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24-215-A-20
Résumé. – Pour un médecin, qu’il soit pédiatre ou généraliste, connaître les gestes d’urgence en pédiatrie,
c’est d’abord savoir adapter à l’enfant les gestes de premier secours, maillons essentiels à la chaîne de survie :
position latérale de sécurité, désobstruction oropharyngée, ventilation par bouche-à-bouche, massage
cardiaque externe, manœuvres de Heimlich et de Mofenson.
Maintenir ainsi en survie le malade ou le blessé pendant quelques minutes permet alors aux secouristes et/ou
aux équipes médicales préhospitalières des services mobiles d’urgence et de réanimation (SMUR) et aux
équipes hospitalières de prendre le relais, en renforçant la réanimation par l’oxygénation au masque,
l’intubation, la perfusion, l’injection des médicaments d’urgence, quelquefois par des gestes plus spécifiques
(drainage pleural, défibrillation...).
Il existe quelques règles simples à respecter en matière d’urgence : il faut disposer d’un matériel de qualité,
bien entretenu, régulièrement vérifié, et s’adapter aux nouveautés technologiques pour être toujours plus
performant ; il ne faut faire que ce que l’on sait bien faire ; il faut entretenir et approfondir ses connaissances
par la formation continue, revoir ses pratiques et les protocoles en fonction des résultats de l’équipe et des
nouvelles connaissances scientifiques.
Les gestes d’urgence ont pour but de sauvegarder la vie du malade ou du blessé sans oublier les notions de
qualité de la vie et du respect de l’individu.
© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots-clés : gestes d’urgence pédiatriques, gestes de premier secours, position latérale de sécurité,
ventilation au bouche-à-bouche, oxygénation, ventilation au masque, intubation, massage
cardiaque externe, techniques de perfusion, perfusion intraosseuse.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Lavaud J. Gestes d’urgence en pédiatrie. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Urgences, 24-215-A-20, 2001, 15 p.
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24-215-A-20 Gestes d’urgence en pédiatrie Urgences
pour éviter sa compression par la tête et – Enserrer le tronc en passant les bras sous
améliorer l’assise au sol, empêche tout les aisselles de l’enfant et repérer la base du
basculement sur le ventre, le pied droit étant sternum et l’ombilic. Mettre son poing droit
tout naturellement dans le creux poplité fermé et oblique (pour un droitier) dans
gauche. l’espace ainsi défini, le pouce contre la peau
La dernière partie de la manœuvre est la de l’abdomen sus-ombilical. Recouvrir avec
plus délicate, à savoir la légère déflexion de sa main gauche le poing droit et exercer une
la tête en arrière pour accentuer la libération brutale traction oblique en haut et en arrière
des voies aériennes supérieures, en prenant en faisant pénétrer son poing sous le thorax.
à deux mains l’angle du maxillaire inférieur Le brusque soulèvement compressif du
d’une part, l’occiput d’autre part. contenu abdominal élève les deux coupoles
diaphragmatiques qui compriment les deux
poumons bloqués, l’air étant emprisonné, et
DÉSOBSTRUCTION là encore leur vidange brutale permet au
BUCCOPHARYNGÉE AU DOIGT courant aérien d’être déplacé dans l’axe
On la pratique chez un sujet le plus souvent bronchotrachéal, expulsant le corps étranger
en PLS, avec l’index ou l’annulaire, c’est-à- hors de la bouche.
dire avec un doigt en « crochet » recouvert Si une méthode n’est pas efficace, la refaire
d’un linge fin, pour retirer les sécrétions deux à trois fois de suite, en s’appliquant,
pharyngées ou des substances étrangères 2 Manœuvre de Mofenson. avant de passer à l’autre méthode. Elles sont
type végétaux dans certaines situations efficaces neuf fois sur dix. Les échecs sont
(noyade en mare ou en étang) ou d’autres dus aux corps végétaux type raisin ou salade
corps (sable, terre). qui collent à la paroi du phrayngolarynx,
aux fragments de caoutchouc, ballon de
baudruche, tétine, et aux corps étrangers
MANŒUVRE DE DÉSOBSTRUCTION
PHARYNGOLARYNGÉE [5, 8, 16]
enclavés en glottique ou en sous-glottique
immédiat, quelquefois en raison d’un
Dans quelques rares cas, on constate que élément pointu qui s’est fiché à ce niveau.
l’enfant devant soi ne bouge plus, qu’il ne
fait aucun mouvement, que le thorax est
ÉVACUATION DU CONTENU
bloqué ; il ne tousse pas, ne respire plus et GASTRIQUE (PAR EXEMPLE NOYADE
n’émet aucun son. Les pupilles se dilatent et EN EAU DOUCE)
la cyanose du visage se produit en moins de
Mettre rapidement l’enfant sur le ventre, tête
30 secondes. C’est le tableau classique de
en légère déclivité, tournée sur le côté.
