SEMIOLOGIA APARATULUI CARDIOVASCULAR

EXPLORARE CLINICA

INSPECŢIA

* configuraţia generală:
— gigantism, dolicostenomelie (alungire a extremităţilor) torace
infundibular (pectus excavatum) sau stern în carenă (pectus carinatum) în
sindromul Marfan care se poate asocia cu insuficienţă aortică, mitrală sau
tricuspidă, anevrism disecant de aortă, dilataţie de arteră pulmonară, anevrism
de sinus Valsalva etc.;
— obezitatea care se poate asocia cu hipertrofie biventriculară,
hipertensiune arterială, sindrom hiperkinetic; sindromul Pickwick în care
obezitatea se asociază cu hipersomnolenţă, acidoză respiratorie şi cord
pulmonar;
— dezvoltarea musculară a membrelor superioare şi toracelui, mai mare
a membrelor inferioare în coarctaţia de aortă;
— hipotrofia musculară în şunturile mari stanga-dreapta;

— nanismul mitral;

— acromegalia care se asociază frecvent cu hipertensiune arterială;

— tulburări de mers, ataxie (în tabes asociat cu insuficienţă aortică,

anevrism aortic), mers legănat (în miopatii asociate cu o miocardiopatie
dilatativă, tulburări de ritm, bloc atrioventricular etc.). Aşezarea pe vine
(„squatting"), după un mic efort la copii cu tetralogie Fallot sau alte defecţiuni
congenitale cardiace cianogene, etc.
* facies:
— dolicoproscopie (alungirea feţei) în sindrom Marfan;

— facies mitral;

1
 — mongolismul (sindrom Down, trisomia 21) cu microcefalie, orbite mici,
epicantus, hipertelorism (ochi distanţaţi), asociază defect septal atrial sau
ventricular, persistenţa canalului arterial etc.;
* torace şi regiunea precordială:
— cifoscolioza care se asociază frecvent cu cord pulmonar;

— sindromul de spate plat se asociază frecvent cu defect septal atrial;

— scolioza în cardiopatii congenitale cianogene;

— bombarea regiunii precordiale, în cardiomegalie la copil;

— bombarea spaţiilor intercostale pe marginea stangă a sternului în

defect septal atrial sau ventricular;
— pulsaţii ale spaţiilor intercostale III şi IV („mişcări de reptaţie") în
hipertrofiile ventriculare stangi, anevrism ventricular;
— pulsaţii epigastrice în apropierea xifoidului în hipertrofia
ventriculară dreaptă (semn Harzer).

PALPAREA

Palparea regiunii precordiale poate decela semne valoroase în aprecierea

unei suferinţe cardiace:
— şocul apexian este impulsul provocat de sistola ventricului stang;
şocul apexian normal, arareori vizibil, frecvent este palpabil în spaţiul V
intercostal stang pe linia medioclaviculară. Cand nu e palpabil în decubit dorsal,
poate deveni palpabil în decubit lateral stang. Suprafaţa pe care e palpabil este
de cca. 2—3 cm2 şi durează cca. 1/3 din durata sistolei. In hipertrofia şi/sau
dilataţia ventriculului stang se deplasează caracteristic înspre axilă şi în jos, în
spaţiul VI. Devine palpabil pe o suprafaţă mai mare, este mai viguros şi este mai
susţinut. Aceste ultime caractere sunt mai sugestive deca t localizarea;

2
 — freamăt diastolic apexian, în stenoza mitrală;

— freamăt sistolic apexian, în insuficienţa mitrală;

— freamăt sistolic bazal, în stenoza aortică;

— freamăt sistolic parasternal stang şi în spaţiul II—III, în stenoza

pulmonară;
— zgomotul I palpabil în regiunea apexiană, în stenoza mitrală (vibranţa
mitrală);
— zgomotul II palpabil parasternal stang în spaţiul II, în
hipertensiunea pulmonară;
— clacment de deschidere a mitralei palpabil în spaţiul III—IV
parasternal stang, în stenoza mitrală.

