Sunteți pe pagina 1din 60

SCURT ISTORIC

Evoluția tehnico-științifică din ultimul timp și nevoia crescută de mișcare,


au dus la o creștere semnificativă a numărului de accidente, soldate, de multe
ori, cu lezarea integrității corporale. Pe lângă aceasta, a mai crescut și ponderea
problemelor de osteoporoză în rândul vârstnicilor.
Luxațiile fac parte din categoria traumatismelor articulare închise. În urma
acțiunii unui agent traumatic se produce o deplasare permanentă în raporturile
dintre epifizele care alcătuiesc un complex articular.
În afară de această modificare anatomo-patologică, se produc și leziuni
traumatice variate ale părților moi periarticulare și intraarticulare. După A.
Denischi frecvența luxațiilor traumatice este mai mică decât a fracturilor: o
luxație la 8-10 fracturi. Luxațiile la copii și la bătrâni sunt mai rare, fiind
apanajul adultului în plină activitate fizică.
Din punct de vedere topografic, cele mai frecvente luxații sunt la nivelul
membrelor superioare :
- scapulo-humerală
- interfalangiene
- luxația de cot
Luxațiile traumatice sunt foarte des întâlnite în accidentele de sport, de
muncă, în accidente rutiere, prin căderea de la înălțime. Ele pot fi închise sau
deschise. Smirnof apreciază numărul acestora în timp de război la 10% față de
cele din alte regiuni articulare. Migelov le împarte în două categorii: luxații
tipice și atipice.
Din punct de vedere anatomo-patologică se produc luxații realizate pe
articulații normale, sănătoase, precum și luxații pe articulații bolnave, de
exemplu: displazia subluxantă de șold. Tratamentul luxațiilor trebuie realizat
precoce, fiind o urgență traumatologică.

1
CAPITOLUL I. NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE
ALE APARATULUI LOCOMOTOR
1.1. Noțiuni de anatomie

Șoldul este una dintre cele mai mari și robuste articulații ale corpului
uman, îmbinând stabilitatea cu mobilitatea, datorită combinației dintre o capsulă
articulară foarte rezistentă și trei ligamente groase:
- capsula articulară
- ligament iliofemural
- ligament ischiofemural
- ligament pubofemural
- marele trohanter al femurului.

Articulația șoldului (coxofemurală) este o articulație sinovială sferoidă ce


leagă capul femural și osul coxal.
Oasele la acest nivel se articulează în cavitatea articulară, și este acoperită
cu un strat de cartilaj hialin, cartilaj articular, care acoperă oasele cu un strat
neted reducând în acest fel fricțiunea din timpul mișcărilor și de asemenea
amortizează și șocurile. Suprafața sferică a osului femural în acest caz se
adaptează unei cavități concave și profunde, în forma de ‘ceașcă’ a celuilalt os,
osul iliac în cazul de față.
Acetabulul este cavitatea delimitată de osul ilion, ischion și pubis și este
locul în care se articulează capul femurului.
Acetabulul limitează amplitudinea mișcărilor prin adâncimea lui,
conferând o forță deosebită articulației. I se descrie pe latura anterioară incizura
acetabulară, care formează un orificiu, care prezintă locul de trecere pentru nerv
și vasele sanguine.
Elementele articulației coxofemurale:
1. Capsula articulară
Este foarte densă și foarte rezistentă, se întinde de la circumferința acetabulului
până la colul femural. Fibrele sale circulare și longitudinale formează un colier
în jurul colului femural; zona orbiculară. Fibrele sale sunt consolidate prin
intermediul a trei ligamente: ligamentul femural, pubo- femoral și ischio
femural.

2
2. Ligamente
Ligamentul iliofemural reprezintă porțiunea îngroșată a capsulei articulare, care
se întinde de la spina iliacă a osului iliac până la linia intertrohanterică femurală
(care separă cele două trohantere).
Ligamentul pubofemural este o altă parte îngroșată a capsulei de la partea
pubiană a circumferinței acetabulului până la colul femural.
Ligamentul ischiofemural face legătura dintre peretele ischiatic al acetabulului și
colul femural.
Ligamentul colul femural este o bandă triunghiulară plată și se întinde de la
cavitatea acetabulului până la fațada capului femural, foveea capitis (foseta
capului femural).
Ligamentul transversal al acetabulului este foarte rezistent, legat de
ligamamentul capului femural și de capsula articulară, acest ligament susține
labrumul acetabular.
3. Labrumul acetabular
Este un inel de carilaj fibros, fixat pe circumferința acetabulului.

Fig. 1. – elementele articulației coxofemurale

Articulaţia coxofemurală are trei grade de libertate care permite diferite


mişcări. Mișcări de flexie-extensie, abducţie-adducţie și rotaţie internă-externă.
Lungimea colului femural şi unghiul col-diafiză fac ca aceste mișcări de flexie,
extensie, abducție și adducție să se asocieze cu rotaţie.

3
Mișcarea de flexie-extensie ”se realizează în plan sagital, în jurul unui ax
transversal care trece prin marele trohanter şi foseta ligamentului rotund”.
Mișcarea de abducție-adducție ”se realizează în plan frontal, în jurul unui
ax antero-posterior care trece prin centrul capului femural”.
Mișcarea de rotație externă- internă ”se realizează în jurul unui ax vertical
care leagă centrul capului femural cu centrul codilului medial”. Rotatorii externi
sunt: fesierul mijlociu fesierul mare, gemenii, piramidalul, obturatorii, pătratul
femural, pectineul, dreptul intern şi croitorul. Rotatorii interni sunt: fesierul
mijlociu fesierul mic, semitendinosul şi semimembranosul.
Mișcarea de circumducție reprezintă combinarea tuturor mișcărilor
descrise anterior. Așadar, în realizarea acestei mișcări intervin toate grupele
musculare ale şoldului, acestea fiind: capul femoral, care se învârte în cavitatea
cotiloidă; diafiza femurului, descrie un con; epifiza distală a femurului, descrie
un cerc.

Fig. 2. – mișcările articulației coxofemurale

Articulația șoldului (coxo-femurală) leagă capul femural de osul coxal.


Scheletul bazinului este alcătuit din:
-osul coxal
-osul sacru
-coccis.
Osul coxal este un os lat, neregulat, torsionat, ca o elice, format din trei
oase unite printr- un cartilaj. Aceste trei oase sunt: ilion, ischion și pubis, care se
sudează definitiv între 12-16 ani la fete și 13-18 ani la băieți. Gaura obsturată

4
este delimitată de către ramurile ischionului și pubisului. Corpurile celor trei
oase se întâlnesc la nivelul acetabulului:
- partea superioară a acetabulului corespunde ilionului
- partea inferioară ischionului
- partea anterioară a pubisului.

Sacrul reprezintă osul median şi simetric, care este alcătuit din sudura
vertebrelor sacrate. Acesta închide partea posterioară a bazinului. Este îndreptat
oblic, în jos şi înapoi. Formează cu ultima vertebră lombară un unghi, care
proemină anterior, numit promontoriu.
Coccisul se află sub sacru și rezultă din sudura celor 4 sau 5 vertebre
coccigiene. Are forma unei piramide triunghiulare cu baza în sus.

Fig. 3. – articulația șoldului

Femurul este un os lung (este cel mai lung os al corpului) format dintr- un
corp numit diafiză și două extremități numite epifize, una proximală și alta
distală. Epifiza proximală este legată de corp printr- un col chirurgical, iar
epifiza distală este un masiv voluminos și este format din două proeminente
articulare puternice numite condili.
”Stabilitatea articulației coxo-femurale este întărită de mușchii care
atașează femurul de pelvis. Mușchii sunt grupați după funcția lor: mușchii fesieri
(superficial, mediu, profund și piriform) sunt responsabili de abducția și rotația
internă a articulației, grup rotator extern: mușchii obturator intern și extern,
mușchiul gemen și pătrat femural. Adducția este realizată de mușchii adductori
și pectinus”.
5
Vascularizația arterială a capului femural se realizează prin trei surse:
- un inel extracapsular situat la baza capului femural
- ramuri ascendente
- arterele ligamentului rotund.

Aceste surse sunt strâns fixate de os, în așa fel, ”încât sunt lezate în cazul
unei fracturi cu deplasare a capului femural. Inelele arteriale se termină prin
mici arteriole care pot fi uşor obstruate de diverşi trombi”.

Fig. 4- ilustrarea circulatiei normale la nivelul capului femural

Nervul sciatic este nervul compartimentului posterior al coapsei și se


formează în pelvis din ramurile ventrale L4, S1-3, reprezentând cel mai gros
nerv al corpului.

Fig. 5. – nervul sciatic


6
1.2. Noțiuni de fiziologie

Articulația șoldului la om îndeplinește funcții complexe, de suport a


greutății corporale permițând în același timp, deplasarea corpului. Odată cu
trecerea la stațiune bipedă, această articulație și-a readaptat anatomia și
fiziologia prin creșterea robusteții și a mobilității.
Articulația șoldului este o adevărată balama, și acest aranjament oferă
șoldului o mare mobilitate, necesară pentru activitățile zilnice, ca mersul, statul
pe vine, urcatul treptelor. Ca pentru orice articulație a membrului inferior, se
poate în anumite situații sacrifica mobilitatea, dar niciodată stabilitatea. În jurul
acestei articulații s-au dezvoltat cei mai puternici mușchi, pentru a asigura
stabilitatea perfectă, contența suprafețelor osoase și menținerea poziției verticale
a corpului.
Articulația șoldului este cea mai profundă articulație fiind acoperită cu
mese mari musculare, care protejează articulația de traumatisme directe, de
traumatismele șoldului, exceptând fracturile. Entorsele, după unii, nici nu ar
exista. Luxațiile sunt rare și aceasta se explică prin rezistența excepțională a
ligamentelor. Traiectele vaselor și nervilor în zona șoldului sunt profunde și nu
sunt lezate deobicei, decât indirect de capul femural lezat. Înțelegerea
construcției diferitelor straturi ale șoldului și conexiunilor sale ajută la
înțelegerea modului de funcționare ale acestor articulații[8].

Fig. 6. – articulaţia coxofemurală

7
CAPITOLUL II. LUXAȚIA DE ȘOLD
2.1. Definiția bolii

Luxația reprezintă o deplasare a două extremități osoase ale unei


articulații, antrenând o pierdere a contactului normal a două suprafețe articulare.
Din cauza configurației anatomice, care îi conferă această stabilitate este
necesară o forță destul de mare pentru a fi luxat. De aceea, de multe ori, luxația
este însoțită de leziuni asociate, care trebuie a fi căutate.

2.2. Etiologie

Luxațiile de șold sunt mai rare și mai frecvente la adulți, fiind produse
prin accidente de muncă, de automobil, prin cădere de la înălțime, în timpul
ascensiunilor, prin torsiuni violente și căderi în timpul practicării schiului, prin
traumatisme directe asupra regiunii trohanteriene. Accidentele auto sunt cele
mai frecvente, reprezentând o treime din traumatismele ce duc la luxația de șold.
Mecanismul de producere al acestei luxații este cea mai frecventă atunci
când agentul traumatic acționează asupra genunchiului, coapsa fiind în flexie și
în adducție, iar când membrul pelvin se află în altă poziție. Acesta poate produce
luxații coxofemurale, care sunt însoțite de multe ori de fracturi. De asemenea, și
accidentele de motocicletă, unde picioarele sunt de obicei în hiperabducție,
rezultă o luxație.

2.3. Etiopatogenie

Capul femural nu poate ieși din cavitate, decât rupând ligamentul rotund
sau smulgându-l. Capsula este și ea sfâșiată pe o distanță mai mare sau mai
mică, sau poate fi ruptă în orice parte a ei. Mușchii din jur, dar mai ales pătratul
crural, gemenii, tendonul obturatorului intern pot fi și ei dilacerați, cartilajul de
încrucișare poate fi vătămat, ca și limbul cavității cotiloide, și există fracturi ale
sprâncenei cotiloidiene și mai rar ale buzei posterioare cotiloidiene. Foarte rar se
întămplă unele compresiuni sau chiar leziuni vasculare cu hematom, și leziuni
nervoase, cum ar fi elongația sau apăsarea nervului sciatic.

