Cuidados Paliativos

Sedação Paliativa: Experiência do

Programa de Cuidados Paliativos
do Hospital do Servidor Público
Estadual de São Paulo
Dr. Sâmio Pimentel Ferreira*

T
ema polêmico e controverso, a sedação
paliativa ainda hoje é associada à euta-
násia e ao suicídio assistido por alguns
profissionais da área da saúde, pacientes e
familiares. Estas pessoas acreditam que tal pro-
cedimento apresse a morte do doente, o que não
corresponde à sua real intenção, que é aliviar o
sofrimento e permitir uma morte digna.
Devido ao pequeno número de serviços
especializados em cuidados paliativos no nosso
país, à carência de instituições formadoras e à
falta de um currículo médico voltado à medicina
paliativa nos cursos de graduação, a sedação
que se prescreve no Brasil é absolutamente
empírica, aleatória e sem nenhum embasamento
científico, com coquetel de drogas chamadas
“M1”, “M2”, “M3”.
Basicamente, um paciente em cuidados
paliativos passa por três fases distintas durante
a evolução da sua doença até a morte: fase do
diagnóstico e tratamento “curativo”, fase de
cuidados paliativos, e fase final de vida. Em cada
fase existem objetivos bem definidos com rela-
ção ao conforto, à função de seus vários órgãos
e sistemas e à sedação. Na fase inicial, tanto o
conforto quanto a função são prioridades iguais e
como conseqüência da intensificação da sua
terapêutica paliativa visando conforto. Na fase
final de vida, os pacientes podem necessitar de
sedação paliativa visando alívio de sofrimento
refratário físico e/ou psicoexistencial (fig. 1).
CONCEITO E PREVALÊNCIA
Sedação Paliativa é a administração
deliberada de fármacos que reduzem o nível
de consciência, com o consentimento do
paciente ou de seu responsável, e que tem
como objetivo aliviar adequadamente um ou * Oncologista Clínico do
mais sintomas refratários em pacientes com Programa de Cuidados
Paliativos do Hospital do
doença avançada terminal.
Servidor Público Estadual de
A sedação paliativa não é “receita de bolo”, São Paulo e do Departamento
cada paciente deve receber o sedativo e a dose de Cuidados Paliativos do
adequados para paliar o seu sintoma refratário Hospital do Câncer
A. C. Camargo – São Paulo.
específico. Ela deve visar primariamente à
Tesoureiro da Academia
Nacional de Cuidados
Paliativos. Membro do Grupo
Evolução Cuidados Paliativos de Trabalho em Cuidados
Paliativos do CREMESP.
Objetivo: Conforto Conforto Sedação
+
Função

a sedação é um efeito colateral não intencional e

Sedação: Não intencional Não intencional Intencional
inaceitável. Na segunda fase, com a progressão
Inaceitável Aceitável Preferível
da doença, o paciente perde função, o conforto
passa a ser o objetivo principal da paliação e
a sedação não intencional torna-se aceitável Figura 1

