ETIMOLOGIE INTRODUCTIVA

• SA este o boala cronica inflamatorie a scheletului axial cu o

implicare variabila a structurilor articulare si non-articulare. SA
este membra a unui grup de spondiloartropatii, avand o
puternica predispozitie genetica. Poate afecta articulatiile
coloanei vertebrale si articulatiile sacroiliace peliviene, ducand
la o eventuala fuziune a coloanei. Fuziuninea completa are ca
rezultat rigiditatea coloanei, afectiune cunoscuta sub numele de
“coloana de bambus”.
• SA produce inflamatia articulatiilor vertebrale ceea ce
poate duce la aparitia durerii severe, a durerii cronice si
a disconfortului. In majoritatea cazurilor avansate (dar
nu in toate cazurile), aceasta inflamatie poate duce
la formarea unei noi formatiuni osoase la nivel
vertebral, determinand coloana vertebrala sa fuzioneze
intr-o pozitie, fixa, imobila, creind uneori o postura
„aplecat inainte”. Aceasta curbatura a coloanei este
cunoscuta sub numele de cifoza. Vom discuta mai multe
despre cifoza si fuziune in capitolul de prezentare a
Complicatiilor SA.
• SA poate deasemenea sa produca inflamatie, durere si
intepenire in alte zone ale corpului decat coloana
vertebrala, cum ar fi umerii, soldurile, coastele,
calcaiele si articulatiile mici ale mainilor si picioarelor.
Uneori chiar si ochii pot fi implicati (afectiunile fiind
cunoscute sub denumirile Irita sau Uveita), si rareori,
plamanii si inima pot fi afectate. Dar, din nou, toate
aceste informatii vor fi reluate in Capitolul Complicatii
ale SA: Cum afecteaza o persoana?
• Dar, in galeria de modele de sponidilita anchilozanta,
implicarea articulatiilor sacroiliace in timpul
progresiei acestei boli este categoric vedeta.
O PRIVIRE DE ANSAMBLU
 Ce este spondilita?

• Spondilita, la modul general, defineste un grup de

afectiuni care afecteaza in primul rand coloana vertebrala
si articulatiile. Acest grup include: sponidilita
anchilozanta, artrita reactiva (cunoscuta anterior ca
Sindromul Reiter), artrita psoriazica, sponidilita
anchilozanta juvenila, artrita enteropatica
(sponidilita/artrita asociata cu colita ulcerativa si boala
Crohn) si, nu in ultimul rand, Spondilita Anchilozanta
nediferentiata.
 Spondilita
Anchilozanta

Spondiloartrita Artrita
Nediferentiata Psoriazica
Spondiloartrite:
O Familie de
Afectiuni
Artrita Inrudite
Reactiva Enteropatia
(Sindromul Artritica
Reiter)

