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SERVICIO DE COLOPROCTOLOGÍA
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INTRODUCCIÓN
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Estos receptores pueden reconocer la diferencia entre contenido gaseoso,
líquido o heces formadas.
Hay una tendencia actual de la escuela francesa que está siendo aceptada por
los demás de dividir al recto en dos sectores principales: Recto superior y recto
inferior.
El límite entre los dos se sitúa a la altura de la válvula rectal media derecha y
coincide aproximadamente con el alcance del dedo índice al hacer un tacto
rectal profundo, con el borde superior de la próstata con el fondo de saco
vaginal posterior y con el fondo de saco rectogenital en la cara anterior del
recto.
Incidencia y Mortalidad:
Anatomía:
1. Recto alto
2. Recto bajo
Ganglios regionales
Segmento: Ganglios regionales:
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Recto alto (rectosigmoide) Perirrectales, cólica izquierda,
sigmoidea, Mesentérica sigmoidea,
mesentérica inferior, rectal superior,
rectal media.
Recto bajo Perirrectal, mesentérica sigmoidea
mesentérica inferior, sacra lateral,
presacra, ilíaca interna, promontorio
sacro (Gerota), Rectal superior, rectal
media, rectal inferior.
Grupos de Estadiamiento:
(T.N.M.) U.I.C.C.
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N o.- No hay metástasis ganglionar linfática regional.
Etapas (AJCC)
Otros estadiamientos:
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4. U T4.- Tumor que se extiende a los órganos vecinos.
Para tumores avanzados y que salen de la pared del órgano se ha ideado una
clasificación al igual que la anterior mediante TAC (Noeni y Coworker).
Etapa II.- Engrosamiento de la pared rectal (> 0.5 cm) sin invasión de tejido
perirrectal.
Etapa III.- a.- Invasión del tejido perirrectal sin invadir la pared pélvica lateral.
Sistemática Diagnóstica:
Cuadro Clínico:
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b).- Expulsión de sangre por el ano: Síntoma precoz y muy frecuente, pero
casi siempre discreto.
Se trata de gotitas de sangre roja que se expulsan con las heces, a veces
antes o después de ellas, y con menor frecuencia independientemente de la
defecación. La sangre se origina por el roce de las materias fecales sobre la
superficie de la neoplasia incipiente o por las contracciones de la ampolla
rectal. En raros casos se observan abundantes pérdidas de sangre roja hasta
250 ml como, primer síntoma de cáncer rectal, estas hemorragias copiosas
suelen depender de la congestión de la mucosa que rodea al tumor y menos a
menudo de la ulceración de este último.
No hay que esperar a que el enfermo expulse sangre por el ano para pensar en
el cáncer de recto.
e).- Trastornos del estado general: Faltan casi siempre en este periodo en
algunos casos acompañan al estreñimiento y expulsión de sangre roja, por
el ano y a veces de moco, la perdida de peso corporal casi inapreciable y
palidez cutáneo mucosa discreta.
2-Periodo de Estado:
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del tipo del cólico intestinal producido por crisis de obstrucción
incompleta.
d) Trastornos del estado general: No está indefectiblemente alterado en
el periodo de estado, el apetito y el peso no suelen estar modificados e
incluso hay individuos que engordan.
3).-Período final:
C. Exámenes complementarios:
CEA Preoperatorio.
Imágenes:
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US de Abdomen: Ver cáncer de Colon
US endoscópico transanal: (endosonografía)
TAC de pelvis e hígado
RMN
Otros estudios:
Gammagrafía de hígado, hueso y cerebro
Estudio endoscópicos:
Pronóstico:
El pronóstico de cáncer está claramente relacionado con el grado de
penetración del tumor a través de la pared y la presencia o no de invasión
ganglionar. También aquí por la imposibilidad de hacer resecciones
quirúrgicas radiales ampliadas por la disposición de la pelvis la cirugía se ve
limitada y en los casos mas avanzados se ensombrece el pronóstico.( Ver
cáncer de colon)
Complicaciones:( Ver periodo final en cuadro clínico .)
o Cirugía
o Radiación
o Citostáticos.
Principios Generales:
Hoy se acepta un nivel de sección distal a solo 2 cms por debajo del borde
tumoral, siempre que la biopsia por congelación del borde de sección sea
negativa.
Se emplean cada vez más las resecciones anteriores bajas con anastomosis
coloanales.
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Es imprescindible una disección mesorrectal distal adecuada.
Radioterapia
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Actúan preferentemente en las fases G-2 y M del ciclo celular, debido a que en
estas (premitótica y mitótica) ya se encuentra formando el DNA sobre el cual
las mismas ejercen esencialmente su acción mediante la ruptura de los
puentes de H de la molécula. Por eso serán también mas eficaces mientras
mas rápido sea el ciclo celular (mas rápido se divida la célula del tejido)
Su acción es mala en G1 y S, y nula en G – 0 pues en las mismas no se forma
ni hay DNA.
RAD
M
MITOSIS
G- 0
QUIESCENCIA
G- 2 G- 1
RAD PREMITOTICO SISNTESIS
RNA, PROTEINAS
S
SINTESIS
DNA,RNA, PROTEINAS
A nivel celular:
A nivel hístico:
Esta condicionada por:
Número de células en mitosis
Número de células indiferenciadas
A mayor vascularización mayor radiosensibilidad
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A mayor oxigenación mayor radiosensibilidad
- PH (más sensible al alcalino)
- Estado de los tejidos vecinos (si hay edema la congestión puede
entorpecer la irrigación del tejido irradiado, lo que va en detrimento de la
radiosensibilidad)
- La prolongación del intervalo entre irradiaciones consecutivas favorece
la recuperación del tejido irradiado.
Al nivel tumoral:
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Sistema digestivo Del esófago al ano Edema
(la mas frecuencia Ulceración
Primero y causa de muerte) Hemorragia
segundo día
No se acepta un periodo de
Tardíamente Radioleucemias latencia mayor de cinco años.
Curativa Cirugía
Combinada Posoperatoria
Radioterapia
Quimioterapia
Paliativa
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La radioterapia única se emplea en lesiones radiocurables.
La radioterapia combinada con la cirugía puede ser pre y posoperatoria.
Se indica la radioterapia preoperatoria en:
Lesiones infiltrantes o que toman varias estructuras.
Cuando hay adenopatías.
Estirpe histológica sarcomatosa o adenomatosa.
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Complicaciones del tratamiento radiante:
Síntomas Anorexia
Enfermedades por digestivos Nauseas
Radiaciones (20- Vómitos
25 % de los casos Diarreas
tratados)
Síntomas Cefalea
S. N. C. Vértigos
Complicaciones Insomnio
Generales.
Astenia
Síntomas Hipertensión
Cardio- Arritmia
vasculares Colapso
Anemia
Síntomas Leucopenia
Hemato- Trombocitopenia
lógicos Leucemia
Eritema
Cutáneas Precoces Radioepidermitis Seca
Radiodermitis
Ulceras Húmeda
Alopecía
Pigmentación
Radionecrosis
Tardías Radioesclerosis
Complicaciones Atrofia
Regionales Cáncer
Anorexia
Náuseas
Abdomen Vómitos
Diarreas
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Radiosensibilidad Grado de diferenciación celular Histología Dosis
Moderadamente Moderadamente diferenciados. Epiteliales y de Requieren
radiosensibles. revestimiernto: de 5000-
mucosa intestinal 6000 rad
Preoperatoria objetivos:
Postoperatorio:
Si no se realizó la irradiación preoperatoria indicada, realizar irradiación
posoperatoria, con iguales campos que los empleados en la preoperatoria ,
dosis total 50 Gy, 1.8 a 2 Gy por sesión , pero teniendo cuidado que en el límite
inferior del campo se debe incluir la cicatriz perineal y tratar de excluir la
colostomía en el campo de irradiación.
1-Cualquier T cualquier N, Mo
A - Resecable:
Si tumor a + de 10 cms
Cirugía y tratamiento posterior según resultados de la pieza quirúrgica:
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MAC A-B I: Seguimiento
MAC B2- C: Quimioterapia + Radioterapia adyuvante.
Si tumor a – de 10 cms.:
Quimioterapia + radioterapia concomitante neoadyuvante:
5 FU: 500 mg/m2 S.C. e.v. en infusión continua de 24 h (de elección).
B – No resecable:
Quimioterapia + radioterapia neoadyuvante.
- 5FU 500 mg / m2 E.V. en infusión continua de 24 horas (de elección) o
inf. corta de 2- 4 h, días 1-5 c/ 28 días X 2 ciclos.
- Radioterapia: dosis total diaria : 55- 60 G y.
- Evaluación posterior de la respuesta mediante examen físico,
endoscopia, ultrasonido y TAC de pelvis.
.No resecable
Opciones:
- Radioterapia (BOOST)
- Quimioterapia
- Tratamiento sintomático (No se intenta influir en el curso de la
enfermedad sino eliminar los síntomas más desfavorables)
.Resecable
Cirugía +quimioterapia adyuvante (5 FU/AF X 6 ciclos o 5 FU / Levamisol 12
ciclos)
2- Cualquier T, cualquier N, M1
Opciones:
- Cirugía radical (o derivación)
- Cirugía de metástasis aisladas (hígado, pulmón, ovario)
- Radioterapia como tratamiento paliativo
- Ensayos clínicos
- Tratamiento sintomático
- Ver Cáncer de colon no resecable
Etapa O
Opciones de tratamiento:
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- Exeresis local o polipectomía (En caso con lesión superficial muy
extensa se puede hacer la resección rectal en espesor y circunferencial
con anastomosis directa por vía transanal o transcoccígea).
- Electrofulguración
- Radioterapia local o intracavitaria
Etapa I
Opciones de tratamiento:
- Resección anterior del recto (Tec de Dixon) en el cáncer de recto alto.
- Resección anterior baja con anastomosis coloanal en cáncer de recto
bajo.
- Resección transanal local, en pacientes seleccionados, con o sin
irradiación post operatoria.
Nota: solo el 5% de los cánceres del recto bajo cumplen los criterios de
selección para indicar una exéresis local, con intención curativa.
Etapa II.
Opciones de tratamientos:
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o coloanal según el caso y cuando sea factible.
- Radioquimioterapia a dosis preoperatoria y resección abdominoperineal
de recto(Miles).
- Radioquimioterapia preoperatoria. Resecciones en bloques (si hay toma
vesical, prostática o de vagina) Abdominoperineal del recto (Miles) con
exenteraciones posteriores y/o anteriores de la pelvis ( totales).
- Radioquimioterapia preoperatoria o no seguida de resecciones
perineales del recto (Lockhart-Mummery) en enfermos con mal estado
general o edad biológica avanzada.
Etapa III
Etapa IV
Opciones de tratamiento:
Resecable
Resección y anastomosis (abstenerse de realizar operaciones
ampliados exenteraciones).
No resecable
Cirugía derivativa
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Opciones de tratamiento de la recaída hepática y en otros sitios.
Tratamiento de las metástasis hepáticas, pulmonares y ováricas según
lo normado.
Resección abdominoperinal o exenteración pélvica.
Derivaciones intestinales.
Radioterapia paliativa.
Ensayos clínicos de quimioterapia e inmunoterapia.
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