=== Curs “KINETOTERAPIA IN

PEDIATRIE ===
Paraliziile cerebrale
Cuprins:

1. Encefalopatiile sechelare infantile

2. Definiţie
3. Etiologie
4. Neuropatologie
5. Clasificare
6. Tipuri clinice ale paraliziilor cerebrale
7. Evaluarea copilului cu paralizie cerebrală
8. Terapia fizicală – fizio, kinetoterapia
9. Principiile terapiei neuromotorii
10. Schema unui program kinetic la copilul cu PC

Paraliziile cerebrale infantile

Definiţie:
Reprezintă un grup de tulburari cerebrale neprogresive, caracterizate
prin anomalii ale mobilitatii si posturii, datorate unei dezvoltari anormale sau
distrugerii neuronilor motori centrali (scoarta cerebrala) in perioada prenatala, in
cursul nasterii sau dupa nastere. Afectarea motorie este frecvent acompaniată de
tulburări senzoriale, cognitive, de comunicare, percepţie, comportament şi/sau
convulsii şe epilepsie.
Etiologie:
Etiologia PC este diversă şi multifactorială. Majoritatea cazurilor sunt
cauzate de afectarea cerebrală în perioadele prenatale (in cursul sarcinii),
perinatale (la nastere), postnatale (dupa nastere). Printre factorii de risc se
numără :
- erori variabile genetice ce afecteaza dezvoltarea structurilor
cerebrale (malformatii cerebrale congenitale, anomalii de migrare neuronala,
disgenezia cerebrala)
- infectii congenitale – infectii ale mamei (rubeola, cytomegalovirus
CMV, toxoplasmoza, herpes- TORCH)
- afectiuni materne – hemoragii uterine anormale, infarctizari
placentare care afecteaza nutritia/oxigenarea fetala normala;
- coagulopatii care pot duce la accidente vasculare (hemoragii sau
infarctizari cerebrale, embolii)
- substante teratogene (care produc malformatii) administrate
mamei (factori toxici) si iradierile femeii insarcinate;
 - prematuritatea si sarcina multiplă
- asfixia la nastere a copilului prin circulară de cordon; apare şi in
cazul placentei praevia (placenta inserata pe colul uterin)
- incompatibilitatea Rh mama-copil determina icter sever la copil (icter
nuclear).
Neuropatologie:
Asfixia cerebrală pare să fie rezultatul numeroaselor cauze, reflectând
alterările dezvoltării cerebrale fie în primele stadii gestaţionale, fie prin tulburări
ale oxigenării şi metabolismului celular înainte şi în timpul naşterii, alte cauze
fiind traumele mecanice cerebrale ale noului născut. Asfixia, hipoxia cerebrală
este responsabilă de modificările morfopatologice corespunzătoare diferitelor
tipuri clinice de paralizie cerbrală. În cazul traumatismelor, pe lângă asfixie, se
produce şi alterarea cerebrală datorată presiunii mecanice a oaselor craniului sau
prin hemoragiile consecutive intrameningeene sau intracerebrale. Nivelul crescut
al bilirubinei asociat asfixiei, hipoxiei sau ischemiei pare să fie cauza tipurilor
diskinetice de paralizie cerebrală.
Clasificare:
Paraliziile cerebrale pot fi clasificate în funcţie de etiologie (genetică
sau metabolică, vasculară, infecţioasă sau traumatică), în funcţie de momentul
afectării (prenatal, perinatal, postnatal), de tipul anomaliei de miscare, de
topografia manifestărilor, de gradul severităţii afectării motorii.

a. Forme clinice ale anomaliei de mişcare:

 Forma spastică –paralizia spastica infantilă
Este cea mai frecventă formă clinică (70-80% din cazuri). Caracteristic
este sindromul spastic. Spasticitatea reprezintă un tip de hipertonie musculară
caracterizat printr-un răspuns anormal de puternic şi prelungit la intinderea
musculară rapidă, accentuat la mişcarea voluntară datorită afectării agonişilor
si antagoniştilor unei mişcări. Semnele clinice sunt cele ale sindromului de
neuron motor central NMC: paralizie/pareza pe teritoriul intins ce poate
determina hemi-, di, para-, tetraplegie.
Muschii afectati sunt spastici, cu hipertonie musculara (exprimata prin
rezistenta anormala la executarea miscarilor pasive) ; contractura predomină pe
muschii flexori la membrul superior si pe muschii extensori la membrul
inferior, la ambele membre mai ales la nivelul musculaturii distale (cot-biceps,
pumn-degete flexori, glezna-triceps sural) ; fenomenul characteristic este
,,fenomenul lamei de briceag,, (pe masura ce se incepe mobilizarea
pasiva, la inceputul miscarii apare o rezistenta crescuta, creste daca muschiul este
intins iar la un moment dat contractura se reduce brusc, cedeaza brusc –
reflex miotatic invers, prin contractia muschilor antagonisti celor hipertonici sau
spastici).
Starea de hipertonie – contractură musculara poate evolua in timp catre
fixare, devenind permanentă cu aparitia retracturilor musculare; retracturile pot
genera anomalii de postură si deformari ale membrelor afectate (picior equin,
varus equin) sau ale coloanei vertebrale (scolioza). Sunt prezente reflexele
patologice (Babinski, Hoffmann, Oppenheim etc), ROT sunt exagerate, poate sa
apara clonusul si/sau spasme musculare.
 Forma atetozica (diskinetica), 10%-20%din cazuri
Atetoza este termenul utilizat pentru mişcările involuntare ce apar în
paraliziile cerebrale. Reprezinta o forma a paraliziei cerebrale caracterizata
prin miscari necoordonate, lente, stereotipe, vermiculare sau ondulante, cu sau fara
hipertonie musculara (rigiditate), care afecteaza frecvent mana/piciorul,
membrul superior/inferior si uneori muschii fetei si ai limbii. Aceste miscari sunt
accentuate de stari emotive si efort fizic, ele disparând in timpul somnului si
diminuându-se in decubit. Daca sunt afectati si muschii necesari vorbirii avem
dizartrie.
Distonia descrie o hipertonie musculară datorată afectării structurilor
subcorticale şi ganglioni bazali. Musulatura prezintă un tonus scăzul în repaus sau
somn, crescut la mişcarea voluntară. Apar miscari necoordonate, lente, tonice,
de mica amplitudine, fara scop, repetate stereotip, vermiculare, asociate uneori
cu miscari coreice. La membrele superioare predomina la nivel distal (degetele de
la mana), rar intereseaza umarul, bratul, antebratul. Degetele prezinta miscari
alternative de flexie,extensie, abductie, aductie, se lovesc si se incurca intre ele.
Rigiditatea reprezintă o rezistenţă musculară crescută la mişcarea pasivă
pe întreaga amplitudine de mişcare; rigiditate (tonus muscular crescut la agonisti
si antagonisti, cu rezistenta uniforma, neelastica, la miscari pasive – frecvent cu
fenomene de roata dinţata). Spre deosebire de spasticitate, rigiditatea nu depinde
de viteza intinderii musculare, fiind prezentă şi la intinderea lentă. Pot să apară
fenomene de cocontractie musculară cu rezistentă crescută la intindere şi la
miscarea în directie opusă. La pacienţii cu PC, rifiditatea este de obicei absentă
în primii ani de viaţă dar tinde să se accentueze cu vârsta. Rigiditatea poate fi
prezentă ca unică manifestare sau alături de spasticitate şi coreoatetoză.
Rigiditatea are ca substrat leziuni mixte corticale şi ale nucleilor bazali.
Coreo-atetoza este rezultatul leziunilor extrapiramidale, putamen şi
globus pallidus, sugerând o activitate crescută dopaminergică. Clinic pacienţii
prezintă anomalii posturale ale membrelor, trunchiului sau capului, miscări
involuntare, neregulate, vermiculare, lente (atetoza) sau miscari involuntare
neregulate, de scurta durata, rapide (coree). Mişcările atetozice dispar în somn.
Tonusul extensor este in general mai accentuat decât cel flexor, mişcarile
involuntare fiind mai accentuate distal la nivelul membrelor.

 Forma ataxica-sindromul ataxic (5%-10%)

Este cea mai rara forma fiind determinata de cauze prenatale,
postnatale (hidrocefalie), traumatisme cerebrale, ce afecteaza cerebelul.
Reprezinta o forma a paraliziei cerebrale caracterizata prin anomalii de echilibru
si sensibilitate profunda, urmate de lipsa controlului tonusului postural si
incoordonarea miscarilor. Copilul prezintă incapacitate de coordonare a miscarilor
voluntare şi tremor (tremuratura) intentională.