8
2.4. Tabloul clinic

Simptomatologia cuprinde:
- dureri vii în regiunea șoldului
- deformare articulară
- echimoza, hematom
- impotența funcțională totală a membrului inferior
- aparenta scurtare/alungire a membrului inferior afectat
- atitudine vicioasă în raport cu forma anatomopatologică[12].

2.5. Clasificare

Luxațiile coxofemurale pot fi închise sau deschise și se împart în două categorii:


luxația pubiană
anterioare
luxația
obturatoare
1. luxații tipice (recente):
luxația iliacă
posterioare

luxația
ischiatică
2. luxații atipice (rare):
- supracotiloidiene
- subcotiloidiene
- subspinoase
- perineale
- pubo-perineale
- intrapelvine

9
Luxațiile tipice
 Luxațiile anterioare:
- în general, aceste luxații sunt produse prin accidente de auto sau de calea
ferată, când individul este surprins cu coapsele în abducție și genunchii flectați,
care pot fi sau nu însoțite de o fractută a sprâncenei cotiloidiene. În luxații
anterioare capsula se rupe și îngăduie capului femural să meargă spre pube sau
către gaura obturatoare.

Fig. 7 – luxația obturatoare

Fig. 8 – luxația pubiană

10
 Luxațiile posterioare:
- aceste luxații sunt cele mai frecvente. ”Coapsa este surprinsă în adducție
și extensie, așa încât, în varietatea iliacă, capul dezinseră mai întâi capsula până
dă de tendonul obturatorului intern pe care, dacă-l rupe, străpunge capsula
întinsă și alunecă înafara cotilului, și pote să treacă în fosa iliacă externă,dacă
ligamentul Y rămâne intact”. În varianta ischiatică se rupe pătratul crural și
obturatorul extern, în așa fel, încât capul poate să se așeze către spina sciatică.

Fig. 9 – luxația iliacă

Fig. 10 – luxația ischiatică

11
Luxațiile atipice (recente- sunt rare sau excepționale)

 Luxația supracotiloidină
- capul se află imediat deasupra cavității cotiloide, deoarece capsula
articulară se rupe în partea superioară
 Luxația subcotiloidienă
- capul femural are o situație instabilă, membrul inferior este ușor
lungit și este într-o atitudine de rotare externă a piciorului
 Luxația subspinoasă
- capul femural merge pănâ în apropierea spinei iliace antero-
inferioare
 Luxația suprapubiană
- capul femural este la partea mijlocie a arcadei crurale, iar marele
trohanter se apropie de creasta iliacă
 Luxația perineală
- capul femurului apare foarte evident în dosul scrotului, coapsa este
în abducție și flectat în unghi drept pe abdomen. ”În aceste cazuri
pot exista tulburări urinare și chiar ruperi ale uretrei”
 Luxația intrapelviană
- este o fractură a cotilului cu înfundarea capului femural uneori până
în pelvis.

2.6. Investigații
2.6.1. Clinice
1. Inspecția - tipul constituțional și greutatea pacientului aduc unele precizări,
mai ales pentru ortostatismul și mersul celor cu sechele ale membrului inferior.
Se inspectează:
- poziția sau atitudinea segmentului sau membrului lezat
- deformările articulare
- aspectul tegumentelor și al țesutului subcutanat
- culoarea poate fi modificată de hematom
- troficitatea pielii și a fanerelor
- rețeaua venoasă superficială
- edemul segmentului interesat.

12
2. Palparea:

- temperatura tegumentului, indică procese imflamarorii


- depistarea punctelor dureroase
- palparea permite urmărirea continuității liniei osoase
- mobilitatea anormală
- crepitațiile, sunt foarte importante de urmărit.

3. Măsurător - se fac comparativ, membrul afectat cu membrul sănătos, cu un


centimetru obișnuit.
Se măsoară:
- circumferința articulară
- circumferința segmentului
- lungimea membrului traumatizat.

2.6.2. Paraclinice

Examenul radiologic este necesar să se facă atât antero-posterioară, cât și din


profil:
- examenul Rx- este edificaror pentru definirea variantei de luxație. În
luxații posterioare capul femural apare mai mic decât cel contralateral și
se suprapune cu ramul superior al acetabulului. În luxații anterioare capul
femural apare mai mare și medial sau inferior de acetabul.
- examen T.C-se recomadă în cazul în care luxația nu se poate reduce
- examen R.M.N. - decelează necroza aseptică de corp femural, corpul liber
intraarticular, ruptă laterală, leziuni condrale, flebita vaselor bazinului,
fracturi oculte
- examen scintigrafic (permite aprecierea vitalității capului femural)
- probe de laborator –H.L.G, calcemia, V.S.H, T.S.

13
Fig. 11 - examen radiografic

2.7. Diagnostic
2.7.1. Diagnostic pozitiv

Pentru a stabili diagnosticul luxației de șold medicul va efectua


pacientului o serie de investigații clinice și paraclinice. Pentru evidențierea
simptomelor și factorilor de risc se va face anamneza concomitent cu examenul
fizic. Investigația pacientului trebuie completată cu analize de rutină,
hemograma, glicemie, sumar de urină.

2.7.2. Diagnostic diferențial

Se face cu următoarele afecțiuni:


- contuzia de șold - dureri difuze, moderate, permite mișcări pasive, absentă
pozițiilor vicioase, marele trohanter nu este ascensionat
- entorsa de șold – dureri mai puțin intense și difuze, mișcări pasive
posibile, nefiind blocate în poziții vicioase
- fracturi de col femural- cu deplasare
- fracturi de cap femural
- fracturi acetabulare sau ale bazinului.
14
2.8. Tratament
2.8.1. Tratament ortopedic

Primul pas al tratamentului îl reprezintă reducerea de urgență sub anestezie


prin:
- tehnica Bohler – la momentul oportun, operatorul imprimă gambei
mișcări de flexie și de rotație, într-un sens ori altul, până când obține

reducerea
Fig. 12 – model Bohler

- tehnica Ewald – operatorul va imprima gambei o mișcare de flexie din ce


în ce mai accentuată, însoțită în același timp de o rotație, într- un sens sau
altul, după varietatea clinică a luxației. Se simte repunerea printr-o
zguduitură, care se percepe la mână

Fig. 13 – metoda Ewald


15
- tehnica Stimson – operatorul își pune un genunchi în dreptul golului
popliteu al bolnavului, ținând gamba cu mâinile în unghi drept, și apasă
puternic, iar la momentul oportun flectează și răsucește gamba în direcția
cuvenită

Fig. 14 – metoda Stimpson

Pasul doi este urmată de un aparat gipsat de două săptămâni, după care
nu se vor permite mobilizările încă două saptămâni (inclusiv statul pe scaun).
Mersul cu cîrje, cu aproximativ 10% încărcare pe membrul afectat. În perioada
de gipsare, ca și în continuare se aplică curenți pulsate de înaltă frecvență, cu
frecvență 600 și penetrație 6, în ședințe zilnice de 20-30 minute. După degipsare
se adaugă: masaj, ultrasunet, diadinamici, interferențiali, cu scop antalgic,
antiedem și pentru combaterea hematomului. Se mai adaugă și infiltrații
intraarticulare și periarticulare cu hidrocortizon și xilină. În luxații fără
complicații, recuperarea nu durează mai mult de 2-3 săptămâni.

2.8.2. Tratament profilactic

Tratamentul profilactic poate fi:


- primar - măsuri de prevenire: eviterea suprasolicitării funcționale,
eviterea traumatismelor, tratarea corectă a unor deformări articulare congenitale
sau dobândite, păstrarea tonusului muscular, creșterea stabilității articulare,
menținerea stării de sănătate
- secundar și terțial - prevenirea complicațiilor și a sechelelor: scăderea în
greutate, eviterea purtării de greutate, eviterea mersului pe teren accidentat și pe
16
scări, controlul mental al mersului pentru eviterea șchiopătării, eviterea
ortostatismului prelungit și a deplasării pe distanțe lungi, repaus la pat de cel
puțin 2 ori pe zi cu membrul inferior întins, deplasarea pe distanțe lungi se va
face cu sprijin în baston, continuarea kinetoterapiei comform programului
învățat în 2 reprize zilnice, bersul pe bicicletă zilnic, corectarea scurtării
membrului inferior, adaptarea încălțămintei.

2.8.3. Tratament igieno-dietetic

Regimul igieno-dietetic se referă la perioada când bolnavul stă în repaus,


când trebuie asigurat igiena celui imobilizat. Medicul recomandă o serie de
măsuri igieno-dietetice pentru recuperarea sechelelor precoce pe care pacientul
le va urma:
- reducerea sau menținerea greutății corporale sub greutatea ideală
- eviterea mersului pe teren accidentat
- eviterea șchiopătării prin controlul mental al mersului
- eviterea ortostatismului și mersului prelungit
- repaus la pat, cu membrele inferioare întinse, de cel puțin două ori
pe zi
- sprijin în baston pe distanțe mai lungi
- mers zilnic pe bicicletă
- gimnastică prescrisă pentru mobilitate tonifierea musculară de două
ori pe zi
- încălțăminte cu tocuri moi.

În regimul dietetic se recomandă alimente bogate în minerale și vitamine


și o hidratare corăspunzătoare.

2.8.4. Tratament medicamentos

Medicația antiinflamatoare se asociază întotdeauna proceselor fizicale cu


Aspirina, Piramidon, Brufen.
Unguente antiinflamatoare - aplicate local prin fricțiune cu Fastum gel,
Diclofenac.
17
Infiltrația intraarticulară cu Hidrocortizon și Xilina
Medicația antalgică se administrează când durerile au intensități mari cu
Adideprim și Teperin sau neurolepticelor cu Tioridazin.

2.8.5. Tratament de recuperare

Recuperarea medicală a paciențiilor se poate realiza atât prin procedee


kinetoterapeutice și fizioterapeutice cât și prin masaj terapeutic. Masajul are
rolul de a reduce durerile, îmbunătățind circulația sangvină locală, crescând
metabolismul bazal, înlăturând lichidele intestinale de stază.
Fizioterapia are multiple indicații în tratamentul luxațiilor. Încă din perioada de
gipsare și după aceea se aplică:
- curenții de înaltă frecvență – unde scurte, ultra sunet cu efect caloric, dar
și o excitație vibratorie. Ședințe zilnice, între 3-10 min.
După degipsare se adugă:
- curenți de joasă frecvență - diadinamici, curenți Trabet - cu efect
excitomotor, antalgic, durata ședinței 15-20 min., cu creștere treptată a
intensității, se repetă de 2-3 ori pe zi.
- curentul galvanic - effect vasodilatator, antalgic, decontracturant, durata
ședinței 20-30 min., odată pe zi, 10-12 ședințe.
- curenți de medie frecvență - este curentul interferențial(C.I.F) cu scop
antalgic, excitomotor de profunzime, decontracturant (relaxant),
hiperemiant, și resorbtiv. Numărul ședinței 10 -12 zile, câte 15-20 de min.
De mare folos este aplicarea dușului subacval. Acesta este un mijloc
eficace în reducerea proceselor aderențiale și în ameliorarea mobilității
articulare.

2.8.5.1. Tratament recuperator kinetic

Prin kinetoterapie se urmărește refacerea mobilității articulare,


reeducându-se toate mișcările de la nivelul șoldului. Mobilizarea șoldului trebuie
18
începută imediat ce devine posibilă, deci chiar din perioda de imobilizare la pat
a pacientului. Se pot executa mișcări pasive, autopasive, active, active cu
rezistență, se execută mișcări de flexie-extensie, abducție-adducție și de rotație
externă și internă. Este foarte important să se urmărească:
- refacerea și creșterea forței musculare
- creșterea mobilității articulare
- refacerea stabilității
- refacerea mersului

Exercițiile de kinetoterapie trebuie realizate corect la nivelul mușchilor


având în vedere rolul important în mobilizarea șoldului în timpul deplasării
(mușchiul rotator intern), dar și stabilitatea posterioară și de fixarea capului
femural în cotil (mușchii rotator externi).
Se mai urmărește în timpul ședințelor de kinetoterapie, refacerea mișcării
controlate și a abilității, dar și refacerea stabilității. Reluarea mersului începe cu
perioada de adaptare la ortostatism. În momentul când staționarea în picioare
este stabilă fără tulburări de echilibru se începe mersul. Mersul cu cârje, sprijinul
este pe membrul sănătos, cârjele se duc în față, membrul afectat se duce în față
între cârje, fără încărcare (atinge doar solul), se trece greutatea corpului pe cârje
prin balansarea în față a acestuia și membrul inferior sănătos se trece printre
cârje, concomitent cu trecerea greutății corpului de pe cârje, pe membrul
sănătos. Să urce și să coboare scările, se urcă cu membrul sănătos apoi cârjele și
membrul afectat sunt aduse pe aceeași treaptă. La coborâre se coboară cu cârjele
și membrul afectat, apoi este adus piciorul sănătos pe aceeași treaptă. Mersul cu
încărcarea membrului afectat se reia treptat, la început va fi 8-10% din totalul
greutății corpului, după aceea până la 20% din greutatea corpului. Mersul cu
bastonul, se începe când pacientul a ajuns la o încărcare de aproximativ 50%.
Bastonul se ține în mâna opusă a membrului afectat și se deplasează împreună.
Încărcarea se degradează slăbind sprijinul mâinii pe baston.

