Historias Clinicas

INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud
Unidad Milpa-Alta
Licenciatura en Nutrición
Unidad de enseñanza:
Propedéutica
Actividad:
Historias Clínicas (Pediátrico, Adulto, Adulto Mayor y Gineco-

obstétrico)
Docente:
Dr. Ángel Pineda Vázquez.
Generación :49
Alumna
Chavarría Ramos Evelin.
Fecha de Entrega:
Domingo 3 de febrero 2019.

HISTORIA CLÍNICA
Adulto Mayor
Interrogatorio Directo (X) Indirecto ( ) Mixto ( )
Fecha: 23 de febrero del 2019

FICHA DE IDENTIFICACIÓN.
Nombre: Angelica Arciniega Rojo

Edad: 65 años Sexo: Femenino Estado Civil: Divorciada
Escolaridad: Preparatoria
Ocupación actual: Jubilada
Fecha y lugar de nacimiento: 30 de mayo del 1954, Tlacotalpan, Veracruz
Lugar de residencia actual: Cuidad de México
Religión: católica Etnia: Ninguna
Derechohabiente IMSS ( X) ISSSTE ( ) SSA ( ) Ninguna ( ) Otra: _______
Domicilio: Sur 111-A Núm. 520 Colonia Sector Popular, Alcaldía Iztapalapa, CP.09060
Datos del acompañante: Fernando Alberto Arévalo Arciniega (Hijo)
Sur 111-A Núm. 520 Colonia Sector Popular, Alcaldía Iztapalapa, CP.09060
Cel:5539928089
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.
Madre: Fallecida con 73 años con antecedentes de DMT2.
Padre: Fallecido con 80 años por de cáncer de próstata
Hermanos:(3)
Vivo con 69 años aparentemente sano.
Viva con 67años con DMT2 con Tx .
Viva con 47 años DMT2 con Tx.
Hijos: (2)
Vivo de 26 años con arritmia cardiaca sin Tx.
Viva de 34 años aparentemente sana.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.
Higiene personal con baño y cambio de ropa diario, cepillado dental 3 veces al día.
Cuenta con todo su esquema de vacunación. Utiliza prótesis dental así mismo como
requiere el uso de anteojos Habita en casa de zona urbana, hecha de concreto,
azulejos, con 3 habitaciones, cuenta con agua de tubería, baño con drenaje,
recolección de basura 1 vez a la semana y con convivencia con animales positiva
con un perro. Come diariamente tres veces al día, su alimentación es variada y
consta de lácteos y derivados en menor cantidad, carnes (pollo, pescado, res y
cerdo), cereales, verduras y frutas de temporada, su consumo de agua es de 1 litro
al día y ocasionalmente consume bebidas carbonatadas y alcohólicas sin llegar a
un estado de embriaguez.
Tabaquismo desde los 15 años razón de 3 cigarros al día. Niega el consumo de

cualquier tipo de drogas. Su actividad física es escasa.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.
Antecedentes de enfermedades propias de la niñez (varicela, sarampión y
parotiditis). Menarca a los 12 años. periodos menstruales irregulares, con historia
de gastrocolitis y dos cirugías a los 48 años por colecistectomía y a los 50 años por
una hernia umbilical con estrangulación sin complicaciones, ni transfusiones.
Refiere tener alergia medicamentosa a la penicilina y trimetoprima, actualmente se
encuentra sin tratamiento. Con hipertensión arterial diagnosticada desde hace 5
años con enalapril 20 (un comprimido al día).
PADECIMIENTO ACTUAL.
Paciente refiere cefaleas de tipo constante y punzante en el lado izquierdo de la

cabeza con una evolución de 4 días con episodios de 15 minutos y una intensidad
7/10 que se irradia hasta ojo izquierdo se acompaña de nauseas sin llegar al vomito,
visión borrosa, trastornos del sueño, mareos, astenia y acuíferos. Se ha
automedicado con aspirina para la disminución del dolor.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.
Síntomas Generales: Refiere cefalea y astenia. Niega fiebre y adinamia e
hiporexia.
Aparato Digestivo: Refiere náuseas. Niega distención abdominal meteorismo,

aerofagia, flatulencias, vomito, regurgitación, pirosis, odinofagia, disfagia,
estreñimiento, ictericia, acolia, melena, tenesmo y hematemesis.
Aparato Respiratorio: Niega la presencia de rinoidea, rinolalia, tos, disnea,

disfonía, ortonea, apanea y estertores.
Aparato Cardiovascular: Refiere fosfenos, palpitaciones, y mareos, Niega disnea,
dolor precordial, sincope, lipotomia, edema, ciniasis, acufenos.
Sistema Nervioso: Refiere debilidad muscular, cefalea, mareos, y trastornos del

sueño. Niega pérdida del conocimiento vértigo, convulsiones, movimientos
involuntarios y parálisis.
Sistema Genitourinario: Niega dolor renoureteral, hematuria, piuria, coluria,

oliguria, polaquiuria, disuria, urgencia urinaria, tenesmo, edema y trastornos en el
volumen urinario.
Sistema Músculo Esquelético: Niega la presencia de mialgias, artralgia e

hipotonía, ostealgia, alteraciones de la marcha y disminución del volumen muscular
y deformaciones.
Sistema Hematopoyético: Niega palidez, rubicundez y adenomegalias.
Sistema Endocrino y Metabolismo: Refiere intolerancia al calor y astenia. Niega

pérdida de peso, alteraciones de color de la piel, vello corporal y galactorrea.
Piel y Tegumentos: Niega pruito, xerodermia, cambios en la pigmentación de la

piel e hiperhidrosis.
Órganos de los sentidos: Refiere problemas de visión. Niega perdida del olfato,
audición, gusto y del tacto.
Psicológicos: Refiere stress, tristeza, apatía y trastornos del sueño.
EXPLORACIÓN FÍSICA.
Signos vitales:
Signos vitales
FC: 89x Peso: 75 kg
FR: 19x Talla: 1.49 m
TA: 142/92 mmHg IMC 33.7
Temp: 37 °C
EXPLORACIÓN COMPLETA Y ORDENADA.
Habitus exterior:
Paciente ambulante de edad aparentemente similar a la cronológica de constitución

media, conformación integral proporcionada y simétrica de actitud instintiva sin
facies características, sin movimiento anormales, ni marchas anormales y es
consciente en el espacio, persona, pero no en tiempo.
 Cabeza: Normocefálica, con presencia de alopecia moderada, sin cicatrices, ni

deformidades a nivel craneal.
 Cuello: Cilíndrico, móvil sin tiroides no palpable, ni masas ni regurgitación
yugular.
 Tórax: Simétrico con buena expansión pulmonar y no tirajes intercostales.
 Abdomen: Simetría normal expansión normal y no doloroso a la palpación.
 Extremidades: Simétricas, movimientos normales y sin presencia de edemas.
 Genitales: No se realizo
 Neurológico:
Par I (Nervio olfativo) El paciente logra reconocer varios olores que se le presentaron.
Par II (Nervio óptico) Campo visual bajo.
Par III (Nervio Motor ocular común): Se encuentran movimientos oculares adecuados.
Par IV (Nervio Patético): Se conservan movimientos oculares y reflejo fotomotor
normal.
Par V (Nervio Trigémino): Se encuentra una adecuada sensibilidad a nivel del rostro e
inerva los músculos de la masticación.
Par VI (Nervio Abducens): Se encuentra movimientos oculares normales.
Par VII (Nervio facial) Se presenta motilidad facial adecuada, no se encuentra
desviación de la comisura labial, es paciente es capaz hacer movientes con sus labios
así mismo puede flexionar la cabeza, levantar las cejas, fruncir el ceño, abrir la boca.
Par VIII (Nervio Vestibulococlear) Recepción de sonidos normal.