l’obstruction complète du pharyngolarynx
Appuyer trois à quatre fois de suite au
par un corps étranger de gros calibre, le plus
niveau de la région lombaire et l’enfant
souvent alimentaire (morceau de banane,
régurgite passivement l’eau avalée en
grain de raisin, salade, saucisson sec,
grande quantité dans les 1 à 2 premières
bonbon) ou un objet, ou un fragment de
3 Schéma de la manœuvre de Heimlich. minutes de la noyade.
jouet, avec asphyxie mortelle en moins de
5 minutes.
deux poumons pleins d’air. Le courant VENTILATION BOUCHE-À-BOUCHE
Deux techniques doivent être immédia- (fig 4) [5, 15]
aérien va parcourir la voie bronchotrachéale
tement tentées :
avec une rare violence et soulever le corps Contrairement à une opinion répandue, les
– la technique de Mofenson pour les moins étranger bloqué en sus-glottique, qui tombe Européens ont une surface d’ouverture
de 5 ans ; au sol. buccale insuffisante pour bien couvrir
– la manœuvre de Heimlich pour tous les La tête de l’enfant étant plus basse que le l’ensemble nez-bouche, même chez le tout-
enfants quel que soit l’âge. tronc, si des vomissements surviennent, ils petit. Il faut donc obturer les deux narines
ne peuvent pénétrer dans les voies avec un pouce avant de ventiler
respiratoires et giclent au sol. a r t i fi c i e l l e m e n t l ’ e n f a n t , p o u r q u e
TECHNIQUE DE MOFENSON (fig 2) La reprise de conscience est rapide, ainsi que l’insufflation ne puisse partiellement refluer
la régularisation du rythme respiratoire, si par le nez. Il faut donc abandonner le
Cette technique est aisément réalisable par
l’anoxie est de très brève durée. En bouche-à-nez.
toute personne gardant un enfant de moins
de 5 ans, au thorax encore relativement revanche, si l’anoxie a été supérieure à Les voies aériennes supérieures doivent être
étroit et souple, même si l’enfant vient de 5 minutes, la reprise d’une conscience maintenues ouvertes par déflexion modérée
manger ou est en cours d’alimentation avec normale ne se produit pas avant au moins de la tête en arrière et subluxation de la
un estomac plein et un abdomen distendu. 30 à 60 minutes, et il est indispensable de mâchoire inférieure vers l’avant. C’est la
garder l’enfant 24 heures en observation en même main qui obture le nez et s’appuie
– Plier votre cuisse à angle droit sur votre unité de réanimation pour s’assurer de sur le front pour obtenir cette position qui
abdomen, le pied au sol ou sur une chaise. l’absence de toute complication cérébrale est maintenue par un petit vêtement peu
– Installer l’enfant hypotonique et flasque à (œdème et hypertension intracrânienne). épais glissé sous les épaules de l’enfant.
califourchon ventral sur sa cuisse fléchie. Il faut inspirer normalement et souffler son
air dans la bouche de l’enfant assez
– Interposer votre main gauche entre votre MANŒUVRE DE HEIMLICH (fig 3)
rapidement pour soulever son thorax.
cuisse et le thorax de l’enfant soutenu par la L’enfant est assis ou debout, l’accident vient On ne cherche pas à vider ses poumons.
paume de votre main. de se produire. L’air expiré par le sauveteur dans les voies
– Frapper avec violence avec le plat de la – Se placer derrière l’enfant, assis sur le aériennes de l’enfant contient 16 à 18 %
main libre au milieu des deux omoplates. rebord d’une table, s’il ne peut toucher le d’oxygène (O2).
La compression thoracique directe, brutale sol, en le plaquant contre la poitrine du Il est bon de réaliser trois insufflations de
et violente, provoque la compression des sauveteur, la tête sous son menton. bouche-à-bouche en suivant, en se relevant
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Urgences Gestes d’urgence en pédiatrie 24-215-A-20
*
A *
B
*
C
4 Ventilation bouche-à-bouche.
A. Rejetez la tête en arrière.
B. Tirez le menton vers l’avant.
C. Pincez les narines.
D. Soufflez au rythme de 40 insufflations/min pour un
*
D nouveau-né, de 30/min pour un nourrisson, 25/min
pour un petit enfant.
E. Vous devez voir le thorax de l’enfant se soulever
à chaque insufflation.
*
E
5 Reconnaissance de l’arrêt cardiorespiratoire. MCE : massage cardiaque externe ; VA : ventilation assistée ; PLS :
MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE position latérale de sécurité.