 Formele mixte
Rezultă din asocierea formelor amintite anterior, o parte din copii
prezentând diferite pattern-uri de miscare patologică.

b. Topografia paraliziilor cerebrale

b.1. Hemipareza (hemiplegia) - afectare unilaterală a membrului

superior şi inferior de aceeaşi parte.
b.2. Paraplegia - afectare motorie a membrelor inferioare, uneori cu
afectare uşoară a celor superioare.
b.3. Triplegia -
trei membre afectate
b.4. Tetraplegia -
afectare concomitentă a
tuturor celor patru membre cu
afectare funcţională a
întregului corp.

c. După severitate: sistemul legdiae clasificmaiprleegiaal funcrţaipelei giamotor ii

grosiere – mobilitate, mers – pentru copii între 6-12 ani
Nivelul I – Mers independent, limitări la abilităţi avansate ale deplasării
Nivelul II – Mers fără ajutor, limitări la mersul în mediul exterior sau pe
teren variat
Nivelul III – Mers cu susţinătoare de mers, limitări la deplasarea în
exterior sau comunitate
Nivelul IV – Mobilitate diminuată, copilul este transportat sau necesită alte
mijloace de deplasare in exterior sau comunitate
Nivelul – Mobilitatea independentă este sever limitată chiar cu suport
tehnologic.

Tipuri clinice ale paraliziilor cerebrale:

a. Hemiplegia spastică
Este forma cea mai întâlnită. Primele semne apar în jurul vârstei de 4 luni
prin asimetria mişcărilor membrelor superioare. Extensia protectoare a braţelor
(reacţia paraşută) este prezentă unilateral, lipsind de partea lezată. Poziţia
şezând independent, prezentă la copilul neafectat motor la 6-7 luni, este întârziată
cu câteve luni în cazul paraliziei cerebrale.
Este caracterizata de lipsa mobilitatii voluntare a unei jumatati de corp,
secundar lezarii unilaterale a caii piramidale NMC, cu alterarea tonusului motor
(hipertonie), exagerarea reflexelor osteotendinoase ROT si prezenta
sincineziilor (globale, de imitatie si coordonare la aproape toti copiii – miscari
involuntare ce apar in cursul executiei unei miscari automate).
Se refera la activitatea motorie ca ansamblu:
- executarea miscarii
- mentinerea posturii si atitudinii
- contractia musculara pregatitoare de miscare.
Muschii axiali (ai trunchiului) si cei respiratori sunt indemni (sanatosi)
Diagnosticul poate fi pus dupa 7 luni cand se evidentiaza:
- hipertonia piramidală,
- spasticitatea, care se intensifica in conditii de emotivitate,
- la membrele superioare contractură cu bratul in aductie (mai rar in
abductie), rotatie interna si flexie, cotul semiflectat sau flectat, antebratul pronat,
degetele flectate ce acopera policele (addus si flectat in palma), pumnul strans.
Muschii afectati sunt: deltoidul (atrofie, hipotonie), flexorii antebratului (
biceps- hipertonic/spastic), tricepsul (hipotonie), flexorii degetelor (hipertonie)
- la membrele inferioare contractura cu membrul inferior rigid de
obicei in extensie (poate sa fie si in flexie a genunchiului cu spasticitate a
muschilor ischiogambieri), cu soldul in adductie mai mult sau mai putin rotatie
interna, genunchi extins (poate fi flectat), picior var equin si mers characteristic
(mers forfecat – boala Little datorat contracturii excesive a aductorilor coapsei;
mers cosit- pentru a impiedica piciorul equin sa se impiedice de sol; mers inaltat
– de fiecare data cand ataca solul cu piciorul equin se inalta pe varful piciorului
opus evitand impiedicarea). Poate sa apara o scurtare a membrelor inferioare cu 1-
3 cm, relativ constanta, fara accentuare odata cu inaintarea in virsta a copilului.
- dacă diferenţa de lungime a membrelor inferioare este prezentă,
va afecta mersul şi apare scolioza compensatorie.
- tulburari trofice: tegumente uscate, scuamoase, unghii striate, torace
astenic, ingust, bazin stramt, oblic, hemiatrofia partii afectate
- maniestari asociate: extrapiramidale – diskinezie, dismetrie, crize
convulsive frecvente
- la nivelul articulatiilor apar redori si anchiloze datorate spasticitatii
sau retracturii musculare.

