Sunteți pe pagina 1din 29

CURS MEDICINA NUMARUL 9

1. LUPUS ERITEMATOS
Este o afecţiune autoimună cuprinzând o arie largă de manifestări cu interesarea limitată a
pielii până la afectări severe multiorganice. În producerea acestei afecţiuni intervine:
1. Predispoziţia genetică: există cazuri familiale, apare mai frecvent la cei cu HLA
B8, DR2, DR3;
2. Perturbări ale sistemului imunitar: limfocitele T nu exercită un rol reglator asupra
limfocitelor B, ajungându-se la producţia unei cantităţi mari de autoanticorpi: anticorpi
antiADN dublucatenar, de antiRO (SSA), anticorpi antiribonucleoproteine;
3. Factori de mediu: expuneri solare, unii hormoni, unele medicamente: izoniazidă,
hidantoină, penicilină, griseofulvina, alfa metil dopa (mai ales sunt factori declanşatori).
Există Lupus eritematos cronic, Lupus eritematos subacut, Lupus eritematos acut.

1.1. Lupus eritematos cronic cutanat (discoid)


Apare la adulţi (30 – 40 ani), la nivelul zonelor fotoexpuse: faţă, pavilioane auriculare,
scalp (unde dă alopecie cicatriceala definitivă), gât, decolteu, dosul mâinilor. Leziunile sunt plăci
eritematoase, infiltrative, bine delimitate, acoperite de scuame aderente având pe zona dinspre
piele prelungiri keratozice corespunzând orificiilor foliculare (aspect de limbă de pisică).
Atrofia cicatriceala ce se dezvoltă mai târziu este prezentă în centrul leziunilor
.
Mucoasele bucale, buzele pot fi de asemenea afectate, ca şi mucoasele genitale si anale. Se poate
ajunge până la aspectul de ulceraţii mucoase.
Localizarea exclusivă la cap şi gât defineşte Lupusul eritematos cronic localizat;
extinderea dincolo de aceste arii defineşte Lupusul eritematos cronic diseminat. Ca forme clinice
mai sunt întâlnite: Lupus eritematos tumidus (inflitrat) cuperozic, cretaceu (hiperkeratozic),
profund (paniculită lupică), Chillblain-lupus, cronic discoid (fix).
Histopatologic – epiderm atrofic, hiperortokeratoză cu dopuri keratozice infundibulare,
degenerescenţă hidropică a stratului bazal, joncţiunea DE orizontalizată, infiltrate limfocitare
dermice perivasculare şi perianexiale.
Imunofluorescenţa directă arată în pielea bolnavă depozite granulare sau dense de
imunoglobuline şi complement situate la joncţiunea DE („banda lupică”). Restul investigaţiilor
serologice sunt normale în Lupusul eritematos cronic. Există riscul ca 5 – 10% din Lupus
eritematos să vireze spre Lupus eritematos sistemic.

1.2. Lupus eritematos subacut


Leziunile cutanate sunt simetrice, diseminate pe faţă, mâini, antebraţe, spate, scalp,
presternal. Lipseşte hiperkeratoza foliculară şi atrofia. Este prezentă fotosensibilitatea marcată,
artralgii, subfebră, adenopatii laterocervicale. Sunt prezenţi în circulaţie anticorpi anti RO şi anti
LA.
1.3. Lupus eritematos sistemic
Leziunile cutanate au un aspect eritemato-edematos cu dispoziţie pe zonele fotoexpuse.
Pe faţă, are aspect in vespertillo (în fluture).
În jumătatea superioară a corpului, poate apare un exantem maculopapulos pruriginos
indus de expunerea la soare.
Mai pot fi prezenţi: livedo reticularis, urticarie vasculitică, ulceraţii cutaneo-mucoase
,
purpură, sindrom Reynaud, telangiectazii periunghiale, alopecie difuză (necicatriceală).
Criterii de diagnostic ale Lupusului eritematos sistemic (A.R.A.):
1. Rash malar;
2. Rash discoid;
3. Fotosensibilitate;
4. Ulceraţii orale;
5. Artrită;
6. Serozită (pleurită sau pericardită);
7. Afectare renală (proteinurie, cilindri celulari);
8. Afectare neurologică (convulsii sau psihoză);
9. Afectare hematologică (anemie hemolitică sau leucopenie (< 4000/mL) sau
limfopenie (< 1500/mL) sau trombocitopenie (< 100.000/mL);
10. Modificări imunologice: celule LE sau anticorpi anti ADN nativ sau anti Sm sau
reacţii serologice fals pozitive pentru lues (cu durată de cel puţin 6 luni);
11. Anticorpi antinucleari.
TRATAMENT: Evitarea expunerii la ultraviolete, frig, vânt, traumatisme, fotoprotecţie
chimică = creme ecran cu SPF > 30,de recomandat 50.
Local: dermatocorticoizi sub formă de soluţie (scalp), cremă, unguent în funcţie de forma clinică
(ex.LOCOID, ADVANTAN, ELOCOM) cât mai rapid pentru evitarea apariţiei cicatricilor.
Tratamentul sistemic: antimalaricele de sinteză: clorochină 250 – 500mg/zi, Hidroxiclorochină
200 –400mg/zi – 4 – 8 săptămâni; monitorizare oculară, hepatică, musculară. Examenul
oftalmologic se face înainte de începerea tratamentului şi apoi periodic la 6 luni (poate evidenţia
depozite corneene, retinopatie, afectarea musculaturii oculare). Corticoizii interni se
administrează rareori în Lupus eritematos cronic, frecvent în Lupus eritematos subacut şi
întotdeauna în Lupus eritematos sistemic cu sau fără antimalarice.
Obiectivele corticoterapiei în Lupusul eritematos sistemic: controlul afectării sistemice,
scăderea titrului anticorpilor anti ADN şi normalizarea nivelului complementului.
Alternative terapeutice: Ciclofosfamida (în afectare musculară şi renală), Dapsonă,
Retinoizi (în formele verucoase), Clofazimina, sărurile de aur, Betacarotenul. Evitarea sarcinii în
Lupusul eritematos sistemic.

