INTERVENȚIA IN CAZUL TOXICODEPENDENȚELOR

Reguli terapeutice

Problemele terapeutice ale drogurilor ridică probleme cu caracter general,

reguli comune tuturor şi specifice în funcţie de drog. Cele cu caracter general trebuie
luate în consideraţie în faţa fiecărui caz.
Tratamentul intoxicaţiei acute fără periculozitate vitală poate fi făcut în secţii
de profil antidrog, iar dacă nu există, în secţii de psihiatrie acuţi. Tratamentul este
dictat de simptomatologie, de gravitatea şi de evoluţia complicaţiilor organice.
Intoxicaţiile acute cu periculozitate vitală şi stările de sevraj cu riscuri vitale
necesită secţii specializate de terapie intensivă, după care pacientul este îndrumat spre
secţiile specializate.
Pentru aceste două categorii, după remiterea simptomatologiei acute şi a
pericolului vital, ca şi pentru cazurile cu intoxicaţie cronică urmează faza de
detoxifiere, care trebuie făcută în secţii de profil. Atitudinea este diferită, în funcţie de
riscurile sevrajului, care sunt maxime la opiacee, barbiturice şi benzodiazepine,
relativ mai uşoare la canabice şi uşoare la celelalte droguri.
Complicaţiile adicţiei: cardiace, renale, hepatice, celulitele cubital anterioare la
heroinomani, frecventul sindrom HIV tot la aceştia, ulcerul sau erodarea septului
nazal devenind infectat la “inhalatori” şi “mirositori”, trebuie tratate concomitent în
colaborare cu internistul.
Comorbidităţile psihiatrice, destul de frecvente la acest tip de pacienți:
tulburări afective, tulburări anxioase şi tulburări de personalitate, necesită abordare
separată concomitentă, deoarece influenţează puternic succesul terapeutic al
următoarelor faze.
După detoxifiere, tratmentul medicamentos de întreţinere este necesar a fi
continuat din două motive: este suport psihoterapeutic şi este necesar pentru a preveni
accesele disforice care apar intempestiv şi cresc şansa recăderii.
Odată cu detoxifierea, din momentul posibilităţii unui dialog coerent şi a
câştigării încrederii pacientului începe psihoterapia individuală şi de grup. Dintre cele
individuale se pare că cele cognitive dau cel mai bun rezultat. Combinarea cu
psihoterapia de grup creşte eficienţa.
Reconstrucţia familială, profesională şi socială, asistată psihoterapeutic este de
fapt deschiderea psihoterapiei spre dezvoltarea abilităţilor interrelaţionale şi sociale.
Grupurile de Narcotici Anonimi şi Toxicomani Anonimi (în genul Alcoolicilor
Anonimi) care funcţionează în alte părţi joacă un rol important pentru mulţi
toxicomani, prin prelucrarea de către grup a culpabilizărilor, stigmatizărilor şi
spulberarea singurătăţii.
Abordarea specifică, în funcţie de drog, porneşte întotdeauna de la
simptomatologia cazului şi de la riscurile potenţiale generate de specificul toxic al
drogului.
Implicarea familiei şi a prietenilor creşte mult şansa terapeutică. Recăderea,
alunecarea spre consum, frecventă pe parcursul tratamentului, nu trebuie să afecteze
perseverenţa şi nu presupune reconsiderarea neapărată a cazului. “De când pui pentru
1 | din 23
prima oară piciorul pe gheaţă până vei patina în siguranţă, vei îmbrăţişa de multe ori
gheaţa.” Perseverenţa este un factor important în formula succesului.

ABORDĂRI COMPORTAMENTALE

1. Abordarea comportamentală clasică

Conceptele de bază cu care operează acest model de consiliere sunt cele de
ÎNTĂRIRE şi CONTROL al comportamentului. Scopul consilierii bazată pe
comportament constă în decondiţionarea clientului de comportamentele indezirabile
şi în înlocuirea lor cu comportamente dezirabile. Consilierea devine un proces logic
de control al comportamentului bazat pe cunoaşterea condiţiilor care permit
modificarea lui.
Metode si tehnici utilizate in consilierea comportamentala:
a) Tehnica stingerii comportamentelor nedorite - în fapt, 2 tehnici
- TEHNICA IMPLOZIVĂ - pacientul se confruntă cu situaţia anxiogenă în
plan imaginar. Tehnica presupune ca pacientul să-şi imagineze situaţii care-i produc
anxietate. Consilierul manevrează în aşa fel situaţia încât să se producă o creştere
masiva a anxietăţii. Prin expuneri repetate la situaţii anxiogene, în condiţii de
securitate afectiva a subiectului, stimulii anxiogeni îşi pierd forţa, iar comportamentul
de evitare a situaţiilor respective are tendinţa să se stingă.
- TEHNICA EXPUNERII - confruntarea cu stimulul anxiogen are loc în plan
real. Tehnica se utilizează îndeosebi cu subiecţii care au capacităţi imaginative
limitate. Spre ex. Indivizii cu fobie de locuri înalte pot fi duşi de consilier în
asemenea locuri.
b) Tehnica desensibilizării sistematice
Subiectul este învăţat să se relaxeze sau să se comporte într-un mod care este
incompatibil cu apariţia anxietăţii în prezenţa unor stimuli anxiogeni imaginari sau
reali.
c) Tehnica aversivă
Această tehnică presupune înlăturarea comportamentelor indezirabile, prin
metoda sancţiunilor. Sancţiunea constă în înlăturarea întăririlor pozitive, dar şi în
utilizarea unor stimuli aversivi. Iniţial, ca stimuli aversivi au fost utilizate şocurile
electrice (Kantorovich-1930, care a tratat alcoolicii prin administrarea de şocuri
electrice asociate cu prezentarea vizuală, mirosul şi gustul unor băuturi alcoolice).
Ulterior tehnica aversivă a fost extinsă şi la înlăturarea altor comportamente
indezirabile cum ar fi: fumatul, mâncatul excesiv, dependenţa de droguri, deviaţiile
sexuale etc. În prezent şocurile electrice au fost înlocuite cu metoda întăririi
diferenţiate.
d) Tehnica asertivă
Este tehnica prin care individul caută să se impună. Antrenamentul asertiv
caută să-l înveţe pe subiect să-şi exprime deschis şi adecvat gândurile şi sentimentele.
Comportamentul asertiv este practicat la început în cabinetul de consiliere, iar ulterior
în viaţa reală.
2 | din 23
 De regulă subiecţii timizi sunt învăţaţi să adreseze altor persoane remarci
directe şi mai puţin confortabile, dar fără ca în spatele acestora să se afle sentimente
de ostilitate sau agresivitate. Tehnica asertivă este eficientă în cazul persoanelor cu
dificultăţi în stabilirea de contacte interpersonale, datorită anxietăţii care-i împiedică
să se exprime liber şi să-şi manifeste sentimentele de afecţiune, precum şi în cazul
celor care au tendinţa de a se lasă manipulaţi de alţii. Nu este indicată în fobii.

