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Enfermería
Proceso Científico de
Enfermería
En el servicio Emergencia Adultos
Alumno
Arias Chumpitaz Juan Eduardo
2013
Valoración
Nombre y apellidos: Cajusol Carmen Brances Ingreso: 9/4/13
Procedencia: SMP
HC: 1377578 Sexo: M
E: 84 años Grado de dependencia: IV
DX MEDICO:
Insuficiencia Respiratoria Aguda tipo 1 y 2
Insuficiencia renal
Complicación hepática, patrón colestasico predominante
Hematológico Trombocitopenia severa, anemia leve, linfopenia
Acidosis metabólica
Shock distributivo séptico pp a determinar
SITUACIÓN
PROBLEMÁTICA
Paciente adulto mayor de sexo
masculino que inicia proceso
patológico insidioso, de curso
progresivo, paciente con
antecedente de insuficiencia
renal, hizo último viaje hace 2
semanas a Chiclayo, regreso con
dolor lumbar, y edematización de
miembros superiores, ingresa el
9/4/13 al HNCH, en el servicio
de emergencia, en la sala de
trauma shock.
El 10/4/13 se encuentra en la
cama 551, postrado en cama, en
estado de sedación profunda, en
mal estado general, mal estado
hídrico, con tubo endotraqueal,
conectado a ventilador mecánico
con FiO2 50, con Glasgow
6,Rass (escala de sedación) -5,
portador de un catéter venoso
central en vena subclavia izquierda, portador de catéter de alto flujo para hemodiálisis, con
electrodos para monitoreo constante de signos vitales: PA:119/47 FC:95 FR:29, T:40° SO2:
98%, con medicamentos inotrópicos en bombas de infusión, con miembros superiores e
inferiores edematosos, con sonda nasogástrica, portador de catéter venoso periférico en
ambos miembros superiores, con sonda vesical, sonda de aspiración en circuito cerrado.
CFV:
PA: 119/47 FC: 95 FR: 29 T: 40° SO2: 98% Llenado capilar < 2seg.
Glasgow: 6 AO:2 RV:2 RM: 2 Tamaño pupilar: OD: 1cm OI: 1cm
Escala Rass -5
CVP: MSD 10/3/13
MSI 10/3/13
TTO KARDEX
ClNa 9% 1000cc 120cc/h E.V
Midazolam 100mg +100 cc ClNa 9% 12cc/H Infusión
Fentanilo 1mg + 100 cc ClNa 9% 8cc/H Infusión
Noradrenalina 8mg + dextrosa 5% 20cc/H Infusión
Meropenem 1gr c/12h E.V
Vancomicina 1gr c/12h E.V
Metamizol 1gr c/12h E.V
Amiodarona 900 mg + Dextrosa 5% 20cc/h Infusión
HCO3Na 8.4ml 10 ampollas + dextrosa 5% 40 cc/h
Furosemida 80mg c/12h E.V
Exámenes
Examen físico:
Antropometría
Peso: 90 Kg IMC: 30
Talla: 1.70 m
Piel: pálido, ictérico, fóvea II
Cabello: De color blanco, caída de cabello.
Cabeza: Normocefalico
Oídos: permeables, no responde a estimulo
Ojos: Irritación del tejido conjuntival, ictérico, pupilas mióticas, no reactivas a la luz
Nariz: tabique centrado, con sonda nasogástrica en fosa nasal izquierda
Boca: resequedad en mucosas orales, con tubo endotraqueal conectado a ventilador
mecánico mediante corrugados
Cuello: centrado, simétrico, inflamado por el constante tubo endotraqueal, presencia de
Cateter de alto flujo para diálisis en vena yugular interna
Tórax: simétrico, Con catéter venoso central en vena subclavia para administración de
medicamentos y medida de PVC permeable, polineico y taquipneico, con sonidos
crepitantes
Abdomen: Blando depresible, presencia de ruidos hidroaéreos
MSD: edematizado, C/ CVP
MSI: edematizado C/ CVP
Genitales: Conservados
MID: con herida por edematización 4 x 2 cm
MII: edematizado
A. CONFRONTACION TEORICA
Para disminuir el edema, el médico puede recomendarle mantener sus piernas elevadas
cuando se siente, usar medias elásticas, limitar el consumo de sal o tomar
medicamentos llamados diuréticos.
Ruidos aéreos
Los roncus son ruidos que parecen ronquidos y ocurren cuando el aire queda obstruido
o se vuelve áspero a través de las grandes vías respiratorias.
Las sibilancias son ruidos chillones producidos por vías aéreas estrechas y a menudo
se pueden presentar cuando una persona exhala. Las sibilancias y otros ruidos
anormales algunas veces se pueden escuchar sin necesidad de un estetoscopio.
El estridor es un ruido similar a las sibilancias que se escucha cuando una persona
respira y generalmente se debe a una obstrucción del flujo de aire en la tráquea o en la
parte posterior de la garganta.
Fi02.
Volumen minuto.
PEEP.
Trigger.
PASB.
Rampa.
