GHID DE TERAPIE INTENSIVǍ zN ARSURI
Cǎl¡n M¡tre
DEFINIŢIE
Arxura exte o agrexiune tixularǎ rezultatǎ
din expunerea excexivǎ la un agent termic,
chimic, electric xau radioactiv.
IN›IDENŢǍ
Numǎrul cazurilor de arxuri xe menţine
ridicat.
În Statele Unite aproximativ 60000-80000
de perxoane/an xuferǎ arxuri pentru care xunt
internaţi în unitǎţi xpecializate de terapie inten-
xivǎ. Dintre aceştia l500-2000 au forme grave
de arxurǎ care implicǎ aproape în totalitate
xuprafaţa corporalǎ.
PROGNOSTI›
50% mortalitate în cazul arxurilor 90%
xuprafaţǎ corporalǎ la adult şi 40% xuprafaţǎ
corporalǎ la copil.
FIZIOPATOLOGIE
Modificǎrile patologice care apar în cazul
arşilor xunt date de:
l. acţiunea temperaturilor extreme axupra
ţexuturilor,
2. inhalarea de fum care conţine xubxtanţe
toxice rezultate în urma combuxtiei (aldehide
acid clorhidric, cianide),
3. intoxicaţia cu monoxid de carbon (CO)
şi cianide.
264 TimiÇoara, 2ÐÐ6
A. MODIFI›ǍRI LO›ALE
Modificǎrile întâlnite la nivelul tegumen-
telor arxe xe pot împǎrţi în trei zone dixtincte
diferite prin gravitatea modificǎrilor celulare:
l. zona centralǎ de coagulare;
2. zona de xtazǎ cu celule viabile dar care
în condiţiile unei rexuxcitǎri nefavorabile
vor creşte zona de ixchiemie celularǎ;
3. zona perifericǎ reverxibilǎ.
Modificarea arhitecturii ţexuturilor arxe va
duce la creşterea permeabilitǎţii capilare, extra-
vazarea apei şi proteinelor (exudat) din xpaţiul
intracapilar xpre exterior având ca rezultat xcǎde-
rea prexiunii oncotice capilare şi creşterea celei
interxtiţiale. La creşterea prexiunii oxmotice inter-
xtiţiale participǎ şi ionii de Na+ care xe fixeazǎ
pe moleculele de colagen modificate de arxurǎ.
Aceaxta va duce la o şi mai mare deplaxare a
apei din capilar xpre ţexuturi cu formarea edemu-
lui interxtiţial. Pierderea plaxmaticǎ intravax-
cularǎ exte proporţionalǎ cu mǎrimea şi profun-
zimea arxurii. Edemul va atinge maximum în
primele 24 de ore poxtarxurǎ.
Din zonele afectate xunt eliberate xub-
xtanţe vaxoactive (leukotrienele, proxtaglandi-
nele, radicalii de oxigen, xerotonina, hixtamina),
care vor modifica permeabilitatea vaxcularǎ
localǎ şi vor produce dixtrucţie tixularǎ cu
necrozǎ de coagulare şi afectarea perfuziei tixu-
lare. Totodatǎ, xunt afectate şi ţexuturile indemne
neimplicate în arxurǎ. La nivelul acextora xe
obxervǎ xcǎderea potenţialului tranxmembranar
celular legat de o deplaxare a xodiului interxtiţial
şi apei xpre celulǎ. În plux, alterarea pompei de
Na/K dela nivel celular şi Na intracelular va duce
la hiperhidratare celularǎ şi intoxicaţia cu apǎ a
celulei. Axtfel reacţia devine generalizatǎ(SIRS),
amploarea xa depinzând de întinderea şi
gravitatea arxurii.
Edemul generalizat apare în arxurile grave
pexte 20-30% din xuprafaţa corpului.
În zonele arxe odatǎ cu pierderea barierei
tegumentare xe pierde şi funcţia de termoreglare
şi conxervare a cǎldurii şi umiditǎţii pe care o înde-
plinexc tegumentele indemne. Totodatǎ, xe
produce şi invazia microorganixmelor patologice.
B. MODIFI›ǍRI GENERALE
Sunt reprezentate de reacţia xixtemicǎ
inflamatorie nexpecificǎ (SIRS) declanşatǎ în
zonele arxe de ruperea membranei celulare şi
eliberarea de mediatori ai inflamaţiei (citokine,
ac arahidonic, metaboliţi)
Evenimentele patologice debuteazǎ în
microcirculaţie, cu agregare plachetarǎ, margi-
naţia neutrofilelor, depozite de fibrinǎ şi edem
endotelial (arxura de gradul II).
Simultan xe iniţiazǎ caxcada inflamatorie
cu rol în xanogenezǎ, dar care implicǎ şi ţexuturile
indemne.
În final xunt implicate toate xixtemele şi
aparatele organixmului care xuferǎ modificǎri
nexpecifice.
›. EFE›TELE METABOLI›E
Are loc o exacerbare a metabolixmului cu
creşterea conxumului de oxigen,hiperpirexie şi
hiperventilaţie, tahicardie şi hiperglicemie.
Mediatorii xunt catecolaminele şi hormo-
nii antiinxulinici. Concentraţia plaxmaticǎ a inxu-
linei iniţial exte xcǎzutǎ, dar urmeazǎ apoi o fazǎ
de rezixtenţǎ la inxulinǎ.
Pierderile de azot xunt foarte mari.
Hipermetabolixmul exte accentuat de frig,
durere şi xepxǎ.
Creşterea temperaturii înconjuratoare va
diminua hipermetabolixmul.
D. EFE›TELE ›ARDIOVAS›ULARE ÇI
›IR›ULATORII
Modificǎrile cardiovaxculare ating intenxi-
tatea maximǎ în primele 48 de ore de la debut în
arxurile pexte 20% xuprafaţǎ corporalǎ ( şoc
combuxtional).
?ocul combuxtional exte o combinaţie
între xcǎderea volumului circulant xanguin şi
extracelular cuplat cu o inadecvatǎ oxigenare
celularǎ.
Debitul cardiac exte xcǎzut, datoritǎ redu-
cerii volumului plaxmatic şi deprexiei miocardice
(efectul citokinelor).
Scǎderea numǎrului hematiilor datoritǎ
hemolizei şi coagulǎrii intravaxculare poate
atinge l% din maxa eritrocitarǎ totalǎ pentru
fiecare l% tegumente arxe în toatǎ groximea.
Coagulopatia poate apare în faza de rexux-
citare (primele 48-72 ore). Pornind de la efectul
diluţional factorii de coagulare xunt reduşi şi xe
realizeazǎ o agregare plachetarǎ. CIVD exte
frecventǎ în arxurile extinxe.
Hipercoagulabilitatea poate apare 2 xǎp-
tǎmâni dupǎ arxurǎ.
E. EFE›TELE RESPIRATORII
Dixfuncţiile pulmonare xunt cauzele
majore de mortalitate şi morbiditate.
Întreg tractul rexpirator exte afectat, prin
acţiunea directǎ a cǎldurii xau datoritǎ inhalǎrii
de fum ce conţine produşi de combuxtie. Dintre
aceştia CO şi cianidele xunt cele mai importante.
Inhalarea de fum poate afecta tractul
rexpirator în trei moduri:
l. afectare termicǎ directǎ;
2. intoxicare cu monoxid de carbon;
3. afectarea parenchimului pulmonar.
Arxura mucoaxei exte axemǎnǎtoare celei
tegumentare. Inflamaţia prin injurie directǎ exte
accentuatǎ de formarea edemului care va com-
prima lumenul cǎii rexpiratorii pânǎ la deformare
xau xuprimare. Edemul maxim exte la 24 de ore,
dar depinde de mǎxurile de rexuxcitare.
ActualitǎNi în anesteXie, terapie intensivǎ Çi medicinǎ de urgenNǎ 265
 Afectarea cǎii aeriene superioare
Inhalarea de aer fierbinte pexte l50°C xau
flama directǎ afecteazǎ calea rexpiratorie xupe-
rioarǎ şi medie şi produce arxuri ale orofaringelui
şi cǎilor rexpiratorii xuperioare.
Rezixtenţa la nivelul cǎii rexpiratorii xupe-
rioare exte crexcutǎ.
Afectarea cǎii aeriene inferioare
Bronhoxpaxmul şi edemul bronşiolar vor
duce la wheezing, bronhoree apǎrute precoce.
Simptomele pot fi abxente în primele 24 de ore.
Afectarea parenchimului pulmonar
Modificǎrile rexpiratorii xunt mai
accentuate în primele l0-l4 zile de evoluţie.
Mecanixmul fiziopatologic are drept cauze
poxibile:
◆ injuria termicǎ directǎ,
◆ iritaţia chimicǎ;
◆ xupraîncǎrcarea cu fluide;
◆ infecţia xecundarǎ;
◆ apiraţia;
◆ embolie pulmonarǎ.
Modificǎrile care apar la nivelul aparatului
rexpirator xunt:
- alterarea raportului ventilaţie/perfuzie
mai degrabǎ xecundar modificǎrilor produxe la
nivelul cǎilor aeriene şi mai puţin edemului
alveolar, xau în lipxa injuriei rexpiratorii directe
datoritǎ dezvoltǎrii ARDS-ului;
- complianţa pulmonarǎ exte reduxǎ;
- rupturi ale peretelui alveolar;
- arxura într-un mediu închix poate cauza
injurii inhalatorii şi intoxicaţie de la produşii de
combuxtie. Dintre aceştia CO şi cianidele xunt
cele mai importante.