2.8.6. Tratament chirurgical

Dacă reducerea de urgență nu este posibilă, se face tratamentul chirurgical:

- fixarea articulației cu broșa kirschner, sau osteosinteza de acetabul, sau


plastie de acetabul cu grefon corticospongios

19
- excizia fragmentelor ostiocartilaginoase libere (dacă fragmentele sunt
mici), sau osteosinteza capului femoral sau acetabulului (dacă fragmentele
sunt mari).

În luxații vechi - reducerea sângerândă urmată de artrodeză sau artoplastie.

2.9. Evoluție și complicații


2.9.1. Evoluție

Evoluția este cu atât mai bună, cu cât reducerea este mai precoce. Se
spune că ”o luxație coxofemurală nu trebuie să apuce un răsărit sau un apus de
soare fără a fi redus”. De aceea, o extensie continuă pentru 15-30 de zile, iar
mersul cu cârje fără sprijin pe membrul bolnav 30-180 de zile. Acesta constituie
măsuri de precauții, care colaborate cu controale periodice clinico-radiologice
pot preîntâmpina complicații neplăcute. Se poate ajunge la evoluție favorabilă,
dacă se respectă tratamentul igieno-dietetic, indicațiile medicului și tratamentul
trapeutic.

2.9.2. Complicații

Cea mai periculoasă complicație este ratarea unor leziuni asociate, cum ar
fi fractura de șold fără deplasare, care se pot deplasa în timpul manevrelor de
reducere. Trebuie făcut un control vascular și nervos al întregului membru
inferior.
Complicații locale imediate - compresiunea nervului obturator, nervul
crural, alongarea nervului sciatic, comprimarea vaselor femurale. La luxația
deschisă – retenția de urină, leziunile osoase, tromboză nervoasă masivă a
regiunii bazinului și a membrului inferior. Complicații tardive – necroză
aseptică de cap femural. Cauzele necrozelor sunt multifactoriale, dar mare parte
se datorează leziunilor vaselor de la nivelul ligamentului rotund.
Coxartroza predominantă în luxațiile ce asociază fracturile capului
femural, atrofii musculare, atitudini vicioase, impotență funcțională, dureri,
reacții musculare, îngroșări și osificări ale capului femural, tendinița mușchilor
rotatori ai coapsei, recidiva, luxația nervului sciatic, de obicei apare în cazul
osificării heterotopice care comprimă sau întind nervul.

20
CAPITOLUL III. ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL B.F.K.T.
ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU LUXAȚIE DE ȘOLD
3.1. Rol propriu

3.1.1. Asigurarea condițiilor de igienă și comfort

Rolul meu propriu a contat în:


- am educat pacientul să respecte o igienă riguroasă pentru eviterea apariției
complicațiilor
- am ajutat la îmbrăcarea și dezbrăcarea pacientului
- am asigurat condiții de microclimat cu salon curat și aerisit
- am schimbat poziția pacientului la fiecare două ore
- am învățat pacientul care e postura adecvată și cum să efectueze exerciții
musculare și respiratorii active
- am redat încrederea pacientului că imobilitatea sa e o stare trecătoare
- am ajutat pacientul în satisfacerea nevoilor
- am educat pacientul să anunțe medicul sau asistentul medical asupra
manifestărilor ce apar
- am informat pacientul cu privire la respectarea regimului alimentar
calitativ și cantitativ
- am oferit informații legate de tipurile de alimente pe care pacientul le
poate consuma, precum și cele pe care să le evite.
- am manifestat înțelegere față de suferința pacientului

3.1.2. Participarea asistentului la examinarea clinică medicală


Pregătirea psihică și fizică a pacientului
Tratamentul luxației de șold se instituie în urma unui examen clinic și a
unor investigații paraclinice.
Examenul clinic este format din examenul clinic general pe aparate și
sisteme, și examenul aparatului locomotor. Examenul aparatului locomotor
cuprinde:
21
- simptomele - durere, imobilitatea articulației, limitarea mobilității
evidențiate prin inspecție, palpare și observație
- simptomele obiective, obținute din efectuarea bilanțului articulare
și musculare.

Am pregătit pacientul psihic și fizic pentru examenul clinic și tratamentul


recuperator:
- explic, lămuresc asupra a ceea ce va simți în timpul procedurilor
- am explicat pacientului necesitatea respectării tratamentului
recuperator și importanța colaborării sale cu cadrele medicale
pentru redobândirea sănătății
- sfătuiesc pacientul pentru investigații recomandate de medic
- ajut pacientul la dezbrăcarea și așezarea în poziție corăspunzătoare
- se dezbracă regiunea expusă examinării, se inspectează poziția și
atitudinea segmentului, deformările articulare, aspectul
tegumentului, la palpare, depistarea punctelor dureroase,
mobilitatea anormală etc.
- medicul va stabilii poziția adecvată a bolnavului pentru a fi
examinat, iar asistentul va ajuta bolnavul pentru menținerea acestei
poziții
- îi mențin poziția bolnavului în timpul investigației și după aceasta îl
ajut să se îmbrace și îl transport la salon.

3.1.3. Supravegherea pacientului

Asistentul medical balneo-fiziokinetoterapeut are rolul de a supraveghea


pacientul înainte și după începerea tratamentului recuperator, așadar:
- informez pacientul asupra necesității și importanța tratamentului
recuperator, despre tipul, tehnica și efectele acestora
- urmăresc mimica pacientului pentru a vedea gradul de toleranță, deoarece
mulți dintre ei, în speranța unei vindecări rapide suportă dureri intense

22
- explic pacientului că trebuie să comunice fiecare senzație percepută în
timpul tratamentului
- monitorizez funcțiile vitale în timpul tratamentului, dar și după terminarea
acestuia:
 respirația, a cărei frecvență normală este: 16 -18r/min
 pulsul cu valori normale: 60-80b/min
 tensiunea arterială: sistolică 120-140 mmHg, și cea diastolică
70-90 mmHg
 temperatura normală: 37oC.

3.1.4. Educația sanitară primară și secundară

Profilaxia primară orientându- se asupra oamenilor sănătoși, are ca scop


optimizarea sănătății.
Practicarea exercițiului fizic pentu menținerea sănătății este cunoscută din
cele mai vechi timpuri.
Atât corpul uman, cât și psihicul, mintea au nevoie de exerciții fizice
pentru a-și menține integritatea și o bună funcționalitate. Programele de exerciții
sunt însă diferite în funcție de vârstă, de starea sănătății subiecților și de
obiectivele urmărite.
Ca obiective generale în programele pentru adulți sunt:
- menținerea supleței articulare;
- menținerea forței și rezistenței musculare;
- menținerea unei bune coordonări și abilității a mișcărilor;
- menținerea unei posturi și alinieri corecte;
- menținerea capacității de efort.

Penru copii organismul este în creștere, primul obiectiv care trebuie să


stea în atenție, este asigurarea unei dezvoltări armonioase fizice.
Profilaxia secundară este semnalarea și recunoașterea într-un stadiu cât
mai timpuriu al tulburărilor și nevoilor în domeniul fizic, psihic și social, așa
încât aceste tulburări să poată fi oprite sau încetate. Aceste preveniri acționează
asupra omului deja bolnav și se urmărește vindecarea fără sechele, persoana
putându-și relua activitatea anterioră. Asistentul medical îi va explica
pacientului cum să evite efortul, un lucru foarte important în luxația șoldului.
23
Gimnastica abuzivă și forțarea mersului nu ajută, de aceea asistenta
medicală va realiza înpreună cu pacientul un program de gimnastică. Îi va
explica că gimnastica pentru aparatul locomotor dezvoltă mișcările articulațiilor
contractate sau anchilozante, atenuează durerile spontane sau provocate de
mișcare. Își recapătă starea de excitabilitate normală precum și elasticitatea
pierdută. Să execute mișcări de amplitudine mică în jurul axelor fiziologice ale
articulațiilor. Mișcările trebuie respectate și asociate cu termoterapie și masaj.
Masajul trebuie executat într-o cameră potrivită, încălzită, luminoasă,
atmosferă plăcută, muzică de meditație.
Igiena bolnavului și al terapeutului este foarte importantă.
Educarea bolnavului în electroterapie: este necesar ca bolnavul să fie
calm, liniștit înaintea aplicării curentului și să semnaleze imediat orice senzație
neplăcută ca: dureri, arsuri, căldură prea mare.
O modalitate mai bună a articulației șoldului poate fi făcută prin mișcări
ușoare fără încărcare cu greutatea corpului.
Progresiv se recomandă mersul pe bicicletă care are un dublu rol și
anume: activează mișcările articulare și crește forța musculară, care sunt slăbite
prin inactivitate.

3.2. Rol delegat


3.2.1. Tratament recuperator

Rolul meu delegat a constat în:


- aplicarea procedurilor prescrise de medic
- creșterea forței musculare
- creșterea mobilității articulare
- creșterea stabilității articulare.

A. În perioada de imobilizare:
Tratamentul luxației are la bază imobilizarea prelungită (depinde de caz),
care poate crea complicații nedorite, astfel terapia pregătitoare poate începe încă
din perioada de imobilizare.
1. Posturarea membrului afectat pentru facilitarea circulației veno-limfatică,
lupta contra edemului.
24
Eviterea instalării atitudinilor vicioase, ca prima măsură este poziționarea
corectă a bolnavului în pat. O poziție corectă reportează greutatea corpului în
mod uniform pe articulații și ligamente. Flexumul șoldului poate fi cauzat de o
saltea prea moale, acest fenomen poate fi împiedicat prin așezarea bolnavului pe
o saltea tare, rezistentă.

2. Postutarea alternantă a trunchiului pentru asigurarea drenajului bronșic și


pentru eviterea escarelor.
Eviterea escarelor - decubitul prelungit favorizează apariția escarelor în
regiunile: sacru, călcâie, maleole, tibie, care neîngrijite produc ulcerații, chiar
necroze. Prin schimbarea poziției bolnavului în pat, acestea vor fi evitate.

3. Recuperarea medicală precoce


Exercițile de gimnastică vor fi corecte cu respirația. Exemplu: ridicarea
membrului superior- inspir, coborârea lor- expir. Timpul expirului va fi dublu
față de timpul inspirului. Membrul liber va fi mobilizat în toate axele de mișcare
pentru menținerea unei mobilități bune și pentru activarea circulației generale
cât și pentru o mai bună stare generală și troficitate a țesuturilor. Se vor executa
astfel: flexie-extensie, abducție- adducție ale membrelor superioare; gimnastica
acestora începând de la degete și mână, pumn, antebraț, braț, umăr. Membrul
inferior liber va fi mobilizat începând de la picior, prin mișcare de flexie-
extensie, inversie- eversie și circumducție, continuându-se cu mobilizarea
genunchiului și șoldului neafectat. Se vor antrena toate articulațiile libere, în
toate direcțiile.

Creșterea forței musculare în membrele superioare este un obiectiv


important pentru că ulterior pacientul va folosi cârje. Creșterea forței musculare
a membrului inferior sănătos este de asemenea foarte important, pentru că acesta
va fi suprasolicitat în momentul terminării perioadei de imobilizare la pat.