b. Diplegia spastică
Diplegia spastică– boala Little - Este forma asociată frecvent cu
prematuritatea. Spasticitatea şi hiperreflexia mai accentuate la membrele
inferioare sunt caracteristicabolii, ce nu se întâlneşte în patologia neurologică a
adultului.
Este o forma de CP in care sunt afectate toate cele patru extremitati
dar membrele inferioare sunt afectate mai sever.
Caracteristici:
- La membrele superioare caracteristice sunt tulburarile si
executarea miscarilor de fineţe (tulburari nde coordonare si sincinezii)
- la membrele inferioare apare contractura piramidala: coapsele
adduse, genunchii incrucisati (determina mersul forfecat), semiflectati, gambele
in rotatie interna, picioarele in varus determina pozitie ,,in foarfeca,, (genunchi in
valg)
- capul balant, torace inclinat inainte, cifoza sau cifoscolioza dorsala
- reflexele primitive (arhaice) pot persista pana la 3-4 ani
Exista doua forme clinice:
- forma pura – descrisa anterior
- forma comuna – asociaza alte manifesteri clinice (retard, atetoza,
crize convulsive )
Paraplegia/Parapareza spastica
Este caracterizata de afectarea ambelor membre inferioare (lipsa
mobilitatii voluntare, hipertonie, exagerarea ROT) in aceeasi masura sau nu.
Copilul paraplegic prezinta:
- spasticitate la nivelul MI cu: adductia coapselor (spasm pe aductorii
soldului), extensia sau flexia genunchilor (spasm pe cvadriceps sau pe
ischiogambieri), incrucisarea genunchilor, rotatia interna a gambelor, picioare in
var equin
- cifoza dorsala
- initierea mersului in jurul virstei de 4-5 ani, mers spastic,
rigid, leganat, ridicarile, urcarea sau coborarea scarier dificile sau imposibile
- hiperreflectivitate ROT (rotulian, achilean si medioplantar)
- reflexe patologice (semn Babinski present, Oppenheim)
- reflexele primitive prezente pana la 5 ani
- tulburari trofice: distrofie, hipotrofie musculara

c. Tetraplegia spastică
Este forma cea mai severă, frecvent asociată cu microcefalie, epilepsie,
cecitate şi retard mental. Spre deosebire de diplegia spastică, aici membrele
superioare sunt afectate mai sever. Mersul, chiar asistat, de multe ori este
imposibil, şi depinde de nivelul inteligenţei copilului.
Este o forma a CP in care sunt afectate toate cele 4 membre cu
posibilitatea ca unul din segmente sa fie mai afectat. Este forma cea mai grava a
ESI, cu posibilitati reduse de recuperare functională.
 Caracteristici:
- sunt prezente semnele piramidale (lezarea NMC – afectarea
mobilitatii voluntare, hipertonie, hiperreflectivitate ROT, reflexe patologice
prezente) la cele patru membre, generalizate.
- semne de intirziere in dezvoltarea neuromotorie IDN: persistenta
reflexelor arhaice si reactiilor primare (RTC, Moro, mers automat, etc)
- tonusul musculaturii extensoare a coloanei vertebrale este
insufucient dezvoltat (copilul nu isi tine capul, ii cade in fata, nu sta in sezut),
uneori apare contractura musculaturii trunchiului (in flexie sau in hiperextensie
– opistotonus), coloana vertebrală prezinta tulburari de statica (cifoza dorso-
lombara) şi limitarea mobilitatii.
-membrele superioare sunt flectate (umar, cot, pumn, degete), adduse,
pumnii foarte strânşi.
-membrele inferioare: contracturi intense a adductorilor coapsei si picior
equin accentuat.
-alte manifestari: retard psihic marcat,tulburari de vorbire si limbaj
(vorbire dificila sacadata sau nu vorbeste), tulburari de deglutitie si masticatie,
tulburari sfincteriene, crize epileptice etc.
-la copii cu spasticitate moderata exista (uneori) posibilitatea dobindirii
unor reactii de ridicare si echilibru in sezind sau patrupedie, dar nu in ortostatism
si mers
d. Forma coreo-atetozică de paralizie cerebrală
În general copilul este hipoton în primul an de viaţă, semnificativă fiind
întârzierea achiziţiilor motorii specifice. Reflexele primitive sunt persistente,
controlul cervical şi reacţiile protectoare nu apar.
Copilul cu coreoatetoza prezintă miscari necoordonate(atetozice) lente,
tonice, de mica amplitudine, fara scop, repetate stereotip, vermiculare, associate
uneori cu miscari coreice,
- la membrele superioare predomina la nivel distal (degetele de la
mana), rar intereseaza umarul, bratul, antebratul. Degetele prezinta miscari
alternative de flexie,extensie, abductie, aductie, se lovesc si se incurca intre ele
- la nivelul fetei gura se inchide/dechide ritmic, limba este scoasa
afara, ochii se ridica/coboara, se constata grimase ale fetei (nu constituie
expresia unei stari psihice)
- prin afectarea muschilor limbii, faringelui, laringelui apar tulburari
de deglutitie (disfagie) şi dizartrie
- ROT si reflexul cutanat plantar sunt normale, tonusul muscular
este normal sau diminuat, uneori prezinta hipermobilitate articulara cu
subluxatii/luxatii mandibulare,
- retard psihic, mers dezordonat

