Sunteți pe pagina 1din 18

Tireotoxicoza - "Hipertiroidismul"

Definiţie:
- sindrom determinat de excesul de hormoni tiroidieni circulanţi
- in majoritatea cazurilor este determinat prin producţie tiroidiană excesivă, de aceea se
consideră sinonim cu hipertiroidismul.

Clasificare:
A. cu hipertiroidism (tireotoxicoză prin sinteză şi secreţie crecută de hormoni tiroidieni, cu
RIC crescut):
a. boala Graves Basedow
b. guşa polinodulară hipertiroidizată
c. adenom toxic (sindrom Plummer)
d. surse de TSH crescut:
-adenom hipofizar secretant de TSH
-coriocarcinom şi mola hidatiformă, carcinom testicular embrionar (secretă
hCG cu activitate TSH-like).
e. tranzitorii: neonatală, postpartum

B. cu tiroida "blocată" (RIC mult scăzut):


a. tireotoxicoză prin ruperea foliculilor tiroidieni, cu eliberare de hormoni tiroidieni sau prin
aport exogen de iod organic sau hormoni tiroidieni).
b. tiroidite (acută, subacută/nedureroasă)
c. "struma ovarii" - ţesut tiroidian ectopic, în ovar
d. metastaze de cancer folicular
e. indusă de aport de iod (amiodaronă, agenţi radiologiei de contrast)
f. factitia (administrare de hormoni tiroidieni)

Clinic
1. Semnele şi simptomele datorate excesului de hormoni tiroidieni circulanţi:
 generale: scădere ponderală importantă cu apetit păstrat/crescut, intoleranţă la
căldură
 cardiovasculare: tahicardie sinusală permanentă (chiar şi în somn) sau fibrilaţie
atrială: nediagnosticat precoce poate evolua spre insuficienţă cardiacă refractară la
digitalice.
 neuromusculare: tremor al extremităţilor, astenie fizică cu miopatie proximală
 tegumentare: tegumente subţiri, calde, umede
 digestive: apetit crescut, defecaţie frecventă
 neuropsihice: labilitate psihoafectivă, insomnii

2. Semnele specifice fiecărei forme de tireotoxicoză: vor fi descrise la bolile respective.

Investigaţii pentru confirmarea tireotoxicozei:


1. T3 şi T4 , T4 liber (freeT4), PBI crescute
2. TSH scăzut (cu excepţia adenomului hipofizar secretant de TSH)
3. test TRH cu dozarea TSH seric:
- la normal, după administrarea a 400 microg TRH apare la 20-30' o creştere a TSH >
2mUI/L.
- in hipertiroidism nu apare această creştere.

1
- dozarea TSH radioimunometric sau prin imunofluorescenţă, cu detectarea valorilor
subnormale (<0,05mU/L) înlocuieşte acest test.
4. RadioIodoCaptarea (RIC):
- crescută în hipertiroidism, mai ales la 2h
- scăzută în formele cu tiroida "blocată"
5. Reflexograma achiliană:
- măsoară timpul de relaxare musculară după percuţia tendonului Achile
(normal=300msec)
- în tireotoxicoză este mult scăzut.

Diagnostic pozitiv:
Clinic + dozare T3, T4 + test la TRH sau dozarea TSH imunoradiometric.

Diagnostic diferenţial al tireotoxicozei:


- nevroza anxioasă
- boli consumptive (TBC, neoplazii)
- diabet zaharat
- feocromocitom.

Asocieri:
Diabet zaharat; anemie pernicioasă, boli autoimune diverse (ex: tiroiclita Hashimoto).

Etiologie şi patogenie:
sunt specifice fiecărei forme clinice de tireotoxicoză!

Complicaţii
- cardiovasculare: fibrilaţie atrială, insuficienţă cardiacă energodinamică

Tratamentul tireotoxicozelor prin hiperfuncţie tiroidiana :


Obiective:
- Scăderea nivelului de hormoni tiroidieni;
- Prevenirea / tratarea complicaţiilor

Metode:
A. Medicamentos
1. Antitiroidiene de sinteză: sunt obligatorii pentru echilibrarea funcţională a tiroidei în toate
formele cu sinteză hormonală crescută.
- derivaţi de tiouree: Propiltiouracil (PTU, 50mg/tb), Metiltiouracil (MTU, 50mg/tb)
- derivaţi de imidazol: Carbimazol (5mg/tb), Tiamazol (5mg/tb), Metimazol (5mg/tb)
Mecanism de acţiune: inhibă organificarea iodului (formarea MIT şi DIT) prin blocarea
peroxidazei. PTU inhibă şi cuplarea MIT+DIT şi conversia periferică a T4 în T3.
Reactii adverse:
- erupţii alergice:
- rareori (0,1%): agranulocitoză
Efecte secundare:
- hipotiroidie
- creşterea de volum a guşei (prin scăderea hormonilor tiroidieni şi dezinhibarea
TSH)
Posologie:

2
- se începe tratament cu 9-12 tb/zi şi se scade progresiv, în 2 luni, până la doza de întreţinere
= 3tb/zi. In cel mult 2 luni pacientul este echilibrat din punct de vedere al funcţiei tiroidiene.
- dacă nu se indică un tratament radical (chirurgical-radioterapie), medicaţia se continuă circa
1- 2 ani.
2. Blocante beta-adrenergice: Propranolol 120mg/zi (inhibă şi conversia T4 - T3).
3. Sedative şi hipnotice

B. Tratament chirurgical (tiroidectomie subtotală largă)


- se indică pentru:
 guşi polinodulare voluminoase
 la recidive sau pentru a scurta durata tratamentului medicamentos.
- se practică numai după echilibrarea funcţională prin tratament medicamentos.
- preoperator, cu 10-14 zile, se recomandă, dacă este posibil, întreruperea antitiroidienelor şi
se administrează soluţie Lugol 10-15pic/zi
- complicaţii:
 recidivă
 mixedem
 hipoparatiroidism
 lezarea nervilor laringei recurenţi

C. Radioiodoterapie
- indicaţii:
 guşi mici şi mijlocii difuze, mai ales la pacienţii cu complicaţii cardiace sau trataţi şi la
bolnavii vârstnici
- contraindicat la gravide
- doza se stabileşte în funcţie de volumul guşei şi RIC (în medie 5 mCi)
- se preferă administrarea de doze mici şi repetat pentru a evita mixedemul

3
Guşa endemică

Definiţie
- boală tiroidiană distrofică
- apare la peste 5-10% din populaţia dintr-un teritoriu în care există deficit geoclimatic
de iod

Nomenclatura
Distrofie Endemică Tireopată

Clinic: se descriu mai multe stadii:


1.Oligosimptomatic: guşa poate fi stadializată (volumul glandei se evaluează în funcţie de
raporturile cu marginea medială a sternocleidomastoidianului):

grad I (mică): se observă doar în deglutiţie


grad II (medie)
grad III (mare): depăşeşte marginile SCM
grad IV (voluminoasă / gigantă): depăşeşte loja cervicală

- guşa recentă este omogenă, cea veche este neregulată, cu numeroşi noduli, de dimensiuni
diferite
- in guşa mare şi cea voluminoasă pot exista semne de compresie:
- a esofagului – disfagie
- respiratorii – dispnee
- neurologice - sindrom Claude-Bernard Hlorner
- vasculare - edem în pelerină, circulaţie colaterală

2.Endocrinopată: apar semne de hipo/ hipertiroidie

3.Neuropată (copilul mamei cu guşă endemică, cu deficit de iod şi/sau hormoni tirodieni în
timpul gestaţiei). Apare cretinism endemic de severitate variabilă (cretin/imbecil/idiot)
Există două forme de cretinism:
i. forma mixedematoasă: există semne ale deficitului producţiei de hormoni tiroidieni în
perioada de gestaţie, dar leziunile prezente la naştere nu sunt ireversibile
ii. forma neuropată: copilul are concentraţia hormonilor tiroidieni în limite normale la
naştere, dar există leziuni ireversibile datorate deficitului de iod în primul trimestru al gestaţiei.
Leziunile nu se ameliorează prin tratamentul cu hormoni tiroidieni.

Laborator
Radioiodocaptarea (RIC) crescută moderat la 2h şi predominant la 24h
(demonstrează că tiroida este avidă de iod).
Scintigrama tiroidiană: hipertrofie tiroidiană, imagini neomogene (există zone
hiperactive şi zone hipoactive).
Echografia tiroidiană - tiroida hiper/hipoechogenă
Ioduria/24h (recoltată în zona de endemie!):
> 50 microg/g creatinină = normal
25-50 microg/g creatinină = deficit moderat
< 25 microg/g creatinină = deficit sever, risc de cretinism endemic la copiii acestor femei.

4
Dozări hormonale:
- T3 şi T4 sanguin (tiroida secretă preferenţial T3, încât T3 seric rămâne în limite
normale dar T4 poate fi scăzut).
- TSH (dozare imunometrică, cu limita de sensibilitate 0,01 mU/L), utilă în diagnosticul
formelor cu hipertiroidie.
- în absenţa TSH imunometric, pentru hipertiroidii subclinice, se face test la TRH cu
dozare RIA a TSH: se administrează 400 microg TRH iv., cu dozare TSH la 0', 30' şi
60'; în hipertiroidii TSH nu creşte peste 2 mU/L (este blocat de excesul de hormoni
tiroidieni circulanţi).

Diagnostic pozitiv
guşa + deficit geoclimatic de iod (ioduria scăzută la persoane cu guşă, măsurată în zona
endemică) + criteriul epidemiologie (guşă la > 5-10% din aceeaşi zonă geografică).

Diagnostic diferenţial
- guşa dishormonală (prin deficit enzimatic congenital), cu sau fără semne clinice de
insuficienţă tiroidiană
- guşa autoimună (Graves, tiroidita Hashimoto)
- cancer tiroidian
- guşa sporadică: indusă de litiu, amiodaronă, goitrogene (tiocianaţi)
- în sarcină: apare hipertrofia tiroidiei, deoarece creşte legarea hormonilor tiroidieni de
proteinele transportoare şi deci este necesară o creştere a producţiei de hormoni.

Etiologie
-deficit geoclimatic de iod şi selenium
- se adaugă acţiunea substanţelor goitrogene (brasicacee)

Patogenie
- excitarea subliminală (prin TSH) determină o neomogeni zare a foliculilor tiroidieni,
unii devenind foarte active, iar alţii fiind atrofici.
- ulterior, o parte din foliculi devin autonomi (celulele pot funcţiona şi fără stimularea de
către TSH), în timp ce în alte zone ale tiroidei domină fibroza
- complicaţiile apar când foliculii autonomi depăşesc o anumită "masă critică", clinic
devenind o guşă endemică hipertiroidizată.

Anatomie patologică.
- Distrofie= neomogenitate la microscopia optică: există foliculi hiperactivi (cu celule
înalte, cu puţin coloid) şi foliculi atrofiaţi (epiteliul turtit, bogate în coloid); între foliculi
se dezvoltă ţesut conjunctiv fibrozant
- când guşa este veche se nodularizează (prin fibroză, ce înlocuieşte zonele distruse) şi
se poate hipertiroidiza (prin apariţia de foliculi autonomi, care funcţionează fără a
necesita stimularea prin TSH).

Fiziopatologie
- factor local, care determină semnele de compresie
- sindromul neurologic sever ce afectează fătul este determinat nu numai de deficitul de
hormoni tiroidieni, dar şi de efectul direct al deficitului de iod
- excesul hormonilor tiroidieni datorat "masei critice" de foliculi determină semnele de
tireotoxicoză

5
Evoluţie - Complicaţii
1. fenomenul iod-basedow: hipertiroidie indusă de administrarea de iod la o guşa endemică
veche;
2. compresiuni: sindrom Claude-Bernard-Horner, circulaţie colaterală.
3. cancer folicular (deşi nu s-a demonstrat asocierea mai frecventă faţă de restul populaţiei).

Terapie
Obiective:
- substituirea deficitului de iod;
- normalizarea nivelului sanguin de hormoni tiroidieni
- înlăturarea fenomenelor compresive.

Principii:
- boala este în mediu, nu în individ
- profilaxia trebuie făcută permanent pentru toţi cei care se află în zona endemică şi nu
prezintă guşa polinodulara

Metode: medicamentos, chirurgical

Mijloace:
1. profilactic:
- iodura de potasiu (tb 1 mg); sare iodată, ulei iodat
- la copii: iod 100 microg/zi, adică 1mg KI /săptămână:
- doze duble la gravide şi puberi!
2. curativ:
- la adulţi: Tiroxina 100-150 microg/zi: blochează TSH, deci înlătură excitarea subliminală.
- antitiroidiene de sinteză - numai pentru guşa hipertiroidizată, cu doze de atac de 9 tb/zi,
până la eutiroidizare, apoi 5 tb/zi 2 săptămâni, apoi întreţinere cu 3 tb/zi.
- tiroidectomie subtotală (cu scop de decomprimare sau estetic)

Prognostic
- favorabil, dacă profilaxia este corectă
- prognostic prost pentru forma neuropată

Boala Graves Basedow

Definiţie:
formă de tireotoxicoză cu patogenie autoimună, care asociază guşa difuză ± sindrom
exoftalmic ± mixedem pretibial.

Clinic:
- manifestări clinice de tireotoxicoză
-guşa este recentă (apare odată cu manifestările de tireotoxicoză), este difuză şi omogenă
- în guşile mari, datorită vascularizaţiei accentuate, pot apare freamăt şi suflu.
- sindrom exoftalmic (oftalmopatia Graves): apare la peste 40% din pacienţi,
înainte/simultan/la distanţă de celelalte semne ale bolii. Numai 5-10% au o evoluţie severă.
Poate fi clasificat în funcţie de severitatea şi structurile implicate (vezi tabelul). Lagoftalmia
precede leziunile corneene.

6
- mixedem pretibial: este rar (2-3%).
STADIALIZAREA OFTALMOPATIEI GRAVES

Laborator:
1. Confirmarea tireotoxicozei
2. Investigaţii specifice
- Scintigrama tiroidiană - guşa difuză cu captare omogenă (aspect caracteristic).
- Autoanticorpii: TRAb (TSH Receptor Antibody) = markerul patogeniei autoimune. Sunt
imunoglobuline care se leagă specific de receptorul TSH şi sunt singurii autoanticorpi
stimulanţi cunoscuţi.
- Exoftalmometria cu exoftalmometrul Hertel: determinarea distanţei între unghiul extern al
orbitei şi polul anterior ocular. Normal < 16 mm.
In cazul exoftalmiilor cu debut unilateral, pentru confirmarea patogeniei exoftalmiei, se
face tomografie computerizată sau echografie de orbită (evidenţiază infiltrarea muşchilor
extrinseci ai globilor oculari).

Diagnostic pozitiv:
asocierea examenului clinic confirmat de investigaţiile patogenice (scintigramă, autoanticorpi,
exoftalmometrie) ± asociere cu alte boli autoimune (diabet zaharat, anemie pernicioasă,
boală Addison, tiroidită Hashimoto).

Diagnostic diferenţial:
- cu celelalte forme de tireotoxicoză
- sindromul exoftalmic cu debut unilateral: tumori retroorbitare, anevrisme, metastaze.

