Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ingust (novobiocina este activa pe bacteriile Gram-pozitive, mai ales stafilococi, dar
si pe coci si bacili Gram-negativi, cum ar fi hemofilii si pasteurelele; glicopeptidele,
bacitracina, pe bacterii Gram –pozitive);
Obiective:
Proceduri de control:
Controlul de calitate trebuie sa fie realizat pentru fiecare sarja noua de mediu Mueller Hinton si /
sau antibiotic.
Tulpinile de referinta care trebuie sa fie obligatoriu testate sunt:
Aceste tulpini vor fi testate in aceleasi conditii ca si cele bacteriene a caror rezistenta se evalueaza
Antibiogramele vor fi efectuate zilnic pentru fiecare dintre aceste tulpini
Principalele surse de eroare sunt: utilizarea unui inocul bacterian de densitate necorespunzatoare,
insamantarea (striuri rare) si masurarea neadecvata a diametrelor zonelor de inhibitie.
Daca rezultatele nu sunt satisfacatoare, trebuie controlati urmatorii parametri:
2. mediul de cultura
3. inoculul
4. discurile de antibiotice
5. tulpinile de referinta
Citirea si interpretarea
Controlul mediului:
pH:
- controlul trebuie facut pentru fiecare sarja de mediu Mueller Hinton, cu ajutorul unui
pH-metru: se plonjeaza electrodul intr-un flacon de MH semilichid (atentie: temperatura
nu trebuie sa fie prea ridicata pentru a evita riscul aprinderii electrodului), geloza trebuie
sa se solidifice in jurul extremitatii electrodului; in acest moment se inregistreaza pH-ul.
Umiditatea:
- se repartizeaza aceasta solutie in volume de 10 ml, in tuburi identice cu acelea care vor
servi la prepararea inoculului
- tubul etalon se agita inainte de a-l compara cu inoculul preparat: inoculul si etalonul
trebuie sa aiba aceeasi turbiditate atunci cand sunt comparate pe un fond cu dungi.
- stocul de cartuse de antibiotice trebuie sa fie pastrat la -20 oC; aplicatorul incarcat
cu antibiotice trebuie pastrat la + 4 oC;
- discurile umede sau in contact direct cu gheata, sau care au fost conservate la
temperatura ambianta nu trebuie utilizate;
- cartusele trebuie scoase din frigider sau congelator cu 1-2 h inainte de utilizare.
Tulpinile de referinta:
cotrimoxazol* vancomicina
ofloxacin teicoplamina
Fenotipuri de rezistenta la antibiotice la cocii Gram-pozitivi
Streptococi: Pneumococi:
- nivel scazut la aminozide; polimixine, acid fusidic, acid nalidixic; sensibilitate -de nivel scazut la aminozide, acid
moderata la fluoroquinolone; sensibilitate scazuta la acid fusidic. fusidic, polimixina, acid nalidixic,
NB: Activitatea SXT inhibitata de prezenta timidinei in mediu (geloza Mueller Hinton - putin sensibil la pefloxacina si
cu adaos de 5% sange de cal). norfloxacina (sensibil la
sparfloxacina), bacitracina
Rezistenta dobandita la stafilococi:
la toate clasele de antibiotice cu exceptia glicopeptidelor. Rezistenta la penicilina decelata cu ajutorului discului de
Oxacilina (5/ 1 µg), incrucisata cu toate beta-lactaminele, dar de niveluri diferite (se calculeaza C.M.I.).
Cotrimoxazol Cotrimoxaszol
Acid nalidixic
*
inocul McFarland 0,5.in bulion Mueller Hinton sau in solutie salina ( 0,9% Na Cl)
pornind de la o cultura de 18 - 24 h pe mediu solid neselectiv
**
Rezistenta constitutiva: la aminopeniciline, carboxipeniciline, ureidopeniciline- -
lactamaza sensibila la inhibitori, frecvent asociata cu multirezistenta; la aminopeniciline,
cefalosporine generatia I – nonenzimatica, sensibilitatea nu este restabilita in prezenta
inhibitorilor de beta-lactamaze.
S-au evidentiat mai multe mecanisme de rezistenta la β-lactamice (tabelul 12, 13).
