Sunteți pe pagina 1din 20

CAPITOLUL I – Noțiuni de anatomie și fiziologie ale pancreasului

1.1 Noțiuni de anatomie a pancreasului

Pancreasul este o glandă anexată tractului digestiv, de natură mixtă, alcătuit din două
componente: componenta endocrină și componenta exocrină, cu multiple roluri în contextul
digestiei și al metabolismului. Are o culoare roz-cenușie, consistență fermă și elastică, fiind
situat la nivelul primelor două vertebre lombare. Pancreasul este alcătuit din: cap, col (gât), corp
și coadă.
Capul pancreasului, este porțiunea lățită a organului, înconjurat de potcoava duodenală.
Are o față anterioară, o față posterioară și o circumferință.
Colul (gâtul) pancreasului, este mai îngust decât capul, din cauza venei porte, situată în
spatele său. Este așezat deasupra vaselor mezenterice superioare.
Corpul pancreasului, are o formă triunghiulară, fiind proiectat în general pe vertebra L1.
Fața posterioară, vine în raport cu aorta și originea arterei mezenterice superioare. Fața
anterioară, este căptușită de peritoneul parietal al bursei omentale, prin care are loc raportul cu
1
fața posterioară a stomacului. Fața inferioară, vine în raport prin intermediul peritoneului, cu
flexura duodenojejunală, colonul transvers și jejun.
Coada pancreasului, este situată la nivelul vertebrei T12, fiind singura componentă
mobilă a glandei. Coada pancreasului prezintă un vârf ascuțit, care intră în concavitatea splinei.
Pancreasul are dublă funcție: o funcție externă (exocrină) necesară digestiei, și o funcție
internă (endocrină) necesară in reglarea glicemiei. Secreția externă a pancreasului, și anume
sucul pancreatic, este un lichid incolor, cu reacție alcalină, conținând 3 fermenți (tripsnina,
amilaza, lipaza.

1.2 Structura pancreasului


1.2.1 Pancresul endocrin
Pancreasul endocrin, constituit din insulele Langerhans, elaborează secreția endocrină,
reprezentată de următorii hormoni: insulina, hormonul lipocaic și glucagonul.
Insulina, este un hormon cu structură polipeptidică alcătuită din 51 de aminoacizi
sintetizată prin intermediul proinsulinei, la nivelul celulelor β. Principala acțiune a insulinei, este
aceea de a scădea concentrația glucozei din sânge, stimulând funcția glicogenică a ficatului și
favorizând transformarea glucozei în glicogen, care este depozitat în celulele hepatice.
Glucogenul, este tot un hormon de natură polipeptidică, dar format dintr-un singur lanț de
29 de aminoacizi, secretat de celulele α. Principala acțiune a acestui hormon constă în creșterea
concentrației zahărului din sânge prin descompunerea glicogenului hepatic.

1.2.2 Pancreasul exocrin


Pancreasul exocrin, este glanda digestivă fundamentală pentru procesele de
digestie și de absorbție. Acesta secretă fermenți digestivi foarte activi, secreția lor fiind ritmată
de ingerarea alimentelor și influențată de cantitatea și component lor. Enzimele elaborate de
pancreas sunt cele proteolitice: tripsina, amilaza, lipaza, cu rol important în digestia proteinelor.
Tripsina, are rolul de a scoate pe rând aminoacizii din proteine și peptide. Amilaza, este o
enzimă foarte activă, care transformă amidonul în maltoză, care va fi transformată la rândul ei de
maltoză în glucoză. Lipaza, are rolul de a trasforma grăsimile in acizi grași și glicerină, acțiunea
asupra grăsimilor având loc doar în prezența bilei.

2
1.3 Vascularizația pancreasului
Originea pancreasului și a căilor biliare din ansa duodenală, arată nu numai raporturile de
legătură dintre duoden, pancreas și coledoc, ci și vascularizația lor în partea comună.

1.3.1 Arterele pancreasului


Pancreasul este un organ bine vascularizat. Acesta având 3 surse de irigație arteriale:
artera splenică, artera hepatică comună, artera mezenterică superioară.
Artera splenică, furnizează ramuri ,,dinți de pieptene” pentru jumătatea cranială a
corpului și coada pancreasului.
Artera hepatică, prin intermediul arterei gastroduodenale, are două ramuri cu destinație
pancreatică: ramura pancreatico-duodenală dreaptă superioară și ramura pancreatico-duodenală
dreaptă inferioară.
Artera mezenterică superioară, dă 2 ramuri pancreatice: pancreatico-duodenală stânga
superioară și pancreatico-duodenală stânga inferioară.

1.3.2 Venele pancreasului


Drenajul venos al capului si colului pancreasului se face prin venele pancreatico-
duodenale superioare posteriaore spre trunchiul venei porte hepatice și prin venele pancreatico-
duodenale spre vena mezenterică superioară. Drenajul venos al corpului și cozii pancreasului se
face prin intermediul venei pancreatice spre vena splenică și de aici spre vena portă hepatică.

1.3.3 Limfaticele pancreasului


Circulația limfatică, ia naștere la nivelul septurilor interlobulare, unde vasele se vor
organiza sub forma rețelei limfatice perilobulare, din care se desprind colectoarele de calibru
crescut ce vor constitui vasele aferente ale ganglionilor pancreaticolineali, mezenterici superiori
și în final celiaci.

1.4 Inervația pancreasului


Inervația pancreasului este realizată de fibre aferente și eferente parasimpatice și cele
simpatice. Inervația eferentă parasimpatică este furnizată de fibrele nervilor vagi care contribuie
la formarea plexului celiac, de aici merg de-a lungul vaselor care irigă pancreasul, fac sinapsă cu
neuronii situați în grosimea parenchinului. Fibrele postganglionare scurte se distribuie acinilor
glandulari și insulelor Langerhans având efect excitosecretor.