Pulsul. Locurile de elecţie pentru palparea pulsului sunt în general acolo

unde artera este superficială şi se găseşte pe un plan osos;
* la extremitatea c e f alică:
— pulsul arterei temporale decelabil în regiunea temporală şi
preauricular pe arcada zigomatică;
— pulsul arterei faciale pe marginea anterioară a m. maseter şi
marginea inferioară a mandibulei.
* în regiunea cervicală:
— pulsul carotidei — retromandibular în regiunea sinusului;

— medial de sternocleidomastoidian pe apofiza

transversă a vertebrei cervicale VI;
— pulsul arterei subclaviculare imediat sub inserţia claviculară a
sternocleidomastoidianului, pe coasta I.
* la membrul superior:
— pulsul axilarei prin compresia arterei pe humerus;

3
 — pulsul brahialei prin compresia arterei medial de inserţia ulnară a
bicepsului;
— pulsul radial în şanţul radialei;

— pulsul ulnar prin compresia arterei pe apofiza stiloidă a ulnei;

— pulsul radialei între tendonul extensorului scurt şi tendonul

abductorului lung al policelui („tabachera anatomică").
* în regiunea abdominală:
— pulsul aortei în regiunea ombilicală în stanga coloanei vertebrale.

* la membrul inferior:
— pulsul femuralei sub ligamentul inghinal la baza triunghiului
Scarpa;
— pulsul popliteei prin compresia pulsul tibialei posterioare
retromaleolar intern;
— pulsul tibialei anterioare medial de inserţia tibialului anterior pe
scafoid;
— pulsul pedioasei la încrucişarea tendonului extensorului propriu al
halucelui cu cel de-al doilea tendon al flexorului comun al degetelor.
Absenţa pulsului la locurile de elecţie poate indica întreruperea fluxului
sanguin pe artera respectivă. Dispariţia pulsului periferic în general cu
menţinerea lui pe vasele mari (aortă, carotidă, femurală) este caracteristică
stărilor de colaps.
Modificările pulsului:
— puls tahicardic: depăşirea valorii de 90/minut în repaus;
— pulsul bradicardic: sub valoare de 60/minut;
— pulsul inechidistant şi inechipotenţial caracteristic fibrilaţiei atriale;

— puls amplu CU undă rapidă („celer et altus") caracteristic

insuficienţei aortice, sindromului hiperkinetic (vezi fig.);

4
 F

inspiratie / expiratie
Curbe sfigmografice:
A. Normal; B. Puls dicrot; C. Puls „celer et altus";
D. Puls „parvus et tardus";
E. Puls alternant; F. Puls bigeminat

— puls cu amplitudine mică („parvus et tardus") caracteristic stenozei

aortice;
— pulsul filiform este un puls tahicardic cu amplitudine redusă, caracteristic
în hipotensiune, stări de şoc;

5
 — puls alternant în care o undă cu amplitudine normală este urmată
de o undă cu amplitudine mică cu păstrarea intervalelor egale între ele; întalnit în
leziuni miocardice severe;
— puls bigeminat în care a doua undă survine la un interval mai scurt
şi este de amplitudine mică, întalnit în extrasistolie;
— puls paradox; reprezintă scăderea amplitudinii pulsului în inspir,
caracteristic în pericardita exsudativă, tamponada pericardică;
— pulsul dicrot în care în loc de o undă pulsatilă se simt două a doua
survenind la scurt timp după prima şi este mai discretă. Se percepe mai bine la
carotidă. Se întalneşte în insuficienta aortică, stenoza aortică severă, stenoza
subaortică, hiperertiroidie etc.;
— puls regulat cu pauze în extrasistolie, bloc atrioventricular gradul II sau
sinoatrial etc. Uneori extrasistola poate fi percepută ca o undă de amplitudine
mai mică care survine precoce după unda precedentă.
Palparea vaselor mari permite decelarea de tril, un echivalent vascular al
freamătului, în stenoze arteriale. De asemeni, se poate constata indurarea şi
sinuozitatea arterelor în procese de arterioscleroză (artera în „trahee de pui de
găină"). In derularea aortei provocată de ateroscleroză, pulsul acesteia devine
palpabil în fosa suprasternală. Anevrismele pot fi palpate ca tumori pulsatile,
expansiunile, uneori cu tril, cel mai frecvent se observă aceasta în cazul
anevrismelor aortei abdominale.

