Sunteți pe pagina 1din 10

Petrosvchi Remus – Anul II B

STUDIU DE CAZ

PACIENT
Nume şi prenume J. N.
Vârsta 41 ANI
Ocupaţia: CROITOREASA
Condiţii de viaţă şi SALUBRE, LOCUIESTE LA APARTAMENT
muncă

Greutatea 70 KG
Înălţime: 167 cm
Grup sanguin O1, Rh(+)
Motivele Durere la nivelul humerusului drept;
internării:
Impotentă functionala membru superior drept;

Cefalee, Ameteli, Stare de agitatie.


Istoricul bolii Pacienta in varsta de 41 de ani adusa de ambulanta la
Spitalul Judetean de Urgenta Ploiesti prezinta durere la
nivelul humerusului drept, cefalee, ameteli,stare de agitatie
in urma unui accident rutier, in timpul deplasarii catre locul
de munca.
Diagnosticul la Fractura cominutiva 1/3 proximala de humerus drept ;
internare
TCC minor grad1;

TCF (escoriatii frontale, plaga buza superioara).


Data internării 13.01.2020
CULEGEREA DATELOR

A. DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI

 DATE FIXE :
Nume si prenume: J.N.
Varsta: 41
Sex: F
Religie: Ortodox
Nationalitate : Roman
Starea civila : Casatorita, are 1 copil
Ocupatia : Croitoreasa
 DATE VARIABILE
Domicilul : Ploiesti
Conditia de viata si munca : Salubre, locuieste la apartament

B. STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

DATE ANTROPOMETRICE:
- Greutatea: 70
- Inaltimea: 167 cm
- Grup sanguin : O1, Rh(+)

LIMITE SENZORIALE:
- Alergii : Fara alergii medicamentoase;
- Proteze: Nu ;
- Acuitate vizuala si auditiva : Normale;
- Somn : Normal;
- Mobilitate: Normala;
- Alimentatie: Echilibrata;
- Eliminari: In limite fiziologice (scaun,urina,si diureza prezente);

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:
- Tatal: decedat;
- Mama : HTA, Coxartroza.

ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE SI PATOLOGICE:


- Hipotiroidism;
- Colecitectomie (operata iunie 2017);
- Boli ale copilariei : Varicela;
C. INFORMATII LEGATE DE BOALA

Motivele internarii : Durere intensa la nivelul humerusului drept, ipotenta


functionala membru superior drept, cefalee, ameteli, stare de agitatie.
Istoricul bolii: Pacienta se prezinta la Spitalul Judetean UPU Ploiesti in urma
unui traumatism al memebrului superior dreptin urma unui accident rutier.
In UPU se imobilizeaza membrul superior drept cu atela vacum.
Diagnosticul la internare: Fractura cominutiva 1/3 proximala humerus drept,
TCC minor grad 1, TCF (escoriatii frontale, plaga buza superioara).
Data internarii: 13.01.2020

Examenul clinic pe aparate:

 Stare generala : Alterata;

 Tegumente si mucoase: Tegument normal colorat, curat . Mucoasa bucala


umeda;

 Fanere : Normal implantate, cianoza patului unghial;


 Sistemul ganglionar-limfatic: Nedureros, nepalpabil;

 Sistemul osos: Durere intensa la nivelul humerusului drept, impotenta


functionala membru superior drept ,in rest aparat integru,articulatii mobile;

 Sistem muscular: Normal;


 Aparatul respirator: Torace normal conformat, murmur vezicular prezent
bilateral, cai respiratorii permeabile;
 Aparatul cardio-vascular: EKG – Ritm sinusal; AV – 83 batai/minut; TA –
135/70 mmHg; TRC – 2 secunde.
 Aparatul digestiv: Cavitatea bucala normal colorata, abdomen suplu,
nedureros la palapre, tranzit intestinal prezent;
 Aparatul uro-genital: Loje renale nedureroase, mictiuni fiziologice normale;
 Organe de simț: în limite normale.
ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

PROBLEMA DE MANIFESTAREA DE
NEVOIA FUNDAMENTALA DEPENDENTA ETIOLOGIA(SURSA DE DEPENDENTA
NESATISFACUTA DIFICULTATE)
(SEMN, SIMPTOM)

1.Nevoia de a se misca si de a Alterarea mobilitatii. Traumatism memebru superior Durere intensa la nivelul
avea o buna postura; Postura inadecvata drept in urma unui accident humerusului drepte, accentuata la
rutier, imobilizare provizoriea mobilizare, impotenta functionala
membrului afectat in aparat membru superior drept
gipsat.