Spondiloartrita
Juvenila
Toate aceste forme de spondilita sunt caracterizate
printr-o varietate de simptome si semne, si, totodata au
numeroase caracteristici comune, dintre care se
evidentiaza:
• Prezenta sau aparitia la un moment dat a
ENTEZOPATIEI - tulburare care afecteaza insertia
ligamentelor sau tendoanelor la oase
• Studii recent publicate au indicat o prevalenta
cuprinsa intre 0.1 – 1.4% la nivel mondial, a
afectiunilor din grupul spondilitelor. – informatiile vor
fi reluate in cadrul capitolului Cercetarea de
Actualitate in SA
• Grupul spondilitelor are tendinta de a aparea la
mai mult decat un singur membru al aceleasi
familii
• Absenta fizica a semnelor sau a markerilor de
testare care sunt prezenti in alte tipuri de artrita,
cum a fi nodulii sub-cutani (sau „galme sub piele”)
si testarea pozitiva pentru factorul reumatoid
• Termenul medical pentru acest grup de boli este
„spondiloartrite seronegativa”, in care sero – se
refera la sange si negativ indica absenta factorului
reumatoid din sange.
• Majoritatea tipurilor de SA debuteaza intre 15 si 45
de ani. Majoritatea persoanelor afectate de SA
traiesc vieti lungi si productive. Anumite
complicatii, totusi, pot duce la aparitia
dizabilitatilor. Este important ca semnele si
simptomele sa fie monitorizate cu atentie pentru a fi
evitate complicatiile serioase.
• Este important de retinut ca durerea de spate si cea
articulara datorate SA si afectiunilor inrudite sunt
de natura inflamatorie si nu mecanica.
Desi nu exista la momentul de fata vreun tratament de
vindecare, este foarte importanta educatia pacientilor
cu privire la natura, evolutia si tratamentul SA. S-au
inregistrat progrese semnificativa in tratarea medicala
in decursul ultimilor ani, si exista o serie de optiuni
viabile de tratament pentru cei afectati, astfel incat sa
poata fi redusa durerea si simptomatologia SA si
afectiunilor inrudite.
Pe parcursul urmatoarelor ore vom
furniza cat mai multe informatii
importante, relevate de studii recente,
publicate in cadrul Bibliotecii
Cochrane (cea mai mare baza de date
medicale provenite din Studii Bazate pe
Dovezi)
CARACTERISTICI DE DIFERENTIERE A
SPONDILITELOR
1. Spondiloartropatie
Nediferentiata
Generalitati
• Spondiloartropatie Nediferentiata este un termen
utilizat pentru a descrie simptome si semne ale
spondiliteti la o persoana care nu intruneste
criteriile necesare unui diagnostic definitiv de
Spondilita Anchilozanta sau alta boala inrudita cu
ea. Uneori, un doctor, se poate referit la acest
diagnostic utilizand terminologia
„Spondiloartropatie” sau „Spondiloartropatie
Atopica” in cazul in care sunt prezente o serie de
simptome dar totusi, acestea nu sunt suficiente
pentru a crea un diagnostic specific. De-a lungul
timpului, unele dintre persoanele diagnosticate cu
Spondiloartropatie Nediferentiata vor dezvolta o
forma mai bine definita de spondilita, cum ar fi
spondilita anchilozanta.
• Unii medici considera Spondiloartropatie Nediferentiata
ca fiind un fel de verisoara mai mica a spondilitei
anchilozante, artritei psoriazice, spondilitei enteropatice
si artritei reactive; toate celelalte sunt, cu siguranta mult
mai familiare medicilor si, ca urmare, mult mai frecvent
diagnosticate.
• Multi dintre cei diagnosticati un Spondiloartropatie
Nediferentiata au auzit, de-a lungul anilor, formula
„sunteti doar anxios si depresiv!” sau au primit
diagnostic de fibromialigie – boala cronica asociata cu
durere musculara si tisulara generalizata. De aceea,
tinand cont de faptul ca este adesea trecuta cu vederea,
este foarte important sa atragem atentia asupra ei prin
informatii actuale si de valoare.
Exista vreun Remediu?
In prezent, nu exista un tratament cunoscut pentru
Spondiloartropatie Nediferentiata, dar exista o serie
de tratamente si medicatii disponibile pentru
reducerea si managementul durerii.
Evolutia si Prognosticul Bolii
Pacientii cu Spondiloartropatie Nediferentiata au in general
un prognostic bun. Dar, in timp, este posibil ca acest
diagnostic sa se transforme in Spondilita Anchilozanta sau
una dintre afectiunile inrudite, in functie de evolutia si
predispozitia individuala. Unii experti considera ca
persoanele care sunt testate pozitiv pentru HLA-B27 – marker
genetic specific – sunt mai predispuse catre instalarea
ulterioara a SA dupa ce initial au fost diagnosticate cu
Spondiloartropatie Nediferentiata.
O mica parte dintre persoanele diagnosticate cu
Spondiloartropatie Nediferentiata vor avea simptome
moderate si intermitente care sa necesiite numai terapie
simptomatica, in timp ce mult mai multi vor avea simptome
cronice, chiar daca nu severe, dar care vor necesita tratament
si medicatie regulate.
2. Spondiloartrita Juvenila (SpJ)
• Generalitati
Spondiloartrita Juvenila debutanta cunoscuta si sub
denumirea de Spondiloartropatie Juvenila, este termenul
medical utilizat pentru a descrie o gama de afectiuni
reumatice ale copilariei, care determina aparitia artritelor
inaintea varstei de 16 ani si se pot propaga de-a lungul
intregii vieti adulte. Spondiloartropatiile Juvenile includ
spondiloartropatiile nediferentiate, spondilita anchilozanta
juvenila, artrita psoriazica, artrita reactiva si enteropatia
artritica.
SpJ determina durere caracteristica si inflamatie a
articulatiilor din partea inferioara a corpului, de exemplu
articulatiile pelviene, ale soldurilor, genunchilor si gleznelor.
Alte zone ale corpului pot fi deasemenea afectate – coloana
vertebrala, ochii, pielea si tranzitul intestinal. Oboseala si
letargia intregesc tabloul SpJ
• Exista vreun Remediu?
Desi nu se cunoaste nici un tratament exact, exista vesti bune
in acest domeniu – se pot lua mai multe tipuri de masuri.
Astfel, este foarte importanta stabilirea exacta a
diagnosticului in cel mai scurt timp cu putinta – acest aspect
cade in sarcina reumatologului pediatru. Pentru
diagnosticarea exacta este necesara evaluarea istoricului
simptomatic al copilului, realizarea unei examen fizic
complet si a testelor de laborator. Apoi se stabileste cursul de
tratament viitor, prin implicarea directa a asistentilor
medicali, astfel incat sa se poata face o educatie dar si
urmarire pe termen scurt si lung a evolutiei. Este posibil ca la
diagnosticarea exacta sa participe specialisti din domeniul
oftalmologic, gastroenterologic si cateodata un dermatolog.
• Cauzele SpJ
Cauza determinanta este inca necunoscuta, dar este
evidenta implicarea geneticii in acest diagnostic.
Asemanator cu spondiloartropatiile cu debut in viata
adulta, markerul genetic HLA-B27 este adesea
descoperit in cei diagnosticati cu SpJ.
• Cum afecteaza acest diagnostic viata de zi cu zi a unui copil?
Chiar si in formele usoare SpJ poate afecta rutinele zilnice ale
unui copil. Este important ca viata copilului sa fie mentinuta
pe cat de normala cu putinta pentru a preveni aparitia
stresului emotional ne-necesar. Copilul trebuie ajutat sa faca
fata afectiunii sale, rugand parintii sa informeze profesorii cu
privire la nevoie speciale pe care copilul le poate avea –
asezarea in banca si nevoia de a se intinde in scop terapeutic.
Ori de cate ori este posibil, copii trebuie sa participe la ore de