e. Forma ataxică a paraliziei cerbrale

Copii sunt hipotoni şi inactivi în perioada neonatelă şi uneori în primii
ani de viaţă, cu un marcat retard în achizitia elementelor motorii de referinţă.
Copilul cu encefalopatie ataxica (congenitala sau dobandita) prezinta:
incapacitate de coordonare a miscarilor voluntare cu dismetrie, hipermetrie,
asinergie, adiadocokinezie, tremor (tremuratura) intentionala
- mers cu baza larga de sustinere (cu MI usor departate), mers
titubant (cu genunchii tepeni), mers ebrios uneori
- vorbire lenta , sacadata, uneori exploziva (dizartrie cerebeloasa)
- hipotonie musculara cu amplitudinea miscarilor pasive exagerata,
astenie
- ROT (rotuliene) pendulante
- scrisul copilului este tulburat
- ataxie in ortostatism si mers

Implicaţii în dezvoltarea neuromotorie:

Paraliziile cerebrale reprezintă prototipul dizabilităţilor datorate afectării
dezvoltării copilului. Prin definiţie, tulburările de mişcare pornesc de la
afectarea sistemului nervos central al copilului în perioda de dezvoltare.
Paraliziile cerebrale afectează funcţiile motorii grosiere şi de finete în grade
variabile. Rezultatul este vizibil atât asupra dezvoltării neuromotorii, în special al
mobilităţii voluntare, cât şi asupra proceselor de învăţare motorie prin deprivarea
de experienţă. Achiziţiile motorii întârziate sau dezvoltate aberant afecteză
capacitatea copilului de a explora şi învăţa noţiuni legate de spaţiul înconjurător
cu consecinţe multiple motorii şi sociale asupra comportamentului şi
independenţei.
Copilui cu limitări funcţionale permanente are considerabil mai multe
dificultăţi în integrarea socială. Este esenţial de cunoscut coexistenţa dizabilităţilor
fizice şi comportamentale sociale la copii cu paralizie cerebrală.
Diagnostic:
Diagnosticul este în primul rând clinic şi constă în anamneza
(istoricul bolii, informaţii asupra mamei şi copilului), examenul fizic pediatric şi
neurologic al copilului. Pe lângă examenul clinic şi funcţional pot fi indicate
numeroase examene paraclinice.
Diagnosticul de paralizie cerebrală se stabileşte pe baza:
1. întârzierii achiziţiilor motorii de referinţă,
2. semne neurologice de afectare a neuronului motor central sau
anomalii de mişcare (dezordini ale mişcării) de obicei asociate persistenţei
reflexelor primitive,
3. excluderea afecţiunilor neurologice progresive sau tranzitorii.
Examene paraclinice
- probe screening
- EMG examen electromiografic şi EMG dinamic
- EEG electroencefalograma
- RMN (rezonanţa magnetică nucleară pentru anomalii, atrofii cerebrale)
- teste metabolice in afectiuni demielinizante
- investigatii prenatale: ECHO (ultrasonografia), amniocenteza,
amnioscopia etc.
- analiza computerizată a mersului.
Evaluarea copilului cu paralizie cerebrală:
Evaluarea stării generale
Se evaluează problemele medicale specifice vârstei, creşterea şi
tulburările nutriţionale. Dificultăţile legate de alimentarea copilului pot conduce
la malnutriţie, probabil cauza cea mai importantă a cresterii inadecvate. Absenta
expunerii la soare şi medicaţia anticonvulsivantă conduc la instalarea rahitismului.
Apar frecvente infecţii respiratorii datorită afectării reflexului de tuse. Se
notează existenţa unor dismorfisme faciale sau a altor anomalii congenitale. Se
măsoară circumferinţa (perimetrul) craniană şi se notează pe un grafic. Evoluţia
perimetrului cranian informează asupra dezvoltării cerebrale. Se face examenul
fizic complet pe aparate si sisteme pentru excluderea altor afecţiuni. Concomitent
se notează postura copilului şi se măsoară toate segmentele.