Dominio 6: Síndrome de déficit de autocuidado: estado en el que una persona presenta un trastorno Paciente con incapacidades
autopercepción de la función motora o cognitiva, que merma la capacidad para realizar cada una de las para realizar actividad como
Paciente tiene incapacidad cinco actividades del cuidado personal. la alimentación, el higiene, el
para realizar actividades Características definitorias principales (debe estar presente un déficit en cada vestir, entre otros, crea un
de autocuidado como actividad) déficit de autocuidado el cual
alimentación, Déficit de autoalimentación: la persona requiere de un
deambulación, higiene. - Incapacidad para llevarse la comida a la boca. apoyo.
Déficit de baño/aseo personal (incluye lavarse todo el cuerpo, peinarse, cepillarse
los dientes, cuidarse la piel y las uñas y maquillarse):
- Incapacidad para apreciar la necesidad de medidas higiénicas.
Déficit para vestirse (incluye la ropa normal o especial, no la ropa para dormir):
La Úlcera por Presión (UP) puede definirse como cualquier área de daño en la piel y
tejido subyacente causado por la presión prolongada sobre un plano duro, no
necesariamente intensa, e independiente de la posición, Es un problema común en el
Dominio 11: Seguridad y cuidado de los pacientes con enfermedades crónicas, sobre todo en ancianos con
protección: movilidad limitada, con importante morbi-mortalidad y elevada repercusión económica
Piel y mucosas alteradas, y social.
presencia de edemas con
Complicaciones El paciente presenta anemia,
UPP de 1er grado,
se encuentra en NPO con
paciente sedado, con
edemas que tienden a hacerse
sondas nasogástrica, · La anemia será con frecuencia de origen multifactorial: hemorragia local en el
ulceras por presión, con
vesical, C/catéter de alto desbridamiento, anemia debida a trastornos crónicos, y derivada de extracciones
conexión a catéteres que son
flujo, venoso central, múltiples.
puertas de infección
venoso periférico, C/ tubo · La infección dificulta la curación de la herida y es una complicación habitual que
endotraqueal, presencia puede llegar a ser grave: osteomielitis, bacteriemia y celulitis. Se debe sospechar en
de hipertermia 40°C toda úlcera que llega a fascia profunda o en aquellas que no afectan a fascia pero que
presentan signos clínicos de infección: inflamación, aumento de exudado, de dolor o de
tamaño.
CAPITULO II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
1. Desequilibrio electrolítico R/C Secundario: disfunción renal E/P Na: 122
mMol/L VN (136 – 142 mMol/L) K: 6.9 mMol/L VN (3.5 – 5.2 mMol/L)
Cl: 96 mMol/L VN (97 – 108 mMol/L) significan Nefropatías, y desequilibrio
hidro-eléctrico.
2. Exceso de volumen de líquidos R/C Compromiso de los mecanismos
reguladores E/P Edema, aumento de la PVC.
3. Deterioro de la eliminación urinaria R/C Disminución de la filtración
glomerular, secundario (falla renal, IRC) E/P Anuria, Creatinina: 2 mg/dl
4. Alteración del intercambio gaseoso R/C hipoventilación alveolar, secundario
Insuficiencia respiratoria E/P Paciente con soporte ventilatorio mecánico
5. Patrón respiratorio ineficaz R/C Disminución de la expansión pulmonar,
sedación.
6. Riesgo de deterioro de la integridad mucosa oral R/C agente físico (tubo
endotraqueal), Vía aérea artificial
7. Dolor R/C agentes lesivos físico E/P fascia de dolor.
8. Alteración del gasto cardiaco R/C aumento del PEEP (presión positiva al
OBJETIVOS GENERALES
1. Mantener intercambio gaseoso estable en el paciente
2. Mantener el gasto cardiaco estable en el paciente
3. Mantener equilibrio hídrico en el paciente
4. Restablecer temperatura normal en el paciente
PLAN DE INTERVENCIÓN
Alteración del Mantener intercambio Valorar el Patrón respiratorio del paciente Se valorara al paciente el patrón
intercambio gaseoso gaseoso estable en el respiratorio profundidad, frecuencia,
paciente
R/C hipoventilación ruidos respiratorios.
alveolar, secundario
Insuficiencia Colocar al paciente en posición semi-fowler Se colocara al paciente en posición
respiratoria E/P semi-fowler, para mejorar la ventilación
Paciente con soporte del paciente.
ventilatorio mecánico
Observar el mecanismo de la ventiladora mecánica, Se observara las conexiones de
Revisar si existe fugas de oxígeno, o mala corrugados, fuentes de oxígeno, para
conexión de los corrugados. evitar la mala praxis del tratamiento.
Incremento del gasto Mantener gasto Valorar frecuencia cardiaca en el paciente. FC 95 Se valorara la frecuencia cardiaca, la
cardiaco R/C aumento cardiaco estable lat/min fuerza del latido, ritmo , la frecuencia.
del PEEP (presión
positiva al final de la Valorar la presión venosa central 22cm. Se valorara el nivel de PVC refleja la
inspiración) en cantidad de sangre que regresa al
ventilador mecánico, corazón y la capacidad del corazón para
aumento de la FC. bombear la sangre hacia el sistema
Aumento de la PVC arterial: la presión venosa central
determina la precarga ventricular
Coordinar con central de laboratorio para toma de Se coordinara con central de laboratorio
electrolitos en sangre. para toma de muestra de electrolitos del
día actual.