gimnastica si activitati fizice. Activitatea ajuta copilul sa
ramana implicat in viata colegilor sai si sa duca o viata
normala. Se recomanda acestor copii sporturi un grad de
dificultate scazut, care nu streseaza foarte mult articulatiile.
Totusi, nu este necesar ca sporturile de impact sa fie complet
inlaturate deoarece impactul psihologic poate fi mai daunator
copilului decat cel fizic implicat.
• Evolutia si Prognosticul Bolii
Desi SpJ este o boala cronica, durata si evolutia
variaza in functie de individ. Este dificil de preconizat
pe terment lung cum anume va evolua afectiunea,
mai ales in stadiile sale primare. Cateodata poate
dura mai multe luni sau mai multi ani, dupa care
poate intra in perioade de remisie – atunci cand
copilul pare vindecat. Poate deasemenea sa persiste
in viata adulta.
Trebuie retinut faptul ca cercetarea nu sta pe loc!!
Oricand poate sa apara o realizare care sa schimbe
complet prognosticul pe termen lung!
3. Artrita Psorizica (AP)
• Generalitati
Psoriazisul este o afectiune cutanata care cuprinde in general
coatele, genunchii, scalpul dar poate acoperi portiuni mari
din corp. Este o boala cronica, inflamatorie a pielii, scalpului,
unghiilor si incheieturilor. O celula normala se matureaza si
cade de pe suprafata corpului in decurs de 28 – 30 de zile, pe
cand o celula psoriazica se maturizeaza in 3 sau 4 zile si se
aduna pe suprafata pielii, formand leziuni.
Pana la 30% dintre persoanele cu psoriazis vor dezvolta
ulterior si artrita psoriazica. In majoritatea cazurilor
psoriazisul va precede artrita, uneori pe parcursul a cativa
ani. Atunci cand apar simptomele de artrita pe un fundal
psoriazic, afectiunea se numeste Artrita Psoriazica (AP).
In aceste cazuri, articulatiile de la baza degetelor sunt cel mai
adesea primele afectate, determinand aparitia inflamatiei si a
durerii. Dar, articulatiile pumnului, genunchilor si gleznelor
pot fi si ele implicate. Toate acestea sunt in general
acompaniate de simptome ale unghiilor mainilor si
picioarelor, variind de la mici pete pe unghii la o distrugere
aproape completa si o faramitare asemanatoare cu cea din
artrita reactiva sau infectiile fungice.
Aproximativ 20% dintre persoanele care sunt diagnosticate
cu AP vor avea la un moment dat si simptome ale coloanei
vertebrale ducand la aparitia Spondilitei Psoriazice.
Inflamatia coloanei poate determina fuziunea completa – asa
cum se intampla in spondilita anchilozanta – sau se poate
localiza numai la anumite nivele. Atunci cand coloana este
implicata, markerul genetic HLA-B27 este foarte probabil ca
va fi testat pozitiv.
Cel mai putin comun tip de
artrita psoriazica este si cel
mai sever. Numit si „artrita
psoriazica mutilanta”, apare
in aproximativ 5% dintre
cazurile de artrita
psoriazica. Mutilarile
artritice sunt cea mai severa
forma de artrita asociata cu
psoriazisul. Aceasta forma a
bolii duce la distructia
masiva a articulatiilor.
Atunci cand afecteaza
mainile, poate duce la
aparitia unui fenomen la
care uneori ne referim ca
fiind „degete telescopice”.
Schimbari similare se
produc si la nivelul
picioarelor.
• Exista vreun Remediu?
Desi inca nu exista un tratament vindecator, exista o serie
de tratamente si medicamente disponibile pentru a
gestiona durerea si inflamatia determinate de AP
• Cauzele AP
Cauza exacta a AP este necunoscuta, dar se cunoaste
faptul ca ereditatea joaca un rol important. Pana la 40%
dintre oamenii cu SP au o ruda apropiata cu aceasta boala.
Totodata, daca nu geaman identic are aceasta boala exista
sanse se 75% ca si celalalt geaman sa dezvolte boala.
• Evolutia si Prognosticul Bolii
Evolutia bolii si prognosticul ei variaza de la individ
la individ si depinde si de forma pe care boala o
imbraca. De exemplu, o persoana care este HLA-B27
pozitiva este mai probabil ca va dezvolta o forma a
bolii care va implica si coloana vertebrala. Totodata,
severitatea afectiunii psoriazice nu oglindeste
severitatea artritei cele doua nefiind concomitente, ca
evolutie, intotdeauna
4. Artrita Reactiva AR
• Generalitati
Artrita Reactiva este o forma de artrita care poate determina
aparitia inflamatiei si durerii articulare, a pielii, ochilor,
vezicii urinare, organelor genitale si a membranelor
mucoase. Spre deosebire de spondilita anchilozanta, Artrita
Reactiva nu afecteaza in mod obisnuit coloana si nici
articulatiile sacroiliace, in majoritatea cazurilor. Se
presupune ca Artrita Reactiva apare sub forma de „reactie”
la o infectie care incepe intr-un alt punct al organismului, de
cele mai multe ori la nivelul tractului genito-urinar sau al
celui gastro-intestinal.
• Exista vreun Remediu?
Desi inca nu exista un tratament vindecator, exista o serie de
tratamente si medicamente disponibile pentru a gestiona
durerea si inflamatia determinate de AP
• Cauze Potential determinante ale Artrtitei Reactive
• Chlamidia, o bacterie transmisa pe cale sexuala,
care determina fie urinari insotite de senzatie de
arsura fie scurgeri apoase la nivelul penisului
sau vaginului
• Bacterii de tipul Salmonella, Shigella, Yersinia
sau Campilobacter care produc disenterie
(diaree, durere abdominala, varsaturi, febra).
Expunerea la aceste bacterii apare dupa
consumul alimentelor alterate sau contaminate.
Totusi, nu toti cei expusi la aceste bacterii vor avea Artrita
Reactiva. Aceia care vor avea sunt cei care testeaza pozitiv
pentru markerul genetic HLA-B27 desi este posibil sa fie
implicati si alti factori genetice inca neidentificati.
• Evolutia si Prognosticul Bolii
Artrita Reactiva apare de obicei la 2 – 4 saptamani dupa
infectie. Exista o tendinta de persistenta a bolii dar si a
gravitatii, in cazul pacientilor care testeaza pozitiv pentru
HLA-B27, la fel ca si cei care au in familie un istoric
relevant de artrita. Evolutia este de obicei, limitata,
simptomele disparand in 3 – 12 luni. Totusi, ramane
tendinta recurentei! Aproximativ 15 – 20% dintre
persoanele cu Artrita Reactiva dezvolta artrita sau
spondilita cronica si chiar severa.
5. Artrita Enteropatica
• Generalitati
Artrita enteropatica este o forma de artrita cronica,
inflamatorie asociata cu aparitia concomitenta a bolii
inflamatorii de tract digestiv – colita ulcerativa si boala
Crohn. Aproximativ 1 din 5 persoane cu colita ulcerativa
sau boala Crohn va dezvolta ulterior sau concomitent si
artrita enteropatica.
Ariile cel mai frecvent afectate sunt in cele ale
incheieturilor membrelor, dar si dureri abdominale si
chiar diareea hemoragica datorita asocierii cu bolii
inflamatorii a tractului digestiv. Cateodata intreaga
coloana vertebrala este implicata.
• Exista vreun Remediu?
Desi inca nu exista un tratament vindecator, exista o
serie de tratamente si medicamente disponibile
pentru a gestiona durerea si inflamatia determinate
de EA
• Evolutia si Prognosticul Bolii
Cursul si severitatea artritei enteropatice variaza de la
individ la individ. Boala „erupe” – momentele in care
boala este foarte activa si apare inflamatia – in
perioade auto-limitante, adesea disparand dupa 6
saptamani, dar reaparand de cele mai multe ori. In
unele cazuri artrita poate deveni cronica si
distructiva.
 Activitati Recapitulative