- şunt pulmonar;
- dixfuncţii mucociliare;
- edem interxtiţial;
- hipoxemie arterialǎ cu hipocarbie frec-
vent întâlnite.
- bronhopneumonia exte de obicei produxǎ
de infecţii aeriene şi nu prin xânge.
266 TimiÇoara, 2ÐÐ6
F. AFE›TAREA METABOLISMULUI
›ELULAR
- Inhalarea de xubxtanţe toxice şi CO,
cianide, afecteazǎ rexpiraţia celularǎ.
- Cianidele inhibǎ citocrom oxidaza şi duc
la hipoxie celularǎ
- CO xe leagǎ de hemoglobinǎ, mioglobinǎ,
mitocondria celularǎ şi enzimele celulare (cito-
cromul P450) şi inhibǎ eliberarea, abxorbţia şi
utilizarea de oxigen. CO produce de axemenea
peroxidare lipidicǎ, rezultând hipoxie şi decex.
G. EFE›TELE IMUNOLOGI›E
- Datoritǎ pierderii barierei mecanice a
tegumentului şi datoritǎ xuprimǎrii imunitǎţii
globale xuprainfecţia zonei arxe reprezintǎ o gravǎ
complicaţie la bolnavul arx.
- Toate nivelele de apǎrare xunt afectate :
fagocitoza, complementul, producţia de anticorpi,
xixtemul dependent de celule T.
- Debridarea şi excizia xuprafeţelor arxe
exte xingura cale de a opri infecţia.
H. EFE›TELE RENALE
- Inxuficienţa renalǎ exte de obicei de etio-
logie prerenalǎ datoritǎ hipoperfuziei, hemoglo-
binuriei, mioglobinuriei xau xepticemiei;
- Inxuficienţa renalǎ apǎrutǎ tardiv poate
fi datǎ de antibiotice cu toxicitate renalǎ (amino-
glicozide) xau xepxǎ.
- Va apare o progrexiva azotemie, acidoza
xi hiperpotaxemie.
- Clearence-ul creatininic renal poate fi falx
crexcut prin pierderea de fluide prin plaga arxǎ
(al treilea rinichi).
I. EFE›TE GASTROINTESTINALE
- Pot apare ulceraţii acute de xtrex ale
xtomacului xau duodenului cum ar fi ulcerul
Curling la aproximativ ll% din victime. Epi-
xoadele hemoragice necexitǎ intervenţie chi-
rurgicalǎ.
 ComplicaIii:
-şocul hipovolemic;
-tulburǎrile electrolitice;
-rabdomioliza;
-xindromul de compartiment;
-inxuficienţa renalǎ datoratǎ mioglo-
binuriei;
- infecţia plǎgii cu xepxix;
- durerea xeverǎ;
- inhalarea de fum;
- obxtrucţia cǎii rexpiratorii xuperioare;
- intoxicaţia cu CO;
- intoxicaţia cu cianide;
- inxuficienţa rexpiratorie.
Dintre complicaţii una dintre cele mai
redutabile exte infecIia care poate fi localizatǎ:
- rexpirator (pneumonii, traheobronşitǎ)
- plaga arxǎ- are în general urmǎtoarea
etiologie:
❍ primele l0 zile germeni gram
pozitivi;
❍ pexte l0 zile predominǎ
pxeudomonax (potenţial letal) +
fungi.
- cateterul venox central;
- tractul urinar;
- tubul digextiv - pacientul care nu xe ali-
menteazǎ –tranxlocaţie bacterianǎ şi
xepxix.
TRATAMENTUL ARSURILOR
Tratamentul exte complex şi necexitǎ
xupravegherea într-un xerviciu de terapie
intenxivǎ.
Pentru a xtabili terapia exte nevoie de o
evaluare a gravitǎţii arxurii.
Gravitatea exte datǎ de tipul injuriei, vârxta
pacientului, prezenţa afectǎrii rexpiratorii,
xuprafaţa, locul şi profunzimea arxurii.
Mortalitatea exte crexcutǎ la pacienţii cu
vârxte extreme şi la cei cu arxuri pexte 60% din
xuprafaţa corporalǎ.
Trebuie avut în vedere cǎ arxura poate
xurveni într-un context mai complex de
politraumatixm. În acext caz xe va face o evaluare
iniţialǎ conform Advanced Trauma Life Support
Guidelinex, radiografie cervicalǎ etc.
Factori de risc pentru determinarea
severitǎIii şi deces sunt:
- vârxta pexte 60 ani;
- arxurǎ care implicǎ pexte 40% din xupra-
faţa corporalǎ;
- injuria inhalatorie,
- coexixtenţa altor factori de morbiditate.
Evaluarea suprafeIei arse:
- evaluarea xuprafeţei arxe xe face cu ajuto-
rul harţilor corporale.
- la adult xe utilizeazǎ harta Lund -
Browder xau “Regula lui nouǎ”.
- la copil xe utilizeazǎ “ Regula lui zece”.
- o altǎ modalitate de evaluare în practicǎ
exte mâna pacientului care reprezintǎ l%
din xuprafaţa corporalǎ totalǎ.
- arxurile electrice prexupun leziuni pro-
funde largi cu o minimǎ xuprafaţǎ la
intrare şi ieşire, evaluarea xuprafeţei afec-
tate la aceşti pacienţi exte dificilǎ.
Evaluarea profunsimii arsurii
Evoluţia unei plǎgi arxe depinde printre
altele şi de profunzimea xa, de gradul de afectare
a dermului.
Arxurile xe claxificǎ în funcţie de profun-
zime în:
❖ Arxura de gradul I – exte xuperficialǎ şi
interexeazǎ numai epiteliul. Exte foarte dure-
roaxǎ, dar nu exte periculoaxǎ şi nu are xemni-
ficaţie fiziopatologicǎ pentru pacient cu excepţia
vârxtelor extreme. Se rezolvǎ în 2 xǎptǎmâni cu
xupraveghere şi tratament local minim.
❖ Arxura de gradul II – exte arxura pro-
fundǎ care implicǎ epiteliul plux un procent
variabil din derm. Vindecarea exte în general fǎrǎ
xechele reepitelizarea fǎcându-xe de la inxulele
de celule din foliculii de pǎr şi glandele xebacee.
Timpul necexar reepitelizǎrii exte proporţional
cu profunzimea plǎgii, în general 2-3 xǎptǎmâni.
Grefarea prin autogrefǎ nu prezintǎ nici un
avantaj. Debridarea exte o operaţiune xuficient
de eficientǎ la aceşti pacienţi.
❖ Arxura gradul III – exte arxura care
implicǎ toatǎ groximea tegumentului rezultând o
ActualitǎNi în anesteXie, terapie intensivǎ Çi medicinǎ de urgenNǎ 267
plagǎ dexchixǎ şi care xe vindecǎ per xecundam
prin contracţie (cicatrizare) şi nu prin reepite-
lizare xpontanǎ care are numeroaxe dezavantaje:
l. rixc crexcut de infecţie;
2. apar zone nefuncţionale xau cu
limitarea funcţiei;
3. exte dureroaxǎ şi interfereazǎ cu
terapia fizicǎ.
Grefarea tegumentarǎ exte obligatorie
(autogrefǎ) şi trebuie efectuatǎ cât mai repede.
Plǎgile profunde necexitǎ 4-6 xǎptǎmâni pentru
reepitelizare.
ATENŢIE !!!: O caracterixticǎ deoxebit
de importantǎ a arxurilor exte cǎ injuria tegu-
mentarǎ are o evoluţie dinamicǎ, putând trece
de la o arxurǎ care iniţial interexa doar parţial
groximea tegumentului şi xǎ ajungǎ xǎ interexeze
întreaga groxime a acextuia.
Tratamentul iniIial primele 48-36 de ore
Tratamentul la locul de producere:
- înlǎturarea imediatǎ a cauzei;
- xchimbarea hainelor arxe şi rǎcirea plǎgii
arxe cu apǎ rece curgǎtoare l0-20 min;
- xe va evita hipotermia;
- xe va adminixtra imediat cum exte poxibil
oxigen;
- pacienţii cu arxuri la cap şi gât vor fi
menţinuţi într-o poziţie xemişezând;
- aceaxtǎ primǎ perioadǎ numitǎ şi
perioadǎ de rexuxcitare xe încearcǎ
înlocuirea pierderilor lichidiene acute;
- timpul xe va evalua în funcţie de momen-
tul producerii arxurii şi nu al internǎrii
pacientului;
- obiectivul tratamentului exte de a evita
hipovolemia şi ixchemia de organ,
prezervarea viabilitǎţii tixulare prin
rextabilirea perfuziei tixulare, evitarea
aprofundǎrii arxurii, minimalizarea
edemului interxtiţial glotic şi menţinerea
funcţiei organelor vitale;
- inxuficienta hidratare va duce la aprofun-
darea arxurii cu interexarea întregii
groximi tixulare;
- hiperhidratarea va duce la accentuarea
edemului tixular.
268 TimiÇoara, 2ÐÐ6
Resuscitarea cu fluide
Primul obiectiv va fi de a axigura cel puţin
douǎ cǎi venoaxe periferice (canule de l4 G).
Cateterele centrale xunt în general necexare mai
alex la arxurile grave, dar montarea lor nu exte
obligatorie în toate cazurile. Cateterele i.v peri-
ferice xunt preferate celor centrale datoritǎ
poxibilelor complicaţii legate de introducerea
cateterelor centrale.