[5, 8, 14, 15, 16, 20]
(fig 5)
Trois principes le régissent :
– une pression sur le thorax suffisante, donc la contraction des ventricules ; cette pression
– une position des doigts ou des mains sur un enfoncement suffisant pour provoquer la est de 1 cm chez le nourrisson, 3 cm chez le
le thorax de l’enfant, bien médians et en stimulation du muscle cardiaque à l’origine petit enfant, 5 cm chez le grand.
région sous-mamelonnaire sur le corps du de la dépolarisation des cellules musculaires L’efficacité est appréciée par la perception
sternum ; cardiaques par l’influx électrique entraînant de l’ondée systolique artérielle dans les gros
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Gestes d’urgence
par une équipe
médicalisée
préhospitalière
DÉSOBSTRUCTION
RHINOPHARYNGÉE
ET ASPIRATION GASTRIQUE
C’est un temps indispensable avant toute
ventilation, notamment manuelle au masque
avec un insufflateur manuel, ou avant toute
intubation.
Une sonde d’aspiration semi-rigide en
polyuréthane, en élastomère de silicone, ou
en chlorure de polyvinyl radio-opaque de
calibre adapté pour l’âge et un appareil
7 Massage cardiaque externe chez le nourrisson, avec d’aspiration autonome sur batterie
le bout de deux doigts bien perpendiculaires au thorax 9 Massage cardiaque externe chez le grand enfant rechargeable sur 220 V, dont la dépression
de l’enfant. de plus de 10 ans : mains appliquées l’une sur l’autre, est fonction également de l’âge, 250 millibars
bras tendus, le sauveteur basculant son poids sur le
chez le nourrisson, 400 millibars chez le
thorax du patient.
troncs artériels (fémorale, humérale, radiale, jeune enfant et 600 millibars chez le grand.
voire carotide) à chaque compression On peut également aspirer à la seringue. La
thoracique ; l’autre main enserrant le poignet de la main
rapidité du geste ne doit pas pour autant
précédente, ou les doigts des deux mains
– un rythme de compressions, qui doit être blesser l’enfant et le faire saigner. Chez le
s’entrecroisant et se relevant, pour ne pas
aussi proche de la normale pour l’âge à prématuré, on utilise des sondes en gomme
s’appuyer sur l’hémithorax (fig 8) ;
partir de quelques repères : nouveau-né non traumatisantes à bout mousse,
140/min, nourrisson 120/min, petit enfant – grand enfant : corps étendu au sol, les deux relativement souple (sondes Thieffry calibre
100/min, grand enfant 80/min. Le rythme mains se recouvrant, bras tendus, tout le 8 Ch).
imposé doit être inférieur de 20/min par corps du sauveteur basculant sur le thorax L’aspiration, réalisée avec asepsie et douceur
rapport à la normale pour l’âge. du malade (fig 9). lors de la remontée de la sonde,
Lors d’un arrêt cardiorespiratoire, il est bon Un MCE bien pratiqué ne permet qu’une préalablement enfoncée de la distance
d’alterner trois insufflations de bouche-à- éjection sanguine modérée équivalant à 30 % désirée, doit s’intéresser aux deux fosses
bouche et dix mouvements de massage de l’éjection normale, et dans le cerveau nasales (primordial chez le nouveau-né et le
cardiaque externe (MCE) pour être plus seulement 10 % de la circulation sanguine nourrisson de moins de 6 mois qui ont une
efficace. habituelle lui parvient. respiration exclusivement nasale), la bouche
Selon l’âge, donc le volume, la morphologie C’est dire les dégâts qui se produisent et et le pharynx, ce qui évite les bradycardies
et la résistance de la cage thoracique de s’aggravent lors d’un MCE mal fait et d’une réflexes, puis l’estomac.
l’enfant, si les repères sont les mêmes, la ventilation bouche-à-bouche insuffisante.
position des doigts et des mains diffère : Jusqu’à 10 ans, on ne casse pas de côte si OXYGÉNOTHÉRAPIE [5, 8, 14, 15]
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Urgences Gestes d’urgence en pédiatrie 24-215-A-20
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24-215-A-20 Gestes d’urgence en pédiatrie Urgences
en caoutchouc ou en plastique ferme, soit – Lame Oxford enfant pour les intubations Préparation du patient
ronds, avec un bourrelet en caoutchouc plein délicates (malformations facio-bucco-
– Décubitus dorsal et ablation du billot de
q u i p a r a î t p l u s effi c a c e e n m a t i è re laryngées). On doit toujours avoir en réserve
linge soulevant les épaules du malade.
d’étanchéité sur le visage de l’enfant que les un jeu de deux piles de 1,5 V et deux
bourrelets transparents évidés où se perd ampoules pour lames. – Aspiration rhinopharyngée indispensable
une partie de l’insufflation administrée. pour libérer les voies aériennes supérieures.