• A1 = 30 min/
Materiale necesare: hartie si pixuri

• Se formeaza grupe de lucru

• Fiecare grup primeste cate o denumire
• Grupa listeaza tabloul simptomatologic al
afectiunii primite, fara a scrie titlul.
• Se alege un purtator de cuvant care va MIMA
simptomele cat mai clar, astfel incat grupurile
concurente sa poata identifica afectiunea descrisa.
 SA
istoric, patogenie, simptomatologie
simpla
• Spondilita anchilozanta este fără îndoială o
afecțiune invalidantă, cu atât mai mult cu cât
deocamdată nu se poate vorbi despre un
tratament curativ.
• Perioada de timp scursă între momentul real de
debut al bolii și momentul diagnosticului și
inițierii demersurilor terapeutice este din păcate
încă foarte lungă, ceea ce permite, din nefericire,
instalarea unor leziuni ireversibile.
• Impactul socio-economic al SA este reprezentat în
special de:
• prevalența relativ crescută,
• debutul la vârste tinere, în perioada cea mai
productivă a vieții;
• evoluție rapid progresivă spre anchiloză și
invaliditate, ceea ce determină pensionarea în
primul an după diagnostic a 5% dintre pacienți, iar
80% dintre aceștia devin invalizi după 10 ani;
• speranța de viata a pacientilor spondilitici este
redusă cu 5-10 ani;
• costuri indirecte mari (aproximativ 75%) prin
pensionare înaintea limitei de vârsta,
• invaliditate severă ce nu le permite autoîngrijirea,
pacienții având frecvent nevoie de insoțitor.
• Mult timp tratamentul în SA a fost marcat de lipsa
opțiunilor terapeutice cu impact real asupra
încetinirii sau stopării evoluției naturale a bolii.
Terapia biologică a modificat prognosticul
pacientilor cu SA, determinând nu doar
ameliorari semnificative ale activității bolii ci și
încetinirea evoluției bolii, permițând reintegrarea
socială a pacienților tineri condamnați la
invaliditate, cu scăderea costurilor totale și în
special a celor indirecte datorate handicapului și
echilibrarea balanței cost/beneficii.
• Kinetoterapia este esențială la pacientul cu spondiltă
anchilozantă. Dacă tratamentul medicamentos este
absolut necesar, menținerea funcționalității și reeducarea
funcțională a articulațiilor interesate are o importanță
fundamentală pentru prevenire, întârzierea și corijarea
deformărilor articulare, posturale, ale aliniamentului.
Deși medicația contribuie la menținerea/refacerea
amplitudinii de mișcare prin controlul durerii si al
procesului inflamator, metodele și tehnicile kinetice sunt
cele care asigură in realitate funcționalitatea optimă,
corectă a segmentelor corpului la pacientul cu spondilită
ankilozantă. De asemenea, cu ajutorul kinetoterapiei
respiratorii, devine posibilă menținerea funcției
respiratorii cu prevenirea decompensării ventilatorii.
Cauze Favorizante de Aparitie a
Spondilitei Anchilozante
• Chiar daca nu se cunoaste cauza exacta determinanta a SA,
se stie cu certitudine ca genetica joaca cel mai important
rol. Majoritatea indivizilor care sunt diagnosticati cu SA au
deasemenea o gena care produce un „marker genetic” – in
acest caz este vorba de o proteina, numita HLA-B27. Acest
marker este descoperit la peste 95% din populatia
caucaziana diagnosticata cu SA (asocierea dintre SA si
HLA-B27 variaza foarte mult in cadrul grupurilor etnice si
rasiale – vom relua discutia in cadrul sectiunii
Diagnosticul SA). Este foarte important sa retinem, totusi,
ca o persoana nu trebuie neaparat sa fie HLA-B27 pozitiva
ca sa aiba SA. Deasemenea, o mare majoritate a
persoanelor care sunt HLA-B27 pozitive nu ajung
niciodata sa aiba SA.
• Cercetatorii considera ca sunt implicate si alte gene
alaturi de factori declansatori legeti de mediul
inconjurator – infectiile virale pot intra in aceasta
categorie – care, corelate, pot declansa SA la
persoanele cu predispozitie genetica favorabila. Se
pare ca HLA-B27 este responsabila de aproximativ
40% din riscul general, dar, cu siguranta exista
multe alte gene care conlucreaza alaturi de B27.
Cinci sau sase gene au indentificate deocamdata in
susceptibilitatea la SA. Exista o ipoteza care
presupune ca SA debuteaza atunci cand apararea
intestinala cedeaza si bacterii intestinale intra in
fluxul sangvin, ajungand direct in zona
articulatiilor sacro-iliace.
Patogeneza si Istoricul SA
• Patogeneza spondilitei anchilozante ramane inca
neclara. Se presupune ca exista o mediere imunologica.
Exista un rol clar al citokinelor (glicoproteine si proteine
cu rol de mediatori in comunicare intercelulara),
deoarece pacientii care sunt tratati cu factor de necroza
anti-tumoral α (anti–TNF-α) au avut imbunatatiri ale
starii de sanatate evidente. Asa cum am mentionat mai
devreme, exista si o componenta genetica, iar markerul
genetic HLA-B27 a fost identificat la mai mult de 90%
dintre pacientii diagnosticati cu spondilita anchilozanta,
desi incidenta variaza foarte mult in functie de
populatia studiata. Agregarea familiala a putut fi
observata chiar si in absenta markerulului HLA-B27.
• Factorul predispozant reprezentat de infectii
raman in continuare una dintre cele mai intrigante
ipoteze. Studiile realizate pe animale au evidentiat
faptul ca rozatoarele care au testat pozitiv la HLA-
B27 si care au fost grescute in medii sterile nu au
facut SA.; totusi, intr-un mediu normal, rozatoarele
au dezvoltat o boala foarte asemanatoare cu SA. Si
totusi, nu s-a putut stabili cu certitudine un factor
declansator infectios, ca in cazul artritei reactive.
Care este populatia aflata la nivelul
de risc?
• Factorii de risc care predispun o persoana la
dezvoltarea Spondilitei Anchilozante includ:
• testarea pozitiva la markerul HLA-B27
• istoric familial de SA
• istoric de infectii gastrointestinale frecvente
• Spre deosebire de alte forme de artrita si boli
reumatice, debutul general al SA apare in mod
obisnuit la persoanele tinere, cu varste cuprinse
intre 17 si 45 de ani, varsta medie de debut fiind 23
ani. Totusi, poate afecta copiii si persoane mult mai
in varsta decat 45 de ani. SA este mai comuna in
randul barbatilor, dar apare si la femei, fractia de
aparitie fiind de 3:1. Aproximativ 4 – 5% dintre
persoanele cu durere lombara cronica sunt incluse
in etiologie Spondilitei Anchilozante.
• La nivel mondial intre 0.1 si 1.4% din populatia
globului este, statistic, afectata de SA.
 Evolutia
si
Prognosticul Bolii
• Severitatea SA variaza foarte mult de la persoana la
persoana, si nu toate persoanele afectate vor resimti cele
mai serioase dintre complicatii sau vor avea fuziune
vertebrala. Unele persoane vor resimti numai durere de
spate intermitenta si disconfort, in timp ce altii vor avea
dureri severe de spate si intepenirea mai multor zone ale
corpului de-a lungul unor perioade de timp variabile. SA
poate fi foarte invalidanta, si, in unele cazuri, poate duce la
invaliditate stabila.
• Aproape toate cazurile de SA sunt caracterizate prin
aparitia unor episoade acude, dureroase (cunoscute si sub
numele de eruptii), urmate de perioade temporare de
remisie, in timpul carora simptomele dispar sau se
diminueaza foarte mult.
• Este foarte important de retinut faptul ca spondilita
este o boala cronica, nevindecabila, si ca severitatea
ei nu are nimic de-a face cu varsta sau genul. Poate
fi la fel de severa la femei si la copii cum este si la
barbati.
• Este important sa se recomande cu tarie pacientilor
afectati de SA ca, chiar si atunci cand simptomele
au intensitate medie, iar activitatea lor zilnica se
poate desfasura in limite cat de cat normale, va
viziteze reumatologul cel putin odata pe an pentru
a-i permite sa detecteze si sa trateze la timp orice
complicatie care poate sa apara, inainte ca ea sa
altereze conditiile de desfasurare a vietii.
Simptomatologie Comuna
• Este important de retinut ca evolutia SA variaza
foarte mult de la o persoana la alta. La fel se
intampla si cu debutul simptomelor. Desi
simptomele apar de obicei spre finalul
adolescentei sau foarte devreme in tinerete (intre
17 si 45 de ani), simptomele pot sa apara si la
copii aflati la inceputul adolescentei si la adulti
trecuti de mult de 45 de ani.
• Tipic, primele simptome de SA sunt frecvent cele legate de
aparitia si persistenta durerii si a intepenelii in partea de
jos a spatelui si la nivelul feselor. Aceste simptome sunt de
regula instalate de cateva saptamani sau chiar luni, atunci
cand pacientul ajunge in fata personalului medical. La
inceput disconfortul poate fi resimtit numai pe o singura
parte a corpului, sau poate alterna de pe-o parte pe
cealalta. Durerea este in general o durere surda si difuza si
nu una usor de localizat. Atat durerea cat si senzatia de
intepeneala se accentueaza in cursul diminetilor si in
timpul noptii, dar se amelioreaza dupa un dus cald sau
dupa exercitii fizice usoare. Totodata, in fazele timpurii ale
SA, este posibil ca pacientul sa acuze prezentei febrei de
intensitate medie, pierderea apetitului si un disconfort
general. Este important sa retinem ca durerea de spate
datorata SA este de tip inflamator si nu mecanic
• Patologia
Entezita, aparuta atat in scheletul axial cat si in cel
apendicular, este caracteristica patologica primara
a spondiloartropatiilor. Enteza este zona de
atasare a tendonului sau ligamentului pe os.
Progresia tipica se produce prin edem osos urmat
de eroziuni, apoi osificari, si, in final, anchiloza.
Articulatiile sacroiliace manifesta inflamatie
urmata de anchiloza.
• La nivel vertebral, se poate observa inflamatie
aparuta la nivelul jonctiunii anulusului cartilajului
discal si marginea osului vertebral. Pana la urma,
toate acestea duc la formarea sindesmofitelor
(punte osoase patologica, formata intre doua
vertebre invecinate pe care le sudeaza intre ele;
sunt caracteristice, in special, SA), cu apuntarea
vertebrelor ducand la aparitia imaginii radiografice
specifice de coloana vertebrala in forma de
bambus. Fateta vertebrala a articulatiei prezinta un
nivel mare de sinovita urmata de anchiloza. In
scheletul periferic, se pot observa atat sinovita cat
si entezita.
 Cum diferentiem
Durerea de Spate de tip Inflamator
de cea de tip Mecanic
– pe scurt -
Generalitati ale Durerii de Spate
• Conform studiilor Clinicii Mayo, „Durerea de spate
este o acuza extrem de frecventa in randul
pacientilor. Majoritatea persoanelor din lume vor
experimenta intr-un moment sau altul al vietii lor, cel
putin o data, durerea de spate din zona lombara
joasa. Durerea de spate este unul dintre cele mai
comune motive pentru care oamenii cer consultul
medical sau lipsesc de la munca.”
• Durerea de spate poate avea multe cauze
determinante dar durerea de spate din regiunea
lombara a fost recent asociata de catre un studiu, ca
fiind asociata cu o rata stringent de mare de
diagnosticari consecutive cu Spondiloartrite.
• Atunci cand este diagnosticata Spondilita Anchilozanta
sau alte boli inrudite in care este prezenta durerea de
spate, este foarte important sa se poata face distinctia
dintre cauzele determinante. Si, principala intrebare care
se ridica este: Durerea este de natura inflamatorie sau
mecanica?
Durerea de Spate de natura Inflamatorie versus Mecanica
• Un segment din seminarul sustinut de dr. Michael
Weisman, intitulat Seminar Educational de Prezentare a
Spondilitei, in Denver, Colorado in anul 2008, descrie
diferentele dintre durerea de tip inflamator si cea de tip
mecanic. Durerea de spate inflamatorie este o varietate
asociata cu spondilita anchilozanta si alte tipuri de
spondiloartrite.
Antiinflamatoarele nesteroide sunt sau nu eficiente in
ameliorarea durerii si intepenelii?
• Este important de retinut faptul ca durerea de spate in
sine nu poate fi utilizata pentru a diagnostica
Spondilita Anchilozanta. Dar, este o caracteristica
extrem de importanta de luat in evidenta atunci cand
este corelata cu examinarea radiologica, RMN, testarea
pozitiva pentru markerul genetic HLA-B27, si istoricul
colateral din care este posibil sa faca parte si Irita sau
Uveita.
• Durerea devine de obicei persistenta (cronica) si este
resimtita bilateral, ramanand stabila cel putin 3 luni.
De-a lungul lunilor si anilor senzatia de intepeneala si
durere se poate raspandi la nivel vertebral pana la
nivelul gatului. Durerea si amorteala cuprind coastele,
omoplatii, sodurile, coapsele si calcaiele.
• Atunci cand determinam natura durerii de spate tinem
cont de:
1. debutul durerii – este insidios si daca apare sau nu la
persoane sub varsta de 35 de ani?
2. persistenta durerii – este durere cronica numai daca a
aparut si a persistat mai mult de trei luni?
3. durerea de spate si senzatia de intepeneala se
accentueaza sau nu in cazul imobilitatii, noaptea sau
dimineata devreme?
4. ameliorarea – se amelioreaza durerea si cedeaza sau
nu intepeneala odata cu activitatea fizica si exercitiul?
Demonstratii Vizuale
Progresia Diformitatii:
O serie fotografica a unui
pacient cu SA a fost realizata pe
o perioada de 26 de ani. Pana in
1957 a devenit vizibila o cifoza
toracica si a aparut o pierdere a
lordozei lombare normale. Se
pot observa flexii contractante
ale soldurilor si genunchilor. In
urmatoarele doua imagini se
accentueaza contractura
soldurilor si a genunchilor
alaturi de progresia constanta a
SA la nivelul coloanei
vertebrale. In 1973 se realizeaza
o artroplastie coxo-femurala
bilaterala ceea ce imbunatateste
postura pacientului in mod
simtitor.
 Efectele Durerii asupra
Functionalitatii Generale
Stiati ca ….?

