ENCUESTA PARA PROGRAMA DE

ENTRENAMIENTO PERSONALIZADO

DATOS GENERALES

Nombre Completo: Gloria Janeth Torres Flores Fecha: 05 /02 /20 (dd/mm/aaaa)

Edad: 26
Fecha de Nacimiento: / / (dd/mm/aaaa)
Sexo: femenino Estatura: 163

Correo Electrónico: Teléfono Fijo: Teléfono Móvil:

OBJETIVOS

Reducir % de grasa

ANTROPOMETRÍA Y MORFOLOGÍA (medidas corporales)

ediciones Corporales H M CM Indicaciones

Cuello X X Circunferencia del cuello

Axilar X Brazo extendido lateral desde la axila hasta el dedo medio

Bideltoideo X Contorno del cuerpo en la inserción del hombro/tríceps

Abdomen 1 X X A la altura del ombligo

Abdomen 2 X X En la parte más prominente

Pectoral 1 X X A la altura de los pezones, relajado(a)

Pectoral 2 X A la altura de los pezones, con expansión de caja torácica

Cadera X Por debajo de la cresta ilíaca en la parte más prominente

Muslo X X Ligeramente arriba de la mitad del muslo

Pantorrilla X X En la parte más prominente

Muñeca X X Arriba de la mano

ACTIVIDAD FÍSICA
¿Qué deporte(s) o actividad física practicas?
 baile

Nivel de Intensidad (promedio)

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Minutos de Ejercicio /día L M M J V S D TOTALES

Deporte o Actividad Física
0 0 0 0 0 0 0
Principal
Trabajo de Fuerza
0 0 0 0 0 0 0
Entrenamiento con Pesas
Trabajo de Resistencia
Aeróbico-Anaeróbico

HISTORIA CLÍNICA
¿TIENES O HAS TENIDO?

1.- Problemas de corazón, dolor recurrente en el pecho o brazos no

2.- Te ha sido diagnosticada hipertensión o toma medicamento para ello no

3.- Problemas respiratorios (asma, síntomas de asfixia o falta de aire, resfriados

frecuentes) no

4.- Diabetes o altos niveles de glucosa en sangre no

5.- Problemas neurológicos (mareos, migraña, cefaleas, dolores de cabeza frecuentes,

etc.) no

6.- Problemas gastrointestinales o digestivos (gastritis, colitis, estreñimiento, etc.) no

7.- Problemas articulares, musculares o alguna limitación física no

8.- Problemas relacionados al exceso de grasa corporal no

9.- Alergias no

10.- Cáncer (no de piel) no

11.- ¿Fumas? no

12.- ¿Bebes alcohol? no

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13.- ¿Consumes algún tipo de droga (aún por prescripción médica)?

14.- ¿Tomas medicamentos? no

15.- Cirugía reciente (últimos 12 meses) no

16.- Cirugías estéticas no

17.- Hernia u otra condición que se pueda agravar con el ejercicio espalda baja.

18.- ¿Haces ejercicio regularmente? si

19.- ¿Tomas vitaminas o algún suplemento alimenticio? no

20.- ¿Duermes suficiente? si

21.- ¿Recomendación médica contraindicando el ejercicio por alguna razón? no

22.- ¿Has tenido lesiones de consideración?

Describe por favor:

Lesión en columna a nivel lumbar, debilidad, dolor,
Molestia en rodillas

SOLO MUJERES

23.- ¿Has utilizado sustancias que mejoren el rendimiento físico?

24.- ¿Estás embarazada, lactando o consideras la posibilidad de estarlo?

25.- ¿Tomas o has tomado anticonceptivos? ¿Por cuánto tiempo?

26.- ¿Presentas alguna molestia o dolor en las mamas?

En caso de obtener respuestas positivas dentro de este cuestionario, por favor explica brevemente y quizás
sea necesario acudir con un médico especialista.

DESCRIBE POR FAVOR

¿CÓMO CONSIDERAS TU NIVEL DE...?

SALUD GENERAL: buena

CONDICION FÍSICA: regular

NUTRICIONAL: buena

ESTRES:

DESCRIBE UNA RUTINA TÍPICA DE EJERCICIO

¿Qué plan de entrenamiento personalizado te gustaría contratar?

Mensual: $ 350
Trmestral: $1000

-Pregunta por promociones vigentes y descuentos grupales

-Fecha que te gustaría iniciar tu entrenamiento personalizado y horario:

Entrenador Personal Jesús Gustavo Aguirre Valenciana.

Egresado de la Facultad de Organización Deportiva UANL
Certificado por la Universidad del Deporte.