Sunteți pe pagina 1din 20

STUDIU DE CAZ

SURSA DE INFORMARE:

 PACIENTUL
 ECHIPA DE INGRIJIRE
 FOAIA DE OBSERVATIE

PACIENT 1
 Nume şi prenume M G
 Vârsta 56
 Ocupaţia: MUNCITOR
 Condiţii de viaţă BUNE, LOCUIESTE LA BLOC
şi muncă

 Greutatea 82 KG
 Înălţime: 178 cm
 Grup sanguin AII Rh(+)
 Motivele Durere intensa la nivelul gambei drepte
internării:
Impotentă functionala membru pelvin drept

Deformarea si tumefierea gambei drepte in 1/3 distala.


Netransmiterea miscarii osoase.

Anxietate, hipotensiune arteriala (90/50 mmHg), puls


130/min
 Istoricul bolii Pacientul se prezinta la CPU Spital Municipal Campina in
urma unui traumatism prin cadere de la acelasi nivel(a
alunecat pe gresie in balcon), soldat cu fractura 1/3
peroneu(cominutiva) si 1/3 distala tibie dr. In urgenta se
imobilizeaza cu atela de confort femuro-podala.
 Diagnosticul la FRACTURA 1/3 DISTALA TIBIT DREAPTA
internare
FRACTURA COMINUTIVA 1/3 PROXIMALA PERONEU
DREPT
 Data internării
CULEGEREA DATELOR

I.1 DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI

 DATE FIXE
Nume si prenume: M.G
Varsta: 56
Sex: M
Religie: Ortodox
Nationalitate : Roman
Starea civila : Casatorit
Ocupatia : Muncitor
 DATE VARIABILE
Domicilul : Campina
Conditia de viata si munca : Bune, locuieste la bloc
Gusturi personale : Program relativ regulat de masa
Mod de petrecere a timpului liber : Sport

I.2 STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

2.a.DATE ANTROPOMETRICE:
Greutatea: 82
Inaltimea: 178
Grup sanguin : AII Rh(+)

2.b.LIMITE SENZORIALE:
Alergii : Nu este alergic la medicamente;
Proteze: Nu are;
Acuitate vizuala si auditiva : Normale;
Somn : Perturbat;
Mobilitate: Alterata;
Alimentatie: Echilibrata;
Eliminari: In limite fiziologice (scaun,urina,si diureza prezente);
2.c.ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE : Neaga boli importante
2.d.ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE SI PATOLOGICE: -Boli
ale copilariei:varicela,rujeola,parotidita epidermica;
-Apendicectomie;
I.3 INFORMATII LEGATE DE BOALA

3.a motivele internarii : Durere intensa la nivelul gambei drepte, ipotenta


functionala membru plevin drept, deformare si tumefierea gambei drepte in 1/3
distal,netransmiterea miscarii osoase,anxietate,hipotensiune arteriala (90/50mm Hg),puls
130 b/min;
3.b. Istoricul bolii: Pacientul se prezinta la CPU Spitalul Municipal Campina in
urma unui traumatism prin cadere de la acelasi nivel (a alunecat pe gresie in balcon),
soldat cu fractura 1/3 peroneu (cominutiva) si 1/3 distala tibie dreapta.In urgenta se
imobilizeaza cu atela de confort femuro-podala;
3.c.diagnosticul la internare: Fractura 1/3 distala, tibie dreapta; Fractura
cominutiva 1/3 proximala peroneu drept;
3.d.data internarii: 30/10/2019

Examenul clinic pe aparate:

 Stare generală : Alterata;

 Tegumente si mucoase: Tegument rece si palid de aspect cenusiu (marmorat)

,acoperit cu transpiratie rece, curat, integru; Mucoasa bucală umeda;

 Fanere : Normal implantate, cianoza patului unghial;

 Sistemul ganglionar-limfatic: Nedureros, nepalpabil;

 Sistemul osos: Durere intensa la nivelul gambei drepte, impotenta functionala

membru plevin drept,deformarea si tumefierea gambei drepte,in rest aparat

integru,articulatii mobile;

 Sistem muscular : Tumefiere musculara a gambei drepte, in rest mase musculare

normal, repartizate, cu tonicitate si troficitate normala;

 Aparatul respirator: Torace normal conformat, murmur vezicular prezent

bilateral, cai respiratorii permeabile;

 Aparatul cardio-vascular: Aria precordială de aspect normal, Zgomote cardiace

ritmice, bine bătute, AV 130 b /min, Hipotensiune arteriala 90/50mm Hg,

extremități reci
 Aparatul digestiv: Cavitatea bucala normal colorata, dentitie integra, abdomen

suplu, nedureros; ficat in limite normale, splina nepalpabila, tranzit intestinal

prezent;

 Aparatul uro-genital: Loje renale libere, nedureroase, mictiuni fiziologice

normale , urini normocrome; OGE de aspect normal

 Sistemul neuro-endocrin: Sensibilitate normală, reflexe osteotendinoase

prezente bilateral; Fara semne de iritatie meningeana.

