăuza se prezintă la serviciul de urgență pentru durere unilaterală la nivelul sânului drept,
febră oscilantă până la 39-40°C, frisoane. Examenul clinic evidențiază: TA 120/80 mmHg, Ps 90 bpm.
Sânul drept mărit în volum, hiperemiat, tensionat, foarte dureros la palpare. În cadranul supero-extern se
palpează o tumefiere fluctuantă, adenopatie axilară dureroasă. La compresiunea mamelonului se
exteriorizează lapte în amestec cu puroi. Abdomenul moale suplu la palpare. Uterul bine involuat, dur,
contractat, indolor la palpare. Lohii moderate, fără miros.

Întrebarea 1. Formulați și argumentați diagnosticul.

Întrebarea 2. Ce investigații complementare o să indicați?

96
Întrebarea 3. Care este conduita terapeutică?

Răspuns 1. Diagnostic: Abces al sânului dreăpt. Argumentare: febra oscilantă asociată cu frisoane,
durere mamară unilaterală, tumefiere fluctuantă la nivelul sânului, hiperemie, adenopatie axilară
dureroasă, lapte amestecat cu puroi la compresiunea mamelonului pledează pentru un abces al sânului.

Răspuns 2.
- Hemoleucograma
- Examen sumar de urină
- Hemocultura
- Examen bacteriologic al laptelui
- Ecografie mamară

Răspuns 3.
- Internare în serviciu specializat
- Bilanț preoperator, consultația anesteziologului
- Întreruperea alăptării
- Tratament chirurgical: incizie cu drenaj
- Tratament antibacterian adaptat la antibiogramă

APROB
Șef Catedră Obstetrică-Ginecologie,
Profesor universitar ___________V. Friptu

CAZ CLINIC NR. 13. OBSTETRICA.

Dna C., 23 ani, se prezintă pe data de 08.12.2011 la serviciul de urgență pentru metroragii. Antecedente:
medico-chirurgicale fără particularități, ginecologice: un avort spontan complet cu 2 ani în urmă, la
termenul de 8 s.a., fără chiuretaj uterin. Data ultimei menstruații normale: 06.10.2011. Nu folosește
metode de contraceptie (dorința sarcinii): a întrerupt administrarea COC cu 6 luni în urmă. Testul urinar
de sarcină efectuat cu o lună în urmă a fost pozitiv. Pacienta relatează metroragii puțin abundente, de
culoare întunecată, cu durata de câteva ore, fără dureri. Semne simpatice de sarcină prezente și intense.
Examenul clinic relevă: TA 120/70 mmHg, Ps 84 bpm, temperatura 37,4°C. Abdomenul suplu și indolor.
Examen cu speculul vaginal evidențiază câteva striuri de sânge negricios cu proveniență din endocol. Col
violaceu, cu aspect caracteristic sarcinii. Tușeul vaginal: uter anteversat, anteflectat, indolor, înălțimea
uterină de 16 cm, col lung, excentric orientat posterior, închis, lipsa maselor laterouterine. Fundul de sac
Douglas (fornixul vaginal posterior) indolor, nu bombează. Examenul ecografic pelvin evidențiază
imagini multiple intrauterine, ecogene, veziculare, fără ecou embrionar și fără activitate cardiacă.
97
Întrebarea 1. Formulați și argumentați diagnosticul.

Întrebarea 2. Care este conduita terapeutică?

Întrebarea 3. Care este planul de supraveghere ulterioară a pacientei date după tratament?

Răspuns 1. Diagnostic: Molă hidatiformă. Argumente: înălțimea uterului excesivă pentru termenul de
sarcină, datele ecografice cu imagini multiple intrauterine, ecogene, veziculare, fără ecou embrionar și
fără activitate cardiacă.

Răspuns 2.
- Evacuare uterină prin aspirare sub perfuzie cu uterotonice (Oxitocină) și sub control ecografic, cu
examen histopatologic ulterior.

Răspuns 3. Supravegherea nivelului de β-HCG:


- o dată/săptămână de la evacuarea uterină până la negativare
- o dată/lună timp de 1 an după negativare
- o dată/trimestru ulterior

APROB
Șef Catedră Obstetrică-Ginecologie,
Profesor universitar ___________V. Friptu

CAZ CLINIC NR. 14. OBSTETRICA.

Dna X, 25 ani, primigestă, se prezintă la serviciul de urgență la termenul sarcinii de 33 s.a. pentru febră
39°C asociată cu frisoane, apărută brutal cu câteva ore în urmă. Examenul clinic evidențiază: TA 120/80
mmHg, Ps 90bpm, T 39°C, înălțimea fundului uterin 29 cm, uterul în tonus sporit intermitent, mișcări
fetale active, BCF 150 bpm, durere vie la palparea foselor lombare bilateral. Tușeul vaginal: col uterin
scurtat, orientat posterior, permeabil pentru un deget. Dna X relatează în antecedente crize de colică
renală. Ecografia renală relevă o dilatare ușoară simetrică a căilor excretorii.

Întrebarea 1. Care este diagnosticul?

98
Întrebarea 2. Ce examinări complementare veți indica?

Întrebarea 3. Care este planul de conduită terapeutică?

Răspuns 1: Pielonefrită acută complicată cu iminență de naștere premarură la o primigestă cu


termenul sarcinii de 33 s.a.

Răspuns 2:
- Bilanț biologic: hemoleucograma cu formula leucocitară, proteina C reactivă, ex. Biochimic,
coagulograma, ionograma sanguină, creatinina plasmatică.
- Examen bacteriologic urinar cu antibiograma
- Examen bacteriologic vaginal
- Hemocultură aerobi/anaerobi deoarece T> 38,5°C
- CTG/ecografie obstetricală pentru aprecierea stării intrauterine a fătului

Răspuns 3:
- Internare de urgență într-un serviciu de patologie a sarcinii
- Repaos la pat
- Instalarea unei căi venoase periferice
- Mono-antibioticoterapie parenterală dirijată împotriva celor mai frecvenți germeni, în special E.
Coli și adaptată secundar la antibiogramă cu trecere la administrare per os după 48 ore de apirexie
(ex. Augmentin, cefalosporine de generația a III-a)
- Antialgice și antipiretice: Paracetamol
- Anticoaglante în doză preventivă (profilactică) cu heparină cu greutate moleculară mică sau port
de ciorapi elastici
- Regim igieno-dietetic: lichide în cantitate abundentă
- Tocoliză cu inhibitori ai canalelor de calciu sau beta-mimetice numai dacă corioamnionita poate fi
exclusă
- Corticoterapie pentru maturare pulmonară fetală
- Examen bacteriologic urinar de control după cel puțin 48 ore de la întreruperea tratamentului, cu
repetare ulterioară lunară până la sfârșitul sarcinii

APROB
Șef Catedră Obstetrică-Ginecologie,
Profesor universitar ___________V. Friptu

CAZ CLINIC NR. 15. GINECOLOGIE.

Dna F, 59 ani, se prezintă la serviciul ginecologic de urgență pentru metroragie timp de 1 săptămână.
Antecedente: pubertatea la 13 ani, cicluri menstruale regulate cu durata de 28 zile, două sarini normale,
menopauza instalată la 55 ani. Timp de 5 ani pacienta administrează tratament hormonal cu estrogeni
timp de 3 săptămâni pe lună. La examenul clinic: colul uterin curat sănătos, uterul mobil un pic mărit în
volum, anexele nu se palpează, fornixurile vaginale libere. Frotiul cervico-vaginal normal. Examenul
ecografic evidențiază o imagine hipoecogenă la nivelul rebordului drept al corpului uterin, cu contur
neregulat, grosimea endometrului 9 mm. Cavitatea uterină măsoară 5 cm.

Întrebarea 1. Care sunt ipotezele diagnostic în cazul descris? Numiți argumentele principale care
pledează în favoarea ipotezelor lansate.

99
Întrebarea 2. Ce investigații complementare veți indica pentru confirmarea diagnosticului?

Întrebarea 3. În cazul în care confirmați diagnosticul și necesitatea tratamentului chirurgical, ce


intervenție o sa propuneți?

Întrebarea 4. Care sunt elementele de prognostic?

Răspuns 1.
- Cancer de endometru. Argumente: metroragie în postmenopauză, imagine hipoecogenă cu
contur neregulat la examen ecografic, existența factorilor de risc- menopauză tardivă și tratament
estrogenic fără progestativ asociat.
- Cancer de endocol (adenocarcinom) în al doilea rând, deoarece frotiul cervical normal permite
excluderea unui cancer de exocol.

Răspuns 2.
- Biopsie prin chiuretaj fracționat cu prelevare etajată de țesut de la nivelul endocolului și
endometrului sau ghidată histeroscopic.
- RMN permite precizarea gradului de extensie a procesului

Răspuns 3. Histerectomie totală cu anexectomie bilaterală, colpectomie limitată și evidare ganglionară


pelvină, curieterapie și radioterapie externă preoperatorie.

Răspuns 4. Dimensiunile tumorii, extensia la colul uterin, penetrarea în miometru, gradul de diferențiere,
extensia la vagin și la ganglionii limfatici.

APROB
Șef Catedră Obstetrică-Ginecologie,
Profesor universitar ___________V. Friptu

CAZ CLINIC NR. 16. GINECOLOGIE.


Dna B, 48 ani, acuză bufee de căldură care debutează la nivelul trunchiului și se extind la față, fiind din ce
în ce mai frecvente, foarte invalidante, în contextul unei amenorei, care durează timp de peste 1 an.
Pacienta cântărește 75 kg, talia 165 cm, IMC: 27, TA 110/70 mmHg, Ps 80 bpm. Nefumătoare. Examenul
clinic cardio-vascular și cutaneo-mucos este normal, cu excepția unei uscăciuni cutanate pe care pacienta
o tratează prin aplicarea regulată a unei creme grase. La momentul actual pacienta nu administrează nici
un medicament și interogatoriul nu relevă antecedente familiale importante.

Întrebarea 1. Care este diagnosticul raportat la semnele funcționale?


Întrebarea 2. Ce teste hormonale permit confirmarea diagnosticului?
Întrebarea 3. Ce tratament veți indica ? Care este bilanțul pre-terapeutic?
Întrebarea 4. Care este planul se supraveghere ?