3
Inervația eferentă simpatică provine din nervii splanhnici, ale căror fibre au pericarionii
în coarnele laterale ale măduvei, în segmentele T5-T9. Fibrele pereganglionare fac sinapsă cu
neuronii situați în plexul celiac de unde fibrele postganglonare ajung la nivelul pancreasului prin
intermediul plexurilor periarteriale, hepatic și mesenteric superior, asigurând mai ales inervația
vasomotorie.

1.5 Fiziologia pancreasului exocrin


Originea formării secreției externe a pancreasului se găsește la nivelul stratului celular
intern al acinului. Produsul de secreție al pancreasului exocrin, este sucul pancreatic. Acesta are
un rol important, participând la procesul de digestie a grăsimilor, proteinelor și al hidraților de
carbon. Pancreasul secretă un volum variabil de suc pancreatic (600-1500ml/24h) în funcție de
alimentație. Sucul pancreatic este un lichid clar, transparent, inodor, ușor vâscos si alcalin.

1.5.1 Electroliții
Sodiul și potasiul sunt principalii cationi prezenți în sucul pancreatic, în concentrații
similare cu cele din plasmă. Bicarbonatul imprimă alcalinitatea sucului pancreatic, cu pH 8–8,5
asigurând un mediu optim pentru activarea enzimelor pancreatice digestive.

1.5.2 Enzimele sucului pancreatic


Substanțele organice sunt reprezentate de enzime. Sucul pancreatic conține enzime a
căror acțiune se exercită asupra celor 3 principii alimetare: proteine, lipide, glucide. Enzimele
pancreatice sunt secretate sub formă de proenzime, ce devin active numai în lumenul intestinal,
în prezența enterokinazei, protejând astfel glanda de autodigestie.

1.5.2.1 Enzimele proteolitice


Enzimele proteolitice, includ tripsogenul, chimotripsina, carboxipeptidaza, colagenaza și
elastaza.
Tripsina, se află în află în glandă sub formă inactivă de tripsogen. La pH 7-8 aceasta se
transformă spontan în tripsină activă printr-o reacție autocatalitică, favorizată de calciu.
Chimotripsina, este secretată sub formă inactivă de chimotripsogen. Activarea
chimotripsogenului se face sub influența tripsinei. Chimotripsina are proprietatea de coagulare a
laptelui.
Carboxipeptidaza, este o exopeptidază pancreatică sub formă inactivă, activarea acesteia
fiind catalizată de tripsină, chimotripsină, magneziu si un pH optim de 8,3.

4
Colageneza, este secretată sub formă inactivă, fiind activată de tripsină, care acționează
asupra colagenului, hidrolizându-l.
Elastaza, este secretată sub formă inactivă de proferment, și este activată in duoden de
tripsină și enterochinază. Elastaza are rol atât în descompunerea fibrelor elastice, cât și in sinteza
și menținerea integrității lor.

1.5.2.2 Enzimele amiolitice


Amilaza pancreatică, digeră amidonul și glicogenul pH-ul optim de acțiune fiind 6,5–7,2.
Aceasta este secretată sub formă activă de ionul de clor. Produsul final al acțiunii amiolitice fiind
maltoza și glucoza.

1.5.2.3 Enzimele lipolitice


Lipaza pancreatică, este o enzimă specifică pancreasului, fiind cea mai activă esterază din
tubul digestiv. Pentru a acționa, lipaza este absorbită pe suprafața particulelor de grăsime.
Emulsionarea se face la început de sărurile biliare, acestea fiind considerate și activatoare ale
lipazei. Colesterolaza, descompune colesterolul alimentar esterificat în colesterol liber și acizi
grași, în prezența sărurilor biliare.

1.6 Fiziologia pancreasului endocrin


Pancreasul endocrin, este format din insule celulare (insulele Langerhans) dispuse printre
celulele acinare ale pancreasului exocrin. Aceste insule conțin 4 tipuri celulare: celulele A care
secretă glucagon, celulele B care secretă insulină, celulele D care secretă somatostatina și
celulele F care secretă polipeptidul pancreatic.

1.6.1 Insulina
Insulina, este un hormon cu structură polipeptidică, cu masă moleculară 6000. Ee este
atacată de enzimele existente în tubul digestiv, fapt pentru care nu poate fi administrată pe cale
digestivă. Principala acțiune a insulinei, este aceea de a scădea concentrația glucozei din sânge,
prin stimularea funcției glicogenice a ficatului, favorizând transformarea glucozei și a altor
monozaharide în glicogen, care sunt depozitate în celulele hepatice. Mecanismul de acțiune a
insulinei este foarte complex, acest hormon acționând asupra membrelor celulare, accelerând
transportul glucozei în celule. Reglarea secreției de insulină se face pe cale umorală și pe cale
nervoasă.

5
1.6.2 Glucagonul
Glucagonul, este tot un hormon de natură polipeptidică, dar cu o masă moleculară mai
mică decât cea a insulinei. Principala lui acțiune, constă în creșterea concentrației zahărului din
sânge prin descompunerea glicogenului hepatic.
Hiposecreția de insulină, produce boala numită diabet zaharat, care este caracterizată prin
creșterea concentrației glucozei din sânge (hiperglicemie) și eliminarea acesteia prin urină
(glicozurie).
Hipersecreția de insulină, produce hiperinsulism, care poate fi caracterizat prin scăderea
concentrației glucozei din sânge și prin manifestări nervoase, care pot ajunge până la pierderea
stării de conștiență, celulele nervoase fiind foarte sensibile la lipsa glucozei în sânge.

1.6.3 Somatostatina și peptidul pancreatic


Somatostatina, este produsă de celulele D. Rolul său este de a inhiba secreția de insulină,
dar și secreția glicagonului.
Polipeptidul pancreatic, are rol în apetit. Secreția lui crește după ingerarea unei cantități
mai mari de proteine. Acesta crește în perioadele de post, după exerciții fizice și în hipoglicemia
acută. Nivelul său este diminuat de somatostatină și de creșterea nivelului glucozei în sânge.