– Pince de Magill courbe, de petite taille
Après 1 an, les masques sont habituellement pour le nouveau-né et le nourrisson, dite – Évacuation rapide, même incomplète, du
triangulaires à bourrelet gonflable épousant pédiatrique pour les autres enfants, contenu gastrique.
nez et bouche. indispensable pour l’intubation par voie – Oxygénothérapie, indispensable au
La vérification de ces masques avant nasale, en raison du trajet de la sonde préalable, en O2 pur au masque avec un
utilisation doit éliminer ceux qui présentent d’intubation, qui sortant des choanes racle insufflateur manuel.
des flétrissures, une porosité et un gonflage la paroi pharyngée postérieure et se dirige
– Sédation, si nécessaire, par Hypnovelt
non permanent. tout naturellement vers la bouche
100 µg par voie intraveineuse directe (voie
œsophagienne, en arrière du massif laryngé.
d’abord veineuse existante ou à poser) ou
Technique Il faut donc pouvoir la redresser vers l’avant
200 µg par voie intrarectale.
La ventilation manuelle à l’air libre ou en O2 et la rentrer dans l’orifice glottique.
– Anesthésie locale chez le grand enfant par
pur doit toujours être précédée d’une bonne – Sondes d’intubation à usage unique avec
pulvérisation pharyngée de Xylocaïnet à
position de la tête, défléchie légèrement en échelle centimétrique depuis leur extrémité
1 % et prémédication par Hypnovelt, et
arrière, épaules soulevées, et d’une distale biseautée, présentant souvent un
Atropinet 20 µg/kg par voie intraveineuse
aspiration des fosses nasales, de la bouche repère uniforme de 2 cm à cette extrémité,
directe.
et de la gorge, pour assurer au mieux la sans ballonnet pour le nouveau-né et le petit
désobstruction et la liberté de l’axe aérien enfant (4-5 ans). ¶ Technique (fig 11)
ainsi que de l’estomac. On utilise habituellement des sondes à
La bonne application du masque facial ballonnet au-delà de cet âge, ou dans des Le problème n’est pas d’intuber l’enfant par
retenu par deux doigts à sa partie supérieure circonstances exceptionnelles pour les plus la bouche ou par le nez, c’est de réussir le
et inférieure, et une bonne pression sur le petits (hypoxie réfractaire, difficultés plus rapidement et le plus correctement à
ballon permettent de soulever le thorax sans majeures de ventilation en raison de la intuber l’enfant, donc à assurer sa sécurité,
mobiliser la soupape de sécurité de pathologie : infections sévères, dysplasie en fonction des capacités et de l’expérience
surpression pulmonaire. La fréquence est à bronchopulmonaire, asthme). de celui qui intube.
adapter en fonction de l’âge de l’enfant. Ce Sont également nécessaires : La voie buccale est plus aisée et plus rapide
n’est pas le nombre de doigts appliqués sur (la pince de Magill n’est pas nécessaire),
le ballon qui compte, mais l’expérience du – une seringue de 2 mL pour gonfler le mais la salivation risque de mouiller plus
réanimateur en fonction de l’âge de l’enfant. ballonnet ; rapidement la moustache, au risque d’un
Cependant, pour les médecins inexpéri- – un jeu de canules de Guedel, glissement de la SIT à l’intérieur de celle-ci
mentés, plus il y a de doigts qui compriment indispensables lors d’une intubation buccale et de favoriser l’extubation accidentelle.
le ballon, plus la pression risque d’être forte pour éviter que l’enfant ne morde la sonde La voie nasale demande déjà une certaine
et non contrôlée. intratrachéale (SIT) et gêne l’efficacité de la expérience, un maniement correct de la
Si la ventilation au masque est faite ventilation ; pince de Magill, mais les fosses nasales
correctement, on ne remplit pas davantage – un pulvérisateur de Xylocaïnet à 1 % permettent d’assurer un meilleur maintien
l’estomac de l’enfant que lors d’une (grand enfant) ; en place de la SIT et de limiter les risques
respiration spontanée. d’extubation accidentelle, la moustache
– du ruban adhésif efficace et hypoaller- restant également sèche et plus performante
gique pour assurer une bonne fixation de la puisqu’elle est en place sur le nez.
INTUBATION [1, 3, 6, 10] SIT par une découpe adéquate de sparadrap
C’est la méthode de choix pour assurer la type « moustache » ; Intubation nasotrachéale
liberté de la totalité des voies aériennes, tant – un nez humidificateur et réchauffeur des – Enfant couché sur le dos, billot sous-
supérieures qu’inférieures, pour ventiler au gaz administrés de type Hygrofluxt de taille scapulaire retiré.
mieux toute la surface alvéolaire, pour une adaptée ;
– Tête maintenue dans l’axe du corps, bien
hématose contrôlée, suffisante pour l’enfant – un flacon de chlorure de sodium (NaCl droite et fixe, parfois par un aide placé en
en fonction de son âge. Assurer leur 0,9 %), et des sondes d’aspiration face de l’enfant qui applique ses mains sur
protection permet d’effectuer, à la demande, trachéobronchique adaptées au calibre de la les deux joues, bloquant les épaules du
des aspirations trachéobronchiques aidées SIT (Ch5 et Ch6 pour les nouveau-nés, Ch7 malade.
par l’humidification des sécrétions et la et Ch8 pour les nourrissons et les jeunes
kinésithérapie, d’éviter les fausses routes – I n t r o d u c t i o n d o u c e d e l a S I T,
enfants).
trachéobronchiques en cas de troubles de la préalablement trempée dans un flacon de
conscience et de coma, et enfin d’évacuer le ¶ Préparation NaCl 0,9 %, par la narine, concavité vers le
CO2, parfois en grande quantité dans des haut, de 8 à 9 cm de profondeur pour
circonstances particulières (hypertension Préparation du matériel franchir les choanes et se retrouver dans
intracrânienne, coma quelle qu’en soit l’oropharynx.