Răspuns 1. Sindrom climacteric menopauzal. Argumente : bufee de căldură, vârsta, amenoree >1an.
Răspuns 2.
100
- FSH (ridicat)
- Estradiol (diminuat)
Răspuns 3. Deoarece sindromul climacteric este invalidant cu alterarea calității vieții pacientei, se
recomandă tratament hormonal substitutiv : Estrogenoterapie asociată cu tratament progestativ, pe
o durată maximă de 5 ani, după informarea precisă a pacientei despre beneficii și riscuri și după
eliminarea contraindicațiilor.
Bilanț pre-terapeutic :
- Examen clinic : talie, greutate, TA
- Examen ginecologic
- Mamografie
- Frotiu cervicovaginal Papanikolaou
- Bilanț glico-lipidic (glicemie, colesterol total, trigliceride, HDL, LDL)
Răspuns 4. Plan de supraveghere :
- Examen clinic peste 3 luni de la debutul tratamentului, apoi la fiecare 6-12 luni
- Mamografie (o dată la 2 ani)
- Bilanț glicolipidic (o dată la 2-3 ani)

APROB
Șef Catedră Obstetrică-Ginecologie,
Profesor universitar ___________V. Friptu

CAZ CLINIC NR. 17. GINECOLOGIE.

Dna D, 32 ani, dorește o sarcină timp de 5 ani de zile, motiv pentru care solicită o consultație
ginecologică. La interogatoriu, ea indică faptul că nu a prezentat niciodată vre-o patologie ginecologică,
în special infecțioasă, a întrerupt contracepția orală cu 5 ani în urmă, după care ciclurile sale menstruale
au devenit foarte neregulate, la interval de 30-90 zile, această iregularitate existând și de la menarhă până
la debutul contracepției orale. La inspecție, Dna D. prezintă un surplus ponderal cu adipozitate
abdominală, o acnee facială și dorsală, o accentuare a pilozității faciale, mamare și la nivelul membrelor
inferioare. Curbele de temperatură bazală înregistrare de către pacientă timp de 3 luni de zile evidențiază
lipsa ovulației la fiecare cilclu menstrual.

Întrebarea 1. Be baza tabloului clinic descris, formulați diagnosticul. Numiți elementele clinice care
pledează în favoarea ipotezei lansate.
Întrebarea 2. Ce investigații paraclinice permit confirmarea diagnosticului?
Întrebarea 3. Care este conduita terapeutică?

Răspuns 1.
Asocierea dintre :
- Dereglări menstruale primare
- Sterilitate primară cu anovulație
- Semne de hiperandrogenie (obezitate cu predominanțî abdominală + hirsutism + acnee)
pledează în favoare unui sindrom al ovarelor polichistice.
Răspuns 2.
Dozări biologice:
- Gonadotropine: LH mărit; FSH normal; LH/FSH ≥2
101
- Androgeni: testosteron liber ; Delta 4 androstendion ; Sulfat de dehidroepiandrosteron 
- Estrogeni : estradiol normal, estrona 
- Hiperinsulinism > 20 UI/ml cu homocisteina 
Examen ecografic : creșterea dimensiunilor ovarelor (axul mare > 5cm) ; hipetrofia stromei ovariene ;
prezența >10 microchisturi foliculare pe fiecare ovar
Răspuns 3.
În cazul dorinței unei sarcini, modalitățile terapeutice includ :
1. Schimbarea stilului de viaţă ca primă opţiune terapeutică (dietă sănătoasă, activitate fizică
constantă): o pierdere în greutate de 5-15% permite diminuarea nivelului de androgeni
suficientă pentru a provoca cicluri ovulatorii în 50% din cazuri
2. Inducția ovulației (dificil de realizat în SOP deoarece ovarele sunt hipersensibile la inductorii
ovulației risc de hiperstimulare ovariană) :
- Citrat de Clomifen 50 mg/zi din ziua a 2-5-a a ciclului timp de 5 zile, cu creșterea dozei
la fiecare 2 luni până la 200 mg/zi
- Gonadotropine
3. Metode chirurgicale : Drill-ing ovarian
4. FIV
În afara dorinței unei sarcini, modalitățile terapeutice includ : administrarea de estroprogestative sau
antiandrogeni (ciproteron acetat) în asociere cu estrogeni – Diane-35.

APROB
Șef Catedră Obstetrică-Ginecologie,
Profesor universitar ___________V. Friptu

CAZ CLINIC NR. 18. GINECOLOGIE.


Dna J, 24 ani, se prezintă la serviciul ginecologic de urgență pentru dureri hipogastrice și febră 38,6°C. În
timpul interogatoriului pacienta raportează cicluri menstruale regulate, fără dismenoree. Ultima
menstruație: cu 2 săptămâni în urmă. Utilizează contracetive orale timp de 2 ani. Durerile abdominale
inferioare au apărut cu 4 zile în urmă, cu intensificare progresivă în dinamică. Pacienta neagă prezența
dereglărilor gastro-intestinale sau a constipației. A administrat Paracetamol pentru combaterea febrei.
Este căsătorită, nefumătoare, fără antecedente de maladii sexual transmisibile. Examenul fizic
evidențiază: TA 110/75 mmHg, Ps 84 bpm, temperatura 38,6°C. La examenul abdominal pacienta
raportează sensibilitate în cadranele inferioare la palpare superficială. Organele genitale externe normale,
fără leziuni. Examenul cu speculul vaginal relevă o leucoree mucopurulentă în cantitate moderată.
Examenul bimanual evidențiază sensibiliate uterină și anexială bilaterală la palpare, durere surdă la
mobilizarea colului uterin. Uterul orientat anterior, de dimensiuni normale, consistență ferm-elastică, cu
suprafața netedă. Fose renale nedureroase.

Întrebarea 1. Be baza tabloului clinic descris, formulați diagnosticul.


Întrebarea 2. Ce investigații paraclinice permit confirmarea diagnosticului?
Întrebarea 3. Care este conduita terapeutică?

Răspuns 1. Diagnostic: BIP. Salpingită acută.


Răspuns 2.
- Hemoleucograma, formula leucocitară
- Proteina C reactivă
- β-HCG
- Bilanț complet al MST (serologii pentru Chlamidia, Mycoplasma, HIV, sifilis RW-VDRL,
hepatită B și C)
- Bilanț bacteriologic :
- Sediment urinar și examen bacteriologic al urinii
- Cultura vaginală și cervicală
102
- Hemocultura (T>38,5°C)
- Examen ecografic pelvin
- Celioscopie (standard de aur în diagnosticul BIP)
Răspuns 3.
- Internare de urgență în serviciul de ginecologie
- Repaos la pat
- Regim igieno-dietetic: lichide în cantitate abundentă
- Instalarea unei căi venoase periferice
- Reechilibrare hidro-electrolitică
- Tratament etiologic: bi- sau tri-antibioticoterapie parenterală probabilistă, sinergică, bactericidă,
cu spectru larg de acțiune, activă împotriva gonococului și chlamidia, adaptată secundar la
antibiogramă, cu trecere la administrare per os după 48 ore de apirexie. Exemplu: cefalosporină de
generația III (Ceftriaxone IM 1g/zi) +Doxycyclină (100mg 2x/zi )+ Metronidazol (500mg 2x/zi);
amoxicillină și acid clavulonic: Augmentin 1 g x3 ori/zi + Fluorchinolonă: Ofloxacină 200 mg x 2
ori/zi.
- Tratament simptomatic: antipiretice (Paracetamol), antispastice, antialgice
- Tratament chirurgical celioscopic (adezioliză, drenaj, toaletaă peritoneală). Indicații: diagnostic
incert, forme abcedate, eșec al tratamentului medical.
- Tratarea partenerului.

APROB
Șef Catedră Obstetrică-Ginecologie,
Profesor universitar ___________V. Friptu

CAZ CLINIC NR. 19. GINECOLOGIE.


Dnul și Dna X, căsătoriți de 6 ani, solicită o consultație ginecologică în legătură cu imposibilitatea de a
concepe un copil timp de 5 ani. Dna X are vârsta de 27 ani și a avut în antecedente o salpingită acută la 20
de ani, în urma căreia a dezvoltat o sarcină extrauterină pe stânga tratată medicamentos apoi prin
salpingotomie și o sarcină extrauterină pe dreapta tratată prin salpingectomie. Dnul X are vârsta de 29 ani
și nu are antecedente particulare medico-chirurgicale. Examenul clinic nu relevă nimic patologic la el.
Dnul X vă prezintă rezultatele spermogramei sale: volum 2cc; pH 7,2; număr total de spermatozoizi în
ejaculat 120 mln; 50% forme mobile peste 1 oră și 40% peste 4 ore; 80% forme viabile; 60% forme
normale; <1000 leucocite/mm3; lipsa aglutinării.

Întrebarea nr. 1. Interpretați spermograma Dlui X.


Întrebarea nr. 2. Care este cauza cea mai probabilă a infertilității în acest caz? Formulați diagnosticul.
Întrebarea nr. 3. Numiți 3 criterii din context care vă orientează spre formularea cauzei.
Întrebarea nr. 4. Ce soluție o sa-i propuneți Dlui și Dnei X? Argumentați.

Răspuns 1: Spermograma este normală


Răspuns 2: Este vorba probabil de infertilitate de origice feminină, tubar-peritoneală. Diagnostic:
Infertilitate primară tubar-peritoneală.
Răspuns 3:
- Antecedente de salpingită acută
- SEU tratată prin salpingectomie și salpingotomie contralaterală
- Spermograma normală
Răspuns 4: Reproducere asistată, deoarece cauzele de infertilitate ale Dnei X nu sunt corijabile. Tehnica
cea mai adaptată este FIV deoarece este vorba de o sterilitate fără modificări a parametrilor biologici
masculine și feminini.

103
APROB
Șef Catedră Obstetrică-Ginecologie,
Profesor universitar ___________V. Friptu

CAZ CLINIC NR. 20. GINECOLOGIE.