 Organe de simț: în limite normale.


II.ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

PROBLEMA DE MANIFESTAREA DE
NEVOIA FUNDAMENTALA DEPENDENTA ETIOLOGIA(SURSA DE DEPENDENTA
NESATISFACUTA DIFICULTATE)
(SEMN, SIMPTOM)

1.Nevoia de a se misca si de a avea Alterarea mobilitatii cu Traumatism prin cadere de la Durere intensa la nivelul gambei
o buna postura; incapacitatea pacientului acelasi nivel, imobilizare drepte, impotenta functionala
de a se deplasa; provizorie a membrului pelvin membru plevin drept,deformarea si
drept în aparat gipsat tumefierea gambei drepte

2. Nevoia de a evita pericolele Alterarea stării de confort Traumatism prin cadere de la Durere intensa la nivelul gambei
acelasi nivel drepte, anxietate

3. Nevoia de a se imbraca si Deficit de autoîngrijire Durere intensa la nivelul gambei Incapacitatea de a se


dezbraca datorită incapacității de a drepte; imobilizare provizorie a îmbrăca/dezbrăca de pantaloni
se îmbrăca/dezbrăca membrului pelvin drept în aparat
gipsat, anxietate Dificultatea de a-și mișca membrul
inferior drept

4.Nevoia de a avea o buna Alterarea activității Soc traumatic, anxietate; Hipotensiune arteriala(90/50 mm
circulatie; cardiace cu scăderea ei Hg),tahicardie – 130b/min

5.Nevoia de a dormi si de a se Alterarea calitativa si Durere intensa la nivelul gambei Insomnie, adoarme greu, treziri
odihni; cantitativa a somnului; drepte, anxietate repetate
IV.APLICAREA INGRIJIRILOR

PROBLEME DE INTERVENTII
OBIECTIVE EVALUARE
DEPENDENTA AUTONOME DELEGATE

1.Alterarea Pacientul sa aibă o bună mobilitate -Conduc pacientul in salon cu -La indicatia medicului -Pacientul prezinta o stare
mobilitatii cu în decurs de 6 săptămâni; pacienti cu afectiuni asemanatoare; recoltez sange prin abord venos de confort acceptabila , in
incapacitatea pentru: urma operatiei si
pacientului de a se - Asigur confortul fizic și psihic pt administrarii
deplasa; pacient(salon aerisit, liniște, HLG tratamentului;
lenjerie curată)
COAGULOGRAMA Postoperator pacientul se
-Evaluez gradul de imobilitate;
BIOCHIMIE(Glicemie, Uree deplasează pe distanțe
-Explic necesitatea imobilizarii și a sanguină, Creatinină, TGP, mici cu cadrul, fără a se
repausului la pat; TGO) sprijini pe membrul drept

-Iau consimtamantul pentru R.O.I; -La indicatia medicului Plaga postoperatorie este
administrez tratament aseptică și în curs de
-Monitorizez si notez functiile vitale postoperator Cefort 1g/12 h vindecare
in foaia de temperatura (TA, P, R, intravenos;
T);
Algocalmin 2 f/zi
-Instalez pacientul in pat cu intramuscular;
pozitionarea membrului drept
astfel incat sa favorizez circulatia
venoasa si sa previn aparitia
edemelor sau a pozitiilor vicioase
(perne,rulouri,paturi facute sul);

-Educ pacientul sa evite miscarile


care accentueaza durerea prin
asezarea obiectelor personale, strict
necesare in apropiere;

-Mobilizez degetele si articulatiile


libere pentru prevenirea
anchilozelor;

-Asigur igiena pacientului prin


efectuarea toaletei partiale la
pat,schimbarea lenjeriei de pat si
de corp;

-Servesc pacientul cu bazinet si


urinar la pat, pentru efectuarea
nevoilor fiziologice;

-Supraveghez si notez in foaia de


temperatura functiile vegetative;