4. Masajul general

Are un rol important, se va masa spatele, toracele, peretele abdominal,


membrul superior și ceafa, pentru înbunătățirea circulației sangvine și
troficitatea tisulară.
Prin masajul membrului inferior sănătos, pe cale reflexă vom influența
circulația locală din membrul afectat, scăzând durerea și contractura, contribuind
la accelerarea procesului de vindecare.
B. Tratamentul recuperator tardiv
Se poate trece la recuperarea funcțională când criteriile clinice și radiologice
arată o sprânceană și un tavan cotiloidian refăcut și un nucleu epifizar bine
25
concentrat. Atunci se poate spune, că reducerea ortopedică constituie o reușită,
fără a mai fi necesară indicația unui tratament chirurgical.
Recuperarea medicală va ține seama, pe de o parte de obiectivele
urmărite, iar pe de altă parte de particularitățile morfofuncționale individuale.
Obiective:
- combaterea durerii;
- recuperarea stabilității;
- recuperarea mobilității.

Durerea face dificilă sau imposibilă ortostatismul și mersul. De asemenea


creează poziții vicioase, în special flexum și, totodată determină inhibiția
musculară, a celor mușchi a căror forță este necesară sprijinului. Reeducarea
acestor mușchi nu se va putea face decât pe un șold indolor.
Durerea poate fi influențată prin diverse metode:
1. Termotrapia
2. Hidrotermoterapia
3. Electroterapia
4. Hidrokinetoterapia
5. Masajul
6. Kinetoterapia

1. Termoterapia
Termoterapia se face prin aplicații de căldură locală, vor fi inhibați
receptorii pentru durere. Se pot realiza astfel, proceduri superficiale, la nivelul
șoldului și proceduri de termoterapie în profunzime.
Pentru procesele de suprafață vom utiliza: perna electrică, parafină, Solux
și radiații ultraviolete.
Perna electrică locată la nivelul șoldului timp de 10-15 minute, de două-trei ori
pe zi.
Aplicații de parafină: parafina se topește la temperatura 50-600C, într-un vas la
temperatura 65-700C, se unge regiunea șoldului, grosimea stratului este de 0,5-1
cm. Peste stratul de parafină se aplică vată sau flanelă și apoi se acoperă
regiunea cu pătură.

Durata împachetării este de 20-60 de minute, o ședință pe zi.


26
Procedura se termină cu o spălare la temperatura de 20-220C.

Modul de acțiune: are o acțiune locală și provoacă o încălzire profundă și


uniformă a țesuturilor. Suprafața pielii se încălzește până la 38-400C. La locul de
aplicare se produce o hiperemie puternică și transpirație abundentă.

Solux- prin băi de lumină parțial pe jumătatea inferioară a corpului. Bolnavul


dezbrăcat se așează în decubit lateral (pentru zona șoldului), și se aplică baia de
lumină pe regiunea indicată. Pentru a crea un spațiu închis, se acoperă baia
împreună cu bolnavul cu un cearceaf și o pătură, deasemenea și restul corpului
rămas înafara băii. Se aplică o compresă rece pe frunte.
În funcție de efectul urmărit, durata procedurii este între 5- 20 de minute.
Terapia cu radiații ultraviolete - prin aplicații locale în regiunea trohanteriana, se
fac iradieri progresive pe zona interesată, cu lampa cu mercur plasată la 1,50 m.
Ședințele vor fi mai rare și mai numeroase: 10 -12 ședințe.
Pentru aplicațiile de profunzime utilizăm: undele scurte și ultrasunetul.
Undele scurte- sunt curenții de înaltă frecvență care produc încălzire tisulară
profundă. Utilizăm metoda în câmp condensator, cu electrozi rigizi pe care îi
aplicăm la 2-3 cm distanța de zona tratată, sau electrozii flexibili care se aplică
direct pe zona interesată. Dacă este vorba de o luxație bilaterală procedura se va
realiza bilateral prin intermediul electrozilor rigizi, electrozii fiind așezați
paralel. Vom folosi doză atermică sau doză oligotermică cu durata scurtă,
progresivă 3-5-10 minute, cu ritm zilnic sau la două zile. Numărul de zile: 10-12
ședințe.
Ulrasunetul – reprezintă un masaj profund realizat de vibrații mecanice
pendulare, reprezentând sunetul, cu o frecvență foarte mare. O parte din energia
ultrasonică, la doze medii se tranformă în energie calorică (produce hipertermie
tegumentară). Această procedură are contraindicație majoră, la copii și
adolescenți pe zone de creștere.
2. Hidrotermoterapia
Hidrotermoterapia utilizează apa, vaporii de apă, nisip, nămol, parafină în
scop terapeutic la temperaturi 38-440C.
Dușuri cu aburi – proiectarea vaporilor supraîncălziți asupra regiunii șoldului.
Înainte de începerea procedurii asistentul testează pe pielea lui, temperatura
jetului de aburi.
Durata dușului cu aburi este de 3-6 minute. Poate fi recomandat ca procedură
singură sau înaintea unei băi generale.

27
Dușul cu aer cald – constă în proiectarea aerului cald furnizat de un generator,
pe regiunea de tratat (șold). Se asociază cu masajul, poate fi aplicat la patul
bolnavului.
Împachetarea cu nămol – are un rol benefic în luxația de șold.
Tehnica de aplicare: se așează pătura pe pat, fără nici o cută, peste ea pânza
impermeabilă, peste aceasta un cearceaf. Nămolul pregătit la temperatura
prescrisă (38-440C) se întinde pe cearceaf 2-3 cm grosime. Bolnavul se așează
pe nămol cu partea inferioară a trunchiului (de la bazin în jos). Se aplică
nămolul pe părțile laterale și în față, circular ca un sul. Se acoperă cu cearceaful,
cu pânza impermeabilă, apoi cu pătura. Compresa rece se așează la cap pentru a
evita congestia cerebrală. Temperatura la care se aplică nămolul este 38-40 0C.
Durata ședinței 20-40 de minute.
După procedură bolnavul va face un duș cald.
3. Electroterapia
Electroterapia are un rol deosebit prin inhibarea transmisiei informațiilor
dureroase prin stimularea electrică selectivă a fibrelor neconductoare ale durerii.
Curentul Galvanic – reprezintă aplicarea terapeutică a curentului continuu de
joasă frecvență pe regiunea de tratat, prin intermediul unor electrozi plasați în
material hidrofil: un electrod este activ iar altul este indiferent.
După suspendarea imobilizării se aplică electrodul activ pe zona
trohanteriană, iar electrodul indiferent pe treimea inferioară a coapsei. Electrozii
vor fi bine acoperiți de stratul hidrofil umezit în apă călduță, pentru a preveni
arsurile. Pacientul va fi poziționat în decubit dorsal sau lateral. Electrozii se vor
fixa cu ajutorul unor benzi elastice de cauciuc cu butoniere și butonașe speciale
cu care se închide, sau cu săculeți de nisip. După executarea acestor manevre,
pacientul va fi acoperit cu un cearceaf și se va trece la declanșarea curentului
prin comutatorul general, apoi se va trece la fixarea intensității curentului, care
este în funcție de toleranța bolnavului (0,5 mA), fixânduse apoi durata ședinței
pe ceasul semnalizator. Se va explica scopul urmărit și senzațiile cutanate pe
care trebuie să le simtă.
Ritmul ședințelor: zilnic.
Numărul ședințelor: 10-12 ședințe.
Durata ședinței: 15-30 minute
Iontoforeza - prin acest procedeu se introduc în organism diverse substanțe
medicamentoase cu ajutorul curentului electric, care le transportă. Aceste
substanțe medicamentoase au caracter atiinflamator și antialgic. Acestea vor fi
plasate pe electrodul activ. Dintre substanțe folosite în luxația de șold:
28
- xilină
- novacaină
- corticoizi

Tehnica de aplicare va fi ca și la galvanizarea simplă, cu mențiunea ca substanța


medicamentoasă să fie imbibată în materialul hidrofil al electrodului activ.
Intensitatea curentului: 0,6-2 mA cu dozare până la apariția senzației de
furnicături.
Dutata: 30 minute.
Numărul de ședințe: 6-10 ședințe.
Efectele acestor proceduri sunt:
- analgetice
- miorelaxant
- decontracturant

Curenții Diadinamici
Efectul acestor cutenți sunt:
- analgetice
- hiperemiant
- dinamogene

Forme de curenți sunt:


- Monofazat (M.F.),
- Difazat (D. F.),
- Perioadă scurtă (P.S.),
- Perioadă Lungă (P.L.),
- Ritm Sincopat (R.S).

Cea mai analgetică formă este Difazat și Perioada lungă.


Se va face aplicații pe locuri dureroase, la nivelul șoldului, polul negativ
fiind întotdeauna aplicat pe locul dureros sau putându-se face schimbarea de
polaritate.

29
Se pot face aplicații unilaterale, pacientul fiind poziționat în decubit
lateral, electrodul negativ supratrohanterian, iar electrodul pozitiv pe treimea
proximală a coapsei. Se pot face aplicații bilaterale, pacientul în poziția decubit
dorsal, electrodul negativ pe articulația coxofemurală durerosă, electrodul
pozitiv pe articulația coxofemurală de partea opusă.
Electrozii vor fi înveliți în material hidrofil umezit în apă caldă și vor fi
menținuți de benzi elastice de cauciuc sau de saci cu nisip.
Tehnica de aplicare ca la galvanizare.
Durata ședinței: 15-30 minute.
Numărul ședințelor: 10-12 ședințe.
În aplicațiile în scop analgetic se recomandă începerea ședinței cu forma
D.F. 1-2 minute sau cu o galvanizare simplă de scurtă dutată. Intensitatea se
reglează după scopul urmărit, fără a atinge pragul sensibilității dureroase.
Durata ședinței: 4-8 minute.
Ritmul ședinței: zilnic.
Numărul ședinței: 6-10 ședințe.
Curenții Trabert - este forma de curent cu efect analgetic și hiperemiant.
Tehnica de aplicare este ca la galvanizare și diadinamici. Electrodul negativ se
plasează pe locul cel mai dureros, iar cel pozitiv proximal la numai 3-5 cm
distanță.
Intensitatea se va fixa până la pragul senzației tipice de vibrație. Se recomandă
5-10 mA pentru membre. Efectul analgetic va fi resimțit imediat la sfârșitul
ședinței.
Se fac aplicații zilnice 6-8 ședințe, dacă după primele trei ședințe nu se obțin
efecte, tratamentul trebuie sistat.
În aplicarea curenților de joasă frecvență se vor evita regiunile în care sunt
încorporate piese metalice de osteosinteză sau chiar nemetalice, cum este
proteza totală de șold.
Curenți de medie frecvență - acțiunea curenților de 5KHz. Se manifestă în
straturi superficiale ale zonei de aplicație, având un efect excitomotor, iar
curenții 10 KHz au acțiune mai profundă și efect analgetic.
Curenți interferențiali – rezultă din doi curenți de medie frecvență cu
amplitudini constante, dar frecvențe diferite. Modularea intensității previne
instalarea fenomenului de acomodare.

30
În luxația șoldului redusă ortopedic putem utiliza electrozii de tip placă,
așezați pe zona șoldului dureros. Acestea sunt două perechi, introduse în
învelișuri umede de textură sintetică. Amplasarea lor se face în așa fel, încât
curenții să se încrucișeze în mijlocul zonei tratate. Electrozii de tip placă se
fixează cu benzi elastice sau săculeți de nisip, uneori prin greutatea corpului.
Frecvența va fi în funcție de scopul urmărit:
- frecvențe mici sub 10 Hz produc efecte excitomotor,
- frecvențe medii 12-135 Hz efect decontracturant vasculotrofic,
- frecvențe rapide- efect analgetic.

