Sunteți pe pagina 1din 23

COLEGIUL NAȚIONAL DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE „R.

PACALO”
CATEDRA OBSTETRICĂ ȘI GINECOLOGIE

SUPORT TEORETIC

HEMORAGII ÎN SARCINĂ PRECOCE

G. Arhirii
PLANUL:

1. Hemoragiile în sarcină. Actualitatea.

2. Avort, noţiune, clasificarea.

3. Etiologia şi patogeneza avorturilor.

4. Evoluţia clinică şi diagnosticul avortului spontan.

5. Sindromul post-avort.

6. Insuficienţa istmico-cervicală.

7. Sarcina extrauterină, noţiune, clasificarea.

8. Cauzele sarcinii extrauterine.

9. Tabloul clinic al sarcinii extrauterine.

10. Diagnosticul şi conduita sarcinii extrauterine.

11. Mola veziculară, noţiune, cauzele, tabloul clinic, conduita.


Cursul normal al sarcinii poate fi efectuat de apariţia unor complicaţii grave
dintre care hemoragia este situată pe primul loc. Conform timpuli instalării lor
hemoragiile în sarcină se împart în:

• hemoragii în sarcina precoce (avort, sarcină extrauterină, mola


veziculară);
• hemoragii în sarcina tardivă (placenta praevia şi DPPNL).

ACTUALITATEA

Complicaţiile în urma avortului sunt responsabile în aproximativ 14% din


cele 500000 decese materne care au loc în fiecare an, 99% din ele au loc în ţările în
curs de dezvoltare.

Avort numim întreruperea sarcinii pînă la 22 săptămîni.

Deosebim:
• avort spontan
• avort artificial

Avortul provocat sau artificial este întreruperea premeditată a sarcinii la dorinţa


femeii sau la indicaţiile medicului.

Avortul provocat efectuat în afara instituţiei medicale se numeşte avort criminal


sau delictual.

Avort spontan este întreruperea involuntară a sarcinii cu expulzarea pe cale


naturală a produsului de concepţie.

Conform vîrstei sarcinii deosebim:


• avort precoce, dacă sarcina se întrerupe pînă la vîrsta de 12 săptămîni
• avort tardiv, dacă sarcina se întrerupe la 12 – 22 săptămîni de sarcină.

Avortul spontan după evoluţie clinică poate fi:

• avort iminent
• avort incipient
• avort progresiv
• avort incomplet
• avort complet
• sarcină oprită în evoluţie sau retenţie de avort
• avort infectat (febril)
Din numărul total de sarcini circa 1/3 se termină prin avort.
ETIOLOGIA AVORTURILOR SPONTANE

În mod convenţional toate cauzele ce provoacă avortul sunt grupate în:

1. Stări patologice ale organismului matern:

a) Genitale (modificări funcţionale şi anatomice):

• bolile infecţioase din perioada copilăriei şi adolescenţei


• inflamaţiile organelor genitale
• tulburările endocrine inclusiv cele hipofizare
• după naşteri patologice, situaţii de stres
• conform cercetărilor întreruperea sarcinii în 64 – 67% de cazuri este cauzată
de insuficienţa hormonală a ovarelor şi placentei
• este important însemnătetea lezării aparatului neuroreceptor al uterului,
schimbările posttraumatice şi degenerative şi aşa numita „traumatizare
endocrină” ca urmare a unui avort artificial
• modificările anatomice constituie rezultatul infantilismului general sau
genital însoţit de factori nefavorabili suplimentari: deficitul hormonilor
sexuali, insuficienţa aparatului muscular uterin, hiperexitabilitatea uterului.

Dintre modificările anatomice fac parte:

• anomalii de dezvoltare a uterului (uter bicorn, septat etc.)


• anomalii de poziţie (retroflexiunea fixată)
• insuficienţa istmico-cervicală (congenitală sau posttraumatică)
• traumatizarea uterului în urma avorturilor şi naşterilor
• tumorile uterului şi anexelor.
• un rol deosebit revine proceselor inflamatoare acute şi cronice ale organelor
genitale. Un mare pericol prezintă sinechiile.

b) Extragenitale. Cauze predispozante pot fi orice boli materne


generale:

• infecţiile acute: bolile infecţioase respiratorii, gripa, citomegalovirusul,


herpesul, adenovirusul, rugeola etc.
• infecţiile cronice: bruceloza, toxoplasmoza, listerioza, reumatismul şi
colagenozele, formele grave de tuberculoză, sifilis etc. Conform unor
cercetări întreruperea prematură a sarcinii în 56% este cauzată de infecţii.
• Anemiile şi bolile sistemului hematopoietic
• Bolile organelor interne (boli ale sistemului CVS, ale organelor respiratirii,
gastrointestinale, renale).
• Tulburările endocrine, inclusiv DZ, bolile glandei tiroide, hiperandrogenia
etc. și procesele patologice urmate de ele: intoxicaţiile, schimbările
metabolice modificările reactivităţii organismului, ceea ce duce la creşterea
exitabilităţii musculaturii uterine
• Hipovitaminozele în primul rînd A, B, C, E
• Factori genetici (schimbările patologice în celulele sexuale feminine şi
masculine, aberaţii cromosomiale)
• Gestozele
• Intoxicaţiile alimentare, medicamentoase, cu gaze toxice, alcool, nicotină
etc.

