Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

''NICOLAE TESTEMIŢANU''

Catedra de CHIRURGIE nr.2

Foaia de observaţie clinică

a pacientei Lupaşcu Elena

Şeful catedrei: d.h.şş .m., prof. univerşitar,

Vladimir Cazacov
Conducătorul grupei: dr.m., conf. univerşitar,
Viorel Moraru
Curator : ştudenta anului V,
Ţurcan Valeria, gr. M1204

CHIȘINĂU 2016

1
1. Datele generale

 Numele Prenumele: Lupaşş cu Elena

 Vârsta: 58 ani
 Sex: Feminin
 Domiciliu: or. Chişş inaă u, ştr. A. Doga 28/2, ap 109
 Locul de muncă: Penşionaraă
 Data internării: 01.11.2016
 Tipul internării: Programat
 Diagnosticul de internare: Hernie verntralaă poştoperatorie
 Diagnosticul clinic: Hernie ventralaă poşt-coleciştectomie traditşionalaă .

2. Acuzele bolnavului

 Dureri nepronuntşate îîn regiunea epigaştralaă , accentuate la efort fizic

 Balonare
 Proeminentşa unei formatşiuni de volum pe peretele abdominal anterior
 Slaă biciune generalaă .

3. Istoricul actualei boli

Se conşideraă bolnavaă de circa 7 ani, caî nd pentru prima dataă au apaă rut dureri poştprandiale
pronuntşate îîn regiunea hipocondricaă dreaptaă , pe care pacienta le cupa cu compr. No-Spa 40.
Dupaă o şerie de epişoade aşociate cu gretşuri şş i vomei, şe adreşeazaă la medic, unde i şe pune
diagnoşticul de coleciştitaă cronicaă calculoaşaă . ÎÎn toamna anului 2011, la o agravare bruşcaă a
ştaă rii generale cu dureri acute îîn rebordul drept, febraă 38oC, vome repetate şe interneazaă de
urgentşaă îîn şectşia Chirurgie. nr1, ÎMSP SCM nr. 3, unde i şe ştabileşş te diagnoşticul de coleciştitaă
acutaă şş i şe efectueazaă tratament chirurgical: coleciştectomie traditşionalaă , cu abord prin incizie
xifo-umbilicalaă tip Lebker. De circa 2-3 luni şimte un dişcomfort abdominal, balonare, precum
şş i proeminentşa unei formatşiuni îîn regiunea inciziei mediane îîn timpul efortului fizic. Se
interneazaă programat îîn şectşia Chirurgie. nr1, ÎMSP SCM nr. 3, pentru tratament chirurgical.

4. Anamneza (istoricul) vieţii

 Date succinte biografice: S-a naă şcut şş i a creşcut îîn or. Chişş inaă u, îîn familie de 2 copii. S-a
dezvoltat fizic conform normelor de vaî rştaă . Conditşiile de trai la moment – şatişfaă caă toare.
 Condiţii de muncă: A activat 30 ani la Palatul Natşional îîn poşt de adminiştrator.
 Deprinderile nocive: Din şpuşele pacientei nu fumeazaă . Conşumaă ocazional alcool.
 Antecedente personale fiziologice: Menarha de la 15 ani. 4 naşş teri, un copil prematur
decedat. Menopauza de la 51 ani.
 Antecedente personale patologice: Amigdalectomie îîn copilaă rie (pacienta nu
precizeazaă caî nd), coleciştectomie îîn 2011.
 Anamneza alergologică: Neagaă .
 Anamneza de asigurare socială: Aşigurataă .
 Antecedente eredocolaterale: Faă raă particularitaă tşi.

5. Starea prezentă a bolnavului

2
 I. Inspecţia generală
 Starea generală a bolnavului: Satişfaă caă toare;
 Conştiinţa bolnavului: Claraă ;
 Poziţia bolnavului: Activaă ;
 Facies: Obişş nuit;
 Tipul constituţional: Normoştenic;
 Tegumentele şi mucoasele vizibile: De culoare roz pal, umede, turgor şş i elaşticitate
paă ştrataă .
 Ganglioni limfatici: Palpator nu şe determinaă ;
 Ţesut celular subcutanat: Edemele lipşeşc;
 Ţesut adipos: Uniform raă şpaî ndit pe toataă şuprafatşa corpului. Groşimea plicii îîn
regiunea inghinalaă 1,0 cm, ÎMC =25kg/m2, circumferintşa abdominalaă 74 cm.
 Status osteo-artrologic: La inşpectşie membrele şimetrice, faă raă tumefire şau deformatşii.
Tonuşul muşcular şş i functşia paă ştrate la nivelul tuturor grupelor de muşş chi şş i reşpectiv
articulatşiilor la efectuarea mişş caă rilor active şş i paşive, şenzatşii dolore abşente.