Intensitatea curentului va fi crescută progresiv, pacientul sesizează o senzație de


furnicătură tolerată.
Durata ședințelor: 15-20 minute la aplicații cu placă, și 10 minute la aplicații cu
electrozi ventuză.
Numărul ședințelor: 6-8 ședințe până la 14-16 ședințe.
Ritmul ședințelor: zilnice sau la două zile.
4. Hidrokinetoterapia
Hidrokinetoterapia se aplică în bazine treflă sau Hubbard pentru
Kinetoterapia analitică asistată de Kinetoterapeut.
Utilizând proprietățile apei calde, relaxare musculară, scăderea durerilor,
creșterea complianței tisulare și presiunea hidrostatică. Hidrokinetoterapia are
indicație majoră la începutul remobilizării pacienților care nu au încă
permisiunea sprijinului.
Bazinul permite exerciții din poziții de decubit, șezând, stând în picioare,
sau din atârnat, fiecare dintre aceste având rolul și eficiența ei în facilitarea
anumitor mișcări. Bazinul permite reluarea mersului cu sprijin cu mult înainte ca
aceasta să fie permis pe uscat și o bună tonifiere musculară prin rezistența apei
(se pot adăuga palete la gambă, coapsă pentru a mări rezistența).
Se pot utiliza:-exerciții pasive, pasiv-active, active și active cu rezistență.
Reprezentate prin: flexii–extensii, abducții-adducții, rotații, bicicletă,
circumducții, mișcări ca la înotul brass.
Exerciții:
1) Pacientul în decubit dorsal, cu brațele sprijinite de bară, cu capul susținut
de o pernă pneumatică, efectuează mișcări de pedalaj în apă în timpul unei
expirații lente.
31
2) Aducția membrului inferior în apă, 5-6 repetiții.
3) Ridicarea alternativă a unei gambe (cu genunchiul în extensie) deasupra
apei, 5-6 repetiții.
4) Flexia genunchiului, apoi a coapsei pe bazin cu expirație și revenire la
poziția inițială cu inspirație.
5) Efectuarea de cercuri cu membrele inferioare în afara apei, 5-6 repetiții.
6) Pedalaj în apă, 5-6 repetiții.

5. Masajul

Prin noțiunea de masaj se întelege o serie de manipulări manuale, variate,


aplicate simetric la suprafața organismului în scop terapeutic. Acțiunea
fiziologică a acestor manevre constă în aceea că în timpul executării lor pornesc
spre sistemul nervos central impulsuri nervoase de la terminațiile nervoase
profunde cutanate. Acestea măresc excitabilitatea și întăresc starea funcțională a
scoarței cerebrale.

Efectele fiziologice

a. Acțiuni locale:
 acțiune sedativă asupra durerilor de tip nevralgic, muscular și articular;
 acțiune hiperemiantă locală, de îmbunătățire a circulației locale;
 înlăturarea lichidelor interstițiale de stază, cu accelerarea proceselor de
rezorbție în regiunea masată;
b. Acțiuni generale:
 stimularea funcțiilor aparatului circulator și respirator;
 creșterea metabolismului bazal;
 efecte favorabile asupra stării generale a bolnavului: îmbunătățirea somnului,
îndepărtarea oboselii musculare.

Mecanisme de acțiune:

Cel mai important mecanism de acțiune în masaj este reprezentat


de mecanismul reflex. Acesta pleacă de la exteroceptorii din tegument și
proprioceptorii din mușchi, tendoane și ligamente, la nivelul cărora iau naștere
stimuli de diferite intensități care primesc și transmit informații către SNC.

32
Alt mod de acțiune este efectul mecanic asupra lichidelor interstițiale,
țesuturilor conjunctive, masajul putând să intervină favorabil, ajutând la
rezorbția lor în sânge pentru a fi eliminate.

Masajul va însoții de tratamentul până la vindecare. Pacienților care au


avut luxație de șold le recomandăm masajul șoldului, în scop relaxant,
decontracturant.
În prima etapa, pacientul se așează în decubit ventral și se începe
cu netezirea cu ambele palme, de la partea inferioară a mușchilor fesieri până la
creasta iliacă. O altă netezire este netezirea pieptene, care se face tot pe mușchii
fesieri. Se face apoi frământarea cu o mână, pornind de la partea inferioară a
fesierilor până la paravertebralii lombari, în două- trei straturi. Pe aceleași
direcții se face frământarea cu două mâini, contratimp.

Geluirea se execută pe plica fesieră, după ce, în prealabil, a făcut netezirea


cu partea cubitală a mâinii, de la coccis pe șanțul superior al fesierilor până la
creasta iliacă. Tot la frământare se face ciupitul, care se execută pe fesieri, în
cazul când sunt flascii. Urmează fricțiunea pe plica fesieră, după ce am făcut
netezirea cu partea cubitală a mâinii. Se face deget peste deget, de la coccis pe
șanțul superior al fesierilor, creasta iliacă, în jurul fesierului mare, iar pe fesieri,
care sunt foarte dezvoltați, cu coatele degetelor. Urmează tapotamentul, cu toate
formele, și apoi vibrația.

În etapa a doua, se întoarce bolnavul în decubit dorsal, cu coapsa flectată


în ușoară abducție. După ce am făcut încălzirea coapsei cu netezire și frământări,
facem netezirea cu partea cubitală a degetelor pe plica înghinală, apoi fricționăm
cu deget peste deget în triunghiul lui Scarpa către creasta iliacă, și, din nou,
ajungem în dreptul trohanterului mare. Manevra principală este fricțiunea
combinată uneori cu vibrația.

Contraindicațiile masajului:

 boli de piele
 boli vasculare (varice, flebite, tromboflebite)
 boli hemoragice.

6. Kinetoterapia
Recuperarea stabilității și mobilității șoldului se vor realiza prin
kinetoterapie. Obiectivul principal va fi reducerea atitudinilor vicioase în
flexum sau rotație externă.

33
Aceasta se va realiza prin:

Posturi libere

 pentru flexum
- decubit ventral cu o pernă sub abdomen, pentru a delordoza, a doua
pernă sub genunchi și o greutate pe bazin (progresiv până la 5 kg)
- decubit dorsal, cu o pernă sub bazin, membrul afectat întins, iar cel
sănătos flectat se sprijină pe talpă.
 pentru rotație externă
- pacientul se așează în decubit heterolateral, membrul afectat
încrucișând pe cel sănătos, șoldul flectat, piciorul se sprijină pe pat
prin maginea internă, călcâiul ușor ridicat.
- decubit dorsal, șoldul și genunchiul flectate se lasă să cadă coapsa
liber spre linia mediană, piciorul rulând pe marginea lui internă.

Posturi fixate

Se execută în două moduri:

- prin montaje cu scripeți și contragreutăți


- prin atele schimbate progresiv, sunt preferate mai ales pentru noapte.

Mișcări pasive

În luxația de șold este de preferat să se înceapă în apă, acestea sunt recomandate


pentru recâștigarea amplituninii de mișcare.

Mobilizări active

Se vor utiliza aceleași tehnici ca pentru remobilizarea articulară.

Corectarea poziției trunchiului și bazinului

Aici este necesară tonifierea musculaturii paravertebrale și abdominale. Se


recomandă posturi și mers cu autocontrol în oglindă.

34
Tonifierea musculaturii

a) Tonifierea abductorilor șoldului

Este obiectiv principal pentru asigurarea stabilității în mers. Principalul


abductor este fesierul mijlociu, tensorul fasciei late și fesierul mic. Exercițiile de
tonifiere se execută contra unei rezistențe, realizând izometria cu încărcare
progresivă cu ajutorul unor greutăți așezate pe treimea distală a gambei. Prin
montaje la scripeți cu contragreutăți sau arcuri. Forța abductorilor devine
maximă la 10o adducție a membrului inferior, când efectul izometriei este
maxim.

b) Tonifierea pelvitrohanterierilor- piramidalul, abturatorul intern și


extern, gemenul superior și inferior, pătratul crural.

Acești mușchi au rol de a fixa capul femural în cotil, sunt rotatori externi.
Tonifierea lor se face prin exerciții izometrice, poziționând asfel: în decubit
dorsal sau șezând cu gambele atârnând la marginea patului, coapsa fixată, se
face rotație externă a șoldului prin ducerea gambei înăuntru peste cealaltă gambă
în timp ce priza se face pe fața internă a gleznei, iar contrapriza pe fața externă a
genunchiului.

c) Tonifierea marelui fesier- mușchiul principal al extensiei coapsei.

Tonifierea fesierului mare trebuie să se facă cu excluderea


ischiogambierilor prin flectarea genunchiului la 90o:

- decubit ventral, genunchiul flexat la 90o, se execută extensii cu rezistența


ale coapsei
- decubit dorsal, cu genunchii flectați, prin ridicarea bazinului se execută
contracția izometrică a fesierilor
- decubit ventral cu trunchiul înafara patului, se menține aceasta în poziție
de extensie.
d) Adductorii șoldului- pectineu și cei trei adductori (lung, scurt și mare).

Acești mușchi realizează și flexia în primele 500 și rotația externă:

- se pleacă din poziția inițială de abducție


- decubit lateral sau dorsal se execută izometria din poziția de abducție.
e) Flexorii șoldului –psoas iliacul.

35
Tonifierea psoasiliacului se face din poziția șezândă (șold la 900), genunchiul la
900. În acest fel sunt scoși din acțiune flexorii accesori. Se flectează coapsa
contra unei rezistențe.

f) Tonifierea cvadricepsului, ischiogambierilor și tricepsului sural.

Aceștia având rol important în statica membrului inferior .

Pentru tonifierea cvadricepsului:

 exerciții izometrice :
- decubit dorsal sub genunchi o pernă, sau un sac de nisip, prin ridicarea
gambei se contractă cvadricepsul.
 exerciții cu contrarezistență:
- decubit dorsal o priză pe coapsa inferioară, contrapriză sub călcâi,
bolnavul ridică membrul inferior, iar kinetoterapeutul contrează mișcarea
- șezând cu o greutatea pe treimea inferioară a gambei se face extensia
gambei pe coapsă.
- decubit dorsal sau ventral exerciții la scripete cu contragreutăți.

Pentru tonifierea ischiogambierilor-biceps femural, semitendinos,


semimembranos:

- decubit dorsal, o priză sub spațiul popliteu ,contrapriză pe partea


posterioară a gleznei. I se cere pacientului să împingă în mâna
asistentului.

Pentru tonifierea tricepsului sural:

- din poziția ghemuit, pacientul se ridică pe vârful picioarelor, sau din


ortostatism.
- din șezând cu gambele atârnate, glezna în flexie dorsală, o priză pe
tendonul Achilian și călcâi, cealaltă priză sub degetele piciorului.
Pacientul încearcă să ducă talonul spre fese, kinetoterapeutul contrează
mișcarea.

36
Reluarea mersului

Obiectivele analizate până acum, pregătesc de fapt mersul, condiție finală


în programul recuperator. În momentul în care stațiunea în piciore este posibilă
fără tulburări de echilibru, se începe mersul.

1. Mersul fără sprijin pe membrul inferior afectat


a. sprijin pe membrul sănătos
b. cârjele se duc în față
c. membrul afectat se duce în față între cârje, fără încărcare (atinge doar
solul)
d. se trece greutatea corpului pe cârje prin balansarea în față a acestuia
e. membrul inferior sănătos (eliberat de greutatea corpului) se trece printre
cârje și se sprijină pe sol înaintea cârjelor, concomitent cu trecerea
greutății corpului de pe cârje pe membrul sănătos.

După ce pacientul s-a obişnuit cu cârjele, punctele b și c, se fac


concomitent. În aceasta fază a mersului fără sprijin pe membrul inferior afectat,
se urmăresc câteva aspecte:

- piciorul membrului afectat nu stă în aer, ci se așează pe sol în sprijin


virtual Este greșit poziția de mers fără încărcare în care pacientul ține
genunchiul flectat, de teamă să nu atingă solul.
- extensia șoldului în timpul pasului trebuie să fie completă;
- genunchiul să se flecteze ca într-un mers normal;
- balansul membrului afectat, ca și sprijinul virtual, trebuie să se facă fără
deviație (de obicei în abducție și rotație externă);
- distanța între pași să fie egală și constantă.

Pacientul va fi învățat să urce și să coboare o scară. Se urcă cu membrul


sănătos apoi cârjele și membrul afectat sunt aduse pe aceeași treaptă. Se coboară
cu cârjele și membrul afectat și apoi este adus piciorul sănătos pe aceeași
treaptă.
37
2. Mersul cu încărcarea membrului afectat

Se reia treptat, în funcție de tipul lezional. La început sprijinul va fi 8-10


% din totalul greutății corpului. Acest procent reprezintă aproximativ greutatea
proprie a membrului inferior. Treptat creștem procentul de încărcare 10-15-20 %
din greutatea corpului, orientându-se după dureri. Începem mersul în apă, în
bazine, cu sprijinul unei mâini pe bară.

3. Mersul cu baston

Se începe când pacientul a ajuns la o încărcare de aproximativ 50 % și


pelvisul nu mai basculează, datorită insuficienței abductorilor. Bastonul se ține
în mâna opusă membrului afectat și se deplasează împreună. Încărcarea se
gradează slăbind sprijinul mâinii pe baston.