2. Stări patologice ale produsului de concepţie:

a) patologia fătului:

• ageneziile şi malformaţiile fetale, anembrionia, sarcinile plurigemelare


• unele cercetări indică că 38% din numărul avorturilor spontane sunt produse
avortive de sarcinnă
• pierderile reproductive sumare constituie pînă la 50% din numărul tuturor
concepţiilor
• un rol dominant îl joacă mutaţiile cromosomiale şi genetice. În cazul existenţei
unui nivel înalt iniţial de embrioni anomali are loc o selecţie naturală îndreptată
spre expulzia celor ce poartă mutaţii cromosomiale. 95% din numărul
mutanţilor sunt eliminaţi din uter
• tulburările de meioză pot fi cauzate de diferiţi factori ce acţionează asupra
cariotipului fetal: infecţia, radiaţia, remediile chimice, medicamentoase,
tulburările hormonale, „îmbătrînirea gameţilor” etc.

b) patologia placentei – prezentaţia sau sediul jos al placentei,infarctele sau


chisturile placentei, mola hidatiformă.

c) patologia membranelor fetale – hidramnios, oligoamnios, noduri adevărate ale


cordonului ombilical etc.

3. Factori imunitari:

• incompatibilitatea sanguină feto-maternă după grup şi factor Rh, grupele de


antigeni
• sindromul antifosfolipidic, cînd se elimină anticorpi contra fosfolipidelor
proprii

4. Factori de mediu - unii factori industriali şi agricoli, radiaţia ionizantă,


vaporii de benzină, pesticidele, praful de tutun, vopselele etc.
PATOGENIA:

Mecanismul avorturilor spontane este diferit şi depinde de particularităţile


organismului gravidei, de factorii predispozanţi:

• gestoze, infecţii acute şi cronice declanşarea avortului începe cu moartea


primară a produsului de concepţie, modificările patologice din organism duc
la apariţia contracţiilor uterine şi expulzia ulterioară aprodusului de
concepţie. La moartea primară a embrionului vilozităţile coriale se golesc,
membrana deciduală se dezintegrează şi se dezlipeşte treptat de pe uter,
provocînd o hemoragie nu prea mare, dar istovitoare prin durata sa
• în alte cazuri mai întîi apar contracţiile uterine, care duc la dezlipirea
corionului, iar produsul de concepţie moare secundar
• există şi cazuri cînd contracţiile uterine şi moartea embrionului coincid în
timp
• la moartea secundară a embrionului contracţiile uterine dezlipesc placenta la
nivelul membranei deciduale bazale bine vascularizată, provocînd o
hemoragie pronunţată
• cantitatea de sînge pierdut la un avort spontan depinde şi de locul de nidare a
oului. Cu cît mai aproape de orificiul intern al uterului este implantat oul, cu
atît mai pronunţată este hemoragia
• mecanismul avortului spontan depinde de masa embrionului, fătului, de
vîrsta sarcinii
• de cele mai multe ori expulzarea oului la un avort precoce are loc în
întregime
• contracţiile uterine pot să ducă la expulzarea parţială a membranei deciduale
în care nu se conţine produsul de concepţie. În acest caz embrionul rămîne în
uter şi după o mică hemoragie, considerată drept menstruaţie îşi continuă
dezvoltarea.

EVOLUŢIA CLINICĂ ŞI DIAGNOSTICUL AVORTULUI SPONTAN

Avortul iminent

• gravida acuză durerei în regiunea inferioară a abdomenului, în regiunea


lombară sau sacrală
• la palparea abdomenului în cazul unei sarcini avansate se constată: uterul
mărit conform vîrstei sarcinii cu o exitabilitate şe contractibilitate sporită
• partea prezentată a fătului coboară.
• la examenul în valve se observă culoarea violacee a mucoasei vaginale şi a
porţiunii vaginale a colului uterin
• colul poate fi centrat, scurtat, rămolit, la o insuficienţă istmico-cervicală
canalul este dilatat
• eliminările din vagin sunt obişnuite sau cu imprimări de sînge
Avort incipient

• durerile cu aceeaşi localizare cauzate de contracţiile uterine, sunt însoţite de


eliminări sanguinolente din uter
• creşte exitabilitatea şi contractibilitatea lui
• colul uterin se scurtează, orificiul extern se dilată
• dacă dezlipirea corionului are loc pe o porţiune mică, evoluţia avortului
poate fi încă oprită.

În caz contrar avortul evoluiază în:

Avort progredient

• contracţiile uterine şi durerile cresc, hemoragia se intensifică


• colul uterin este scurtat, orificiul extern se dilată progresiv pînă la
dimensiunile ce permit trecerea boului prin canalul cervical
• la tactul vaginal degetul examinatorului poate fi întrodus liber în canalul
cervical unde se palpează părţile dezlipite ale produsului de concepţie
• la această etapă avortul nu mai poate fi oprit
• produsul de concepţie se expulzează total sau parţial

Avort incomplet

• din cavitatea uterului se expulzează numai fragmente din produsul de


concepţie
• contracţiile sunt dureroase, hemoragia este pronunţată cu cheaguri mari de
sînge ce duc la o anemizare prinunţată şi rapidă a pacientei.
• La examenul în valve vaginul este umplut cu cheaguri de sînge, colul uterin
scurtat, rămolit, penetrabil pe tot parcursul pentru 1-2 degete
• în vagin, canal cervical şi uter pot fi depistate fragmente ale produsului de
concepţie
• la tactul vaginal uterul este este mărit neuniform, rămolit, reacţionînd prin
contracţii dureroase la palpare

Avort complet.

• Se caracterizează prin expulzia totală a produsului de concepţie


• în valve colul este scurtat, canalul cervical este dilatat, se observă scurgeri
mici sanguinolente din uter
• la tactul vaginal uterul este dur, micşorat în volum
Sarcină oprită în evoluţie sau retenţie de avort.