Carboxipenicilina
Ureidopenicilina
Salbatic S S S S
Penicilinaza R S S S
Modificarea R R R R
PLP,
gena mecA
BORSA R S/R R S
MODSA S S R S
BlaI se leaga de regiunea operator, astfel incat se represeaza transcrierea ARN atat pentru
blaZ, cat si pentru blaR1-blaI; II Legarea penicilinei la BlaR1 stimuleaza activarea
autocatalitica a BlaR1; III-IV BlaR1 cliveaza BlaI in fragmente inactive permitand
transcrierea blaZ si blaR1-BlaI; V-VIII ß-lactamaza, enzima extracelulara codificata de
blaZ (V) hidrolizeaza ciclul ß-lactamic al penicilinei (VI), in consecinta produce
inactivarea (VII); Schema operonului care codifica rezistenta la meticilina a S. aureus.
Expunerea MecR1 la un antibiotic ß-lactamic induce sinteza MecR1; MecR1 inactiveaza
MecI, permitand sinteza lui PBP2a (dupa Kernodle, 2000).
Testul treflei:
Cefixim
Cefaclor
Cefotetan
Grupa I
Grupa II
Grupa III
Este reprezentata de tulpini de Enterobacter spp., Serratia spp., Proteus indol (+)
si Morganella, Providencia spp., Citrobacter freundii (tabelul 16).
Grupa IV
Aminopeniciline R R R R
Aminopeniciline +IBL S R R R
Carboxipeniciline R R R R
Ureidopeniciline I R R R
CIG S R R R
CIIG S I/R R R
CIIIG S S R R
CIIIG + IBL S S S R
Cefamicine S S S R
CIVG S S R S
Carbapeneme S S S S
Antibiotic Fenotip
Aminopeniciline R
Aminopeniciline + IBL R
Carboxipeniciline R
Ureidopeniciline R
CIG R
CIIG R
Ceftriaxon R
Cefotaxim S/R
Ceftazidim S
AZTREONAM R
Cefamicina S
Carbapeneme S
b) BLSE:
- tip penicilinaza (TEM, SHV, PER, VEB) care dau sensibilitate la imipenem,
carboxipeniciline+ IBL si ureidopeniciline+ IBL
L1 (rezistenta la AC) + + + - V
L2(sensibilitate la AC) +/- + ++ + V
Rezistenta dobandita (tabelul 21) este indusa prin mai multe mecanisme :
oxacilinaze: OXA21
Fenotip I II III IV V
Mecanism - Penicilinaza Cefalosporinaza Penicilinaza+ Acumulare
cefalosporinaza de
mecanisme
Carboxi si S R S R R
ureidopeniciline
Cefalosporine S S R R R
din gen. a III a
Aztreonam S S R R R
Carbapeneme S S S S R
Frecventa 5% 4% 35% - -
Rezistenta la imipenem
Se pare ca s-ar datora diminuarii permeabilitatii membranei externe printr-un
mecanism inca neelucidat. Exista in acest sens printre tulpinile sensibile la ampicilina un
numar de tulpini rezistente la imipenem.
Aztreonam S R
Cefepima S S/I/R
Imipenem S S
Tabelul nr 22: Diferentierea ESBL tip TEM de ESBL tip SHV prin metoda
difuzimetrica
Fig. 2 Aspectul antibiogramei la tulpini de E. coli producatoare de ß-lactamaze de spectru
larg:
Aparitia unei “zone fantoma” plasata sub gradientul CT, desi o zona de
inhibitie clara in jurul capatului CT nu s-a evidentiat, indica producerea de ESBL
(Fig. 30).
Producerea de ESBL este certificata daca diametrul zonei de inhibitie este extins
din cauza clavulanatului ( inhibitorul de β-lactamaze) (Fig 34, 35).
Avantajul acestei metode simple este costul scazut; dezavantajul este acela ca
separarea optima a discurilor poate varia cu fiecare tulpina. Izolatele cu ESBL-uri de tip
TEM si SHV dau rezultate pozitive, in schimb cele cu enzime de tip CTX-M dau un
rezultat pozitiv numai atunci cand cefotaximul sau cefpodoximul inlocuiesc ceftazidimul,
ca indicator de cefalosporine.
Tulpinile producatoare de ApmC si majoritatea tulpinilor hiperproducatoare de
enzime K1, dau rezultate negative, cu toate cele trei cefalosporine.
Fig. 35. Detectarea ESBL prin testul dublei difuzii AMC-amox. si acid clavulanic
in centru; . CAZ-Ceftazidim. ATM-Aztreonam, CTX-Cefotaxim, CRO-Ceftriaxone
(dupa Shah si colab., 2003).
N.B.- existenta unor discrepante mari intre diametrul zonelor de inhibitie la CAZ
si CTX se datoreaza prezentei unei alte enzime pe langa ESBL (ex. β-lactamaze AmpC la
Enterobacter cloacae).