6
CAPITOLUL II – Noțiuni despre diabetul zaharat de tip II

2.1 Istoricul diabetului zaharat de tip II


Indici despre diabetul zaharat se găsesc încă de acum 3000 de ani în documentele găsite
la Teba. Prima persoană care a izolat acum 2000 de ani diabetul ca boală, a fost Aracticus din
Capadocia. Acesta a observat că simptomul cel mai frecvent era poliuria (urinarea frecventă),
astfel luând naștere termenul de ,,diabet”, care înseamnă ,,a trece prin, sau sifon”, în ideea că apa
ingerată era eliminată rapid din organism. În dorința de a explica mecanismele bolii, Galen
(secolul II) afirmă că diabetul este o boală a rinichilor, ideea fiind prelută și de Avicenna, după
aproape 1000 de ani. Acesta observă că mai apare un reziduu urinar asemănător mierii.
În anul 1869, Langerhans descrie existența în pancreas a unor formațiuni de celule cu
aspect particular față de restul țesutului pancreatic, care ulterior au fost de numite insulele
Langerhans. Mai tîrziu, s-a descoperit că acestea au rolul unor glande de tip endocrin, fiind
formate din mai multe tipuri de celule.
În anul 1885, Von Mehring și Mikovsky descriau apariția diabetului după extirparea
totală a pancreasului la animale. Mai târziu, Mikovsky prin ligatura pe canalele excretoare ale
pancreasului demonstrează că deși pancreasul se distruge, diabetul nu apare atât timp cât insulele
Langerhans rămân intacte.
Ultima etapă din istoria diabetului zaharat, etapă în care ne aflăm și în prezent, este
tratamentul atât pentru diabetul zaharat de tip I cât și pentru diabetul zaharat de tip II. În anul
1921, savantul român Nicolae Paulescu (1869–1931), extrage din pancreas o substanță numită de
el ,,pancreină” ce are rolul de a scădea glicemia din sângele câinelui fără pancreas (acțiune
hipoglicemiantă). Paulescu și-a început lucrările despre diabet încă din anul 1916, însă acestea
fiind însă întrerupte din cauza războiului. El își face conoscute descoperirile pe 31 august 1921,
Nicolae Paulescu obținând astfel din partea Ministerului Industriei și Comerțului din România,
brevet de invenție intitulat ,,Pancreina și procedura fabricării sale”.
Tot în anul 1921, chirurgul Banting și studentul Best, încep să lucreze experimental în
scopul descoperirii hormonului cu acțiune hipoglicemiantă secretat de pancreasul endocrin.
Descoperirea lor a fost inițial cunoscută sub denumirea de ,,insletină”, schimbată apoi de
McLeod in ,,insulină”, denuire sub care este cunoscută și în prezent.
În anul 1922, a fost tratat primul bolnav cu insulină, un tânăr aflat în comă diabetică din
Toronto. Astfel că, în anul 1923, Banting și McLeod primesc premiul Nobel pentru descoperirea
insulinei, făcându-se o nedreptate în cazul lui Nicolae Paulescu.

7
Descoperirea insulinei, a însemnat o revoluție în evoluția și trtamentul diabetului zaharat
Atfel o boală considerată până atunci mortală, a devenit compatibilă cu viața, bolnavul putând
avea o viață aproape normală atât timp cât acesta respectă tratamentul prescris de medic și un
regim alimentar echilibrat.

2.2 Epidemiologia diabetului zaharat de tip II


În anul 2010, se estima că la nivel global există 285 milioane de persoane care suferă de
diabet zaharat de tipul II, adică 90% din cazurile de diabet și aproximativ 6% din populația
adultă a lumii. Incidența bolii este mai frecventă în țările dezvoltate și în cele în curs de
dezvoltare. Femeile prezintă un risc mai mare de a se îmbolnăvi de diabet, lucru valabil și în
cazul anumitor grupuri etnice (sud-asiaticii, latino-americanii).
Dacă în trecut diabetul zaharat de tip II era considerat ca fiind o boală a adulților, acum
apare din ce în ce mai frecvent la copii. În prezent adolescenții americani sunt diagnostigați cu
diabet zaharat de tipul II la fel de frecvent ca și cei cu diabet zaharat de tipul I.
Cele mai recente statistici comunicate de OMS (Organizația Mondială a Sănătății), oferă
o prognoză alarmantă a epidemiei diabetului zaharat. Se estimează că până în anul 2025 se va
ajunge la 324 milioane de persoane cu diabet la nivel mondial. Astfel, rata de incidență va crește
de la 2,8% (în anul 2000) la 4,3% (în anul 2025). Se consideră ca epidemia de diabet zaharat tip
II, este una dintre cele mai nefaste epidemii din istoria omenirii. Alarmant ete că în momentul
diagnosticării cu diabet zaharat de tip II, un procent mare de bolnavi au deja complicații cronice
și/sau asocieri morbide.
Conform datelor publicate de Ministerul Sănătății în 2016, în România erau înregistrate
999,192 de persoane cu diabet (+8,73%), numărul persoanelor diagnosticate în anul 2015 fiind
de 73740 (aproximativ 202 de cazuri noi pe zi). În Romania, avem un ,,Program Național de
Diabet” – PNS, care urmărește îmbunătățirea stării de sănătate, creșterea speranței de viață a
bolnavilor de diabet zaharat, precum și asigurarea accesului la tratament al bolnavilor cuprinși în
program prin acțiuni de prevenție și control în diabet și alte boli de nutriție, și prin decontarea
100% a tratamentului medicamentos cu insulină și antidiabetice orale, necesar bolnavilor.