• în cazul, cînd oul mort nu este expulzat ci rămîne în cavitatea uterului


pentru mai mult timp
• retenţia oului în uter poate fi urmată de hemoragii puternice, uneori cu
pericol vital din cauza tulburării coagulării sîngelui şi a hipotoniei uterine
• la o retenţie de avort volumul uterului nu mai creşte şi nu coincide cu vîrsta
sarcinii
• la etapa actuală perioadele de evoluţie a avortului spontan se stabileşte cu
ajutorul USG

Avort habitual (repetat) este avortul care se repetă mai mult de două ori la
aceleaşi termene sau termene apropiate. În patogenezea avortului habitual un rol
deosebit îl joacă mecanismele imunologice şi ereditare.

Avortul febril se evidenţiază prin următoarele semne:

• intoxicaţie generală
• puls frecvent
• febră
• dureri la palparea sau percuţia abdomenului, care nu sunt legate cu
contracţiile uterine
• dureri la nivelul anexelor uterine şi a fornixului vaginal
• eliminări purulente din uter.
• țesutul placentar şi decidual mort, cheagurile de sînge formează un
mediu favorabil pentru dezvoltarea germenilor, care pătrund în cavitatea
uterului.

Avortul poate fi cauza următoarelor complicaţii:

Anemia acută la o sîngerare abundentă într-un avort în curs de efectuare.


Există însă un mecanism de compensare şi odată cu scăderea presiunii sanguine
sîngerarea încetează pentru un timp. Dacă sîngerarea este cauzată de rănirea
uterului la efectuarea avortului sau la o intervenţie intrauterină atunci
hemoragia persistentă poate duce la deces.

Polipul placentar se dezvoltă pe baza unui avort incomplet. Nucleul polipului


este format dintr-un ţesut placentar, iar învelişul – din sînge. Polul inferior al
polipului în creştere poate să ajungă pînă la orificiul intern, acţionînd ca un corp
străin şi nu-i permite închiderea, ceea ce duce la apariţia micilor hemoragii
uterine repetate timp de cîteva luni sau săptămîni. Polipii de dimensiuni mari
pot provoca şi hemoragii mari.
Infecţia – endometrita postabortum, parametrita, anexita, peritonita.
Corioepiteliomul – malignizarea vilozităţilor coriale reţinute
Hemoragia.
Perforaţia uteruli.
Sindromul post-avort.
Moartea pacientei.

PRINCIPIILE DE TRATAMENT

• Principala întrebare care se pune la examinarea pacientei este posibilitatea de a


păstra sarcina
• în cazul unui avort incipient sa iminent evoluţia procesului poate fi oprită dacă
se foloseşte un tratament corect şi intensiv
• un tratament poate fi eficient numai atunci, cînd este stabilită cauza orincipală,
care a declanşat avortul
• nu mai are rost să fie păstrată sarcina dacă fătul este mort ori dacă există un
defect genetic al fătului

INSUFICIENŢA ISTMICO-CERVICALĂ

• Incidenţa 15,5 – 42,7%.


• Se stabileşte pe baza anamnezei caracteristice (avorturi tardive habituale,
care încep cu scurgerea lichidului amniotic)
• în timpul sarcinii pot fi dureri nepronunţate în regiunea inferioară a
abdomenului şi partea lombară
• rămolirea şi scurtarea colului uterin, deschiderea orificiului extern, iar cîte
odată şi a celui intern, prolabarea sacului amniotic. La creşterea presiunii
intrauterine membranele fetale din canalul cervicalse infectează şi plesnesc
• Distingem IIC posttraumatică, cauzată de avorturi şi naşteri, congenitală şi
funcţională, cauzată de dereglări hormonale în hipofuncţie ovariană
• Diagnosticul se precizează la USG
• Tratamentul este chirurgical. Se propun multe operaţii şi modificări tehnice
dar esenţialul constă în scopul final de a îngusta orificiul intern al colului
uterin

Operaţia ŞIRODCAR

• Constă în aplicarea unei suturi inelare în regiunea istmului cervical cu aţe de


mătase Nr.6 la limita trecerii colului în fornixul vaginal

Operaţia SZENDI
• În jurul orificiului extern al colului uterin se secţionează mucoasa şi se
suturează în întregime buza anterioară a orificiului. Cicatricea formată poate
fi distrusă uşor în timpul naşterii.
• În prezent se aplică suturi duble de lavsan în diferite modificări între vîrsta
sarcinii 11 – 27 săpt, mai favorabile fiind vîrstele 13- 16 – 18săpt. Aplicarea
suturilor pe col se combină cu tratamentul complex pentru scăderea
contractibilităţii şi sporirea viabilităţii fătului.

AVORTUL ARTIFICIAL LEGAL (PROVOCAT)

• este întreruperea sarcinii pînă la 22 săptămîni


• avortul efectuat în condiţiile staţionarului medical este numit avort artificial
sau medical
• acest avort poate fi efectuat la dorinţa pacientei sau conform indicaţiilor
medicale
• avortul provocat efectuat în afara instituţiilor medicale se numeşte avort
delictual, criminal, clandestin

Distingem:

• avort precoce – pînă la 12 săptămîni


• avort tardiv 12 – 22săptămîni
• în ultimii ani se efectuiază avorturi la termene foarte mici – mini-avort la
vîrsta sarcinii 4 – 5 săpt.

Indicațiile și contraindicațiile pentru întreruperea artificială a sarcinii

Conform legislaţiei femeia are dreptul de a hotărî singură soarta gravidităţii.

Contraindicaţii pentru întreruperea sarcinii sunt:

• gonoreea acută
• inflamaţiile acute ale organelor genitale
• prezenţa focarelor purulente indiferent de localizare
• bolile infecţioase acute
• termenul sarcinii care depăşeşte 12 săpt.
GRAVIDITATEA ECTOPICĂ

GE (extrauterină) reprezintă starea în care oul fecundat este implantat şi se


dezvoltă în exteriorul cavităţii uterine.