PERCUŢIA INIMII

Fiind o structură densă înconjurată de cele două structuri aerate ale celor
doi plămani, percuţia cordului furnizează un sunet submat. Aceasta se datorează
unor considerente anatomice: numai o mică parte din suprafaţa anterioară a
cordului vine în contact nemijlocit cu peretele anterior al toracelui, zonă în care
matitatea este netă (matitate absolută). Clinicianul este interesat însă de

6
determinarea proiecţiei geometrice a conturului cardiac pe peretele toracic. Intre
cord şi perete se interpun însă lamele pulmonare aerate, fapt ce face ca sunetul
să fie submat (matitate relativă) şi se poate decela eventual numai la o percuţie
superficială, fină. Chiar cu o tehnică corectă frecvent matitatea cardiacă poate
apare micşorată sau nu se poate decela. Dispariţia acesteia în emfizemul
pulmonar este simptomatică.

Matitatea cardiacă relativă normală are următoarele limite:

— marginea dreaptă la marginea dreaptă a sternului; între limita superioară

a matităţii hepatice şi marginea dreaptă a matităţii cardiace este un unghi drept -
unghiul cardio-hepatic;
— marginea stangă a matităţii este marcată de şocul apexian înscriindu-se
ca un arc de cerc ce porneşte parasternal de la inserţia coastei a IlI-a (vezi fig.).
O matitate cardiacă normală nu exclude prezenţa unei cardiomegalii; percuţia
cardiacă poate fi sugestivă numai atunci cand matitatea depăşeşte reperele
normale amintite ( v e z i f i g . ) . Acest fapt poate fi întalnit în cardiomiopatiile
dilatative şi în revărsatul lichidian pericardic. In dilataţiile ventriculului drept
marginea dreaptă a matităţii cardiace poate să depăşească marginea dreaptă a
sternului unghiul cardio-hepatic devenind obtuz. In dilataţiile ventriculare stangi
marginea stangă a matităţii cardiace se deplasează spre axilă. In revărsatul
lichidian pericardic limitele matităţii cardiace se deplasează ataît spre dreapta cat
şi spre stanga, aceasta luand o formă oarecum triunghiulară ( v e z i f i g . ) .
Determinarea dimensiunilor cardiace prin metoda percuţiei rămane pur
orientativă, utilă în unele situaţii clinice. Informaţiile furnizate de metodele de
investigaţie paraclinice actuale (radiologie, electrocardiografie, ecografie) sunt
mult mai sigure şi mai detaliate.

7
Matitate cardiacă normală (zona dublu haşurată corespunde matităţii absolute).

AUSCULTAŢIA INIMII

Focare de auscultaţie

Este metoda clinică fundamentală pentru aprecierea şi diagnosticul unei

afecţiuni cardiace. Auscultaţia cordului trebuie să se facă pe toată suprafaţa
regiunii precordiale şi chiar şi în afara acesteia. Focarele de auscultaţie ale
orificiilor valvulare au o valoare numai de localizare a eventualelor date
percepute la auscultaţie. Ele reprezintă locul unde semnele de disfuncţie a
aparatului valvular au o expresie stetacustică maximă. Cu unele excepţii ele se
situează în zona proiecţiei geometrice a orificiului respectiv:

8
 — focarul aortic în spaţiul II intercostal drept;

— focarul pulmonar în spaţiul II intercostal stang;

— focarul tricuspidian în spaţiul IV parasternal drept sau la baza

apendicelui xifoid;
— focarul mitral în locul unde se palpează şocul apexian.

Prin focar este bine să se considere o zonă de cca 3—4 cm diametru.