-Pregatesc materiale sterile si


nesterile pentru abord venos in
vederea recoltarii de sange si
efectuarii tratamentului;

-Linistesc P si ii inspir incredere in


echipa medicala;

-Pregatesc si insotesc P la sectia de


radiologie pentru radiografie față si
profil a membrului inferior drept;

-Pregatesc P pentru examenul


EKG;

-Pregătesc materiale necesare


pentru efectuarea aparatului gipsat
provizoriu – până la intervenția
chirurgicală(osteosinteza interna)

- Asigur circulația sanguină a


segmentului imobilizat(aparatul
gipsat să nu fie prea compresiv
pentru a nu accentua tulburările
circulatorii existente)

-Urmăresc riscul de compresiune


vasculară și nervoasă prin
supravegherea strictă a a
extremităților timp de 24 – 48 ore;

-Previn apariția plăgilor sub


aparatul gipsat prin căptusirea cu
un strat de vată pentru a nu jena
tegumentul și întind turele de fasa
gipsată pentru a nu face pliuricare
lezează în timp tegumentul

-Pregatesc psihic si fizic pacientul


pentru interventia chirurgicala;

1.In seara zilei precedente:

-Discut cu pacientul pentru a-i


inlatura starea de frica, tema,ii
comunic cu tact, rabdare si
intelegere;

-Efectuez pacientului baie partiala,


dupa clisma evacuatoare;

-Verific unghiile;
-Efectuez toaleta buco-dentara;

-Indepartez pilozitatile din


regiunea gambei drepte;

-Badijonez regiunea cu antiseptic


colorat;

-Aplic pansament antiseptic uscat;

2.In ziua operatiei:

-Incurajez pacientul;

-Inlatur factorii stresori;

-Indepartez bijuteriile;

-Efectuez clisma evacuatoare cu 3


ore inaintea interventiei;

-Rebadijonez regiunea rasa cu


antiseptic colorat;

-Imbrac pacientul cu lenjerie


curata;

-Pregatesc documentele

pacientului: FO , radiografiile,
analize;

-Conduc pacientul la blocul


operator si il predau asistentei de
anestezie cu toata documentatia;
-Pacientul a fost operat,
practicandu-se reducere inchisa si
osteosinteza cu tija intramedulara
tibie dreapta;

Ingrijesc pacientul postoperator:

ZIUA 1 POSTOPERATOR:

-Preiau pacientul din sectia de TI;

-Transport pacientul din sectia de


TI in salon, cu patul rulant,fara sa
efectuez porniri/opriri bruste;

-Asez pacientul pe patul rulant,cu


ajutorul a 2 colege(una in jurul
regiunii cervicale,una la nivelul
bazinului,si alta la picioare)prin
miscari sincrone,in DD fara perna;

-Invelesc pacientul, pentru a-l


proteja de schimbarile de
temperatura ce pot surveni;

-Supraveghez pacientul pe toata


durata transportului (facies, R, P,
perfuzie);

-Instalez pacientul de pe patul


rulant,in patul de salon, prevazut
cu musama si aleza, cu ajutorul, a
doua colege prin miscari sincrone;
-Patul este accesibil din toate
pozitiile ,salonul cu mobilier redus,
curat, bine aerisit;-

- Supraveghez pacientul si plaga


operatorie;

-Monitorizez functiile vitale si le


consemnez in foaia de temperatura;

-Supraveghez pacientul cu atentie


deoarece incepe sa se reducă efectul
anesteziei treptat, si sa simta
durerea;

-Ii asigur o pozitie confortabila :

-Ii asigur un microclimat favorabil


in salon;

ZIUA 2 POSTOPERATOR:

-Discut cu pacientul, ii asigur o


pozitie antalgica;

-Determin pozitia pe care pacientul


trebuie sa o adopte si a frecventei cu
care trebuie schimbata pentru
prevenirea escarelor si mentinerea
unei igiene riguroase;

-Asigur un microclimat favorabil


pacientului;

-Aerisesc salonul;
-Mobilizez pasiv pacientul;

-Efectuez pacientului toaleta


partiala la pat;

-Monitorizez functiile vitale si le


consemnez in foaia de temperatura;

-Inspectez, dezinfectez si pansez


plaga operatorie în condiții de
strictă asepsie;

ZIUA 3 POSTOPERATOR:

-Educ pacientul in legatura cu


folosirea mijloacelor ajutatoare
pentru locomotie (carje, cadru) si a
consecintelor sprijinirii precoce pe
membrul afectat (formarea
calusului vicios);