Par IX (Nervio Glosofaríngeo): Se encontró positivo el reflejo nauseoso o faríngeo.
Par X (Nervio Vago). Presenta una adecuada calidad y articulación de las voces.
Par XI (Nervio Espinal) Rotación adecuada de la cabeza, es capaz de encoger los
hombros no presenta desviaciones en la cabeza hacia ninguno de los lados.
Par XII (Nervio Hipogloso) La lengua es simétrica se conservan movimientos y la prueba
de fuerza muscular es positiva.
TERAPÉUTICA EMPLEADA Y RESULTADOS OBTENIDOS DE LABORATORIO,
GABINETE Y OTROS
El paciente refiere que se realizó un estudio de laboratorio de manera ambulante

(Química sangre) en el mes de Enero En donde se reporta que presento un ligero
aumento de la creatinina (1,28 mg/dl), Sodio 152 mEq/l, la urea (68 mg/gl), y la
microalbuminuria (negativa).
PROBLEMAS CLÍNICOS:
Migraña y Presión Arterial Alta
PLAN.
Evitar el consumo de alimentos muy condimentados y grasos, así como bebidas

como es el café, refrescos y alcohol.
Evitar Fumar
Reducción de sodio en los alimentos.
Control de peso
Cambiar el patrón de las horas de sueño por lo menos 8 hrs diarias.
Tomar analgésicos cuando se presente el episodio de dolor de cabeza.
Evitar ruidos fuertes o las luces brillantes.
Descaso y recuperación del sueño.
Actividad física de 30 min al menos tres veces a la semana.
Control y monitoreo de la Presión arterial y llevar un registro de cada toma. Si el

medico lo indica se deberá de tomar medicamentos del antihipertensivo.
Realizar estudios de orina y química sanguínea, así como realizar estudios de
gabinete como electrocardiograma y una resonancia magnética
Vigilancia ambulatoria en su clínica familiar.

PRONOSTICO.
El paciente presentara un mejoramiento con respecto a la migraña. Por su parte la

presión alta deberá ser tratada y debe de llevar un seguimiento y control de tipo
medicamentoso y dieta.
Nombre y Firma del alumno:
Evelin Chavarría Ramos
EVALUACIÓN PSOAP Y PES
P Femenino de 65 años con antecedente de tabaquismo

S Cefaleas, náuseas, acuíferos, mareos visión borrosa,
trastornos del sueño y astenia.
O TA:142 /92 mmHg, FC: 89 x´, FR:19 x´, Temp: 37 °C
Talla:1.49 m, Peso:79 kg, IMC 33.7
A ⬆de creatinina (1,28 mg/dL), Sodio (152 mEq/l), la urea (68
mg/gL)
P Toma analgésicos y antihipertensivos.
Análisis de sangre y orina.
Resonancia magnética y electrocardiograma.
Descanso de 8 hrs.
Ejercicio moderado de 3 veces por semana.
Llevar una dieta baja en grasas y condimentos
Evitar el consumo de bebidas alcohólicas y tabaco.
Evitar ruidos fuertes o las luces brillantes.
Evitar el consumo de alimentos altos en sodio.
Control y monitoreo de la Presión arterial y llevar un registro
de cada toma.
Control de peso
P E S
Hipertensión arterial TA:145 /92 mmHg Cefaleas, nauseas
Peso:79 kg acuíferos, trastornos de
IMC: 33.7 la visión, mareos, visión
⬆de creatinina (1,28 borrosa, trastornos del
sueño y astenia
mg/dL), Sodio (152
mEq/l), la urea (68
mg/gL).
Time Get Up and Go Test
Instrucciones:
La persona puede usas su calzado habitual y puede utilizar cualquier dispositivo de

ayuda que normalmente usa.
1.- El paciente debe sentarse en la silla con la espalda apoyada y los brazos
descansando sobre los apoyabrazos.
2.- Pídale a la persona que se levante de una silla estándar y camine una distancia
de 3 metros.
3.- Haga que la persona se de media vuelta, camine de vuelta a la silla y se siente
de nuevo.
El cronometraje comienza cuando la persona comienza a levantarse de la silla y

termina cuando regrese a la silla y se sienta.
La persona debe dar un intento de practica y luego repite 3 intentos. Se promedian

los tres ensayos reales se promedian.
Resultados predictivos
1:( 9 segundos) 2 (9 segundos) 3: (7 segundos): 20.3 segundos
Valoración en segundos
<10 Movilidad independiente
<20 Mayormente independiente
20-29 Movilidad variable
>20 Movilidad reducida
PUNTAJE OBTENIDO DE LA PRUEBA: Movilidad variable 20.3 segundos

Escala de depresión geriátrica de Yesavage
Pregunta a realizar SI NO
¿Está básicamente satisfecho con su vida? 0 1
¿Ha renunciado a muchas de sus actividades e intereses? 1 0
¿Siente que su vida está vacía? 1 0
¿Se encuentra a menudo aburrido? 0 1
¿Tiene a menudo buen ánimo? 1 0
¿Se siente feliz muchas veces? 0 1
¿Se siente a menudo abandonada/ o? 1 0
¿Prefiere quedarse en casa o salir? 1 0
¿Cree tener mas problemas de memoria que la mayoría de la 1

0
gente?
¿Piensa que es maravilloso vivir? 0 1
¿Le cuesta iniciar nuevos proyectos? 1 0
¿Se siente lleno de energía? 0 1
¿Siente que su situación es desesperada?? 1 0
¿Cree que mucha gente esté mejor sin usted? 1 0
PUNTUACIÓN TOTAL: 7 puntos
Interpretación:
0-5: Normal
6-9: Depresión leve
>10: Depresión establecida
PUNTAJE OBTENIDO: 7 (Depresión leve)

Mini Mental de Folstein
¿En qué año estamos?