Prática Hospitalar • Ano VIII • Nº 47 • Set-Out/2006 55

sedação do sintoma refratário e não do
paciente.
Sintoma Refratário é todo sintoma
que não pode ser adequadamente contro-
lado após repetidas tentativas de identificar
um tratamento tolerável que não interfira no
nível de consciência.(2) É importante não
confundir sintoma refratário com sintoma
difícil. Este último é conceituado como o
sintoma que para ser adequadamente con-
trolado precisa de uma intervenção terapêu-
tica intensiva, além das medidas habituais,
tanto farmacológicas quanto instrumentais
e psicológicas. Muitos sintomas considera-
dos “refratários” por médicos generalistas
podem ser controlados adequadamente
por médicos paliativistas com habilidade no
controle de sintomas. Esta situação ocorre
freqüentemente com o sintoma dor.
De acordo com a literatura, a prevalên-
cia de sedação paliativa variou entre 16% a
52%. No trabalho conduzido por Ventafrida
et al.(4), 52% dos pacientes domiciliares
foram sedados para controle de sintomas.
Fainsinger et al.,(5) em uma unidade de cui-
dados paliativos em Edmonton, Canadá,
encontraram uma prevalência de 16% de
sedação. Morita et al., no Japão,(6) des-
creveram 48% de sedação em pacientes
internados em hospices. Em um hospice
na África do Sul, 30% dos pacientes re-
ceberam sedação paliativa. E finalmente,
Chiu et al.,(8) em um hospice em Taiwan,
relataram 20% de pacientes sedados.
SINTOMAS REFRATÁRIOS
Os sintomas refratários mais comuns
relatados na literatura são: delirium hipe-
rativo, dispnéia e dor. Qualquer sintoma
diagnosticado como refratário pode ser
sedado paliativamente: náusea e vômitos,
hemorragia massiva, convulsão, mioclô­
nus, prurido, insônia, angústia, medo,
pânico, ansiedade, terror e outros. Chiu
et al.,(8) em um hospice de Taiwan, tive-
ram cinco (7,2%) pacientes sedados por
insônia e dois (2,9%) pacientes receberam
sedação por prurido refratário.
56 Prática Hospitalar • Ano VIII • Nº 47 • Set-Out/2006
Apesar da palavra “sintoma” ge-
ralmente denotar doença física, como
por exemplo dor e dispnéia, Cherny e
Portenoy(2) reconhecem o sofrimento psi-
coexistencial como um sintoma, que em
uma pequena porcentagem de pacientes
necessitará de abordagens terapêuticas,
inclusive sedação paliativa para aliviá-lo.
Entretanto, a sedação paliativa visando
sofrimento psicoexistencial é ética e
moralmente problemática para a grande
maioria dos médicos, pois pacientes em
sofrimento existencial podem estar acor-
dados, alertas, lúcidos e sem sintoma físi-
co associado, o que complica e confunde
ainda mais a decisão do médico de sedá-
los paliativamente. Morita(15) descreveu
uma prevalência de sedação paliativa para
alívio de sofrimento psicoexistencial de
1% (90 casos/8.661 óbitos). Os principais
sofrimentos sedados foram: desesperan-
ça 61%, dependência e inabilidade para
o autocuidado 48%, medo, ansiedade e
pânico da morte 33%, desejo de controlar
o momento da morte 24%, isolamento e
ausência de suporte social 22%. Antes
da sedação profunda e contínua, os
pacientes receberam sedação intermi-
tente (94%), atendimento psiquiátrico,
psicológico e/ou religioso (59%) e dos 26
pacientes com depressão, 89% e 35%
receberam antidepressivos e atendimento
psiquiátrico, respectivamente.
CLASSIFICAÇÃO
Objetivo
• Sedação Primária: é obtida por
medicações sedativas que não apre-
sentam evidências farmacológicas de
efeito direto no sintoma.
• Sedação Secundária: o rebaixa-
mento do nível de consciência é con-
seqüência do efeito farmacológico da
medicação usada para controlar um
sintoma específico. É muito comum
no tratamento da dor com opióides
e no tratamento do delirium com
neurolépticos.
Temporalidade
• Sedação Intermitente: é aquela
que permite períodos de alerta do
paciente.
• Sedação Contínua: o paciente per-
manece inconsciente até a morte.
Intensidade
• Sedação Superficial: mantém um
nível de consciência no qual o paciente
ainda pode comunicar-se com paren-
tes, amigos e equipe interdisciplinar.
• Sedação Profunda: há uma total
inconsciência do paciente.
SEDAÇÃO PALIATIVA E
EUTANÁSIA, PRINCÍPIO DO DUPLO
EFEITO, SOBREVIDA
A grande controvérsia ética da sedação
paliativa ocorre porque as pessoas leigas
associam erroneamente este procedimen-
to à eutanásia. As principais distinções
entre a sedação paliativa e a eutanásia
recaem nos seguintes pontos:
1. Intenção: na sedação, o objetivo
é aliviar o sofrimento do paciente
causado por um ou mais sintomas
refratários, enquanto na eutanásia
a intenção é provocar a morte do
paciente para libertá-lo de seus so-
frimentos. A sedação altera o nível de
consciência do paciente buscando
um estado de indiferença (diminui
a percepção) frente ao sofrimento.
Quando a sedação é profunda, a
vida consciente se perde, enquanto
a eutanásia elimina a vida física.
2. Drogas: na sedação se utilizam seda-
tivos com doses necessárias para pa-
liar o sofrimento gerado pelo sintoma
refratário. Na eutanásia se prescrevem
fármacos com doses ou combinações
letais que visam uma morte rápida.
3. Resultado: na sedação, o resultado
esperado (êxito) é o alívio do sofrimen-
to, enquanto na eutanásia o êxito é a
morte imediata (fig. 2).
O Princípio do Duplo Efeito foi criado