2. SCLERODERMIA

În greacă Skleros = dur. Reprezintă o induraţie dobândită, fibrotică a pielii cu sau fără
atingeri viscerale asociate, caracterizată prin afectarea microvascularizaţiei şi a ţesutului
conjunctiv prin obliterarea vaselor sanguine ale pielii, plămânilor, tubului digestiv, rinichiului şi
inimii şi printr-un proces extensiv de fibroză având drept rezultat sinteza necontrolată de
colagen. Sunt de asemenea implicaţi factori imunologici celulari (cresc limfocitele T helper, cu
rol în activarea fibroblastelor).

2.1. Sclerodermia localizată


Este diferită de Sclerodermia sistemică prin următoarele caracteristici: fenomenul
Reynaud este absent, nu este prezentă afectarea viscerală nici acroscleroza.
Forme clinice:
1. Morfeea în plăci: plăci rotund-ovalare, liliachii la debut. În cursul evoluţiei apare aspectul de
tegument infiltrat, scleros, galben ceros cu suprafaţă lucioasă şi netedă, uneori plăcile sunt
deprimate datorită atrofiei. În plăci lipsesc secreţia sudorală, sebacee şi firele de păr;

2.Morfeea gutată: macule albe sidefii, mici, rotunde, uşor deprimate, multiple, nu au caracter
sclero-indurativ;
3. Morfeea inelară: are aspectul de bandă cu tendinţă la constricţie cu dispoziţie circulară în jurul
degetului sau prepuţului;
4. Morfeea generalizată debutează ca o formă localizată, în timp plăcile confluează şi afectează
trunchiul, faţa, membrele. Se poate asocia cu atrofie musculară;
5. Sclerodermia liniară: apare ca o bandă scleroasă liniară unică şi unilaterală. Ca factor
declanşator poate fi incriminat traumatismul. Localizarea fronto-parietală e cunoscută ca
sclerodermie „în lovitură de sabie”, afectând şi aponevroza şi muşchii subiacenţi şi se
acompaniază uneori de leziuni ale oaselor de la acel nivel (hiperostoză liniară).

2.2. Sclerodermia sistemică


Se caracterizează prin scleroză şi infiltraţie difuză tegumentară cu evoluţie cronică şi
agravare progresivă datorită interesării multiviscerale.
I. Manifestările cutanate întâlnite sunt:
1. Sindromul Reynaud declanşat de frig, are 3 stadii:
a) sincopal – degete albe, parestezice, reci;
b) asfixie – degete dureroase, cianotice, reci;
c) de eritroză – degete parestezice, roşii, calde.
2. Sclerodactilia: limita sclerozei nu depăşeşte articulaţia metacarpofalangiană. Pot apare
ulceraţii dureroase soldate cu microcicatrici;
3. Acroscleroza: modificările se extind în „mănuşi şi cizmă” şi la faţă. Buzele sunt subţiri cu
pliuri transversale radiare, faţa este inexpresivă = chip de icoană bizantină;
4. Scleroză cutanată difuză: scleroza afectează aproape întreaga suprafaţă cutanată.
5. Telangiectazii: la faţă şi extremitati.
6. Calcinoza dermică: noduli duri pe degete şi gambe, ce pot ulcera.
Sindromul CREST este acronimul de la: calcinoză, sindrom Reynaud, dismotilitate
esofagiană, scleroză cutanată şi telangiectazie.
II. Manifestări extracutanate viscerale:
1. Afectare digestivă: scade motilitatea, mucoasa devine atrofică, apare esofagita peptică
ulcerativă.-radiologic aspect esofagian in bagheta de sticla.
2. Afectare renală: apare tardiv, se exprimă prin proteinurie, retenţie azotată, HTA. Este
responsabilă de 50% din cauzele de deces.
3. Afectare pulmonară: apare fibroza interstiţială difuză cu imagine radiologică de fagure de
miere.
4. Afectare cardiacă: cardiomiopatie, bloc atrioventicular, pericardită.
5. Afectare osteo-articulară şi musculo-aponevrotică