¿En qué estación?
ORIENTACIÓN
¿En qué día (Fecha)
¿En qué mes?
TEMPORAL 4
(Máx.5)
¿En qué día de la semana?
¿En qué hospital (o lugar) estamos?
¿En qué piso (o planta, sala, servicio)?
ORIENTACIÓN
¿En qué pueblo (ciudad)?
¿En qué provincia estamos?
ESPACIAL 5
(Máx.5)
¿En qué país (o nación, autonomía)?
Nombre tres palabras Peseta-Caballo-Manzana (o Balón-
Bandera-Árbol) a razón de 1 por segundo. Luego se pide al Nº de
paciente que las repita. Esta primera repetición otorga la repeticiones
puntuación. Otorgue 1 punto por cada palabra correcta, pero necesarias
continúe diciéndolas hasta que el sujeto repita las 3, hasta un
FIJACIÓN- 2
máximo de 6 veces.
Peseta 0-1  Caballo 0-1  Manzana 0-1 Recuerdo
(Balón 0-1  Bandera 0-1  Árbol 0-1) Inmediato
(Máx.3)
Si tiene 30 pesetas y me va dando de tres en tres, ¿Cuántas
le van quedando? Detenga la prueba tras 5 sustracciones. Si
el sujeto no puede realizar esta prueba, pídale que deletree la ATENCIÓN
palabra MUNDO al revés. CÁLCULO 3
30 0-1  27 0-1  24 0-1  21 0-1  18 0-1 (Máx.5)
(O 0-1  D 0-1  N 0-1  U 0-1  M 0 -1)
DENOMINACIÓN. Mostrarle un lápiz o un bolígrafo y
preguntar ¿qué es esto? Hacer lo mismo con un reloj de
pulsera. Lápiz 0-1  Reloj 0-1
REPETICIÓN. Pedirle que repita la frase: "ni sí, ni no, ni pero"
(o “En un trigal había 5 perros”)  0-1
ÓRDENES. Pedirle que siga la orden: "tome un papel con la
mano derecha, dóblelo por la mitad, y póngalo en el suelo".
Tomar con mano der.  0-1 dobla por mitad 0-1  pone en
LENGUAJE
suelo 0-1
(Max. 9) 7
LECTURA. Escriba legiblemente en un papel "Cierre los ojos".
Pídale que lo lea y haga lo que dice la frase  0-1
ESCRITURA. Que escriba una frase (con sujeto y predicado)
 0-1
COPIA. Dibuje 2 pentágonos interceptados y pida al sujeto
que los copie tal cual. Para otorgar un punto deben estar
presentes los 10 ángulos y la intersección.  0-1
Puntuaciones de referencia:
27 ó más: normal
24 ó menos: sospecha patológica
PUNTUACIÓN 𝟐𝟏
12-24: deterioro
TOTAL
9-12: demencia
PUNTAJE OBTENIDO 21 (Deterioro)
Mini Nutritional Assessment (MNA)
CRIBAJE
Responda a la primera parte del cuestionario indicando la puntuación adecuada

para cada pregunta. Sume los puntos correspondientes al cribaje y si la suma es
igual o inferior a 11, complete el cuestionario para obtener una apreciación precisa
del estado nutricional
A. ¿Ha perdido el apetito? ¿Ha comido menos por falta de apetito, problemas
digestivos, dificultades de masticación o deglución en los últimos 3 meses?
0 = ha comido mucho menos

1 = ha comido menos
2 = ha comido igual 2
B. Pérdida reciente de peso (<3 meses)
0 = pérdida de peso > 3 kg

1 = no lo sabe
2 = pérdida de peso entre 1 y 3 kg
3 = no ha habido pérdida de peso 1
C. Movilidad
0 = de la cama al sillón
1 = autonomía en el interior
2 = sale del domicilio 2
D. ¿Ha tenido una enfermedad aguda o situación de estrés psicológico en los

últimos 3 meses?
0 = sí 2 = no 0
E. Problemas neuropsicológicos
0 = demencia o depresión grave

1 = demencia moderada
2 = sin problemas psicológicos 2
F. Índice de masa corporal (IMC) = peso en kg / (talla en m)²
0 = IMC <19
1 = 19 ≤ IMC < 21
2 = 21 ≤ IMC < 23
3 = IMC ≥ 23 3
Resultado 1 0
12-14 puntos: estado nutricional normal

8-11 puntos: riesgo de malnutrición
0-7 puntos: malnutrición
PUNTAJE OBTENIDO: 10 (Riesgo de malnutrición).
Escala “Gijón” de valoración socio-familiar en el anciano.
A.- Situación familiar:

1. Vive con familia sin dependencia físico/psíquica.
2. Vive con cónyuge de similar edad.
3. Vive con familia y/o cónyuge y presenta algún grado de 1
dependencia.
4. Vive solo y tiene hijos próximos.
5. 5. Vive solo y carece de hijos o viven alejados.
B.- Situación económica:
1. Más de 1,5 veces el salario mínimo.
2. Desde 1,5 veces el salario mínimo hasta el salario mínimo
exclusive. 2
3. Desde el salario mínimo a pensión mínima contributiva.
4. L.I.S.M.I. – F.A.S. – Pensión no contributiva.
5. Sin ingresos o inferiores al apartado anterior.
C.- Vivienda
1. Adecuada a necesidades.
2. Barreras arquitectónicas en la vivienda o portal de la casa
(peldaños, puertas, estrechas, baños.)
3. Humedades, mala higiene, equipamiento inadecuado (baño 1
incompleto, ausencia de agua caliente, calefacción).
4. Ausencia ascensor, teléfono.
5. Vivienda inadecuada (chabolas, vivienda declarada en ruina,
ausencia de equipamientos mínimos).
D.- Relaciones sociales:
1. Relaciones sociales.
2. Relación social sólo con familia y vecinos
2
3. Relación social sólo con familia o vecinos.
4. No sale del domicilio, recibe visitas.
5. 5. No sale y no recibe visitas.
E.- Apoyos de la red social:
1. Con apoyo familiar o vecinal.
2. Voluntariado social, ayuda domiciliaria.
3
3. No tiene apoyo.
4. Pendiente de ingreso en Residencia Geriátrica.
5. 5. Tiene cuidados permanentes.
Total 9
De 5 a 9 Buena/aceptable situación social

De 10 a 14 Existe riesgo social
Más de 15 Problema social
PUNTAJE OBTENIDO: 9 (Buena/aceptable situación social)

Índice de Barthel- Escala de Actividades Básicas de la Vida Diaria
Escala de Actividades Básicas de la vida diaria