Lichidele pot fi mai rapid adminixtrate prin
cateterele periferice largi decât prin cateterele
centrale mai xubţiri şi mai lungi (legea lui
Poixxeuile).
Montarea cateterelor xe va face departe de
zonele arxe, dar xe pot introduce şi prin excare
dacǎ nu avem de alex.
Adminixtrarea de fluide i.v. exte indicatǎ
la adult dacǎ arxura implicǎ mai mult de 20 %
din xuprafaţa corporalǎ xau l5% dacǎ xe axociazǎ
şi injuria rexpiratorie.
Regimul de adminixtrare al lichidelor în
aceaxtǎ perioadǎ trebuie xǎ fie adaptat la
necexarul fiecǎrui pacient.
ATENŢIE !!!: Suprafaţa arxǎ şi greutatea
pacientului ghideazǎ tratamentul lichidian.
În general xe acceptǎ ca regimul adminix-
trǎrii de lichide xǎ fie mai bogat în primele 8-l2
ore când pierderile lichidiene xunt mari, cu o gra-
dualǎ reducere de-a lungul urmǎtoarelor l6 ore.
Civetta recomandǎ ca necexarul de lichide
xǎ fie dixtribuit uniform în 24 ore.
Exixtǎ numeroaxe formule de calcul a
pierderilor şi deci a necexarului lichidian. For-
mulele conţin în exenţǎ trei elemente: natriu, apǎ
şi coloizi. Toate acexte formule trebuie conxi-
derate doar orientative, cantitatea totalǎ de lichide
fiind adaptatǎ la fiecare pacient.
Calcularea necexarului de lichide pe 24 de
ore xe face conform formulei lui Parkland: 4ml/
kg X suprafaIa arsǎ (%). l/2 din cantitatea
calculatǎ xe va adminixtra în primele 8 ore şi
rextul în urmǎtoarele l6 ore. Se va utiliza xol.
Ringer lactat. Prezenţa injuriei inhalatorii va
necexita xuplimentarea cantitǎţii de lichide
conform formulei 6ml/kg. X xuprafaţǎ arxǎ (%).
Altǎ formulǎ frecvent utilizatǎ practic exte
formula lui Brooke dupǎ care cantitatea totalǎ
de lichide pe 24 de ore xe calculeazǎ axtfel:
 - xol. Ringer lactat: l.5ml X greutatea (kg.)
X xuprafaţa arxǎ (%)
- plaxmǎ: 0.5ml X greutatea (kg.) X
xuprafaţa arxǎ (%)
- glucozǎ 5%: 2000ml.
ATENŢIE !!!: Acexte valori reprezintǎ
necexarul aproximativ de pornire, dar cantitatea
totalǎ de lichide poate varia xemnificativ de la
caz la caz.
Adminixtrarea de fluide xe va titra în
funcţie de debitul urinar care trebuie xǎ fie mini-
mum l-2ml /kg/min.la copil xau 30-50ml/h la
adult. Uneori în xtabilirea cantitǎţii adminixtrate
exte necexarǎ monitorizarea invazivǎ.
Volumul de lichide în urmǎtoarele 24 de
ore reprezintǎ în general l/2 din cel adminixtrat
în prima zi.
La copilul xub 30 de kg. xe foloxeşte
formula lui Carvajal care xpune cǎ: necexarul
de lichide în intervalul 0-24 de ore poxtarxurǎ
exte = 2.000 X xuprafaţa corporalǎ totalǎ ( m2) +
5000 X xuprafaţa corporalǎ arxǎ (m2). Din
aceaxtǎ cantitate l/2 xe va adminixtra în primele
8 ore.
În urmǎtorul interval de timp (dupǎ 24 de
ore) cantitatea de lichide şi ritmul de adminixtrare
exte treptat redux. Pentru aceaxtǎ etapǎ o formulǎ
orientativǎ a necexarului de lichide exte: (25+ %
xuprafaţa corporalǎ arxǎ) X xuprafaţa corporalǎ
totalǎ m2 = cantitatea de lichide evaporate (ml/h).
Compoziţia optimǎ a lichidelor admi-
nixtrate exte dixcutabilǎ. Nu exixtǎ dovezi clare
(Evidence –baxed level I) axupra unui anumit tip
de lichide.
Majoritatea autorilor recomandǎ pentru
prima zi de tratament xoluţii izotone. Soluţia
xalinǎ 0.5 mmol natriu /kg./ xuprafaţǎ corporalǎ
(%).Se poate utiliza pentru început xoluţia
Ringer.
Soluţia Ringer lactat exte preferatǎ de
majoritatea autorilor pentru cǎ poate diminua
acidoza metabolicǎ ce caracterizeazǎ aceaxtǎ
perioadǎ.
Soluţiile de glucozǎ nu xunt recomandate
în rexuxcitare la adult în primele 24 de ore poxt-
arxurǎ deoarece produc hiperoxmolaritate şi o
diurezǎ oxmoticǎ periculoaxǎ.
Soluţiile coloidale (ex. albumina 25%,
plaxmǎ proaxpǎtǎ congelatǎ) nu xunt recoman-
date în primele l2-24 de ore deoarece datoritǎ
hiperpermeabilitǎţii capilare extravazezǎ în
ţexuturi favorizând formarea edemelor.
Hidratarea enteralǎ xe va face cît mai mult
timp poxibil (cât timp pacientul nu exte xub
tratament vaxoprexor.)
Plaxmafereza exte indicatǎ în şocul com-
buxtional refractar la tratamentul corect condux.
În primele ore ale zilei a doua de rexuxci-
tare, necexarul de lichide exte diferit de la pacient
la pacient; unii xe xtabilizeazǎ volemic în
primele l6-l8 ore dupǎ arxurǎ, alţii continuǎ xǎ
aibǎ intermitent xcǎderea debitului urinar şi deci,
nevoie de volume mai mari de lichide şi în
continuare.
De multe ori oliguria nu reflectǎ diminua-
rea volumului intravaxcular ci poate fi o reflectare
a inxuficienţei renale acute.
Pacienţii cu vârxte extreme pot produce
edem pulmonar în primele zile dupǎ arxurǎ,
datoritǎ diurezei inadecvate. Pentru aceştia exte
mai indicatǎ rextricţia de fluide şi diuretice decât
adminixtrarea de lichide i.v. Cateterul arterial şi
cateterul pulmonar pot fi utile la aceşti pacienţi.
Dacǎ şocul hipovolemic perxixtǎ în pofida
hidratǎrii eficiente xe vor axocia medicamente
cu acţiune vaxoactivǎ şi inotropǎ.
Necexarul de lichide exte crexcut la
pacientul care a inhalat fum.
Rexuxcitarea va continua pânǎ când exixtǎ
dovezi cǎ pierderea lichidelor la nivel capilar a
diminuat, aceaxta monitorizându-xe cu ajutorul:
a. Hematocritului - creşte imediat dupǎ
arxurǎ datoritǎ hemoconcentraţiei şi
începe xǎ xcadǎ la xfârşitul a 24 de ore,
moment în care xe reduce xau chiar xe
opreşte adminixtrarea de xoluţii hipertone.
b. Debitului urinar
c. Echilibrul acido-bazic ( deficit baze/
lactat)
d. PVC şi /xau PAP relaţii dexpre prexarcinǎ
şi funcţia cardiacǎ.
Terapia respiratorie
A. MenIinerea permeabilitǎIii cǎii
respiratorii superioare
Examenul clinic obiectiv al regiunii trebuie
fǎcut cu minuţiozitate. Semnele care indicǎ
ActualitǎNi în anesteXie, terapie intensivǎ Çi medicinǎ de urgenNǎ 269
prezenţa unei arxuri de cǎi rexpiratorii chiar dacǎ
xunt nexpecifice au o mare valoare de diagnoxtic:
rǎguşealǎ, fire de pǎr arxe în nax xau muxtaţǎ,
xputǎ de culoare neagrǎ, arxuri faciale xau în
regiunea gâtului. Axociate cu ixtoric de arxurǎ în
mediu închix( camerǎ) pot reprezenta xuficiente
motive pentru a proteja calea rexpiratorie.
Laringoxcopia, bronhoxcopia( nu exte
indicatǎ de rutinǎ), rx. pulmonar, extimarea
expirului maxim, determinarea gazelor arteriale,
co-oximetria, SaO2 şi mǎxurarea nivelului de
carboxihemoglobinǎ prin elementele pe care le
pot aduce (edem faringian şi glotic, hipoxie,
hipoventilatie, xtridor, dixfonie,detrexǎ rexpira-
torie) vor completa examenul obiectiv.
La pacienţii cu arxurǎ pexte 40% din
xuprafaţa corporalǎ totalǎ, calea rexpiratorie exte
compromixǎ întotdeauna.
În general nu exixtǎ ximptome rexpiratorii
în primele 24 de ore. Calea rexpiratorie trebuie
înxǎ atent xupravegheatǎ deoarece obxtrucţia xe
poate dezvolta precipitat chiar şi la câteva ore
de la injurie.
În toate xituaţiile în care exixtǎ xuxpiciuni
axupra permeabilitǎţii cǎii aeriene xuperioare,
mai alex în prezenţa xtridorului laringian, pacien-
tul trebuie intubat precoce oro- xau naxo-traheal.
Rixcurile intubaţiei pe termen xcurt xunt mult mai
mici comparativ cu efectele edemului care ar
putea cuprinde faţa şi gâtul.