Dna M, 28 ani, solicită o consultație ginecologică în legătură cu amenoree secundară timp de 4 ani. Prima
menstruație a avut-o la vârsta de 12 ani. De la menarhă, ciclurile menstruale au fost regulate. Primul
raport sexual la vârsta de 19 ani, când a început administrarea contracepției orale. După întreruperea
utilizării pilulei, de 4 ani prezintă amenoree, iar de 1 lună acuză cefalee. Examenul fizic relevă: greutatea
60 kg, talia 165 cm, fără semne de hirsutism. Examenul cu speculul vaginal și tușeul vaginal sunt
normale, examenul sânilor evidențiază o galactoree bilaterală. Pacienta nu administrează nici un
tratament.

Întrebarea 1. Be baza tabloului clinic descris, formulați diagnosticul. Argumentați.


Întrebarea 2. Ce investigații paraclinice complementare veți indica pentru confirmarea diagnosticului?
Întrebarea 3. Examenul vă indică o imagine caracteristică pentru un micro-adenom de 5 mm, lateralizat
pe stânga, la contactul cu sinusul cavernos homolateral, fără invadarea acestuia. Care sunt opțiunile
terapeutice pe care le puteți propune pacientei? Detaliați raporturile risc/beneficiu.

Răspuns 1. Diagnostic : Adenom hipofizar secretant de prolactină (prolactinom). Argumente :


amenoree, galactoree, cefalee.
Răspuns 2.
- Dozare β-HCG
- Prolactinemia
- FSH
- LH
- Estradiol
- Delta-4-androstendion
- Fund de ochi
- Scanner cerebral cu clișee centrate pe șaua turcică
- RMN cerebral
Răspuns 3. 2 opțiuni terapeutice sunt posibile :
1. Tratament medical cu un Dopaminergic (Parlodel, Bromcriptină, Dostinex). Tratamentul cu
Bromcriptină se incepe cu o doza mica de 0,625-1,25 mg administrate cu o gustare seara ,la culcare,
pentru a diminua efectele adverse ca greata, varsaturile, astenia fizica, congestia nazala si
hipotensiunea posturala.Doza se creste treptat pana la 2,5 mg, de doua ori pe zi.
2. Tratament chirurgical : exereza microadenomului pe cale transsfenoidală. Tratamentul chirurgical
permite vindecarea în 80-90% cazuri. Nu este recomandat în cazul extensiei adenomului la
sinusurile cavernoase.

104
APROB
Șef Catedră Obstetrică-Ginecologie,
Profesor universitar ___________V. Friptu

CAZ CLINIC NR. 21. GINECOLOGIE.


Dna C, 20 ani, solicită o consultație ginecologică în legătură cu lipsa menstruației timp de 6 luni.
Interogatoriul relevă o dezvoltare mamară și piloasă apărută la vârsta de 11,5 ani. Menarha instalată la
vârsta de 13,5 ani. De la 13,5 ani până la 16,5 ani ciclurile menstruale au fost distanțate, cu menstruații la
interval de 3-4 luni. La vârsta de 16 ani a fost prescrisă o contracepție estroprogestativă (Diane 35).
Această contracepție a fost întreruptă cu 6 luni în urmă, timp în care n-a survenit menstruația. La examen
clinic: pacienta are o greutate de 67 kg, talia 169 cm, TA 130/70 mm Hg, un hirsutis moderat, pielea și
părul grase. Examenul ginecologic evidențiază lipsa anomaliilor, un clitoris normal, prezența glerei
cervicale. Dozările hormonale evidențiază un nivel al LH mărit, FSH normal, estradiol normal, o creștere
moderată a nivelului de testosteron liber.

Întrebarea 1. Care este diagnosticul în cazul pacientei date?


Întrebarea 2. Ce examen morfologic complementar este util pentru confirmarea diagnosticului în cazul
dat ?
Întrebarea 3. Care este conduita terapeutică?

Răspuns 1. Diagnostic : sindrom al ovarelor polichistice.


Răspuns 2. Examen ecografic pelvin: creșterea dimensiunilor ovarelor (axul mare > 5cm) ; hipetrofia
stromei ovariene ; prezența >10 microchisturi foliculare (2-9 mm) pe fiecare ovar sunt criterii care
pledează pentru diagnosticul de ovare polichistice.
Răspuns 3.
În cazul dorinței unei sarcini, modalitățile terapeutice includ :
1. Inducția ovulației (dificil de realizat în SOP deoarece ovarele sunt hipersensibile la
inductorii ovulației risc de hiperstimulare ovariană) :
- Citrat de Clomifen 50 mg/zi din ziua a 2-5-a a ciclului timp de 5 zile, cu creșterea dozei
la fiecare 2 luni până la 200 mg/zi
- Gonadotropine
- agenţi sensibilizanţi pentru insulină (antidiabetice): Metformin
2. Metode chirurgicale : Drill-ing ovarian laparoscopic
3. FIV
În afara dorinței unei sarcini, modalitățile terapeutice includ : administrarea de estroprogestative sau
antiandrogeni (ciproteron acetat) în asociere cu estrogeni – Diane-35, progestative (Medroxiprogesteron
acetat), agenţi sensibilizanţi pentru insulină (antidiabetice): Metformin.

APROB
Șef Catedră Obstetrică-Ginecologie,
Profesor universitar ___________V. Friptu

CAZ CLINIC NR. 22. GINECOLOGIE.

105
Dna M, 34 ani, nuligestă, nulipară, solicită o consultație ginecologică în legătură cu eliminări vaginale
abundente, alb-surii, urât mirositoare, persistente timp de 5 zile. Pacienta a notat de asemenea un miros
nepronunțat «de pește» care a apărut o dată cu eliminările vaginale. Neagă prezența arsurilor sau a
pruritului vulvar sau vaginal. Este activă sexual, monogamă, utilizează contracepție orală, nu are
antecedente particulare medico-chirurgicale. Menarha instalată la 11 ani, cicluri menstruale regulate cu
menstre la interval de 28 zile cu durata de 3 zile, fără dismenoree sau sângerări intermenstruale. Pacienta
neagă antecedente de maladii sexual transmisibile. Ultimul frotiu cervico-vaginal Papanikolaou efectuat
cu 1 an în urmă – în limite normale. Nu prezintă reacții alergice medicamentoase, nu administrează nici
un tratament, nefumătoare, consumătoare de alcool ocazional. Examenul fizic evidențiază: semne vitale
stabile, abdomenul suplu și indolor. Examenul pelvin evidențiază: colul uterin fără semne de inflamație,
uterul și anexele normale, eliminări vaginale surii abundente urât mirositoare, cu pH mărit. Examenul
bacterioscopic vaginal relevă leucocite și celule cheie în frotiu.

Întrebarea 1. Care este diagnosticul? Argumentați.

Întrebarea 2. Care este conduita terapeutică?

Răspuns 1. Diagnostic:Vaginoză bacteriană. Argumente: eliminări vaginale alb-surii urât mirositoare


(miros de pește), lipsa semnelor de inflamație locală, pH alcalin și celule cheie în frotiul vaginal.
Răspuns 2. Metronidazol timp de 7 zile (1 gram/zi) per os. De asemenea, mai pot fi utilizate creme/ovule
cu aplicare intravaginala, pe bază de clindamicină sau metronidazol

APROB
Șef Catedră Obstetrică-Ginecologie,
Profesor universitar ___________V. Friptu

CAZ CLINIC NR. 23. GINECOLOGIE.


Dna A, 45 ani, G3, P3, se prezintă la serviciul ginecologic de urgență cu acuze la eliminări sanguine
vaginale care durează timp de 3 săptămâni. Interogatoriul pune în evidență: ultima menstruație cu 5
săptămâni în urmă, foarte abundentă, însoțită de cheaguri. Antecedentele ginecologice: crioterapia colului
uterin cu 10 ani în urmă în legătură cu displazie cervicală moderată, miom uterin nodular diagnosticat cu
3 ani în urmă. Antecedente obstetricale: 3 operații cezariene și ligaturare tubară. Nu are antecedente
medicale sau chirurgicale particulare, nu utilizează medicamente, nefumătoare, nu consumă alcool sau
droguri. Examenul fizic evidențiază: TA 110/70 mmHg, Ps 88 bpm, Temperatura 36,7°C. Abdomenul
suplu, indolor. Examenul pelvin relevă un uter mărit în dimensiuni, cu contur neregulat, dur, mobil,
anexele normale, fornixurile vaginale libere.

Întrebarea 1. Care este diagnosticul?

Întrebarea 2. Ce investigații complementare veți indica în cazul dat ? Argumentați.

106
Întrebarea 3. Testele hormonale ale pacientei sunt normale, testul Papanikolaou și examenul histologic
endometrial sunt în limite normale. Examenul ecografic pelvin evidențiază un uter mărit în dimensiuni la
aproximativ 15 săptămâni amenoree, cu multipli noduli miomatoși intramurali și subseroși. Care este
conduita terapeutică?

Răspuns 1. Diagnostic: Miom uterin simptomatic. Menometroragie.

Răspuns 2. Următoarele metode sunt utile în evaluarea pacientei:


- Hemoleucograma (gradul anemiei)
- TSH (hipotiroidismul se poate asocia cu menoragie)
- Examen ecografic (pentru concretizarea localizării, numărului și dimensiunilor nodulilor miomatoși)
- Biopsia endometrului prin dilatare și chiuretaj (pentru excluderea cancerului endometrial)
- Histeroscopie (biopsie de endometru, depistarea nodulilor submucoși, polipi endometriali)
- Frotiu Papanikolaou

Răspuns 3. Histerectomia reprezintă tratamentul rezonabil pentru pacienta dată cu miom uterin
symptomatic, care dorește un tratament definitiv.

APROB
Șef Catedră Obstetrică-Ginecologie,
Profesor universitar ___________V. Friptu

CAZ CLINIC NR. 24. GINECOLOGIE.


Dna B, în vârstă de 58 ani, solicită o consultație ginecologică în legătură cu faptul că, în timpul
autoexaminării sânilor, a depistat prezența unui nodul la nivelul sânului stâng. Antecedente familiale:
mama pacientei a suportat o histerectomie pentru fibrom uterin la vârsta de 48 ani; mătușa pacientei a fost
diagnosticată cu cancer de sân la vârsta de 62 ani. Dna B. are 3 copii, prima sarcină fiind la vârsta de 31
ani. N-a alăptat nici un copil. Menopauza instalată la vârsta de 48 ani. Examenul clinic evidențiază un
nodul dur, cu diametrul de 1,5 cm, în cadranul supero-extern al sânului stâng, neaderent de planurile
profunde sau superficiale. Există o mică denivelare alăturată. Nu există semne inflamatorii. Palparea
ariilor ganglionare pune în evidență un mic ganglion axilar pe stânga, dur, mobil. Restul examenului
clinic este normal. A fost efectuată o mamografie, s-au obținut următoarele clișee:

Întrebarea 1. Care sunt criteriile radiologice în favoarea malignității?