Lavarse Independiente. Entra y sale solo al baño 5
Baño Dependiente 0
Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse,
Arreglarse 5
afeitarse, etc
Aseo
Dependiente 0
Independiente. Se pone y quita la ropa. Se ata los zapatos. Se
10
abotona.
Vestirse Necesita ayuda 5
Dependiente 0
Totalmente independiente 10
Comer Necesita ayuda para cortar la carne, el pan, etc 5
Dependiente 0
Independiente para ir al WC, quitarse y ponerse la ropa 10
Usar el Retrete Necesita ayuda para ir al WC, pero se limpia solo 5
Dependiente 0
Independiente para ir del sillón a la cama 15
Mínima ayuda física o supervisión 10
Trasladarse
Gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado sin ayuda 5
Dependiente 0
Independiente, camina solo 50 m. 15
Necesita ayuda física o supervisión para caminar 50 m. 10
Deambular
Independiente en silla de ruedas sin ayuda 5
Dependiente 0
Independiente para subir y bajar escaleras 10
Escalones Necesita ayuda física o supervisión 5
Dependiente 0
Continente o es capaz de cuidarse de la sonda 10
Ocasionalmente, tiene un episodio de incontinencia cada 24
Micción 5
horas como máx., o precisa ayuda para la sonda
Incontinente 0
Continente 10
Ocasionalmente algún episodio de incontinencia o precisa de
Deposiciones 5
ayuda para lavativas
Incontinente 0
Total 95
Interpretación:
Máxima puntuación: 100 puntos (90 en el caso de ir con silla de ruedas)
Dependencia Total: ≤ 20 Dependiente Grave: 20 – 40
Dependiente Moderado: 45 - 55
Dependiente Leve: ≥ 60
PUNTAJE OBTENIDO:95 (Dependiente)
INDICE DE KATZ
ACTIVIDAD DEPENDENCIA INDEPENDENCIA
Bañarse x
Vestirse x
Usar el retrete x
Movilidad x
Continencia x
Alimentación x
A. Independiente en alimentación, continencia, movilidad, uso del servicio,

vestirse y bañarse.
Independiente para todas las funciones anteriores excepto una.
Independiente para todas excepto bañarse y otra función adicional.
D. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse y otra función adicional.
E.Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del servicio y otra funci
ónadicional.
F.Independientepara todas excepto bañarse, vestirse,uso del servicio, movilidad y
otrafunción adicional.
G. Dependiente en las 6 funciones.
Índice avenido: Katz tipo A
LAWTON Y BRODY
ESCALA DE ACTIVIDAD INSTRUMENTAL DE LA VIDA DIARIA Ptos.
A.- Capacidad para usar el teléfono
1. Utiliza el teléfono a iniciativa propia, busca y márca los números, etc 1
2. Marca unos cuantos números bien conocidos 1
3. Contesta el teléfono, pero no marca 1
4. No usa el teléfono 0
B.- Ir de compras
1. Realiza todas las compras necesarias con independencia 1
2. Compra con independencia pequeñas cosas 0
3. Necesita compañía para realizar cualquier compra 0
4. Completamente incapaz de ir de compras 0
C.- Preparación de la comida
1. Completamente incapaz de ir de compras 1
2. Prepara las comidas si se le dan los ingredientes 0
3. Calienta y sirve las comidas, pero no mantiene una dieta adecuada 0
4. Necesita que se le prepare y sirva la comida 0
D. Cuidar la casa
1. Cuida la casa solo o con ayuda ocasional (ej., trabajos pesados) 1
2. . Realiza tareas domésticas ligeras como fregar o hacer la cama 1
3. Realiza tareas domésticas ligeras, pero no puede mantener un nivel de limpieza
1
aceptable
4. Necesita ayuda en todas las tareas de la casa 1
5. No participa en ninguna tarea doméstica. 0
E. Lavado de Ropa
1. Realiza completamente el lavado de ropa personal 1
2. Lava ropa pequeña 1
3. Necesita que otro se ocupe del lavado 0
F. Medio de Transporte
1. Viaja con independencia en transportes públicos o conduce su coche 1
2. Capaz de organizar su propio transporte en taxi, pero no usa transporte público 1
3. Viaja en transportes públicos si le acompaña otra persona 1
4. Solo viaja en taxi o automóvil con ayuda de otros 0
5. No viaja 0
G. Responsabilidad sobre la medicación
1. Es responsable en el uso de la medicación, dosis y horas correctas 1
2. Toma responsablemente la medicación si se le prepara con anticipación en dosis
0
preparadas
3. No es capaz de responsabilizarse de su propia medicación 0
H. Capacidad de utilizar el dinero
1. Maneja los asuntos financieros con independencia, recoge y conoce sus ingresos 1
2. Maneja los gastos cotidianos, pero necesita ayuda para ir al banco, grandes gastos,
1
etc
3. Incapaz de manejar el dinero 0
Resultados obtenidos: 6 puntos Independencia

HISTORIA CLÍNICA
Gineco-obstétrico

Nombre: Hoshelin Luna Gómez.

Edad: 31 años. Sexo: Femenino. Estado Civil: Casada.
Escolaridad: Profesional
Ocupación actual: Empleada.
Fecha y lugar de nacimiento: 11 de junio del 1987, Cuidad de México.
Lugar de residencia actual: Cuidad de México.
Religión: Sin religión
Etnia: Ninguna
Derechohabiente IMSS ( ) ISSSTE ( X ) SSA ( ) Ninguna ( ) Otra: _______
Domicilio: 3er callejón del órgano núm. 37 Santiago Zapotitlán, Tláhuac, CP.13300
Datos del acompañante: Misael Cervantes Montoya (Esposo)
3er. Callejón del órgano # 37, Santiago Zapotitlán, Tláhuac.
Cel: 5567901234
Madre: Viva de 57 años con DMT2 con tratamiento.
Padre: Vivo con 60 años con Epilepsia y Presión arterial sistémica en Tx
Hermanos:(1)
Viva con 23 años con gastritis crónica.
Hijos: (0)
Higiene personal con baño y cambio de ropa interior diario, cepillado dental 3 veces
al día. Cuenta con todo su esquema de vacunación completo la última vacuna que
se aplico fue la Influenza estacional desde hace 2 meses. Habita en casa de zona
urbana, hecha de concreto, azulejos y madera, con 5 habitaciones, cuenta con agua
de tubería, baño con drenaje habitado por 1 personas, recolección de basura 1 vez
a la semana y sin presencia de mascotas.
Come diariamente tres veces al día, su alimentación es variada y consta de lácteos
y sus derivados, carnes (como son la de pollo, res, pescado y con moderación carne
de cerdo), cereales, verduras y frutas, su consumo de agua es de aproximadamente
2 litros al día y consume bebidas alcohólicas ocasionalmente, pero en periodo de
embarazo están restringidas. Niega consumo de cualquier tipo de drogas, así como
de tabaco. Su actividad física es moderada y consta de caminata de 30 min por la
tarde.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
Menarca: 12 Ritmo: 5 – 7 días Tipo: Regular