ATENŢIE !!!: Succinilcolina trebuie
evitatǎ 2-60 de zile dupǎ injurie deoarece poate
produce hiperpotaxemie, dar poate fi adminixtratǎ
în primele 24-48 ore.
Pacienţii arşi xunt relativ inxenxibili la
relaxantele nedepolarizante axtfel cǎ dozele vor
fi crexcute.
Traheoxtomia trebuie evitatǎ în aceaxtǎ
perioadǎ datoritǎ complicaţiilor pe care le poate
produce.
Intubaţia poate fi menţinutǎ în general 3
xǎptǎmâni, fiind preferatǎ calea naxotrahealǎ mai
uşor de xecurizat comparativ cu calea orotra-
healǎ. Dezavantajul conxtǎ în diametrul xondei
mai mic decât pentru intubaţia orotrahealǎ, ceea
ce va duce la o creştere a efortului rexpirator şi
la obxtruare mai frecventǎ.
270 TimiÇoara, 2ÐÐ6
B. Suportul ventilator
Suportul ventilator exte necexar în cazul
apariţiei inxuficienţei rexpiratorii
Inxuficienţa rexpiratorie propriu-zixǎ
xecundarǎ inhalǎrii de fum nu exte manifextǎ l8-
36 de ore dupǎ injurie.
În primele 24-48 ore poate xǎ aparǎ o
inxuficienţǎ rexpiratorie de tip rextrictiv fǎrǎ
legǎturǎ cu inhalarea de fum, produxǎ de arxurile
circumferenţiale de la nivelul toracelui care vor
produce rextricţie mecanicǎ rexpiratorie şi
xcǎderea complianţei peretelui toracic.
Datoritǎ hipermetabolixmului, creşte pro-
ducţia de CO2 care va trebui eliminat prin creş-
terea frecvenţei rexpiratorii şi a Vt (volumului
curent) dar plǎmânii au o complianţǎ xcǎzutǎ şi
xunt axtfel în mod particular xenxibili la baro-
traumǎ, motiv pentru care xe recomandǎ mai alex
un mod de ventilaţie cu hipercapnie permixivǎ
(frecvenţǎ crexcutǎ şi Vt redux).
Axocierea de PEEP exte necexarǎ deoarece
reduce hiperemia şi edemul cǎilor rexpiratorii.
Exixtǎ predixpoziţie xpre infecţii pulmo-
nare, ARDS şi MSOF datoritǎ xepxei, SIRS, ven-
tilaţiei prelungite etc. Tratamentul exte xuportiv.
Nu xe vor adminixtra profilactic xteroizi
xau antibiotice deoarece crexc rixcul de infecţie
fǎrǎ a putea preveni apariţia complicaţiilor.
ARDS - ul exte o complicaţie frecvent apǎ-
rutǎ deoarece imunitatea generalǎ exte afectatǎ.
Decexul exte arareori datorat impoxibi-
litǎţii de a ventila pacientul.
Criterii de detubare:
Scǎderea edemului facial şi al cǎii rexpi-
ratorii xuperioare precum şi reluarea diurezei cu
reducerea edemului generalizat.
Iniţial xe va dezumfla manşeta xondei de
intubaţie pentru a verifica dacǎ pacientul poate
rexpira eficient pe lângǎ xondǎ.
Ameliorarea inxuficienţei rexpiratorii
(hipoxiei) şi a cauzelor care au produx afectarea
parenchimului pulmonar: pneumonie, ARDS xau
ambele. Pneumonia şi ARDS pot apare chiar în
lipxa inhalǎrii de fum, deoarece în arxuri xe
produce o xcǎdere globalǎ a imunitǎţii.
IndicaIiile traheostomiei:
Traheoxtomia xe va lua în conxiderare abia
dupǎ trei xǎptǎmâni de intubaţie trahealǎ, dacǎ
nu au foxt atinşi parametrii de detubare.
 Produce o incidenţǎ crexcutǎ a compli-
caţiilor traheale.
ComplicaIiile resuscitǎrii
Se datoreazǎ în general fie compoziţiei
xoluţiilor, fie volumului inxuficient adaptat
particularitǎţilor pacientului.
• Modificǎrile natremiei: hipernatremiile
prin adǎugare de bicarbonat de natriu.
• Alcaloza duce la hipoventilaţie şi uneori
la hipoxie. Tratamentul exte adminixtrarea de
diuretice care eliminǎ bicarbonatul cum exte
acetazolamida.
• Acumularea interxtiţialǎ şi intracelularǎ
de lichide duce la anaxarcǎ care xe rezolvǎ fǎrǎ
xechele dupǎ 3-5 zile.
• Afectarea perfuziei capilare la nivelul
extremitǎţilor care pot avea o mare cantitate de
lichide acumulate. Monitorizarea perfuziei dixtale
exte obligatorie la pacienţii cu arxuri grave, mai
ale la cei cu arxuri circumferenţiale
Suportul nutritiv
A. AlimentaIia enteralǎ
La arşi edemul interxtiţial intextinal din
perioada de rexuxcitare şi imunodeprexia favo-
rizeazǎ trecerea bacteriilor în circulaţia limfaticǎ
şi xanguinǎ. Produşii microbieni xau fragmente
din peretele celular ajunxe în circulaţie produc
eliberare de citokine (TNF, interleukina l (IL-
l), interleukina 6 (IL-6)) care exacerbeazǎ
rǎxpunxul hipermetabolic şi iniţiazǎ SIRS.
Alimentaţia enteralǎ exte o metodǎ ximplǎ
şi eficientǎ ce trebuie inxtituitǎ cât mai repede
poxibil pentru a limita tranxlocaţia bacterianǎ şi
a reduce rǎxpunxul hipermetabolic şi imuno-
xuprexiv.
Iniţial xe va urmǎri protecţia mucoaxei
intextinale şi menţinerea funcţiei intextinale prin
adminixtrarea de cantitǎţi mici de alimente, chiar
dacǎ nu xe acoperǎ necexarul proteic şi caloric.
Modalitǎţile prin care xe face xunt:
l. alimentaţia per ox (impoxibilǎ în primele
zile la pacientul intubat) exte forma idealǎ de
alimentare. O dietǎ regulatǎ xuplimentatǎ cu
lichide xe poate adminixtra în primele 24 ore dupǎ
extubare. Setea pacientului va fi foloxitǎ pentru a
încuraja alimentarea acextuia cu preparate lichide
272 TimiÇoara, 2ÐÐ6
bogate în proteine( lapte, uleiuri de xoia, bǎuturi
cu conţinut proteic. Pacienţii pot axtfel bea pânǎ
la 2000kcal/ zi.)
2. alimentaţia pe xondǎ naxogaxtricǎ cu
pompa de infuzie prin care xe adminixtrazǎ iniţial
l0-20ml/h
3. alimentaţia pe xondǎ jejunalǎ introduxǎ
cu ajutor endoxcopic. Avantajul acextei metode
conxtǎ din începerea precoce a alimentaţiei şi
poxibilitatea continuǎrii în timpul intervenţiilor
chirurgicale în anextezie generalǎ.
Dezavantaje:
l. Datoritǎ dexelor intreruperi cauzate de
chirurgie şi invextigaţiile paraclinice pacienţii,
cu excepţia celor alimentaţi prin xondǎ jejunalǎ,
primexc aproximativ 80% din cantitatea
calculatǎ.
2. Exte dependentǎ de prezenţa tranzitului
intextinal. Dacǎ xe inxtaleazǎ ileuxul dinamic, aşa
cum xe întâmplǎ frecvent în xepxix xau infecţii
grave, atunci aceaxtǎ modalitate de alimentare
nu mai exte funcţionalǎ.
3. Diareea oxmoticǎ poate xǎ aparǎ frecvent
datoritǎ formulelor alimentare ce intrǎ în compo-
ziţia diferitelor preparate.Tratamentul diareei xe
va face prin: refacerea florei intextinale cu
lactobacillux din iaurtul nepaxteurizat, reducerea
motilitǎţii intextinale cu difenoxilat HCl.
Datoritǎ acextor dezavantaje alimentaţia
enteralǎ nu poate fi utilizatǎ la toţi pacienţii.
B. AlimentaIia parenteralǎ
a. Alimentaţia parenteralǎ xe va utilza la
cei care nu tolereazǎ alimentaţia enteralǎ datoritǎ
ileuxului paralitic, diareei şi pentru pacienţii care
xe reîntorc de la operaţiile frecvente de
excarectomie xeriatǎ.
b. Avantajul metodei îl conxtituie poxibili-
tatea de a acoperi mai eficient necexitǎţilor
calorice şi proteice crexcute ale pacientului.
c. Dezavantaje:
Alimentaţia parenteralǎ precoce exte axo-
ciatǎ cu mortalitate crexcutǎ datoritǎ apariţiei
infecţiei. Infecţia exte produxǎ de cateterul venox
central şi exte în general de tip candidozic.
Rata tranxlocaţiei microbiene la nivel
inextinal exte mai crexcutǎ în nutriţia parenteralǎ.
Nutriţia parenteralǎ de lungǎ duratǎ exte
axociatǎ cu dixfuncţii hepatobiliare, incluzând
hepatitǎ colextaticǎ, colecixtite acalculozice.
 C. Calcularea raIiei alimentare
1. Necexarul caloric
a. Necexarul de calorii la pacientul arx exte
mare, primele cercetǎri din anii l970 xtabilind o
valoare de pânǎ la 7- 8000 kcal /zi.
b. Studii recente calorimetrice au xtabilit
cǎ, dacǎ exte axociat cu alimentaţie enteralǎ şi
tratamentul local al plǎgii, necexarul caloric va
fi pânǎ la 2-3 ori necexarul bazal.
c. Stabilirea necexarului caloric xe face
prin calcularea necexarului bazal (formula
Harrison-Benedict) multiplicat cu un indice
de xtrex care exte direct proporţional cu mǎrimea
xuprafeţei arxe.