Varietatea respectivă a gravidităţii se constată în 0,8 – 2,4%.

Sunt descrise cazuri de graviditate uterină şi graviditate ectopică, ce se


dezvoltau concomitent. În literatura de specialitate există date referitoare la
graviditatea extrauterină multiplă.
Cazuistica include şi graviditatea tubară bilaterală.
Ponderea gravidităţii ectopice repetate la aceeaşi femeie constituie 4 – 6%,
iar conform datelor lui A.Decherney (1986) pînă la 12,6%. A.Alovschii,
M.Melnicova (1981) comunică despre o graviditate ectopică triplă ce se dezvolta
în bontul tubar.
Toate cazurile de dezvoltare a oului fetal în exteriorul cavităţii uterine sunt
examinate drept patologii grave, care prezintă un pericol direct pentru sănătatea şi
viaţa femeii.

CLASIFICAREA

Conform clasificării internaţionale a maladiilor a OMS (ediţia 9,10) în funcţie de


locul de implantare a ovulului deosebim următoarele forme ale gravidităţii
ectopice:

1. Abdominală (peritoneală).
2. Tubară (graviditate în trompa uterină, ruperea trompei în urma gravidităţii,
avortul tubar).
3. Ovariană.
4. Alte forme (cervicală, mixtă, în cornul uterin, intraligamentară,
neprecizată).

Frecvenţa maximă (pînă la 98,5%) îi revine gravidităţii tubare. Conform


segmentului anatomic al trompei unde se dezvoltă ovulul implantat deosebim
graviditatea tubară:

• ampulară
• istmică
• interstiţială

În majoritatea cazurilor se înregistrează graviditatea tubară ampulară, mai rar


cea istmică şi extrem de rar – interstiţială.
Alte localizări (excluzînd trompa) ale gravidităţii ectopice se referă la formele rare
ale acesteia.
Astfel graviditatea ovariană se constată în 0,4 – 1,3%, graviditatea peritoneală în
0,1 – 0,9%. Extrem de rar sunt înregistrate cazuri de dezvoltare a gravidităţii în
cornul rudimentar al uterului.
În funcţie de localizare a oului fetal şi forma de rupere a acestuia (internă sau
externă) se formează partcularităţile evoluţiei clinice a diverselor forme ale
maladiei.

ETIOLOGIA ŞI PATOGENIA

În condiţii fiziologice ovulul fecundat se mişcă fără obstacole prin trompă


în cavitatea uterină. În cazul unei structuri anatomice normale a trompei, migraţia
oului este favorizată de contracţiile peristaltice ale acesteia. În timpul înaintării
ovulului prin trompă are loc procesul de segmentare. În condiţii normale formarea
trofoblastului, care joacă un rol deosebit în procesul de implantare, are loc după ce
ovulul pătrunde cavitatea uterină. În cazul în care trofoblastul se formează mai
devreme, poate apărea graviditatea ectopică.
Patogenia gravidităţii extrauterine este bazată pe dereglarea transportului
fiziologic al oului fecundat. Timp îndelungat pe prim plan s-a aflat teoria
ovulatorie a apariţiei gravidităţii ectopice. Potrivit acesteia, graviditatea ectopică
apare în funcţie de ovul însăţi. Activitatea biologică excesivă a ovulului duce la
formarea rapidă a trofoblastului şi provoacă implantarea ovulului înainte de
trecerea acestuia în cavitatea uterină. Teoria ovulatorie nu a fost suficient
argumentată, în prezent prezentînd interes doar din punct de vedere teoretic.
Mai argumentată este punctul de vedere, conform căruia apariţia
gravidităţii ectopice se explică prin tulburarea mecanismelor ce asigură transportul
ovulului în uter. În prezenţa unor condiţii patologice mişcarea ovulului este dificilă
sau încetează, ajungînd la un anumit stadiu de dezvoltare ovulul fecundat se
implantează în acel loc, unde se află la moment.
Modificările anatomo-foziologice ce contribuie la apariţia gravidităţii
extrauteine sunt diverse. În majoritatea cazurilor GE apare în urma afecţiunilor
inflamatoare ale organelor genitale interne. Teza respectivă este confirmată de
datele anamnestice, de rezultatele examenului obiectiv (inspecţia OGI în timpul
operaţiei) şi de investigaţiile histologice ale trompei înlăturate.
Conform unor date statistice inflamaţiile otganelor genitale interne au
anticipat GE în 47,6%. Aceste cifre sunt şi mai mari, dacă vom lua în consideraţie,
că numărul maladiilor inflamatoare după avortul provocat este considerabil, iar
numărul avorturilor înregistrează cifre constant majore.
În ceea ce priveşte rolul etiologic al procesului inflamator în dezvoltarea
gravidităţii tubare acesta este argumentat prin desele acuze ale pacientelor privind
sterilitatea secundară. În fine se ştie că la o parte din femei procesul inflamator
poate evolua fără anumite dereglări subiective.
Afecţiunile inflamatoare ale genitalelor sunt provocate de diversă floră
bacteriană, avînd caracter de procese patologice specifice şi nespecifice.
Rolul primordial îi revine infecţiei nespecifice, la răspîndirea căreia contribuie
avirturile, contracepţia intrauterină, intervenţiile intrauterine diagnostice, evoluţia
agravată a naşterii şi a perioadei puierperale, apendicita. Procesul inflamator poate
afecta toate straturile trmpei. Se constată modificări şi în aparatul receptor. Pentru
înaintarea normală a ovulului fecundat prin trompă o importanţă esenţială are
tonusul pereţilor tubari şi exitabilitatea musculară, precum şi capacitatea
contractilă. În urma afectării trompei de procesul inflamator se crează obstacole
mecanice pentru înaintarea ovulului fecundat şi se dereglează peristaltismul tubar
şi mişcarea cililor epiteliali. Modificările respective se combină cu tulburările
reglării neurohormonale a funcţiei tubare, făcînd dificilă înaintarea ovulului prin
trompă.
Obstacole în calea migraţiei ovulului pot apărea în urma endometriozei,
adenomiozei, miomului uterin şi chisturilor ovariene, care modifică relaţiile
anatomice, reţin transportul ovulului, ceea ce poate provoca implantarea ovulului
în trompă. Pe lîngă acestea, în cazul patologiilor nominalizate deseori se constată
perturbări în secreţia steroizilor genitali aceştea acţionînd asupra activităţii
funcţionale a trompelor.
Coitusul întrerupt poate deregla peristaltismul musculaturii tubare şi
poate cauza GE.
Lactaţia îndelungată însoţită de involuţia evidentă a organelor genitale
şi dereglarea funcţiei ovariene contribuie la apariţia gravidităţii extrauterine, ca
rezultat al modificării tonusului şi capacităţii contractile a trompei.
Dintre alţi factori etiologici ai GE sunt operaţiile plastice pe trompele
uterine, anomalii de poziţie a organelor genitale, infantilizmul genital, maladiile
endocrine.
În practica clinică nu sunt rarea cazurile de combinare a diverselor cauze
ce provoacă GE. Cu toate acestea rolul primordial îl joacă inflamaţiile organelor
genitale ce dereglează funcţia de transport a trompelor uterine şi funcţia hormonală
a ovarelor.