8
2.3 Etiologia diabetului zaharat de tip II
Ereditatea. Etiologia diabetului zaharat de tip II, nu este foarte bine cunoscută, însă
factorul genetic, are un rol esențial (35–45% dintre bolnavi având această etiologie), evoluția
acestuia fiind îndelungată. Se recunoaște o transmisie ereditară fără a se cunoaște exact modul de
transmitere. Uneori se găsesc printre rudele bolnavului de diabet persoane care au suferit de
aceeasi boală (părinți, bunici, frați).
Alimentația. Principalul rol în diabetul zaharat, îl constituie consumul exagerat de zahăr
și dulciuri concentrate. Persoanele care lucrează în domeniul cofetăriei și al patiseriei sunt mai
predispuse să dezvolte boala. Totuși, cel mai important rol îl are factorul supraalimentației,
indiferent de natura alimentelor ingerate, intr-un cuvînt obezitatea.
Profesia și mediul. Pofesiile cele mai predispuse la dezvoltarea bolii, sunt cele de
bucătar, cofetar, ospătar. De asemenea, și persoanele care au activități sedentare și cu solicitări
nervoase exagerate (intelectuali, manageri, etc) pot dezvolta în timp diabetul zaharat. Diabetul
este mai frecvent întâlnit la bărbați și în mediul urban.
Vârsta. În 80% din cazuri, boala apare după 40–45 de ani, iar în cazul copiilor, la vârsta
pubertății.
Inflamațiile pancreasului. Principalele afecțiuni sunt: pancreatita acută hemoragică,
pancreatitele cronice și intervențiile chirugicale la nivelul pancreasului.
In geneza diabetului zaharat de tip II, avem de asemenea și alte tipuri de factori ce sunt
considerați ca fiind răspunzători de această boală: unele leziuni ale sistemului nervos, unele
traume psihice, alcoolismul, tutunul, și ateroscleroza pancreasului.

2.4 Patologia si fiziopatologia diabetului zaharat de tip II


Pancreasul endocrin, format din insulele lui Langerhans, este alcătuit din 3 grupe de
celule: celule β care secretă insulină, celule α care secretă glucagonul, celule Δ care secretă
somatostatina. Din punct de vedere patologic, diabetul zaharat este o tulburare a metabolismului
glucidelor, ce duce la hiperglicemie și glicozurie.
Astfel că, în metabolismul glucidelor deosebim 3 procese principale:
Glicogenogeneza, este depunerea glucozei la nivelul ficatului sub formă de glicogen.
Glicogenoliza, reprezintă transformarea glicogenului în glucoză prin hidroliză, asimilarea
lui în sânge, în funcție de nevoile organismului.
Gluconeogeneza, reprezintă formarea glucozei din lipide si protide la nivelul ciclului
Krebs (ciclu cu ardere continuă) și glicoliza.

9
Țesutul muscular este cel mai mare consumator de glucoză, excesul depunându-se sub
formă de grăsime în paniculul adipos. În acest circuit se află 2 poli: ficatul (marele depozitar și
distribuitor de glucoză) și țesuturile (marele consumator). Legătura dintre cei 2 poli este făcută
de sânge, unde glucoza se menține constant între 0,70 – 1,20g ‰. Cele 2 procese, glicogeneza și
glicogenoliza, mențin glucoza la un nivel constant în sânge prin mecanismul de glicoreglare, în
care intervin 2 grupe de factori: factorii hipoglicemianți și factorii hiperglicemianți.
În reglarea hormonală, intervin cele 2 grupe de hormoni: hormonii hipoglicemianți și
hormonii hiperglicemianți. Cel mai important hormon hipoglicemiant este insulina, care este
secretată de insulele Lagherhans din pancreas, excitațiile transmise pe calea nervului simpatic
având un efect hiperglicemiant, iar cele transmise pe calea vagului, un efect hipoglicemiant.
Printre factorii hiperglicemianți care stimulează glicogenoliza, se numără: glucagonul, ACTH,
hormonii glucocorticoizi suprarenali, adrenalina și noradrenalina.

2.5 Factorii de risc ai diabetului zaharat de tip II


Factorii de risc ai diabetului zaharat de tip II, sunt împărțiti în 2 clase: factori genetici și
factori dobândiți (în special cei reprezentați de stilul de viață). Dintre acești factori amintim:
Istoricul de diabet în familie. În urma cercetărilor, s-a ajuns la concluzia că riscul de a
dezvolta diabet zaharat de tip II, este mai mare dacă unul din părinți sau frați are diabet.
Rasa. Unele popoare și rase, precum negrii, hispanicii, indienii americani și asiaticii
dezvoltă mai frecvent diabet zaharat de tip II.
Vârsta. Riscul de a dezvolta diabet crește odată cu vârsta, intervine sedentarismul, lipsa
de mișcare este mai accentuată astfel pierzându-se masă musculară și acumulându-se grăsime în
organism în exces. În ultimile decenii, diabetul zaharat a luat amploare atât în rândul copiilor cât
și în rândul adolescenților.
Sedentarismul. Activitatea fizică are avantajul de a preveni atât creșterea în greutate, cât
și rolul de a crește consumul de glucoză din sânge și de a ajuta celulele să devină mai sensibile la
acțiunea insulinei, să capteze mai ușor și mai rapid glucoza în exces din sânge.
Diabetul gestațional. Femeile care au fost diagnosticate cu diabet gestațional în timpul
sarcinii au risc crescut de a dezvolta diabet ulterior în cursul vieții, mai ales dacă prezintă și alți
factori de risc asociați. De asemenea, nașterea unor copii cu o greutate mai mare de 4 kg, crește
riscul de a devolta mai târziu diabet zaharat de tip II.
Sindromul ovarelor polichistice. La femei, prezența sindromului ovarelor polichistice
(sindrom caracterizat în general prin ciclu menstrual neregulat, creșterea excesivă a pilozității si
obezitate), crește riscul de a face diabet zaharat.

10
Hipertensiune arterială. O tensiune arterială peste 140/90 mmHg, poate favoriza
apariția diabetului zaharat de tip II.
Valori anormale ale grăsimilor în sânge. Atunci cand valorile colesterolului bun (LDL)
sunt mici, sau valorile trigliceridelor sunt mari, există un risc crescut de a dezvolta diabet
zaharat.