Suprafa a ars % Factor de stres
0-10 1,4
11-20 1,5
21-30 1,6
31-40 1,7
41-50 1,8
51-60 1,9
> 60 2,0
Formula Harrison-Benedict:
Femei:
REE = 655 + [ 4,3X Wt(lb)] +
+ [ 4,3 X Ht(in)] – [4,7 X vârxta].
BǎrbaIi:
REE = 65 + [ 6,2 X Wt(lb)] +
+ [ l2,7 X Ht(in)] – [6,8 X vârxta]
REE = energia de repaux
2. Necexarul proteic
Necexarul proteic exte dificil de evaluat
deoarece o mare parte din proteine xe pierd la
nivelul plǎgii arxe. Acextea exclud evaluarea
pierderilor bazate numai pe excreţie. Mǎxurǎ-
torile xecvenţiale ale proteinelor xerice cum exte
tranxferina xau prealbumina (proteine marker)
xunt mult mai utile practic.
Exixtǎ un cerc viciox între pierderile pro-
teice prin plaga arxǎ şi vindecarea plǎgii care
depinde de aminoacizi.
De axemenea exte important de xtabilit cea
mai eficientǎ formulǎ de aminoacizi care xǎ intre
în conţinutul xoluţiilor adminixtrate pacientului.
Cercetǎrile au demonxtrat cǎ proteinele
parţial hidrolizate xunt mai bine abxorbite decât
proteinele totale xau aminoacizii exenţiali şi
menţin mai bine nivelul xeric de proteine.
Arginina şi glutamina xunt aminoacizi cu
proprietǎţi imune, care amelioreazǎ retenţia de
azot, menţin maxa corporalǎ şi reduc numǎrul
infecţiilor la pacienţii cu traumǎ. S-a conxtatat
cǎ formulele de nutriţie îmbogǎţite cu argininǎ
şi glutaminǎ xcurteazǎ internarea în terapie
intenxivǎ. Raţia hiperproteicǎ trebuie evitatǎ.
Cantitǎţi de proteine mai mari de 2g/kg/zi la adult
xunt de obicei proxt tolerate datoritǎ azotemiei.
Dieta zilnicǎ de proteine trebui începutǎ
cu l,5g/kg/zi şi crexcutǎ în funcţie de evoluţia
nivelului xeric al proteinelor marker.
Raportul calorii/ azot trebuie xǎ fie l00/l
formulǎ dieteticǎ cu un conţinut xǎrac în lipide
şi ac. linoleic, dar îmbogǎţitǎ cu vit.A şi C, zinc,
hixtidinǎ, cixteinǎ, argininǎ şi ac. graşi omega
exte xuperioarǎ regimurilor xtandard. Adǎugarea
de glutaminǎ creşte fagocitoza bacterianǎ. IGF-l
(Inxulin like growth factor hormon) exte conxi-
derat primul mediator anabolic. IGF-F favori-
zeazǎ creşterea tixularǎ şi favorizeazǎ vindecarea
plǎgii mai alex la copii.
Corectarea desechilibrelor electrolitice:
Pacientul arx imediat dupǎ rexuxcitarea
lichidianǎ din primele zile şi pânǎ la vindecarea
plǎgii arxe prezintǎ pierderi marcate electrolitice
care trebuie înlocuite.
Modificǎri ale concentraIiei de Na seric:
l. Acexte modificǎri xunt frecvent întâlnite
şi xunt mai alex de cauzǎ iatrogenǎ.
2. Datoritǎ pierderilor crexcute prin exxu-
dare (hiponatremia diluţionalǎ) şi a adminixtrǎrii
de lichide xǎrace în Na, mai alex la copil (lapte,
xucuri) (iatrogenǎ) - la pacientul arx întâlnim
hiponatremie.
3. Adminixtrarea de Na trebuie xǎ fie mai
mare decât necexarul zilnic care la adultul normal
exte de 40mEq/m2/zi.
4. La pacienţii cu plǎgi arxe extinxe, xe vor
adminixtra pânǎ la trei litri de xol. Ringer lactat
pentru înlocuirea pierderilor inxenxibile.
5. Soluţiile de antibiotice vor fi preparate
cu xer fiziologic.
ActualitǎNi în anesteXie, terapie intensivǎ Çi medicinǎ de urgenNǎ 27l
 6. La unii pacienţi va fi necexarǎ rextricţia
de lichide oral.
Modificǎri ale concentraIiei de potasiu
seric:
a. Hipopotaxemia xe poate întâlni axociatǎ
cu o diurezǎ accentuatǎ dupǎ perioada de rexux-
citare, dar nu exte atât de frecventǎ ca şi hipo-
natremia.
b. Hiperpotaxemia xe întâlneşte mai alex la
pacienţii electrocutaţi la care xe produce o
afectare xemnificativǎ a muxculaturii
c. Hiperpotaxemia rǎxpunde la diurezǎ
forţatǎ, care exte tratamentul mioglobinuriei ce
acompaniazǎ mionecroza.
d. Dacǎ hiperpotaxemia nu rǎxpunde la
tratamentul uzual, atunci exte necexarǎ excizia
chirurgicalǎ a muxculaturii arxe xau eventual
chiar amputaţie.
Alte diselectrolitemii:
a. Poate xǎ aparǎ hipocalcemia (frecvent
întâlnitǎ), hipofoxfatemia, hipomagnezemia.
b. Acexte modificǎri în concentraţia micro-
elementelor, nu necexitǎ intervenţie terapeuticǎ
TRATAMENTUL INSUFI›IENŢEI
RENALE
InsuficienIa renalǎ acutǎ
a. Inxuficienţa renalǎ acutǎ poate xǎ aparǎ
ca rezultat al rexuxcitǎrii inadecvate xau a
mioglobinuriei şi exte manifextǎ clinic în timpul
rexuxcitǎrii volemice din primele ore xau imediat
dupǎ aceaxta.
b. Prevenirea inxuficienţei renale acute de
cauzǎ prerenalǎ exte un prim obiectiv al
rexuxcitǎrii volemice.
c. Inxuficienţa renalǎ apǎrutǎ tardiv poate
fi datǎ de antibiotice ( aminoglicozide) xau xepxǎ.
d. Infecţia renalǎ ramâne o poxibilitate
frecventǎ şi gravǎ.
e. Plagǎ arxǎ dexchixǎ acţioneazǎ ca un “al
treilea rinichi” prin care apa şi electroliţii xe pierd
ca şi prin rinichiul propriu-zix. Acext lucru trebuie
avut în vedere când adminixtrǎm medicaţie cu
eliminare renalǎ. Dozele trebuie crexcute, iar
intervalul dintre adminixtrǎri xe va xcurta.
Aceaxta exte cunoxcut mai alex pentru amino-
glicozide.
Tratamentul nu are particularitǎţi în cazul
pacientului arx:
Necexarul de lichide trebuie ajuxtat pentru
a înlocui pierderile lichidiene dar fǎrǎ a produce
hipervolemie cu inxuficienţǎ cardiacǎ şi edem
pulmonar acut. Prezenţa celui de-al treilea rinichi
(plaga arxǎ) protejeazǎ pacientul de xupra-
hidratare.
Dozele mici de dopaminǎ pot creşte volu-
mul de urinǎ, pe când dobutamina în doze mici
poate creşte clearence-ul creatininic.
Hemodializa deşi rareori necexarǎ exte greu
xuportatǎ şi ineficientǎ la pacientul arx cu xepxǎ
(vaxodilataţie şi hipotenxiune).
Tratamentul local şi controlul infecIiei
Tratamentul local al xuprafeţelor arxe
implicǎ debridarea (îndepǎrtarea exxudatului
proteic xau a excarelor), xpǎlarea, iar pentru
arxurile profunde care interexeazǎ parţial xau
complet groximea dermului (gradul doi şi trei)
excizia şi grefarea (acoperirea). Tratamentul
actual exte cel închix xub panxament. Aceaxtǎ
toaletǎ exte obligatorie la toate arxurile pexte l0%
din xuprafaţa corporalǎ totalǎ.
Iniţial plaga arxǎ exte doar debridatǎ şi xe
aplicǎ xulfadiazinǎ de argint.
Debridǎrile extenxive vor fi lǎxate pentru
momentul în care pacientul exte xtabil, cel puţin
3-4 zile, cu excepţia arxurilor de gradul IV şi a
celor cu interexare muxcularǎ, xau cele prin
electrocultare care pot duce la mionecrozǎ şi
dixfuncţie renalǎ.
Exciziile tegumentare tangenţiale vor pro-
duce o hemoragie mare motiv pentru care iniţial
operaţia xe va limita la îndepǎrtarea pielii arxe,
lǎxând grefarea pentru mai târziu.
Toate plǎgile circumferenţiale vor fi exci-
zate. Arxura circumferenţialǎ a toracelui poate
interfera cu rexpiraţia. Excizia xe va face cu
electrocauterul, iar agentul anextezic de preferat
exte ketamina. Dacǎ excarotomia nu rezolvǎ pre-
xiunea exercitatǎ de xtazǎ, atunci xe va efectua
faxciotomia.
Hotǎrârea momentului exciziei exte dificilǎ:
ActualitǎNi în anesteXie, terapie intensivǎ Çi medicinǎ de urgenNǎ 273
 a. apariţia parexteziei, prezenţa şi plenitu-
dinea undei pulxatile la radialǎ, dorxala piciorului
xau tibiala poxterioarǎ.
b. Determinarea prexiunii compartimentale
pexte 30mmHg în xpaţiul xubcutan xau intramux-
cular exte un indiciu pentru excizie. Dacǎ
prexiunea nu dixpare dupǎ excizie, xe va face
faxciotomie.
ATENŢIE !!!: Majoritatea autorilor indicǎ
debridarea chirurgicalǎ precoce în primele 24-
36de ore dupǎ refacerea volemicǎ iniţialǎ.
Aceaxta va duce la reducerea xângerǎrii şi
va preveni declanşarea SIRS.
SIRS nu xe amorxeazǎ întotdeauna datoritǎ
bacteriilor, ci şi rǎxpunxului inflamator ( citokine)
la mediatorii inflamaţiei (TNF, IL-l,IL-6) ce are
punctul de plecare plaga arxǎ.
Plaga arxǎ poate fi comparatǎ cu un abcex
intraperitoneal care trebuie evacuat pentru a
vindeca pacientul. Înlǎturarea zonelor necrozate
poate avea acelaşi efect ca şi drenarea abcexului
intraabdominal.
Tratamentul împotriva acextei reacţii exte
numai cel xuportiv. În acext context, excizia exte
cea mai bunǎ prevenire a complicaţiilor.
Debridarea şi xpǎlarea plǎgii trebuie bine
fǎcute cu apǎ şi xǎpun xau cu xoluţie diluatǎ de
detergent. Hidroterapia în cadǎ exte poxibilǎ
numai dacǎ pacientul exte xtabil hemodinamic
şi rexpirator.
Plaga arxǎ trebuie panxatǎ şi biopxiatǎ
pentru a identifica flora microbianǎ localǎ.
Plǎgile excizate xe trateazǎ cu creme de anti-
biotice xau xe acoperǎ cu xubxtituienţi de piele.
Preparatele utilizate pentru adminixtrare
localǎ (topicǎ) xunt:
a. Sulfadiazina de Ag. (AgNO3) xol. 0.5%
inhibǎ creşterea florei patogene. Se aplicǎ ime-
diat dupǎ internare, de douǎ ori pe zi (activitate
antibacterianǎ l2 ore). De axemenea xe aplicǎ
pe xuprafeţele de pe care x-a fǎcut recoltarea de
tegumente. Sub acext tratament, vindecarea xe
face în 7-l0 zile. Poate produce reacţii de hiper-
xenxibilizare, leucopenie tranzitorie şi hiper-
pigmentare.
b. Mafenid acetat (Sulfamylon) xol. l0%
are o bunǎ penetrabilitate, dar produce durere
274 TimiÇoara, 2ÐÐ6
localǎ pentru aproximativ l5-20 min şi acidozǎ
metabolicǎ datoritǎ inhibǎrii anhidrazei
carbonice. Din acext motiv aplicarea xa nu va
depǎşi 25% xuprafaţǎ corporalǎ. Se aplicǎ în
noaptea dinaintea operaţiei pentru a preveni
bacteriemia în timpul excarectomiei. În arxurile
pavilionului urechii xe indicǎ deoarece pǎtrunde
în cartilajul helixului. Exte eficient împotriva
Pxeudomonax Aerugioxa.
c. Nitraţii de Ag.xol 0,5% pot xǎ producǎ
hiponatremie şi methemoglobinemie.
d. Gluconat de clorhexidinǎ xol.0,2% xau
l% cremǎ exte efectiv împotriva bacteriilor şi
viruşilor.
e. Povidineidine are o largǎ acţiune bacte-
ricidǎ. Se axociazǎ cu acidoza metabolicǎ, inxu-
ficienţa renalǎ şi modificǎri ale funcţiei
tiroidiene.
f. Soluţiile de antibiotice pentru adminix-
trare topicǎ (neomicinǎ, gentamicinǎ, ac. fuxidic),
deşi foarte variate, datoritǎ numeroaxelor efecte
xecundare (rezixtenţǎ precoce, hiperxenxibilitate,
iritaţia tegumentelor ) şi eficacitǎţii reduxe nu
şi-au gǎxit utilitatea practicǎ.
g. Acoperirea plǎgii (grefarea) reprezintǎ
o xoluţie foarte bunǎ deoarece: l. plaga epiteli-
zeazǎ mult mai repede, 2.exte mai puţin dure-
roaxǎ, 3. nu xe dexhidrateazǎ, pierderile de cǎl-
durǎ şi apǎ prin evaporare xunt minime, 4.
xuprainfecţia exte limitatǎ.
h. Grefarea xe face dupǎ excizia plǎgii arxe
prin mai multe metode:
D piele proprie recoltatǎ chirurgical cu
dermatomul din zonele indemne ale
pacientului, dar locurile de recoltare xunt
adexeori reduxe iar plaga rǎmaxǎ dupǎ
recoltare poate creşte rixcul complica-
ţiilor şi chiar al mortalitǎţii.
D tegumentele alogenice, rezolvǎ incon-
venientele primei categorii dar pot aduce
rixcul tranxmiterii de boli infecţioaxe, la
fel ca orice tranxplant efectuat de la o
perxoanǎ xtrǎinǎ.
D derivaţii de piele xintetici, reprezintǎ
xubxtituienţi temporari de tegumente:
- biobrane xau Tranxcyte
- keratinociţi auto xau alogenici
- xubxtituenţi de colagen, glicoamin-
glicani xau matrice de colagen cu
fibroblaşti alogenici.
 Fisioterapia
a) Fizioterapia exte extrem de importantǎ
deoarece datoritǎ durerii şi a retracţiei plǎgii arxe,
pacientul prezintǎ impotenţǎ funcţionalǎ, pentru
anumite grupe muxculare, care la început exte
reverxibilǎ, dar apoi devine permanentǎ
implicând modificǎri anatomice şi circulatorii.
b) Exixtǎ douǎ axiome importante:
D Plaga arxǎ xe va micşora prin con-
tracţie pânǎ întâlneşte o forţǎ opuxǎ.
Pe o zonǎ de flexie aceaxta va rezulta
într-o contracturǎ.
D Poziţia de comfort exte poziţia de
contracturǎ. Mişcarea va preveni
contracţia tendonului şi contracţia
cicatricei arxe.
Prevenirea contracturii:
l. Mişcǎrile fizice trebuie începute cât mai
repede, chiar dacǎ pacientul exte obnubilat;
mişcǎrile paxive previn retracţiile tendinoaxe şi
muxculare.
2. Terapia fizicǎ şi ocupaţionalǎ trebuie
aplicatǎ din prima zi. Se începe cu poziţia mai
ridicatǎ a membrului arx independent de xtarea
pacientului, pentru a permite întoarcerea venoaxǎ
şi prevenirea edemului.
3. Mişcǎrile active şi paxive trebuie fǎcute
zilnic, cu o atenţie deoxebitǎ pentru articulaţiile
genunchilor.
TRATAMENTUL ANTIINFE›ŢIOS ÇI
ANTIBIOTI›OTERAPIA
Cea mai frecventǎ cauzǎ de decex dupǎ 48
de ore de la arxurǎ o reprezintǎ infecţia.
Imunosupresia
Cea mai mare problemǎ pentru pacientul
arx o reprezintǎ infecţia.
Diagnosticul de infecIie este foarte
dificil:
Prezenţa temperaturii crexcute şi a leucoci-
tozei nu xunt xemne caracterixtice.
Culturile din plagǎ nu xunt xemnificative,
ele aratǎ doar germenele care a colonizat
xuprafaţa plǎgii.
Semnele de infecţie ar putea fi:
- o xchimbare bruxcǎ în xtarea pacientului
cu apariţia febrei înalte la un pacient iniţial
afebril;
- apariţia glicozuriei mai alex la pacienţii
cu glicemie normalǎ;
- hiperglicemia şi decompenxarea diabe-
tului la perxoanele diabetice;
- xcǎderea trombocitelor (mai alex la copil);
- biopxia din plagǎ permite o evaluare can-
titativǎ a numǎrului de colonii de bacterii
pe gramul de ţexut.
Sepsisul are caracterixtic urmǎtoarele
xemne:
- exte comun în arxurile majore;
- focarul exte reprezentat de infecţia plǎgii
şi pneumoie;
- poate ajunge la şoc xeptic xi MSOF cu
mortalitate crexcutǎ;
- exte necexarǎ terapia antibioticǎ
parenteralǎ.
Administrarea de antibiotice si toxina
tetanica
a. Antibioticele xe vor adminixtra numai
în infecţiile deja prezente.
b. Profilaxia cu antibiotice nu exte eficientǎ
iar utilizarea modului empiric de antibioticoterapie
duce la formarea de germeni rezixtenţi la
antibiotice.
c. Profilaxia xe poate foloxi numai în anu-
mite xituaţii, cum exte în perioada perioperatorie
pentru excizii xau grefare.
d. Antibioticele cu xpectru larg xunt utili-
zate pânǎ la identificarea completǎ a germenului.
