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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico y terapéutico

de las neumonías extrahospitalarias
M.P. Geijo Martíneza, E. Bermejo Saíza y A.J. García Imbrodab
a
Sección de Medicina Interna-Infecciosas. Servicio de Medicina Interna. Hospital General Virgen de la Luz. Cuenca. España. bCentro de Salud San Ignacio de Loyola.
Cuenca. España.

Palabras Clave: Resumen

- Neumonía adquirida La neumonía es un proceso inflamatorio del parénquima pulmonar de origen infeccioso. Cuando
en la comunidad afecta a la población general inmunocompetente no ingresada en el hospital o en instituciones ce-
- Guía de diagnóstico rradas se denomina neumonía adquirida en la comunidad (NAC) o extrahospitalaria. El diagnóstico
y tratamiento de NAC se basa en clínica aguda de infección respiratoria junto a un infiltrado pulmonar en la ra-
diografía de tórax. Streptococcus pneumoniae es la primera causa de NAC. La solicitud de pruebas
complementarias al paciente y la decisión de su manejo ambulatorio u hospitalario viene determi-
nada por su gravedad, de acuerdo con la clasificación según los criterios de Fine, incluyéndolo en
uno de los tres grupos (grupo I domicilio, grupo-II urgencias y grupo-III hospitalización). El trata-
miento antimicrobiano se establece de forma empírica tras valorar la gravedad del cuadro, su etio-
logía más probable y la prevalencia de los microorganismos más frecuentes y sus resistencias en
cada área.

Keywords: Abstract
- Community-acquired
pneumonia
Diagnostic and therapeutic protocol for community-acquired pneumonia
- Diagnosis and treatment Pneumonia is an infectious, inflammatory process of the lung parenchyma. When it affects the
guidelines immunocompetent general population who are not hospitalized or admitted to closed institutions, it
is known as community-acquired pneumonia (CAP) or outpatient pneumonia. The diagnosis of CAP
is based on the onset of acute respiratory infection symptoms associated with pulmonary
radiographic infiltrates. Streptococcus pneumoniae is the leading cause of CAP. Requests for
additional patient tests and decisions concerning outpatient or inhospital management are
determined by the severity of the infection, according to the classification by Fine criteria, and are
assigned to one of 3 groups (group I - home care, group II - emergency department and group III -
hospitalization). Initial antibiotic therapy is established empirically after assessing symptom
severity, the most likely etiology and the prevalence and resistance of the most common
microorganisms in each area.

Se define la neumonía como la respuesta inflamatoria del

parénquima pulmonar a la llegada de microorganismos a la
vía aérea distal en personas inmunocompetentes y que no
han estado ingresados.
Diagnóstico de la neumonía
adquirida en la comunidad
En el Servicio de Urgencias, ante una neumonía adquirida en
la comunidad (NAC) se debe hacer una valoración hemodi-
námica y respiratoria, una confirmación diagnóstica, una va-

