3/12/2017

MANAGEMENTUL DIABETULUI
ZAHARAT

,,Triada Îngrijirii” persoanelor cu diabet

1. Diagnosticul si evaluarea completă

2. Managementul clinic:
Terapia propriu- viață, Farmacoterapie, terapie
propriu-zisă: Optimizarea stilului de viaț
comportamentală.
ducațția terapeutică.
Educa
Monitorizarea efectelor terapeutice
Evaluarea

3. Suportul psihosocial, organizatoric, economic si legislativ

Evaluarea pacientului cu diabet zaharat

Examen obiectiv

 Inclusiv IMC(kg/m² ) si circumferinta taliei(cm)

- risc pentru comorbiditati;

- stabilire a dietei optime + exercitiu fizic;
- identificarea terapiei care sa tina cont atat de
scaderea glicemiei dar si de influenta asupra IMC

1
 3/12/2017

Obezitatea și Sindromul metabolic

Clasificarea supraponderii si obezitatii pe baza IMC,
Clasificarea IMC,
circumferinta taliei,
taliei, si riscul de comorbiditati .

Riscul de comorbiditati*

IMC(kg/m²)
IMC(kg/m ²) Barbati ≤102cm 102cm
Femei ≤ 88cm 88cm

Normal 18,5 -24,9

18,5-
Suprapond. 25 -29,9
25- Crescut Inalt
Obezitate ,gr.
I 30 -34
30- 34,9
,9 Inalt F. inalt
II 35--39,9
35 F. inalt F.inalt
III ≥40 Extrem de inalt Extrem de
inalt

* Disease risk for type 2 diabetes, hypertension, and cardiovascular disease. From the Clinical Guidelines on the Identification,
Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults: The Evidence Report: National Institutes of Health ,2013.

Obezitatea în evoluția diabetului zaharat

• Obezitatea precede instalarea DZ tip2

• Cresterea ponderală în DZ-

Cres DZ- favorizată de
insulinoterapie și SH.

• influențează echilibrarea glicemică.

Obezitatea influenț

Evaluarea pacientului cu diabet zaharat

Examen obiectiv-
obiectiv- Particularitati
Tegumente/mucoase: lipodistrofie;necrobioza lipoidica,onicomicoza,
anhidroza plantara, ulceratii, gangrena etc.
Sist.osteoarticular: cheiroartropatie, picior Charcot etc.
Ap Respirator: nr.respiratii/min., halena tipica,,mere verzi,,
Respiratie acidotica!
Ap CV : FC inalta persistenta, hTA/ asociaza frecvent HTA, boala
arteriala periferica-
periferica- pulsatii artere perif. absente
Ap.digestiv: hepatomegalie(steatoza); tulburari de tranzit datorate
neuropatiei autonome sau sec. tratamentului ADO, etc
Ap.Urogenital: poliurie/polakidisurie/prurit vulvar; oligo-
oligo-anurie;
vezica neurogena, tulburari de dinamica sexuala, etc
Ex.Neurologic:ROT dimin. tulburari de sensibilitate periferica, sechele
AVC, etc

2
 3/12/2017

Evaluarea pacientului cu diabet zaharat

Examene de laborator

 Glicemie bazala; postprandiala.

 Colesterol, HDL-
HDL-colesterol, trigliceride, LDL-
LDL-colesterol calculat
 Hemoglobina glicozilata(initial si ulterior de cel putin 2ori/an)
 Acid uric,
 Uree, creatinina,
 Probe hepatice
 Hormoni tiroidieni,
 Sumar urina, urocultura; raport Albumina/Creatinina urinara

Evaluarea pacientului cu diabet zaharat

Examene paraclinice

Electrocardiograma

Indice glezna/brat

Examen al FO

MASURI TERAPEUTICE IN DIABETUL

ZAHARAT

 TRATAMENTUL DIETETIC

 EXERCITIUL FIZIC

 TRATAMENTUL
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

3
 3/12/2017

!!! DIETA ESTE TRATAMENTUL PRIMORDIAL,

DE MAXIMA IMPORTANTA IN MANAGEMENTUL
DIABETULUI ZAHARAT TIP 2.