2. Nevoia de a evita pericolele Alterarea stării de confort Traumatism humerus drept in Risc de complicatii
urma unui accident rutier

3. Nevoia de a se imbraca si Deficit de autoîngrijire Durere intensa la nivelul Incapacitatea de a se


dezbraca datorită incapacității de a humerusului drept; imobilizare îmbrăca/dezbrăca
se îmbrăca/dezbrăca provizorie a membrului superior
drept în aparat gipsat Dificultatea de a-și mișca membrul
isuperior drept

4. Nevoia de a dormi si de a se Alterarea calitativa si Durere intensa la nivelul Insomnie, adoarme greu, treziri
odihni; cantitativa a somnului; humerusului drept, anxietate repetate
APLICAREA IN PRACTICA A INTERVENTIILOR

DATA INTERVENTII AUTONIME SI DELEGATE EVALUARE

13.01.2020 1.S-a efectuat examen radiologic pacientei pentru 1.In urma interventiilor autonome si delegate starea
a vedea pozitia humerusului. pacientei s-a ameliorat.
2.Pacienta a fost internata pe sectia de ortopedie, 2.Dupa efectuare exmaneului radiologic si a buletinului de
salonul 5 – salon curat, luminos, pat cu lenjerie analize s-a constat necesitatea operatiei.
curata.
3.Valorile functiilor vitale sunt mai mari decat valorile
3.S-a recoltat sange la indicatia medicului pentru normale :
analize : glicemie, uree, hemoglobina, hematocrit,
plachete sanguine, timpul Howell. T: 36,5 ˚C

4.S-au monitorizat functiile vitale. R: 18 respitatii/minut

5.S-a administrat pacientei un antiinflamator: AV: 83 pulsatii/min


Algocalmin 1 fiola intramuscular.
TA: 135/70 mmHg
6.S-a stabilit relatia de incredere intre pacienta,
medic si asistentii medicali.

14.01.2020 1.S-a ajutat pacienta sa i-a micul dejun. 1.In urma discutiilor purtate cu pacienta si apartinatorii
acesteia s-a stabilit vizibil o relatie buna, bazata pe
2.S-a efectuat toaleta pacientei. incredere.
3.S-a informat pacienta cu privire la interventia 2.Pacienta este linistita, calma si cooperanta.
chirurgicala la care va fi supusa.
3. Functiile vitale s-au incadrat in valorile normale:
4.S-a explicat cu rabdare si pe intelesul ei, atat
beneficiile, cat si ricurile interventiei chirurgicale. T: 36,6 ˚C
5.S-a obtinut consintamantul pacientei. R: 17 respitatii/minut
6.S-a oferit suport moral pacientei. AV: 68 pulsatii/min
7.La indicatia medicului se recolteaza sange TA: 125/80 mmHg
pentru urmatoarele analize de laborator:
hemoleucograma, glicemie, grup sanguin si Rh,
creatinina, uree.
8.S-au monitorizat functiile vitale.

15.01.2020 1.S-a aduc pacientei la cunostinta ora inceperii 1.Starea pacientei este vizibil ameliorata.
interveniei chirurgicale: ora 10:00.
2.Pacientei ii este alaturi familia.
2.S-a suprimat aportul hidric al bolnavei.
3.Pacienta prezinta o atitudine pozitiva, este linistita si
3.S-a indepartat oja de pe unghii,rujul de pe buze calma.
si fardul pentru a urmarii coloratia tegumentelor.
4. Functiile vitale s-au incadrat in valorile normale:
4.S-a efectuat toaleta pacientei.
T: 36,5 ˚C
5.S-a condus pacienta la sala de operatie,unde a
fost supusa anesteziei si restul interventiilor. R: 16 respitatii/minut

6.S-a condus pacienta pe sectia de terapie AV: 68 pulsatii/min


intensiva dupa incheierea operatiei.
TA: 130/75 mmHg
7. S-a condus pacienta la sectia de ortopedie dupa
ce a trecut efectul anestezicului si pacienta s-a
trezit.
8.S-a administrat pacientei antiiinflamatoare.
9.S-au monitorizat functiile vitale.