107
Întrebarea 2. Ce examen complementar este indicat pentru confirmarea diagnosticului?
Întrebarea 3. Ce investigații sunt indicate pentru aprecierea extensiei procesului patologic?
Întrebarea 4. Bilanțul extensiei tumorale este negativ. Care este clasificarea TNM a cancerului mamar în
acest caz?
Întrebarea 5. Care sunt factorii de risc pentru dezvoltarea cancerului de sân la pacienta prezentată?
Întrebarea 6. Ce tratament chirurgical îi puteți propune pacientei date?

Răspuns 1: Opacitate stelară, cu contururi neregulate (cu spiculi marginali), prezența micro-calcificărilor
grupate.
Răspuns 2: Puncție-biopsie cu ac cu dispozitiv de tăiere (singura examinare care poate confirma
existenta cancerului este examenul histopatologic al formatiuniunii extirpate de chirurg sau a unor
fragmente obtinute prin biopsie).
Răspuns 3:
- Radiografie toracică din față și profil
- Ecografie abdominală pentru evidențierea metastazelor hepatice
- Scintigrafie osoasă (în caz de dureri osoase)
- TC de cutie craniană (în caz de simptome neurologice)
- Formula sanguină (hemoleucograma), viteza de sedimentare a hematiilor
- Fosfataza alcalină, Calcemie
- Bilanț hepatic complet
- Markeri tumorali (CA 15-3 (Carbohydrate Antigen 15-3), BRCA1 (breast cancer 1), BRCA2
(breast cancer 2))
- TC și RMN nu se recomandă de rutină
Răspuns 4. T1N1M0 (T1 deoarece dimensiunile tumorii ≤ 2 cm, N1 deoarece există un ganglion
clinic suspect, M0 deoarece lipsesc metastaze la distanță)
Răspuns 5. Antecedente familiale de cancer de sân. Prima sarcină tardivă. Lipsa alăptării. Menopauza
tardivă.
Răspuns 6. Chirurgie conservatoare: tumorectomie/sectorectomie/mastectomie segmentară (excizia
locală largă a tumorii cu o porțiune de țesut sănătos din jurul ei ca marjă de siguranță) cu evidare
ganglionară axilară și examen histologic extemporaneu, urmată de RT postoperatorie.
APROB
Șef Catedră Obstetrică-Ginecologie,
Profesor universitar ___________V. Friptu

CAZ CLINIC NR. 25. GINECOLOGIE.

Dna C, 42 ani, se prezintă la serviciul ginecologic de urgență pe data de 28 noiembrie 2011 pentru
metroragii abundente la termenul de sarcină de 6 s.a., care se agravează după inserția speculului vaginal,
fără a fi însoțite de crampe abdominale dureroase. Din cauza unei metroragii nesemnificative, pacienta a
consultat ginecologul său cu 5 zile anterior, când nivelul β-HCG a fost 8824 UI/ml, iar peste 48 ore -
9127 UI/ml. În momentul prezentării la serviciul de urgență, examenul clinic evidențiază: TA 110/90
mmHg, Ps 100 bpm. Examenul vaginal constată prezența unui col uterin mărit în volum, cu aspect «de
butoiaș», în timp ce corpul uterin este de dimensiuni normale. Fornixurile vaginale sunt libere, anexele-
indolore.

Întrebarea 1. Be baza tabloului clinic descris, formulați diagnosticul. Numiți elementele clinice care
pledează în favoarea ipotezei lansate.
Întrebarea 2. Ce investigație paraclinică complementară permite confirmarea diagnosticului? Numiți
criteriile.
Întrebarea 3. Care sunt opțiunile de tratament?

108
Răspuns 1. Diagnostic: Sarcină cervicală. Argumente clinice: metroragii abundente fără dureri, evoluția
nefavorabilă a nivelului de β-HCG cu lipsa dublării acestuia la interval de 48 ore, prezența unui col
uterin mărit în volum, cu aspect «de butoiaș», în timp ce corpul uterin este de dimensiuni normale,
fornixurile vaginale libere, anexele indolore fără mase latero-uterine.
Răspuns 2. Examen ecografic endovaginal + eco Doppler. Examenul ecografic pe cale endovaginală
permite vizualizarea unui uter de dimensiuni normale, gol (lipsa sarcinii intrauterine), o creştere
caracteristică în dimensiuni a colului uterin, cu un sac gestațional înconjurat de o coroană trofoblastică
hiperecogenă în interiorul acestuia, fără comunicare cu cavitatea uterină. Examenul Doppler permite
supravegherea vascularizării începând cu arterele cervico-vaginale.
Răspuns 3. Opţiunile de tratament pentru sarcinile cervicale includ:
- Chiuretaj endocervical + tamponament (sonda Folley)
- Reducerea fluxului sanguin spre darcina cervicală: cerclajul cervical, ligaturarea vaginală a
arterelor cervicale, ligaturarea arterei uterine, ligaturarea arterei iliace interne şi embolizarea
arterelor iliace interne, uterine sau cervicale.
- Administrarea sistemică (cu sau fără asociere de acid folic) sau intraamniotică sub ghidaj
ecografic a Metotrexatului.
- Histerectomia totală

APROB
Șef Catedră Obstetrică-Ginecologie,
Profesor universitar ___________V. Friptu

CAZ CLINIC NR. 26. GINECOLOGIE.


Dna C, 20 ani, nuligestă, fără antecedente medico-chirurgicale particulare, se prezintă la serviciul
ginecologic de urgență pentru dureri pelviene progresive, apărute cu 3 zile în urmă, care au devenit
violente în ultimele 2 ore, însoțite de greață, vomă. Nu prezintă semne funcționale urinare. Examenul
clinic evidențiază: TA 114/60 mmHg, Ps 100 bpm, T° = 37,4 °C. Abdomenul dureros la palpare, cu
defans muscular în regiunea hipogastrică. Zgomotele hidro-aerice se percep. Examenul cu speculul
vaginal evidențiază un col uterin de aspect normal, excentric, lung. La tuşeul vaginal se constată uterul de
dimensiuni normale, lateral de uter pe stânga se apreciază o formaţiune ovoidă cu dimensiuni ale unui
grapefruit, de consdistenţă ferm-elastică, limitată în mobilitate, dureroasă la palpare. Fornixurile vaginale
libere. Hemoleucograma evidențiază: Hb = 130 g/l, Eritrocite 3,2 x 10¹²/l, Leucocite 14,5 x 10³/mcl,
dintre care polinucleare neutrofile nesegmentate 12%, neutrofile segmentate 47%, limfocite 33%,
monocite 7%, bazofile 1%, eozinofile 0%. VSH 46 mm/oră. Hemostaza normală. Bandeleta urinară
negativă. Testul urinar de sarcină negativ. Examenul ecografic permite vizualizarea unei mase pelviene
lateral de uter pe stânga, cu aspect granular, omogenă dar hiperecogenă, fără con de umbră și fără revărsat
intraabdominal (fig 1,2). Ecografia Doppler nu constată vascularizare intratumorală.

109
Fig. 1 Examen ecografic suprapubian Fig. 2. Examen ecografic endovaginal

Întrebarea 1. Formulați și argumentați diagnosticul.


Întrebarea 2. Cu ce patologii se va face diagnostic diferențial?
Întrebarea 3. Care este conduita terapeutică?

Răspuns 1. Diagnostic: Torsiune anexială, consecință a prezenței unui chist ovarian. Argumente:
dureri pelviene brutale progresive, tahicardie, greață, vomă, lipsa semnelor funcționale urinare,
formațiune latero-uterină ovoidă cu dimensiuni ale unui grapefruit, de consdistenţă ferm-elastică, limitată
în mobilitate, dureroasă la palpare, leucocitoză cu neutrofilie, testul de sarcină negativ, imagine
ecografică: masă pelviană lateral de uter pe stânga, cu aspect granular, omogenă dar hiperecogenă, fără
con de umbră și fără revărsat intraabdominal.
Răspuns 2.
- Sarcina ectopică
- BIP/salpingita acută/pelviperitonita, abces al Douglas-ului
- Colica renală/pielonefrita acută
- Torsiunea unui fibrom pediculat
- Necroza unui nodul miomatos
Răspuns 3.
- Bilanț pre-operator de urgență (grup sanguin și Rh, hemograma, examen biochimic,
coagulograma, consultația anestezilogului)
- Tratament chirurgical de urgență – celioscopie -anexectomie
APROB
Șef Catedră Obstetrică-Ginecologie,
Profesor universitar ___________V. Friptu

CAZ CLINIC NR. 27. OBSTETRICA.


Dna A., 30 ani, primigestă, a născut o fetiță cu greutatea de 3500 gr la termenul de 39 s.a. Peste 10 zile
după naștere ea acuză dureri hipogastrice, febră 39°C, astenie, inapetență. Examenul clinic evidențiază:
TA 110/70 mmHg, Ps 100 bpm, T 39°C. Abdomenul dureros la palpare superficială, cu defans muscular
și semne de iritație peritoneală pozitive, meteorism. Lohii abundente purulente cu miros fetid. Fornixurile
vaginale dureroase la palpare.
Hemoleucograma evidențiază un nivel al Hemoglobinei de 94 g/l, Eritrocite 2,9 x 10¹²/l, Leucocite 19,5 x
10³/mcl, dintre care polinucleare neutrofile nesegmentate 18%, neutrofile segmentate 47%, limfocite
33%, monocite 7%, bazofile 1%, eozinofile 0%. VSH 56 mm/oră.

Întrebarea 1. Care sunt principalele elemente clinice de supraveghere în perioada post-partum?


Întrebarea 2. Care este diagnosticul pentru cazul descris? Argumentați.
Întrebarea 3. Ce examinări complementare solicitați?
Întrebarea 4. Care este conduita terapeutică a pacientei date?