2. Abordarea din perspectiva realităţii

Această abordare pune accentul pe comportamentul responsabil. Pentru a
ajunge să aibă un comportament responsabil, individul trebuie să îndeplinească 3
condiţii:
-să se confrunte cu realitatea;
-să facă lucrurile corect;
-să fie responsabil.
Accentul trebuie pus pe prezent şi nu pe trecut, pe comportament şi nu pe
sentimente. În procesul de consiliere se implementează responsabilitatea personală a
clientului asupra modelului comportamental, responsabilitatea fiind aici sinonimă cu
sănătatea mintală. Clientul trebuie să privească realitatea în faţă şi să admită faptul că
trecutul nu mai poate fi reeditat. De asemenea el trebuie să accepte responsabilitatea
deplină pentru comportamentul său prezent şi viitor. Consilierul trebuie să-l ajute pe
client să-şi proiecteze planuri specifice şi să le urmeze. Principiile şi strategiile
consilierii centrată pe realitate:
- Principiul personal - implicarea consilierului în relaţia de consiliere prin crearea
unei atmosfere călduroase, încurajatoare;
- Focalizarea activităţii de consiliere pe comportamentul prezent şi mai puţin pe
sentimentele clientului;
- Evaluarea şi realizarea unei judecaţi de valoare asupra propriului comportament;
- Asistarea clientului în planificarea unui comportament responsabil;
- Nu se acceptă scuze pentru greşeli şi nici pentru lipsa de performanţă;
- Eliminarea pedepsei pentru eşecurile clientului;
- Atitudinea pozitivă;
- Nu se renunţă niciodată;
- Controlul percepţiilor - prin procesul de meditaţie al clientului;
- Elaborarea unor planuri şi contracte (în scris);
- Se precizează: nr. şedinţelor de consiliere, costurile, scopurile, responsabilităţile
consilierului şi ale clientului.
- Rezolvarea conflictelor - forma de comunicare este dialogul deschis, precis şi
adecvat situaţiei. Acest tip de consiliere este eficient în cazul psihoticilor, anxioşilor,
delincvenţilor, adolescenţilor cu probleme.

3. Abordarea cognitiv-comportamentală
Apăruta ca o antiteză faţă de concepţia psihanalitică, această abordare neagă
rolul afectului şi al inconştientului, acreditând importanţa lucidităţii conştiinţei, a
judecăţii şi capacităţii subiectului de a testa realitatea. Ea are ca obiectiv principal
diminuarea şi înlăturarea anxietăţii prin învăţarea subiectului să identifice, să
3 | din 23
evalueze, să controleze şi să modifice gândurile sale negative legate de pericolele
potenţiale, precum şi comportamentele asociate cu aceste gânduri. Reprezentanţii
abordării cognitiv-comportamentale au în vedere două nivele ale gândirii negative,
generatoare de anxietate:
- Gândurile şi imaginile negative care apar în mod automat atunci când
subiectul trăieşte starea de anxietate.
- Afirmaţiile şi regulile cu caracter disfuncţional care reprezintă seturi de
atitudini şi credinţe pe care le împărtăşesc unii indivizi în legătură cu ei înşişi şi cu
lumea înconjurătoare şi care-i determină să interpreteze anumite situaţii într-un mod
negativ. (Ex: «dacă nu mă agreează toată lumea, înseamnă că sunt lipsit de valoare.»).
În cazul consilierii congnitiv-comportamentale, toate aspectele procesului
respectiv îi sunt descrise în mod explicit subiectului, acesta fiind solicitat să
colaboreze cu consilierul în planificarea unor strategii de rezolvare a problemelor cu
care se confruntă. Atmosfera va fi de încredere reciprocă. Subiectul va fi informat că
activitatea desfăşurată îl va ajuta să se ajute singur, iar consilierul îi va învăţa să
dobândească abilitaţi prin care sa rezolve atât problema prezentă, cât şi cele similare
în viitor.
O problemă esenţială pentru abordarea cognitiv-comportamentală o constituie
evaluarea pacientului prin:
- interviul cu privire la comportamentul subiectului;
- auto-monitorizarea;
- autoevaluarea (prin chestionar, scale de evaluare, informaţii de la alte
persoane);
- observarea directă a comportamentului subiectului.

Aplicarea teoriilor cognitiv-comportamentale în adicţii

Aceasta este de dată relativ recentă (mijlocul anilor '80). Conform vechiului
model al adicţiei cei dependenţi erau definiţi ca suferind de o boală care le limitează
controlul propriei individualităţi asupra acţiunilor proprii. Acesta a fost înlocuit cu un
model de auto-control care pune accent pe contribuţia individuală, prin intermediul
propriei gândiri şi a propriilor acţiuni la instalarea şi menţinerea dependentei de
droguri.
Teoriile cognitiv-comportamentale în adicţii au la baza următoarele principii:
1. Adicţiile sunt mediate de procese cognitive şi comportamentale complexe.
2. Adicţiile şi procesele cognitiv-comportamentale asociate sunt procese
învăţate,
într-un grad destul de mare.
3. Adicţiile şi procesele cognitiv-comportamentale asociate pot fi modificate
prin abordări terapeutice de tip cognitiv-comportamental.
4. Un obiectiv major este acela de a facilita achiziţia de abilităţi specifice
pentru a rezista uzului de substanţe psiho-active şi a face faţă problemelor
asociate acestuia.
5. Pentru a fi eficientă, terapia cognitiv-comportamentală trebuie să acţioneze
4 | din 23
 în cadrul unei relaţii terapeutice suportive şi colaborative.
6. Terapiile cognitiv-comportamentale necesită o conceptualizare
comprehensivă a cazului, utilă pentru selectarea tehnicilor cognitiv-
comportamentale.

Schema de consiliere cognitiv-comportamentală în adicţii

ANGAJAREA CLIENTULUI ÎN CONSILIERE
1. Stabilirea unei relaţii terapeutice
Pentru a crea o relaţie de încredere, dar totuşi terapeutică, câteva principii
trebuiesc respectate:
- consilierii să evite să moralizeze pacientul;
- să nu încerce să se prezinte ca expert;
- să-l ia în serios tot timpul pe client;
- să arate că este de partea clientului, chiar dacă dezaprobă metodele prin care
acesta obţine ceea ce doreşte;
- să fie flexibil cu programul întâlnirilor, dar nu foarte flexibil;
- să fie de încredere, chiar dacă pacientul nu este.
Dacă clientul minte, consilierul nu trebuie s-o ia personal, ci ca subiect pentru
terapie, totuşi nu trebuie să lase clientul să plece cu convingerea că a reuşit să-l
manipuleze prin minciună.
Odată relaţia terapeutică stabilită, adicţia poate fi definită ca problemă în terapie,
la care consilierul şi clientul pot lucra împreună. Beck şi Emery sugerează ca primele
3 şedinţe trebuie consacrate angajării, orientării şi instruirii a ceea ce înseamnă
terapie cognitivă. În timpul interviului consilierul rezumă şi parafrazează cuvintele
clientului, subliniind ambivalenţa. El furnizează informaţie clientului numai când
acesta o cere.

2. Evaluarea motivaţiei pentru schimbare - Prochaska-DiClemente

Evaluarea motivaţiei este esenţială pentru abordarea ulterioară a clientului.
Motivaţia pentru schimbare prezintă fluctuaţii în timp. Prochaska - DiClemente au
elaborat un sistem de evaluare al motivaţiei:
- în stadiul precontemplativ - aspectele negative ale adicţiei sunt ignorate; Ca
modalitate de intervenţie poate fi amintit Interviul Motivaţional;
- în stadiul contemplativ - conştientizarea problemelor legate de uzul de substanţe; -
Balanţa decizională;
- în stadiul preparativ - angajarea în mici comportamente de schimbare; Elaborarea
unui plan de acţiune (unde şi când);
- în stadiul acţiunii - optează pentru detoxifiere, apar schimbări care durează 24 de
ore; - Planul de acţiune va fi implementat. Se vor însuşi noi abilităţi de coping si se
vor aplica strategiile cognitive-comportamentale.
- în stadiul de menţinere - schimbările durează minimum 6 luni.
Evaluarea stadiului motivaţiei pentru schimbare poate permite selecţia
tehnicilor de abordare a clientului, precum şi prognosticul. Se încearcă o prevenţie a
recăderilor şi se vor elabora strategii de abordare a situaţiilor de risc crescut şi a
craving-urilor.
5 | din 23
Stadiile schimbării Prochaska-DiClemente:
Stadii Intervenţii
Precontemplare Interviul motivaţional
Contemplare Balanţa decizională
Decizie Plan de acţiune - unde şi când
Acţiune Implementarea planului de acţiune însuşirea de noi
abilitaţi de coping. Strategii cognitiv-
Menţinere (prevenţia comportamentale
Evaluarea şi strategiile de abordare a situaţiilor de
recăderilor) risc crescut şi a craving-urilor