Il faut vérifier l’intégrité du matériel
l’origine). – Introduction dans la bouche de la lame
d’intubation en armant la lame du
laryngoscope sur le manche. La lumière doit du laryngoscope, manche tenu de la main
¶ Matériel droite, jusqu’à bien appliquer la langue sur
être bien blanche et rester stable sans
– Laryngoscope à lumière normale ou à faiblissement, ni s’éteindre à la mobilisation le maxillaire inférieur.
lumière froide, plus onéreux mais offrant du manche, ce qui indique des piles à – Repérage de la luette médiane et
une meilleure visibilité, avec un manche de changer (lumière jaune) ou un mauvais postérieure et de l’extrémité distale biseautée
type Macintosh, un jeu de lames droites contact entre les plots, soit par l’existence de de la SIT dans l’oropharynx. La lame peut
(prématuré taille 0, nouveau-né et vert-de-gris ou leur usure naturelle. On alors permettre de voir l’épiglotte, petite
nourrisson taille 1) et de lames courbes pour vérifie aussi l’étanchéité du ballonnet si on formation arrondie rose médiane, qui
le grand enfant. utilise une SIT à ballonnet. empêche de voir la glotte :
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de leur pathologie, sont préventivement Aides à l’intubation et à l’oxygénation – Anesthésie locale rapide à la Xylocaïnet à
attachés, racines des cuisses aux poignets – Au moment de passer dans les cordes 1 %.
par des menottes, non constrictives, bras vocales, un aide peut appuyer légèrement – Incision médiane au bistouri de la peau et
collés le long du corps, même s’ils reçoivent sur la face antérieure du cartilage thyroïde des tissus précricothyroïdiens devant la
une sédation continue ou discontinue. pour abaisser le massif laryngé. fossette intercricothyroïdienne où se trouve
Intubation orotrachéale – Les anomalies anatomiques et la membrane ; perforation de celle-ci par le
constitutionnelles faciales ou buccofaciales mandrin très pointu du mini-trachéotome
Elle est plus aisée à réaliser car dès que la courbe, dirigé vers le bas, puis retirer le
lame du laryngoscope a soulevé l’épiglotte comme le syndrome de Pierre Robin, les
macroglossies, les hypoplasies du maxillaire mandrin. Là encore, on doit percevoir l’air
et bien dégagé l’orifice glottique, la SIT, exsufflé facilement. On peut ensuite ventiler
aisément introduite dans la bouche, se inférieur, la fente palatine, bénéficient au
mieux de lames d’intubation appropriées à l’insufflateur manuel.
trouve en face de lui et pénètre à travers les
cordes vocales habituellement sans difficulté. comme la lame Oxford.
Il n’y a pas besoin de la pince de Magill. – Une meilleure oxygénation de l’enfant ABORDS VASCULAIRES [5, 7, 8, 16, 19]
Attention, du fait de cette facilité, à ne pas pendant le geste de l’intubation est obtenue
trop enfoncer la SIT et calculer sa position par un raccord de tubulure de 20 cm dit ¶ Abord veineux périphérique
chez le petit enfant par la règle du 7 en raccord de Beaufils, disposé entre la SIT et le
retirant du total calculé 0,5 cm pour le raccord de Cobb, permettant d’apporter de Indications
prématuré et 1 cm pour les autres enfants, l’O2 pur par un insufflateur manuel manié C’est l’abord veineux privilégié de l’enfant
en raison de la situation de la bouche par par un aide, qui, se mélangeant à l’air en urgence, à condition d’avoir le matériel
rapport au nez. L’auscultation pulmonaire atmosphérique pharyngé, permet d’obtenir de perfusion adapté, de connaître les axes
au stéthoscope doit être parfaitement une FiO 2 de 40 à 45 % dans les voies veineux les plus aisés à perfuser et d’avoir
symétrique. respiratoires, avant même l’intubation, dès un minimum de savoir-faire, facilité par un
que la glotte est exposée. apprentissage en compagnonnage avec une
Incidents et accidents de l’intubation
– On reprend toujours l’enfant au masque personne compétente, médecin ou
Une intubation réalisée difficilement peut en O2 pur lorsqu’une intubation est difficile infirmière.