2.6 Clasificarea diabetului zaharat


În funcție de formele clinice, diabetul zaharat, se poate clasifica în 2 categorii principale:
diabet zaharat insulino-dependent și diabet zaharat insulino-independent.
Diabetul zaharat insulino-dependent, este cunoscut și sub denumirea de diabet de tip I. În
cazul acestui tip de diabet, secreția de insulină este absentă. Această formă de diabet este
întâlnită cu precădere la copii și tineri, apărând mai rar la adulți si la persoane peste 65–70 de
ani. În declanșarea acestui tip de diabet contribuie următorii factori: ereditatea, afecțiunile virale,
stresul.
Diabetul zaharat insulino-independent, este cunoscut și sub denumirea de diabet zaharat
de tip II. Acest tip de diabet, nu necesită insulină pentru echilibrare, fiind de obicei întâlnit la
persoanele cu vârstă peste 40 de ani.
În anul 1964, un comitet de experți OMS, a emis o altă clasificare a diabetului zaharat,
împărțindu-l în 3 categorii: diabet ereditar primar, diabet zaharat secundar pancreatic și diabet
zaharat secundar extrapancreatic.
Diabetul ereditar primar, apare spontan, se transmite ereditar și are o evoluție stadială.
Diabetul zaharat secundar pancreatic, este declanșat datorită unor afecțiuni pancreatice.
Diabetul zaharat secundar extrapancreatic, poate avea cauze endocrine (agromegalie,
boala Cushing, boala Basedow).

2.7 Formele clinice ale diabetului zaharat


OMS (,,Organizația Mondială a Sănătății) clasifică diabetul zaharat în 3 categorii: diabet
zaharat insulino-dependent tipul I, diabet zaharat insulino-independent tipul II, diabet gestațional
(apare în timpul sarcinii).

2.7.1 Diabetul insulino-dependent de tip I


Diabetul zaharat de tip I, este o formă de boală ce se înregistrează la 10–15% din
diabeticii din țara noastră. Este caracterizat prin distrugerea celulelor β pancreatice, care sunt
răspunzătoare cu producerea insulinei, acest fapt ducând la un deficit de insulină. Debutul este

11
relativ brusc cu simptome evidente (poliurie, polidipsie, polifagie, pierdere ponderală). Acest tip
de diabet reprezintă aproximativ 10% dn cazurile de diabet zaharat din Europa și America de
Nord. Este întâlnită la toate vârstele, dar în majoritatea cazurilor boala debutează la pacienții sub
30 de ani.
Pentru diagnosticare, se determină glicemia din sânge, à jeun (trebuie sa fie 126 mg/dl) și
postprandial – la 2 ore după masă (valorile trebuie să fie ≥ 126 mg/dl). Aceste verificări ale
gicemiei pot fi făcute cu glucometrul de către pacient.

2.7.2 Diabetul insulino-independent de tip II


Diabetul zaharat de tip II, este forna cea mai întâlnită 60-70%. Apare după vârsta de 40
de ani, în special la persoanele obeze, simptomele manifestându-se târziu din momentul
declanșării bolii. Din acest motiv, este imposibilă stabilirea unui diagnostic precoce. Acest tip de
diabet se datorează rezistenței crescute la insulină a țesuturilor, fiind însoțită de scăderea
secreției de insulină. Factorii care pot duce la apariția acestui tip de diabet sunt: sedentarismul,
alimentația bogată în glucide și grăsimi, tutunul, hipertensiunea arterială (HTA). Acest tip de
diabet este tratat cu medicație orală, bolnavul necesitând aportul extern de insulină doar în
momentul în care tratamentul oral nu mai este eficient în controlul concentrației glucozei
sanguine. Un element foarte important in diabetul zaharat de tip II este dieta. Prin digestie, unele
alimente cu carbohidrați sunt transformate in zahăr (glucoză) mai repede decât altele, având un
nivel glicemic mai înalt.

. 2.7.3 Diabetul gestațional


Diabetul gestațional, se caracterizează prin valori crescute ale glicemiei în sânge, valori
care sunt depistate în cele mai multe cazuri în momentul screeningului. Gravida fiind în cele mai
multe cazuri, asimptomatică. Există și cazuri în care aceasta are simptome specifice (poliurie,
polidipsie, scădera în greutate), fiind vorba de un diabet anterior sarcinii, nediagnosticat la timp.
Femeile cu diabet gestațional prezintă un risc de complicații atât în perioada sarcinii cât și la
naștere. Pentru încadrarea mamei într-unul din cele două tipuri de diabet, se va face o reevaluare
a toleranței la glucoză după cel puțin 6 săptămâni de la naștere. În cazul în care se va obține o
toleranță normală la glucoză, femeia va fi diagnosticată cu risc crescut de diabet tip II și va intra
într-un program de reevaluare sistematică

12
2.8 Diagnosticul clinic (simptommele) diabetului de tip II
Multe persoane cu diabet de tip II, ajung târziu la medic, deoarece nu au fost educate să-
și facă analizele uzuale cel puțin o dată pe an, majoritatea făcându-le doar atunci când se simt
rău. Simtopmele diabetului de tip II pot fi insesizabile, de cele mai multe ori acestea fiind omise.
Aproximativ 8 milioane de oameni nu știu că au diabet și nu au ajuns încă la medic pentru a fi
consultați și diagnosticați corect.
Principalele simptome in cazul acestui tip de diabet sunt:
 Senzație frecventă de sete
 Urinare frecventă și abundentă
 Stare de iritabilitate, stări nejustificate de oboseală, extenuare
 Furnicături sau amorțeala mâinilor sau a picioarelor
 Răni care se vindecă cu dificultate
 Infecții fungice (la nivelul picioarelor, unghiilor) care reapar în permanență.

2.9 Diagnosticul paraclinic al diabetului de tip II


Pentru a putea fi corect diagnosticat acest tip de diabet, pacientul va fi supus atât unor
investigații de sânge și urină, precum și unor investigații paraclinice de specialitate.