Sedação Paliativa e Eutanásia
S. Paliativa Eutanásia
• Intenção: S refratário Morte
• Drogas: Sedativos Droga letal
• Resultado: Alívio sofrimento Morte imed
Figura 2
pela igreja católica romana com o objetivo
de decidir como agir quando todas as pos-
síveis ações em uma determinada situação
podem terminar em conseqüências ruins.
A sedação paliativa tem dois efeitos. O
efeito desejado reduz o sofrimento físico
e psicológico. O efeito indesejado pode
diminuir o tempo de vida do paciente. O
princípio do duplo efeito torna a sedação
paliativa moralmente aceita, já que a inten-
ção (alívio do sofrimento) tem maior impor-
tância que a conseqüência (diminuição do
tempo de vida, privação da consciência)
no julgamento ético deste procedimento.
Em outras palavras, o princípio da benefi-
cência tem precedência sobre o princípio
da não-maleficência.
Normalmente a sobrevida após o início
da sedação paliativa é muito pequena,
variando de horas a poucos dias. Muitos
trabalhos disponíveis na literatura mostram
que não existem diferenças significativas
na sobrevida entre os pacientes que pre-
cisaram ser sedados e os que não neces-
sitaram de sedação. Segundo Stone,(9) a
necessidade de sedação paliativa sugere
mais um indicador de uma morte iminente
que a causa de uma morte prematura.
QUESTÕES QUE NECESSITAM SER
RESPONDIDAS ANTES DO INÍCIO
DA SEDAÇÃO
1. Foram feitos todos os esforços para
identificar e tratar as causas reversíveis
geradoras do sofrimento?
2. Foram feitas interconsultas com con-
sultor em Cuidados Paliativos e/ou
outros especialistas?
3. Todas as abordagens não-farmaco-
lógicas já foram aplicadas, por exem-
plo: técnicas de relaxamento e distra-
ção para ansiedade e dispnéia?
4. Todos os outros tratamentos far-
macológicos foram aplicados, por
exemplo: titulação adequada de
opióides no caso de dispnéia ou
dosagem adequada de neurolépticos
para o delirium?
5. Sedação intermitente foi considerada
nos casos de delirium potencialmente
reversíveis ou nos casos de sofrimento
psicoexistencial extremo?
6. Os objetivos da sedação foram expli-
cados e discutidos com o paciente e
seus familiares?
7. A sedação foi consensual (paciente,
família e equipe)?
PRINCIPAIS SEDATIVOS
• Benzodiazepínicos: midazolam, diaze-
pam, lorazepam.
• Neurolépticos: clorpromazina, halope-
ridol.
• Barbitúricos: fenobarbital.
• Anestésicos: propofol, cetamina.
O midazolam é o sedativo mais fre-
qüentemente referido na literatura para
indução de sedação paliativa. É uma droga
facilmente titulável, pois possui rápido início
de ação (dois minutos após administração
endovenosa) e curta duração de ação (1,5
a 2,5 horas). Pode ser usado por via sub-
cutânea em bolus ou em infusão contínua e
não precipita se usado no mesmo soro
com morfina. A dose recomendada
para sedação paliativa varia de 1 a
10 mg/h. Reação paradoxal e pobre
resposta ao midazolam podem ocor-
rer. Os fatores que podem contribuir
para este fenômeno são desconheci-
dos, mas possivelmente multifatoriais:
genéticos, história de alcoolismo e ta-
bagismo, disfunção orgânica, acidose
e interação de drogas.
Prática Hospitalar • Ano VIII • Nº 47 • Set-Out/2006 57
Cuidados Paliativos
Na sedação paliativa da dispnéia
refratária sugere-se iniciar com a asso-
ciação do midazolam mais a morfina.
A morfina é um opióide forte com ação
primariamente analgésica e não sedativa.
Porém, apesar de não existir um sítio de
ação específico na dispnéia, acredita-
se que atue em receptores de opióides
distribuídos na árvore traqueobrônquica
e no tronco cerebral (centro respiratório),
assim como na modulação da percepção
e da ansiedade. Nos pacientes que apre-
sentarem efeito paradoxal ao midazolam
ou sedação difícil, sugere-se somar um
neuroléptico (clorpromazina) ao opióide
e benzodiazepínico.
Para paliação do delirium agitado
refratário, sugere-se iniciar com um neu-
roléptico, e nos casos de efeito paradoxal
a esta droga ou sedação difícil, somar o
midazolam.
Para sedação paliativa da dor refratária,
sugere-se manter o opióide já prescrito,
associá-lo ao midazolam e nos casos de
ação paradoxal ao benzodiazepínico ou
sedação difícil, somar um neuroléptico
(clorpromazina) (fig. 3).
MEDIDAS GERAIS APÓS INÍCIO
DA SEDAÇÃO
• Manter medidas de higiene e conforto.
• Manter medicações para controle de
sintomas (opióides).
• Suspender medicações ou tratamen-
tos médicos sem efeito para o bem-
estar do doente.
Figura 3
Sedação Paliativa Algoritmo
Delirium Dispnéia Dor
Neuroléptico Midazolam Midazolam
+ +
Morfina Manter opióide
+ + +
Midazolam Neuroléptico Neuroléptico
Cuidados Paliativos