4. Refacerea completă a mersului

Cere o suită de exerciții comlexe ca: mers liber, mers pe pantă, mers
înapoi, mers lateral, mers în zig-zag.

3.3. Descrierea a două tehnici

3.3.1. Kinetoterapia

Mobilizarea şoldului trebuie începută imediat ce devine posibilă, deci


chiar din perioada de imobilizare la pat a pacientului.
Ca principiu universal valabil, rămâne orientarea tipului şi intensităţii
kinetoterapiei după regula „non” durerii.
A. Refacerea mobilităţii şi refacerea forţei musculare
Reeducarea flexiei se poate face:
1. Prin adoptarea anumitor posturi :
Exerciţiul 1- Corpul pe o planşetă înclinată, piciorul homolateral se
sprijină pe un scăunel; înălţimea scăunelului este în funcţie de capacitatea de
flexie a articulaţiei coxofemurale, înclinarea planşetei fiind un mijloc de gradare.
38
Exerciţiul 2- Sprijin pe membrul inferior sănătos, cu piciorul homolateral
ridicat pe un scaun; inălţimea scaunului şi aplecarea trunchiului în faţă măresc
gradul de flexie a articulaţei.
2. Prin mobilizări pasive:
Acestea se realizează prin flexia femurului pe bazin sau a bazinului pe
femur. Întotdeauna genunchiul trebuie să fie flectat pentru a destinde
ischiogambierii.
Exerciţiul 1 – Pacientul în decubit dorsal, cu membrul inferior sănătos
extins; asistentul aplică priză pe treimea inferioară a coapsei, executând flexia
articulaţiei coxofemurale (genunchiul este flectat).
Exerciţiul 2 – Pacientul şezând la marginea mesei: asistentul, cu corpul
său, fixează coapsa suferindă printr-o presiune asupra genunchiului în axul
coapsei; pacientul apleacă trunchiul înainte; asistentul prinde cu ambele mâini
regiunea lombară mărind bascularea anterioară a bazinului.
3. Prin mobilizări autopasive:
Exerciţiul 1 – Pacientul în decubit dorsal, îşi prinde cu mâinile coapsa şi
se tracţionează; dacă unghiul de flexie e prea mic pentru a putea ajunge la
coapsă, se poate tracţiona prin intermediul unei chingi trecute peste picior sau
peste genunchiul flectat.
Exerciţiul 2 – Din postura patrupedă se forţează flexia coxofemuralei prin
greutatea trunchiului; oblicitatea coapsei determină variaţiile unghiului de flexie.
4. Prin mişcări active:
Exerciţiul 1 – Din ortostatism cu spatele la perete flectează coxofemurala
cu genunchiul flectat, trăgând coapsa la piept; tot din ortostatism, va executa
genoflexiuni, cu trunchiul uşor aplecat înainte.
Exerciţiul 2 – Din poziţia şezândă pe podea, se flectează coapsa; aplecarea
trunchiului spre coapsă mareşte amplitudinea flexiei coxofemurale.
Reeducarea extensiei:
1. Prin adoptarea anumitor posturi:
Exerciţiul 1 – Pacientul în decubit dorsal cu o pernă sub fese; membrul
inferior afectat întins, cel opus- lateral mult flectat.
2. Prin mobilizări pasive:
Exerciţiul 1 – Pacientul în decubit ventral: asistentul cu o mână fixează pe
masă bazinul, iar cu antebraţul şi mâna cealaltă, trecute pe sub gambă, genunchi
şi coapsă realizează extensia.
39
Exerciţiul 2 – Pacientul în decubit lateral, cu membrul inferior opus mult
flectat şi fixat de către asistent cu o mână; cu axila aceluiaşi membru superior,
asistentul fixează bazinul, iar cu mâna opusă realizează extensia coapsei de
deasupra.
3. Prin mişcări autopasive:
Exerciţiul 1 – Pacientul se află în decubit dorsal menţinând cu mâinile
genunchiul membrului opus la piept, membrul afectat întins pe un plan înclinat.
4. Prin mişcări active:
Exerciţiul 1 – Pacientul în decubit ventral, cu bazinul fixat; se execută
extensii ale coxofemuralei, cu şi fără flectarea genunchiului.
Exerciţiul 2 – Pacientul în decubit lateral (pe partea sănătoasă); se face
extensia coapsei, în timp ce asistentul îi împinge în faţă bazinul.
Reeducarea abducţiei:
1. Prin adoptarea anumitor posturi:
Exerciţiul 1 – Pacientul în decubit dorsal cu un suport triunghiular între
coapse sau cu o pernă între genunchi pentru abducţia bilaterală.
Exerciţiul 2 – În poziţia „şezând călare” pe o banchetă.
2. Prin mobilizări pasive:

Exerciţiul 1 – Pacientul în decubit dorsal, utilizează membrul inferior


sănătos ca stabilizator, acesta fiind în abductie, cu gamba „căzută” la marginea
mesei.
Exerciţiul 2 – Pacientul în ortostatism, cu picioarele îndepartate:
asistentul, în spatele lui îi prinde cu mâinile din lateral bazinul, împingându-l
spre partea sănătoasă.
3. Prin mişcări autopasive:
Exerciţiul 1- Pacientul în ortostatism, cu membrul inferior lezat întins şi
în uşoară abducţie, cu piciorul sprijinit pe un mic suport; execută o genuflexiune
pe membrul inferior sănătos.
4. Prin mişcări active:
Exerciţiul 1 – Pacientul în decubit lateral pe partea sănătoasa; se ridică
(genunchiul extins) membrul inferior lezat.
Exerciţiul 2 – Din ortostatism se fac fandări laterale.

40
Reeducarea adducției:
1. Prin adoptarea anumitor posturi:
Exerciţiul 1 – Din decubit dorsal pacientul încrucişează membrele
inferioare cu genunchii întinşi, membrul inferior lezat este dedesubt şi din
poziţia şezândă se poate încrucişa coapsa (poziţia „picior peste picior”).
Exerciţiul 2 – Pacientul în decubit homolateral, cu o pernă sub genunchi,
membrul inferior este flectat din coxofemurală şi genunchi.
2. Prin mobilizări pasive:
Exerciţiul 1 – Pacientul în decubit dorsal; se flectează articulaţia
coxofemurală şi asistentul execută tracţiunea de adducţie, având grijă să fixeze
bazinul.
Exerciţiul 2 – Pacientul în decubit contralateral cu membrul inferior
flectat din coxofemurală şi genunchi, degajând posibilitatea de adducţie pentru
membrul inferior de deasupra; dacă bazinul este la marginea mesei, adducţia
poate fi mult amplificată.
3. Prin mişcări autopasive:

Exerciţiul 1- Pacientul în decubit homolateral cu membrul inferior lezat


prins în chingi de un scripete şi tracţionat în adducţie cu mâna.
4. Prin mişcări active:

Exerciţiul 1 – În decubit dorsal; încrucişări ale membrelor inferioare


(genunchiul întins). Idem, cu membrele lipite, se fac mişcări de lateralitate cu
amândouă membrele, concomitent.
Reeducarea rotaţiei:
1. Prin adoptarea anumitor posturi:
Exerciţiul 1- Bolnavul şezând pe sol, cu genunchii flectaţi şi picioarele în
afara axului coapsei (rotaţie internă) sau înăuntrul axului (rotaţie externă).

2. Prin mişcări pasive:

Exerciţiul 1 – Pacientul în decubit dorsal: asistentul prinde treimea


inferioară a coapsei, rulând-o înăuntru sau în afară (genunchiul întins).
Exerciţiul 2 – Pacientul şezănd, cu genunchiul flectat: asistentul utilizează
gamba ca pe un levier: se face priza pe condilii femurali, iar cu antebraţul
mobilizează gamba.

41
3. Prin mişcări autopasive:
Se pot executa mai multe montaje cu ajutorul scripeţilor.
4. Prin mişcări active:
Exerciţiul 1 – Pacientul în decubit ventral, cu genunchiul flectat:
deplasarea gambei într-o parte şi în alta.

Exerciţiul 2 – Pacientul stă pe un scaun cu coapsele, genunchii şi gambele


lipite unele de altele: se fac deplasări ale gambelor spre stânga şi spre dreapta.

3.3.2. Masajul

De regulă, masajul se începe prin manevre ample, suple și ușoare, cu


caracter pregătitor și progresează încet în amplitudine și forță, până ce atinge
intensitatea necesară, după care scade treptat, iar ședința se încheie prin manevre
lungi, liniștioare. Pentru pacienții cu luxația de șold se recomandă masajul
șoldului, în scop relaxant, decontracturant. Prin acțiunea sa, masajul va
îmbunătăți circulația locală, creșterea metabolismului, combinând staza și
congestia, totodată, durerea și contractura musculară. Pentru executarea
masajului folosim întotdeauna metoda cea mai simplă ”a mâinilor curate” și
pentru a face pielea mai netedă și mai alunecoasă, folosim creme, pulbere fine,
substanțe grase sau lichide. Aceste substanțe se întind într-un strat foarte subțire
și uniform.
Masajul regiunii fesiere
Se poziționează bolnavul în decubit ventral. Masajul începe prin netezire
executată cu ambele mâini, alunecând în sus spre regiunea lombară, în jos spre
coapse și lateral spre șolduri, apoi circular, mână după mână. Urmează o serie de
fricțiuni executate cu palmele sau cu vârful degetelor.
Frământatul se execută cu ambele mâini sau o mână, cuprinzând simetric
cele două regiuni sau pe fiecare în parte.
Tocatul se efectuează cu marginea cubitală a degetelor și a palmelor,
bătătoritul se face cu pumnul închis sau deschis.
Netezirea de încheiere se poate combina cu vibrația.
Masajul coapsei- se recomandă de asemenea masajul coapsei pe partea
posterioară și anterioară.

42
Netezirea se începe cu ambele palme care se aplică în cerc în jurul
coapsei. Manevrele se fac cu palmele alunecând de sub genunchi până peste
regiunea fesieră.
Fricțiunea cu podul palmei, cu tăișul mâinii sau cu pumnul.
Frământatul este procedeu de bază, cu o mână, apoi cu ambele.
Tocatul și bătătoritul se evită pe regiunea internă a coapsei.
Neterzirea de încheiere se face lung și lent cu efect liniștitor. Se acoperă
părțile masate cu un cearșaf sau prosop, se lasă câteva minute de repaos și de
menținerea relaxării. Este bine ca ședințele de masaj dintr-un tratament, să fie
executate de către una și aceeași persoană, care cunoaște cazul și s-a adaptat la
particularitățile și necesitățile acestuia. Efectele masajului se resimt chiar după
prima ședință, dacă acesta este bine executat.
Durata unei ședințe: 5-10 minute.
Ritmul ședinței: zilnic.
Durata tratamentului: 10-12 zile.