2.9.1 Investigații de sânge și urină


Glicemia a jeun. Valorile normale ale glicemiei recoltate după minim 8 ore de post, sunt
situate între 60–110 mg/dl. Valoarea glicemiei recoltată la 1 oră după masă (când creșterea ei
este maxima) nu trebuie să depășească 160 mg/dl. Glicemia se măsoară pe o perioadă de 48 ore.
Glicozuria. Apare la glicemia de 175–180 mg% și se măsoară în urina din 24h.
Hemoglobina glicolizată (Hb1Ac). Este o fracțiune din hemoglobina totală care se unește
cu resturi de glucoză. Acest parametru reprezintă o măsură a statutului glicemic pe o perioadă de
aproximativ 3 luni.
TTGO (Testul de toleranță la glucoză pe cale orală). Atunci când glicemia este mai mare
de 200 mg% la 2 ore după recoltare, se confirmă suspiciunea de diabet zaharat.
Profilul lipidic. Constă în analizarea trigliceridelor, a colesterolului total, a colesterolului
LDL, cunoscut și sub denumirea de ,,colesterol rău”, precum și a colesterolului HDL sau
,,colesterolul bun”.
Funcția renală. În această categorie
vor fi analizate urea serică, acidul uric și creatinina serică.

13
Funcția hepatică. Vor fi recoltate si analizate trasaminazele TGO, TGP și gama-glutamil
transferază (GGT).
Nivelul electroliților din sânge. Este important să monitorizăm sodiul, potasiul și clorul,
deoarece din cauza poliuriei acestea se pierd.
Sumarul de urină, urocultura și microalbuminuria. Toate aceste analize de urină sunt
niște parametrii importanți atât în diagnosticarea diabetului zaharat cât și în urmărirea bolnavului
de diabet și a complicațiilor ce pot apărea.

2.9.2 Investigații paraclinice


Pe lângă analizele de sânge, pentru diagosticarea corectă a diabetului zaharat de tip II, se
vor face și o serie de investigații complementare.
Electrocardiogramă și ecografie de cord. Acestea sunt primele investigații pe care un
diabetic trebuie sa le facă, deoarece acesta poate face un infarct de miocard fără să simtă durerea.
Radiografie pulmonară. Un pacient cu diabet zaharat, trebuie să efectueze anual și o
radiografie pulmonară. Principalul motiv pentru care se face acest tip de investigație este acela că
frecvent diabetul zaharat este asociat cu tuberculoza pulmonară.
Ecografie abdominală. Aceasta este făcută cu precădere pentru a putea investiga rinichii,
pancreasul și ficatul atât din punct de vedere morfologic cât și funcțional.
Ecografie Doppler. Acest tip de ecografie este necesar în cazul diabetului zaharat, pentru
monitorizarea afecțiunilor cardiovasculare ce pot apărea.
Evaluarea oftalmologică. Examenul fund de ochi este un examen important ce permite
vizualizarea papilei optice, a retinei și a vaselor sale. Acest examen oferă informații cu privire la
gravitatea retinopatiei diabetice.
Examenul CT sau RMN. Sunt doup investigații importante în monitorizarea patologiei
associate a pacientului cu diabet sau pentru diagosticul diferențial al comelor, care sunt
complicații acute ale diabetului zaharat de tip II.

2.10 Diagnosticul diferențial al diabetului de tip II


Diagnosticul diferențial al diabetului zaharat este foarte important. Un diagnostic greșit
poate fi dezastruos pentru evoluția viitoare a pacientului. Diagnosticul diferențial, se va face cu
coma diabetică, cu alcoolismul, traumatismele, intoxicațiile, epilepsia, malaria, boala Addison.
Glicozuria este un indiciu obișnuit care poate pune diagnosticul de diabet zaharat.
Glicozuria apare în urină, atunci când glicemia depășeste 1,40–1,60 gr ‰. Pentru o mai bună
acuratețe, glicozuria trebuie recoltată la 2 ore după ce pacienții au mancat un prânz copios.

14
Diabetul insipid, este datorat afectării hipofizei posterioare în care există poliurie foarte
mare (20-30l/zi), polidipsie, glicemia este normală iar glicozuria este absentă.
Diabetul renal, este atunci când glicozuria este prezentă, dar glicemia și hiperglicemia
provocată sunt normale.
Boala Cushing, cunoscută și sub numele de bazofilism hipofizar poate duce la apariția
hiperglicemiei și glicozuriei data de hipertrofia celulelor bazofile.
Tumorile corticosuprarenale, pot fi adesea confundate cu diabetul zaharat, deoarece
glicozuria și hiperglicemia pot apărea și în această situație. Vindecarea se poate afce numai pe
cale chirurgicală, prin extirparea tumorii.

2.11 Tratamentul diabetului zaharat de tip II


În literatura de specialitate, diabetul zaharat, este definit ca fiind o tulburare metabolică,
care în prezent nu poate fi vindecată. Cu toate acestea, bolnavul de diabet zaharat de tipul II,
beneficiază de câteva opțiuni terapeutice, ce au ca scop îmbunătățirea calității vieții. Dintre
acetea fac parte: tratamentul igieno-dietetic, tratamentul medicamentos, precum și tratamentul
chirurgical.
2.11.1 Tratamentul igieno–dietetic al diabetului zaharat de tip II
În cazul pacienților cu diabet zaharat de tipul II, o dietă strictă și echilibrată precum și
resspectarea unor reguli de igienă pot împiedica sau întârzia apariția complicațiilor specifice
acesteo boli.
2.11.1.1 Igiena diabeticului
Regulile de igienă trebuie să fie bine cunoscute de pacient, nerespectarea acestora putând
genera complicații severe. Bolnavul de diabet zaharat de tipul II, trebuie să respecte următoarele
principii elementare de igienă.
Curățenia corporală. Pacienul trebuie să se spele zilnic cu apă și săpun și să-și schimbe
zilnic lenjeria de corp.
Igiena strictă a danturii. Diabeticul trebuie să se spele pe dinți de cel puțin 2 ori pe zi și
să folosească apa de gură pentru a prevenii infecțiile dentare.
Igiena organelor genitale. De cele mai multe ori infecțiile genitale pot fi cauza infecțiilor
cu germeni reistenți, persoanele obeze fiind mai predispuse, în cazul acestora igiena organelor
genital și cea generală fiind mai greu de întreținut.
Igiena membrelor inferioare. Este cea mai importantă, în special în cadrul apariției
arteritei diabetic. Se recomandă evitarea încălțămintei stâmte, a jartierelor, a ciorapilor cu elastic.
Se vor evita pe cât posibil loviturile la picioare, tăiatul unghiilor se va efectua corect, picoarele

15
se vor spăla zilnic cu apă și săpun, uscarea acestora realizându-se prin presare cu un prosop
moale. Eventualele micoze vor fi tratate de medical dermatolog. În cazul diabeticul, tratamentul
aseptic al excoriațiilor și al plăgilor, deși pot părea neînsemnate, este obligatoriu.

