UNIVERSIDAD AUTONOMA BENITO JUAREZ DE OAXACA

FACULTAD DE MEDICINA Y CIRUGIA

HISTORIA CLÍNICA GENERAL

Hija de Jeniffer Hernandez Castillo Femenina 8 dias
NOMBRE SEXO EDAD

Lactantes
OCUPACION ESTADO CIVIL SERVICIO

ANTECEDENTES:
INTERROGATORIO
DIRECTO O INDIRECTO

Madre de 33años de edad reside en Oaxaca, ama de casa que niega alcoholismo
niega toxicomanias, hemotipo O Rh positivo, diabetica de 5 años de dx
Hereditarios y Padre vivo de 20 años de edad reside en Oaxaca niega tabaquismo, alcoholismo y
Familiares toxicomanias, hemotipo A Rh positovo aparentemente sano

hijo de la gesta 1
Gesta 1: embarazo actual no planeado, deseado, con control prenatal regular 13
Antecedentes consultas desde las 4SDG con realizacion de 5 USG, reporte normal refiere ingesta
Perinatales de hematicos desde la sexta SDG niega IVUS, niega cervicovaginitis, niega diabetes
gestacional.

Se obtiene recien nacido atravez de via vaginal nacido en esta unidad hospitalaria
el dia 5/02/2020 a las 22:47 liquido amniotico claro, producto femenino amerito
Antecedentes cuidados de rutina, APGAR: 8/9 Silverman: 00 Capurro 40 SDG Peso: 3630 grs
Posnatales

IVSA
Antecedentes Gineco- ITS
obstétricos
Antecedentes Gineco-
obstétricos

Paciente que mientras se encontraba en el servicio de tocopediatria se le pidieron

estudios los cuales fueron los siguientes. Hemoglobina de 22, hematocrito de 62.2
Padecimiento actual aun sin criterios para salinoferesis por lo cual se inicia con manejo de cargas salina
(motivo de la consulta) y liquidos IV en 100 ml/kg/dia se solicita BH de control posterior
OAXACA

11/2/2020
FECHA

Lactantes
SERVICIO

asa que niega alcoholismo

de 5 años de dx
tabaquismo, alcoholismo y
sano

ontrol prenatal regular 13

porte normal refiere ingesta
vicovaginitis, niega diabetes

en esta unidad hospitalaria

oducto femenino amerito
o 40 SDG Peso: 3630 grs
tocopediatria se le pidieron
a de 22, hematocrito de 62.2
con manejo de cargas salina
posterior
 Interrogatorio por aparatos y Sistemas
(1)
Digestivo

(2)
Respiratorio

(3)
Circulatorio

(4)
Urinario

(5)
Genital

Hemático y (6)
linfático

(7)
Endocrino

(8)
Nervioso

Músculo (9)
esquelético

Piel, mucosas y (10)

anexos

Síntomas (11)
generales

(12)
 (13)

NOMBRE DE QUIEN ELABORA: Maldonado Juarez Carlos Antonio

 Interrogatorio por aparatos y Sistemas

Icterico
E QUIEN ELABORA: Maldonado Juarez Carlos Antonio
 FACULTAD DE MEDICINA Y CIRUGIA UABJO

EXPLORACIÓN FÍSICA
DATOS GENERALES:
Hija de Jennifer Hernandez Castillo 3.60 grs
NOMBRE PESO REAL: PESO IDEAL:

120 lpm 100 -- 80 36.3

F.C.: TA: TEMPERATURA:

Pacciente masculino de 8 dias de edad tinte icterico Krame II luce en condiciones

(1) generales normales, vigoroso con gesticulaciones tono y llanto
Inspección General

Normocefalo, sin presencia de exocitosis, fontanela anterior normotensa, ojos simetricos

Cabeza y cuello (2) pupilas isocoricas normorreflecticas, cavidad oral integra, pabellones auriculades implan
tados adecuadamente, narinas permeables, cuello cilindrico sin tumoraciones.

Torax (3)
Normo configurado sin datos de dificultad respiratoria adecuados movimientos de
amplexacion y ampliacion ruidos cardiacos de adecuado tono e intensidad .

blando depresible, no se palpan megalias, muñon umbilical sin datos de hemorragia

Abdomen (4) activa.

extremidades integras anatomicamente , con movilidad espontanea y reactivas, llenado

Extremidades (5) capilar normal y pulsos perifericos presentes.

ano permeable
Exploración rectal (6)

Exploración G. (7)
Obstetrica

BH------ hemoglobina de 22 y hematocrito de 62.2

Resultados (8) se pide BH de contro posterior a la aplicación de soluciones parenterales
previos y actuales
de estudios de lab.
gabinete y otros:
(9) Diagnostico: Poliglobulia causa probable madre diabetica
Diagnostico o
problemas clinicos:
Diagnostico o
problemas clinicos:

Pronostico: favorable

Indicacion terapeutica:

soluciones calculadas 100 ml/ kg/ dia

BJO

43 cm
ESTATURA:

48 rpm
FREC. RESP.

e II luce en condiciones
anto

or normotensa, ojos simetricos

pabellones auriculades implan
co sin tumoraciones.

ecuados movimientos de
ono e intensidad .

al sin datos de hemorragia

spontanea y reactivas, llenado

crito de 62.2
es parenterales