être traumatique et entraîner un œdème et tarde à se réaliser, dès qu’il se cyanose,
glottique, un saignement de la margelle désature et/ou bradycarde. Le monitorage Matériel
laryngée, exceptionnellement une de la pression artérielle en O2 (PaO2), la
désinsertion d’une corde vocale. mesure de la SpO2 et du rythme cardiaque, • Cathéters courts avec ou sans ailerons
avec tracé et alarme sonore mise en place, latéraux
INTUBATION DIFFICILE est indispensable (monitoring cardiaque).
Une règle : toujours utiliser le cathéter le
La difficulté d’intubation endotrachéale – On peut non seulement sédater l’enfant, plus petit, savoir être modeste pour débuter
résulte plus souvent d’une mauvaise mais le curariser (Célocurinet), si un trismus une perfusion.
technique et donc d’une exposition invincible empêche toute pénétration de
incomplète ou impossible de l’orifice lame (convulsions subintrantes, tétanos, – G24, diamètre de 5/10e mm, longueur
glottique que du fait d’anomalies arthrite maxillotemporale bilatérale). 19 mm (couleur jaune, orange, violet) avec
anatomiques réelles (fente palatine isolée, ou sans ailettes : nouveau-né et nourrisson ;
syndrome de Pierre Robin ou para-Robin) Abord sous-laryngé par cathlon ou cathéter – G22, diamètre de 9/10e mm, longueur
ou d’affections aiguës plus ou moins court [12] 25 mm (couleur bleue) : petit enfant de
obstructives (œdème de la margelle laryngée Il s’agit d’une technique déjà ancienne, qui a moins de 5 ans ;
par un œdème de Quincke ou une brûlure fait ses preuves si l’intubation en urgence – G20, diamètre de 1,10 mm, longueur
chimique ou thermique, trismus, brûlure échoue alors que l’on est loin d’un secours 32 mm (couleur rose) : enfant de 6 à
faciale négligée par flamme, tumeur médicalisé plus compétent. 10-12 ans ;
oropharyngée, épiglottite aiguë, tumeur
– Après désinfection de la région – G18, diamètre de 1,30 mm, longueur
solide compressive du larynx par voie
cricothyroïdienne, et si possible anesthésie 45 mm (couleur verte) : adolescent.
externe), voire d’un spasme laryngé.
locale au point de ponction (Xylocaïnet 1 %),
¶ Matériel ponction médiane avasculaire de la
• Épicrâniennes (avec ou sans ailettes)
membrane intercricothyroïdienne par un
Intubation nasale avec sonde cathéter court veineux 14 G dirigé à 45° vers Abandonnées de plus en plus au profit des
d’aspiration-guide le bas. cathéters courts suite à leur développement
et à l’expérience des personnels.
Quand il s’agit d’un problème de calibre, on – Après retrait du trocart métallique du
peut d’abord introduire par le nez jusqu’à cathéter court, on doit entendre l’air – G 27, diamètre externe de l’aiguille
l’oropharynx une sonde d’aspiration s’échapper. 0,4 mm dite n° 4 : nouveau-né et petit
trachéobronchique ou une sonde gastrique – Raccordement à un corps de seringue de nourrisson ;
dont on coupe l’embout, de façon à l’utiliser 20 mL dont le piston a été retiré, pour le – G 25, diamètre externe de l’aiguille
comme tuteur pour la SIT qui va glisser par- brancher sur un insufflateur manuel et 0,5 mm dite n° 5 : nourrisson ;
dessus (par exemple : rétrécissement des ventilation en O2 pur.
choanes). – G 23, diamètre externe de l’aiguille
– La mise en place d’un deuxième cathéter 0,6 mm dite n° 6 : nourrisson et petit enfant ;
Intubation orotrachéale avec mandrin court 14 G au même niveau permet
l’expiration passive. – G 21, diamètre externe de l’aiguille
souple
0,7 mm dite n° 7 : grand enfant ;
Le mandrin est glissé à l’intérieur de la Cricotomie directe [5, 8, 21]
sonde, sans dépasser son extrémité distale – Planchettes, sparadrap, compresses
(en retrait de 1 cm). Le mandrin ne sert qu’à On utilise un set de crico-thyroïdotomie, stériles, alcool à 70 % ou désinfectant
placer la SIT en regard de l’orifice glottique comme le mini-trachéotome type Mini- (chlorhexidine à 0,5 %) ;
et non à le cathétériser, et la SIT glisse sur ce tracht ou le Quick-tracht. – Film autocollant transparent type
mandrin souple pour franchir seule les – Désinfection de la région Tégadermt (nouveau-né, nourrisson) ou
cordes vocales. cricothyroïdienne. Opsitet.
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Urgences Gestes d’urgence en pédiatrie 24-215-A-20
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¶ Matériel jusqu’à la garde. En ouvrant le robinet à adeptes dans les drainages simples peu
trois voies sur la seringue, on aspire l’air abondants, tout en assurant la sécurité des
D é fi b r i l l a t e u r c a rd i a q u e a v e c d e u x
jusqu’au blocage du piston de celle-ci, ou malades.