16.01.2020 1.S-a ajutat pacienta sa adopte o pozitie cat mai 1.Pacienta s-a odihnit pe tot parcursul zilei.
comoda in pat.
2.Familia pacientei i-a fost permanent alaturi.
2.S-a pus la indemana pacientei, pe noptiera, 3.Functiile vitale s-au incadrat in valorile normale:
toate obiectele de prima necesitate, astfel incat sa
le poata lua singura. T: 36,2 ˚C

3.S-a efectuat toaleta pacientei. R: 17 respitatii/minut

4.S-a aranjat lenjeria de corp si de pat curate ori AV: 75 pulsatii/min


de cate ori a fost nevoie.
TA: 120/75 mmHg
5.S-a asigurat pacientei un microclimat favorabil:
liniste, aerisire zilnica, temperatura moderata.
6.S-au monitorizat functiile vitale..

17.01.2020 1.S-a ajutat pacienta sa adopte o pozitie cat mai 1.Evolutia starii pacientei este vizibila si buna.
comoda in pat.
2.Durerile pacientei au fost ameliorate.
2.S-a efectuat toaleta pacientei.
3.Pacienta prezinta o stare de bucurie datorita faptului ca a
3.S-a ajutat pacienta sa i-a micul dejun. spacat cu viata in urma accidentului rutier.
4.S-a administrat pacientei antibioticul la 12ore: 4. Functiile vitale s-au incadrat in valorile normale:
cefort intramuscular.
T: 36,6 ˚C
5.S-a supraveghat aspectul si culoarea atat
pansamentului, cat si a tegumentelor pe tot R: 18 respitatii/minut
parcursul zilei.
AV: 77 pulsatii/min
6.S-a cooperat cu familia pacientei pentru a o
TA: 120/80 mmHg
linistii pe tot parcursul spitalizarii.
7.S-au monitorizat functiile vitale.
EXAMENE DE LABORATOR

MOD DE VALOARE VALOARE OBSERVATII/INGR


RECOLTARE/PREG A A IJIRI DUPA
ANALIZA ATIRE PACIENT OBTINUT NORMALA TEHNICA
A

Glicemia S-a efectuat prin punctie 1,3 mg% 0,8-1,2 mg% 1.S-a ajutat pacienta sa
venoasa, s-a recoltat 2ml adopte o pozitie cat
Ureea de sange pe vacutainer 30 mg/dL 15-30 mg/dL mai comoda in pat.
AST/TGO cu dop rosu, care 14 UI 2-20 UI
contine vid. 2.S-a efectuat toaleta
ALT/TGP 16 UI 2-16 UI locala a pacientei.

3.S-a asigurat repaus


INR 0,92 0,96-1,14
la pat 5-10 minute.
S-a efectuat prin punctie
4.S-a supraveghet
venoasa,s-a recoltat 4ml
Timpul 10,5 11-13 pacienta.
de sange pe vacutainer
Quick cu dop blue,care contine secunde secunde
0,5ml oxalat de potasiu.

Hematocrit S-a efectuat prin punctie 45,1% 37-47%


ul venoasa,s-a recoltat 2ml
de sange pe vacutainer
cu dop mov,care contine
Hemoglobi 0,5ml cristale de EDTA. 14,4 g/dL 11,5-16,5
na g/dL
TRATAMENT

NR MEDICAMENT FORMA DE DOZA DOZA CALEA DE ACTIUNEA


PREZENTARE ZILNICA UNICA ADMINISTRARE
1. Cefort Pulbere 2 fiole 1 gram Intramuscular Antibiotic
2. Fraxiparine Solutie 1 fiola 0,3 Subcutanat Anticoagulant
injectabila grame
3. Algocalmin Solutie 2 fiole 2 ml Instramuscular Antiinflamator
injectabila Antialgic
Antipiretic
4. Ketonal Solutie 2 fiole 2 ml Instramuscular Antialgic
injectabila Antiinflamator
5. Omeran Comprimat 1 cp 20 1 cp Calea orala Protector
mg gastric
6. Diazepam Comprimat 2 cp 10 2cp Calea orala Miorelaxant
mg Tranchilizant
EXTERNAREA

DATA EXTERNARII: 18/01/2020

STAREA LA EXTERNARE: Stare generala ameliorata, cu evolutie favorabila


fara complicatii.

RECOMANDARI LA EXTERNARE:

 Sa nu se sprijine pe membrul superior drept;


 Sa se prezinte la control de specialitale peste 4 saptamani sau la nevoie
(durere, edem);
 Sa efectueze tratament la nevoie: algocalmin 1 fiola / per os;
 Sa nu depuna efort fizic;
 SE recomanda recuperare kinetoterapeutica.

ANEXE

Inaintea operatiei: Dupa operatie: