DEPARTAMENTO SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Nº

PERMISO DE TRABAJO SEGURO ELÉCTRICO

SSO-FO-001

EMPRESA: CEL. CONTACTO:

TIPO DE TRABAJO (Marcar con una X todos los que correspondan)
TRABAJO CON TRABAJO CON TRABAJO CON TRABAJO DE INTERVENCIÓN DE ENERGÍA
MEDIA TENSIÓN ALTA TENSIÓN PUESTA SERVICIO MANTENCIÓN ELÉCTRICA (Eléctrica - Mecánica)

TRABAJO DE TRABAJO DE TRABAJO EN INGRESO A

EXCAVACIÖN IZAJE ALTURA RESONADOR OTROS ………………………………….………

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO (Indicar actividades generales en orden secuencial)

Llenado por Empresa Contratsta

UBICACIÓN PRECISA DEL TRABAJO RIESGOS ASOCIADOS

Caída a desnivel Heridas/contus. Arco Eléctrico
Electrocución Heridas corto/punzante Contacto con SUSPEL
Caída distinto nivel Asfixia Otros indicar en AST
HERRAMIENTAS Y EQUIPOS A UTILIZAR EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL ESPECIAL REQUERIDO
Tester Maquinaria pesada Traje Ignífugo Protección arco eléctrico Protección auditiva
Herr. Percusión Pértiga de maniobra aisladas Guantes Media Tensión Sistema detención de caídas Careta facial
Herr. Eléctricas Máquina de soldar Guantes Alta Tensión Traje protección térmica Otros………………
Escalera de tijera Equipo izaje Protección anticorte Zapato seguridad dieléctrico
Escalera telescopica Extintor PQS 10 Kg u Otros BLOQUEOS REQUERIDOS Y EQUIPOS ESPECIALES
Andamios Otros descritos en AST Barreras - Cierres físicos Señalización: Conos - Cinta Peligro
CERTIFICADOS REQUERIDOS (cuando corresponda) Extintores / manguera Personal señalero
Depto. SSO

Prueba de gases para ambientes tóxicos Tarjeta y candado lock out Alarma sonora
Excavación Radiaciones ionizantes (Clase 7) Equipo radiocomunicación Otros………………………………
Trabajos en altura Chek list ingreso resonador
Electricidad Otro(s) ……………………....… TRABAJADORES QUE PARTICIPARAN EN LA ACTIVIDAD
EVALUACIÓN Y CONTROL DE RIESGOS (SI, NO, N/A) Nombre Rut Firma
1. ¿ Se realizó la desconexion de la/las fuente (s) de
alimentación eléctrica? …………. 1.

2. ¿ Se bloqueo la fuente de alimentación y se etiquetó?

…………. 2.
3. ¿Se verificó la ausencia de tensión en el área o equipo
donde se realizará el trabajo? …………. 3.
4. ¿Se realizó la conexión a tierra de todas aquellas
posibles fuentes de tensión? ………….. 4.

5. ¿ Se delimitó y señalizó el área de trabajo?

………….. 5.
6. ¿ El personal cuenta con EPP adecuado y de material
OPERACIONES

aislante? ………….. 6.
7. ¿ Las herramientas están en buen estado y cuentan con aislamiento
eléctrico? 7.
8. ¿ Los equipos de medición se encuentran en buen
estado, certificados y calibrados? ………….. 8.
9. ¿ Se verificó que no se encuentra personal trabajando en
los equipos a intervenir? ………….. 9.

10.¿Se verificó que los equipos se encuentran cubiertos o as

………….. 10.
11.¿Se verificó que no hay conexiones desnudas (sin
recubrimientos)? ………….. 11.
12.¿No hay persopnas en contacto o cerca de lugares
donde exista riesgo de shock eléctrico? ………….. 12.
12.¿Los interruptores se encuentran abiertos y los equipos
no se energizarán al conectar la fuente? ………….. 13.
RESPONSABLES (Secuencia de firmas de izquierda a derecha)
1 2 3 4 5

Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma
Administrador /Jefe Terreno Seguridad y Salud Ocupacional
Supervisor / Capataz (ejecutor) Prevención EECC Coordinación Técnica CSA
EECC CSA
VIGENCIA DEL PERMISO CIERRE DEL PERMISO / Depto. Seguridad y Salud Ocupacional
Hora
Desde Fecha Nombre
Uso exclusivo Depto. SSO CSA

Hasta Hora Firma

DISTRIBUCIÓN: Original: Ejecutor Copia digital: Depto. Seguridad y Salud Ocupacional CSA
OBSERVACIONES (Registro de incidentes)

REV. 3 FECHA: 08-03-2019 CÓDIGO DOC. ASOCIADO: CSA-PO-01 PAGINA 1 DE 1