3. Interviul motivaţional (IM)

Este o tehnică cognitiv-comportamentală prin care clientul este ajutat să-şi
rezolve ambivalenţa şi să se angajeze într-o schimbare. Interviul motivaţional are ca
obiectiv să crească conştientizarea problemei, în contextul creşterii sentimentului de
autoeficienţă. Mesaje de genul «Eu sunt expertul şi am să-ţi spun ce trebuie să faci cu
viaţa ta» sunt de evitat. Responsabilitatea pentru schimbare aparţine clientului.
Strategiile interviului motivaţional sunt mai degrabă persuasive decât
coercitive, suportive şi nu argumentative. IM nu se bazează pe tehnici confruntative,
tocmai ambivalenţei care caracterizează clientul şi care l-ar determina pe acesta să se
opună.

Principii care guvernează IM :

1. Ascultare empatică şi reflectivă - conduce la crearea unei atmosfere pozitive de
acceptare şi înţelegere a sentimentelor şi perspectivei clientului fără să-l judeci, critici
sau învinovăţeşti. Acceptare nu înseamnă aprobare.
2. Evidenţierea discrepantei între comportamentul prezent şi obiectivele
clientului. Atunci când un comportament este perceput ca fiind în conflict cu
obiectivele personale ale clientului (sănătate, succes, familie, imagine de sine
pozitivă) schimbarea este foarte probabil să se producă.
3. Evită confruntarea directă. Confruntarea directă provoacă opoziţie, apărări şi
creşterea rezistenţei din partea clientului. Dacă rezistenţa creşte este un semn că
schimbarea nu se va produce.
4. Rezistenţa şi ambivalenţa nu trebuie abordate de pe poziţii de confruntare cu
clientul, ele trebuie considerate naturale şi inerente. Consilierul nu trebuie să
impună noi perspective, ci doar să le propună. Clientul este invitat să le ia în
considerare şi are nevoie de timp pentru asta.
5. Creşterea încrederii în autoeficienţă clientului de a se confrunta cu
obstacolele si de a reuşi să se schimbe. Chiar şi un individ cu o stimă de sine
scăzută poate fi convins că stă în puterea lui să schimbe o situaţie dată. Dacă acest
succes se va produce, el va creşte stima de sine.

Fazele Interviului Motivaţional:

6 | din 23
1. Construirea motivaţiei pentru schimbare
2. Consolidarea angajării în schimbare
Faza I. A Interviului Motivaţional - Construirea motivaţiei pentru
schimbare
Capcane:
1. Capcana întrebărilor închise de genul: «Eşti aici pentru a discuta despre
faptul că te droghezi? Da! De când? De doi ani!»
Acest tip de întrebări împinge pacientul într-un rol pasiv şi închide cadrul
pentru a explora. Pentru a evita acest lucru se vor folosi:
- un chestionar înaintea primei şedinţe, care poate aduce toate informaţiile generate.
- se vor folosi întrebări deschise («Eşti aici pentru că te droghezi»).
Ajută-mă să înţeleg ce se întâmplă cu tine? Ce îţi place în acest stil de viaţă?
Ce te îngrijorează?») şi ascultarea reflectivă. Este de evitat punerea a trei întrebări
închise una după alta.
2. Capcana confruntare - negare
Clienţii cu dependenţe intră în consiliere caracterizaţi de ambivalenţa: Vor şi
nu vor să renunţe. Ei sunt în plin conflict: pe de o parte se gândesc că trebuie să se
schimbe, iar pe de altă parte sunt încă rezervaţi în a renunţa la actualul stil de viaţă.
Dacă terapeutul începe să susţină argumentativ şi confruntativ o parte a conflictului,
clientul va lua automat cealaltă poziţie apărându-se, negând, minimalizând şi
raţionalizând.
3. Capcana expertului
Consilierul nu-şi poate asuma rolul expertului care recunoaşte situaţia şi
prescrie soluţia, împingând clientul într-un rol pasiv. Schimbarea este de fapt
responsabilitatea clientului, iar consilierul trebuie doar să creeze cadrul pentru că
pacientul să-şi exploreze şi rezolve ambivalenţa şi să construiască motivaţia.
4. Capcana etichetării
Vor fi evitate etichetările de genul: «Eşti un alcoolic», «Sunt drogat», care sunt
purtătoare de stigma cu care societatea deja îi încărca. Se poate evita parafrazând şi
reflectând: «Nu-ţi place să fi numit drogat. Nu îţi place să numim problema
drogodependenţă. O putem numi oricum, dar important este să discutăm în ce măsură
consumul de droguri ţi-a afectat negativ viaţa şi ce vrei să schimbi în asta?»
5. Capcana vinovăţiilor
În prima şedinţă pacientul este preocupat adesea să stabilească vinovaţii:
«Familia este de vină» sau «Grupul de prieteni este de vină». Terapeutul trebuie pe de
o parte să stabilească faptul că vinovăţiile nu reprezintă obiectul consilierii, ci
problemele legate de dependenţa în sine, iar pe de altă parte să stabilească ce
disponibilităţi are pacientul să schimbe ceva.

Strategii folosite pentru prima fază a Interviului Motivaţional

Pentru prima fază a Interviului Motivaţional vor fi folosite cinci strategii,
primele patru având rolul să-l ajute pe client să-şi exploreze ambivalenţa şi să
găsească motivaţii pentru schimbare, iar a cincea realizează integrarea şi ghidarea
celorlalte patru.

7 | din 23
 1. Întrebări deschise
În faza iniţială a consilierii, consilierul trebuie să creeze o atmosferă deschisă,
de acceptare şi încredere în care clientul să-şi poată explora problemele. În acest
stadiu, clientul este cel care vorbeşte în cea mai mare parte a timpului. Vor fi utilizate
întrebările deschise, care vor iniţia calea explorării.
Există două tipuri de abordări recomandate:
a. În cazul în care consilierul ştie deja sau are oarecare intuiţii despre problema
clientului, întrebările deschise pot suna astfel:
- «Aş vrea să înţeleg cum vezi tu lucrurile! Ce anume te-a adus aici?»
- «Înţeleg că ai început să fi îngrijorat de faptul că foloseşti droguri. Te rog
vorbeşte-
mi despre asta.»
- «Am înţeles de la telefon că foloseşti droguri de mult timp şi că vrei să
vorbeşti despre asta. Ce ar fi să-mi povesteşti despre asta încă de când ai
început până acum. Spune-mi istoria ta».
b. În cazul în care clientul este evident ambivalent este recomandat ca
întrebările să conţină referinţe la ambele aspecte ale problemei;
- «Vorbeşte-mi despre consumul tău de heroină. Ce îţi place şi care sunt
nemulţumirile tale legate de asta?»
- «Ai observat schimbări în comportamentul tău de când foloseşti drogurile?
Ce anume ai observat încât te-a determinat să vii aici? Ce au observat alţii?»