Etiologie:
- predispoziţie genetică (HLA Bw35, B8)
- factori declanşatori/cauzali: stresul sau infecţia.

Patogenie:
- scăderea limfocitelor T supresor cu activarea LT Helper şi diferenţierea LB în plasmocite,
care secretă TRAb (TSH receptor antibody)
- de regulă, imunoglobulinele TRAb stimulează tireocitele (similar TSH), dar există şi TRAB
blocanţi.

Anatomie patologică:
- infiltrat limfoplasmocitar perifolicular

7
- infiltrat cu mucopolizaharide în muşchii extrinseci oculari şi în dermul pretibial.

Evoluţie:
- complicaţiile tireotoxicozei netratate (caşexie, insuficienţă cardiacă, criza tireotoxică)
- exoftalmia are evoluţie autolimitantă (3-4 ani), independent de evoluţia tireotoxicozei
sau a guşei.

Tratament:
1. tratamentul tireotoxicozei
2.tratament patogenic: corticoterapie
- efect imunodepresiv şi de inhibare a conversiei T4-T3.
- se începe cu doze imunosupresoare (Prednison - 1 mg/kg corp/zi sau Dexametazon 6mg/zi)
şi se scad progresiv în maxim 2 luni.
3. tratamentul exoftalmiei
- evitarea frigului, luminii puternice (ochelari fumurii) şi a poziţiei declive a capului în somn
- picături cu propranolol 2% sau metilceluloză ("lacrimi artificiale") pentru umectarea corneei
- corticoterapie sistemică şi locală (injecţii retrobulbare cu preparate depot)
- radioterapie orbitara
- blefarorafie în caz de lagoftalmie severă
- decomprimarea orbitară chirurgicală (deschiderea pereţilor inferior şi medial al orbitei).

Boala Addison

Definiţie
Insuficienţa corticosuprarenală primară, cronică, datorată distrugerii ambelor
corticosuprarenale (peste 80%), ce determină o scădere de glucocorticoizi, dar şi de
mineralocorticoizi şi androgeni adrenali.

Clinic
Simptome:
 astenie, adinamie, fatigabilitate,
 anorexie, scădere ponderală,
 greaţă, vărsături, diaree
 dureri musculare şi articulare
Semne:
 hipotensiunea arterială ortostatică până la colaps
 melanodermie (pigmentare brună cu melanină): la nivelul plicilor palmare, a
mucoaselor bucală şi vaginală dar şi a zonelor de frecare, cicatrici, areole).
 scăderea pilozităţii axilare şi pubiene,
 amenoree sau impotenţă
Asocierea cu alte boli autoimune
 sindrom PGA1 (Poli Glandular Autoimmune tip I): hipoparatiroidism şi candidoză
mucocutanată
 sindrom PGA2. mixedem, Tiroidită Hashimoto şi diabet zaharat tip 1.
 insuficienţă ovariană primară,
 insuficienţă testiculară primară,
 vitiligo

Laborator

8
Dozări bazale specifice
 ACTH plasmatic crescut > 200 pg/ml
 Cortizolemia < 5 microg/dl,
 17-OHCS şi 17-KS urinari scăzuţi

nespecifice
 ionograma serică: Na+ scazut K+ crescut;
 ionograma urinara: Na+ crescut, K+ scazut ("pierdere de sare").
Diselectrolitemia se poate constata şi prin modificări specifice ECG.
 hipoglicemie,
 eozinofilie, limfocitoză

Test dinamic - certifică diagnosticul


Testul de stimulare cu ACTH (Cortrosyn) cu dozarea cortizolemiei sau/şi a 170HCS este
negativ.
Cortrosyn depot 1mg i.m. - după 24 h se dozează cortizolemia şi 17OHCS (la normal
cresc cu peste 100%, iar în boala Addison rămân scăzuţi).
Cortrosyn 0,25 mg i.v. se dozează cortizolemia după 30 şi 60 min. (la normal creşte cu cel
puţin 8 microg/dL faţă de valoarea bazală). Avantaj: poate fi făcut şi dacă starea pacientului
nu este bună.

Investigaţii imagistice
 CT/RMN suprarenale evidenţiază suprarenale atrofice în boala Addison de etiologie
autoimună şi suprarenale hipertrofice cu calcificări în suprarenalita TBC.

Diagnostic pozitiv
Sugerat de semnele clinice şi de colaps.
Certificat de Test ACTH1-24 (Cortrosyn) negativ.

Diagnostic diferenţial
1. Melanodermia (cu melanină):
 constituţională, gravidică, actinică, sindrom Nelson, sclerodermia, nefrita, acanthosis
nigricans, sindrom Albright-McCune
 hiperpigmentare de alte cauze: porfirie, hemocromatoză, ciroză biliară, intoxicaţia cu
metale grele,
2. Insuficienţa CSR secundară: este însoţită de depigmentare şi de un nivel scăzut al ACTH-
ului plasmatic. Testul la Cortrosyn depot este pozitiv (uneori este necesară o stimulare
prelungită cu ACTH 1-24, respectiv 2-3 zile).