… durerea
reumatismala
detine locul doi in
ierarhia bolilor
care genereaza
handicap?
Terapia angajata in patogenia reumatica
vizeaza:

1. Componenta simptomatica: controlul

durerii si inflamatiei
2. Componenta patogenica: implicatii
asupra evolutivitatii procesului
distructiv/degenerativ tisular
3. Componenta functionala: vizeaza
refacerea functiei mio-artro-kinetice
• Recomandam mobilizare prin
• exercitiu fizic medicale,
• dus cald,
• Examinare radiologica
• Examen de laborator –
• Examinare genetica ptr HLA B27
• Antiiflamatoare, antialgice, anxiolitice, electroterapie, bai calde,
kinetoterapie
• Vizita la reumatolog pentru recomandari de specialitate: analize de
lab,
• Recomandam utilizarea posturilor corecte
• Schimbarea locului de munca in caz de nevoie
• Hidroterapie, hidrokinetoterapie
• Recomandari cu privire la pozitia la birou pentru cei care au munca
de birou
• Evita expunerile la frig, umezeala, eforturi prelungite (gradarea
nivelului de activitatea in concordanta cu aparitia durerii)
• Tratarea infectiilor cu potential declansator favorizant
• Dieta echilibrata -
• Educatia fizica medicala in institutie si ambulatoriu
• Revine la control si tratament dupaa 6 luni
• Debutul SA poate fi diferit la femei fata de barbati.
Citand-o pe dr. Elaine Adams, „Femeile prezinta adesea
intr-o maniera usor atipica simptomatologia, astfel incat
SA poate fi ceva mai greu de diagnosticat.” De exemplu,
au fost inregistrate declaratii ale femeilor diagnosticate
ulterior cu SA care au povestit ca simptomatologia lor a
inceput mai curand la nivelul gatului decat ca durere
lombara.
• Inflamatia cauzata de SA poate duce si la aparitia a
diferite nivele de oboseala fizica. Corpul are nevoie de un
surplus de energie pentru a face fata inflamatiei, ceea ce
oboseste individul mult mai rapid. Totodata, un alt
rezulat al inflamatiei ar putea fi anemia, care si ea
contribuie la accentuarea starii de oboseala.
• Alte Simptome
La o minoritate de indivizi, durerea nu incepe din
zona lombara ci de la nivelul articulatiilor periferice
cum sunt soldurile, gleznele, coatele, genunchii,
calcaiele sau umerii. Durerea este adesea determinata
de entezita, inflamatia locala a ligamentelor sau
tendoanelor atasate de os. Inflamatia si durerea
articulatiilor periferice este mai adesea intalnita in
debutul juvenil al SA. Acest tip de simptomatologie
poate fi confuzanta, deoarece, fara prezenta durerii
lombare, SA poate sa para o alta forma de artrita.
Multe persoane diagnosticate cu SA pot sa aiba istoric
de inflamatie a colonului, asociata cu Boala Crohn si
cu Colita Ulcerativa.
SA este adesea acompaniata de irita sau uveita
(inflamatia ochilor). Aproximativ o treime dintre
persoanele diagnosticate cu SA resimt inflamatia ochilor
cel putin o data. Semnele de irita sau uveita sunt: ochiul
sau ochii devin durerosi, lacrimosi, rosi si persoanele
respective pot avea vederea tulbure si sensibilitate
crescuta la lumina puternica.
• Simptome Avansate
Simptomele avansate pot fi cronice, si este cazul durerii
severe si a intepenirii spatelui, coloanei vertebrale, si
chiar a incheieturilor. Totodata se poate discuta despre o
lipsa a mobilitatii vertebrale datorata inflamatiei cronice
si posibil a aparitiei fuziunii vertebrale.
 Patofiziologie SA,
tratament