3. Ascultarea reflectiva
Ascultarea reflectivă nu este o ascultare pasivă, dar nici una directivă. Esenţa ei
constă în decodificarea mesajului pacientului. Astfel, când cineva vrea să transmită
un mesaj, acesta este codificat în cuvinte, uneori imperfect. Cel care ascultă trebuie să
asculte atent cuvintele şi apoi să decodifice. Ascultarea reflectivă face o presupunere
rezonabile despre mesajul iniţial şi apoi îi verbalizează într-o declaraţie. Este
preferabil ca această nouă declaraţie să nu fie o întrebare, deoarece întrebările pot
crea confuzii pacientului, care în loc să continue să exploreze ajutat de această nouă
decodificare, va începe să evalueze dacă acesta este mesajul pe care a vrut sa-l
transmită.
Ascultarea reflectivă nu este un proces pasiv, consilierul decide ce să reflecteze
şi ce să ignore, ce să sublinieze şi ce cuvinte să utilizeze. În încheiere consilierul
rezumă situaţia. Reflectarea trebuie să urmeze întrebărilor deschise. Consilierul
răspunde replicilor clientului cu ascultare reflexivă. Câteva blocaje ale ascultării
reflexive:
- A fi hiperdirectiv
- Ameninţările
- A da sfaturi, a face sugestii
- A promova soluţii
- A spune clienţilor ce trebuie sa facă
- A dezaproba, a judeca, a critica sau învinovăţi
- A aproba
- A ridiculiza, a eticheta
8 | din 23
 - A interpreta sau analiza
- A reasigura, a simpatiza sau a consola
- A întreba
- A face glume sau a distrage de la subiect

4. Suportul
Este foarte important ca în procesul de consiliere clientul să fie susţinut.
Această susţinere poate fi materializată sub forma unor declaraţii de apreciere sau
înţelegere sau sub forma unor complimente.
Ex.: «Apreciez foarte mult cât e greu ţi-a fost să decizi să vii aici, dar ai făcut
un pas foarte important.»
«Trebuie sa fie dificil pentru tine să accepţi o astfel de viaţă, zi de zi plină de
stres. Trebuie să spun că dacă aş fi în locul tău aş fi simţit la fel. Cred că de asta eşti
aici, pentru că nu mai vrei să accepţi acest stres.»
Clientul va resimţi empatic parteneriatul alianţei terapeutice în cadrul căreia se
construieşte schimbarea.

5. Inventarul rezumativ din finalul şedinţei terapeutice

Consilierul poate rezuma periodic şi mai ales în finalul şedinţei. Funcţiile
acestei inventarieri sunt multiple:
• De a întări cele spuse;
• De a-i demonstra clientului că a fost ascultat cu interes;
• De a pregăti clientul să continue;
• De a sublinia clientului ambivalenţa în stadiile iniţiale;
• De a-i da posibilitatea clientului să asculte a treia oară declaraţii
motivaţionale.
A rezuma este esenţial în finalul şedinţei. Astfel, pacientul are posibilitatea de
a adaugă sau corecta. O formă scurtă a rezumatului poate de asemenea deschide
următoarea şedinţă.

6. Extragerea declaraţiilor motivaţionale

Cele patru strategii enunţate sunt fundamentale pentru Interviul Motivaţional,
având ca scop explorarea ambivalenţei. Pentru a găsi o rezolvare a ambivalenţei şi a
extrage declaraţiile motivaţionale este nevoie de o strategie de ghidare.
În cadrul Interviului Motivaţional clientul prezintă argumentele schimbării
(explorându-şi ambivalenţa), iar consilierul îi ajută să exprime declaraţiile
motivaţionale. Exista patru categorii de declaraţii motivaţionale:
1. recunoaşterea problemei:
«Nu am realizat până acum cât de mult drog consum»
«Cred că lucrurile stau mult mat serios decât mi-am imaginat»
2. exprimarea îngrijorării (după recunoaşterea problemei)
«Sunt chiar disperat»
«Sunt realmente îngrijorat de ceea ce se întâmplă cu mine»
3. intenţia de a se schimba
9 | din 23
 «Cred că este timpul să mă gândesc să mă opresc»
«Trebuie să fac ceva cu asta»
«Nu ştiu cum am să fac, dar trebuie să schimb asta»
4. optimism
«Cred că pot să fac asta»
«Acum că am decis, sunt sigur că voi reuşi»
Consilierul trebuie să extragă în cursul interviului aceste declaraţii
motivaţionale (utilizând cele patru tehnici enunţate). El va încuraja clientul în acest
sens, le va sublinia şi rezuma.
Ex. de întrebări deschise care pot facilita extragerea declaraţiilor motivaţionale:
1. Recunoaşterea problemei
* Ce te face sa crezi ca aceasta este o problema?
* Ce probleme ai legate de consumul de droguri?
* În ce mod crezi că tu sau alte persoane din jur au fost afectate de faptul
ca tu
consumi droguri?
* În ce mod este aceasta o problemă pentru tine?
2. Exprimarea îngrijorării
- În ce măsura te îngrijorează asta?
- Ce anume din faptul că foloseşti drogurile poate deveni un motiv de
îngrijorare
pentru tine sau pentru cei din jur?
- În ce măsură te îngrijorează asta?
3. Intenţia de a se schimba
- Faptul că eşti aici îmi arată, cel puţin că te gândeşti la faptul că este momentul
să faci
ceva!
- Ce anume te face să te gândeşti că vrei să faci o schimbare?
- Ce te face să crezi că trebuie să continui să consumi droguri ca înainte şi ce
anume te
face să gândeşti că ar trebui să schimbi?
- Care ar fi avantajele unei schimbări ?
4. Optimism
- Ce te face să crezi că dacă ai decis să faci o schimbare o vei putea realiza?
- Ce te încurajează să crezi că te poţi schimba dacă vrei?

Alte tehnici pentru extragerea declaraţiilor motivaţionale:

a. Balanţa decizională
Principiul constă în explorarea ambivalenţei evaluând şi discutând aspecte
negative şi pozitive ale comportamentului prezent.
Se poate începe prin a întreba pe client ce anume îi place la consumul de
droguri şi apoi ce aspecte negative ar fi. Aceasta poate fi o oportunitate de a exprima
îngrijorarea. Balanţa poate fi scrisă sau doar verbalizată.

Exemple:
10 | din 23
 Balanţa cu argumente pro şi contra pentru consumul de droguri
Argumente PRO Argumente CONTRA
- eliberarea imediată de simptomele - a fi bolnav
sevrajului - a nu avea bani pentru altceva decât
- atingerea high-ului droguri
- plăcerea de dinaintea desfăşurării - frica de a muri
ritualului - conflictele legate de obţinerea
- plăcerea ritualului drogurilor
- a vorbi despre senzaţiile produse - a fi preocupat tot timpul de droguri

Balanţa cu avantaje/dezavantaje
Avantaje Dezavantaje
- a fi fizic sănătos - conştientizarea faptului că voi fi
- a fi capabil să faci planuri pe întotdeauna expus riscului recăderii
termen lung
- a mă place pentru ceea ce sunt
(încrederea în sine)

Avantaje/dezavantaje pentru a consuma heroină

Avantaje Dezavantaje
- plăcerea efectelor fizice ale - a fi dependent fizic
drogului - a fi expus permanent riscului
- a te simţi incredibil e încrezător - a fi sclavul drogului şi a nu avea
în niciodată timp pentru altceva
tine şi securizat - a fi incapabil de a realiza planuri pe
- aa tetesimţi
simţienergic
energicşi şi
capabil să să termen lung, trăind numai în prezent
capabil
faci lucruri pe care nu le-ai face