Zgomotele cardiace normale

— zgomotul I, cu tonalitate mai joasă, mai intens la varful cordului,

care marchează începutul sistolei ventriculare;
— zgomotul II cu tonalitate mai înaltă, mai intens la baza cordului,
care marchează începutul diastolei ventriculare.
Intre zgomotul I şi II este pauza sistolică, mai scurtă şi între zgomotul II şi I
este pauza diastolică, mai lungă. Situarea şi raportul zgomotului cu începutul
pauzei mici, respectiv al pauzei mari, permite identificarea zgomotelor. In
tahicardie, pauza diastolică se scurtează, identificarea zgomotelor fiind astfel mai
dificilă, mai ales pentru începător. Se recomandă palparea concomitentă a
pulsului, zgomotul I fiind urmat de unda pulsului.
— zgomotul III se poate auzi uneori la tineri, în regiunea apexiană ca un
zgomot scurt, cu tonalitate joasă, inconstant (nu se aude la fiecare revoluţie
cardiacă).
Modul de producere a zgomotelor cardiace este complex. Cea mai
importantă componentă în configurarea zgomotelor rămane închiderea valvelor
(atrio-ventricularelor pentru zgomotul I şi sigmoidelor pentru zgomotul II).
Contribuie la formarea zgomotelor cardiace o componentă musculară şi probabil
vasculară ca şi variaţiile bruşte ale presiunilor intracavitare.

9
Cardiomegalie

10
Matitate cardiacă în revărsat lichidian pericardic.

11
Focarele de auscultaţie ale cordului:
A=aortic;
P=pulmonar;
T = tricuspidian;
M=mitral.

12
 Modificările patologice ale zgomotelor cardiace

— scăderea intensităţii („asurzirea") zgomotelor se poate întalni

şi în condiţii extracardiace: emfizem pulmonar, obezitate.
Asurzirea zgomotelor cardiace este caracteristică în unele afecţiuni ale
miocardului: miocardite acute, miocardiopatii cronice, miocardiopatia ischemică,
infarct de miocard; de asemeni în pericardita exsudativă (pe langă prezenţa
lichidului, ar interveni şi aici un factor miocardic). Diminuarea intensităţii se poate
întalni şi în endocardita acută reumatică in faza iniţială a bolii.
Diminuarea intensităţii zgomotului I se poate întalni în insuficienţa mitrală,
insuficienţa aortică, stenoza mitrală stransă.
— dispariţia diferenţei de tonalitate dintre zgomotul I şi II şi
egalizarea pauzelor cu tahicardie de cca 120/minut realizează ritmul pendular şi
la tahicardii mai mari (peste 140/minut) ritmul embriocardic, întalnit în miocardite
infecţioase şi toxice grave;
— accentuarea intensităţii ambelor zgomote cardiace se
întalneşte la copii, perete toracic subţire, hipertiroidie, efort, febră, sindrom
hiperkinetic, hipertensiune arterială etc.;
— accentuarea intensităţii zgomotului I este caracteristică în
stenoza mitrală, uneori fiind şi palpabil în regiunea apexiană (vibrantă mitrală).
Se mai poate întalni după o pauză extrasistolică;
— intensitatea variabilă a zgomotului I poate fi decelată în fibrilaţia
atrială, uneori în tahicardia paroxistică ventriculară, în blocul atrioventricular
complet;
— accentuarea intensităţii zgomotului II în focarul pulmonarei
sugerează hipertensiune pulmonară. Clangorul reprezintă accentuarea
intensităţii cu o rezonanţă metalică, muzicală, a zgomotului II în focarul aortic şi
se întalneşte în ateroscleroză şi hipertensiunea arterială;
— diminuarea intensităţii zgomotului II se întalneşte în
insuficienţa aortică, în stenoza aortică calcificată, în hipotensiunea arterială.