110
Răspuns 1.
- Puls, TA, temperatura, starea generală
- Involuția globului uterin: înălțimea și consistența uterului
- Lohiile: abundența, aspectul, mirosul
- Sânii: durere, tensiune, hiperemie, edem, fisuri
- Membrele inferioare: semne de flebită
- Aparatul urinar: astectul urinilor, semne funcționale
- Cicatrizarea perineală

Răspuns 2. Diagnosticul: Peritonită puerperală.

Răspuns 3.
- Hemoleucograma, trombocite
- Examen sumar de urină
- Proteina C reactivă
- Cultura lohiilor
- Urocultura
- Hemocultura
- Examen bacteriologic al laptelui
Ecografie pelvină pentru excluderea resturilor de țesut placent

Răspuns 4.
- Internare de urgență în serviciu specializat
- Hidratare abundentă iv
- Antibioticoterapie: cu spectru larg de acțiune și compatibil cu alăptarea, ex. amoxicilină+acid
clavulonic pe cale parenterală ( intravenos), cu trecere la administrare per os după normalizarea
temperaturii și adaptată secundar la rezultatele culturii vaginale și antibiogramă
- Tratament anticoagulant preventiv
- Antiinflamatoare nesteroidiene
- Întreruperea alăptării în caz de febră >38,5° C până la defervescența termică
- Laparotomie. Histerectomie totală cu tubectomie.

APROB
Șef Catedră Obstetrică-Ginecologie,
Profesor universitar ___________V. Friptu
CAZ CLINIC NR. 28. OBSTETRICA.
Dna M, 28 ani, primigestă, este transportată prin intermediul AMU la serviciul de urgență pentru cefalee
violentă și dureri epigastrice «în bară» la termenul de sarcină 33 s.a. Sarcina prezentă a evoluat fără
complicații până la momentul actual. Examenul clinic pune în evidență următoarele elemente: TA
200/120 mmHg la ambele brațe, greutate 64 kg (52 kg anterior sarcinii) cu un adaos ponderal de 5 kg într-
o săptămână, edeme difuze generalizate. Examenul obstetrical relevă: înălțimea fundului uterin 26 cm,
situs longitudinal al fătului, prezentație craniană, activitate cardiacă fetală percepută bine, BCF 160 bpm,
colul uterin lung, excentric posterior, închis. Bilanțul biologic și paraclinic evidențiază următoarele
elemente: porteinurie 4 g/l, uricemie 410 µmol/l. Peste 30 minute pacienta prezintă convulsii tonico-
clonice la nivelul feței, trunchiului și membrelor, cu durata de 15 secunde, urmate de comă postcritică.
Întrebarea 1. Formulați și argumentați diagnosticul prezumptiv.
Întrebarea 2. Numiți riscurile la care este expusă pacienta dată.
Întrebarea 3. Ce investigații complementare o să indicați?
Întrebarea 4. Care este conduita terapeutică?

Răspuns 1. Diagnosticul: Eclampsie. Argumente: HTA severă (200/120 mmHg), în asociere cu edeme
difuze generalizate, proteinurie +++, semne funcționale: cefalee violentă și dureri epigastrice «în bară»,
apărute pentru prima dată în al III-lea trimestru de sarcină, convulsii tonico-clonice, porteinurie 4 g/l,

111
uricemie 410 µmol/l. Înălțimea fundului uterin insuficientă pentru termenul dat de sarcină (normal 28 cm
la 32 s.a.) sugerează un retard de dezvoltare intrauterină a fătului.
Răspuns 2. Pacienta prezintă risc major de complicații grave la termen foarte scurt care pun în joc
prognosticul vital al mamei și fătului:
- Hematom retroplacentar
- Sindrom CID
- Insuficiență renală acută
- Hemoragie cerebromeningeală (AVC), decolare de retină
- Complicații hepatice: steatoză hepatică acută gravidică, hematom subcapsular, sindrom HELLP
- Complicații fetale: suferință fetală acută, deces intrauterin
Răspuns 3.
- Proteinuria/24 ore
- Hemograma cu numărarea plachetelor (trombocite), Grup sanguin, Rh
- Examen biochimic sanguin: uricemie, creatinină, transaminaze hepatice
- Coagulograma, Ionograma sanguină și urinară
- Ecografie obstetricală cu Doppler uterin, ombilical și cerebral fetal
- Înregistrare cardiotocografică (CTG)
- Fund de ochi
Răspuns 4. Diagnosticul: Sindrom HELLP. Conduita:
- Verificarea viabilității fetale (BCF)
- Repaos la pat într-o cameră fără zgomot și lumină, monitorizare TA,Ps, FR, diureza
- Abordul căilor venoase periferice, sondaj urinar
- Bilanț pre-operator, consultația anesteziologului, prevenirea echipei pediatrice despre o eventuală
extracție fetală
- Tratament etiologic: operație cezariană de urgență!!!
- Antihipertensive majore pe cale parenterală
- Tratament anticonvulsivant preventiv: sulfat de magneziu MgSO4 25%
- Corticoterapie pentru maturare pulmonară fetală: Betametazonă/Dexametazonă
- Transfuzie de masă trombocitară dacă numărul de Trombocite este <40.000/mm³
- Transfuzie de masă eritrocitară în caz de anemie severă
- Transfuzie de PPC în dereglări de coagulare
- Corectarea hipovolemiei
APROB
Șef Catedră Obstetrică-Ginecologie,
Profesor universitar ___________V. Friptu

CAZ CLINIC NR. 29. GINECOLOGIE.


Dna J, 34 ani, se prezintă la serviciul ginecologic de urgență pentru dureri hipogastrice acute și febră
39,6°C. În timpul interogatoriului pacienta raportează cicluri menstruale regulate, fără dismenoree.
Ultima menstruație: cu 2 săptămâni în urmă. Utilizează contracetive orale timp de 2 ani. Durerile
abdominale inferioare au apărut cu 7 zile în urmă, cu intensificare progresivă în dinamică. A administrat
Paracetamol pentru combaterea febrei. Este căsătorită, nefumătoare, fără antecedente de maladii sexual
transmisibile. Examenul fizic evidențiază: TA 110/75 mmHg, Ps 104 bpm, temperatura 39,6°C.
Abdomenul dureros la palpare superficială, cu defans muscular și semne de iritație peritoneală pozitive,
meteorism. Organele genitale externe normale, fără leziuni. Examenul cu speculul vaginal relevă o
leucoree purulentă în cantitate abundentă. Examenul bimanual evidențiază durere intensă la mobilizarea
colului uterin, fornixurile vaginale dureroase la palpare, bombate. Uterul orientat anterior, de dimensiuni
normale, consistență ferm-elastică, cu suprafața netedă. Fose renale nedureroase.

Întrebarea 1. Be baza tabloului clinic descris, formulați diagnosticul.


Întrebarea 2. Ce investigații paraclinice permit confirmarea diagnosticului?
Întrebarea 3. Care este conduita terapeutică?

112
Răspuns 1. Diagnostic: BIP. Peritonită difuză.
Răspuns 2.
- Hemoleucograma, formula leucocitară
- Proteina C reactivă
- β-HCG
- Bilanț complet al MST (serologii pentru Chlamidia, Mycoplasma, HIV, sifilis RW-VDRL,
hepatită B și C)
- Bilanț bacteriologic :
- Sediment urinar și examen bacteriologic al urinii
- Cultura vaginală și cervicală
- Hemocultura (T>38,5°C)
- Examen ecografic pelvin
- Culdocenteză (puncția fornixului vaginal posterior)
- Celioscopie (standard de aur în diagnosticul BIP)
Răspuns 3.
- Internare de urgență în serviciul de ginecologie
- Repaos la pat
- Instalarea unei căi venoase periferice
- Reechilibrare hidro-electrolitică
- Bi- sau tri-antibioticoterapie parenterală probabilistă, sinergică, bactericidă, cu spectru larg de
acțiune, activă împotriva gonococului și chlamidia, adaptată secundar la antibiogramă. Exemplu:
cefalosporină de generația III (Ceftriaxone IM 1g/zi) +Doxycyclină (100mg 2x/zi )+ Metronidazol
(500mg 2x/zi); amoxicillină și acid clavulonic: Augmentin 1 g x3 ori/zi + Fluorchinolonă:
Ofloxacină 200 mg x 2 ori/zi.
- Tratament simptomatic: antipiretice (Paracetamol), antispastice, antialgice
- Tratament chirurgical: Histerectomie totală cu tubectomie bilaterală (± ovarectomie).

APROB
Șef Catedră Obstetrică-Ginecologie,
Profesor universitar ___________V. Friptu

CAZ CLINIC NR. 30. GINECOLOGIE.


Dna A, 49 ani, G3, P3, se prezintă la serviciul ginecologic cu acuze la dureri surde hipogastrice,
polakiurie. Interogatoriul pune în evidență: ultima menstruație cu 6 săptămâni în urmă, foarte abundentă,
însoțită de cheaguri. Antecedentele ginecologice: crioterapia colului uterin cu 10 ani în urmă în legătură
cu displazie cervicală moderată, miom uterin nodular diagnosticat cu 1 an în urmă - cu dimensiunile
corespunzător 6 s.a. Antecedente obstetricale: 2 nașteri necomplicate, 3 avorturi la cerere. Nu are
antecedente medicale sau chirurgicale particulare, nu utilizează medicamente, nefumătoare, nu consumă
alcool sau droguri. Examenul fizic evidențiază: TA 110/70 mmHg, Ps 88 bpm, Temperatura 36,7°C.
Abdomenul suplu, indolor. Examenul pelvin relevă un uter semnificativ mărit în dimensiuni (15-16 s.a.),
cu contur neregulat, dur, cu mobilitate redusă, anexele normale, fornixurile vaginale libere.

Întrebarea 1. Care este diagnosticul?

Întrebarea 2. Ce investigații complementare veți indica în cazul dat ? Argumentați.

Întrebarea 3. Testele hormonale ale pacientei sunt normale, testul Papanikolaou și examenul histologic
endometrial sunt în limite normale. Examenul ecografic pelvin evidențiază un uter mărit în dimensiuni la

113
aproximativ 16 săptămâni amenoree, cu multipli noduli miomatoși intramurali și subseroși. Care este
conduita terapeutică?

Răspuns 1. Diagnostic: Miom uterin simptomatic cu creștere rapidă.