Balanţa este plină de contradicţii şi se poate modifica de la o şedinţă la alta în

funcţie de nivelul de explorare şi clarificare al ambivalenţei.
b. Utilizarea extremelor
Clientul poate fi întrebat despre extremele îngrijorării sale:
- Ce te îngrijorează cel mai mult?
- Ce s-ar putea întâmpla cel mai rău dacă nu vei face o schimbare?
c. Evocarea perioadelor când problema nu apăruse şi comparaţia cu
timpul
prezent
- Îţi aminteşti de momentele când lucrurile mergeau bine pentru tine? Ce s-a
schimbat?
- Cum te-a blocat consumul de droguri să continui să te dezvolţi?
- Care este diferenţa dintre cel care erai acum 5 ani şi cel care eşti acum?
d. Prospectarea viitorului
- Cum va fi după ce vei face schimbarea?
- Care va fi cel mai bun rezultat care va apare după ce vei face schimbarea ?
11 | din 23
 Faza a II-a a Interviului Motivaţional - Consolidarea angajării în
schimbare
În această fază a Interviului Motivaţional există câteva indicii că pacientul
(clientul) este gata pentru schimbare. Aceste indicii sunt:
1. Scăderea rezistentei. Clientul nu mai neagă, nu mai contraargumentează sau
obiectează.
2. Întrebările legate de problema lui devin mai rare. Clientul pare să aibă suficientă
informaţie despre problema lui şi nu mai pune întrebări suplimentare.
3. Rezolvări. Clientul pare că a găsit o soluţie şi este mai liniştit, relaxat calm.
4. Declaraţii motivaţionale. Clientul face declaraţii motivaţionale direct: recunoaşte
problema, îşi exprimă îngrijorări legate de ea, exprimă intenţii pentru o schimbare şi
optimism.
5. Apar întrebări despre o eventuală schimbare. Clientul întreabă ce ar trebui să facă
cu problema lui, ce au făcut alţii în situaţia lui.
6. Prospectare. Clientul începe să vorbească despre cum ar putea fi viaţa lui după
schimbare, anticipează dificultăţile şi discută avantajele.
7. Experimentează mici schimbări (încearcă să-şi reducă dozele, încearcă să petreacă
câteva zile de abstinenţă).
Primul pas în trecerea de la faza I la faza a II-a Interviului Motivaţional constă
într-un scurt rezumat al stării prezente a clientului incluzând:
- Un rezumat al propriei percepţii a problemei.
- Un rezumat al ambivalenţei prezente - evocând ceea ce a rămas pozitiv sau
atractiv în problema lui şi care sunt riscurile sau aspectele negative.
- Un rezumat al declaraţiilor motivaţionale aşa cum au fost ele extrase în
cursul interviului.
Următorul pas constă în negocierea unui plan:
- Stabilirea obiectivelor.
- Considerarea opţiunilor.
- Conceperea unui plan.

Modalităţile de negociere ale acestui plan vor fi dezvoltate după cum urmează:

1. Stabilirea obiectivelor
Întotdeauna obiectivele sunt ale clientului şi nu ale consilierului. Consilierul nu
poate impune obiectivele lui, deoarece confruntările şi tentativele de a face presiuni
nu fac decât să împingă clientul într-o poziţie defensivă. Chiar dacă obiectivele
clientului nu sunt întotdeauna cele mai bune, simplul fapt ca se angajează este un
progres.
Pentru a ajuta clientul să evalueze validitatea obiectivului i se poate cere să
verbalizeze despre consecinţele alegerii. Ex.: «Dacă vei reuşi să atingi acest obiectiv,
ce crezi că se va întâmpla? Ce se va întâmpla pozitiv şi ce aspecte negative poţi
considera?»

2. Considerarea opţiunilor
12 | din 23
 Consilierul prezintă opţiunile şi îl ajută pe client să evalueze decizia. Uneori, în
ciuda eforturilor conjugate consilier-client, clientul poate să recadă. El trebuie
pregătit pentru asta. Recăderile fac parte din recuperare (conform ciclului Prochaska -
DiClemente).

3. Conceperea unui plan

Este de recomandat ca planul să fie conceptualizat în funcţie de câteva repere
(când, unde, persoane de contact, căi posibile) şi dacă este posibil să fie lucrat pe
hârtie.
În finalul Interviului Motivaţional, când s-a ajuns la acest punct este de ajutor
ca terapeutul, cu consimţământul clientului, să facă public (colegilor de terapie,
familiei etc.) acest angajament pentru a-l consolida. În acest moment clientul se află
în faza de acţiune a ciclului Prochaska - DiClemente.

Prevenirea recăderii - modelul Marlatt şi Gordon

Prevenţia recăderilor este o colecţie de strategii cognitiv-comportamentale şi de
proceduri de schimbare a stilului de viaţă, având ca obiectiv prevenirea recăderilor în
comportamentele adictive. Un model de prevenţie a recăderii a fost propus de A.
Marlatt.
În perspectiva comportamentelor adictive:
• Recăderea este o revenire la nivelul de funcţionare şi activitate anterior unei
tentative de a opri sau reduce comportamentul adictiv. Recăderea poate fi văzuta
ca un eşec în a atinge obiectivele stabilite de un individ pe o perioada de timp.
• O alunecare este orice violare a unor reguli auto-impuse pentru a menţine un
comportament de abstinenţă sau a reduce un patern adictiv.
Ex:
La un fumător de 20 ţigări/zi în abstinenţa de 2 luni pot apărea fie:
- o alunecare: fumează o ţigară la o petrecere, dar a doua zi revine la
comportamentul de abstinenţă.
- o recădere: fumează o ţigară la o petrecere şi în zilele următoare continuă să
fumeze, atingând nivelul anterior perioadei de abstinenţă.
Prevenţia transformării unei alunecări într-o recădere reprezintă un obiectiv
major al programului de prevenţie a recăderilor.
Vechile concepte şi tehnici legate de prevenţia recăderilor presupuneau
identificarea situaţiilor de risc şi evitarea lor, de aceea eficienţa lor a fost limitată.
Modelul Marlatt şi Gordon defineşte situaţiile de risc crescut ca «triger-i ai
recăderilor», cele mai comune situaţii de risc fiind:
- stările emoţionale negative;
- conflictele interpersonale;
- presiunea socială.
Marlatt considera că, dacă indivizii au răspunsuri eficiente de coping (de
confruntare) vor dezvolta convingeri de autoeficienţă (ca de ex. încredere de sine)
referitoare la capacitatea de a se abţine de la consum. Aşadar autoeficienţa descreşte
probabilitatea recăderii. În contrast, la indivizii fără răspunsuri eficiente de coping,
scade nivelul percepţiei de autoeficienţă în ceea ce priveşte capacitatea de a rezista
13 | din 23
consumului. Autoeficienţa scăzută, asociată cu aşteptări pozitive de la consum duc Ia
efectul de «violare al abstinenţei». Acest efect reprezintă o disonanţă cognitivă
rezultată ca urmare a discrepanţei dintre angajamentul pentru abstinenţă şi uzul
subsecvent («Am violat abstinenţa, deci nu pot să fac nimic»).

Situaţiile cu risc crescut

O varietate de stimuli acţionează ca triger-i pentru «pulsiunea» de a consuma
droguri, conducând la recăderi şi menţinerea dependenţei. Identificarea acestora poate
deveni destul de dificilă pentru unii pacienţi, odată scoşi din mediul lor. Este mai uşor
de identificat triger-i la persoane care nu mai sunt dependente fizic şi care se află în
mediul lor natural şi este mult mai complicat cu pacienţii detoxifiaţi în regim de
spital. Pentru identificarea situaţiilor de risc crescut, câteva abordări s-au dovedit
eficiente:
• circumstanţei ultimei recăderi;
• experienţe de craving recente şi monitorizarea lor;
• provocarea craving-urilor în timpul şedinţelor de terapie şi evaluarea cogniţiilor
asociate;
• interviul aparţinătorilor.