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Protocolo diagnóstico y terapéutico de las neumonías extrahospitalarias
loración pronóstica y decidir el destino del paciente, así
como la elección del tratamiento adecuado.
Estudios complementarios en el Servicio
de Urgencias
A todos los enfermos
Se realizará una radiografía de tórax posteroanterior y late-
ral, hemograma, estudio de coagulación, bioquímica básica y
gasometría arterial (si la saturación de O2 es menor del 92 %
o la frecuencia respiratoria [FR] mayor de 20 rpm).
A todos los que ingresen
Además de los estudios anteriores, se debe solicitar y (extraer
antes del tratamiento antibiótico): antígeno de neumococo y
Legionella spp. en orina, 2 hemocultivos (si la temperatura es
mayor de 38 ºC) y cultivo de esputo (si expectora). Se debe
solicitar: proteína C reactiva (PCR) y procalcitonina (PCT),
los niveles de 0,1 ng/l valen para desaconsejar el tratamiento
con antibióticos, excepto si el paciente ingresa en la Unidad
de Cuidados Intensivos (UCI), tiene comorbilidades signifi-
cativas o neumonía grave. Se recomienda el uso de antibióti-
cos si la PCT es mayor de 0,26 ng/l. Una vez que se instau-
ran, al disminuir los niveles se podrían retirar, por lo que se
puede acortar la duración del antibiótico (5,9 frente a 7,4
días; p = 0,001) sin aumento de mortalidad. Se valorará rea-
lizar la prueba de Mantoux, estudio de micobacterias (Ziehl
y Lowestein), antígenos virales y serología para el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH).
Si hay derrame pleural
Practicar una toracocentesis solicitando en el líquido: pH,
bioquímica, células, Gram, cultivo, antígeno de neumococo y
adenosindeaminasa (ADA).
Presentación clínica de la
neumonía adquirida
en la comunidad
Se utiliza la presentación clínico-radiológica para definir la
existencia de una neumonía típica, si están presentes al menos
3 de los siguientes criterios: fiebre de comienzo súbito con
escalofríos, dolor torácico de características pleurales, expec-
toración purulenta herrumbrosa, presencia de herpes labial,
semiología de condensación (auscultar soplo tubárico), cifra
de leucocitos mayor de 10.000 o menor 4.000/mm3, imagen
radiográfica de condensación lobar con broncograma. Si no
es así, se considera como neumonía atípica.
Lugar de tratamiento en función
del índice de gravedad
Los pacientes con NAC se distribuyen en 5 grupos según
el PSI (Pneumonia Severity Index), aunque en los últimos
años ha ido ganando popularidad la escala de Fine para
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predecir el riesgo de mortalidad de los pacientes. Es un
sistema de puntuación que analiza 19 variables (demográ-
ficas, enfermedades coexistentes, examen físico y explora-
ciones complementarias). A cada una se le adjudica una
determinada puntuación. Según el total obtenido se puede
clasificar cada caso en 5 grupos de Fine. Para decidir el
tratamiento ambulatorio o el ingreso hospitalario se clasi-
fican en 3 grupos:
Grupo 1. Menores de 60 años sin comorbilidad ni ano-
malías en la exploración física. (grupo 1 Fine): tratamiento
domiciliario.
Grupo 2. Pacientes incluidos en los grupos 2 o 3 Fine:
decisión de ingreso o alta tras permanecer en Urgencias:
(12-24 horas).
Grupo 3. Pacientes incluidos en los grupos 4 o 5 Fine:
ingreso hospitalario. Valorar el ingreso en la UCI (tabla 1).
La indicación de ingreso del paciente con NAC en una
UCI puede establecerse de acuerdo con los criterios pro-
puestos por Ewig y sus colaboradores, un criterio mayor y
dos menores: a) criterios mayores: necesidad de ventilación
mecánica o shock séptico y b) criterios menores: insuficien-
cia respiratoria grave (PaO2/FiO2 < 250), tensión arterial sis-
tólica (TAS) < 90 mm Hg o afectación multilobar (al menos
2 lóbulos).
En cuanto al tratamiento domiciliario u hospitalario, el
corte de la edad algunas guías lo establecen en 50 años y
otras lo llevan a mayores de 60 años. La nueva aparición de
TABLA 1.
Escala pronóstica de Fine (riesgo de mortalidad)
Variables Puntuación
Demográficas
Edad
Sexo masculino Edad en años
Sexo femenino Edad en años-10
Residencia geriátrica + 10
Enfermedad de base
Neoplasia + 30
Hepatopatía
Insuficiencia cardiaca
+ 20
+ 10
ACV + 10
Insuficiencia renal + 10
Signos físicos
Alteración de la conciencia + 20
Frecuencia respiratoria ≥ 30/min + 20
TA sistólica < 90 mm Hg + 20
Temperatura < 35 o ≥ 40 ºC + 15
Pulso ≥ 125/min + 10
Laboratorio
Ph < 7,35 + 30
Urea ≥ 11 mmol/l + 20
Na ≥ 130 mmol/l
Glucemia ≥ 250 mg/dl
+ 20
+ 10
Hematocrito < 30 % + 10
PO2 < 60 mm Hg + 10
Derrame pleural + 10
Grupo 1 de Fine: < 50 años y ningún criterio de enfermedad de base y ningún criterio de
signos físicos. Grupo 2 de Fine: ≤ 70 puntos. Grupo 3 de Fine: 71-90 puntos. Grupo 4 de Fine:
91-130 puntos. Grupo 5 de Fine: > 130 puntos.
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Enfermedades infecciosas (IV)

Clasificación escala Fine

Grupo I (Fine 1) Grupo II (Fine 2 y 3) Grupo III (Fine 4 y 5)

Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae Haemophilus influenciae Legionella pneumophila
Chlamydophila spp. Microorganismos anaerobios Enterobacterias
Coxiella burnetti Legionella pneumophila Pseudomona aeruginosa
Legionella pneumophila Chlamydophila spp. Staphylococcus aureus
Chlamydophila spp.