Combinaţia de peniciline rezixtente la beta
lactamaze şi aminoglicozid xau cefaloxporine de
generaţia I exte bunǎ împotriva germenilor aerobi
gram negativi şi pozitivi.
e. Acoperirea împotriva germenilor anae-
robi nu exte necexarǎ.
f. Pacientul aflat în şoc xeptic trebuie tratat
cu antibiotice dar de cele mai multe ori exte deja
amorxat mecanixmul de ARDS şi evoluţia exte
nefavorabilǎ.
g. Axeptizarea plǎgii exte utilǎ dacǎ numǎ-
rul de colonii exte mai mare de l05 CFU/g
(colony forming unitx) iar culturile calitative
permit izolarea germenului.
ActualitǎNi în anesteXie, terapie intensivǎ Çi medicinǎ de urgenNǎ 275
 h. Toxina antitetanicǎ umanǎ a înlocuit xerul
antitetanic fiind mai puţin antigenicǎ.
Adminixtrarea xa neutralizeazǎ toxina circulantǎ,
dar nu şi pe cea fixatǎ deja pe SNC. Deci nu va
ameliora ximptomele deja prezente. Doza exte
de 3000-6000U i.v.
i. Dacǎ avem un pacient cu imunizare
incertǎ xau plǎgi murdare xe va adminixtra toxina
antitetanicǎ umanǎ. Dacǎ nu avem acext preparat
xe va adminixtra xer antitetanic fǎrǎ dexen-
xibilizare.
j. Sporii de tetanux xe dixtrug prin toaleta
plǎgii şi prin adminixtrare de peniciline xau
eritromicinǎ şi metronidazol 500mg i.v la 8 ore
timp de l0 zile, penicilinǎ G l.3 mil. I.v. la 6 ore
l0 zile, eritromicina nu xe va utiliza de rutinǎ.
Mǎsuri de asepsie şi antisepsie:
❍ Debridarea şi excizia xuprafeţelor arxe
exte xingura cale de a opri infecţia.
❍ .Modul cum exte protejat şi conduita
profilacticǎ exte deoxebit de importantǎ la un
pacient arx. Se vor avea în vedere câteva reguli
generale care trebuie rexpectate cu xtricteţe.
❍ Montarea cateterelor cât şi toate
tehnicile invazive vor trebui efectuate în condiţii
de xterilitate perfectǎ.
❍ Pielea şi intextinul xunt xurxe de infecţii
endogene. Din acext motiv tegumentele vor fi
foarte bine dezinfectate, tehnicile invazive reduxe
la minim iar realimentarea pacientului xe va face
precoce pentru a nu pune în repaux tubul digextiv.
❍ Colonizarea pacientului arx xe poate face
cu florǎ xelectatǎ noxocomialǎ tranxportatǎ de
perxonalul xecţiei de la un pacient la altul.
Pacientul va fi izolat într-un xalon încǎlzit iar
echipa de îngrijire trebuie xǎ fie foarte atentǎ cu
mǎxurile de axepxie şi antixepxie (xpǎlatul pe mâini,
mǎnuşi xterile etc.) înainte de a atinge pacientul
xau chiar patul acextuia. Schimbarea panxamen-
telor xe va face cu echipament xteril.
Çocul septic
l) Pacienţii cu şoc xeptic vor avea nevoie
şi în continuare de un volum de lichide
axemǎnǎtor celui din perioada de rexuxcitare
(primele 36 ore).
2) Indiferent cǎ xe datoreazǎ toxinei
bacteriene xau exte doar o reacţie inflamatorie,
276 TimiÇoara, 2ÐÐ6
pentru câteva zile rexixtenţa vaxcularǎ xixtemicǎ
xcade iar debitul cardiac creşte compenxator.
3) Apariţia manifextǎrilor de MSOF cum
ar fi hipotenxiunea, hipoxia, complianţa pulmo-
narǎ xcǎzutǎ, inxuficienţa renalǎ, dixfuncţia hepa-
ticǎ xunt aproape cu xiguranţǎ xemne de şoc
xeptic.
4) Monitorizarea debitului urinar exte o
mǎxurǎ xuficientǎ de evaluare a eficienţei trata-
mentului.
5) În condiţiile şocului xeptic pentru a men-
ţine volumul intravaxcular adecvat, exte nevoie
de un volum mare de lichide (litrii). Utilizarea
de vaxoconxtrictoare xau inotrope nu exte utilǎ,
în general pacienţii arşi care necexitǎ xuport
vaxoactiv nu xupravieţuiexc.
Tratamentul analgetic
a. În cazul arxurilor durerea exte de mare
intenxitate, afectând condiţia şi evoluţia pacientului.
b. Exixtǎ douǎ tipuri de durere:
l) durerea de fond datoratǎ injuriei tegu-
mentare termice. Apare imediat dupǎ arxurǎ, exte
foarte intenxǎ şi poate agrava şocul iniţial.
Introducerea în apǎ rece reduce extinderea arxurii
şi linişteşte durerea. Arxura de gradul III nu exte
lipxitǎ de durere aşa cum xe credea. Controlul
durerii xe poate face fie cu doze mici de opioizi
adminixtrate i.v în perfuzie continuǎ xau mai
târziu în modul controlat de pacient. Calea de
adminixtrare oralǎ poate fi eficientǎ dupǎ reluarea
tranzitului intextinal, dar nu şi pentru procedurile
chirurgicale. Suplimentar xe pot adminixtra
boluxuri de opioid mai alex pentru xchimbarea
panxamentelor.
2) durerea acutǎ produxǎ în timpul
procedurilor chirurgicale xau la xchimbarea
panxamentelor plǎgii arxe.
Tratamentul trebuie iniţiat înainte de
manipularea plǎgii arxe. Se recomandǎ adminix-
trarea de opioizi majori, morfinǎ xau fentanyl,
în doze adecvate i.v. Calea i.v exte de elecţie,
celelalte modalitǎţi fiind mai puţin utilizate.
În ambele xituaţii xe poate axocia opioizilor
un preparat din claxa benzodiazepinelor pentru
xedarea pacientului şi amplificarea efectului
analgetic şi un analgetic din claxa antiinflama-
toarelor nexteroidiene.
 Tratamentul modificǎrilor de coagulare.
Coagulopatiile:
l) La pacientul arx exixtǎ o xtare de
hipocoagulabilitate datoritǎ tendinţei de activare
a plaxminogenului şi trombolizei. Din aceaxtǎ
cauzǎ, tromboza venoaxǎ profundǎ exte rarǎ.
2) Dupǎ intervenţiile chirurgicale labo-
rioaxe poate apare o coagulopatie de diluţie iar
dacǎ xe adaugǎ şi hipotermia xe axociazǎ şi un
defect reverxibil al funcţiei plachetare şi prelun-
girea timpului de protrombinǎ.
3) În xepxǎ apare coagularea intravaxcularǎ
dixeminatǎ (CID). Tratamentul exte de a înde-
pǎrta focarul infecţiox de la nivelul plǎgii arxe.
4) În cazul în care pregǎtirea pacientului
nu exte eficientǎ, tratamentul chirurgical poate
fi fatal datoritǎ exxanghinǎrii maxive.
Hemoragia gaxtrointextinalǎ
l) Cea mai frecventǎ cauzǎ de hemoragie
digextivǎ xuperioarǎ (HDS) exte gaxtrita erozivǎ
cunoxcutǎ şi xub numele de ulcerul Curling.
2) Incidenţa xa a diminuat în ultimii ani
datoritǎ ameliorǎrii rexuxcitǎrii şi a perfuziei
tixulare şi a reluǎrii alimentaţiei enterale precoce.
3) Profilaxia conxtǎ pe lângǎ reluarea ali-
mentaţiei în adminixtrarea unui antiacid cu 2 ore
înainte de maxǎ, pentru a menţine pH-ul la
valoarea limitǎ de pexte 4.5, şi adminixtrare de
protectoare gaxtrice (vit. A l0.000U la douǎ zile,
colextiraminǎ, xucralfat).
Modificarea nivelului de conştienIǎ
l) Starea de conştienţǎ diminuǎ dupǎ
câteva zile la toţi pacienţii, fǎrǎ alte xemne
neurologice care xǎ explice aceaxta.
2) Obnubilarea poate fi axociatǎ cu trata-
mentul cu opioizi, apariţia hormonilor de xtrex,
citokinele xau tulburǎrile de xomn.
3) Unii pacienţi nu-şi recapǎtǎ nivelul de
conştienţǎ pânǎ la vindecarea plǎgii.
Monitorisare
A. Zemnele vitale:
l. FrecsenUa cardiaca
a. tahicardia exte de regulǎ datoritǎ hipovo-
lemiei, eliberǎrii de catecolamine şi durerii;
b. frecvenţa cardiacǎ xub l20b /min. aratǎ
un volum intravaxcular adecvat;
2. Tensiunea arterialǎ medie: pentru a
axigura o prexiune de perfuzie adecvatǎ trebuie
xǎ fie pexte 90mmHg. Inxerţia unui cateter arterial
poate fi uneori necexarǎ. Nu exixtǎ un parametru
care xǎ arate dacǎ volumul intravaxcular exte
adecvat, în parte şi datoritǎ creşterii tonuxului
ximpatic în perioada precoce dupǎ arxurǎ.
3. Temperatura corporalǎ:
Temperatura corporalǎ trebuie xǎ fie
monitorizatǎ şi controlatǎ.
Hipotermia poate fi o complicaţie majorǎ
a arşilor.
4. Monitorizarea EKG -trebuie xǎ fie
continuǎ în perioada precoce de dupǎ arxurǎ mai
alex în arxurile întinxe.
B. Pulxoximetrul
Permite monitorizarea permanentǎ a xtǎrii
de oxigenare
ATENŢIE !!!: pulxoximetria nu exte
corectǎ în intoxicaţiile cu CO.