Răspuns 2. Următoarele metode sunt utile în evaluarea pacientei:


- Hemoleucograma (gradul anemiei)
- TSH (hipotiroidismul se poate asocia cu menoragie)
- Examen ecografic (pentru concretizarea localizării, numărului și dimensiunilor nodulilor miomatoși)
- Biopsia endometrului prin dilatare și chiuretaj (pentru excluderea cancerului endometrial)
- Histeroscopie (biopsie de endometru, depistarea nodulilor submucoși, polipi endometriali)
- Frotiu Papanikolaou

Răspuns 3. Histerectomia reprezintă tratamentul rezonabil pentru pacienta dată cu miom uterin
symptomatic cu creștere rapidă a tumorii.

APROB
Șef Catedră Obstetrică-Ginecologie,
Profesor universitar ___________V. Friptu

CAZ CLINC Nr 31. GINECOLOGIE


Dna S, 19 ani, nuligestă, fără antecedente medico-chirurgicale particulare, se prezintă la serviciul
ginecologic de urgență pentru dureri pelviene progresive, preponderent pe dreapta, apărute aproximativ
cu 3 ore în urmă, cu intensificare în dinamică și iradiere în coapsa dreaptă. Nu prezintă semne
funcționale urinare. Menarha instalată la 15 ani, cicluri menstruale regulate cu menstre la interval de 28
zile cu durata de 5 zile, însoțite de dismenoree moderată. Ultima menstruație cu 2 săptămâni în urmă.
Pacienta nu prezintă reacții alergice medicamentoase, nu utilizează medicamente, nefumătoare, nu consumă
alcool sau droguri. Examenul fizic evidențiază: TA=120/75 mmHg, Ps=90 b/min., T=36,8°, FR=19
res./min. Abdomenul dureros la palpare în cadranele inferioare. Examenul cu speculul vaginal
evidențiază: colul uterin curat sănătos, orificiul extern – punctiform, închis. Examenul bimanual
evidențiază durere la palparea anexelor pe dreapta, durere surdă la mobilizarea colului uterin. Uterul
orientat posterior, de dimensiuni normale, consistență ferm-elastică, cu suprafața netedă, mobil, sensibil
la palpare. Anexele pe stânga normale. Fornixurile vaginale libere, fornixul vaginal stâng indolor, fornixul
vaginal drept și cel posterior - dureroase la palpare. Eliminări vaginale cu caracter mucos, fără miros.
Hemoleucograma evidențiază: Hb = 120 g/l, Eritrocite 3,2 x 10¹²/l, Leucocite 8 x 10³/mcl, dintre care
polinucleare neutrofile nesegmentate 6%, neutrofile segmentate 56%, limfocite 30%, monocite 7%,
bazofile 1%, eozinofile 0%. VSH 16 mm/oră. Hemostaza normală. Examenul sumar de urină – în limite
normale. Testul urinar de sarcină negativ.
114
Întrebarea 1. Care este diagnosticul și pe ce argumente clinice se bazează?

Întrebarea 2. Ce examen complementar este util pentru concretizarea diagnosticului?

Întrebarea 3. Care este conduita terapeutică a pacientei date?

Răspuns 1: Apoplexie ovariană forma dureroasă (mittelschmerz). Argumente: dureri pelviene+durere


la palparea anexelor pe dreapta +mijlocul ciclului menstrual+testul de sarcină negativ+hemoleucograma
în limite normale.
Răspuns 2: Examen ecografic (endovaginal) - permite vizualizarea maselor pelviene sau a revărsatului
intraabdominal.
Răspuns 3: Tratament medical după bilanț pre-terapeutic, în lipsa semnelor de hemoragie internă și
colaps:
- Repaos la pat
- Punga cu gheaţă
- Supravegherea hemodinamicii și evoluției simptomatologiei locale
- Analgezice și antiprostoglandinice (diclofenac, indometacin, paracetamol etc.)

APROB
Șef Catedră Obstetrică-Ginecologie,
Profesor universitar ___________V. Friptu

CAZ CLINC Nr 32. GINECOLOGIE


Dna T, 39 ani, se prezintă la serviciul ginecologic de urgență pentru dureri pelviene progresive, apărute cu
3 zile în urmă, care au devenit violente în ultimele 2 ore, însoțite de greață, vomă. Nu prezintă semne
funcționale urinare. Menarha instalată la 14 ani, cicluri menstruale neregulate ultimele 4 luni, cu
menoragii abundente, însoțite de dismenoree moderată. Ultima menstruație cu 2 săptămâni în urmă.
Antecedente obstetricale: 2 nașteri fiziologice și 2 avorturi medicale. Nu are antecedente medicale sau
chirurgicale particulare, nu utilizează medicamente, nefumătoare, nu consumă alcool sau droguri.
Examenul clinic evidențiază: TA 110/60 mmHg, Ps 100 bpm, T° = 37,5 °C. Abdomenul dureros la
palpare, cu defans muscular în regiunea hipogastrică. Zgomotele hidro-aerice se percep. Examenul cu
speculul vaginal evidențiază un col uterin de aspect normal, excentric, lung. La tuşeul vaginal, se constată
uterul La tuşeul vaginal se constată uterul de dimensiuni normale, la nivelul fundului uterin pe stânga se
115
palpează o formațiune dură, cu dimensiuni de aproximativ 5x5 cm, cu un șanț de delimitare între
formațiune și uter, limitată în mobilitate, dureroasă la palpare. Fornixurile vaginale libere. Eliminări
vaginale cu caracter mucos, fără miros. Hemoleucograma evidențiază: Hb = 120 g/l, Eritrocite 3,2 x
10¹²/l, Leucocite 13,5 x 10³/mcl, dintre care polinucleare neutrofile nesegmentate 11%, neutrofile
segmentate 50%, limfocite 31%, monocite 7%, bazofile 1%, eozinofile 0%. VSH 36 mm/oră. Hemostaza
normală. Examenul sumar de urină în limite normale. Testul urinar de sarcină negativ. Examenul
ecografic pelvin evidențiază un uter de dimensiuni normale, la nivelul fundului uterin, pe stânga, se
constată o masă tumorală distinctă hipoecogenă tangentă uterului, cu dimensiuni 50x40x50 mm, cu con
de umbră și fără revărsat intraabdominal.

Întrebarea 1. Formulați și argumentați diagnosticul.


Întrebarea 2. Cu ce patologii se va face diagnostic diferențial?
Întrebarea 3. Care este conduita terapeutică?

Răspuns 1. Diagnostic: Miom uterin nodular subseros pediculat torsionat. Argumente: dureri
pelviene brutale progresive, tahicardie, greață, vomă, lipsa semnelor funcționale urinare, formațiune dură
la nivelul fundului uterin pe stânga, cu dimensiuni de aproximativ 5x5 cm, cu șanț de delimitare între
formațiune și uter, limitată în mobilitate, dureroasă la palpare, leucocitoză cu neutrofilie, testul de sarcină
negativ, imagine ecografică: o masă tumorală distinctă hipoecogenă pediculată tangentă uterului, cu
dimensiuni 50x40x50 mm, cu con de umbră și fără revărsat intraabdominal, care pledează pentru un nod
miomatos subseros pediculat.
Răspuns 2.
- Sarcina ectopică
- BIP/salpingita acută/pelviperitonita, abces al Douglas-ului
- Colica renală/pielonefrita acută
- Torsiunea anexelor/chistului ovarian
- Necroza unui nodul miomatos
- Chist ovarian perforat
Răspuns 3.
- Bilanț pre-operator de urgență (grup sanguin și Rh, hemograma, examen biochimic,
coagulograma, consultația anestezilogului)
- Tratament chirurgical de urgență – celioscopie/laparotomie -miomectomie

APROB
Șef Catedră Obstetrică-Ginecologie,
Profesor universitar ___________V. Friptu

CAZ CLINC Nr 33. GINECOLOGIE


Dna M, 21 ani, se prezintă la serviciul ginecologic de urgență pentru dureri hipogastrice progresive
însoțite de greață, vomă și febră 38,8°C. În timpul interogatoriului pacienta raportează cicluri menstruale
regulate, fără dismenoree. Ultima menstruație: cu 2 săptămâni în urmă. Durerile abdominale inferioare au
apărut cu 4 zile în urmă, cu intensificare progresivă în dinamică, însoțite de meteorism. Este necăsătorită,
116
activă sexual, nefumătoare, cu antecedente de repetate maladii sexual transmisibile și anexită cronică
bilaterală, tratate în condiții ambulatorii. Examenul fizic evidențiază: TA 110/65 mmHg, Ps 100 bpm,
temperatura 39,4°C. Abdomenul distensionat, dureros la palpare în cadranele inferioare. Zgomotele
hidro-aerice nu se percep. Organele genitale externe normale, fără leziuni. Examenul cu speculul vaginal
relevă o leucoree mucopurulentă abundentă. Examenul bimanual evidențiază sensibiliate uterină și
anexială la palpare, durere surdă la mobilizarea colului uterin. Uterul orientat anterior, de dimensiuni
normale, consistență ferm-elastică, cu suprafața netedă. Laterouterin pe stânga se palpează o masă
anexială dureroasă, de consistență elastică, cu dimensiuni de 6x7 cm și mobilitate redusă. Fornixul
vaginal lateral stâng și cel posterior – bombate, dureroase la palpare. Fose renale nedureroase. Examenul
ecografic endovaginal evidențiază în regiunea anexelor pe stânga o formațiune multiloculară,
hipoecogenă, cu marginile groase bine definite care conține lichid turbid, cu rezistență redusă la flux la
eco Doppler.

Întrebarea 1. Be baza tabloului clinic descris, formulați diagnosticul.


Întrebarea 2. Ce investigații paraclinice permit confirmarea diagnosticului?
Întrebarea 3. Care este conduita terapeutică?

Răspuns 1. Diagnostic: BIP. Abces tuboovarian pe stânga.