13
 Ritmurile în trei timpi

Pot apare în dedublările de zgomote sau prin apariţia unor zgomote

suplimentare:
— dedublarea zgomotului I poate fi decelată şi fiziologic, dar poate
apare în blocul complet de ramură, extrasistolia ventriculară şi fibrilaţia atrială.
— dedublarea zgomotului II în focarul pulmonarei este adesea
fiziologică, mai ales la tineri prin separarea celor două componente A 2 şi P2 cu un
interval mai mare de 0,02 secunde. In mod caracteristic dedublarea se
accentuează în inspir şi poate dispare în expir. Fenomenul se explică prin
creşterea întoarcerii venoase şi alungirea sistolei ventriculare drepte în inspir.
— dedublarea f i x ă a zgomotului II se întalneşte în blocul de
ramură dreaptă, în stenoza pulmonară, în defectul septal atrial, prin alungirea
sistolei ventriculare drepte;
— dedublarea „p a r a d o x a l ă " a zgomotului II se caracterizează prin
dispariţia acesteia în inspir şi se datorează inversării secvenţei normale a
componentelor zgomotului II, A 2 survenind după P2. Se întalneşte în blocul de
ramură stangă, stenoza aortică, prin alungirea sistolei ventriculare stangi. In
inspir scade încărcarea ventriculului stang, sistola se scurtează şi dedublarea se
reduce.
— c l a c m e n t u l d e d e s c h i d e r e a mitralei survine în diastolă ca un al
treilea zgomot care se aude mai bine parasternal stang în spaţiile III şi IV (uneori
se şi palpează), avand un caracter sec cu tonalitatea înaltă. Se întalneşte în
stenoza mitrală şi se datorează deschiderii însoţite de un zgomot al valvei mitrale
stenozate şi fibrozate. Prezenţa lui semnifică o valvă încă mobilă;
— c l i c u l m e z o s i s t o l i c apexian apare ca un zgomot scurt,
plescăit, caracteristic în prolapsul valvei mitrale;
— clacmentul i z o d i a s t o l i c în pericardita constrictivă decelabil
endoapexian;

14
 — clacmentul p r o t o s i s t o l i c pulmonar se poate decela în
stenoza pulmonară largă, în hipertensiunea pulmonară;
— clacmentul protosistolic aortic se auscultă în focarul mitral în
cazurile de stenoză aortică;
— ritmul de g a l o p se realizează prin apariţia unui zgomot
suplimentar la interval de 8—10 sutimi de secundă după zgomotul II (galop u l
p r o t o d i a s t o l i c sau S2) sau cu 7—8 sutimi de secundă înaintea zgomot u l u i I
(galop p r e s i s t o l i c sau S4). Zgomotul este de intensitate mică şi tonalitate
joasă greu audibil. Patogenia zgomotului de galop este incertă. Pentru galopul
protodiastolic ar fi vorba de o vibraţie a peretelui ventricular provocată de una
de umplere rapidă; pentru cel protosistolic de vibraţia parietală produsă de sistola
atrială, care măreşte brusc umpler e a ventriculară. In tahicardie se poate auzi o
singură vibraţie izodiastolică, prin scurtarea pauzei diastolice — galopul de
s u m a ţ i e . In ritm u r i mai rare pot apare concomitent cele două forme de
galop realizandu-se un ritm în patru timpi. Semnificaţia ritmului de galop este
întotdeauna insuficienţa ventriculară. Se poate întalni ritm de galop în spaţiul IV
parasternal drept sau subxifoidian — galopul DREPT — în insuficienţa
ventriculară dreaptă.
Pentru o analiză mai aprofundată a zgomotelor cardiace, a zgomotelor
suplimentare, a ritmurilor în trei timpi fonocardiografia rămAne metoda de elecţie.

Tulburările ritmului zgomotelor cardiace

Tahicardiile reprezintă accelerarea ritmului peste 90/minut în repaus.