CLINICA ŞI DIAGNOSTICUL GRAVIDITĂŢII ECTOPICE

Toate formele de GE pe lîngă semnele specifice au un şir de simptoame


comune.
Dintre acestea fac parte semnele probabile de sarcină:

• lipsa menstrei
• greaţă
• vomă
• apariţia capriciilor alimentare
• senzaţia de tumefiere a sînilor

Examenul în valve denotă un grad divers de cianoză a mucoasei vaginale.


În tactul vaginal este puţin rămolit, dimensiunea uterului pînă la sfîrşitul lunii
II de gestaţie este aproximativ aceeaşi ca în graviditatea uterină, însă în continuare
mîrimea uterului nu corespunde vîrstei sarcinii. Creşterea în dimensiuni a uterului
şi dezvoltarea membranei deciduale în GE este consecinţă a reacţiei de răspuns a
organismului la exitaţiile venite de la ovulul fecundat ce se dezvoltă în exteriorul
cavităţii uterine ţi a devierilor endocrinvegetative legate de acest fenomen.
Reacţiile imunologice de graviditate sunt pozitive deja în perioade precoce (din
ziua 7 de întîrziere a menstrei).
Graviditatea de peste 20 săpt. nu este tubară, ci abdominală secundară.
Gravida simte mişcarea fătului, se auscultă b.c.f., se determină mişcările fătului.
USG precizează prezenţa fătului viu.

GRAVIDITATEA TUBARĂ

Tabloul clinic este divers:

• graviditatea tubară progresivă


• ruptură tubară
• avort tubar

GRAVIDITATEA TUBARĂ PROGRESIVĂ

• Nu are semne specifice distincte


• Din anamneză femeia cu o viaţă sexuală regulată fără utilizarea mijloacelor
anticoncepţionale acuză reţinerea menstrei
• În organism apar schimbări specifice pentru o sarcină uterină în termeni
mici. În ovare se formează corpul galben, în uter se dezvoltă membrana
deciduală identică cu cea din timpul sarcinii uterine
• Uterul este rămolit şi creşte în dimensiuni
• În mucoasa tubară au loc modificări asemănătoare cu cele deciduale.
Vilozităţile corionului implantîndu-se în peretele tubar duc la distrucţia lui.
Oul fetal în creştere extinde pereţii subţiaţi şi modificaţi.
• Sarcina progresivă la început nu se evidenţiază cu nimic. Femeia se socoate
gravidă, apar semne presupuse şi probabile de sarcină.
• La tactul vaginal uterul este mărit într-o măsură mai mică decîd
dimensiunile termenului respectiv, se poate palpa o formaţiune de
consistenţă moale în formă de retortă care se găseşte lateral şi retrouterin.
• De multe ori se constată pulsaţia acestei formaţiuni. Palparea trompei mărite
este posibilă numai în condiţiile peretelui abdominal bine relaxat.
• Fornixul vaginal este liber, deplasarea colului nu provoacă dureri.
• Simptomatica sarcinii tubare progresive este săracă deaceea diagnosticul
poate fi numai suspectat, bolnava fiin sub supraveghere în spital.
AVORT TUBAR

• Din cauza lipsei condiţiilor favorabile de dezvoltare a oului fetal în trompe ,