!!! TRATAMENTUL DIETETIC NU POATE FI INLOCUIT

CU TRATAMENTUL MEDICAMENTOS.

!!! DIETA TREBUIE STRICT INDIVIDUALIZATA.

ALTERNATIVE

CHIRURGIA BARIATRICA
la pacienti cu DZ tip2 si IMC > 35kg/m²

SCOPUL Terapiei medicale

nutrițționale(TMN)
nutri

Restabilirea nivelului glicemiei;

Ameliorarea profilului lipidic;

menținerea greutăț
Atingerea si menț greutății ideale;

nutrițional adecvat pentru o

Asigurarea unui aport caloric si nutriț
dezvoltare somatopsihica normala a copiilor si
adolescențților; sarcina, lactaț
adolescen lactația

4
 3/12/2017

IMPLEMENTAREA PLANULUI DIETETIC

 *APRECIEREA APORTULUI ALIMENTAR ZILNIC

CALORII
HIDRATI DE CARBON, PROTEINE, LIPIDE
ALCOOL
MINERALE
OBICEIURI ALIMENTARE(program de masa masa))
 *CUNOASTEREA STILULUI DE VIATA
 *STRATEGIA DE IMPLEMENTARE A PLANULUI DIETETIC
Schimbarea obiceiurilor alimentare nesanatoase
Ghiduri generale cu prezentarea piramidei alimentelor
Modificarea aportului de hidrati de carbon
Insusirea metodei de calcul a hidratilor de carbon
continuti in diferite alimente
 *EVALUAREA REZULTATELOR OBTINUTE
Determinarea glicemiei
Hemoglobina glicozilata
Lipide serice
Proteinuria
Greutatea corporala
Frecventa episoadelor de dezechilibru metabolic

PIRAMIDA ALIMENTELOR

* OBIECTIVELE NUTRITIONALE TREBUIE SA TINA CONT

DE CALITATEA VIETII FIECAREI PERSOANE

* RECOMANDARILE TREBUIE SA REALIZEZE UN

ECHILIBRU INTRE :
-Necesitatea echilibrului metabolic
-Tratamentul factorilor de risc,
-Starea de bine a pacientului,
-Siguranta

TOATE PROGRAMELE NUTRITIVE TREBUIE

-Adaptate necesitatilor specifice ale pacientului
-Modificate in timp

5
 3/12/2017

PRINCIPIILE GENERALE
ALE TRATAMENTULUI DIETETIC

APORTUL CALORIC IMC 19-19-25kg/m

25kg/m²²
CARBOHIDRATI ~ 55% din necesarul caloric
FIBRE ALIMENTARE >20-35g/zi
>20-
PROTEINE ~15% din necesarul caloric
LIPIDE TOTALE <30% din necesarul caloric
Colesterol <300mg/zi
MINERALE--sodiu
MINERALE sodiu-- <3g/zi
VITAMINE SI ANTIOXIDANTI-
ANTIOXIDANTI- aport normal
ALCOOL 1-2 pahare vin alb/zi
1-
acceptat
,,PRODUSE DIETETICE,, -nu este incurajata
consumarea

FACTORI CARE INFLUENTEAZA RASPUNSUL

GLICEMIC
*CORELATI CU ALIMENTUL:
--STRUCTURA
-- STRUCTURA SI FORMA FIZICA A HIDRATULUI ;
--MOD
-- MOD DE PREPARARE SI DE PRELUCRARE ;
--CONSERVARE
-- CONSERVARE ;
--GRAD
-- GRAD DE COACERE SAU DE MATURARE ;
--TIPUL
-- TIPUL SI CANTITATEA DE FIBRE CONTINUTE ;
--CONTINUTUL
-- CONTINUTUL IN LIPIDE ;
--INTERRELATIA
-- INTERRELATIA INTRE PROTEINE/ HIDRATI