Răspuns 2.
- Hemoleucograma, formula leucocitară, Proteina C reactivă, β-HCG
- Bilanț complet al MST (serologii pentru Chlamidia, Mycoplasma, gonoree, HIV, sifilis RW-
VDRL, hepatită B și C)
- Bilanț bacteriologic:
- Sediment urinar și examen bacteriologic al urinii
- Cultura vaginală și cervicală
- Hemocultura (T>38,5°C)
- Examen ecografic pelvin, culdocenteză, TC, RMN
- Celioscopie (standard de aur în diagnosticul BIP)
Răspuns 3.
- Internare de urgență în serviciul de ginecologie, repaos la pat
- Tratamentul medicamentos preoperator urmăreşte următoarele obiective:
a) punerea în repaus şi decomprimarea tubului digestiv (aspiraţie nazogastrică)
b) reechilibrarea hidrică, electrolitică şi energetică: glucoză, ser fiziologic, Ringer, etc.
c) prevenirea şi combaterea insuficienţei respiratorii acute (oxigenoterapie, aspirarea secreţiilor
nazo-traheale, tapotaj toracic).
- Tratament etiologic: bi- sau tri-antibioticoterapie parenterală probabilistă, sinergică, bactericidă,
cu spectru larg de acțiune, activă împotriva gonococului și chlamidia, adaptată secundar la
antibiogramă, cu trecere la administrare per os după 48 ore de apirexie. Exemplu: cefalosporină de
generația III (Ceftriaxone IM 1g/zi) +Doxycyclină (100mg 2x/zi )+ Metronidazol (500mg 2x/zi);
amoxicillină și acid clavulonic: Augmentin 1 g x3 ori/zi + Fluorchinolonă: Ofloxacină 200 mg x 2
ori/zi.
- Tratament simptomatic: antipiretice (Paracetamol), antispastice, antialgice
- Tratamentul chirurgical: anexectomie/histerectomie cu anexectomie, lavajul cavităţii peritoneale
şi drenaj(celioscopie/laparotomie).

APROB
Șef Catedră Obstetrică-Ginecologie,
Profesor universitar ___________V. Friptu

CAZ CLINC Nr 34. GINECOLOGIE

117
Doamna Y, în vârstă de 29 ani, se prezintă la serviciul de urgență pentru dureri abdominale violente,
preponderent în regiunea iliacă dreaptă. Ea relatează o întârziere a menstrei de 3 săptămâni, prezența
semnelor simpatice de sarcină (greață matinală, vomă, polakiurie, astenie inexplicabilă) și prezența
metroragiilor puțin abundente. Examenul clinic evidențiază: temperatura 37,2°C, TA 90/60 mmHg, Ps
100 bpm. Examenul sânilor evidențiază o mărire simetrică în volum a acestora, hiperpigmentarea
areolelor. Palparea abdominală relevă dureri provocate hipogastrice, cu semne de defans muscular
suprapubian. Examenul ginecologic evidențiază un uter de dimensiuni normale, mobilizarea căruia este
dureroasă, cu o împăstare a fornixului vaginal lateral drept, țipătul Douglas pozitiv. În regiunea anexelor
din dreapta se palpează o formațiune mobilă, dureroasă, cu dimensiuni de aproximativ 30x40 mm. Testul
urinar de sarcină pozitiv. Examenul ecografic realizat de urgență demonstrează un revărsat lichidian
intraabdominal important și o anexă mărită în volum pe dreapta.

Întrebarea 1. Care este diagnosticul și pe ce argumente clinice se bazează?

Întrebarea 2. Ce examinări complementare veți indica?

Întrebarea 3. Care este planul de conduită și tratament?

Răspuns 1: Sarcină tubară pe dreapta întreruptă. Argumente: dureri abdominale violente, întârziere a
menstrei, prezența semnelor simpatice de sarcină (greață matinală, vomă, polakiurie, astenie
inexplicabilă), prezența metroragiilor puțin abundente, testul de sarcină pozitiv, examenul ecografic
demonstrează un revărsat lichidian intraabdominal important și o anexă mărită în volum pe dreapta
Tabloul descris pledează pentru ruptura unui hematosalpinx sau un avort tubo-abdominal.
Răspuns 2:
- Hemoleucograma, coagulograma
- Grup sanguin, Rh
- Celioscopie
- Culdocenteză (puncția fornixului posterior)
Răspuns 3:
- Accesarea a 2 căi venoase pentru reechilibrare volemică și hemodinamică (macromolecule, sânge)
- Bilanț pre-operator de urgență (hemograma, examen biochimic, coagulograma, consultația
anestezilogului)
- Supravegherea și monitorizarea constantelor hemodinamice
- Tratament chirurgical radical de urgență – salpingectomie

APROB
Șef Catedră Obstetrică-Ginecologie,
Profesor universitar ___________V. Friptu

CAZ CLINC Nr 35. OBSTETRICĂ

Dna Z, 32 ani, este transportată prin intermediul AMU la serviciul de urgență pentru dureri
contractiliforme hipogastrice pronunțate, eliminări sanguine vaginale abundente timp de 3 ore.
Interogatoriul evidențiază: Antecedente obstetricale: 1 naștere fiziologică cu 4 ani în urmă, 2 avorturi
118
spontane și 2 întreruperi voluntare a sarcinii. Termenul sarcinii prezente este estimat la 9 s.a., pe baza
datei ultimei menstruații și a unicului examen ecografic efectuat la termenul de 5 s.a. Examenul clinic
evidențiază: TA 100/65 mmHg, Ps 100 bpm, T 36,8°C. Abdomenul suplu, dureros la palpare în regiunea
hipogastrică. Examenul cu speculul vaginal evidențiază o sângerare activă provenită din endocol,
abundentă, cu cheaguri, fără leziuni vaginale sau cervicale. Colul uterin scurtat, permeabil pentru 2 cm, în
canalul cervical se vizualizează elemente de țesut ovular. Examenul bimanual relevă: uterul în tonus
sporit, mărit în dimensiuni corespunzător 9 s.a., sensibil la palpare.

Întrebarea 1. Care este diagnosticul? Argumentați.


Întrebarea 2. Ce examinări complementare solicitați?
Întrebarea 3. Care este conduita terapeutică a pacientei date?

Răspuns 1. Diagnosticul: Avort spontan în evoluție. Argumente: dureri contractiliforme hipogastrice


pronunțate, eliminări sanguine vaginale abundente la termenul sarcinii de 9 s.a., colul uterin scurtat,
permeabil pentru 2 cm, în canalul cervical se vizualizează țesut embrionar.

Răspuns 2:
- Grup sanguin, hemoleucograma
- Plachete și bilanțul hemostazei (coagulograma)
Răspuns 3:
- Internare urgentă și consultația anesteziologului
- Cale de abord venos, reechilibrare volemică
- Evacuarea cavității uterine (Aspirare cu vid - AVM sau chiuretaj uterin)
- Tratament uterotonic (sol. oxitocină, sol. methylergometrină, prostaglandine)
- Tratament antibacterian (sol. ampicilină, sol. cefazolină, sol. lincomicină ș.a.)
Tratament antianemic (sorbifer, ferumlec, fersinol ș.a.)

APROB
Șef Catedră Obstetrică-Ginecologie,
Profesor universitar ___________V. Friptu

CAZ CLINC Nr 36. OBSTETRICĂ


119
Dna N, 32 ani, 1Pară 4Gestă, este internată în sala de naștere la termenul sarcinii de 38 s.a., pentru
contracții uterine regulate la interval de 3 minute, cu durata de 35 secunde. Antecedente obstetricale: 2
avorturi spontane fără chiuretaj uterin ulterior, 1 naștere fiziologică la termen cu 2 ani în urmă – băiat
3850 gr. Examenul obstetrical evidențiază: situs fetal longitudinal, prezentație cefalică, colul uterin șters
cu o dilatare de 3 cm. Examenul ecografic efectuat la termenul sarcinii de 32 s.a. indică o placentă
inserată pe peretele uterin anterior, la distanță de colul uterin. Peste 4 ore de la internare, în legătură cu
insuficiența contracțiilor uterine, a fost instalată perfuzia cu ocitocină (5 UI în 500 ml de ser fiziologic),
în ritm de 1,5 mUI/minut, cu creștere de 1 mUI/minut la fiecare 20 minute. Peste 1 oră, parturienta
prezintă contracții uterine peste fiecare minut, foarte dureroase, anxietate, dureri intense în regiunea
segmentului inferior uterin. Constantele cardiorespiratorii materne sunt normale. Examenul obstetrical
extern evidențiază un uter dur, în tonus constant sporit, cu aspect de clepsidră. Înregistrarea externă a
ritmului cardiac fetal indică o bradicardie fetală severă ireversibilă de 60-80 bpm cu variabilitate minimă.
Tușeul vaginal evidențiază o dilatare cerviclă de 8 cm și o prezentație occipito-iliacă stângă anterioară a
fătului.

Întrebarea 1. Care este diagnosticul? Argumentați.


Întrebarea 2. Ce examinări complementare solicitați?
Întrebarea 3. Care este conduita terapeutică a pacientei date?

Răspuns 1. Diagnostic: Iminență de ruptură uterină. Argumente: contracții uterine frecvente peste
fiecare minut, foarte dureroase, anxietate, dureri intense în regiunea segmentului inferior uterin, uterul
dur, în tonus constant sporit, cu aspect de clepsidră, bradicardie fetală severă ireversibilă.

Răspunsul 2.
- Grup sanguin, Rh
- Hemoleucograma
- Plachete și bilanțul hemostazei (coagulograma)
- Consultația anesteziologului
Răspunsul 3.
- Stoparea perfuziei cu ocitocină
- Bilanț pre-operator de urgență (hemograma, examen biochimic, coagulograma, consultația
anestezilogului)
- Supravegherea și monitorizarea constantelor hemodinamice
- Tratament chirurgical - Operație cezariană de urgență

APROB
Șef Catedră Obstetrică-Ginecologie,
Profesor universitar ___________V. Friptu

120
CAZ CLINC Nr 37. OBSTETRICĂ

Dna T, 40 ani, 8Gestă, 4Pară, a născut la termenul de 38 s.a. un băiat cu greutatea de 4500 gr. În
antecedente a avut 4 nașteri normale, 4 avorturi medicale. Peste 5 minute după nașterea copilului prin
aplicarea metodei active, s-a decolat și eliminat placenta, aparent integră. Peste 20 minute după expulzia
placentei, a apărut o hemoragie abundentă cu sânge roșu proaspăt în volum de 500 ml. Uterul de
consistență moale, fundul uterin depășește nivelul ombilicului.
Întrebarea 1. Formulați diagnosticul.
Întrebarea 2. Ce investigații adiționale o sa efectuați ?
Întrebarea 3. Care este conduita terapeutică în cazul dat?