Etiologie
1. Autoimună:

9
(asocierea cu alte boli autoimune, vezi clinica)
2. TBC: pleurezie în antecedente etc
3. Metastaze bilaterale suprarenale (rar)
4. Fungi (ff. rar)

10
Anatomopatologie
 foliculi TBC şi cazeum: distrugerea medularei şi corticalei (suprarenale mărite la TC/RMN ±
calcificări vizibile şi pe radiografia simplă abdominală)
 atrofie autoimună: este afectată doar corticosuprarenala (suprarenale aparent normale sau
mici la CT/RMN).

Fiziopatologie
1. Lipsa Cortizolului determină:
 deshidratare extracelulară şi hiperhidratare intracelulară, până la colaps, cu vărsături, cefalee.
 melanodermie (datorată hipersecreţiei compensatorii de POMC-ACTH)
 deficit energetic: oboseală, hipoglicemie, slăbiciune musculară
 amenoree / impotenţă: prin scăderea GnRH (boală consumptivă)
2. Lipsa Mineralocorticoizilor:
 hiperpotasiemie
 hipotensiune arterială ortostatică
 risc cardiac
 natriureză
3. Lipsa Androgenilor:
 pierderea pilozităţii axilo-pubiene
4. TBC: slăbire, febră
5. Asocierea bolii autoimune (vitiligo)

Evoluţie
Posibilă acutizare la orice factor stressant (criza addisoniană)

Complicaţii
 colaps
 infecţii
 ulcer gastric.
Tratament
Obiective:
 substituţia hormonală adecvată şi modulată, pe linie glucocorticoidă şi mineralocorticoidă.

Principii:

11
 Criza addisoniană este o urgenţă medicală (vezi insuficienţa suprarenală acută)
 Terapia cronică este continuă şi zilnică şi durează toată viaţa.
 Foarte important şi obligatorie este creşterea dozelor în situaţii de stress (infecţios, traumatic,
chirurgical, psihologic).

Metode:
medicale şi igienodietetice (se evită eforturile, dieta este bogată în sare şi dulciuri şi săracă în
potasiu).

Posologia substituţiei hormonale permanente:


1. Hidrocortizon 25 mg/zi de preferat sau analogi sintetici (ex: Prednison 5 mg; în acest ultim caz se
suplimentează NaCl în dietă).
2. Mineralocorticoizi
DOCA deoxicorticosteron 10 mg i.m./săpt.
3. Analogi cu activitate mineralocorticoidă + glucocorticoidă: Fludrocortizon 0,1 mg/zi per os
4. Adjuvante: Suplimente dietetice sau ca produse farmacologice de NaCl, glucoza, vitamina C

Prognostic
 quod ad vitam: bun sub tratament
 quod ad functionem: limitat (dependent de substituţia hormonală); pacienţii vor fi pensionaţi medical.
 quod ad integrum: leziuni ireversibile

Diabetul insipid

Definiţie
D.I. este un sindrom clinic caracterizat prin poliurie-polidipsie, cu densitate urinară mult scăzută,
determinate prin deficit total/parţial de vasopresină (AVP) sau lipsa acţiunii tisulare a AVP.

Clasificare etiopatogenică
1. D.I cranial: deficit total/parţial de AVP
- idiopatic (probabil autoimun) - cel mai frecvent!
- dobândit: tumori, infiltrate, infecţii, traumatisme, ischemie, potofilia prelungită (?)
- ereditar: autozomal dominant/recesiv
- congenital: sindrom Laurance- Moon-Biedl
2. D.I. nefrogen: lipsa de răspuns a receptorilor la acţiunea AVP
- dobândit
- medicamentos: litiu, vinblastină, demeclociclină
- insuficienţă renală cronică în fază poliurică
- hipercalcemia, hipokaliemia
- ereditar: X-lincat
3. D.I.gestaţional: producţie placentară de vasopresinază (acţionează pe molecule levogire
distrugând AVP circulantă).

Clinic
- poliurie
- nicturie
- sete
- polidipsie
- ± semnele agentului etiologic
- ± deshidratare (la copii, vârstnici, comatoşi)
- coeficient potofilic supraadăugat.

Laborator

12
- diureza > 2L / 24h densitate urinară (<1010 g/L) subizostenurie: osmolaritate urinară <
300mOsm/L
- clearence-ul apei libere pozitiv.
CH2o= V- Cosm, unde V=volum urinar/min. iar
C.osm = osmolaritate urinară/osmolaritate plasmatică x V

Proba la deshidratare
- Se permite acces liber la apă cu 12 ore înainte de efectuarea testului, excluzându-se aportul de
ceai, cafea şi fumatul.
- Se întrerupe aportul de lichide şi hrană până scade ponderal 5% din greutatea iniţială (3%, la
copii).
- Se determină volumul şi densitatea urinară la fiecare 1 oră.
- La normal, după 8 ore de deshidratare, osmolaritatea plasmatică este nemodificată, iar
osmolaritatea urinară este dublul celei plasmatice (300mOsm/L).
- In potofilie (polidipsia psihogenă), deşi osmolaritatea plasmatică şi urinara sunt mici la începutul
testului, după deshidratare densitatea urinara creşte (>1010), iar osmolaritatea ajunge în limite
normale
- dacă densitatea urinară nu creşte peste 1010 şi osmolaritatea rămâne
300 mosm/kg, se diagnostică D.I., tipul de D.I fiind determinat prin:

Proba la vasopresină/desmopresină (ddAVP):


- la terminarea testului de deshidratare se administrează Desmopresina 2 pic (20 microg) pe septul
nazal (sau 2 microg im)
- dacă densitatea urinară creşte şi osmolaritatea urinară creşte cu >50% la 1 oră de la administrare se
confirmă D.I. prin deficit de vasopresină
- dacă densitatea urinară nu creşte după vasopresină, iar osmolaritatea urinară se modifică cu 45%,
se diagnostică D.I. nefrogen.