2.11.1.2 Tratamentul dietetic


Pe lângă tratamentul medicamentos, regimul alimetar reprezintă o condiție esențială în
menținerea vieții diabeticului cât mai aproape de normal. În acest sens, pacientul trebuie să
respecte câteva reguli alimentare.
Cunoașterea regimului. Bolnavul trebuie să cunoască și să respecte foarte bine regimul
alimentar și conținutul de glucide pentru fiecare aliment în parte.
Instruirea pacientului. Bolnavul trebuie să fie instruit cu privire la conținutul glucidic al
alimentelor, astfel încât acesta sa poată recunoaște cele 3 grupe importante de alimente interzise
și de alimente premise: alimente care nu conțin glucide, sau care conțin o cantitate redusă putând
fi consumate fără restricție; alimente bogate în glucide, care îi sunt interzise diabeticului;
alimente ce conțin cantități moderate de glucide și pot fi consumate în cantitățile prescrise de
medic.
Alimentația pacientului. Rația calorică trebuie să corespundă necesarului caloric al
organismului și să fie raportată la vârstă, sex, stările fiziologice și efortul depus. Din alimentația
acestuia, nu vor lipsi proteinele animale cu avloare biologică (lapte, carne, brânză, ouă, pește) și
lipidele vegetașe (uleiurile vegetale). Nu vor lipsi nici alimentele bogate în fibre, acestea scăzînd
glicemia. Vor fi excluse glucidele concentrate (zahărul, produsele făinoase), pâinea finnd
împărțită cu exactitate pe felii și mese. Mesele vor fi repartizate la ore cât mai exacte (dimineața,
ora 11.00, prânz, ora 17.00 și cina). Ultima masă va fi servită la ora 22.00, sub forma unei gustări
Alimentele care pot fi consumate fără restricție sunt: carnea, peștele, șunca, brânzeturile
fermentate, ouăle, grăsimile vegetale și animale, legumele cu un conținut mic de glucide (spanac,
castraveți, conopidă, fasole verde, lobodă, vinete, roșii, salată verde, ardei grași, ciuperci, praz),
fructe (pepene verde și pepene galben, lămâie, mere, cireșe, căpșuni, portocale). Este strict
interzis consumul de struguri, prune, pere, banane, curmale.
Prepararea alimentelor. În ceea ce privește modul de preparare a alimentelor, și aici
pacientul diabetic, trebuie să respecte o serie de reguli: se va evita zahărul, îndulcirea facându-se
numai cu zaharină; sosurile se vor prepara fără făină; pâinea prăjită se va fi cântări înainte de
prăjire; este recomandată consumarea alimentelor sub fomă de soteuri, sufleuri, budinci.

16
2.11.2 Tratamentul medicamentos în diabetul zaharat de tip II
Medicamentele hipoglicemiante orale, reduc de cele mai multe ori în mod adecvat
glicemia la persoanele cu diabet zaharat tip 2. Însă, acestea nu sunt eficiente în cazul pacienților
cu diabet zaharat tip 1. Există mai multe clase de medicamente.
Sulfonilureele (gliburid) și meglitinidele (rapaglinid) stimulează pancreasul să producă
mai multă insulină (acțiune secretagogă).
Biguanidele (metformin) și tiazolidindionele (rosiglitazone) nu influențează eliberarea de
insulină, însă cresc răspunsul organismului la acțiunea acestui hormon (sensibilizante la insulină)
Medicul poate prescrie unul sau mai multe din aceste medicamente singur sau în asociere
cu o sulfoniluree.
O altă clasă de medicamente este reprezentată de inhibitorii de glicozidază, cum ar fi
acarboza, care acționează prin întârzierea absorbției intestinale a glucozei. Hipoglicemiantele
orale sunt prescrise de obicei la persoanele cu diabet de tip 2, dacă dieta și activitatea fizică nu
conduc la reducerea adecvată a glicemiei. Uneori e administrează o dată pe zi, dimineața, cu
toate că în anumite situații unele persoane necesită 2 sau 3 doze.
Dacă tratamentul cu un singur medicament nu este suficient, se pot folosi mai multe
tipuri de hipoglicemiante orale. Când glicemia nu poate fi controlată suficient de bine, trebuie
începută administrarea de insulină, ca monoterapie sau în asociere cu un tratament oral.

Sulfonilureicele: preparare, doze


Denumire Denumire Doză/ Durată de Doza/zi Nr. de prize
internațională comercială Comprimat (mg) acțiune (ore) (mg)

Generația I
Tolbutamina Tolbutamid 500 6–10 500–2000 2–3

Generația II
Glibenclamidă Glibenclamid 5 12–24 1,25–10 1–2
Glibenclamidă Manitil 1,75 și 3,5 16 2,5–15 1–2
MR*
Glipizida - 5 12–24 2,5–20 2–3
Glipizida XL** Glucotrol 5 și 10 12–24 5–20 1
Glicazida - 80 6–12 80–320 2–3
Gkicazida MR* Diaprel MR* 30 24 30–120 1–2
Gliquidona Glurenorm 30 8–10 15–120 2–3
Glimepirida Amaryl 1,2 și 3 16 –24 1–8 1–2

17
Preparate antidiabetice orale (noua generație)

Denumire Denumire Doză/ Durată de Doza/zi Nr. de prize


internațională
comercială Comprimat (mg) acțiune (ore) (mg)