Rx de tórax Igual que grupo I y añadir:

Hemograma PCR y procalcitonina Igual que Grupo II y:
Coagulación Gram y cultivo de esputo Si derrame pleural → toracocentesis
Bioquímica Hemocultivos x2 Añadir opcional:
Gasometría (si Sat O2 < 92 % Antígeno legionella y Estudio micobacterias
o > 20 rpm) neumococo Antígenos virales
Serología VIH

Domicilio Urgencias (12 - 24 h)

Criterios de EWIG
Al menos 1 criterio mayor y 2 menores

No Sí

Ingreso planta Ingreso UCI

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.   Algoritmo diagnóstico de la neumonía extrahospitalaria.

Rx: radiografía; PCR: proteína C reactiva; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

fármacos orales con mayor biodisponibilidad y cobertura Pautas de tratamiento antibiótico

hace que actualmente se pueda ampliar el grupo de edad en de la neumonía adquirida en la comunidad
el que realizar tratamiento domiciliario. Las pruebas diag- según el lugar de tratamiento
nósticas a efectuar se estratifican según la situación clínica y
epidemiológica del paciente (fig. 1). Consultar figura 2.

Pacientes adultos tratados en el domicilio

Tratamiento antibiótico
de la neumonía adquirida
en la comunidad
El tratamiento antibiótico empírico inicial debe elegirse de
acuerdo con los microorganismos más probables y su sensi-
bilidad a antibióticos en el medio de forma empírica. Desde
2007 en las guías internacionales se recomienda la adminis-
tración de la primera dosis del antibiótico en el Servicio de
Urgencias o asegurar que se instaura en las primeras 4 horas.
Se preferirá monoterapia siempre que sea posible.
Hay que tener en cuenta que es importante la utilización de
antibióticos con el menor espectro para prevenir resistencias y
conocer el nivel de las mismas en la flora local. La resistencia
de S. pneumoniae a ampicilina en hemocultivos va aumentando,
aunque en 2008 era del 10 %, igual que amoxicilina-ácido cla-
vulánico, las elevadas concentraciones que las penicilinas alcan-
zan en el tracto respiratorio inferior permiten continuar tratan-
do con este antibiótico las neumonías sin comorbilidades.
Neumonía sugestiva de etiología neumocócica en pa-
ciente joven y sin enfermedad subyacente crónica. Como
primera elección: amoxicilina (1 g/8 horas) por vía oral du-

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Protocolo diagnóstico y terapéutico de las neumonías extrahospitalarias

Grupo 1. Tratamiento domiciliario

Vía oral

Neumonía sugestiva de Neumonía sugestiva de Neumonía sugestiva de En situaciones clínicas sin

etiología neumocócica etiología neumocócica, etiología por patógenos orientación etiológica
(joven y sin enfermedad > 50 años o EPOC atípicos
crónica)

AMX AMX-CLV CLT/AZT AMX + MCR

ALTERNATIVA

MXF/LVF MXF/LVF DXC MXF/LVF

Grupo 2. Vigilancia breve en Urgencias

Intravenoso inicial, vía oral al alta hospitalaria

CEFT/AMX-CLV + MCR/FQL

ALTERNATIVA

LVF /MXF

Grupo 3. Pacientes con criterios de hospitalización

Intravenoso

Planta Sospecha de aspiración UCI

CEFT o AMX-CLV + MCR/FQL AMX-CLV + LVF IV CEFO/ CEFT / CEFEP IV + LVF IV/12H

ALTERNATIVA

LVF IV +/- AMK IV CLDM IV +/- LVF IV LVF IV +VCM IV + AMK IV

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.   Algoritmo terapéutico de la neumonía comunitaria según la clasificación de Fine.

AMK: amicacina; AMX: amoxicilina; AMX-CLV: amoxicilina-ácido clavulánico; AZT: azitromicina; CEFEP: cefepima; CEFO: cefotaxima; CEFT: ceftriaxona; CLT: claritromicina; DXC: doxiciclina;
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FQL fluorquinolona; IV: intravenoso; LVF: levofloxacino; MCR: macrólido; MXF: moxifloxacino; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; VCM: van-
comicina; VO: vía oral.