evoluţia sarcinii se dereglează şi de cele mai multe ori la 4 – 6 săpt. tabloul
clinic se schimbă brusc
• În avort tubar se rupe capsula internă a produsului de concepţie cu o
hemoragie în cavitatea trompei
• La început ea nu este intensivă, sîngele inhibă ţesuturile oului fetal, care se
dezlipeşte total sau parţial de pereţii tubari şi datorită contracţiilor tubare
este expulzat prin extremitatea ampulară în cavitatea abdominală
• Acest moment se exprimă printr-un acces de dureri. Durerile sunt localizate
în una din regiunile hipogastrice şi iradiază în rect, coapsă, sacru, uneori în
regiunea claviculei, omoplat (s-mul frenicus)
• În timpul accesului bonava are vertij, uneori leşin sau vomă
• Dacă vasele lezate sunt mici ele se trombează, hemoragia se opreşte şi
durerile dispar
• Expulzia oului fetal poate avea loc în rînduri repetate, deci evoluşia
avortului tubar poate fi îndelungată cu cît oul fetal se găseşte mai departe de
extremitatea ampulară atrompei
• Sîngele ce se scurge în trompă se expulzează în cavitatea abdominală şi se
acumulează în excavaţia recto-uterină, unde se formează un hematom
retrouterin
• Ca urmare a hemoragiei nepronunţate în cavitatea abdominală şi evoluţiei
lente a bolii tabloul clinic al avortului tubar este şters, starea generală a
bolnavei rămîne mult timp satisfăcătoare
• Accesele de dureri se pot repeta în diferite intervale de timp, uneori ele apar
de căteva ori pe zi, alteori – peste 2 – 3 zile şi mai rar
• Bolnava observă reţinerea menstrei, apariţia eliminărilor sanguinolente
scunde de o culoare brună închisă după accesul de dureri
• Eliminările sunt cauzate de dezlipirea membranei deciduale din cavitatea
uterină
• Diagnosticul avortului tubar cu evoluţie latentă este dificil, dar să nu uităm
că hemoragia în cavitatea abdominală poate creşte şi să creeze un pericol
pentru viaţa bolnavei
• La examenul obiectiv general se observă semne de anemizare – o paloare a
tegumentelor şi mucoaselor, tensiune arterială joasă
• Deplasările colului la tactul vaginal sunt dureroase. Uterul este mărit, dar
mai mic corespunzător vîrstei sarcinii, puţin rămolit. În regiunea anexelor în
una din părţi se palpează o tumefiere alungită, de o consistenţă elastică,
dureroasă, cu mobilitate redusă şi contur neclar
• Fornixul posterior şi lateral corespunzător pot fi nivelate sau bombate din
cauza sîngelui revărsat în cavitatea abdominală.
• Simptomatica avortului tubar este mai pronunţată decît în sarcina
extrauterină progresivă
RUPTURA TUBARĂ

• Simptomatica este determinată de hemoragia pronunţată internă, şoc şi


amemie acută
• Rolul principal în ruptura trompei îi revine acţiunii destructive a
trofoblastului. Ruptura peretelui tubar (capsulei externe a oului fetal) are loc
mai frecvent în localizarea sarcinii în porţiunea istmică sau interstiţială
• Dimensiunea rupturii nu întotdeauna determină intensitatea hemoragiei. Şi o
ruptură mică poate cauza o hemoragie foarte mare la lezarea unui vas
sanguin de calibru mare. Deosebit de mare este hemoragia în cazul rupturii
părţii interstiţiale a trompei, acolo unde vasele sunt mari
• Sarcina localizată în porţiunea interstiţială poate să se întrerupă cu 1- 2 luni
mai tîrziu decît la o localizare în partea istmică sau ampulară; asta este legat
de condiţiile mai favorabile pentru dezvoltarea oului fetal, cu vascularizarea
mai bună şi stratul muscular mai gros
• În anamneză sunt aceeaşi factori de risc. Ca regulă apare o reţinere a
menstrei şi bolnava se socoate gravidă. Însă reţinerea menstrei nu are loc
întotdeauna şi întreruperea sarcinii poate să înceapă pînă la termenul
menstruaţiei aşteptate
• În plină sănătate apare subit un acces de dureri acute în una din regiunile
hipogastrice cu iradiere în rect, sacru, coapsă, claviculă. Durerile la ruptura
trompei sunt cauzate de atît însăşi de ruptură, cît şi de exitarea peritoneului
de sîngele revărsat
• Accesul este urmat de o pierdere de scurtă durată a cunoştinţei, vertij, leşin.
Pot fi greţuri, vomă. Cunoştinţa se restabileşte rapid, însă bolnava este
adinamică, cu greu contactează
• Încercările de a ridica bolnava sau de a-i schimba poziţia – se înteţesc
durerile şi se poate repeta pierderea cunoştinţei
• La examenul obiectiv general se observă o paliditate pronunţată, cianoza
buzelor, transpiraţia rece
• Pulsul este frecvent slab, uneori filiform,TA joasă
• Glandele mamare sunt tumefiate, din mameloane se elimină colostru
• Abdomenul este balonat, se observă protejarea în timpul respiraţiei
• Percuţia şi palparea abdomenului sunt foarte dureroase. Percuţia ombilicului
rezultă un timpanit, iar în regiunile joase o atenuare a sunetului percutar,
cauzată de prezenţa sîngelui în cavitatea abdominală. La palpare se observă
o durere difuză acută, simptomul Şcetkin-Blumberg pozitiv
• Gullen, Hellenda indică semnul rupturii tubare: pielea abdomenului în
regiunea ombilicului devine albăstrie-cianotică (la o iluminaţie artificială) ce
se explică prin absorbirea sîngelui vărsat în vasele limfatice.
• La examenul ginecologic se observă cianoza vestibulului vaginal, colului
uterin, orificiul extern este închis, eliminări sanguinolente de cele mai multe
ori nu se observă.
• Întroducerea valvei posterioare în vagin ducela durere acută
• La tactul bimanual vaginal se constată o durere acută la deplasarea colului,
prolabarea fornixului posterior şi lateral, durere foarte acută la palparea
fornixuli posterior „strigătul Douglas”
• Uterul nu se conturează bine din cauza durerii. Ca regulă uterul este puţin
mărit, rămolit şi dureros. Se determină simptomul uterului „ce înnoată” – o
hipermobilitate cauzată de o cantitate mare de sînge în cavitatea abdominală
• În regiunea anexelor se palpează o tumefiere fără contururi precise, uneori se
determină o pulsaţie
• Examenul este dificil din cauza durerilor, va fi efectuat atent pentru a evita
creşterea hemoragiei. Deci tabloul clinic este atît de pronunţat, încît
diagnosticul nu este dificil.