*CARACTERISTICI ALE PERSOANEI :

--MOMENT
-- MOMENT AL ZILEI ;
--VARSTA
-- VARSTA ;
--SEX
-- SEX ;
--ALTE
-- ALTE AFECTIUNI ;
--FACTORI
-- FACTORI INDIVIDUALI ;
--VALOAREA
-- VALOAREA GLICEMIEI PREPRANDIALE ;
--COMPOZITIA
-- COMPOZITIA MESEI ANTERIOARE ;
--GOLIREA
-- GOLIREA STOMACULUI;
--EXERCITIU/
-- EXERCITIU/ ACTIVITATE FIZICA.

HIDRATII DE CARBON

 RECOMANDAT 55% DIN NECESARUL CALORIC;

 HIDRATII DE CARBON RAFINATI INLOCUITI CU CEI

NERAFINATI

10% HIDRATI DE CARBON RAFINATI

 SE RECOMANDA ASOCIEREA CU ALIMENTE BOGATE

IN FIBRE, MAI ALES FIBRE SOLUBILE.

 !!!ATENTIE-- DIETA LIBERALIZATA.

!!!ATENTIE

6
 3/12/2017

INDEX GLICEMIC

 Conceptul de index glicemic

glicemic(IG)
(IG) a fost dezvoltat de Jenkins
și colab (7) și reprezintă un procent asociat cu efectul unui
colab(7)
aliment asupra crecreșșterii nivelului glicemiei raportat la
glucoza pură
pură..

 IG a constituit baza fiziologică a clasificării alimentelor ce

conțțin carbohidra
con carbohidrațți și este de mare utilitate

CARBOHIDRAȚ
CARBOHIDRA ȚI

Monitorizarea glucidelor
glucidelor,,
carbohidrațților
prin calcularea carbohidra ilor,, inlocuire sau
experiențței
prin estimări pe baza experien ei,, rămane o
esențțială in ob
strategie esen obțținerea controlului
glicemic.. (Nivel
glicemic evidențță A)
(Nivel de eviden

American Diabetes Association. Standard of Medical Care in Diabetes-

Diabetes-2015. Diabetes Care 2015;38(Suppl1):S8-
2015;38(Suppl1):S8 -16.

APORTUL DE FIBRE

*APORTUL DE FIBRE INSOLUBILE :

CELULOZA,LIGNINA SI MAJORITATEA
HEMICELULOZELOR DIN CEREALE,TARATELE DE GRAU,
PAINEA INTEGRALA
influenteaza tranzitul intestinal si au efect minor asupra
glicemiei plasmatice,insulinemiei sau colesterolemiei ;

*APORTUL DE FIBRE SOLUBILE :

PECTINE,RASINI, POLIZAHARIDE SI UNELE
HEMICELULOZE CARE SE GASESC IN FRUCTE, LEGUME,
RADACINOASE, TUBERCULI OVAZ SI TARATE DE OVAZ
reduc nivelul glicemiei si al insulinemiei ;

7
 3/12/2017

APORTUL DE PROTEINE

 NECESAR RECOMANDAT ~0.8g/kg.corp ;

 DIFERENTA INTRE PACIENTII CORECT ECHILIBRATI

METABOLIC,CARE AU NECESAR NORMAL DE PROTEINE, IN TIMP
CE PACIENTII CU DEZECHILIBRU METABOLIC AU NECESAR
CRESCUT DE PROTEINE ;

 ATENTIE LA PACIENTII NOU DESCOPERITI CARE, DIN

CAUZA RESTRICTIEI DE HIDRATI, CONSUMA PROTEINE IN EXCES ;

 RESTRICTIA DE PROTEINE IN CAZUL INSTALARII

AFECARII RENALE NU VA FI < 0,6 g/kg.corp/zi.