43
CAPITOLUL IV. STUDIU DE CAZ
Caz clinic nr. 1

1. Nume şi prenume F. C.

2. Vârstă 27
3. Sex F M
4. Domiciliu Codlea, jud. Brașov

5. Data internării 09.01.2017.

6. Profesie şi condiţie Distribuitor, condiții bune


de muncă
7. Antecedente Fiziologice: nesemnificative
personale Patologice: nesemnificative
8. Antecedente Mama: HTA
heredocolaterale Tata: sănătos
Frate: sănătos
9. Motivul internării Durere în regiunea șoldului
Impotență funcțională totală
Atitudine vicioasă a șoldului
10. Diagnostic Luxație coxofemurală posterioară a șoldului drept

11. Istoricul bolii: În data de 09.01.2017., pacientul a suferit un traumatism în


urma unui accident de mașină. A fost internat de urgență la
Debut spitalul Orășenesc Codlea.
După intervenții paraclinice (radiografie), a fost
diagnosticat cu luxație de șold, fără complicații. Reducerea
Evoluţie a fost realizată sub anestezie, urmat de un control
radiografic pentru a vedea dacă nu este falsă sau nu s-a
produs o fractură în timpul manevrelor de repunere.
Aceasta a fost urmată de punerea unui aparat gipsat, timp
de trei săptămâni.
12. Investigații: Palpare: durere
Inspecție: tumefacție și echimoză
Examen fizic general: Este cooperant
Greutate: 70kg
Talie: 177cm
Analize de laborator: fără modificări
TA: 130/80mmHg
Puls: 80b/min

44
Praclinice: Respirație: 18r/min
Temperatura: 37oC
Radiografie
CT
EKG
C /13. Tratament 1. Chirurgical Operat

Neoperat
2. Medicamentos Algocalmin
Zinacef
Diazepam
3. Fizical:
Posturare pentru corectarea
a). Kinetoterapie atitudinilor vicioase
Mobilizări pasive – active

5 serii-2ori pe zi
Tonifierea musculaturii
b). Fizioterapie
Curent Galvanic- aproximativ
1,5mA, intensitate de furnicătură,
20 de minute, zilnic

Curent Diadinamic: Difazat 2


minute, Ritm Sincopat 7 minute
zilnic
Ultrasunet: 0,5 wcm2, 4 minute,
zilnic
Curenți interferențiali: 10-12Hz,
c). Masaj 10 minute, zilnic

d). Termoterapie Tonifiant pentru musculatură


membrului inferior

Parafină: 10-15 minute faza


cronică

4. Balnear Terapie cu nămol: rece faza acută


(18oC) Techirghiol, Sovata

45
Pacientul a suportat bine spitalizarea, nu au fost incidente, a cooperat cu echipa
de îngrijire, simptomatologia prezentă la internare s-a ameliorat, s-a externat cu
evoluție favorabilă sub tratament medicamentos și fizical cu următoarele
recomandări: kinetoterapie la domiciliu.

Plan de îngrijire

Nevoia Diagnostic de Obiective Intervenții Evaluare


funda- îngrijire Rol propriu Rol delegat
mentală
1.Nevoia Alterarea stării -prevenirea -am educat - program de Ziua1:
de a evita de bine atrofiei pacientul să kinetoterapie prezintă
pericolele datorită musculare evite mișcările pentru dureri
impotenței și pozițiile în redobândirea mari la
funcționale -menținerea care durerea se echilibrului și nivelul
manifestată unei poziții intensifică forței șoldului
prin durere adecvate musculare drept
-educ pacientul stabilizatoare
în folosirea
bastonului -contracții
izometrice de Ziua 4:
-înlătur fesieri și durere de
obstacolele din cvardiceps intensitate
locuință și creez redusă
mijloace -tonifierea
auxiliare pentru abductorilor Ziua 7: nu
o bună șoldului, mai acuză
mobilizare pelvitrohanteri durere
erilor, marelui
fesier, Ziua 10:
adductorii obiectiv
șoldului, îndeplinit
flexorii
șoldului și al
cvadricepsului

46
2. Nevoia Diminuarea -creșterea -evaluez -kinetoterapie Ziua1:
de a mișcării gradului de capacitata de pentru deplasare
mișca și datorită independen- imobilizare a creșterea forței foarte grea
de a avea impotenței ță pacientului musculare
o bună funcționale și Ziua 7:
postură durerii - îl pregătesc - exerciții pacinetul
manifestată fizic și psihic pasive, pasiv- se
prin limitarea pentru active, activ cu deplasea-
amplitudinii efectuarea rezistență ză ajutat
mișcării exercițiilor de progresivă
recuperare Ziua 11:
-flexie- obiectiv
- explic etapele extensie, îndeplinit
procedurilor abducție-
adducție 2 serii
-educ pacientul câte 10 repetări
să exprime
reacțiile
neplăcute la
tratament și
necesiatea
colaborării lui
3. Nevoia Dificultate de -asigurarea -asigur liniștea -introduc în Ziua 1:
de a a dormi, a se odihnei pacientului, programul de somn
dormi și odihni datorită necesare aerisirea recuperare agitat
de a se durerii refacerii camerei exerciții de
odihni manifestată relaxare Ziua 6:
prin -educ pacientul Jacobson calitatea
disconfort, pentru exerciții somnua
somn de relaxare crescutlu
perturbat înainte de
culcare și să Ziua 9:
adopte poziți obiectiv
antalgice pentru îndeplinit
diminuarea
durerii
4. Nevoia Afectarea -reducerea -observ aspectul -aplic Ziua 1:
de a fi integrității echimozei tegumentului proceduri de șoldul
curat și tegumentelor electroterapie drept
de a datorată -creșterea -recomand care au și rol mărit de
proteja procesului capacității aplicarea de antiinflamator: volum cu
tegumen- inflamator de comprese reci curenți echimoză
tele manifestată autoîngrijire pentru interferențiali
prin echimoză reducerea 10-12Hz, 10 Ziua 5:
inflamației și minute și laser inflamație
47
modificării de 7J/cm2 4 la șold
colorație a minute
tegumentului Ziua 12:
Curent obiectiv
-ajut pacinetul Galvanic îndeplinit
la efectuarea 1,5mA,
toaletei locale și intensitate de
generale furnicătură, 20
de minute
Curent
Diadinamic:
Difazat 2
minute, Ritm
Sincopat 7
minute
Ultrasunet: 0,5
wcm2, 4 minute

Evoluția: pacientul F.C. în vârstă de 27 ani se internează de urgență la


Spitalul Orășenesc Codlea cu următoarele semne și simptome: durere, impotență
funcțională, perturbarea somnului, echimoză. În urma investigațiilor clinice și
paraclinice s-a stabilit diagnosticul de luxație coxofemurală posterioară a
șoldului drept. A fost urmat de punerea unui aparat gipsat, timp de 3 săptămâni.
După scoaterea gipsului a fost internat pentru două săptămâni de recuperare.
Rolul meu autonom a constat în: a explica etapele procedurilor, a educa
pacientul în adaptarea poziției adecvate pentru diminuarea durerii, a educa
pacientul în folosirea bastonului, a observa aspectul tegumentului. Rolul meu
delegat a constat în: a aplica program de kinetoterapie pentru redobândirea
echilibrului, creșterea forței musculare stabilizatoare și creșterea mobilității
articulare, exerciții pasive,pasiv-active, active cu rezistență progresivă, exerciții
de relaxare Jacobson, proceduri de electroterapie cu rol antiinflamator. Pacientul
s-a externat cu evoluție favorabilă și cu următoarele recomandări: kinetoterapie
la domicilui, învățată în timpul internării, eviterea frigului, a efortului fizic
intens, a ortostatismului prelungit.

48
Caz clinic nr. 2

1. Nume şi prenume D. S.

2. Vârstă 50
3. Sex F M
4. Domiciliu Brașov, jud. Brașov

5. Data internării 9.01.2017.

6. Profesie şi condiţie Contabilă, căsătorită, cu doi copii


de viață
7.Antecedente Fiziologice: a avut menarhă la 14 ani, menopauză la 47
personale ani, ciclu mestrual normal, două nașteri normale
Patologice: nesemnificative
8.Antecedente Neagă
heredocolaterale
9. Motivul internării Durere
Impotență funcțională
Inflamație
Afectarea itegrității tegumentare
10. Diagnostic Luxație de șold stâng

11. Istoricul bolii: În data de 9.01.2017., pacienta a plecat la cumpărături,


mergând pe jos. Când a coborât de pe trotuar nu a
Debut observat groapa de lângă bordură și a căzut în gol.
Pacienta a fost ajutat de un trecător, deoarece nu s-a
putut ridica. Persoana respectivă a chemat ambulanța
și a fost transportată la spitalul Județean Brașov.
Pacienta a simțit mai întâi o arsură, după care o durere
vie.
Evoluţie După intervenții paraclinice (radiografie), a fost
diagnosticat cu luxație de șold stâng, fără complicații.
Repunerea a fost făcută sub anestezie, urmat de un
control radiografic pentru a vedea dacă nu este falsă
sau nu s-a produs o fractură în timpul manevrelor de
repunere. Acesta a fost urmată de punerea unui aparat
gipsat, timp de 4 săptămâni.
12. Investigații: Palpare: durere
Inspecție: tumefacție și echimoză
Examen fizic general: Respirație: 25r/min
TA: 160/90mmHg
Puls: 90b/min
49
Temperatură: 36,9°C
Stare generală alterată
Este cooperantă
Praclinice: Greutate: 70kg
Talie: 158cm
Analize de laborator: fără modificări
Radiografie se observă luxație
EKG

13. Tratament 1. Chirurgical Operat

Neoperat
2. Medicamentos Algocalmin
Ketonal
Diazepam
3. Fizical:
Posturare pentru corectarea
a). Kinetoterapie atitudinior vicioase
Mobilizări pasive – active
Tonifierea musculaturii
Creșterea mobilității

b). Fizioterapie
Curent Galvanic
Curenți Trabert
Curenți interferențiali
Laser

c). Masaj Tonifiant pentru musculatură

d). Termoterapie Parafină 10-15 min/zi pe șold

4. Balnear Terapie cu nămol- Techirghiol,


Sovata

Pacienta a suportat bine spitalizarea, nu au fost incidente, a cooperat cu echipa


de îngrijire, evoluția bolii pe perioada spitalizării a fost satisfăcătoare,
simptomatologia prezentă la internare s-a ameliorat.

50
Plan de îngrijire

Nevoi Diagnostic Obiective Intervenții Evalua-


funda- de îngrijire Rol propriu Rol delgat re
mentale
1.Nevoia Diminua- -creșterea -evaluez -kinetoterapie Ziua1:
de a se rea mișcării gradului de capacitata de pentru creșterea deplasare
mișca și datorită independen- imobilizare a forței musculare foarte
de a avea impotenței ță pacientei grea
a bună funcționale - exerciții
postură și durerii - o pregătesc pasive, pasiv- Ziua 5:
manifestată fizic și psihic active, activ cu pacinetul
prin pentru rezistență se
limitarea efectuarea progresivă deplasea-
amplitudinii exercițiilor de ză cu
mișcării recuperare -flexie-extensie, sprijin
abducție-
- explic etapele adducție 2 serii Ziua 8:
procedurilor câte 10 repetări obiectiv
îndeplinit
-educ pacienta
să exprime
reacțiile
neplăcute la
tratament și
necesitatea
colaborării ei
2.Nevoia Dificultate -asigurarea -asigur liniștea -introduc în Ziua 1:
de a de a dormi, odihnei pacientei, programul de somn
dormi și a se odihni necesare aerisirea recuperare agitat
de a se datorită refacerii camerei exerciții de
odihni durerii relaxare Ziua 5:
manifestată -educ pacienta Jacobson calitatea
prin pentru exerciții somnului
disconfort, de relaxare s-a
somn înainte de îmbunătăț
perturbat culcare și să it
adopte poziții
antalgice pentru Ziua 12:
diminuarea obiectiv
durerii îndeplinit
3. Nevoia Alterarea -să prezinte -educ pacienta -aplic comprese Ziua 1:
de a respirației și o respirație să efectueze pacienta
51
respira și a circulației și circlație exerciții de reci pe frunte prezintă
de a avea datorita fiziologice respirație tahipnee
o bună agitatiei - efectuez 25r/min.
circulație psihomotori -așez pacienta tehnica de și T.A.
i, într-o poziție relaxare 160/90m
manifestată favorabilă Jacobson cu mHg în
prin valori respirației pacienta 1/zi repaos
crescute ale
respirației și -asigur Ziua 4:
T.A. condițiile de prezintă
mediu: aerisesc tahipnee
salonul, si T.A.
umidifiereaz crescută
aerului, mențin la efort
temperatura în
cameră Ziua 6:
prezintă
- măsor și notez respirație
in FO funcțiile și
vitale circulație
fiziologi-

4.Nevoia Afectarea -reducerea -observ aspectul -aplic proceduri Ziua 1:


de a a fi integrității echimozei tegumentului de șoldul
îngrijit și tegumente- electroterapie drept
de a lor datorată -recomand care au rol mărit de
proteja procesului aplicarea de antiinflamator: volum cu
tegumen- inflamator comprese reci curenți echimoză
tele manifestată pentru interferențiali 2
prin reducerea poli 100Hz 15 Ziua 3:
echimoză inflamației minute, Trabert echimoza
15 minute pe a disparut
manual 100Hz,
Galvanic 1,5mA Ziua 12:
15 minute zilnic obiectiv
și laser 7J/cm2 îndeplinit
4 minute

Evoluția: Pacienta de 50 ani a fost internată pentru recuperare de 12 zile


la Spitalul Tractorul, secția Fiziokinetoterapie și recuperare medicală. Rolul
meu autonom a constat în: a evalua capacitatea de imobilizare, a educa pacienta
pentru exerciții de relaxare, și de a efectua exerciții de respirație, de a observa
52
aspectul tegumentului. Rolul meu delegat a constat în: creșterea forței și a
rezistenței musculare, introducerea exercițiilor de relaxare Jacobson,
monitorizarea culorii și aspectului tegumentului, aplicarea procedurilor de
electroterapie cu rol analgezic, hiperemiant, antiinflamator. Se externează cu
evoluție favorabilă, cu o mobilitate bună, mers fără baston. Va continua
exercițiile de kinetoterapie învățate în baza de recuperare și se recomandă
următoarele: eviterea mersului pe teren accidentat, eviterea frigului și a
umezelii, adaptarea locuinței pentru eviterea căderilor. Se recomandă tratament
balnear, terapie cu nămol (Techirghiol și Sovata).