Răspuns 1. Diagnosticul: Perioada de lăuzie imediată. Hemoragie uterină hipotonă.


Răspuns 2
- Hemograma
- Grup sanguin, Rh
- Bilanțul coagulării de urgență: plachete, timp Lee White, protrombină, fibrinogen, factori de coagulare
II, V, VII, X, D-dimeri, timp de protrombină, timpul de liză a chegului.
Răspuns 3. Conduita: În primul timp:
1. Masaj uterin energic prin mișcări circulare prin peretele abdominal, până la obținerea unui glob uterin
tonic.
2. Inspecția cu ajutorul valvelor a căilor genitale joase pentru excluderea rupturilor de col uterin sau a
pereților vaginali.
3. Revizie uterină, asigurându-ne de vacuitatea și integritatea uterului și înlăturând, dacă este necesar,
cheagurile și resturile tisulare placentare.
4. Administrare de uterotonice după revizia uterină, pentru obținerea unei retracții uterine adecvate:
Oxitocină în perfuzie intravenoasă (de primă intenție), Prostaglandine în caz de eșec al oxitocinei, cu
respectarea contraindicațiilor
5. Tracționarea uterului, ceea ce asigură u plicaturare a arterelor uterine. 6-8 pense Museux sau
echivalente, repartizate uniform pe perimetrul colului uterin, exercită o tracțiune suficientă pentru a aduce
colul la nivelul vulvei
6. Simultan:
- Două căi venoase periferice de calibru mare
- Oxigenoterapie nazală
- Reumplere vasculară (reechilibrare volemică) cu macromolecule. În caz de necesitate –
transfuzie de masă erotrocitară (pentru compensarea pierderilor) sau plasmă prospăt congelată
(pentru tratarea sdr. CID)
7. Supraveghere continuă:
- Hemodinamica, diureza
- Înălțimea și consistența uterului
- Cuantificarea sângerării/eliminărilor vaginale
În al doilea timp (în caz de eșec al manevrelor precedente):
- Ligaturarea chirurgicală a arterelor uterine sau hipogastrice
- Embolizarea selectivă arterială (necesită un radiolog experimentat și disponibil immediat)
În ultimă instanță: histerectomie de hemostază

APROB
Șef Catedră Obstetrică-Ginecologie,
121
Profesor universitar ___________V. Friptu

CAZ CLINC Nr 38. OBSTETRICĂ

Dna N, 25 ani, primigestă, este transportată la serviciul de urgență pentru contracții uterine dureroase
brutale la termenul de sarcină de 38 s.a. și metroragie moderată care durează de 1,5 ore. Examenul
obstetrical evidențiază o contractură uterină generalizată, permanentă, dureroasă. Înălțimea fundului
uterin 38 cm. Situs fetal longitudinal. Prezentație cefalică. BCF 90 bpm. Tușeul vaginal evidențiază un
col uterin excentric posterior, lung, închis. Se constată o metroragie moderată cu sânge roșu întunecat.
TA 100/60 mmHg. Ps 110 bpm. T 37°C.

Întrebarea 1. Formulați diagnosticul.


Întrebarea 2. Ce examinări complementare solicitați?
Întrebarea 3. Care este conduita terapeutică?

Răspuns 1: Diagnostic: Sarcină 38 s.a. Apoplexie utero-placentară (hematom retro-placentar).


Răspuns 2:
- Grup sanguin, hemoleucograma, ionograma
- Plachete și bilanțul hemostazei (coagulograma)
- CTG (BCF)
- Examenul ecografic are valoare limitată în acest caz și are drept scop confirmarea
viabilității/decesului fetal.
Răspuns 3:
- Internare urgentă și consultația anesteziologului
- Cale de abord venos, sondă urinară, oxigen
- Reechilibrare volemică pentru combaterea șocului
- PPC pentru tratamentul dereglărilor de coagulare
- Tratament obstetrical: rezolvarea urgentă a sarcinii prin operație cezariană.

122
APROB
Șef Catedră Obstetrică-Ginecologie,
Profesor universitar ___________V. Friptu

CAZ CLINC Nr 39. OBSTETRICĂ

Dna M, 33 ani, este transportată prin intermediul AMU la serviciul de urgență pentru eliminări sanguine
vaginale abundente, de culoare roșu aprins, timp de 30 minute. Interogatoriul evidențiază:
Antecedente: 4 sarcini, dintre care 2 operații cezariene cu 4 și 6 ani în urmă, 2 avorturi medicale.
Termenul sarcinii prezente este estimat la 36 s.a., pe baza datei ultimei menstruații și a unicului examen
ecografic efectuat la termenul de 19 s.a. Metroragia a apărut spontan, în repaos, în timpul somnului, fără
dureri, survenite în contextul unor contracții uterine neregulate. Examenul clinic evidențiază: TA 100/60
mmHg, Ps 100 bpm, T 36,8°C. Abdomenul suplu, indolor. Uterul în tonus normal, situs fetal transversal.
BCF 190-200 bpm. Examenul cu speculul vaginal evidențiază o sângerare activă provenită din endocol,
abundentă, de culoare roșu aprins, fără leziuni vaginale sau cervicale.

Întrebarea 1. Care este diagnosticul? Argumentați.


Întrebarea 2. Ce examinări complementare solicitați?
Întrebarea 3. Care este conduita terapeutică a pacientei date?
Întrebarea 4. Care sunt complicațiile posibile specifice patologiei date?

Răspuns 1. Diagnostic: Placenta praevia hemoragică (metroragie cu sânge roșu, apărută în repaos, prin
somn,fără dureri în contextul unor contracții uterine neregulate, factori de risc pentru placenta praevia:
multiparitate, manevre endo-uterine -2 avorturi medicale, cicatrici uterine -2 cezariene).
Răspuns 2.
- Hemoleucograma
- Coagulograma
- Grup sanguin, Rh
- CTG pentru evaluarea stării fătului
- Ecografia obstetricală pe cale vaginală pentru confirmarea diagnosticului de placenta praevia se va
efectua numai în condițiile în care nu favorizează întârzierea conduitei obstetricale de urgență.
Răspuns 3.
- Internare de urgență în serviciu specializat
- Reechilibrare volemică, hidro-electrolitică și corectarea dereglărilor de coagulare
- Extracție fetală de urgență prin operație cezariană
Răspuns 4.
- Complicații fetale: deces intrauterin, prematuritate
- Complicații obstetricale: placenta accreta, CID, șoc hemoragic, deces matern

123
APROB
Șef Catedră Obstetrică-Ginecologie,
Profesor universitar ___________V. Friptu

CAZ CLINC Nr 40. OBSTETRICĂ


Dna B, 30 ani, fără antecedente particulare medico-chirurgicale, se prezintă la serviciul de urgență al
maternității cu acuze la cefalee în cască, fatigabilitate, fosfene, dureri epigastrice și adaos ponderal de 3
kg în ultimele 7 zile. Este primigestă, primipară, la termenul de 34 săptămâni amenoree. Examenele
serologice pentru toxoplasma, sifilis și HIV efectuate în timpul sarcinii sunt negative. Examenul fizic
evidențiază: TA 160/100 mmHg la ambele mâini, Ps 84 bpm, T 36,7°C. Talie 160 cm. Greutate 80 kg.
Edeme generalizate pronunțate. Înălțimea fundului uterin este de 32 cm. La palpare uterul este în
normotonus. Situs fetal longitudinal, prezentație craniană. BCF auscultativ 155-160 bpm. Examenul
vaginal evocă un col uterin excentric orientat posterior, puțin scurtat, închis. Bandeleta urinară
evidențiază o proteinurie de 3 gr/l.

Întrebarea 1. Care este diagnosticul? Numiți elementele clinice evocatoare pentru diagnostic și
gravitatea procesului patologic?
Întrebarea 2. Ce investigații complementare o să indicați și de ce?
Întrebarea 3. Descrieți planul de conduită al pacientei date.

Răspuns 1: Preeclampsie severă. Elemente clinice evocatoare: cefalee în cască, fatigabilitate, adaos
ponderal de 3 kg în ultimele 7 zile, TA160/100 mmHg, proteinurie de 3 gr/l, edeme generalizate,fosfene
Răspuns 2:
- Proteinuria/24 ore
- Hemoleucograma, Grup sanguin, Rh, Coagulograma (evidențierea dereglărilor de coagulare)
- Plachete, ALAT, ASAT – pentru excluderea sdr. HELLP
- Uricemie (hiperuricemie corelată cu gravitatea procesului)
- Creatinina (evidențierea interesării renale)
- Fund de ochi
- CTG (înregistrarea ritmului cardiac fetal)
- Examen ecografic:
∙ biometrie fetală (evidențierea RDIU)
∙ ex. Doppler în arterele uterine, ombilical și cerebral (semne de insuficiență placentară și hipoxie
fetală)
∙ scor biofizic (oligoamnios, diminuarea mișcărilor fetale)
∙ ecografia colului uterin
Răspuns 3:
- Internare de urgență a pacientei într-un centru de nivel adaptat (nivel III – sarcină <32 s.a.)
- Maturare pulmonară fetală cu corticoizi (betametazonă 12 mg/24 ore x 2 doze sau dexametazonă)
- Repaos la pat în decubit lateral stâng
- Tratament antihipertensiv:
∙ inhibitori ai canalelor de calciu (Nifedipină)
∙ vasodilatatoare (Hidralazină)
∙ antihipertensive centrale (Clonidina, α-methyldopa)
∙ beta blocante (Labetolol, Atenolol)
- În caz de ROT (reflexe osteo-tendinoase) exagerate – MgSO4 pentru prevenirea eclampsiei
- Supraveghere:
∙ Clinică: monitorizare TA,Ps, FR, a semnelor funcționale de gravitate, diureza
∙ Biologică: plachete, transaminaze, fibrinogen, timp protrombină, D-dimeri,
124
creatinina, uricemie, LDH, bilirubina, haptoglobina, proteinuria/24 ore)
∙ Fetală: CTG (zilnic), ecografie și eco-Doppler
- Tentativă de a câștiga cel puțin 48 ore până la extragerea fătului
- Tratament etiologic: operație cezariană

125