- dozarea RIA a AVP şi neurofizinei II (nu este obligatorie)

- glicemie, glicozurie

- uree, electroliţi: pentru excluderea altor cauze de poliurie

- încercarea de localizare a unei leziuni primare hipotalamice

Diagnostic pozitiv
clinic + test la deshidratare şi vasopresină

Diagnostic diferenţial
- alte cauze de poliurie:
1. insuficienţă renală cronică
2. diureză osmotică: hipercalciurie, hiperkaliurie, diabet zaharat
3. medicamente: diuretice, litiu
4. polidipsia primară: psihogenă / idiopatică

Etiopatogenie
- vezi clasificarea
- deficitul de AVP apare când sunt distruşi 80% din neuronii nucleului supraoptic şi paraventricular
sau din fibrele tractului hipotalamohipofizar.

Anatomie patologică

13
Atrofie neuronală sau leziunea agentului etiologic:
1. distrugerea tumorală (compresivă / metastatică) sau infiltrativă a nucleului supraoptic
hipotalamic;
2. secţionarea tijei hipotalamo-hipofizară:
3. distrugerea autoimună a neuronilor nucleului supraoptic.

Fiziopatologie.
- vasopresina (AVP) este un nonapeptid sintetizat în corpii neuronali ai neuronilor nucleului supraoptic,
procesat în timpul transportului prin axonii ce formează tractul tuberoinfundibular, depozitat la nivelul
neurohipofizei
- la nivel renal, AVP creşte permeabilitatea pentru apă a tubului contort distal şi a tubilor colectori,
printr-un mecanism cAMP-dependent şi astfel se resoarbe facultativ 15% din volumul ultrafiltratului
glomerular
- in cadrul reglării fiziologice, secreţia de AVP este crescută de:
- creşterea osmolaritătii plasmatice
- scăderea volemiei
- angiotensina II
- căldură
- stress
- nicotină
- barbiturice
- clofibrat
- secreţia de AVP este inhibată de:
- scăderea osmolarităţii plasmatice
- alcool etilic
- frig.
- lipsa AVP scade capacitatea de concentrare a urinii, cu apariţia poliuriei şi secundar a polidipsiei.

Evoluţie
Diabet insipid tranzitoriu există în unele forme posttraumatice (ex.: primele săptămâni după
chirurgia transfrontală pentru un adenom hipofizar).

Complicaţii
- Apar în D.I. cu hipodipsie/adipsie (prin lezarea centrului setei).
- Hipernatremia ce apare în aceste situaţii (>160mEq/L) este însoţită de agitaţie, comă; scăderea
bruscă a natremiei determină leziuni neurologice în ganglionii bazali.

Tratament:
Obiective:
Substituţie hormonală
Normalizarea vieţii sociale.

Principii:
Apă şi hrană ad libitum
Fără neglijarea etiologiei după ameliorarea simptomatologiei.

Mijloace:
- hormon antidiuretic: ddAVP (Desmopresina, 1-deamino-8-D-arginin-vaso-presina, Adiuretin,
Minirin) 2pic/zi (20 microg) intranazal
- stimulatori ai eliberării de AVP: Clorpropamid: doar în Dl cranial, cu rezerve endogene de AVP,
per os, 250- 500 mg/zi
- medicamente renotrope (antidiuretice): Hidroclorotiazida, cu efect parţial
- "blocante" ale setei: Captopril, Enalapril pentru reducerea coeficientului potofil, prin scăderea
angiotensinei cerebrale.

14
- tratament etiologic: antitumoral (chirurgie, RXT, chimioterapie), antinfiltrativ (corticoterapie în
histiocitoza X), antiinfecţios (pentru meningită TBC).

Prognostic:
In funcţie de factorul etiologic.
Quod ad integram este rezervat.

Boala Cushing

Definiţie:
Hipersecreţie de ACTH de către un adenom hipofizar.
Este de regulă un microadenom, care secretă ACTH şi uneori derivate de POMC, determinând
hiperplazie corticosuprarenală bilaterală cu hipersecreţie de cortizol nesupresibilă.

Clinic apar semne şi simptome determinate de hipercortizolism, comune cu cele din sindromul Cushing
(vezi Capitolul Patologia Suprarenală).