Tahicardia poate fi variabilă, această variaţie putand fi spontană de la un moment
la altul al numărării sau indusă de schimbarea de poziţie, respiraţie sau efort.
Tahicardia variabilă se întalneşte în tahicardia sinusală, ritmul putand fi între 120
—140/minut. Se întalneşte în efort, febră, emoţii, anemii, hipertiroidie,
insuficienţă cardiacă, stări infecţioase etc. A RIT M I A RE S P I RATO RI E se prezintă

15
ca o alternanţă de accelerare a ritmului în inspir şi rărirea acestuia în expir şi
reflectă o expresie a variaţiei tonusului simpatic respectiv vagal în funcţie de
timpii respiratori. Este frecvent întalnită la copil, fără semnificaţia patologică.
Aritmia S I N U S A LĂ F A Z I C A este tot o alternanţă de ritm mai rapid cu unul mai rar,
indiferentă însă de respiraţie şi este rezultanta tot a unor variaţii de tonus
vegetativ. Nu are semnificaţie patologică. Tahicardia FIXĂ este o tahicardie
constantă cu menţinerea nemodificată a ritmului accelerat pe intervale de timp
variabile de la minute la ore şi zile. Se întalneşte în tahicardia PA RO X I S T I CĂ , în
situaţia cand valoarea tahicardiei este între 160 şi 220/minut, fixă, menţinandu-se
ca o stare în repaus şi în efort. O tahicardie în jurul valorii de 150/minut se
întîlneşte în flutter-ul atrial; ritmul poate fi stabil şi constant perioade lungi de
timp, dar uneori se poate rări la valori mai mici, de 100 sau 75/minut. La efort
poate să se accelereze însă brusc, „sărind" de la 75 sau 100 la 150, prin
schimbarea gradului de bloc.
Tahiaritmia absolută reprezintă un ritm complet neregulat, cu valori între
140—160/minut, caracteristic fibrilaţiei atriale. Ritm neregulat se poate întalni şi
la frecvenţe de 80—120/minut; în acest caz poate fi expresia unei extrasistolii,
mai rar a unei fibrilaţii atriale (în A FA RA tratamentului digitalic). Ritm neregulat se
întîlneşte şi în aloritmii (extrasistolie sistematizată): bigeminism, trigeminism. Se
pot întalni RITMURI neregulate şi în extrasistolia episodică, sau în cea în „salve",
DA R în aceste cazuri perioade de ritm regulat sunt întrerupte de episoade mai
scurte sau mai lungi de ritm neregulat.
Bradicardia se caracterizează printr-un ritm sub 60/minut. Bradicardia
sinusală este o bradicardie VA RI A B I LĂ , ritmul accelerandu-se la efort. Se
întalneşte ca expresie a unei vagotonii, la sportivii antrenaţi, fără a avea
semnificaţie patologică. Poate însă uneori fi şi expresia unui bloc atrioventricular
2/1, sau a unei boli a nodului sinusal. Bradicardia f i x ă nemodificată de efort, cu
ritm între 40—20/minut este caracteristică ritmului idioventricular în blocul
atrioventricular complet.
Bradiaritmia este întalnită mai rar, în extrasistolie sau în fibrilaţia atrială
blocată.