électrodes polarisées de petit calibre
lorsque l’on voit l’aiguille se mobiliser
(diamètre 5 cm) montés sur des palettes de ¶ Technique
spontanément avec les mouvements
maintien munies d’un déclencheur. La
respiratoires, prouvant que l’aiguille est au Pour les pneumothorax, le site de drainage
gamme d’énergie délivrée peut varier de 20
contact direct du poumon et de la plèvre est identique à celui de l’exsufflation, soit
à 400 J. À partir de 10 ans, on peut utiliser
viscérale. dans le deuxième espace intercostal, sur la
les palettes d’adulte.
ligne médioclaviculaire antérieure.
¶ Technique DRAINAGE PLEURAL [16] Pour les épanchements liquidiens, le site de
drainage se situe dans le quatrième ou
– L’enfant doit être bien oxygéné et sédaté. cinquième espace intercostal, sur la ligne
¶ Indications
– Enduire largement les électrodes de gel axillaire antérieure.
conducteur. – Pneumothorax spontané de grande
abondance, compressif ou suffocant, ou – Désinfection large de la région de pose du
– Choisir le niveau d’énergie désirée (3 J/kg drainage.
provoqué par une ventilation mécanique
de poids pour la première impulsion). – Anesthésie locale soigneuse de l’espace
agressive en raison de la pathologie
– L’opérateur doit être parfaitement isolé du pulmonaire, soit d’emblée, soit récidivant intercostal à la Xylocaïnet à 1 %, plan par
malade et de tout objet métallique. après une exsufflation à l’aiguille. plan jusqu’à la plèvre.
– Arrêt transitoire de tous les appareillages – Épanchement liquidien volumineux, – Vérification de la mobilité du trocart dans
électriques. quelle qu’en soit la nature (hémothorax, le drain multiperforé en distal.
– Les électrodes sont appliquées sur le hydrothorax, lymphothorax, pleurésie – Incision musculocutanée au bistouri. Le
thorax, l’une à l’apex cardiaque cinquième purulente...). mandrin du drain est fermement empaumé
espace intercostal gauche, l’autre à droite du Aucun drainage ne doit être effectué à pour franchir la paroi perpendiculairement
sternum, sous la clavicule. l’aveugle. Une radiographie pulmonaire, à celle-ci, jusqu’à perception de l’effraction
face, profil, est indispensable au préalable. pleurale. Une fois la plèvre franchie, le
– Le choc est délivré en appuyant
mandrin est retiré de quelques centimètres
simultanément sur les deux déclencheurs
des palettes. ¶ Prémédication en repoussant le drain vers l’intérieur, en
haut et en avant en cas d’épanchement
– Plusieurs éventualités sont possibles : Elle consiste le plus souvent en une sédation gazeux, en bas et en arrière pour un
reprise d’une activité sinusale vérifiée sur le par le midazolam (Hypnovelt) 100 µg/kg en drainage liquidien. Clamper le drain avant
cardiomoniteur ; tracé plat nécessitant un injection intraveineuse lente et en une de le raccorder au système d’aspiration,
MCE associé à une ventilation assistée en O2 analgésie intraveineuse par le Fentanylt (1 à vérifier l’étanchéité du circuit puis
pur ; poursuite de la fibrillation ventriculaire 2 µg/kg) en injection intraveineuse lente. On déclamper.
nécessitant un nouveau CEE, une fois que le injecte de la Xylocaïnet à 1 % par infiltration
p r o g r e s s i v e d e s d i ff é r e n t s p l a n s – Si le drain est en bonne position, on note
condensateur est à nouveau en charge
cutanéomusculaires. un bullage immédiat et franc en cas de
(témoin lumineux de charge) en augmentant
pneumothorax et un écoulement de liquide
le niveau d’énergie (5 J/kg).
¶ Matériel dans le bocal de recueil en cas
d’épanchement.
EXSUFFLATION PLEURALE [5, 14, 15, 16] – Drain de Joly constitué d’un drain en – Fixation du drain à la peau par un fil
Elle permet de ramener rapidement le plastique transparent (Vygont, Mallinc- d’amarrage. Certains font une bourse autour
poumon à la plèvre pariétale dans le cadre krottt...), radio-opaque, dont la taille est en de l’orifice de drainage, d’autres n’en font
des épanchements pleuraux aériques de rapport avec la taille, la corpulence et la pas, fermant l’orifice par une agrafe.
moyenne abondance, entraînant des signes pathologie de l’enfant (calibre 12 chez le
nouveau-né, 14 chez le nourrisson, 16 à 20 – Deux pinces de Péan protégées restent
modérés de détresse respiratoire. fixées à proximité de tout drainage pour
chez le grand enfant), à œillet latéral,
Elle peut être le premier temps d’un disposant d’un mandrin perforant. pouvoir clamper à tout moment et éviter la
drainage pleural devant un pneumothorax pénétration d’air vers la plèvre de l’enfant.
suffocant compressif. – Raccord biconique.