Laborator.
• cortizol plasmatic, cortizol liber urinar, 170HCS/24h crescute, cu ritm circadian anulat sau inversat
(confirmat prin dozări la ora 8.00 şi 20.00 în decursul a 48 ore).
• testul de inhibiţie cu dexametazonă (DXM) 1mg seara (testul overnight) negativ: cortizolemia nu scade sub
5 microg/dL la ora 8.00 a doua zi.
• testul de inhibiţie DXM 2mg x 2zile negativ: 170HCS nu scad la 50% faţă de valoarea normală (vezi
comentarii la pag. 89).
• testul de inhibiţie DXM 8mg x 2 zile pozitiv: 170HCS scad cu 50% din valoarea iniţială.
• ACTH plasmatic are valori la limita superioară a normalului sau crescute. De aceea, pentru confirmarea
localizării hipofizare a sursei de ACTH se poate practica dozarea ACTH în sângele venos din sinusul pietros
inferior după stimulare cu CRH; un gradient >2 faţă de concentraţia periferică tranşează diagnosticul
diferenţial cu secreţia ectopică de ACTH.
 testul la Metirapon pozitiv (vezi Sindromul Cushing).
 investigaţii imagistice
- obiectivarea imagistică a adenomului hipofizar este deseori dificilă chiar pentru CT şi RMN
- vizualizarea suprarenalelor prin ecografie, tomografie computerizată, scintigrafie cu Scintandren (*Iod-
colesterol): hiperplazie bilaterală. Ecografic se vizualizează doar tumorile.

Diagnostic pozitiv:
elemente clinice + testul DXM 2mg x 2 zile negativ + testul DXM 8mg x 2 zile pozitiv + facultativ testul la
Metopiron pozitiv + hiperplazie bilaterală suprarenală ± demonstrarea existenţei adenomului hipofizar.

Diagnosticul diferenţial:
cu celelalte cauze de hipercortizolism (vezi Sindromul Cushing).

Tratament
Obiective:
- ablaţia adenomului hipofizar sau scăderea secreţiei de cortizol
- împiedicarea evoluţiei tumorii.
Principii: diagnosticul de formă clinică şi etiologică a hipercortizolismului sunt obligatorii.
Metode:
1 .Hipofizectomia transfenoidală, cu intenţie de selectivitate (deşi deseori adenomul este greu de
diferenţiat în interiorul structurii normale hipofizare).
2. Radioterapia convenţională hipofizară.
3. Tratamentul alternativ constă în suprarenalectomia bilaterală completată cu radioterapie hipofizară
pentru a preveni apariţia sindromului Nelson.

15
4. Există medicamente care pot bloca sinteza de steroizi suprarenali (Metopiron, Ketoconazol,
Aminoglutetimid) sau blochează receptorii cortizolului (Mifepriston) sau produc citoliză suprarenală
(o'p'DDD).

Complicaţii.
1. Sindromul Nelson: după adrenalectomia bilaterală, dacă nu se asociază radioterapie hipofizară, adenomul
hipofizar secretant de ACTH şi POMC poate evolua şi determină un sindrom tumoral (sindrom de chiasmă
optică) şi melanodermie asociate tabloului de insuficienţă corticosuprarenală iatrogenă (hipotensiune
arterială, scădere ponderală, astenie fizică, tulburări digestive). Paraclinic se demonstrează creşterea de
volum a adenomului hipofizar, ACTH cu valori foarte mari, cortizol plasmatic scăzut.
2. Insuficienţa corticosuprarenală iatrogenă: apar numai manifestări ale deficitului de cortizol, fără sindrom
tumoral hipofizar.
3. Recidiva tumorală după hipofizectomia selectivă incompletă sau recidiva hiperplaziei suprarenale după
suprarenalectomia bilaterală.
Hipoparatiroidismul şi hipocalcemia

Definiţie
Scăderea producţiei sanguine de PTH:
- în urma lezării chirurgicale
- autoimună
- prin alt mecanism a glandelor paratiroide.

Clinic
Hipocalcemia produce simptome datorită creşterii iritabilităţii neuromusculare cât şi tulburări trofice şi
mentale.

A.Tetania latentă (spasmofilia)


Hipocalcemia medie determină:
- oboseală şi slăbiciune musculară
- fasciculaţii ale musculaturii periorale şi ale mâinilor şi picioarelor
- semnul Chvostek poate fi pozitiv (percuţia nervului facial la nivelul ramurii mandibulei produce
contracţia musculaturii periorale şi apoi faciale)
- semnul Trouseau poate fi pozitiv: umflarea manşetei tensiometrului la valori mai mari decât tensiunea
sistolică, pentru 3 minute, produce spasm carpal, cu flexie metacarpofalangiană şi extensie
interfalangiană, aducând degetele alăturate şi policele în adducţie (mâna de mamoş).

B.Tetania acută
Hipocalcemia severă produce:
- trismus de maseter
- crampe musculare cu spasm carpopedal simetric, nedureros, cu evoluţie centripetă
- pot apare spasm glotic şi stridor laringian şi convulsii.

C.Efecte de lungă durată ale hipocalcemiei:


-modificări ectodermale: atrofie şi aspect mat al unghiilor; defecte ale smalţului dentar, dinţi hipoplazici.
-calcificarea ganglionilor bazali, determinând semne caracteristice de Parkinson.
-calcifierea cristalinului, determinând cataractă.