Completari, Concluzii, Exemplificari, Discutii

 Patofiziologia SA

• Conditionata genetic
• Ligamentele osoase se calcifiaza
• Coloana vertebrala se intepeneste
• Apare cifoza in partea superioara a
coloanei vertebrale
• Apar spasme musculare
Semne si Simptome
• Durerea de spate la nivel lombar se inteteste pe
timpul noptii, dimineata sau in lipsa activitatii fizice
• Durerea de spate la nivel lombar se insoteste de
intepenire si limitarea miscarilor
• Apare durere de sold si intepenirea soldurilor
• Expansiunea cutiei toracice este limitata comparativ
cu nivelul aferent varstei si sexului pacientului in
conditii normale
• Amplitudinea miscarilor, in special la nivelul coloanei
vertebrale si al soldurilor este limitata
• Apare durerea articulara si edematierea umerilor,
genunchilor si gleznelor
• Apare durerea cervicala
• Apare durerea calcaiului
• Oboseala generalizata
• Un grad mic de febra
• Scaderea in greutate
• Inflamatia ochilor
Evaluarea pacientului se face in fuctie de:
• Hemoleucograma – se urmareste numarul
de leucocite pentru detectarea factorului
infectios si o eventuala scadere a
numarului de hematii
• Nivelul de glucoza prezent la nivel
sinovial – in spondilita este scazut
• Imaginea radiologica
• Analiza biochimica si, eventual, cultura
din lichidul sinovial si articular
• Testare pentru Proteina C-Reactiva –
absenta
• Electroforeza Imunoglobulinelor
Metode de Diagnostic pentru Asistenta Medicala

• Durere
• Pierderea mobilitatii
• Deficit de auto-ingrijire
• Oboseala
• Intoleranta la activitatea fizica
• Predispunere la ranire
• Imagine posturala alterata
 Complicatii

• Aproximativ 10% dintre persoanele cu spondilita

experimenteaza inflamatia articulatiei
mandibulare. Aceasta complicatie poate fi in mod
special debilitanta determinand dificultati in
deschiderea gurii pentru hranire.
• Irita sau Uveita anterioara (inflamatia ochiului).
Aproximativ 1/3 dintre persoanele cu spondilita
vor avea cel putin un episod de inflamatie a
ochiului.
• Rigiditatea coloanei vertebrale
• Calcificari paravertebrale
• Complicatii respiratorii
 Interventia Asistentei Medicale

• Aplicatia compreselor calde pe zona afectata

• Ofera sfaturi cu privire la cantitatea de odihna adecvata
• Incurajeaza pacientul sa execute exercitiile izometrice,
fara abatere.
• Incurajeaza implicarea pacientului in activitatea fizica.
• Incurajeaza abordarea dietetica catre o dieta saraca in
calorii.
• Discuta cu pacientul despre siguranta mediului si cea
persoanala necesare la locul de munca/scoala.
• Incurajeaza practicarea exercitiilor respiratorii adecvate.
• Utilizeaza dispozitive ambulatorii, la nevoie.
• Administreaza medicatia analgezica prescrisa in vederea
controlului durerii si inflamatiei.
• Programeaza activitatile fizice ale pacientului.
 EVALUARE CLINICĂ ŞI FACTORI CARE INFLUENŢEAZĂ DECIZIA
TERAPEUTICĂ

• Diagnosticul spondilitei anchilozante se face conform

criteriilor modificate New YorK 1984
• a. durere lombară joasă şi redoare matinală de peste 3 luni care
se ameliorează cu efortul şi nu dispare în repaus,
• b. limitarea mişcării coloanei lombare în plan sagital şi frontal,
• c. limitarea expansiunii cutiei toracice,
• d.1. sacroiliita unilaterală grad 3-4,
• d.2. sacroiliita bilaterală grad 2-4
• Diagnosticul cert de spondilită anchilozantă presupune
prezenţa criteriului imagistic (radiologic, RMN) asociat cel
puţin unui criteriu clinic
• Factori de prognostic sever sunt consideraţi: afectarea
coxofemurală, irita, sindromul inflamator, limitarea mobilităţii
coloanei lombare, oligoartrita, dactilita, debutul juvenil al bolii.
În epoca medicinei bazate pe dovezi
recomandările de tratament trebuie
ghidate în funcţie de nivelele de
evidenţă bazate pe studii clinice.
Terapie Nivel de evidenţă
Fizioterapie studii clinice control randomizate
Exerciţiu fizic studii clinice controlate
AINS clasice, COX 2 selective studii clinice control randomizate
SSZ meta-analiza studiilor clinice control-randomizate

MTX studii clinice control randomizate

Ciclosporină raportări, opinia/experienţa clinică ale experţilor

Azatioprină raportări, opinia/experienţa clinică ale experţilor

Săruri de aur raportări, opinia/experienţa clinică ale experţilor

Hidroxiclorochină -
Ciclofosfamidă raportări, opinia/experienţa clinică ale experţilor

Leflunomide studii clinice control randomizate

Dpenicilamina studii clinice control randomizate
Pamidonate studii descpriptive (comparative, de corelaţie, caz control)

Talidomidă studii descpriptive (comparative, de corelaţie, caz control)

Metilprednisolon raportări, opinia/experienţa clinică ale experţilor

Infliximab studii clinice control randomizate

Etanercept studii clinice control randomizate
Adalimumab studii clinice control randomizate
Anakinra studii descpriptive (comparative, de corelaţie, caz control)

Artroplastie de şold raportări, opinia/experienţa clinică ale experţilor

Terapia chirurgicală a coloanei raportări, opinia/experienţa clinică ale experţilor

 DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL:
• Sacroilita poate fi prezenta in urmatoarele boli:
• Hiperparatiroidism
• Febra Mediteraneana: poate crea coroziune sacroiliaca
• Boala Paget: poate crea coroziune sacroiliaca
• Paraplegia: uneori, rar, poate crea eroziune sacroiliaca
• Tuberculoza: are afinitate deosebita pentru articulatia
sacroiliaca
• Bruceloza: are afinitate deosebita pentru articulatia
sacroiliaca
• Sacroilita Piogenica
• Afectiuni maligne: rareori
• Sindromul sinovita-acnee-pustuloza-hiperostoza-osteita
• Hiperostoza Vertebrala poate fi prezenta si in cazul
Hiperostozei Anchilozante sau a Hiperosotzei
Idiopatice Difuze – in acest diagnostic exista
formatiuni de osteofite exuberante dar care sunt
situate in partea anterioara a coloanei vertebrale.
Articulatiile sacroiliace nu sunt afectate si nu exista
durere de spate de tip inflamator.
Alte boli care pot fi implicate ...