16
 Zgomotele supraadăugate

Suflurile sunt zgomote supraadăugate, care pot apare în pauza mică -

sufluri sistolice, în pauza mare - sufluri diastolice - şi în ambele pauze - sufluri
continui.
Mecanismul general de producere a suflurilor se referă la modul în care
apar turbulenţe sau vertije în coloana sanguină. Două mecanisme hemodinamice
pot fi luate în consideraţie: accelerarea vitezei de circulaţie sau trecerea coloanei
printr-o stenoză sau dintr-un vas cu lumen mai mic într-unui cu lumen mai larg.
Suflurile care apar prin creşterea vitezei de circulaţie sunt suflurile funcţionale de
obicei sistolice. Suflurile organice sunt produse de leziuni ale aparatelor valvulare
sau ale lumenului de propagare ale coloanei sanguine. O categorie specială o
reprezintă suflurile organo-funcţionale care apar prin modificări reversibile ale
aparatelor valvulare, în dilataţiile cavităţilor ventriculare sau ale vaselor mari.
Se mai pot deosebi sufluri de ejecţie care apar prin deschiderea
incompletă a orificiilor valvulare (stenoză aortică sau pulmonară) şi sufluri de
regurgitaţie prin închiderea incompletă a orificiilor valvulare (insuficienţa aortică,
insuficienţă mitrală).
Stetacustic un suflu trebuie analizat din punct de vedere al intensităţii,
timbrului, tonalităţii, caracterului ascendent sau descendent al acestuia, iradiere,
influenţa respiraţiei sau schimbării de poziţie a bolnavului, relaţia cu efortul,
efectul manevrei Valsalva, răspunsul la probe farmacologice cu substanţe
vasoactive.
Intensitatea unui suflu poate varia de la foarte discret, perceptibil numai
după o concentrare şi insistenţă specială a medicului la suflul cu intensitate
foarte mare, audibil la o oarecare distanţă de peretele toracic. Levine a propus o
clasificare a suflurilor după intensitate în 6 grade; cuantificarea rămîne însă
subiectivă. Suflurile intense (de la gradul IV în sus) se însoţesc frecvent de
freamăt.
Din punct de vedere al timbrului un suflu poate fi dulce, aspru, răzător, în
„ţaşnitură de vapori", muzical, piolant (piuitor).
Suflurile sistolice.

17
 Pot fi holosistolice (pansistolice) cand ocupă toată sistola sau
merosistolice. Cele merosistolice pot fi: protosistolice, mezosistolice sau
telesistolice. In aprecierea unui suflu sistolic importantă este căutarea acelor
caractere care permit diferenţierea între un suflu sistolic funcţional şi unul
organic. Suflurile sistolice funcţionale au în general intensitate mică, sunt dulci,
nu ocupă toată sistola (merosistolice), nu iradiază, nu se însoţesc de freamăt,
sunt inconstante — pot apare şi dispare în funcţie de poziţia bolnavului, efort,
respiraţie etc. Se întalnesc la tineri, în efort, stări febrile, anemii, sindrom
hiperkinetic etc. Suflurile sistolice organice sunt de intensitate mai mare, uneori
aspre sau muzicale, sunt holosistolice, iradiază. Se însoţesc frecvent de freamăt,
sunt constante. Suflurile organo-funcţionale au în general caracterele suflurilor
organice, dar sunt inconstante fiind condiţionate de reversibilitatea dilataţiei
inelului de inserţie valvular.
Sufluri diastolice
Sunt, de regulă, organice. Se aud mai bine în protodiastolă cand sunt
descendente ca intensitate, aspirative, sau în presistolă. Un caz special este
uruitura diastolică, întalnită în stenozele valvulare (mitrală sau tricuspidă) în care
este vorba de un zgomot cu tonalitate foarte joasă, neregulat, de intensitate
mică, care se aude în toată diastola şi care se poate intensifica în presistolă sub
forma unui suflu.

Topografie şi iradiere:
* s u f l u sistolic bazal:
— în stenoza aortică suflul sistolic are o intensitate mare, şi un timbru
caracteristic, răzător, rugos. De obicei are maximum de intensitate în spaţiul II
intercostal drept, iradiind în ambele carotide şi parasternal stang în spaţiile III şi
IV. In cca 15% din cazuri are intensitate maximă la apex. Se însoţeşte de freamăt
sistolic bazai şi uneori pe carotide, subclavie, eventual în furculiţa sternală. Este
un suflu sistolic tipic de ejecţie, care apare la scurt interval după zgomotul I,
creşte în intensitate şi tonalitate spre mijlocul sistolei şi diminuă în a doua

18
jumătate a sistolei terminandu-se înainte de apariţia zgomotului II. Pe
fonocardiogramă apare ca un suflu rombic ( v e z i f i g . ):

Zona de iradiere a suflului sistolic în stenoza aortică.