FUR:
IVSA: 18 años Numero de Compañeros Sexuales: 2
Septiembre
Numero de Embarazo (Gesta) 1 Parto (Para): junio 2019 Aborto: No
Cesárea: No Óbito: No
Cesárea:
Fecha del ultimo evento obstétrico: No Parto (Para):NO Óbito: No
No
Hijos vivos: No Partos pretérminos y muertes perinatales: No
¿Embazada actualmente? Si (x) No (x) Control Prenatal: Si (x) No (x)
FPP: 1era semana de junio
Sintomatología u observaciones:
Prueba de Detección oportuna de Cáncer Si ( ) No: (X) Fecha:

Método de planificación familiar: Si (X) No: ( ) Fecha de Inicio:
Tipo: (X) Natural (Ritmo, coito interriptus)
( ) Temporal (DIU, Hormonales)
( ) Definitivo (quirúrgico)
Antecedentes de enfermedades propias de la niñez como fue la (varicela y

sarampión). Niega enfermedades crónico-degenerativas, accidentes,
intoxicaciones, intentos de suicidio, hemotrasnfusiones. Cirugía de apendicetomía
a los 13 años sin complicaciones aparentes ni transfusiones ni secuelas. No refiere
presentar hipersensibilidad a medicamentos ni alimentos. Tipo de Sangre y Rh: O+
Paciente con 26 semanas de gestación refiere astenia y cefalea de tipo

constante con una evolución de 1 semana y con una intensidad de 6 /10
sin presencia de irradiación. Se acompaña polaquiuria, tenesmo, náuseas,
mareos hiperhidrosis y ha presentado un aumento considerado de peso, así como
un aumento de sed y hambre. Lleva control prenatal desde el primer trimestre de
su embarazo y comenzó a tomar vitaminas prenatales y ácido fólico.
Síntomas generales: Refiere cefalea y astenia. Niega la presencia de fiebre,

adinamia, hiporexia malestar en general.
Aparato Digestivo. Refiere náuseas y vomito por el mañana así mismo presenta
estreñimiento, flatulencias de manera ocasional. Niega meteorismo, regurgitación,
pirosis, odinofagia, disfagia, ictericia, acolia, melena, tenesmo, hematemesis.

Aparato Cardiovascular. Niega disnea, dolor precordial, palpitaciones, sincope,

lipotomia, edema, ciniasis, acufenos y fosfenos.
Sistema Nervioso: Refiere cefalea, mareos, y debilidad muscular; niega la pérdida

del conocimiento vértigo, convulsiones, movimientos involuntarios, parálisis,
trastornos de la visión y del sueño.
Sistema Genitourinario: Refiere polaquiuria y tenesmo. Niega dolor renoureteral,

hematuria, puiria, coluria, oliguria, disuria, edema, nictamero y trastornos en el
volumen urinario.
Sistema Músculo Esquelético: Niega la presencia de mialgias, dolor muscular,

ostealgia, artralgia, alteraciones de la marcha, hipotonía y disminución del volumen
muscular y deformaciones.
Sistema Hematopoyético: Niega rubicundez en su cara y palidez adenomegalias.
Sistema Endocrino y Metabolismo: Refiere intolerancia al calor aumento de peso

y astenia Niega pérdida de peso, alteraciones de color de la piel, , vello corporal
galactorrea.
Piel y tegumentos: Refiere hiperhidrosis y niega xerodermia. cambios en la

pigmentación de la piel, pruito.
Órganos de los sentidos: Refiere problemas de visión y niega problemas de la

audición del olfato del gusto y del tacto.
Psicológicos: Refiere depresión e inquietud durante el embarazo.
Signos vitales
FC: 89x Peso: 74 kg
FR: 19x Talla: 1.58 m
TA: 125/81 mmHg IMC 29.6
Temp: 37 °C

Habitus exterior:

media, conformación integral proporcionada y simétrica de actitud libremente
escogida, sin facies características, sin movimiento anormales, ni marcas
anormales y orientada en sus 3 esferas
 Cabeza: Normocefálica y sin presencia de alopecia no cicatrices, lesiones ni

 Cuello: Cilíndrico, con buen estado de superficie, color igual al resto del cuerpo,
sin lesiones aparentes, con movimientos activos y pasivos posibles en toda su
extensión, bien coordinados. A la palpación: Buen tono muscular, ganglios del
cuello no palpables.
 Tórax: simétrico con buena expansión pulmonar.
 Abdomen: Expansión normal debido al embarazo y no presenta dolor al
momento de la palpación.
 Genitales: Denegado
 Neurológico:
Par I (Nervio olfativo) El paciente logra reconocer varios olores que se le presentaron.
Par II (Nervio óptico) Campo visual normal.
Par III (Nervio Motor ocular común): Se encuentran movimientos oculares adecuados.
Par IV (Nervio Patético): Se conservan movimientos oculares y reflejo fotomotor normal.
Par V (Nervio Trigémino): Se encuentra una adecuada sensibilidad a nivel del rostro e
inerva los músculos de la masticación.
desviación de la comisura labial, es paciente es capaz hacer movientes con sus labios
así mismo puede flexionar la cabeza, levantar las cejas, fruncir el ceño, abrir la boca.
Par VIII (Nervio Vestibulococlear) Buena recepción de sonidos.
Par IX (Nervio Glosofaríngeo): Se encontró positivo el reflejo el reflejo nauseoso o
faríngeo.
Par X (Nervio Vago). Presenta una adecuada calidad y articulación de las voces, el
reflejo faríngeo esta conservado y el velo del paladar no presenta desviaciones.
Par XI (Nervio Espinal) Rotación adecuada de la cabeza, es capaz de encoger los
Par XII (Nervio Hipogloso) La lengua es simétrica se conservan movimientos y la prueba
RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE ESTUDIOS DE LABORATORIO,
GABINETE Y OTROS.
La paciente refiere que se realizó un estudio de química sanguínea en meses
anteriores y se reporta lo siguiente
Parámetro Valor Rango
Glucosa 104 mg/dl 60_100 mg/dl
Urea 16 mg/dl 7-20 mg/dl
Creatinina 1.1 mg/dl 0.4-1.4 mg/dl
Fe 890 mg 700-100 mg
Ca 9.8 mg/dl 8.4-10.2 mg/dl
Insulina 19.7 µ u/mL 2-20 µ u/mL
Diabetes de tipo gestacional y sobrepeso
PLAN.
No requiere de manejo farmacológico.
Tratamiento dietético y así mismo evitar el consumo de alimentos altos en azúcar

y grasos.
Actividad física de 30 min al día.
Llevar un monitoreo de su glucosa (5 veces por día).
Evitar ayunos prolongados.
Control post-parto para asegurar que la diabetes se resuelva.
Ultrasonido monitoreo del crecimiento fetal de manera mensual. Así mismo
realizar prueba de glucosa.
Control obstétrico mensual.
PRONOSTICO.
No se esperan complicaciones durante la labor de parto y el feto se encuentra en

buenas condiciones de desarrollo. Y se espera que la glucosa en sangre se
normalice después del parto.

P Femenino de 31 años con 26 semas de gestación

S Astenia cefalea, polaquiuria, tenesmo, náuseas, mareos
hiperhidrosis, aumento considerado de peso, así como un
aumento de sed y hambre.
O TA: 125/81 mmHg FC:92 x´, FR:19 x, Peso:74 kg,
Talla:1.58cm, Temp:37 °C, IMC:29.6
A ⬆ Glucosa de 104 mg/dl.

P No requiere de manejo farmacológico.
Tratamiento dietético
Actividad física de 30 min al día
Llevar un monitoreo de su glucosa (5 veces por día)
Evitar ayunos prolongados.
Control post-parto para asegurar que la diabetes se resuelve
Ultrasonido monitoreo del crecimiento fetal,
P E S
Diabetes gestacional IMC:29.6 astenia cefalea,
Peso:74 kg, polaquiuria, tenesmo,
TA: 125/81 mmHg náuseas, mareos
hiperhidrosis, aumento
considerado de peso,
así como un aumento
de sed y hambre.
HISTORIA CLÍNICA
Pediátrico
Interrogatorio Directo ( ) Indirecto ( ) Mixto (X)

Nombre: Emiliano Cervantes Ramos

Edad: 4 años Sexo: Masculino Estado Civil: Soltero
Escolaridad: Preescolar
Ocupación actual: ---
Fecha y lugar de nacimiento:30 de Mayo del 2014, Cuidad de México, Alcaldía Tláhuac.
Lugar de residencia actual: Cuidad de México
Religión: Sin religión
Derechohabiente IMSS ( ) ISSSTE ( X ) SSA ( ) Ninguna ( ) Otra: _______
Domicilio: Ampliación la Conchita Zapotitlán, Tláhuac, CP.13360
Datos del acompañante: Lesly Ramos Luna (Madre)
Ampliación la Conchita Zapotitlán, Tláhuac, CP.13360
Cel 13128432
Madre: Viva de 31 años con hígado graso no alcohólico con Tx.
Padre: Vivo con 32 años con aparentemente sano.
Hermanos:(1)
Vivo con 4 años aparentemente sano.
Hijos: (-)
Higiene personal con baño y cambio de ropa a diario, cepillado dental 2 veces al
día. Cuenta con todo su esquema de vacunación. Habita en casa de zona urbana,
hecha de concreto y azulejos con 5 habitaciones, cuenta con agua de tubería, baño
con drenaje habitado por 3 personas, recolección de basura 1 vez a la semana y
con presencia positiva de dos mascotas. Come diariamente tres veces al día, pero
es en pocas cantidades, su alimentación es escaza en verduras y frutas y
habitualmente su consumo de lácteos y carnes es alto y frecuente, su consumo de
agua de 800 ml al día y prefiere el agua de sabor. No presenta alergias de tipo
medicamentoso y alimentaria por el momento. Y su actividad física es activa y
consiste básicamente del juego.
*ANTECEDENTES DEL EMBARAZO:

Es hijo de gesta: Si Obtenido por: Parto Natural
Edad de la madre y padre en el embarazo: 26 -27años
Serología: grupo sanguíneo y Rh del padre: O+
grupo sanguíneo y Rh de la madre: O+
Control prenatal: Si (X) No: Frecuencia: Mensualmente.
Observaciones/enfermedades: Ninguna
Duración del embarazo: 38 semanas
Fecha del parto o cesárea: 30 de mayo del 2014
Tipo de parto: ( X ) eutócico ( ) distócico cesárea ( )
Atendida en: Clínica privada.
*ANTECEDENTES PERINATALES
Somatometría al nacimiento:
Respiró y lloró al inmediato al nacer: Si
Valoración de APGAR (X) SILVERMAN ( ) CAPURRO: ( )
Requirió incubadora: SI: (X) No: ( )
Requiero de fototerapia: SI: ( ) NO: (X)
Puerperio: 8 semanas
Complicaciones o enfermedades durante el mismo: Ninguna.
Terapéutica usada:
Ácido fólico y vitaminas prenatales.

Dietoterapia: Fue variada y consto principalmente de verduras, frutas, cereales y el
consumo de carnes rojas fue bajo.
Higiene: Es adecuada y continua.

Grupo sanguíneo y Rh del niño: O+
*DESARROLLO PSICOMOTRIZ.
Edad a la que Sostuvo la cabeza: 6 meses Se sentó: 9 meses Gateo:11 meses
Se paró sin ayuda:1 año 2 meses Caminó por si solo: 1 año 2 meses
Inicio el balbuceo: 1 año
Alteraciones en la marcha y/o postura corporal? No
Somatometría: Perímetros
Cefálico: 45 cm
Torácico: 34 cm
Abdominal30 cm
Branquial 12 cm
ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Refiere enfermedades exantemáticas de la infancia. Niega antecedentes

quirúrgicos, traumáticos, alérgicos y transfusionales. Sin tabaquismo, alcoholismo.
Paciente pediátrico es llevado a consulta por presentar fiebre alta, dolor faríngeo
constante con una intensidad de 7/10 con un periodo de evolución de 24 horas, sin
irradiación, acompañada con rinolalia, astenia disfonía, tos expectorante con esputo
color blanquecino, cefalea. disnea y vómito este último coincidía luego de la ingesta
de los alimentos. Fue automedicado con analgésicos y jarabe para la tos sin
presentar mejoría aparente.
Síntomas generales: Refiere fiebre, hiporexia, cefalea, malestar en general

astenia y niega adinamia.
Aparato Digestivo. Refiere nauseas, vomito. Niega meteorismo, estreñimiento,

flatulencias niega presentar regurgitación, pirosis, odinofagia, disfagia, ictericia,
acolia, melena, tenesmo y hematemesis.
Aparato Respiratorio: Refiere rinoidea, rinolalia, tos expectorante. Niega disnea,


Sistema Nervioso: Refiere cefalea y debilidad muscular. Niega perdida del

conocimiento mareos, vértigo, convulsiones, movimientos involuntarios, parálisis,
trastornos de la visión y del sueño.
Sistema Genitourinario: Niega polaquiuria, dolor renoureteral, hematuria, puiria,
coluria, oliguria, disuria, tenesmo, edema, nictamero y trastornos en el volumen
urinario.
Sistema musculo esquelético: Niega la presencia de mialgias, dolor muscular,

Sistema Hematopoyético: Niega rubicundez, palidez y adenomegalias.
Sistema Endocrino y Metabolismo: Niega alteraciones de color de la piel, tener

intolerancia al calor o al frio, pérdida de peso, vello corporal, astenia, galactorrea.
Piel y tegumentos: Niega xerodermia, cambios en la pigmentación de la piel, pruito

e hiperhidrosis.
Órganos de los sentidos: Niega tener problemas de visión, de la audición del olfato
del gusto y del tacto.
Psicológicos: Fueron Denegados por la madre.
Signos vitales
FC: 78x Peso: 14 Kg
FR: 26x Talla: 110 cm
TA: 90/61 mmHg IMC 14.0
Temp: 38 °C

Habitus exterior:
escogida, con facies de rubicundez, sin movimiento anormales, ni marcas
anormales y es consciente en el espacio, tiempo y persona.
 Cabeza: Normocéfálica sin lesiones ni signos de dolor a la palpación.

 Faringe: Forma normal, con presencia de inflamación y enrojecimiento.
 Cuello: De aspecto normal, móvil con pulsos carotideos si signos de dolor a la
palpación, sin masas ni adenomegalias.
 Tórax: Simétrico sin cicatrices, ruidos cardiacos rítmicos con buena expansión
pulmonar. No hay signos de dolor a la palpación.
 Abdomen: Normal, plano, depresible, no se observan cicatrices, ruidos
hidroaéreos presentes. No hay signos de dolor a la palpación
 Genitales: No realizado.
 Neurológico: Denegado.
Síndrome febril y problemas de desnutrición
PLAN.
Realización de una radiografía de tórax y una muestra faríngea.
Tratamiento medicamentoso con antibióticos, analgésicos y jarabe para la tos
expectorante.
Se recomienda proporcionarle al infante una dieta rica con buen aporte en calorías
y proteínas además debe ser variada e incluir todos los grupos de alimentos.
Aumentar el consumo de la vitamina C para el reforzamiento de su sistema
inmune.
Tener la casa higiénica y con buena ventilación
Hidratación adecuada.
PRONOSTICO.
Se espera que el paciente muestre mejoría con el tratamiento antiviral y así mismo
se debe de llevar un seguimiento acerca del estado nutricio del paciente y llegue a
tener un IMC adecuado a su edad.

P Masculino de 4 años sin antecedentes

S fiebre alta, dolor faríngeo rinolalia, disfonía, tos, disnea y vómito
O FC: 78 x
Peso:14 kg
Talla:110cm
TA: 90/61 mmHg T
Temp: 38 °C
IMC 14.00
A . No cuenta con ningún tipo de estudio previo

P Administración de antibióticos, Hidratación, descanso,
P E S
Desnutrición Peso:14 kg fiebre alta, dolor faríngeo
IMC 14.0 (Bajo) rinolalia, disfonía, tos,
disnea y vómito
Historia Clínica
Adulto
Nombre: Miguel Romero Luna
Edad: 22 años Sexo: Masculino Estado Civil: Soltero
Escolaridad: Universidad (2do año).
Ocupación actual: Estudiante
Fecha y lugar de nacimiento: 11 de mayo de 1996, Cuidad de México
Lugar de residencia actual: Cuidad de México, Alcaldía Tláhuac
Religión: católico
Derechohabi IMSS ( X) ISSSTE ( ) SSA ( ) Ninguna ( ) Otra:
ente _______
Domicilio: Sur 111-A Núm. 520 Colonia Sector Popular, Alcaldía Iztapalapa, CP.09060
Datos del acompañante: Sin acompañantes
Madre: Viva con 50 años Se desconoce antecedentes sin importancia.
Padre: Vivo con 53 años con DMT2 e Hipertensión arterial sistémica en tratamiento.
Hermanos:(2)
Viva con 13 años aparentemente sana.
Viva con 16 años aparentemente sana.
Hijos: No
Higiene personal con baño y cambio de ropa diario, cepillado dental 3 veces al día.
Cuenta con todo su esquema de vacunación. Habita en casa de zona urbana, hecha
de concreto, azulejos y madera, con 6 habitaciones, cuenta con agua de tubería,
baño con drenaje habitado por 5 personas, recolección de basura 1 vez a la semana
y sin presencia de mascotas. Come diariamente tres veces al día, su alimentación
es variada y consta de lácteos y sus derivados, así como carnes (pollo, pescado,
cerdo y res), cereales, verduras y frutas, su consumo de agua es entre 1 y 2 litros
al día y consume ocasionalmente bebidas alcohólicas. Fuma esporádicamente 3
cigarros a la semana y niega el consumo de drogas Realiza actividad física de tipo
moderada tres veces a la semana y entre sus pasatiempos tiene el hábito de la
lectura. Cuenta con seguro publico
Antecedentes de enfermedades propias de la niñez como fue la (varicela y
sarampión). Cirugía a los 13 años por apendicitis sin complicaciones ni
transfusiones. Y refiere tener alergia medicamentosa al paracetamol. Y actualmente
no cuenta con ningún tratamiento médico.
Paciente acude a consulta por presentar dolor y distención abdominal con evolución
de 5 horas localizado en la parte inferior derecha, el dolor es de tipo cólico y
constante, con una intensidad de 8/10 que se irradia por todo el abdomen y se
acompaña de flatulencias y meteorismo. Refiere que el “la inflación aparece
después de comer alimentos grasos y muy condimentados y este suele aliviarse
después de hacer del baño”.
Síntomas Generales: Niega fiebre, cefalea, astenia, adinamia e hiporexia.
Aparato Digestivo. Refiere distención abdominal, meteorismo, aerofagia,

flatulencias. Niega presentar nauseas, vomito, regurgitación, pirosis, odinofagia,
disfagia, estreñimiento, ictericia, acolia, melena, tenesmo y hematemesis.


Sistema Nervioso: Niega cefalea, perdida del conocimiento mareos, vértigo,

debilidad muscular, convulsiones, movimientos involuntarios, parálisis, trastornos
de la visión y del sueño.
Sistema Genitourinario: Niega dolor renoureteral, hematuria, puiria, coluria,

oliguria, polaquiuria, disuria, tenesmo, edema, nictamero y trastornos en el volumen
urinario.
Sistema Músculo Esquelético: Niega la presencia de mialgias, dolor muscular,

Sistema Hematopoyético: Niega palidez, rubicundez, adenomegalias.
Sistema Endocrino y Metabolismo: Niega tener intolerancia al calor o al frio,

pérdida de peso, alteraciones de color de la piel, vello corporal, astenia, galactorrea.
Piel y tegumentos: Niega tener cambios en la pigmentación de la piel, pruito,
hiperhidrosis, xerodermia.
Órganos de los sentidos: Niega tener problemas de visión, de la audición del olfato
del gusto y del tacto.
Psicológicos: Refiere stress y trastornos del sueño.
Signos vitales
FC: 91x Peso: 70 Kg
FR: 19x Talla: 170 cm
TA: 115/80 mmHg IMC 24.2
Temp: 37 °C

Habitus exterior:

escogida, sin facies características, sin movimiento anormales, ni marchas
anormales y es consciente en el espacio, persona y en tiempo.
 Cabeza: Normocefálica, sin presencia de alopecia, cicatrices, lesiones, ni