• Ficar atento para bexigoma e feca- Tabela 1 5. Fainsinger R, Bruera E, Miller MJ, Hanson J,
MacEachern T. Symptom control during the
loma. Localização das last week of life on a palliative care unit. J Palliat
• Orientar familiares que a sedação pa- Pacientes % Care. 1991;7:5-11.
neoplasias
liativa não é eutanásia e não apressa 6. Morita T, Inoue S, Chihara S. Sedation for
Gastrointestinal 12 33,3% symptom control in Japan: the importance
a morte. Mama 7 19,4% of intermittent use and communication with
• Orientar familiares sobre os sinais do family members. J Pain Symptom Manage.
Pulmão 5 13,8% 1996;12:32-38.
processo da morte: ronco da morte Genital feminino 4 11,1% 7. Fainsinger RL, Landman W, Hoskings M,
(“sororoca”), cianose de extremidades, Cabeça e pescoço 3 8,3%
Bruera E. Sedation for uncontrolled symptoms
in a South African hospice. J Pain Symptom
mudança da cor da pele, hipotensão
Próstata 2 5,5% Manage. 1998;16:145-152.
e diminuição da diurese. 8. Chiu TY, Hu WY, Lue BH et al. Sedation for
Geniturinário 1 2,7%
• Apoio psicológico e espiritual à refractory symptoms of terminal cancer pa-
SNC 1 2,7% tients in Taiwan. J Pain Symptom manage.
família. 2001;21:467-472.
Sítio primário oculto 1 2,7%
• Reavaliação periódica do nível de 9. Stone P, Phillips C, Spruyt O, Waight C. A com-
parison of the use of sedatives in a hospital
sedação. Tabela 2 support team and in a hospice. Palliat Med.
• Orientar familiares quanto aos proce- Sintomas 1997;11:140-144.
Pacientes % 10. Fainsinger RL, deMoissac D, Mancini I, ones-
dimentos de funeral. refratários
chuk D. Sedation for et al. and other symp-
Delirium/Agitação 22 61,1% toms in terminally ill patients in Edmonton. J
EXPERIÊNCIA DO PROGRAMA Dispnéia 10 27,7% Palliat Care. 2000;16:5-10.
11. Fainsinger RL, Waller A, Bercovici M et al.. A
DE CUIDADOS PALIATIVOS Náusea/Vômitos 2 5,5%
multicentre international study of sedation for
DO HOSPITAL DO SERVIDOR Sangramento 2 5,5% uncontrolled symptoms in terminally ill patients.
Convulsão 2 5,5% Palliat Med. 2000;14:257-265.
ESTADUAL DE SÃO PAULO 12. Cowan JD, Walsh D. Terminal sedation in
Dor 1 2,7% palliative medicine – definition and review of
Sofrimento the literature. Support Care Cancer. 2001;
Estudo retrospectivo de 98 prontuários 1 2,7%
psicoexistencial 9;403-407.
no período de 01/07/2004 a 30/06/2005 13. Muller-Busch HC, Andres I, Jehser T. Sedation
mostrou os seguintes dados: 36 pacien- Tabela 3 in palliative care – a critical analysis of 7 years
experience. BMC Palliat Care. 2003;2:2 (http://
tes (36,7%) foram sedados, 23 mulheres Drogas sedantes % www.biomedcentral.com/1472-68X/2/2)