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Enfermedades infecciosas (IV)
rante 10 días. En alergia a betalactámicos o fracaso terapéu-
tico emplearemos moxifloxacino (400 mg/24 horas) o levo-
floxacino (500 mg/24 horas), vía oral, durante 7-10 días.
Neumonía sugestiva de etiología neumocócica en pacien-
te mayor de 50 años o con enfermedad subyacente cróni-
ca (enfermedad pulmonar obstructiva crónica). Primera
elección: amoxicilina-ácido clavulánico (875/125 mg/8 horas),
vía oral, durante 10 días. En la alergia a betalactámicos o fra-
caso terapéutico: moxifloxacino (400 mg/24 horas) o levo-
floxacino (500 mg/24 horas), vía oral, durante 7-10 días.
Neumonía sugestiva de etiología por patógenos atípicos.
Macrólido: claritromicina (250-500 mg/12 horas) durante 14
días o azitromicina (500 mg/24 horas) durante 3 días. Si hay
un contexto epidemiológico para C. burnetii o Chlamydia spp.
emplearemos doxiciclina (100 mg/12 horas), por vía oral du-
rante 14 días.
Situaciones clínicas en las que no existe orientación
etiológica. Se empleará: a) amoxicilina (1 g/8 horas) más un
macrólido, ambos por vía oral durante 10 días; b) moxifloxa-
cino (400 mg/24 horas) o levofloxacino (500 mg/24 horas)
por vía oral durante 7-10 días.
Pacientes adultos tratados en el hospital
Si se dispone de tinción de Gram o antígeno de neumococo o
Legionella en orina, el tratamiento debe ajustarse a la sensibili-
dad del microorganismo. Los pacientes tratados inicialmente
con antibióticos parenterales podrían pasar a régimen oral tan
pronto como se produzca una mejoría clínica. La duración del
tratamiento dependerá de la evolución de la neumonía: por
bacterias piógenas 7-10 días, por M. pneumoniae, C. pneumoniae
y L. pneumophila 10-14 días. En casos de infección necrosante,
mantener el tratamiento al menos 3 semanas.
Neumonía sin criterios de gravedad. El tratamiento de
primera elección es ceftriaxona (1 g/24 horas) por vía intra-
venosa o intramuscular o amoxicilina-ácido clavulánico
(1.000 mg/200 mg/8 horas) por vía intravenosa, hasta que
quede afebril, pasar a la vía oral con amoxicilina-ácido clavu-
lánico (875/125 mg/8 horas), hasta completar 10 días. Los
betalactámicos con mayor espectro antimicrobiano (pipera-
cilina-tazobactam, cefepima, carbapenemes) están indicados
si existe sospecha de P. aeruginosa (anomalía estructural de
vías aérea, ingreso reciente, tratamiento antibiótico previo o
antecedente de infección por dicho germen).
En la intolerancia o alergia a betalactámicos empleare-
mos levofloxacino (500 mg/12 horas) por vía oral (si no exis-
te intolerancia digestiva o inestabilidad hemodinámica) o vía
intravenosa.
Si existe infección por el VIH emplearemos moxifloxaci-
no 400 mg/24 horas o amoxicilina/clavulánico (1000/200
mg/8 horas) durante 10-14 días.
Neumonías con criterios de gravedad. La primera elec-
ción es ceftriaxona (1 g/24 horas) más levofloxacino (500
mg/24 horas) por vía intravenosa; como alternativa emplea-
remos un macrólido intravenoso en lugar de fluorquinolona.
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Cuando existe riesgo de P. aeruginosa (bronquiectasias,
fibrosis quística o tratamiento antibiótico previo) están indi-
cados: piperacilina-tazobactam, cefepime, imipenem o mero-
penem más ciprofloxacino (400 mg/12 horas) o levofloxacino
(750 mg/24 horas) por vía intravenosa.
En la alergia a betalactámicos se recurrirá a levofloxacino
(500 mg/12 horas) intravenoso, añadiendo, si existe sospecha de
P. aeruginosa, amicacina (15 mg/kg/24 horas por vía intravenosa).
Si se detecta Staphylococcus aureus meticilin no resistente
(SAMR), añadir vancomicina o linezolid.
En caso de infección por el VIH añadir cotrimoxazol
(SoltrimR) 75-100 mg/kg en 3-4 dosis divididas durante 21
días. Si existe alergia a cotrimoxazol se empleará pentamidi-
na 4 mg/kg/día por vía intravenosa (1 dosis).
Neumonía con infección por anaerobios, criterios de as-
piración o absceso de pulmón único. La primera elección
es amoxicilina-ácido clavulánico (2.000 mg/200 mg/8 horas
por vía intravenosa) más levofloxacino (500 mg/24 horas por
vía intravenosa).
En caso de alergia a betalactámicos se recurrirá a clinda-
micina (600 mg por vía intravenosa cada 8 horas) más levo-
floxacino (500 mg/24 horas) o ertapenem 1 g/24 horas.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía recomendada
•  Importante ••  Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
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