Testul la nitrocefin
Testul iodometric
Testul acidimetric
Purificarea β-lactamazelor:
Intr-o prima etapa, β-lactamazele se purifica prin focusare isoelectrica orizontala
(IEFO), intr-un gradient de pH cuprins intre 6.5 si 10.5 obtinut prin metoda amfolitilor.
Isepamicina
salbatic - S S S
K APH3’-III R S S
KT ANT-4’-4’’ R R S
KTG APH 2”- R R R
AAC6’
E.coli,
E.cloacae
K. pneumoniae
E. aerogenes
KTGNt AAC(3)-II R R R S S TOATE
KTGANt Impermeabilitate R R R R R TOATE
Asociatie de R R R R R TOATE
enzime
Fenotip Enzima G T Nt A I
G AAC(3)-I R S S S S
GNt AAC(3) R S R S S
GT ANT(2”)-I R R S S S
GNtT AAC(6)-II R R R S S
AAC(3)-II,IV,V
TNtA AAC(6 )-I S R R R ?
GTNtA AAC(6)+ANT(2”)-I R R R R ?
Eflux(30-40%) R S R R R
G = gentamicina ; T= tobramicina ; Nt =netilmicina ; A =amikacina ; I =
isepamicina
- eflux
Fenotipul salbatic este sensibil la toate fluorochinolonele desi in terapie cel mai
utilizat este ciprofloxacinul (tabelul 30). Rezistenta dobandita se datoreaza urmatoarelor
mecanisme: impermeabilitate (porine si LPS); modificarea afinitatii tintei (subunitatile A
si B ale ADN-girazei si Cssi D ale topoizomerazei IV; Eflux activ (OprM, OprJ, OprN
confera rezistenta de nivel scazut)
14C
Mecanism Genotip
Fenoti 1
16C LI PRI PRI
PRIi5
3
p 15C CLIN B A
2
erm
MLSB R S S S S S S
inductibil
Modificare
erm
a tintei
constituti MLSB R R R R S S S
v
linA L S S R S4 S S S
Inactivare Vat/vatB (L)SA S S S S S R ?
vgb SB S S S S R S ?
vga R/I/
(L)SA S S S/I/R S R S/R
Eflux S
msrA Erm R S S S S S S
2. Inactivarea antibioticului
Exprimarea acestei rezistente depinde de gena msrA, care codifica pentru proteina
MsrA responsabila de eliminarea crescuta a eritromicinei intrabateriene. Au fost izolati
stafilococi rezistenti doar la streptogramina A. Rezistenta dependenta de gena vga este
datorata unei diminuari intracelulare a antibioticului.
de la o zona la alta (18,3% in Asia, 10,6% in Europa de Est, 9,8% in Europa de Vest).
Rezistenta la trimetoprim-sulfometoxazol
Rezistenta la fosfomicina
Rezistenta stafilococului la acidul fusidic este datorata unor mutatii care au loc cu
frecventa mare, fapt pentru care in clinica acest antibiotic se utilizeaza numai in asociere
cu alte antibiotice.
Rezistenta la rifampicina
Rezistenta la cloramfenicol
Este predominant plasmidiala si se datoreaza prezentei la enterococi a unor gene cat omologe cu
cele de origine stafilococica catpC221, catpC194 si catpSCS7 (Trieu-Cuot et al., 1993). CatpC221, este o
gena, cu expresie inductibila. cu secventa cunoscuta (Shaw si al.1985), identificata pe plasmidul pC221 din
S.aureus. Plasmidul conjugativ pIP501 (30,2 kb), cu spectru larg de gazda, a fost izolat pentru prima data
din tulpina B96 de S. agalactiae (Horodniceanu si al., 1976). Prezenta sa confera tulpinii gazda fenotip Cmr-
Emr. Studii bazate pe hibridizari ADN-ADN au evidentiat diseminarea determinantului catpIP501 pe
plasmide izolate din enterococi (Pepper si al.,986).
Rezistenta la oxazolidinone
SCN H.influenzae
investigare β
Daca examenul lactamaze
citochimic este
normal Efectuare de CMI la
antibioticele utilizate
pentru tratament
Daca numarul de Daca numarul de
Cateter colonii este ≥ 1000 colonii este < 1000
ufc/ml UFC/ml
≥ 100000 UFC/ml
-la pacientii
simptomatici si
izolare de specii
uropatogene sau
pacientii cu
antecedente de
interventii
endoscopice si
chirurgicale pe caile
urinare sau
nefropatii
subiacente si
leucociturie ≥
10000/ml si
bacteriurie ≥ 1000
si < 100000 UFC/ml
-in functie de
examenul microscopic
nr. UFC pentru alte
specii