Meglitinide
Repaglinidă NovoNorm 0,5; 1 și 2 1–4 1–16 2–3*

Tiazolidindinone
Rosiglitazona Avandia 4 8–12 4–8 1–2
Pioglitazona Actos 15; 30 și 45 16–24 14–45 1

Inhibitori de alfa–glucozidază
Acarboză Glucobay 50 și 100 2–4 75–300 3

Combinații
Metformin + Glibomet 400 2–5 2–5 capsule 2–3
Glibenclamid

MR*=eliberare (absorbție) modificată în sensul de prelungire


XL**= eliberare prelungită

2.11.3 Tratamentul de excepție și perspective terapeutice în diabet zaharat de tip II


Principalul obiectiv al acestui tip de tratament, îl reprezintă echilibrarea metabolică.
Îngrijirea postoperatorie trebuie realizată foarte bine, atât în timpul operației cât și după aceasta,
chirurgul trebuie să dispună de tot arsenaul terapeutic necesar unei intervenții de tipul acesta
(heparină, antibioterapie, sondă vezicală).

2.11.3.1 Transplantul de pancreas


Una dintre speranțele celor bolnavi de diabet de tipul II, este transplantul de pancreas,
operație care teoretic i-ar putea furniza organismului celule beta sănătoase, ce pot produce
insulină. Transplantul are rolul de a introduce în organism celule producătoare de insulină, prin:
implantarea unui pancreas sănătos; injectarea de insule pancreatice, ce conțin celule beta, care
secretă insulină; injectarea de celule stem, ce se vor transforma în celule beta, secretoare de
insulină. Transplantul de pancreas este o intervenție chirurgicală, prin care se prelevă un
pancreas sănătos de la un donator. Primitorul este de obicei un pacient al cărui pancreas nu mai
funcționează bine, de obicei, din cauza diabetului zaharat sever.
După operația de transplant de pancreas, sunt prescrise medicamente imunosupresoare,
pentru a preveni ca sistemul imunitar al celui care l-a primit sa respingă noul organ. O persoană

18
care are în vedere un transplant trebuie să fie dispusă să ia medicamente imunosupresoare toată
viața. De asemenea, candidatul la transplant trebuie să fie dispus să rămână sub urmărire
medicală pe tot parcusul vieții.
Prognosticul supraviețuirii transplantului de pancreas este foarte bun, 95% în primul an
de la operație. Insă, deocamdată aceste transplanturi nu au îndeplinit toate speranțele pacienților
din diferite cauze:
- problema donatorilor compatibili
- sistemul imunitar al primitorului, care poate respinge noul organ dacă nu se iau
medicamente imunosupresoare. Însă medicamentele imunosupresoare cresc riscul infecțiilor și al
cancerului.
- controversele medicale asupra tehnicii abordate în intervenție. Încă se discută despre
problemele legate de drenajul venos sau drenajul secrețiilor exocrine.

2.11.3.2 Tratamentul chirurgical în cazul diabetului zaharat de tip II


Diabetul zaharat insulino-independet de tipul II, se poate vindeca prin intervenție
chirurgicală. Acest tip de tratament este momentan disponibil doar în clinica Ensar Duman din
Turcia. Denumirea medicală a procedurii este ,,Intervenție de interpoziție”, procedură care se
realizează la nivelul tractului gastrointestinal și aparține chirugiei metabolice. Operația se
adresează tuturor pacienților diagnosticați cu diabet zaharat de tipul II care nu răspund bine la
tratamentul medicamentos și care au deja asociate alte complicații ale acestui tip de diabet
zaharat, cum ar fi: hipertensiunea arterială, neuropatia diabetică, retinopatia diabetică, etc.
Tratamentul diabetului zaharat de tipul II este unul chirurgical. Operația se realizează
laparoscopic. Se intervine pe intestinul subțire, mai exact pe segmentul ileon, cu implicarea unei
mici porțiuni a stomacului, atunci când există indicații medicale. Procesul este ireversibil iar
boala nuva reveni. Pacientul va sta internat în sptal timp de 4 zile, perioadă în care aw vor realiza
analize pre și post operatorii și intervenția propriu-zisă. Valorile glicemiei pacientului vor
continua să fie monitorizate timp de 1 lună și jumătate.
În urma tratamentului chirurgical, se va obține o remisie a bolii până la vindecare. După
intervenție, vor fi eliminate definitiv mecanismele care blochează secreția și funcția normală a
insulinei.

19
2.12 Evoluția stadială diabetului zaharat de tip II
Diabetul zaharat, caracterizat prin hiperglicemie și glicozurie, poliurie, polifagie și
scădere în greutate, este un stadiu foarte avansat al bolii. Din acest motiv, este necesară
prezentarea celor 4 stadii din evoluția diabetului.
Prediabetul (diabetul potențial stadiul I). Acest tip de diabet poate fi luat în discuție când
ambii părinți sunt diabetici, sau când un părinte și două rude apropiate sunt diabetic. Tot în acest
stadiu se incadrează și mamele care nasc copii cu o greutate de peste 4,5 kg, care nasc feți morți,
sau care mor la câteva zile după naștere. În acest stadiu al prediabetului, se mai încadrează și
femeile care au prezentat la una sau la mai multe sarcini, glicozurie sau toxemie gravidică, și nu
în ultimul rând obezii.
Diabetul latent (stadiul II). În acest stadiu, bolnavul nu prezintă nici un semn, dar proba
hiperglicemiei provocate după ce a fost adăugată o cantitate de cortizon, are un aspect patologic.
Diabetul chimic (biochimic), se întâlnește în stadiul III, al diabetului zaharat de tip II. În
acest stadiu curba hiperglicemiei provocate, evidențiază boala.
Diabetul zaharat clinic manifestat (stadiul IV). Acest tip de diabet, este forma clasică,
având toată simptomatologia specifică prezentată anterior.

2.13 Complicațiile diabetului zaharat de tipul II

20