 Cuello: Cilíndrico, móvil sin tiroides no palpable, ni masas ni regurgitación
yugular.
 Tórax: Simétrico con buena expansión pulmonar.
 Abdomen: Simetría normal expansión normal y no doloroso a la palpación.
 Genitales: No realizado.
 Neurológico:
Par I (Nervio olfativo) El paciente logra reconocer varios olores que se le
presentaron.
Par II (Nervio óptico) Campo visual normal.
Par III (Nervio Motor ocular común): Se encuentran movimientos oculares
adecuados.
Par IV (Nervio Patético): Se conservan movimientos oculares y reflejo fotomotor
normal.
Par V (Nervio Trigémino): Se encuentra una adecuada sensibilidad a nivel del rostro
e inerva los músculos de la masticación.

desviación de la comisura labial, es paciente es capaz hacer movientes con sus
labios así mismo puede flexionar la cabeza, levantar las cejas, fruncir el ceño, abrir
la boca.
Par VIII (Nervio Vestibulococlear) Buena recepción de sonidos.
Par IX (Nervio Glosofaríngeo): Se encontró positivo el reflejo el reflejo nauseoso o

faríngeo.
Par X (Nervio Vago). Presenta una adecuada calidad y articulación de las voces, el
reflejo faríngeo esta conservado y el velo del paladar no presenta desviaciones.
XI (Nervio Espinal) Rotación adecuada de la cabeza, es capaz de encoger los
XII (Nervio Hipogloso) La lengua es simétrica se conservan movimientos y la prueba

Síndrome de intestino inflamado.
PLAN
Realizar un examen fecal radiografía simple del abdomen y se de ser necesario
realizar una colonoscopia.
Evitar el consumo de alimentos que contengan muchas grasas, irritantes, alto

contenido de fibra, lácteos y alimentos flatulentos.
Establecer distintas horas de comidas (5) como es el caso de 3 comidas fuertes y 2

colaciones al día.
Evitar situaciones estresantes así mismo y realizar por lo menos 30 min de actividad
física al día.
Vigilancia ambulatoria en su clínica familiar.
PRONOSTICO.
La recuperación será favorable durante un corto periodo de tiempo.
P Paciente masculino de 22 años con antecedente de apendicitis

S Distención abdominal
Flatulencias
Estreñimiento
Meteorismo
O FC: 91 x
Peso:70 kg
Talla:170cm
TA: 115/80mmHg T
Temp: 37 °C
IMC 24.22
A No cuenta con ningún tipo de estudio previo

P Modificación en su dieta
Pruebas de intolerancia a la lactosa
Prueba para detectar el crecimiento excesivo de bacterias,
P E S
Enfermedad inflamatoria FC: 91 x´, FR:19 x, Distención
intestinal TA:115 /78 abdominal
mmHgTalla:1.70 m, Flatulencias
Peso:70 kg, Temp: 37 °C, Estreñimiento
y MC 24.22 Meteorismo

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INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud

Historias Clínicas (Pediátrico, Adulto, Adulto Mayor y Gineco-

Dr. Ángel Pineda Vázquez.

Chavarría Ramos Evelin.

Domingo 3 de febrero 2019.

Fecha: 23 de febrero del 2019

Nombre: Angelica Arciniega Rojo

Tabaquismo desde los 15 años razón de 3 cigarros al día. Niega el consumo de

Paciente refiere cefaleas de tipo constante y punzante en el lado izquierdo de la

Aparato Digestivo: Refiere náuseas. Niega distención abdominal meteorismo,

Aparato Respiratorio: Niega la presencia de rinoidea, rinolalia, tos, disnea,

Sistema Nervioso: Refiere debilidad muscular, cefalea, mareos, y trastornos del

Sistema Genitourinario: Niega dolor renoureteral, hematuria, piuria, coluria,

Sistema Músculo Esquelético: Niega la presencia de mialgias, artralgia e

Sistema Endocrino y Metabolismo: Refiere intolerancia al calor y astenia. Niega

Piel y Tegumentos: Niega pruito, xerodermia, cambios en la pigmentación de la

Paciente ambulante de edad aparentemente similar a la cronológica de constitución

 Cabeza: Normocefálica, con presencia de alopecia moderada, sin cicatrices, ni

Par VIII (Nervio Vestibulococlear) Recepción de sonidos normal.

El paciente refiere que se realizó un estudio de laboratorio de manera ambulante

Evitar el consumo de alimentos muy condimentados y grasos, así como bebidas

Control y monitoreo de la Presión arterial y llevar un registro de cada toma. Si el

Vigilancia ambulatoria en su clínica familiar.

El paciente presentara un mejoramiento con respecto a la migraña. Por su parte la

P Femenino de 65 años con antecedente de tabaquismo

La persona puede usas su calzado habitual y puede utilizar cualquier dispositivo de

El cronometraje comienza cuando la persona comienza a levantarse de la silla y

La persona debe dar un intento de practica y luego repite 3 intentos. Se promedian

1:( 9 segundos) 2 (9 segundos) 3: (7 segundos): 20.3 segundos

<10 Movilidad independiente

<20 Mayormente independiente

20-29 Movilidad variable

>20 Movilidad reducida

PUNTAJE OBTENIDO DE LA PRUEBA: Movilidad variable 20.3 segundos

¿Está básicamente satisfecho con su vida? 0 1

¿Ha renunciado a muchas de sus actividades e intereses? 1 0

¿Siente que su vida está vacía? 1 0

¿Se encuentra a menudo aburrido? 0 1

¿Tiene a menudo buen ánimo? 1 0

¿Se siente feliz muchas veces? 0 1

¿Se siente a menudo abandonada/ o? 1 0

¿Prefiere quedarse en casa o salir? 1 0

¿Cree tener mas problemas de memoria que la mayoría de la 1

¿Piensa que es maravilloso vivir? 0 1

¿Le cuesta iniciar nuevos proyectos? 1 0

¿Se siente lleno de energía? 0 1

¿Siente que su situación es desesperada?? 1 0

¿Cree que mucha gente esté mejor sin usted? 1 0

PUNTUACIÓN TOTAL: 7 puntos

PUNTAJE OBTENIDO: 7 (Depresión leve)

¿En qué año estamos?

Responda a la primera parte del cuestionario indicando la puntuación adecuada

0 = ha comido mucho menos

B. Pérdida reciente de peso (<3 meses)

0 = pérdida de peso > 3 kg

D. ¿Ha tenido una enfermedad aguda o situación de estrés psicológico en los

0 = demencia o depresión grave

12-14 puntos: estado nutricional normal

A.- Situación familiar:

De 5 a 9 Buena/aceptable situación social

Más de 15 Problema social

PUNTAJE OBTENIDO: 9 (Buena/aceptable situación social)

Escala de Actividades Básicas de la vida diaria