DIAGNOSTICUL

1. Anamneza
2. Examenul obiectiv
3. Examenul histologic primit la chiuretajul endometrului
4. USG
5. Laparoscopia
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

SARCINĂ EXTRAUTERINĂ APENDICITA

Sunt prezente semnele de sarcină Semnele de sarcină lipsesc

Eliminări sanguinolente mici, dureri acute în Eliminări sanguinolente nu sunt.


formă de accese, însoţite frecvent de leşin, Durerile sunt mai puţin acute, greţurile
greţurile şi voma sunt slab pronunţate sau şi voma sunt mai pronunţate, este
lipsesc, temperatura este normală sau prezentă febra.
subfebrilă, rar este mai mare de 38 grade.

Încordarea muşchilor peretelui abdominal Defansul muscular întotdeauna este


anterior est slab pronunţată sau nu este deloc. prezent, cu predominanţă în partea
Simptomul frenicus este pozitiv sau negativ. dreaptă. Sunt prezente simptoamele
Şciotkin-Bliumberg, Rovzing. Frenicus
simptom ca regulă este negativ.

Habitus specific: paloare pronunţată a feţei, Bolnava mai frecvent este exitată (faţă
acrocianoza, sunt frecvente stările de leşin. rumenă).

Leucocitoză nu este. Analiza sîngelui specifică Ca regulă este leucocitoză. Sîngele roşu
pentru anemie. este normal.

Uterul adesea este mărit. Fornixul posterior Uterul şi anexele sunt normale. Fornixul
este nivelat sau prolabează, prin el se palpează este adînc. Infiltratul se palpează
o tumefiere (orezistenţă), sau prin fornixul considerabil mai sus, asupra
latral se palpează o tumoare situată jos, cu ligamentului Pupart. La tactul vaginal el
mobilitate redusă, de multe ori dureroasă. se ajunge cu greu şi nu reduce
mobilitatea uterului.

VSH este ca în cazul unei sarcini uterine VSH este mărită

La puncţia fornixului posterior se obţine sînge. La puncţie sînge nu primim

Se elimină membrana deciduală Membrana deciduală nu se elimină


MOLA VEZICULARĂ (HIDATIFORMĂ)

• Frecvenţa 0,25%. Se întîlneşte de trei ori mai mare la multipare decît la


primipare.
• Se caracterizează prin transformarea specifică a vilozităţilor coriale ce se
transformă în vezicule umplute cu lichid limpede de mărime diferită – de la
un bob de mei pînă la o bobiţă de poamă. Conglomeratele de vezicule
seamănă cu un ciorchine de strugure.
• Poate fi completă sau parţială şi foarte rar se întîlneşte forma destructivă.

TEORIILE CE EXPLICĂ DEZVOLTAREA MOLEI:

1. Infecţioasă (virusuri, toxoplasme).


2. Insuficienţa estrogenilor.
3. Patologia genetică (aberaţii cromosomiale).
4. Imunologică.

TABLOUL CLINIC

Se întîlneşte la 20 – 30 ani.

• amenoree timp de 2- 3 luni după care începe hemoragia de intensitate


variabilă, care nu se deosebeşte de tabloul clinic al avortului spontan.
• Sîngele este diluat, de culoare închisă, conţine vezicule ale molei.
Hemoragia de obicel nu este abundentă, se intensifică în timpul naşterii
molei.
• Pentru termenul respectiv al sarcinii uterul este mai mare (la 12săpt.
mărimea uterului corespunde la 16 – 20săpt.)
• Consistenţa uterului este mai moale şi păstoasă decît în sarcina normală
• Părţile fetale nu se palpează, nu se constată bătăile cordului şi mişcările
fătului.
• Des se complică cu vomă, gestoză tardivă
• În 30 – 40% se constată chisturi luteinice bilaterale din cauza
supraproducţiei de 5 – 10ori a hormonului corial gonadotrop în vilozităţi
• După expulzia molei chisturile dispar spontan.
PRINCIPIILE DE TRATAMENT

Evacuarea uterului imediat după stabilirea diagnosticului:

• chiuretaj, vacuum aspiraţie


• metode de stimulare a contracţiilor uterine în termeni mari
• în forma destructivă – extirpaţia uterului
• produsul obţinut este supus examenului histologic
• ulterior – punga cu gheaţă, uterotonice, a/b, antianemice
• la a 7 zi este indicat chiuretajul cu examenul histologic
• În primul an examenul este lunar, al doilea an – trimestrial cu control
imunologic, radiografie pulmonară, USG
• Complicaţie în 2 –20% corioepiteliomul
AVORT TUBAR INFLAMAŢII CRONICE

Există indicaţii frecvente despre reţinerea menstrei şi Reţinerea menstrei se întîmplă rar,
semne specifice sarcinii semnele de sarcină lipsesc
Ca regulă debutul acut al bolii, fără cauze evidente, cîte Debutul bolii este mult sau mai puţin
odată în plină sănătate, frecvet este leşinul, stare de şoc, treptata,acutizarea procesului de multe
vertij ori este legată de menstruaţie şi greşeli
sexuale. Leşin, şoc nu se observă.
Durerile sunt puternice, în formă de accese, iradiază în Durerile sunt mai permanente, se simt
umăr, omoplat, rectetc. acolo unde este localizat procesul.