 RESURSELE APORTULUI DE PROTEINE TREBUIE ANALIZATE CU

FIECARE PACIENT,
FUNCTIE DE TRADITIE, OBICEIURI SI POSIBILITATI MATERIALE.

APORTUL DE LIPIDE

 RECOMANDAT < 30% DIN NECESARUL CALORIC

 LIPIDE SATURATE 7-10%

7-
 LIPIDE POLINESATURATE-
POLINESATURATE- 10%
 LIPIDE MONONESATURATE-
MONONESATURATE- 10%

 Colesterol < 300 mg/zi

mg/zi

 PROPRIETATILE ATEROGENE ALE LIPIDELOR SATURATE SUNT

RECUNOSCUTE →IMPORTANTA REDUCEREA LOR.

 HIDROGENAREA ACIZILOR GRASI NESATURATI( BISCUITI,CAKE-

BISCUITI,CAKE-URI
SAU CIOCOLATA SI UNELE MARGARINE) DUCE LA FORMAREA
ACIZILOR GRASI NESATURATI-
NESATURATI-TRANS CU EFECTE NEDORITE ASUPRA
LIPIDELOR PLASMATICE si potential aterogen asemanator lipidelor saturate.

ALCOOLUL

!!! LIMITAREA CONSUMULUI DE ALCOOL !!!

*SUNT PERMISE 1-
1-2 PAHARE DE VIN PE ZI ;

*CONSUMUL DE ALCOOL LA PERSOANE SUB TRATAMENT CU INSULINA SAU SULFONILUREICE

TREBUIE INSOTIT DE APORT DE HIDRATI DE CARBON PENTRU A PREVENI O HIPOGLICEMIE SEVERA !!!

*EFECTE NEDORITE ALE ALCOOLULUI :

 SURSA DE ENERGIE
 CRESTE NIVELUL TRIGLICERIDELOR SERICE
 CRESTE VALOAREA TENSIUNII ARTERIALE
 CRESTE RISCUL HIPOGLICEMIEI PRIN :
- INHIBAREA GLUCONEOGENEZEI HEPATICE ;
-NERECUNOASTEREA SIMPTOMATOLOGIEI DE HIPOGLICEMIE ;
 FAVORIZEAZA DEPUNEREA DE GRASIME ;
 CONDUCE LA NERESPECTAREA PLANULUI ALIMENTAR ;

!!! EFECTE FAVORABILE ALE CONSUMULUI DE ALCOOL :

 POATE CRESTE NIVELUL HDL-

HDL-COLESTEROL ;
 REDUCE COAGULABILITATEA SANGELUI;
 SCADE OXIDAREA LIPIDELOR(substante
LIPIDELOR(substante antioxidante prezente in vin
vin))

8
 3/12/2017

EDULCORANTI
NONCALORIGENI*
 ZAHARINA - putere de indulcire de~ 300 ori
mai mare decat zaharul ;
-accesibila ;
-la temperatura inalta se modifica
gustul ;
- consum maxim 2,5mg/kgC ;
 ASPARTAM -poate fi utilizata si la temperatura
crescuta ;
-prêt de cost ridicat ;
-consum maxim 40mg/kgC;
 ACESULFAM -putere de indulcire de~200 ori mai
mare decat zaharul ;
- isi pastreaza gustul indiferent de
metoda de prelucrare ;
-prêt de cost ridicat ;
- consum maxim 9mg/kgC ;

 CALORIGENI*
FRUCTOZA -produc efecte secundare gastrointestinale ;
SORBITOL -consum <25g/zi ;
XYLITOL--MANITOL
XYLITOL

Înlocuitorii de zahăr (Poliolii

Poliolii))

STEVIA - Este considerată cea mai dulce plantă

din lume!
• Extractul său alb
alb--cristalin
cristalin,, steviosidul
steviosidul,, este un
îndulcitor natural fără calorii
calorii,, cu putere de
îndulcire de 100-
100-300 ori mai mare decât a zahărului