II. Aparatul Respirator

Cutia toracicaă de forma normoştenicaă ; ambele hemitorace participaă egal îîn actul de reşpiratşie;
FR: 18 reşp/min; Elaşticitatea cutiei toracice paă ştrataă , Puncte dureroaşe abşente;
Tranşmiterea vibratşiei vocale: nemodificataă pe îîntreaga arie pulmonaraă ; Percutor pe îîntreaga
arie pulmonaraă şe determinaă şunet clar pulmonar; Auşcultativ murmur vezicular; Zgomote
şupraadaă ugate abşente; Bronhofonia , îîn regiunile şimetrice , şe propagaă uniform.

III. Aparatul Cardiovascular

La inşpecţia vaşelor gîîtului nu şe determinaă careva pulşaţii patologice. La inşpecţia regiunii
precordiale nu şe determinaă bombare şau retracţie. La palpatşie, şş ocul apexian la 2 cm medial
de linia medioclaviculara. Pulşul la arterele radiale şimetric, ritmic, frecventşa de 82 b/min.
Zgomotele cardiace (îîn focarul mitral, tricuşpidal, aortal, pulmonar, Erb-Botkin) şunt ritmice,
uşş or diminuate. TA = 110/80 mm Hg.

IV. Aparatul Digestiv

Cavitatea bucalaă faă raă miroş fetid, mucoaşa de culoare roz, faă raă ulceraţii. Limba de culoare roz,
umedaă , curataă , faă raă adipozitaă ţi şau ulceraţii. La inşpectşie abdomen aşimetric îîn timpul
anteroflexiei cu prolabarea herniei îîn regiunea linie mediane. Abdomen uşş or contractat la
palpare. Defecaţia – o dataă îîn 2 zile. Limitele percutorii ale ficatului dupaă Kurlov 12*10*8 cm.
Splina şş i ficatul nu şe palpeazaă .
V. Sistemul uro-genital
La inşpectşia regiunii lombare eritem, tumefiere şş i edeme nu şe determinaă . La palpatşia
bimanualaă a rinichilor, nu şe determinaă şenzatşie dureroaşaă . Semnul Giordano negativ bilateral.
Mictşiune liberaă indoloraă , frecventşa de 3-4 ori pe zi.

VI. Sistemul Endocrin

Înşpectşia, percutşia şş i palparea nu deceleazaă modificaă ri din partea glandei tiroide, şau
modificaă ri şpecifice patologiei altor glande endocrine.

VII. Sistemul nervos si organele de sensibilitate

2
Conşş tiintşa claraă , şenşibilitatea la ştimuli tactili, dureroşş i şş i termici paă ştrataă ; Reflexe oşteo-
tendinoaşe, cele de acomodare la luminaă şş i diştantşaă paă ştrate bilateral.

6. Diagnostic prezumptiv

Din contul acuzelor prezentate de pacientaă : dureri nepronuntşate îîn regiunea epigaştralaă ,
accentuate la efort fizic, balonare, proeminentşa unei formatşiuni de volum pe peretele abdominal
anterior, datelor iştoricului actualei boli: efectuarea coleciştectomiei îîn 2011 cu abord prin
incizie xifo-umblicalaă , precum şş i rezultatelor examenului obiectiv: abdomen aşimetric îîn timpul
anteroflexiei cu prolabarea herniei îîn regiunea linie mediane, uşş or contractat la palpare, şe
poate deduce diagnoşticul de: Hernie ventrală postoperatorie.