Temperatura este normală sau subfebrilă La acutizarea procesului apare


hipertermia

Pulsul este normal sau frecvent nu corespunde


temperaturii, e mai puţin încordat, uneori slab Pulsul corespunde temperaturii
Paloarea tegumentelor, acrocianoza, icterul sclerelor Tegumentele, mucoasele şi unghiile sunt
de culoare normală
Limba este palidă, curată, umedă Limba este de culoare normală, saburală,
puţin uscată

Abdomenul nu este încordat, puţin balonat, mai Abdomenul este încordat, dureros ca
sensibil la palpare într-o parte, la percuţie – o atenuare regulă din ambele părţi. Încordarea
a sunetului îm locuri joase, mai frecvent deasupra muşchilor abdominali e mai evidentă.
unuia dintre ligamentele inguinalae. Sunetul de percuţie nu este schimbat.
Eliminări sanguinolente se întîlnesc foarte
Eliminări sanguinolente de culoare închisă şi culoarea rar, ca de obicei sub aspectul de
cafelei negre, în cantitate mică poate să se elimine metroragie, sîngele are culoare aprinsă.
membrana deciduală Membrana deciduală nu se elimină,
eliminările mai frecvent sunt purulente.
Uterul este mărit, rămolit, în stadiul iniţial este mobil, Dimensiunile uterului sunt normale.
uneori „pluteşte”, deplasările laterale sunt relativ Uterul este dur, deplasările laterale
nedureroase provoacă dureri, mobilitatea este redusă

Ca regulă se determină tumefiere unilaterală în Tumoarea este mai bine conturată.


regiunea anexelor. Tumoarea nu se conturează bine, de Trompa are aspectul de retortă de o
o formă alungită, la palpare este puţin dureroasă, consistenţă mai dură. Fornixurile sunt
adeseori fornixul posterior şi lateral sunt plate, se simte adînci.Numai în caz de pelvioperitonite
o rezistenţă neclară. exudative şi perimetrite fornixul se lasă în
jos, paralel se observă hipertermie şi
semne peritoneale pronunţate
Tabloul sîngelui indică o anemie VSH este mărită. Sîngele roşu este
normal, se observă leucocitoză

La puncţia fornixului posterior primim sînge Puncţia este negativă sau primim lichid
seros sau purulent
AVORT TUBAR AVORT UTERIN

Întreruperea sarcinii începe mai frecvent precoce Mai frecvent are loc la 8 – 12săpt.
(4 – 6săpt.)

Durerile sunt localizate cu predominanţă în una Durerile sunt periodice şi se simt cu


dun regiunile inghinale. Iniţial au un aspect de predominanţă în partea inferoară a
extindere, apoi de accese. Accesul începe subit, abdomenului şi în sacru. Durerile
furtunos (şoc, colaps, leşin, semne peritoneale) cresc treptat şi regulat în formă de
contracţii de travaliu.

Hemoragia externă este nepronunţată, mai frecvent Hemoragia externă este mai
sub formă de pete brune, uneori se elimină pronunţată, adesea de o culoare roşie
membrane. Apare întotdeauna ca urmare a – aprinsă, des cu cheaguri, apare
durerilor înaintea durerii

Adeseori se observă eliminarea membranei Se observă eliminarea ţesutului


deciduale în întregime sau în formă de fragmente placentar cu vilozităţi bine vizibile la
mici, la examinarea ţesutului într-un vas de sticlă examinarea într-un vas de sticlă (la
cu apă vilozităţi nu se observă lumină)

Gradul de anemizare nu corespunde hemoragiei Corespunde


externe

Uterul mărit are o formă de pară şi nu întotdeauna Uterul este mărit conform vîrstei
corespunde termenului de sarcină. Orificiul extern sarcinii, are o formă sferică. În caz de
este închis avort cervical colul uterin are formă
de balon iar corpul uterului se
palpează deasupra lui în formî de
căciuliţă mică. Orificiul extern este
întredeschis.
TRATAMENTUL ŞI REABILITAREA FUNCŢIEI REPRODUCTIVE

Metoda principală de tratament al gravidităţii tubare este intervenţia


chirurgicală. În acest caz este folosită atît metoda tradiţională de efectuare a
operaţiei cît şi laparoscopia operatorie.

Caracterul intervenţiei chirurgicale este determinat de o multitudine de


factori:

• Localizarea oului fetal


• Gradul de manifectare a modificărilor patogice în trompa afectată şi în
cea opusă
• Volumul hemoragiei
• Starea generală
• Vîrsta şi dorinţa pacientei de afi gravidă în viitor.

În cazul ruperii gravidităţii însoţită de hemoragie internă abundentă


în primul rănd se efectuiază măsurile corespunzătoare de reanimare şi pregătirea
ginecologilor pentru realizarea intervenţiei chirurgicale.

Operaţia constă în înlăturarea trompei uterine. Intervenţia se efectuiază în


trei etape:
1. Laparotomia şi hemostaza
2. Măsuri de reanimare
3. Continuarea operaţiei.

În lipsa hemoragiei masive indicaţie pentru salpingoectomie sunt


modificările patologice evidente în trompe uterină, precum şi vîrsta femeii (după
35ani) care nu doreşte păstrarea funcţiei reproductive.
În celelalte cazuri se va tinde la efectuarea operaţiilor conservator-
plastice cu folosirea tehnicii micrichirurgiei.

Condiţiile pentru asemenea intervenţii sunt:

• starea satisfăcătoare a pacientei către momentul intervenţiei chirurgicale


• sănătatea femeii care nu va obstacoliza ducerea la termen a viitoarei
gravidităţi şi naşterea normală
• modificări minime ale trompei uterine (condiţie ideală – graviditatea
progresivă)
• dorinţa femeii de a păstra graviditatea
• calificarea înaltă a chirurugului, cunoscător al tehnicii
microchirurgicale.

???????????????????

S-ar putea să vă placă și