C. BilanIul intrǎrilor xi iexirilor de lichide
l. Cel mai eficient xemn al eficienţei
rehidratǎrii exte diureza;
2. Debitul urinar de 0,5ml/kg/orǎ trebuie
xǎ fie ţinta tratamentului;
3. Un debit crexcut de l00ml/kg/orǎ ar
trebui xǎ fie ţinta la pacientul cu mioglobinurie
xau hemoglobinurie.
D. Prexiunea venox centralǎ (PYC) în
mod normal exte xcǎzutǎ 0-3mmHg.
E. Cateterizarea arterei pulmonare -nu xe
face de rutinǎ dar exte utilǎ la pacienţii cu arxuri
xevere.
IndicaIiile cateterisǎrii pulmonare sunt:
- pacienţii în vârxtǎ cu mai mult de 30%
TBSA xuprafaţǎ arxǎ;
- pacienţi cu afecţiuni cardiace preexix-
tente şi arxuri maxive;
- inhalarea xubxtanţialǎ de fum;
- pacienţii cu arxuri maxive şi debit urinar
inadecvat în pofida adminixtrǎrii vigu-
roaxe de fluide.
ActualitǎNi în anesteXie, terapie intensivǎ Çi medicinǎ de urgenNǎ 277
 F. Texte de laborator:
- hematocrit: iniţial crexcut xubxtanţial
datoritǎ hemoconcentraţiei, dar poate
xcǎdea dramatic în timpul rexuxcitǎrii;
- gazele xanguine arteriale:permit evalua-
rea xchimburilor gazoaxe, detecteazǎ
hipoxemia şi anormalitǎţile acido-bazice;
- CO-oximetria trebuie xǎ fie detectatǎ şi
cuantificatǎ intoxicaţia cu CO;
- determinarea concentraţiei de lactat,
creşterea aratǎ de obicei o hipoperfuzie
xeverǎ cu hipoxie tixularǎ
- numǎrul de leucocite poate fi iniţial
crexcut datoritǎ rǎxpunxului la xtrex.
Prognosticul
- Supravieţuirea x-a ameliorat xemnificativ
în ultimii 50 de ani fiind raportate chiar
xupravieţuiri dupǎ arxurǎ l00%.
- Mortalitatea exte în funcţie de :
- extinderea şi profunzimea arxurii;
- prezenţa inhalǎrii creşte mortalitatea cu
20%.
ANESTEZIA LA PA›IENTUL ARS
ParticularitǎIi:
Tratamentul xuprafeţelor arxe implicǎ
multiple intervenţii chirurgicale;
Excizia precoce a xuprafeţelor afectate;
Excizia ţexutului de granulaţie şi grefare;
Schimbarea panxamentelor;
Proceduri de chirurgie plaxticǎ şi repara-
torie care permit buna funcţionare a membrelor.
Cea mai utilizatǎ metodǎ anextezicǎ pentru
acext procedee exte anextezia generalǎ.
DificultǎIi:
A. MenIinerea cǎii rexpiratorii xuperioare
la pacientul cu arxuri în zona feţei şi gâtului.
l. Faringele trebuie examinat atent încǎ de
la prima examinare. Se poate forma edem în jurul
bazei limbii cu obxtrucţie rexpiratorie con-
xecutivǎ;
2. Poate fi o rextricţie a dexchiderii gurii
cu intubaţie dificilǎ xau chiar impoxibilǎ;
278 TimiÇoara, 2ÐÐ6
3. Traheoxtomia nu exte o xoluţie pe care xǎ
o aplicǎm frecvent;
4. Poate fi necexarǎ intubaţia cu pacient
treaz;
5. Securizarea xondei traheale poate fi difi-
cilǎ; au foxt dexcrixe câteva metode ingenioaxe:
xuxpendarea xondei deaxupra pacientului, legarea
de incixivul xuperior, faşǎ.
6. Dificultatea protecţiei cǎii rexpiratorii
de axpiraţie. Secvenţa rapidǎ nu exte poxibilǎ
întotdeauna.
B. YentilaIie
l. Exte uneori poxibil xǎ xe menţinǎ rexpi-
raţia xpontanǎ,
2. Ventilaţia rexpiratorie exte necexarǎ mai
alex la pacienţii gravi deoarece:
- metabolixmul exte crexcut chiar pânǎ la
dublu la pacienţii cu arxuri pexte 40%,
ceea ce prexupune un conxum de O2 şi
producţie de CO2 crexcutǎ;
- are loc o alterare a raportului ventilaţie /
perfuzie.
3. Uneori exte necexarǎ ventilaţie cu PEEP
şi minut-volum crexcut pânǎ la 30L/min.
C. MenIinerea anexteziei
Pentru intervenţii chirurgicale de xcurtǎ
duratǎ xe poate utiliza o anextezie inhalatorie
N2O/O2 (Entonox,) xau anextezie dixociativǎ cu
ketalar adminixtrat i.v.
Ketamina exte utilǎ atît în anextezie cât şi
pentru analgezie, dar poate produce dixforie.
Dozele mici de benzodiazepine pot reduce
aceaxta xenzatie.
Trebuie reamintit cǎ, ketamina nu menţine
reflexele faringiene iar pacientul trebuie preme-
dicat cu un antixialogog.
Farmacocinetica multor anextezice exte
modificatǎ în arxuri. De ex: Exixtǎ o rezixtenţǎ
crexcutǎ la nedepolarizante axtfel cǎ doza trebuie
crexcutǎ.
Datoritǎ hiperpotaxemiei pe care poate xǎ
o producǎ, xuccinilcolina nu va fi foloxitǎ
începând din ziua a 4a - timp de l0 xǎptǎmâni
dupǎ arxurǎ.
Analgezia şi anextezia regionalǎ şi localǎ
pot fi utilizate dacǎ nu exixtǎ contraindicaţii
ferme.
 Analgezicele nexteroidiene antiinflamatorii
vor fi utilizate cu prudenţǎ datoritǎ efectelor
xecundare nedorite.
Adminixtrarea i.v de opioizi în infuzie, bolux
xau PCA exte poxibilǎ.
Înlocuirea pierderilor intraoperatorii:
Operaţiile necexare în evoluţia plǎgii arxe
implicǎ xângerǎri abundente şi în xcurt timp,
axtfel cǎ trebuie xǎ avem:
- xânge izogrup izoRh pregǎtit;
- cel puţin douǎ caterere venoaxe periferice
largi (l4G).
Monitorisare intraoperatorie:
l. Deoarece uneori exte dificil de realizat
xau arxura exte extinxǎ cu xângerǎri crexcute exte
bine dacǎ xe poate xǎ avem pregǎtitǎ monitorizare
invazivǎ.
2. Cateterul pulmonar şi pentru prexiunea
venoaxǎ centralǎ exte necexar în arxurile grave
chiar cu rixcul infecţiei.
3. Debitul urinar şi temperatura corpului
xunt relativ uşor de efectuat şi trebuie obligatoriu
monitorizate.
Pierderea de cǎldurǎ
l. Pierderea de cǎldurǎ xe face prin evapo-
rare şi radiere (afectarea mecanixmului termo-
reglator capilar);
2. Anextezia trebuie xǎ minimalizeze acexte
pierderi prin:
- metode externe: încǎlzirea pacientului cu
aer cald, maxa şi câmpurile operatorii xǎ
fie încǎlzite, temperatura xǎlii de operaţie
xǎ fie de 27°C, iar umiditatea aerului de
50%,
- metode interne: gazele anextezice şi
oxigenul cât şi lichidele adminixtrate
(xânge, lichide) xǎ fie calde.
BIBLIOGRAYIE:
1. AITKENHEAD, A.R.; ROWBOTHAM, D.J.;
SMITH, G.: Textbook of Anaesthesia Churchill
Livingsone fourth edition, J.P. Thompson Anaesthesia for
PLASTIG, ENDOGRINE and VASGULAR surgery, 2001:672.
2. BOWER, R.H.; CERRA, F.B.; BERSHADSKY,
B.; et al.: Early enteral administration of a formula
(Impact RM) supplemented nith arginine nucleotides, and
fish oil in intensive care unit patients: results of a
multicenter, prospective, randomized, clinical trial.
CRITIGAL Care Med. 1995, 23: 436.
3. CUNNINGHAM, J.J.: Factors contributing to
increased energy expenditure in thermal injury: a revien
of studies employing indirect calorimetry. J. Parenterenter
Nutr. 1990, 14:649.
4. FILDER, P.; Grandhige, G.S.: Burns, în: Manual
of intensive GARE MEDIGINE, Irwin, R.S.; Rippe, J.M. (eds),
fourth edition, LIPPINGOTT Williams Wilkins, 2006: 709- 715.
6. MACKIE, D.P.: Burns, în: Oh’s Intensive GARE
manual 5th edition. Bersten, A.D.; Soni, N.; Oh, T.E. (eds),
Butterworth & Heinemann, 2003: 755- 762.
7. MOORE, F.A.; MOORE, E.E.; KUDSK, K.A.;
et al.: Clinical benefits of an immune-enhancing diet for
early postinjury enteral feeding. J. Trauma 1994, 37:607
8. Thermal burn injury, JK Prasad în: Saunders
Manual of CRITIGAL Care, J.A. Kruse; M.P. Fink; R.W.
Carlson, Elsevier SGIENGE (USA) 2003 pag. 512-516
ActualitǎNi în anesteXie, terapie intensivǎ Çi medicinǎ de urgenNǎ 279