Brindar medios físicos (comprensas de paños fríos) Brindando medios físicos en zonas de
temperatura alta se lograra disminuir la
hipertermia
Alteración del Valorar el Patrón respiratorio del Paciente queda en observación y Se logró en un 50% mantener
intercambio gaseoso R/C paciente con cuidados críticos, desaturando intercambio gaseoso estable en el
paciente
hipoventilación alveolar, Colocar al paciente en posición semi- SO2: 84%
secundario Insuficiencia fowler
respiratoria E/P Paciente Observar el mecanismo de la ventiladora
con soporte ventilatorio mecánica, Revisar si existe fugas de
mecánico oxígeno, o mala conexión de los
corrugados.
Establecer parámetros ventilatorios
adecuados en la ventiladora mecánica,
regular el FiO2
Administrar medicamento sedante,
Midazolam 100mg +100 ClNa9%
infusión 12cc/h
Conectar sonda de aspiración sistema
circuito cerrado, con tubo endotraqueal
Brindar limpieza y aspiración de
secreciones
Incremento del gasto Valorar frecuencia cardiaca en el Paciente queda en observación y de Se logró en un 30% Mantener
cardiaco R/C aumento paciente. FC 95 lat/min cuidado critico presenta P.A: 80/34 gasto cardiaco estable
del PEEP (presión Valorar la presión venosa central 22cm. FC:83, SO2: 84
positiva al final de la Con taquicardia sinusal, aumento
inspiración) en Monitorizar signos vitales cada/h del balance hídrico.
ventilador mecánico,
aumento de la FC. Preparar material para toma de EKG,
Aumento de la PVC resultados: taquicardia sinusal
Administrar medicamento inotrópico
(noradrenalina 8mg + dext 5% 100cc
infusión de 20cc/h), y anti-arrítmico
(amiodarona 900 + dext 5% 100cc
infusión de 3.3cc/h)
Exceso de volumen de
líquidos R/C Valorar el estado hídrico del paciente, Paciente queda en observación con Se logró en un 20% Mantener
Compromiso de los nivel de fóvea, edemas BH: 2000+, de cuidado criticó, se equilibrio hídrico en el paciente
mecanismos reguladores Controlar el balance hídrico del paciente presenta ulcera por presión en MID
E/P Edema, aumento de : +1600
la PVC. Valorar los exámenes de electrolitos
Na: 122 mMol/L VN (136 – 142
mMol/L) K: 6.9 mMol/L VN (3.5 – 5.2
mMol/L) Cl: 96 mMol/L VN (97 –
108 mMol/L) significan Nefropatías, y
desequilibrio hidro-eléctrico.
Coordinar con central de laboratorio para
toma de electrolitos en sangre.
Administrar tratamiento ClNa 9% 1000
cc, 120cc c/h, y HCO3 8.4 (10amp) +
dextrosa 5% 40cc/h
Controlar la PVC en el paciente
Mantener miembros edematizados en
bolsas de agua, o rodetes, para evitar
ulceras por presión
Brindar bioseguridad mediante lavado de
manos y calzado de guantes.
Administrar medicamentos diuréticos,
furosemida 80mg / 12 hras.
Alteración de la Valorar íntegramente al paciente Paciente queda en observación, Se logró en un 30% reestablecer
termorregulación Piel caliente, enrojecimiento descubierto para mantener la temperatura normal en el
Controlar signos vitales T: 40°C
(hipertermia) R/C agente temperatura estable y aplicaciones paciente
Valorar si la vestimenta o la ropa de
biológico secundario cama proporciona demasiado calor para de medios físicos, quedando con
infección. el ambiente o la actividad programada una T°: 38.5, FC: 83, FR: 30 PA:
Brindar medios físicos (comprensas de 80/34 SO2: 84
paños fríos)
Administrar medicamento antipirético
(metamizol 2mg/2ml), medicamento
antibacteriano (vacomicina 1gr /12h y
meropenem 1gr /12h
Revaloración
Hora Actividad
15:00pm Se evidencia P/A: 80/34 FC: 83 FR: 30 T: 38.5 SO2: 84% realiza Glucotest 30mg/dl hipoglicemia, se administra 4 bolos
dextrosa 33.3% según indicación medica
Dx Enfermeria: Nivel de glucemia inestable R/C alteración de los mecanismo de regulación (insulina) acidosis metabolica
Obsevación: Paciente retorna signos vitales P/A: 90/54 FC: 80 FR: 28 T: 38.5 SO2: 93%
18:30 P/A: 80/30 FC: 63 FR: 24 T: 38 SO2: 84%
19:00 P/A: 70/30 FC: 22 FR: 15 T: 37 SO2: 84%
19:15 P/A: 50/20 FC: 16 FR: 7 T: 36.5 SO2: 70%
Dx Enfermeria: Disminución del gasto cardiaco R/C bradicardia, cambios del EKG