Paraclinic: 1. Capilaroscopia patului unghial: rărirea capilarelor şi megacapilarelor


2. Biopsia cutanată: epiderm atrofic, joncţiunea epidermică orizontalizată, masă
crescută de colagen în derm. Dispariţia anexelor cutanate. Vasele dermice sunt puţine şi au pereţi
îngroşaţi.
Pentru extensie: 3: Investigaţii digestive (pasaj baritat: imagine în baghetă de sticlă),
respiratorii (probe funcţionale respiratorii, radiografie pulmonară, probe renale: proteinurie, uree,
creatinină, probe cardiace. Autoanticorpii antitopoizomerază I (SCL 70) au prognostic prost şi se
asociază la 70% din cazurile de sclerodermie sistemică difuză. Diagnosticul pozitiv după ARA:
un criteriu major sau două criterii minore. Majore: sclerodactilie proximală; minore:
sclerodactilie, cicatrici digitale deprimate, atrofia pulpei digitale, fibroza pulmonară bilaterală.

Tratament:
- În sclerodermia localizată:
Tratament local: infiltraţii cu corticosteroizi, DC potenţi, ionizări cu Hialuronidază, terapie cu
ultrasunete şi laser soft.
Tratament general: corticoizi, D penicilamină, antimalarice, fenitoin, colchicină, vitamina E.

- În sclerodermia sistemică:
Pentru tulburările circulatorii: Nifedipină, Pentoxifilină, Captopril, Dextran 40.
Pentru tulburările sintezei de colagen: corticoterapia generală, D penicilamină, Piascledine,
Colchicină.
Pentru reducerea fenomenelor imunologice: imunosupresoare: Azathioprină, ciclofosfamidă,
ciclosporina.
1. DERMATOZE PRODUSE DE FACTORI FIZICI

Factorii fizici ce acţionează asupra pielii sunt: mecanici (frecare, presiune cronică),
termici (rece, cald), radianţi (ultraviolete, radiaţii ionizante X şi gamma).

1.1. Dermatoze produse de factori mecanici

a)Calozitatea (Durionul): hiperkeratoze circumscrise, alb gălbui, netede, aspre, apărute


pe palme sau plante, la locul unei presiuni sau frecări constante; sunt nedureroase.Este asociat cu
incaltamintea nepotrivita,prezenta deformarilor osoase si un nivel inalt de solicitare mecanica pe
zona respective.

b) Clavusul (bătătura): hiperkeratoză rotundă, dureroasă, apărută pe locul de aplicare a


unei presiuni permanente pe planul osos subiacent (încălţăminte strâmtă). Tratamentul lor se face
cu keratolitice topice (acid salicilic, uree), liber sau ocluziv, chiuretare sub anestezie, crioterapie;
de asemenea, trebuie îndepărtat factorul causal deoarece altfel se produc recidive..

c) Escarele (ulcere de decubit): pe un fond eritemato-violaceu, gălbui, apar arii de


necroză şi ulcere, ce se pot suprainfecta şi pot cuprinde şi ţesuturile subiacente. Apar la
persoanele imobilizate timp îndelungat, în special în regiunea lombosacrată, în care tegumentul
este comprimat continuu între două planuri dure (ex. pat şi sacru). Se determină astfel ischemie
şi necroză cutanată. Tratamentul presupune în primul rând mobilizare,
antiseptice(CLORHEXIDIN=BEPANTHENE PLUS), antibiotice
topice(DERMAZIN,FUCIDIN), granulante(ACTOVEGIN,CURIOSIN) şi epitelizante.

d) Bule traumatice: pot să apară prin frotare îndelungată cutanată cu un obiect dur (ex.
încălţăminte rigidă, nouă). Bulele sunt intraepidermice.
1.2. Dermatoze produse de factori termici

a) Degerătura: apare prin expunere prelungită la temperaturi foarte coborâte şi sunt


favorizate de anumite afecţiuni subiacente (imunosupresie, alcoolism, tulburări circulatorii
periferice). Afectarea este acrală: nas, mâini, picioare şi urechi.