— în stenoza pulmonară suflul sistolic este intens, aspru, cu maximum

de intensitate în spaţiul II intercostal stang, cu iradiere sub şi supraclavicular
stang; uneori are caractere similare suflului stenozei aortice;

19
suflul mitro-aortic (Huchard) este un suflu holosistolic cu maximum de intensitate
în regiunea bazală, dar care se aude pe o traiectorie oblică pană la apex şi care
poate iradia şi în vasele de la baza gatului. Nu se însoţeşte de freamăt. Este un
suflu întalnit în ateroscleroză provocat de plăcile de aterom şi de dilataţia aortei
ascendente (vezi fig.):

Suflul sistolic mitroaortic

20
* suflu sistolic apexian:
— suflul insuficienţei mitrale este un suflu holosistolic intens adesea
însoţit de freamăt sistolic apexian, „în ţaşnitură de vapori", uneori muzical („în
sunet de drambă"), cu iradiere caracteristică în axilă. Fonocardiografic se
înregistrează „în bandă". Iradierea uneori se face şi la baza hemitoracelui stang
posterior, chiar bilateral (suflu circular) ( V EZI FIG.):

Zona de iradiere a suflului sistolic în Insuficienţa mitrală.

21
 — suflul sistolic apexian în prolapsul de valvă mitrală este un suflu care se
aude în a doua jumătate a sistolei (telediastolic), de regulă după ciclul
mezosistolic, cu tendinţă de accentuare spre sfîrşitul sistolei.
* suflu distolic:

— suflul de insuficienţă aortică se aude în spaţiul II intercostal drept şi

iradiază caracteristic pe marginea stangă a sternului în spaţiile II—IV; uneori se
aude mai bine sau se aude numai în spaţiul IV parasternal stang (focarul Erb).
Este de regulă un suflu cu intensitate mică pană la medie, dulce, aspiraţiv,
descendent. Excepţional, cand e mai intens, se poate însoţi de freamăt diastolic
(VEZI FI G .):

Zona de iradiere a suflului diastolic în Insuficienţa aortică.

22
 — suflul de insuficienţă pulmonară funcţională (Graham-Steel) este un
suflu diastolic cu caractere stetacustice similare celui din insuficienţa aortică,
audibil în spaţiul II—III parasternal stang; nu poate fi deosebit de cel de
insuficienţă aortică decat în context (semne periferice în insuficienţa aortică,
respectiv semne de hipertensiune pulmonară);
— uruitura diastolică apexiană este caracteristică în stenoza mitrală; se mai
poate întalni în mixomul atrial. Uneori se aude sau se intensifică în decubit lateral
stang. Tinde să ocupe toată diastola ca un zgomot de tonalitate joasă, neregulat,
cu întărire presistolică cand poate să ia un caracter de suflu. Se însoţeşte
frecvent de freamăt distolic apexian.
— suflul continuu se aude în sistolă şi diastolă în spaţiul II şi III intercostal stang
intensificandu-se în telesistolă şi diminuand după zgomotul II, dand impresia
uneori de „du-te vino" şi se întalneşte caracteristic în persistenţa de canal
arterial. Se poate însoţi de freamăt sistolic şi diastolic.
— sufluri pe vase — interferenţa fluxului laminar normal prin lumenul
vascular poate produce vibraţii care se traduc prin tril la palpare şi un suflu
sistolic la auscultaţia arterei. Se pot întalni în stenoze vasculare congenitale,
aterom, anevrism, fistulă rteriovenoasă, circulaţie colaterală arterială în coarctaţia
de aortă etc.
Frecătura p e r i c a r d i c ă este un zgomot supraadăugat superficial
uscat, care se aude în general în sistolă şi diastolă, plutind pe zgomotele
cardiace, care nu iradiază. Uneori, realizează un zgomot de „du-te vino". Se
aude mai frecvent în regiunea bazei. Se întalneşte în pericardite, infarct
miocardic, uremie. Este efemeră uneori fiind audibilă numai cateva ore. Se aude
uneori mai bine la apăsarea regiunii cu stetoscopul sau atunci cand bolnavul îşi
apleacă toracele înainte.

23