-Explic P. necesitatea imobilizarii si


repausului la pat;

-Asigur un microclimat favorabil;

-Invat pacientul tehnici de


relaxare;

-Alimentez pacientul la pat si


asigur un regim usor digerabil
pentru prevenirea constipatiei;

-Monitorizez si notez in foaia de


temperatura functiile vitale;
-Dezinfectez si pansez plaga
operatorie;

ZIUA 4 POSTOPERATOR:

-Pacientul este mobilizat pasiv si


activ;

-Aerisesc salonul, schimb lenjeria


de pat si de corp;

-Asigur un microclimat favorabil;

-Monitorizez si notez functiile


vitale;

-Efectuez toaleta plagii in conditii


de stricta asepsie;

-Supraveghez pacientul spitalizat si


voi relata medicului orice situatie
aparuta in starea sa;

2.Alterarea stării de Pacientul să aibă o bună stare de - Evaluez durerea pacientului și Administrez la recomandarea Pacientul resimte
confort confort. Pacientul să resimtă caracteristicile acesteia(debut, medicului Algocalmin2 f/zi scăderea intensității
scăderea intensității durerii durată, localizare, intensitate, i.m/. și Tramadol durerii;
caracter); 2 cp 50mg x 2/zi
- Stabilesc pe o scară de la 1 la 10 Pacientul este echilibrat
intensitatea durerii și influența fizic și psihic
durerii asupra activității
pacientului; Pacientul este încrezător
- Asigur confortul pacientului; în privința intervenției
- Educ pacientul să anunțe chirurgicale
medicul/asistentul medical
Postoperator durerea este
asupra manifestărilor ce apar
resimțită in prima zi mai
-Urmăresc efectul analgezicelor intens la nivelul plăgii
administrate; operatorii
-Educ pacientul în privința
tehnicilor de relaxare, pt a
reduce și starea de anxietate;
- Pregătesc pacientul fizic și
psihic pentru intervenția
chirurgicală;
-Educ pacientul să cunoască
tehnici noninvazive de
ameliorarea durerii
- Ii inspir pacientului increderea
în echipa medicală;
-Asigur odihna pacientului prin
administrare de analgezice cu 30
minute înainte de culcare.
-Efectuez tehnicile în condiții de
strictă asepsie.
3. Deficit de Creșterea capacității de autoîngrijire -Identific capacitatea Administrez antialgice la Postoperator crește
autoîngrijire datorită pacientului de a se recomandarea medicului capacitatea pacientului de
incapacității de a se îmbrăca/dezbrăca pentru reducerea durerii, fapt a se îmbrăca/dezbrăca
îmbrăca/dezbrăca - Aleg lenjerie potrivită pentru ce îmi conferă posibilitatea
sex, vârsta pacientului(nu se schimbării lenjeriei
recomandă pijamaua),
temperatura mediului
-respect preferințele pacientului
în privința îmbrăcăminții;
-Ajut pacientul și efectuez
tehnica de schimbarea lenjeriei
personale
-Încurajez pacientul să
participe, pe cât posibil, în
funcție de mobilitate
-Colaborez cu o colegă pentru
schimbarea lenjeriei pacientului
4. Alterarea activității Pacientul sa prezinte circulatie -Monitorizez semnele de -La indicatia medicului -Pacientul prezinta o
cardiace cu scăderea adecvata; activitate cardiacă (puls, administrez tratament circulatie adecvata;
ei; tensiune arterială) anticoagulant cu Faxiparina
-Aplic tehnici de favorizare a 3800ui/zi subcutanat; -TA 130/85 mmHg;
circulatiei: exercitii active,
-Puls 84 b/min;
pasive, masaje;
-Pregatesc pacientul fizic si Pacientul este echilibrat
psihic pentru tehnicile de fizic și psihic;
ingrijire;
-Monitorizez si notez in foaia de
temperatura functiile vitale;
-Informez pacientul asupra
stadiului bolii sale, asupra
gradului de efort pe care poate
sa il depuna;
-Sfatuiesc pacientul sa continue
tratamentul indicat de medic;
-Urmaresc efectul
medicamentelor;
Educ pacientul sa:
- pastreze igiena salonului,a
tegumentelor;
-sa aibe o alimentatie
echilibrata,fara excese de
dulciuri,grasimi si sare;
-sa evite fumatul activ/pasiv;
-sa poarte imbracaminte lejera
sa nu stanjeneasca circulatia;
- sa poarte incaltaminte comoda;
5 Alterarea calitativa -Pacientul sa beneficieze de somn -Identific nivelul și cauza -Administrez la indicatia -Pacientul a adormit fără
si cantitativa a corespunzator cantitativ si calitativ; anxietății ce determină insomnia medicului Tramadol 2×50 temeri, după 7 ore de
somnului; -Observ și notezrarul somnului, mg/zi oral; somn s-a trezit odihnit;
gradul de satisfacere a celorlalte
nevoi -Administrez 1 f Diazepam i.m.
-Ofer pacientului inainte de -Durerile au fost
culcare o cana cu lapte cald; diminuate;
-Invat pacientul cum sa execute
tehnici de relaxare, exercitii
respiratorii cu cateva minute
inainte de culcare;
-Creez un climat de incredere,
incurajez si linistesc pacientul
pentru a-si recapata echilibrul
psihic;
-Creez senzatia de bine a
pacientului prin discutiile
purtate;
-Facilitez contactul cu alti
pacientii, cu membrii familiei;
-Observ si notez functiile vitale
si vegetative, perioada somn-
odihna, comportamentul
pacientului;
-Observ efectul tratamentului
administrat
V.EXAMEN DE LABORATOR
Nr.crt Examen de Mod de recoltare Valoare Valoare
laborator normala obtinuta

1 HLG-leucocite -Se recolteaza prin 4.500- 7090/mmc


punctie venoasa,2 ml 10.000mmc
Lymfocite sânge in vacutainer cu 22,26%
capac mov pe solutie 25-33% 8,46%
„EDTA”.

2 MID 69,28%

Neutrofile 13,5g/DL

Hemoglobina 13-18g/dl 39,69%

Hematocrit 42-52% 275000/mmc

Trimbocite 150-
350mii/mmc

3 COAGULOGRAMA -Se recolteaza prin


punctie venoasa,4,5 ml
APTT de sange in vacutainer cu 25-40 sec 28,5 sec
capac albastru pe 0,5 ml
solutie oxalat de sodiu;

4 TQuick 12-15 sec 15 sec

5 INR international 0.8-1.2 1,00

6 BIOCHIMIE -Se recolteaza prin


punctie venoasa,6 ml de
Glicemie sange in vacutainer cu 70-115 mg/dl 121 mg/dL
capac rosu;

7 Uree sanguina 20-50mg/dl 34 mg/dL

8 Creatinina 0,6-1,2 mg/dl 1 mg/dL

9 TGP (ALT) 8-40U/I 44U/L

10 TGO (AST) 8-49U/I 31U/L


VI.TRATAMENT

NR DENUMIREA FORMA DE ACTIUNE MOD DE DOZA


CRT MEDICAMENTULUI PREZENTARE ADMINISTRARE ZILNICA

1 CEFORT 1G/12h Fiola cu pulberi Antibiotice Intravenos 2G


betalactamice,cunoscute
sub denumirea de
cefalosporine,actioneaza
prin impiedicarea
sintezei peretelui celular
bacterian, distrugand
astfel bacteriile care pot
provoca infectii

2 Faxiparina 3800ui/zi Seringa Anticoagulant Subcutanat 3800ui


preumpluta

3 Algocalmin 2f/zi Fiola Antiinflamator Intramuscular 2f

4 Tramadol 2×50mg/zi Capsule Analgezic Orala 100mg

5. Diazepam 10 mg Fiole Benzodiazepine ce Intramuscular 10 mg


actioneaza in conditii de
anxietate, insomnie și ca
premedicatie inainte de
interventia chirurgicala
VII.EXTERNAREA

DATA EXTERNARII:3/15/2019

STAREA LA EXTERNARE: Stare generală bună, cu evolutie favorabila fara


complicatii,

BILANTUL AUTONOMIEI: În urma intervențiilor autonome și deșlegate,


pacientul prezintă postoperator o bună stare de confort, funcții vitale în limite
normale, se deplasează pe distante mici cu cadrul, fără a se sprijini pe membrul
inferior drept. Li-a reluat capacitatea de a se îmbrăca/dezbrăca, are un somn
odihnitor.

RECOMANDARI LA EXTERNARE:
- Pansament steril la 2-3 zile la domiciliu(cu scoaterea firelor de sutură la 10
zile postoperator;
- Evită efortul fizic intens;
- Evită ortostatismul prelungit;
- Evită expunerea la frig;
- Urmează ratament conform rp.eliberat la externare;
- Control clinic și radiologic după 45 zile.