Ex:
C, 19 ani, dependent de heroină de aprox. 3 ani se află internat pentru
detoxifiere. Se simţea incapabil de a rezista craving-urilor. De fapt el era la începutul
terapiei, incapabil de a identifica orice triger al craving-urilor. El credea ca tot timpul
sevrajul se află într-un craving permanent. Încercarea de a monitoriza craving-urile
nu a produs decât o hârtie albă. A fost supus câtorva şedinţe de evaluare, pornind de
la cele 3 categorii de risc (emoţii negative, conflicte interpersonale, presiune socială),
pentru a fi determinaţi triger-ii acestui client.
S-a constatat că situaţiile cu care nu se poate confrunta cu succes îi creşteau
sentimentul de ineficienţă şi devalorizare şi consecutiv asociau emoţii negative
(depresie, anxietate) care puteau fi amendate prin consum.
În timpul menţinerii abstinenţei, conform modelului lui Marlatt şi Gordon,
clientul experimentează percepţia autocontrolului. Cu cât perioada de abstinenţă este
mai lungă, cu atât mai puternică este percepţia de autocontrol şi cu atât creşte
încrederea în sine că va putea face o schimbare pozitivă a stilului de viaţă. Această
percepţie de autocontrol funcţionează până în momentul în care întâlneşte o situaţie
de risc.
Modelul Marlatt şi Gordon defineşte situaţiile de risc crescut ca situaţii care
ameninţă percepţia de autocontrol şi cresc riscul recăderii.
Fără abilităţi de confruntare adecvate, unicul răspuns la situaţia de risc este
recăderea. Reamintim că cele 3 categorii de risc asociate cu o rată crescută de
recădere sunt:
• stările emoţionale negative;
• conflictele interpersonale;
• presiunea socială.

14 | din 23
 1. Stări emoţionale negative
35% din recăderi sunt cauzate de stări emoţionale negative ca: frustrare, furie,
depresie, anxietate, plictiseală etc., stări care preced şi/sau se produc în timpul
recăderii. De fapt clientul vrea să schimbe foarte repede aceste emoţii negative.
Pentru unii stările emoţionale pozitive sau mai exact trecerea de la stările
emoţionale negative la stări emoţionale pozitive pot reprezenta situaţii de risc.

2. Conflictele interpersonale
Conflictele interpersonale sunt reprezentate de situaţii recente de conflict într-o
relaţie interpersonală (one to one) precum: căsnicia, prietenia, membrii ai familiei,
angajat/angajator. Acest gen de conflicte sunt implicate în 16% din recăderi.

3. Presiunea socială
Acest factor de risc este implicat în 20% din recăderi. Presiunea socială este
reprezentată de acele situaţii de risc în care clientul este supus influenţei unei alte
persoane sau unui grup de persoane care exercită presiune asupra lui pentru a-l angaja
într-un comportament tabu. Ea poate fi directă (contact direct cu presiune
verbalizată) sau indirectă (pacientul se afla în prezenţa unui grup angajat într-un
altfel de comportament).

Strategii de coping în situaţiile de risc

Acţiunea de coping este un răspuns la o situaţie data. Strategiile de coping pot

fi specifice şi globale.
1. Strategiile specifice de coping
a. Formare de abilităţi specifice
Daca aceste abilităţi de coping sunt absente, fiecare client poate dezvolta prin
practică şi concentrare o colecţie de abilităţi şi tehnici pentru a evita recăderile.
Dacă aceste abilităţi există, dar sunt inhibate, clientul poate învăţa să faciliteze
dezinhibiţia şi să reducă anxietăţile (tehnici comportamentale, instruirea clientului,
evaluarea feedback, role-playing).
b. Restructurări cognitive
Clientul este încurajat să exploreze perspective/cogniţii alternative. Este de
subliniat dimensiunea «învăţată» a prevenţiei recăderilor. Metodologia constă în teme
şi abordarea gândurilor automate.
2. Strategii globale
Aceste strategii constau în intervenţii în vederea schimbării stilului de viaţă.
Există câteva principii generale ale strategiilor de coping pentru situaţiile cu risc
crescut. Acestea sunt:
1. Explorarea resurselor pentru strategii de coping împreună cu clientul.
2. Explorarea resurselor disponibile în comunitate (familie, prieteni care pot
oferi
suport, colegi de serviciu) sau grupuri de suport.
3. Explorarea strategiilor de succes existente (ce a făcut înainte pentru a
15 | din 23
 evita/depăşi cu succes situaţiile de risc?).
4. Evaluarea adecvării sau deficienţei strategiilor de coping existente.
5. Explorarea modului de gândire al clientului (flexibil/rigid).
6. Recunoaşterea precoce a situaţiilor de risc crescut şi construirea de noi
strategii de coping.
Pentru identificarea situaţiilor de risc crescut se foloseşte tehnica auto-evaluării
şi auto-monitorizării cu detalii precise zilnice, referindu-se la circumstanţe, gânduri
automate asociate şi posibile strategii de coping pe care intenţionează să le utilizeze.
Un exemplu de auto-evaluare/monitorizare:

Data S R anticipată Strategia planificată Strategia Rating (1-

utilizată 10)

Strategii de coping a unei alunecări

O alunecare este orice violare a unor reguli auto-impuse pentru a menţine un
comportament de abstinenţă sau de reducere a unui patern adictiv.
Vom lua exemplul unei alunecări în cazul unei persoane consumatoare de
droguri aflată într-o perioadă de abstinenţă.

Strategii specifice de coping:

1. Opreşte-te şi analizează. Când se produce o alunecare, ce faci şi la ce te gândeşti
în acel moment. Este un semnal că te afli în pericol.
2. Păstrează-ţi calmul. Aminteşte-ţi ca o alunecare nu înseamnă o recădere. O
alunecare nu înseamnă un eşec şi nici o garanţie că eşti un dependent fără
speranţă. Este o ocazie să înveţi. Abandonează gândul «Am început şi am să
termin». «O să mă simt mai bine drogat».
3. Aminteşte-ţi angajamentul tău. Aruncă o privire pe balanţa decizională. Revezi
efectele pe termen lung şi pe termen scurt ale abstinenţei. Aminteşte-ţi cât de mult
s-a schimbat viaţa ta de când ai luat decizia pentru schimbare. Crezi că o singura
alunecare poate anula progresul făcut în această perioadă.
4. Reanalizează situaţia care te-a adus la alunecare. Ce eveniment te-a adus aici? Au
existat semnale de alarmă? Care a fost situaţia cu risc crescut în acest caz?
5. Fă imediat un plan de acţiune:
- aruncă drogurile;
- ieşi din situaţia de risc crescut. Du-te şi fă o plimbare. Părăseşte scena.
- planifică o altă activitate cât de cât gratificată pentru moment (activitate
substitut);
6. Cere ajutor prietenilor sau rudelor! Sună la un serviciu specializat.

Strategii de coping pentru craving-uri

Principii generale:
• Mulţi clienţi experimentează craving-uri şi mulţi dintre ei găsesc dificil să se
confrunte cu ele. Craving-urile variază ca intensitate şi frecvenţă în timp, uneori ele
16 | din 23
putând fi tranzitorii («vin şi pleacă»), iar alteori persistând ore şi fiind dominate de
gânduri legate de substanţa sau comportamentul adictiv.
• Mulţi clienţi raportează faptul că experimentează craving-uri ani de zile după ce
adicţia a devenit controlabilă. Unii alcoolici au experimentat craving-uri şi 20 de ani
mai târziu, dar acestea erau extrem de rare (1/an) şi foarte slabe ca intensitate.
• Clienţii care au auzit poveşti despre craving-urile care nu se mai termină pot să se
simtă disperaţi în faţa unei asemenea perspective. Ideea de a fi nevoit să confrunţi
craving-uri ani de zile poate fi depresivă. Clienţii trebuie informaţi că acestea devin
tot mai rare şi mai puţin intense cu trecerea timpului.
• Este necesar să dezvolţi cu clientul strategii de coping ale craving-ului.
Un alt aspect important legat de craving-uri constă în identificarea triger-ilor.
Triger-ii identificaţi pot alerta clientul fie pentru a evita, fie pentru a se pregăti să se
confrunte.
Cea mai eficientă metodă pentru a identifica triger-ii este auto-monitorizarea,
care trebuie făcuta săptămâni şi luni pentru a furniza suficienta informaţie.

Clientul poate ţine un jurnal al craving-urilor, după următorul model:

Ziua Locul Ora Descrieţi cum v-aţi Ce aţi făcut Nota

simţit: înainte, în craving
timpul,
după craving

Strategii de coping
1. Recunoaşterea craving-ului
Odată ce clientul recunoaşte «Am un craving», el este în poziţia să facă ceva
legat de asta, pentru că deja a recunoscut problema.
2. Scurte tehnici de relaxare
Primul lucru pe care clientul trebuie sa îl facă este să ia puţină distanţă şi să se
calmeze. Se poate încerca o tehnică de relaxare (pe care a învăţat-o în prealabil şi a
exersat-o cu consilierul). Iată o sugestie:
«Ochii închişi. Imaginează-ţi că eşti făcut din sticlă şi ca eşti plin cu nisip.
Imaginează-ţi că ai găuri în mâini şi picioare şi nisipul se scurge încet prin aceste
orificiu. Urmăreşte cum nisipul se scurge încet, până când totul s-a scurs.»
3. Declaraţii pozitive
Aceste declaraţii pozitive au menirea să contrabalanseze aşteptările pozitive
legate de consumul de droguri.
Clientul nu trebuie să spună lucruri complicate şi nici lucruri care să-i
amintească de aspecte pozitive ale consumului.
Această strategie nu funcţionează când clientul o face pentru altcineva. Sunt de
evitat reprezentările de tip horror, dacă acestea consumă clientul, precum şi
reprezentările tip ameninţare «Dacă nu voi face, voi...». În loc de fraze pot fi utilizate
17 | din 23
imagini.
4. Distragerea atenţiei
Clientul se va ocupa cu o activitate interesantă pentru mintea sa şi care îi poate
canaliza toată atenţia. Mulţi consideră că activităţile fizice sunt mult mai eficiente
decât cele sedentare (privitul la televizor nu este o soluţie !).
Odată ce a depăşit craving-ul, clientul trebuie să se aşeze pe un scaun şi să
completeze jurnalul craving-urilor.

Programul de prevenţie a recăderilor

Pentru unii clienţi programul de prevenţie a recăderilor poate începe imediat ce
au stabilit obiectivele schimbării (faza a II-a a Interviului Motivaţional - consolidarea
angajării în schimbare).
Pentru alţi clienţi poate deveni o recomandare când, după o perioadă de
menţinere a abstinenţei are o alunecare.
Pentru clienţii care au participat la acest program în grup este recomandată
repetarea programului la fiecare 3 sau 6 luni.
Celor care au încheiat programul li se recomandă o continuare (follow-up).

Follow-up are trei funcţii:

• Să-i ofere clientului un punct de referinţă pentru a-şi raporta progresele şi a se
valoriza;
• Să-şi împrospăteze informaţiile legate de prevenţia recăderilor;
• Sa facă posibila colectarea de date pentru evaluarea programului.
Frecvenţa follow-up
Sunt recomandate intervale de 1 lună, trei luni şi apoi şase luni, pentru perioade
cuprinse între 12 şi 18 luni.
Criteriile de evaluare ale programului de prevenţie a recăderillor:
• Satisfacţia clientului în ceea ce priveşte programul (remanenţa în program);
• Eficienţa programului în producerea şi menţinerea schimbării.

BIBLIOGRAFIE

1. Angel P., Richard D. - "Toxicomania", Masson , Paris 2000

2. Bouchard T.J., Lykken D.T. - "Sources of humer psycologicall difference", The
Minnesota Study of Twins reured aport, 2001
3. Debesse Maurie - "Psihologia copilului de la naştere la adolescenţă", E.P.D.
Bucureşti 1970
4. Fromm E. - " Arta de a iubi", ed. Anima 1995
5. Glantz M., Pickens R. - "Vulnerability to drug abuse", Washington D.C. A.P.A.
No. 73-75, 1995
6. Horneg K. - "Personalitatea nevrotică a epocii noastre", ed. IRI Bucureşti, 1998
7. Kaplan and Sacioek's Synopsis of Psychiatry Behavioral Sciences Clinical
Psychiatry, 8th - "Adolescent Substance Abuse" - Substance Related Disorders - 1999
8. Manualul Diagnostic şi statistic al tulburărilor mentale - Asociaţia Psihiatrilor din
18 | din 23
România, Bucureşti, 2000
9. Meissner W.W., Stone M.H., Meloy J.R. - "Personality Disorders", American
Psych.Press, Washington 1996
10. Mirin S.M., Weiss R.D. - "Psycftopatoîogy in drug abusiss and their families”,
Comparative Psychiatry, No. 32/1991
11. Şchiopu V., Verza E. - "Psihologia vârstelor", ed. D.P. Bucureşti 1999
12. Zlate M. - "Eul şi Personalitatea. Modele Teoretice şi metode de investigare a
personalităţii", ed. Teora Bucureşti 1997.
13. Stanciu V., Sgârcitu D. - "Drogurile, o realitate care poate ucide", ed. Centrul de
Creaţie, Brăila 2002.
14. Stanciu V., Sgârcitu D., Stoica I. - "Combaterea traficului ilicit şi a contrabandei
vamale cu droguri de către autoritatea vamală”, 2002
15. Regionally based drugs and aids study; Report prepared by prof. F.E. Eduards - L.
Luxembourg, 2002.

METODE SPECIFICE DE INTERVENŢIE

1. Modelul BRENDA
2. Terapie cognitiv comportamentală

MODELUL BRENDA

Manualul BRENDA BRENDA sunt acronimele pentru cele 6 părţi ale acestui
program:
1. evoluţia biopsihosocială
2. raportul asupra evaluării pacientului
3. empatie faţă de situaţia pacientului
4. identificarea nevoi de colaborare în vederea oferirii de ajutor pacientului şi
colaborarea acestuia
5. ajutorul oferit pacientului pentru a-şi rezolva propriile probleme
6. evaluarea reacţiilor pacientului. Acest model subliniază necesitatea unei bune
colaborări, a unei abordări a managementului de caz. Prin intermediul acestei
abordări, terapeuţii în dependenţe, psihologii, medicii, terapeuţii familiali, asistentele
19 | din 23
medicale, asistenţii sociali pot să fie mult mai bine coordonaţi într-un program de
tratament adaptat nevoilor individuale ale persoanei care s-a prezentat pentru
tratament.

Modelul BRENDA se referă la:

> o bună înţelegere a diferenţei dintre dependenţa de drog şi folosirea lui în scop
recreativ
> existenţa unei evaluări biopsihosociale
> monitorizarea tratamentului
> gândire empatică, fără prejudecăţi faţă de persoana care se prezintă la tratament
> motivarea pacientului şi facilitarea relaţiei dintre pacienţi şi cei care asistă
tratamentul
Acest model se bazează pe o abordare bio-psiho-socială. Ea încorporează
elementele a 3 modele majore: farmacologic, al 12-lea pas, (procedeu) şi modele de
învăţare.
De la modelul farmacologic adoptă noţiunea că drogurile însele interacţionează
cu creierul şi poate provoca schimbări care reduc abilitatea individuală pentru a o
controla pe ea sau utilizarea ei.
De la al 12-lea pas (procedeu) preia ideea că vulnerabilitatea la substanţă
variază între indivizi şi că unele persoane sunt genetic mai vulnerabile decât altele.
De la modelul de învăţare preia ideea că schimbările biologice în vulnerabilitate nu
sunt doar genetice, ci pot fi cauza de factori de mediu ca: abuzul asupra copilului,
traume, sau alte presiuni exterioare.
Din complexitatea cauzelor care generează consumul de droguri decurge că
tratamentul trebuie să fie individualizat pentru fiecare persoană care cere ajutor.
Acest model încorporează utilizarea medicamentelor şi a suportului psihosocial
într-un program de tratament individualizat. BRENDA este un model centrat pe
client.
Cele 6 stagii ale modelului sunt proiectate să îmbunătăţească motivaţia de
schimbare şi de a sporii aderarea la tratament. În primul rând prin stabilirea unei
alianţe terapeutice bazată pe colaborare dintre pacient şi terapeut. Acesta presupune o
raportare, relatare făcută clientului, a rezultatelor evaluării biopsihosociale, într-o
manieră nemoralizatoare, o înţelegere a problemei din perspectiva clientului şi un
accent pus asupra trecerii în revistă a nevoilor şi rezultatelor dorite, pentru fiecare
pacient în parte.