Diagnosticul diferenţial

16
1. Tetania neurogenă - forma cea mai frecventă, apare la persoane cu echilibru ionic păstrat, dar cu
temperament isteric sau într-o stare reactivă după stres.
2. Tetania hipomagnieziemică. Are aceeaşi simptomatologie; în plus, prezintă tremor al extremităţilor.
Hipomagneziemia determină hipocalcemie prin două mecanisme: scade producţia de PTH şi inhibă
acţiunea PTH şi a vitaminei D la nivel osos.
3. Crize de tetanie acută prin scăderea calciului ionic seric. Exemplu: tetania alergătorului (prin
alcaloză respiratorie), tetania gravidei (datorită estrogenilor care cresc legarea proteică a calciului).
4. Crize convulsive de epilepsie. Spre deosebire de tetanie, se însoţesc de pierderea conştienţei.
5. Pseudohipoparatiroidismul: este o afecţiune ereditară în care există anomalii ale metabolismului
calciului datorită rezistenţei renale şi osoase la acţiunea PTH (apare deci hipocalcemie şi
hiperfosfatemie, ca şi în hipoparatiroidism). Anomaliile de dezvoltare şi scheletale compun tabloul clinic
al sindromului Albright - osteodistrofia ereditară: nanism + metacarpiene şi metatarsiene scurtate + deficit
mental.
Injectarea de PTH nu determină nici un efect în pseudohipoparatiroidism, în timp ce în
hipoparatiroidism apare creşterea calcemiei şi fosfaturiei.

6. Hipoalbuminemia scade fracţiunea calciului legat de proteine şi deci o scădere a calciului total.
Fracţia serică ionizată nefiind afectată, nu apar semne clinice. Scăderea albuminemiei cu 1 g/l produce o
scădere cu 0,8 mg% a calcemiei.
7. Insuficienţa renală. Mecanismele implicate sunt: retenţia renală de fosfaţi (hiperfosfatemie),
scăderea producţiei renale de 1,25(OH)2D3, rezistenţa osoasă la acţiunea PTH. Persistenţa acestor
mecanisme duce ulterior la un hiperparatiroidism secundar.
8. Malabsorbţia.
9. Deficitul de vitamina D sau rezistenţa la acţiunea vitaminei D produc scăderea absorbţiei
gastrointestinale de calciu. Iniţial aceasta determină hipocalcemie, iar ulterior hiperparatiroidism
secundar.
10. Metastaze osteoblastice ale cancerului mamar, de prostată, pulmonar.
11. Pancreatita acută. Se poate însoţi de hipocalcemie, dar tabloul clinic de abdomen acut orienteaza
diagnosticul.
Etiologie
1. Lezarea chirurgicală a paratiroidelor este o complicaţie a tiroidectomiei (prin lezarea vaselor
paratiroidelor, care sunt de tip terminal).
2. Hipoparatiroidismul autoimun ("idiopatic"): apare în copilărie, este familial, uneori asociat cu
insuficienţă adrenală şi candidioză mucocutanată, în cadrul endocrinopatiei autoimune multiple.
3. Cauze mai rare.

17
Fiziopatologie
Deficitul de PTH determină hipocalcemie, prin aceeaşi factori prin care apare hipercalcemia. Scăderea
clearance-ului renal al fosfatului determină hiperfosfatemie.
Excitabilitatea neuromusculară depinde de echilibrul ionilor serici şi de pH-ul sanguin, conform
formulei Szent-Gyorgy:
[Ca2+] x [Mg2+] x [ HO-]
[Na+] x [K+] x [H+]

Tratamentul hipoparatiroidismului
- Deoarece administrarea de PTH nu este disponibilă pentru tratament de lungă durată, se practică
suplimentarea aportului de calciu: 1-2 g calciu/zi, sub formă de calciu gluconic, clorură de calciu, asociat
dietei bogată în calciu (lapte, brânză, ouă), combinat cu vitamina D: (D2) sau cholecalciferol (D3) sau
forma activată prin hidroxilare (calcitriol). Calcitrolul (0,5-3 micrograme/zi este foarte activ şi se admi-
nistrează sub supravegherea calcemiei la fiecare 3-7 zile. Intoxicaţia cu vitamina D3 poate duce rapid la
insuficienţă renală.
- Un preparat sintetic cu structură chimică înrudită cu vitamina D, numit dihidrotahisterol (Tahistin ) s-a
administrat în tratamentul cronic al hipoparatiroidismului (1-2 mg/zi) înainte de sinteza calcitriolului.
- Se recomandă expunerea metodică la radiaţii ultraviolete, necesare activării în derm a calciferolului.

Tratamentul tetaniei hipocalcemice acute


Constă în administrarea de calciu strict intravenos, foarte lent. Exemplu: bromura de calciu sau calciu
gluconic, 1-2 g i.v. în 5 min., apoi administrare per os sau perfuzie lentă a încă 1 g în 6-8 h. Pacientul
este sedat cu bromură sau cu trankilizante. Dacă nu se cunoaşte etiologia crizei tetanice, se preferă
asocierea calciului cu un sedativ (ex, bromura de calciu).

18