(63,8%) e 13 homens (36,2%), com idade Midazolam 58,3% 14. Rousseau P. Palliative sedation in the mana-
média de 65,3 anos (variando entre 40 e gement of refractory symptoms. J Support
Midazolam + clorpromazina 19,4%
Oncol. 2004:2;181-186.
88 anos), tabelas 1 a 6. Midazolam + haloperidol 11,1% 15. Morita T. Palliative sedation to relieve psycho-
Uso de opióide concomitante com seda- Clorpromazina 8,3% existential suffering of terminally ill can-
cer patients. J Pain Symptom Manage.
tivo: 31 pacientes (86,1%). Haloperidol 2,7%
2004;28:445-450.
Dose mediana de morfina parenteral nas 16. Sales JPI. Aspectos éticos de la sedación
Tabela 4 em cuidados paliativos. Med Pal (Madrid).
24 h: 120 mg/24 h (10-1.400 mg/24 h).
Doses Dose mediana Variação 2002;9:41-46.
A sobrevida após o início da sedação 17. Quill TE, Dresser R, Brock DW. The rule
Midazolam 1,4 mg/h 0,6-3,7 mg/h
foi de 6,3 dias (2 h-37d). t of double effect – a critique of its role in
Clorpromazina 45 mg/d 12,5-100 mg/d end-of-life decision making. N Engl J Med.
Haloperidol 6,1 mg/d 3,0-7,5 mg/d 1997;337:1768-71.
REFERÊNCIAS 18. Capital Health/Caritas Health Group Regional
Palliative Care Program. 2005; Palliative Se-
1. Brandão CO. Sedação terminal reflete ne- Tabela 5 dation Guideline.
cessidade de ensino e pesquisa em medicina Opióide Pacientes % 19. Carter S, Viola R, Paterson J, Jarvis V. Sedation
paliativa e cuidados paliativos. Revista Prática for intractable distress in the dying – a survey of
Morfina 20 64,5% experts. Palliat Med. 1998;12:255-69.
Hospitalar. 2004;34:49-52.
2. Cherny N, Portenoy R. Sedation in the ma- Metadona 7 22,5% 20. Chan KS, Shan MMK, Tse DMW, Thorsen
nagement of refractory symptoms: guidelines Tramadol 2 6,4% AB. Palliative medicine in malignant respira-
for evaluation and treatment. J Palliat Care. tory diseases. In Doyle D, Hanks G, Cherny
Fentanil TD 2 6,4% N, Calman K. Oxford Textbook of Palliative
1994;10:31-38.
3. Fürst CJ, Doyle D. The terminal phase. In: Doy- Medicine. 3th Ed. Oxford University Press;
le D, Hanks G, Cherny N, Calman K. Oxford Tabela 6 2004;(Cap. 8.8):587-618.
textbook of Palliative Medicine. 3th Ed. Oxford
University Press; 2004;(Cap. 18):1117-1133. Vias de
Pacientes % Endereço para correspondência:
4. Ventafridda V, Ripamonti C, De Conno F et administração
al. Symptom prevalence and control during Hospital do Câncer A. C. Camargo
Subcutânea 24 66,6%
cancer patients’ last days of life. J Palliat Care. R. Antônio Prudente, 211
1990;6:7-11. Endovenosa 12 33,4% CEP 01509-900 - São Paulo - SP.

58 Prática Hospitalar • Ano VIII • Nº 47 • Set-Out/2006