Componentele abordării BRENDA

Cele 6 etape
B - evaluare bio-psiho-socială
R - raportarea la pacient în cadrul evaluării
E - empatie (înţelegerea deplină a problemei pacientului)
N - nevoi exprimate de pacient care trebuie înţelese
D - sfaturi directe cu privire la modul de cunoaştere a acestor nevoi
A - evaluarea răspunsurilor/comportamentelor pacientului pe care îl consiliem cu
ajustarea recomandărilor tratamentului
20 | din 23
 Cum se face evaluarea socială
Factorii sociali joacă roluri cheie în succesul sau eşecul tratamentului
pacientului. Una dintre cele mai bune metode ale recuperării de lungă durată este
dacă un pacient are sau nu o slujbă. Lipsa locului de muncă poate fi rezultatul
excesului de băutură sau consumul de droguri şi poate fi un semn direct de severitate
a dependenţei. De asemenea, dacă un pacient nu este angajat, acesta are mai mult
timp liber pentru obţinerea şi consumul de droguri. Uneori lunga istorie a lipsei de
muncă poate fi dedesubtul dependenţei de substanţe şi să mărească riscul pentru
recidivă. În cele mai multe cazuri, oamenii fără locuri de muncă îşi construiesc
identităţi bazate pe o "carieră" de droguri şi alcool. Recuperarea nu poate fi posibilă
dacă aceşti factori sociali nu se adresează cuiva, aşa că descoperirea acestora la timp
în cadrul tratamentului şi ajutarea pacientului şi realizarea relaţiei lor cu problema
substanţelor este foarte importantă.
Este posibil ca la primul interviu să nu se realizeze o apreciere socială deplină.
Trebuie să întrebaţi de statutul angajării, natura slujbei pacientului, ce satisfacţii are la
muncă, şi stresul. Este important de descoperit cum percepe pacientul viitorul de
exemplu - se prevede vreo carieră.
Un alt factor este familia pacientului şi statusul conjugal. Există un stres
conjugal care determină folosirea drogurilor şi al alcoolului? Există copii şi dacă este
aşa cum se comportă pacientul ca părinte? Pentru pacienţii tineri, relaţia cu părinţii
poate constitui un factor cauzal pentru care consumă alcool şi droguri, deci şi aceasta
ar trebui luat în considerare.
Trebuie notat şi stilul social de viaţă al pacientului. Unde şi cu cine consumă
pacientul droguri şi alcool. Cât de importantă este băutura şi consumul de droguri şi
ce rol au în viaţa lui socială.
A renunţa la drog sau alcool este mai dificil atunci când trebuie să abandoneze
întregul cerc social. Este necesar să-ţi dai seama care dintre factori este mai important
pentru fiecare caz în parte.
Trebuie luată în considerare fiecare remarcă făcută de pacient care ar putea
oferi o informaţie din interiorul slujbei sau a situaţiilor sociale şi să urmezi calea pe
care pacientul vrea sau nu s-o discute. Dacă el este defensiv sau nu doreşte să discute
anumite aspecte, se încearcă următoarele întâlniri.
Când toate dementele evaluării bio-psiho-sociale sunt complete, medicul
trebuie să ia în consideraţie semnificaţia lor şi apoi să facă un raport al soluţiilor
pentru pacient.
Există trei etape importante ale raportului:
1. formularea profilului pacientului în urma rezultatelor evaluării
2. prezentarea rezultatelor evaluării în aşa fel încât pacientul să poată înţelege
aceste rezultate
3. observarea reacţiei pacientului asupra raportului prin prisma motivării
schimbării comportamentului acestuia

21 | din 23
 TERAPIA COGNITIV COMPORTAMENTALĂ

Educarea pacienţilor prin intermediul modelului cognitiv

Terapia cognitivă a abuzului de substanţe este o colaborare între terapeut şi

pacient, este important ca pacientul să cunoască şi să înţeleagă comportamentele,
conceptele esenţiale din cadrul acestui model, cum este de exemplu înţelegerea
asociaţiilor şi relaţiilor cauzale între cogniţie, afecte, comportament dorinţă şi
obiceiuri. Pacienţii trebuie să înveţe despre gândurile automate şi elementele cheie
pentru testarea unor ipoteze.
O parte importantă a stadiilor iniţiale ale terapiei include educarea pacienţilor
despre modelul cognitiv al dependenţei de drog şi tratarea ei. Fundamentală în acest
proces e explicarea de către terapeut a conexiunilor cauzale şi corecţionale dintre
situaţia stimul gânduri, credinţe, emoţii solicitarea drogului, luarea drogului.
Terapeuţii pot atinge aceste scopuri importante prin punctarea naturală a
evenimentelor care au loc în viaţa pacientului ca şi în timpul şedinţelor. În acest fel
pacientul învaţă că terapia constă în mult mai mult decât simpla scăpare de probleme
sau convingerea acestora să renunţe la drog. Pacienţii învaţă că problemele lor legate
de drog implică o serie de evenimente interne şi externe care lăsate nedescoperite şi
nerezolvate duc în mod "automat" la utilizarea drogului. Ei învaţă că aceste
evenimente odată înţelese, oferă un număr de alternative care micşorează şansele de a
experimenta ocazii care vor perpetualizarea drogului. Cel mai important în acest
proces este ca pacienţii să înţeleagă că gândurile lor automate, determinate de
credinţe intime despre utilizarea drogului, joacă un rol important în dependenţa lor.
Ca rezultat ei învaţă ca prin modificarea acestor gânduri şi credinţe ei se ajută singuri
în procesul de refacere.

Tehnicile terapiei cognitive

Tehnicile cognitive se adresează credinţelor despre droguri şi gândirii automate
care contribuie la impulsionarea poftei, în timp ce tehnicile comportamentale sunt
focalizate pe acţiunile care cauzează interacţiunea cu procesele cognitive. Tehnicile
comportamentale ajută pacientul să testeze cu acurateţe credinţele legate de droguri
care duc la perpetuarea consumului şi sunt de asemenea utilizate pentru învăţarea
deprinderilor pacientului potrivit luptei cu situaţiile de risc, impulsurile poftei,
dorinţele.

PRINCIPII DE BAZĂ Relaţii terapeutice

Conceptualizarea cazului
Metoda Socratică
Teme (sarcini )pentru acasă
TEHNICI COGNITIVE Analiza avantajelor şi dezavantajelor
Identificarea şi modificarea credinţelor despre droguri

22 | din 23
 Tehnica săgeţii
TEHNICI COMPORTAMENTALE programarea şi monitorizarea activităţii zilnice
experimente comportamentale
repetiţia comportamentală
tehnici de relaxare
sarcini gradate
rezolvarea problemelor
reatribuirea responsabilităţii
înregistrarea zilnică a gândurilor
imageria
exerciţii
controlul stimulilor

23 | din 23