CALCULUL NECESARULUI CALORIC

NECESAR BAZAL= GREUTATE IDEALA x 25 cal/kgC*

GREUTATEA IDEALA = 50+ 0,75(T-

0,75(T- 150) +(V-
+(V-20)/4 barbati
= [50+ 0,75(T-
0,75(T- 150) +(V-
+(V-20)/4] x 0,9 femei

**La care se adauga necesitatile calorice dictate de

INTENSITATEA ACTIVITATII FIZICE
--ACTIVITATE
-- ACTIVITATE SEDENTARA BAZAL x 1,1
--ACTIVITATE
-- ACTIVITATE MODERATA x 1,3
--ACTIVITATE
-- ACTIVITATE IMPORTANTA x 1,5

Restrictie calorica importanta se recomanda pacientilor supraponderali sau

obezi,, cu BMI> 25kg/m²,din necesarul caloric scazandu
obezi scazandu--se - 500 cal/zi
cal/zi..

9
 3/12/2017

STATUSUL PONDERAL

 INDEXUL MASEI CORPORALE

(BODY MASS INDEX – BMI )
BMI=Ga/T²
Ga = greutatea actuala in kg.
T = inaltimea exprimata in metri.

 NORMOPONDERAL = 19-
19- 24,9 kg/m²
kg/m²
 SUPRAPONDERAL = 25-
25- 29,9
 OBEZITATE ≥ 30

Rationament de calcul al
necesarului caloric

A. Dacă IMC este cuprins intre 19 19--25 kg/m2 (greutate

(greutate normală
normală,, se doreşte
menţinerea ei
ei),
), necesarul caloric esteeste::
-subiect activ
activ:: 31-
31-35 kcal/kg greutate ideală
ideală;;
-subiect moderat activactiv:: 26-
26-31 kcal/kg greutate ideală
ideală;;
-subiect sedentar: 22- 22-26 kcal/kg greutate ideală.
Metoda rapidă
rapidă-- 30 kcal/kg greutate ideala
B. Dacă IMC>25kg/m2 (se doreşte reducerea greutăţii greutăţii)) necesarul caloric
este <22kcal/kg greutate ideală
ideală..
C. Dacă IMC <19kg/m2 (se doreşte creşterea greutăţiigreutăţii)) necesarul caloric
este >35kcal/kg greutate ideală
ideală..

ETAPELE ELABORARII PRACTICE A

DIETEI
 1.CALCULAREA GREUTATII IDEALE.

 2.CALCULAREA NECESARULUI CALORIC ZILNIC.

 3. REPARTITIA CALORIILOR PE PRINCIPII ALIMENTARE

(glucide, proteine
proteine,, lipide)

 4.STABILIREA ALIMENTELOR BRUTE CARE INTRA IN RATIA

CALORICA ZILNICA.

Alimentul Cantitate Glucide(g) Proteine(g)

Proteine(g) Lipide(g) Calorii
A/v A/v

5. IMPARTIREA ALIMENTELOR PE MESE.

10
 3/12/2017

AVANTAJELE RESTRICTIEI CALORICE

SI SCADERII PONDERALE
REZULTATE IMEDIATE-
IMEDIATE-chiar si in absenta scaderii ponderale:

-scaderea nivelului glucozei sanguine;

-ameliorarea simptomatologiei clinice;

PE TERMEN LUNG-
LUNG- pierderea ponderala progresiva:
-scaderea continua a nivelului glucozei sanguine si
posibila normalizare ;
-amelioreaza sensibiliatea la insulina ;
-reduce aterogenitatea prin ameliorarea profilului
lipidic ;
-scaderea tensiunii arteriale ;
-creste speranta de viata

Ce înseamnă OSV ?

Alimentație echilibrată
Alimentaț
Activitate fizică zilnică
Renunțțarea la fumat
Renun
Managementul stresului

11