Elle peut être insuffisante, si la brèche – Bistouri pour inciser peau et muscle. PONCTION PÉRICARDIQUE [15]
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une turgescence des jugulaires, un reflux – L’efficacité de la décompression est l’estomac est vide, le piston de la seringue
hépatojugulaire et une hépatomégalie. marquée par la restauration de doit se bloquer. Injecter rapidement un peu
l’hémodynamique (remontée des chiffres de d’air, 5 mL chez le nouveau-né, 10 mL chez
¶ Matériel pression artérielle, ralentissement du pouls) les autres enfants, en auscultant la région
et la diminution des signes d’hyperpression paraombilicale gauche pour percevoir
– Gants, champ stérile autocollant
veineuse. l’arrivée bruyante et sonore de l’air injecté
transparent troué, Bétadinet, compresses.
dans l’estomac (test dit de la seringue), qu’il
– Anesthésique local : Xylocaïnet à 1 % avec faut réaspirer ensuite. La mise en place
seringue de 10 mL et aiguille ÉVACUATION DU CONTENU
DE L’ESTOMAC d’une canule de Guedel évite la compression
intramusculaire.
Elle est indispensable en situation d’urgence de la sonde gastrique.
– Cathéter avec guide métallique type On peut introduire la sonde gastrique par le
avant toute intubation, et dans de
Leader-Catht (16 G-18 G).
nombreuses urgences médicales (détresses nez, mais on gêne ainsi, chez le nouveau-né
– Robinet à trois voies et seringue de 20 mL. respiratoires, intoxications, noyades...) et et le nourrisson, sa respiration
chirurgicales (polytraumatisme, traumatisme physiologique. Cette voie est interdite en cas
¶ Technique du crâne ou du rachis, occlusions de traumatisme facial ou craniofacial. Une
digestives). Elle doit être permanente si fracture ethmoïdale ou sphénoïdale peut
– Malade en position demi-assise, sous
l’enfant est sous ventilation mécanique favoriser un faux trajet de la sonde gastrique
cardiomoniteur et oxygénation selon SpO2
assistée. dans la boîte crânienne.
au masque transparent ou avec des lunettes
nasales. U n e m o u s t a c h e d e s p a r a d r a p fi x e
¶ Matériel
– Voie veineuse périphérique de sécurité. fermement la sonde gastrique à la lèvre
– Sonde de calibre adapté au poids et à l’âge supérieure ou sur les ailes du nez.
– Désinfection locale, puis pose du champ de l’enfant : prématuré Ch6, nouveau-né à
stérile troué autocollant transparent centré L’évacuation ultérieure du contenu de
terme Ch8, petit enfant de 1 à 4 ans Ch10,
sur la région sous-xyphoïdienne. l’estomac se pratique le plus souvent par
grand enfant Ch12 ou Ch14.
siphonnage dans une poche de recueil en
– Bétadinet sur la région avant l’anesthésie – Seringue de 10 à 60 mL avec embout déclive (dépression naturelle de 20 cmH2O).
locale au point de ponction et sédation- adapté à celui de la sonde (embout seringue
analgésie (Hypnovelt, Fentanylt). standard ou conique large, pour les grands
¶ Complications
– Introduire l’aiguille dans un angle fermé enfants).
par la xiphoïde et le rebord costal gauche, – Ruban adhésif, hypoallergique, pour la La sonde gastrique peut être en mauvaise
dit voie de Marfan, en direction de la moustache. position : œsophagienne (test de la seringue
jonction sternoclaviculaire droite. La négatif), duodénale (résidus bilieux),
progression s’effectue en aspirant à la main – Poche de recueil. trachéale ou trachéobronchique
sur 2 à 5 cm environ et le franchissement – Pince plastique. (exceptionnelle : toux, cyanose, agitation),
péricardique se traduit par une perte de rétropharyngienne et rétroœsophagienne
– Bocal de 500 mL pour rinçage.
résistance et un reflux franc de liquide dans haute par plaie du pharynx et dissection de
la seringue. – Matériel d’aspiration prêt, vérifié si l’espace rétropharyngien prévertébral.
nécessaire.
– Soit on se contente d’une simple Malgré la bonne position de la sonde
évacuation décompressive, soit on passe le – Canule de Guedel. gastrique, une béance du cardia peut
guide métallique dans l’aiguille, et on fait favoriser des vomissements. Il est
glisser le cathéter sur le guide avant de ¶ Technique recommandé de coucher l’enfant sur le côté,
retirer ce dernier. Introduire la sonde gastrique par la bouche en PLS, enveloppé dans un linge, pour
– Le cathéter est ensuite relié à un robinet à de la distance bouche-tragus-ombilic et effectuer un lavage d’estomac dans les
trois voies. aspirer le contenu de l’estomac. Lorsque meilleures conditions de sécurité.
Encadrés et Références ➤
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Urgences Gestes d’urgence en pédiatrie 24-215-A-20
Références
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