53
Caz clinic nr. 3

1. Nume şi prenume P. E.

2. Vârstă 17
3. Sex F M
4. Domiciliu Satu Nou, jud. Brașov

5. Data internării 6.02.2017.

6. Profesie şi condiţie Elev


de muncă
7.Antecedente Fiziologice: nesemnificative
personale Patologice: nesemnificative
8.Antecedente Mama: sănătoasă
heredocolaterale Tata: boală cardiovasculară, angină pectorală
9. Motivul internării Dureri puternice
Impotență funcțională
Inflamație
Afectarea integrității tegumentelor și mucoaselor
Echimoză
10. Diagnostic Luxație de șold posterior stâng

11. Istoricul bolii: În data de 6.02.2017., pacientul a suferit un traumatism


prin cădere în timp ce juca fotbal, a simțit o durere
Debut puternică la șoldul stâng, nu s-a mai putut ridica și un
coleg a sunat la ambulanță. A fost internat la spitalul
județean Brașov, la secția de Ortopedie, unde s-au
făcut investigații paraclinice.
La secția de ortopedie s- a făcut reducerea luxației sub
anestezie, urmat de un control radiografic pentru a
Evoluţie vedea dacă nu este falsă sau nu s-a produs o fractură în
timpul manevrelor de repunere. Acesta a fost urmată de
punerea unui aparat gipsat, timp de două săptămâni.
12. Investigații: Palpare: durere
Inspecție: tumefacție și echimoză
Examen fizic general: Stare generală alterată: astenie fizică și insmonii
Este cooperant
Greutate: 65kg
Talie: 171cm
Praclinice: Analize de laborator: fără modificări
54
Radiografie: se observă luxație

13. Tratament 1. Chirurgical Operat

Neoperat
2. Medicamentos Algocalmin la nevoie
Diclofenac

3. Fizical:
Posturare pentru corectarea
a). Kinetoterapie atitudinior
Mobilizări pasive – active
Tonifierea musculaturii

b). Fizioterapie Curent Galvanic


Iontoforeza
Curenți Diadinamici
Curenți Trabert
Curenți interferențiali

c). Masaj Tonifiant pentru musculatura


membrului inferior

d). Termoterapie Parafină 10-15 min/zi pe șold

4. Balnear Terapie cu nămol- Techirghiol,


Sovata

Pacientul a suportat bine spitalizarea, nu au fost incidente, a cooperat cu echipa


de îngrijire, simptomatologia prezentă la internare s-a ameliorat, s-a externat cu
evoluție favorabilă sub tratament medicamentos și fizical cu următoarele
recomandări: kinetoterapie la domiciliu.

55
Plan de îngrijire

Nevoia Diagnostic Obiective Intervenții Evaluare


funda- de îngrijire Rol propriu Rol delgat
mentală
1.Nevoia Dificultate în -menținerea -evaluez -aplic Ziua 1:
de a se deplasare capacității amplitudinea procedurile deplasare
mișca și datorată de a se mișcărilor la prescrise de foarte
de a avea imobilizarii deplasa nivelul către medic grea
a bună ortopedice membrelor
postură manifestată inferioare -kinetoterapie Ziua 7:
prin exerciții pasive, pacinetul
impotență -explic etapele pasivo-active, se
funcțională procedurii active cu deplasea-
rezistență ză ajutat
-explic progresivă
necesitatea Ziua 10:
unor poziții -tehnici de pacientul
facilitare neuro- se
-educ pacientul propreoceptive deplaseaz
să se deplaseze pentru creșterea ă singur
cu ajutorul amplitudinii de
unui baston mișcare și
pentru tonifierea
-recomnad musculară
adaptarea unor
poziții -electroterapie:
antalgice laser 1,2J/cm2
trei minute,
TENS 110Hz,
curenți Trabert
5-10 mA pentru
membre
2.Nevoia Afectarea -reducerea -observ -aplic proceduri Ziua 1:
de a fi integrității tumefacției aspectul de electroterapie șoldul
curat, de tegumentelor și tegumentului care au și rol drept
a proteja datorată echimozei antiinflamator: mărit de
tegumen- procesului -recomand curenți volum cu
tele și inflamator aplicarea de interferențiali 2 echimoză
mucoasele manifestată comprese reci poli 100Hz 15
prin pentru minute și laser Ziua 3:
tunefacție reducerea 7J/cm2 4 minute inflama-
locală și inflamației ție la șold
echimoză
Ziua 10:
56
obiectiv
îndeplinit
3.Nevoia Deficit de -creșterea -educ pacientul - învăț pacientul Ziua 1:
de a se autoîngrijire capacității să nu se să utilizeze pacientul
îmbrăca datorită de grăbească și să bastonul sau este
și de a se durerii autoîngrijire nu forțeze în cârje ajutat
dezbrăca manifestată anumite recomandat de
prin - pacientul mișcări medic pentru Ziua 7:
dificulate în să se ameliorarea se
a se îmbrăca îmbrace și -educ pacientul durerii îmbracă
și a se dezbrace să adopte și se
dezbrăca singur poziții care să -efectuarea dezbracă
îi diminueze procedurilor cu ajutat
durerea și care efect antialgic:
să îi ușureze curenți Ziua 10:
modul de Diadinamici, obiectiv
îngrijire curenți Trabert, îndeplinit
Ultrasunet și
-efectuez toate Laser
mișcările cu
blândețe pentru
a nu accentua
durerea

- ajut pacientul
să se îmbrace
și să se
dezbrace

- învăț
pacientul cum
să se îmbrace
și să se
dezbrace
singur în
aceasta
perioadă
4.Nevoia Nesiguranță -să reduc -educ pacientul analgezice Ziua 1:
de a din cauza gradul de să își exprime prezintă
comunica durerii, nesiguranță nevoile și -exerciții de nesiguran
manifestată și să cresc dorințele, să relaxare ță în
prin gradul de solicite ajutor Jacobson comunica
comunicare încredere în pentru re
ineficientă sine și în deplasare -exerciții de
cadrele creșterea forței Ziua 2:
57
medicale și a stabilității am
crescut
-încurajez în gradul de
efectuarea încredere
exercițiilor și
comunica
re

Evoluția: Pacientul în vârstă de 17 ani cunoscut cu luxație de șold stâng,


după îndepărtarea gipsului se internează 10 zile la secția de Recuperare medicală
a Spitalului Tractorul. Rolul meu autonom a constat în: educarea pacientului să
se deplaseze cu ajutorul bastonului, aplicarea de comprese reci pentru reducerea
imflamației, adoptarea unor poziții care să îi diminueze durerea și care să
ușureze modul de îngrijire, adoptarea unor poziții antalgice, creșterea gradului
de comunicare. Rolul meu delegat a constat în: aplicarea tehnicilor de facilitare
neuropropreoceptive pentru creșterea amplitudini de mișcare și tonifierea
musculaturii, efectuarea procedurilor cu efect antalgic, Diadinamici, Trabert,
Ultrasunet, Laser și exerciții de relaxare Jacobson. După 10 zile de recuperare
se externează cu evoluție și prognostic favorabil. Se recomandă în continuare
exerciții de kinetoterapie învățate în timpul recuperării și respectarea regulilor de
igienă ortopedice: eviterea mersului pe teren accidentat, eviterea ortostatismului
și a mersului prelungit, cel puțin de două ori pe zi repaus la pat, sprijin în baston
pe distanțe mai lungi, mers pe bicicletă.

58
Concluzii

Rezultatele recuperării după luxație de șold depind de respectarea


indicațiilor la externare și o recuperare de calitate. În plus, sunt necesare o
alimentație bogată în vitamine și fier, cu hidratare adecvată, reluarea progresivă
a mersului și gimnastica. Tratamentul trebuie instituit de urgență, deoarece
frecvența complicațiilor tardive (necroză de cap femural și artoză) crește
proporțional cu creșterea timpului de întârziere a reducerii luxației. Evoluția este
cu atât mai bună, cu cât reducerea este mai precoce. Se spune că ”o luxație
coxo-femurală nu trebuie să apuce un răsărit sau un apus fără a fi redusă”.
Importanță deosebită are colaborarea ortopedului cu kinetoterapeutul și
psihologul, reușindu-se învingerea obstacolelor care au apărut în timpul
recuperării, atât fizic cât și psihic, dar și reintegrarea în activitatea socio-
profesională. În urma intervențiilor aplicate s-a îndeplinit diferite obiective.
Pentru cazul clinic nr.1. rolul meu autonom și delegat a constat în:
creșterea gradului de mobilitate a forței musculare. În urma intervenției
terapeutice, pacientul a reușit să diminueze gradul de durere, să se îmbrace-
dezbrace singur, a suportat bine procedurile de electroterapie.
Pentru cazul clinic nr.2. rolul meu autonom și delegat a constat în:
scăderea riscului de accidentare, creșterea gradului de mobilitate, ameliorarea
durerii.
Pentru cazul clinic nr.3. rolul meu autonom și delegat a constat în:
educarea pacientului de a se deplasa cu ajutorul bastonului, de a afectua cu
mișcări cu blândețe pentru a nu accentua durerea, efectuarea procedurilor cu
efect antalgic: curenți Diadinamici, Trabert, Ultrasunet și Laser.
În concluzie, sunt foarte importante recomandările care i se fac
pacientului: continuarea programului de exerciții și la domiciliu, menținerea
unei greutăți corporale normale, eviterea frigului și a umezelii, folosirea unui
baston, să nu suprasolicite șoldul, repaus la nevoie, eviterea mersului pe teren
accidentat, să poartă încălțăminte comode și să respecte un regim alimentar
hipocaloric.

59
Noutăți și propuneri

Cu atenție deosebită îndreptată către terapia durerii, venim în sprijinul


paciențiilor cu soluții medicale menite să le readucă sănătatea și vitalitatea.
Tehnica modernă pentru dureri de șold, spate, genunchi este terapia cu rezonanță
magnetică nucleară (MBST). Aceasta metodă de tratament introdusă în România
este unica terapie noninvazivă, ce duce la refacerea cartilajului articular. Se
bazează pe folosirea câmpurilor magnetice pulsatile și pe proprietatea protonilor
din molecule de apă. Acționează strict pe cartilaj și os, stimulând refacerea
cartilajului articular degradat.
Propuneri deosebite în ceea ce privește luxația de șold este igiena și
îngrijirea șoldului care trebuie să reprezinte o preocupare a fiecărui om împarte.
Menținerea sănătății șoldului trebuie să cuprindă un ansamblu de măsuri
adresate principalelor componente care îl alcătuiesc. Este deosebit de important
să educăm pacientul să respecte regurile de profilaxie secundară, care alcătuiesc
igiena ortopedică a șoldului: menținerea greutății corporale normale, eviterea
ortostatismuluiși a mersului prelungit, mersul cu sprijin în baston, eviterea
șchiopătării, cel puțin două ore repaus la pat cu membrele inferioare întinse,
mers pe bicicletă, purtarea pantofilor cu talpă moale și foarte important este să
execute cel puțin de două ori exerciții de gimnastică învățate la recuperare. Este
important și valoarea terapeutică a masajului medical. A fost dovedit încă de la
începuturi că masajul reprezintă o tehnică terapeutică utilă, care poate influența
benefic modificările clinice, fizice și psihice întâlnite în patologie.
Dacă toate aceste norme nu vor fi bine aplicate și respectate, atât înainte
cât și după recuperare, tratamentul va fi în zadar și ineficace, indiferent cât de
bine a fost tratat.

60