• Boli degenerative ale articulatiilor

• Artrita reumatoida: afecteaza in principal
articulatii multiple situate periferic, scutind
articulatiile sacroiliace si mare parte din coloana
vertebrala, cu exceptia zonei C1-C2. Mai mult de-
atat, factorul reumatoid este de obicei prezent la
analiza de laborator
• Condrocalcionza
• Guta
SCOPUL TRATAMENTULUI – cu parametrii
masurabili in intervale de timp specifice

• Program de lucru independent la

domiciliul si evitarea posturilor si
activitatilor care sa provoace in mod ne-
necesar articulatiile afectate
• Independenta programului de management cu utilizarea
corespunzatoare a articulatiilor si a metodelor de protejare
articulara prin postura, pozitionare, utilizarea
dispozitivelor de sprijin, acolo unde este necesar,
favorizarea mecanicii corpului in conditii de mobilitate
redusa si utilizarea metodelor de confort, conform cu
necesitatile (caldura, gheata, masajul, tehnicile de relaxare
musculara)
• Imbunatatirea functionalitatii prin utilizarea
corespunzatoare si sigura a mersului pe jos
• Imbunatatirea performantei musculare; imbunatatirea
progresiva a performantelor obtinute prin calitatea si
cantitatea exercitiilor de natura fizica si numarul de
repetitii tolerat
• Imbunatatirea flexibilitatii structurilor tisulare
identificate ca fiind afectate; scaderea masurabila a
rigiditatii dupa aproximativ 6 – 8 sedinte de
tratament. De ex.: 25% ameliorare a rigiditatii
flexorului soldului, la masuratori de tipul Testarea
Thomas
• Imbunatatirea nivelului de toleranta la exercitii de
tip fitness; pacientul se poate intoarce la activitati
de conditionare fizica usoara si recreationale dupa
6 – 8 sedinte de tratament.
• Mentinerea potentialului maxim de miscare, prin
prevenirea deformitatilor posturale, imbunatatirea
fortei musculare si ameliorarea durerii.
• Tratamentul spondilitei anchilozante a fost mult timp
o provocare pentru clinicieni fiind bazat pe AINS şi
exerciţiul fizic. Apariţia terapiei biologice a
revoluţionat optica tratamentului pacienţilor cu
spondilită; ţinând cont de efectele secundare şi de
costurile semnificative ale acestor terapii, în epoca
medicinei bazate pe dovezi este imperioasă
elaborarea unui set de reguli de tratament pentru a
obţine raportul risc/beneficiu maxim.
• Managementul optim al pacienţilor cu spondilită
constă în combinaţia tratamentului farmacologic cu
cel nonfarmacologic, insuccesul celor două terapii
impunând deseori tratament ortopedic. Cele două
tipuri de terapii trebuie să fie complementare pentru
a preveni progresia bolii cu apariţia ankilozelor,
pentru a ameliora durerea şi a imbunătăţi calitatea
vieţii, reducând morbiditatea şi mortalitatea.
 RECOMANDĂRI
1. Tratamentul spondilitei anchilozante trebuie ghidat în
funcţie de:
a. Manifestări clinice actuale ale bolii (axiale, periferice,
extraarticulare)
b. Simptomatologia pacientului şi factori de prognostic
- activitatea bolii/inflamaţie
- durerea
- nivel de funcţionalitate/dizabilitate
- afectarea articulaţiilor coxofemurale, anchilozele la
nivelul coloanei
c. factori individuali (sex, vârsta, comorbidităţi, medicaţie
concomitentă)
d. dorinţele si expectativele pacientului
2. Monitorizarea activităţii bolii include: istoricul,
parametrii clinici, teste de laborator, metode imagistice în
funcţie de prezentarea clinică conform setului de
recomandări ASAS. Frecvenţa monitorizărilor depinde de
simptomatologia pacientului, severitatea bolii, tratament.
3. Managmentul optimal impune o combinaţie a
măsurilor nonfarmacologice cu cele farmacologice.
4. Metodele nonfarmacologice includ : educaţia
pacientului, exerciţii fizice regulate, terapie fizicală
individuală sau în grup.
5. AINS sunt medicamentele de primă linie pentru
ameliorarea durerii, a redorii .La cei cu risc
gastrointestinal se vor asocia protectoare gastrice sau
se va opta pentru AINS COX2 specifice
6. Analgezice de tipul paracetamolului sau
derivaţilor de opioizi vor fi luate in considerare la cei
la care AINS sunt insuficiente, prost tolerate sau
contraindicate.
7. Nu se recomandă folosirea corticosteroizilor pe cale
sistemică pentru formele axiale. Injectarea de
corticosteroizi în structurile articulare inflamate
poate aduce beneficii.
• 8. Nici un DMARDs (disease modifying antireumathic drugs) nu
s-a dovedit eficace pentru tratamentul formelor axiale.
Sulfasalazina este recomandată pentru tratamentul artritelor
periferice.
• 9. Terapia anti TNF-alpha este recomandată pacienţilor cu
activitate intensă persistentă a bolii în pofida tratamentelor
convenţionale menţionate anterior.
• 10. Artroplastia de şold trebuie luată în considerare la pacienţi
cu durere refractară, dizabilitate, leziuni radiologice avansate
indiferent de vârstă. Terapia chirurgicală la nivelul coloanei
trebuie luată în considerare în cazuri selecţionate.
• Efectele clinice se instalează rapid ( 2 săptămâni). Întreruperea
terapiei este urmată frecvent de recăderi. Nu există înca date
suficiente care să precizeze durata optimă a tratamentului.
• Pentru Golimumab: datele disponibile sugerează că răspunsul
clinic se obţine de obicei între 12 şi 14 săptămâni de tratament
(după 3-4 doze).
• Este cunoscut faptul că în poliartrita reumatoidă asocierea unui
DMARDs (de regulă metotrexat) creşte eficacitatea terapiei
biologice. La pacienţii cu spondilită studiile nu au arătat nici un
beneficiu al acestei asocieri.
 METODE DE TRATAMENT
• TERAPIA NONFARMACOLOGICĂ cuprinde măsuri educative şi
terapia fizicală
• Exercitiul fizic
• Revizuirea a şase studii clinice randomizate arată că exerciţiul fizic la
domiciliu ameliorează funcţionalitatea pe termen scurt comparativ cu lipsa
oricărei intervenţii terapeutice. Sunt recomandate menţinerea unei posturi
corecte, mişcări frecvente ale capului şi gâtului, dormitul pe pat tare,
statul pe burtă timp de 20 min inainte de culcare şi la trezire. Exerciţiile
fizice trebuie să însumeze 2-3 ore/saptamână, înotul fiind considerat cel
mai util.
• Exerciţiile fizice cu îndrumător nu au determinat ameliorare semnificativă a
durerii comparativ cu cele individuale, dar terapia de grup ameliorează
evaluarea globală
• Terapia balneară determină ameliorări pe termen scurt, fiind cost-
eficientă.
• Este greu de comparat eficienţa diferitelor măsuri terapeutice, studiile
având criterii diferite de evaluare.
• Măsurile educative au avut beneficii pe termen scurt asupra unor indici