7. Planul de invetigaţii

Hemoleucograma
Grupa şangvinaă , factorul Rh, anticorpi anti-Rh
Analiza biochimicaă a şaî ngelui
Analiza generalaă a urinei
USG al organelor interne
ECG

Analiza generală a sângelui

 Hb : 125 g/l
 Er : 4,5 x 1012 /l
 VSH: 11 mm/oraă
 Îndice cromatic: 0,83
 Le : 3,6 x 109 /l
o Neşegmentate 3%
o Segmentate 50%
o Eozinofile 4%
o Limfocite 36%
o Monocite 7%
o Bazofile 0%
 Grupa şangvinaă : AB (ÎV)
 Rh factor : -- (neg)
 Anticorp anti-Rh: nu ş-au depiştat

Analiza biochimică a sângelui

 Ureea: 7,4 mmol/l
 Creatinina: 80,2 mmol/l
 Bilirubina totalaă : 11,9 mmol/l
o Bilirubina liberaă : 11,5 mmol/l
 ALAT 15 u/l
 ASAT 17 u/l
 Protrombina dupaă Quick : 90%
 Fibrinogen: 3,7 g/l

Analiza generală a urinei

2
 Culoarea: galben pai, tranşparentaă
 Denşitatea relativaă : 1022
 Reactşia: acidaă
 Proteine: 0,02g/l
 Le : 3-7 c/v
 Eritrocite : -
 Glucoza: -
 Bacterii : -

ECG
 Ritm şinuşal, AEC orizontalaă , FCC 74b/min.

USG al organelor interne

Ficatul: LD – 12,2 cm, LS – 5,6 cm, contur net regulat. Parenchimul omogen.
Vena portaă : 1,2 cm
Caă ile biliare intrahepatice: nu-ş dilatate.
Pancreaşul: capul 2,4 cm, corpul 1,0 cm, coada-1,7 cm; conturul net, regulat, parenchimul
omogen.
Splina: 10,2×3,4 cm
Rinichiul drept: 10,6×4,2 cm, parenchimul 1,2 cm, SBC – normal
Rinichiul şting: 10,4×4,0 cm, parenchimul 1,2 cm SBC – normal.
Vezica urinaraă – goalaă .
Colectşii lichidiene: abşente.
Vizualizarea omentului şş i tşeşutului adipoş îîn şacul herniei din regiunea epigaştricaă .
Concluzie: hernie ventralaă , regiunea epigaştricaă .

Diagnostic Clinic

 ÎÎn baza acuzelor pacientei: dureri nepronuntşate îîn regiunea epigaştralaă , accentuate la efort
fizic, balonare, proeminentşa herniei pe peretele abdominal anterior;
 ÎÎn baza iştoricului actualei boli : îîn toamna anului 2011, la o agravare bruşcaă a ştaă rii
generale cu dureri acute îîn rebordul drept, febraă 38oC, vome repetate şe interneazaă de urgentşaă
îîn şectşia Chirurgie. nr1, ÎMSP SCM nr. 3, unde i şe ştabileşş te diagnoşticul de coleciştitaă acutaă şş i
şe efectueazaă tratament chirurgical: coleciştectomie traditşionalaă , cu abord prin incizie xifo-
umbilicalaă tip Lebker. De circa 2-3 şimte un dişcomfort abdominal, balonare, precum şş i
proeminentşa unei formatşiuni îîn regiunea inciziei mediane îîn timpul efortului fizic. Se
interneazaă programat îîn şectşia Chirurgie. nr1, ÎMSP SCM nr. 3, pentru tratament chirurgical;
 ÎÎn baza datelor obiective: abdomen aşimetric îîn timpul anteroflexiei cu prolabarea herniei
îîn regiunea linie mediane, uşş or contractat la palpare
 ÎÎn baza inveştigatşiilor inştrumentale:
USG al organelor interne: vizualizarea omentului şş i tşeşutului adipoş îîn şacul herniei din
regiunea epigaştricaă ,

ştabilim diagnoşticul de: Hernie ventrală post-colecistectomie cu incizie xifo-umbilicală

tip Lebker.

2
9. Tratament

Tratament chirurgical al herniei ventrale poştoperatorii cu plaşaă şinteticaă , procedura ”in line”.
Dupaă pregaă tirea peroperatorie, şş i efectuarea aneşteziei generale TÎVA cu mioplegie, ş-au faă cut
douaă incizii şemiovale de la proceşul xifoid, paî naă la umblic. S-au şectşionat pielea, tşeşutul
adipoş şubcutan, paî naă la aponevrozaă . ÎÎn treimea medie ş-au vizualizat mai multe defecte unite
îîn unul comun, prin care prolaba tşeşut adipoş omental. Nu ş-a decelat proceş aderentşial îîn
cavitatea abdominalaă . S-a efectuat îînlaă turarea omentului, plaştia peretelui abdominal anterior
cu plaşaă şinteticaă 24x15, montataă retromuşcular, fixataă îîn 4 pucnte tranşdermal. Drenare
activaă . Suturarea pe ştraturi a peretelui abdominal anterior, cu prelucrarea plaă gii şş i aplicarea
unui panşament aşeptic.
Diagnoştic poştoperator: Hernie ventralaă poştoperatorie.

Tratament medicamentoş:
Sol. Ceftriaxon 2g – i/v (x1, preoperator)
Sol. Dexalgin 50mg – amp. 2 ml (caî te o ampulaă i/m, o dataă la 8 ore)
Panşament – şchimbat zilnic
Centuraă elaşticaă deaşupra panşamentului

10. Zilnice

01.11.2016 (din fişa de observaţie a pacientei)

Stare generalaă de gravitate uşş oaraă (coreşpunzaă tor volumului interventşiei). Obiectiv:
tegumente calde, curate, uşcate. Conşş tiintşa claraă , orientare temporo-şpatşialaă adecvataă .
Reşpiratşie şpontanaă , murmur vezicular bilateral. FR 12 reşp./min.
Zgomote cardiace ritmice, TA 150/90 mm Hg, FCC 78 b/min, Pş. 86 b/min, SPO2 98%.
Abdomenul moale, şenşibil îîn regiunea plaă gii poştoperatorii.
Statuş local: Panşament uşcat, pe dren 50 ml lichid şero-hemoragic.
Pacienta continuaă tratamentul conform fişş ei de indicatşii.

08.11.2016

Stare generalaă şatişfaă caă toare. Dinamicaă ştabilaă .

Obiectiv: tegumente curate, palide, umede. Mucoaşe roz pale, umede, faă raă depuneri.
Reşpiratşie liberaă , frecventşa 18/min.
Auşcultativ: murmur vezicular pe toataă aria pulmonaraă . Zgomote cardiace rimice, uşş or
atenuate. Pş. 76b/min; TA 115/70 mmHg.
Abdomenul moale, moderat dolor îîn regiunea plaă gii. Mictşiuni libere indolore.
Statuş local: Panşament uşcat, plaga curataă .
Pacienta şe externeazaă la domiciliu.

11. Epicriză

2
Pacienta Lupaşş cu Elena, 58 ani, din or. Chişş inaă u, ş-a internat îîn şectşia chirurgie nr.1 din cadrul
ÎMSP SCM nr.3 pe data de 01.11.2016 cu urmaă toarele acuze: dureri nepronuntşate îîn regiunea
epigaştralaă , accentuate la efort fizic, balonare, proeminentşa unei formatşiuni de volum pe
peretele abdominal anterior, precum şş i cu o coleciştectomie traditşionalaă îîn antecedente
perşonale patologice.

Dupaă examenul clinic şş i paraclinic, şe ştabileşş te diagnoşticul de: Hernie ventrală post –
colecistectomie cu incizie xifo-umbilicală tip Lebker.

Î şe indicaă tratament chirurgical, cu herniotomie şş i hernioplaştie cu plaşaă şinteticaă , procedeul

tip ”in line”. Poştoperator şe confirmaă diagnoşticul. Tratament medicamentoş:
Sol. Ceftriaxon 2g – i/v (x1, preoperator)
Sol. Dexalgin 50mg – amp. 2 ml (caî te o ampulaă i/m, o dataă la 8 ore)

Pe parcuşul unei şaă ptaă maî ni de şş edere îîn ştatşionar şe obşervaă o dinamicaă pozitivaă a ştaă rii
generale a pacientei, cu vindecarea treptataă a plaă gii. Pacienta abordeazaă o conduitaă activaă
îîncepaî nd cu a doua zi poştoperator. Se externeazaă la domiciliu pe 08.11.16

Recomadări
Conduita activaă , cu evitarea efortului fizic exagerat, cu aplicarea centurii elaştice abdominale.

Prognostic
Pentru viaţaă - favorabil.
Pentru reştabilirea şaă naă taă ţii- favorabil, reştabilire deplinaă .
Pentru reştabilirea capacitaă ţii de muncaă - favorabil, reştabilire deplinaă .