În funcţie de gravitate, pot fi clasificate astfel:


1 Degerătura de gradul I: extremităţi reci, cu tegumente livide, dureroase şi/sau
edem persistent;
2 Degerătura de gradul II: sunt prezente bule serohemoragice centrând o arie
cianotică. Prin spargerea bulelor pot apărea ulceraţii;
3 Degerătura de gradul III: tegumentele acrale sunt violaceu-negricioase, uscate,
fără sensibilitate = necroză cutanată până la amputaţii spontane acrale.

TRATAMENT: încălzire generală şi locală, creme şi paste cu nitroglicerină, ihtiol, antiseptice,


antibiotice. Intern: vasodilatatoare(PENTOXIFILIN), antiagregante(ASPENTER), tonice
vasculare(TAROSIN).

b) Pernioza sau eritemul pernio: leziuni edematoase sau nodulare violacee, bine
delimitate, situate pe extremităţi dar şi pe coapse, fese, însoţite de parestezii şi/sau durere,
apărute după expunere îndelungată la temperaturi moderat scăzute, în condiţii de umiditate sau
vânt (vânzătorii din pieţe şi cei ambulanţi). Poate recidiva.
TRATAMENT: îmbrăcăminte adecvată, vasodilatatoare (Pentoxifilină, Nitroglicerină, Vitamina
PP), AINS, iar topic: băi calde, ihtiol, revulsive.

c) Arsura:
1 de gradul I: eritem şi edem dureros după expunere la temperaturi mari;
2 de gradul II: bule sero-hemoragice, apărute după un număr de ore de la contactul
cu factorul termic cald;
3 de gradul III: sunt afectate dermul şi hipodermul prin necroză, apărând ulceraţii şi
cicatrici post-vindecare.
In USA aproximativ 1,2 milioane de indivizi sufera arsuri annual,60000 necesita spitalizare iar
6000 mor din cauza complicatiilor sau severitatii arsurilor.Arsurile termice pot sa apara cand
radiatia infrarosie depaseste temperature de 44 de grade Celsius.Gradul de afectare cutanata
depinde de durata si intensitatea expunerii la caldura,de tipul sursei de caldura si de grosimea
suprafetei cutanate expuse.Cu cat temperature creste cu atat este necesar un timp mai mic pentru
a produce o injurie cutanata termica.Necroza epidermului apare in 45 de minute la 47 grade
Celsius si doar intr-o secunda la 70 grade Celsius.In timpul arderii cutanate apare fenomenul de
denaturare celulara si de coagulare proteica,alterarea presiunii osmotice tisulare,vasodilatatie si
cresterea permeabilitatii tisulare avand ca rezultat aparitia edemului.Cu aceasta ocazie sunt
eliberati mediatori tisulari cum ar fi prostaglandinele,bradykinina,serotonina,radicalii liberi de
oxygen,histamine ceea ce perpetueaza distructia tisulara.
TRATAMENTUL: În arsurile superficiale, spălături cu apă rece, gheaţă, alcool diluat, apoi
corticoizi sub formă de spray, loţiune sau cremă (BIOXITERACOR, OXIMED) în combinaţie cu
antibiotice şi/sau antiseptice (Triamcinolon S) Locoid crelo,Advantan milk. În cazul prezenţei
bulelor, se puncţionează şi se tratează cu soluţii antiseptice. Arsurile extensive au prognostic
prost şi necesită internare în Terapie intensivă.

d) Eritema ab igne: eritem apoi hiperpigmentare reticulată la locul unei expuneri


prelungite sau repetate cu o sursă de căldură radiantă (calorifer, sobă etc.).
1.3. Dermatoze produse de factori radianţi

a) Eritemul solar: este o dermită acută apărută după expuneri prelungite la soare, după
câteva ore de la expunere. Apare un eritem viu, edem, vezicule şi/sau bule.

TRATAMENT: Preventiv, evitarea expunerilor prelungite, creme ecran, AINS (aspirină,


Indometacin).
Curativ: comprese umede reci, spray-uri, creme cu corticoizi şi/sau antiseptice,
alcool diluat local.
b) Radiodermite:
- acute:
1 de gradul I: după 2 săptămâni de la expunere la radiaţii (Roentgen terapie în
afecţiuni oncologice) apar eritem, edem, alopecie locală;
2 de gradul II: eritem, edem, veziculo-bule, leziuni eroziv ulcerative;
3 de gradul III: ulcer profund, dureros, greu vindecabil, recidivant.
- cronice: apar după ani de la iradiere, la personalul medical, accidente nucleare. Apar cicatrici,
lipsa sudoraţiei şi pilozităţii, hipopigmentare şi în timp, apare un aspect poikilodermic presărat
de zone indurate şi ulceraţii.