subiectivi (anxietate, motivarea pacientului), fără efect asupra durerii,
fiind însă considerate cost-eficiente.
• Nu există consens asupra măsurilor de modificare a stilului de viaţă, cu
excepţia opririi fumatului.
CONTRAINDICATIILE SI PRECAUTIILE TRATAMENTULUI FIZICAL IN SA
• Coloana vertebrala fuzionata prezinta risc
major de fractura, motiv pentru care
asistentul medical trebuie sa manipuleze cu
foarte mare atentie in incercarea de a
mobiliza pacientul.
• Incepand cu anii 1920 si pana in ultimele
cateva decenii SA a fost tratata eficient prin
iradiere vertebrala. Acesti pacienti poarta un
risc crescut de cancer de tipul leucemiilor
mieloide si diferite tipuri de malignitati
hematologice. Toti pacientii cu SA ar trebui sa
fie intrebati daca au urmat acest tip de
tratament anterior.
 TERAPIA FARMACOLOGICĂ
• Antiinflamatoarele non-steroidiene
• Indicaţie
• AINS au fost primele şi pentru mult timp singurele
medicamente folosite în tratamentul pacieţtilor cu
spondilită. Administrate pe termen scurt ameliorează
durerea lombară, articulară şi funcţionalitatea (nivel de
evidenţă Ib).
• Ce tip de AINS alegem?
• Nu există nici un studiu care să ateste o eficacitate
superioară a unui AINS asupra celorlalte. Cele mai utilizate
AINS sunt indometacinul, naproxenul, ibuprofenul,
diclofenacul, meloxicamul, iar dintre coxibi-celecoxibul şi
etoricoxib.
• Coxibii au eficacitate similară AINS clasice pe durerea
vertebrală, neexistând studii clinice randomizate specifice
pe manifestările periferice.
• În alegerea între AINS se va ţine cont de factori individuali
ai pacientului (afecţiuni gastrointestinale, astm, afecţiuni
hepatice, insuficienţa renală, boli cardiovasculare)
Cum se administrează AINS?
AINS va fi administrat seara pentru ameliorarea
simptomatologiei nocturne. Se preferă AINS cu T1/2
lung. Se recomandă reevaluare la 6 saptamâni a dozelor,
complianţei, toleranţei
Cât timp se administrează AINS?
Există încă dispute dacă AINS trebuie admistrate la
nevoie sau a la long, administrarea de durată fiind
grefată de multe dintre efectele secundare ale AINS.
Studii recente cu celecoxib folosit zilnic timp de 2 ani au
arătat încetinerea bolii prin diminuarea progresiei
radiologice a sindesmofitelor. (Wanders, 2005).
Probleme legate de toxicitatea AINS
1) în perioda de sarcină, lactaţie va fi utilizat doar
ibuprofenul până în săptămâna 30 de sarcină (datorită
riscului de închidere precoce al canalului arterial) şi
paracetamolul
2) toxicitatea gastrointestinală a AINS
Sunt consideraţi factori de risc pentru efectele secundare
digestive ale AINS
a) vârsta peste 65 ani
b) antecedente de ulcer, hemoragie digestivă superioară
c) asocierea medicamentoase-anticoagulante, corticosteroizi,
antiagregante
d) utilizarea prelungită la doze mari
e) consumul de alcool, fumatul
f) prezenţa Helicobacter Pylori
g) comorbidităţi cardiovasculare, renale, hepatice, diabet
zaharat
AINS clasice sunt contraindicate la persoane cu ulcer peptic
activ/recent, hemoragie digestivă actuală/recentă şi vor fi
folosite cu precauţie, obligatoriu cu protecţie gastrică dacă
există antecedente de acest tip. Coxibii sunt contraindicaţi în
caz de ulcer sau hemoragie digestică active.
Pentru diminuarea riscului aparitţei toxicittaţii
gastrointestinale se recomandă
a) utilizarea dozelor minime pentru controlul
simptomatologiei, pe durate cat mai
scurte; nu se vor utiliza concomitent mai multe AINS
b) utilizarea coxibilor sau a paracetamolului pentru
persoanele la risc
c) asocierea inhibitorilor de pompă protonică (scad riscul de
ulceraţii gastrice şi duodenale) sau a misoprostolului (acelaşi
efect, dar mai prost tolerat). Deşi blocanţii H2 scad riscul
ulceraţiilor duodenale, iar doza dublă scade riscul ulceraţiilor
gastrice (mult mai frecvente) , nici unul nu este aprobat
pentru reducerea toxicităţii gastrointestinale a AINS.
Pacienţi cu boli cardiovasculare
Actual se consideră că riscul tromboembolic este un efect de
clasa al coxibilor, corelat cu doza şi perioada de utilizare,
neexistând dovezi concrete că utilizarea aspirinei în doză
antiagregantă scade acest risc. Studii recente (MEDAL-
diclofenac versus etoricoxib) aduc dovezi că nici AINS
clasice nu sunt lipsite acest risc. În plus se pare că utilizarea
AINS înaintea aspirinei (ibuprofen) scade efectul
antiagregant al acesteia. Până la elucidarea acestor aspecte
se recomandă respectarea indicaţiilor EMEA/FDA-folosirea
dozelor mici pe perioade cât mai scurte
4) La pacienţii cu hipoperfuzie renală (depleţie volemică,
terapie diuretică concomitentă, insuficientă cardiacă, boli
renale preexistente, ciroza hepatică cu ascită) se recomandă
precauţie în adminstarea AINS atât clasice cât şi COX2
selective pentru evitarea insuficienţei renale funcţionale
• Analgezicele de tipul paracetamolului, opioidelor
pot fi luate în considerare pentru
• ameliorarea simptomatologiei la pacienţi la care
AINS sunt contraindicate/prost tolerate/ineficiente.
Este recomandată evitarea opioidelor puternice
(morfina, petidina) datorită riscului de dependentă.
Opioidele slabe sau combinaţia opioide-paracetamol
nu şi-a dovedit superioritatea faţă de paracetamol,
fiind în plus grefată de multe efecte secundare
• Corticoterapia – nu există studii clinice randomizate
care să evalueze utillizarea per os a corticosteroizilor
• În opinia experţilor, administrarea locală a
corticosteroizilor poate fi utilă pentru remiterea
entezitelor (nivel de evidenţă Ib). De asemenea
administrarea sub forma injectărilor intra sau
periarticulară în articulaţiile sacroiliace sau
periferice poate fi benefică.
• Pentru articulaţiile mici sunt preferate
hidrocortizonul şi prednisolonul, pentru
articulaţiile mari sunt de preferat triamcinolonul şi
metilprednisolonul. Trebuie luat în considerare
riscul de ruptură tendinoasă.
• Pulsterapia cu metilprednisolon poate fi utilă în
cazurile severe, refractare (nivel de evidenţă IV).
 BIBLIOGRAFIE

• https://en.wikipedia.org/wiki/Spinal_disease
• https://en.wikipedia.org/wiki/Ankylosing_spondylitis
• https://en.wikipedia.org/wiki/Spondylitis
• https://www.spondylitis.org
• http://www.annals.edu.sg/pdf/36VolNo2Feb2007/V36N2p135.pdf
• https://emedicine.medscape.com/article/332945-overview
• https://emedicine.medscape.com/article/334746-overview
• https://www.youtube.com/watch?v=VYo6_ujgFHg
• https://www.youtube.com/watch?v=dsJmFhKAmY8
• https://www.youtube.com/watch?v=jHsMd7eUNu0