Evaluarea neurologică
Istoricul achiziţiilor de referinţă in dezvoltarea copilului se notează
pentru toate domeniile de dezvoltare: motorii grosiere şi de fineţe, cognitive, de
vorbire şi limbaj, de socializare. Apoi se notează nivelul funcţional al acestor
domenii prin evaluarea abilităţilor şi activităţilor vietii zilnice (ADL-uri) cum ar fi
alimentarea, îmbrăcarea, periajul dinţiolor etc.. Se examinează nervii cranieni,
postura, tonusul muscular al membrelor, trunchiului şi gâtului, reflexele
osteotendinoase, reflexele primitive şi reacţiile posturale. Se examinează copilul
în decubit dorsal, ventral, în şezând, ortostatism sau în mers.
Tonusul muscular
Afectarea tonusului muscular este caracteristica PC. Hipertonia
musculară se datorează spasticităţii (sindrom piramidal) sau distoniei (sindrom
extrapiramidal). Spasticitatea este dependentă de viteza intinderii musculare.
Distonia se manifestă prin mişcări ondulante sau repetitive. La o parte din
copii coexistă semne piramidale şi extrapiramidale. Tonusul muscular se
examinează prin palpare, prin examenul posturii, mobilizare pasivă şi la mişcarea
activă şi în mers.
Examinarea posturii este de mare importanţă, dar nu sub aspectele
“bazale” cât ale examinării posibilităţilor de relaxare şi mai ales al dezorganizării
posturii în cazul când mobilizăm capul sau unul dintre membre. Dacă întoarcem
capul spre dreapta vom vedea uneori cum membrul superior stâng se abduce şi
se flectează (“purtător de secure”). Examinarea posturii se poate face sub
reacţia anumitor excitanţi. De exemplu, se foloseşte strigătul, o bataie din palme
neaşteptată, o ciupitură, sau o uşoară înţepare a lobului urechii. Se va lua în
seamă nu simpla trăsărire normală pentru orice individ, ci schimbarea poziţiei
membrelor şi chiar a trunchiului care durează câteva secunde.
Mobilizarea pasivă va pune în evidenţă hipertonia musculară - starea de
spasticitate a muşchiului (exagerarea reflexului miotatic, reflex tonic de
întindere). Această hipertonie este, în general, deosebită în două mari forme:
  descreşterea progresivă a rezistenţei hipertoniei musculare – la
mişcarea pasivă, efectuată cu blândeţe, se constată o descreştere progresivă a
rezistenţei întâmpinate prin spasmul muscular al antagonistului mişcării;
 descreşterea neregulată a rezistenţei musculare – se face cu mari
neregularităţi, când cedând câteva grade, când revenind înapoi. Uneori cedarea
foarte bruscă, de unde şi expresia “în lamă de briceag”.
Reflectivitatea
Reflexele osteotendinoase sunt exagerate, notându-se chiar clonus.
Semnul Babinski este prezent – un semn de mare importanţă pentru
determinarea leziunii piramidale. Reflexele cutanate abdominale şi cremasteriene
sunt frecvent absente la copilui mic.
Mişcarea activă nu poate fi interpretată decât la copii mai mari capabili să
înţeleagă şi să execute după ce i se comandă o anumită mişcare. Mişcarea
activă nu se poate executa prin:
 neînţelegerea comandei, a gestului pe care trebuie să-l execute, el
trebuie exemplificat;
 insuficienţă de comandă.
Mişcarea activă mai poate fi afectată prin tulburări de coordonare, de
reprezentare (apraxie), de selecţie (paratonie) şi prin lipsa de maturaţie
(sincinezii).
Pentru examinarea coordonării mişcările membrelor inferioare, copilul
trebuie să se menţină timp de 10 sec. pe vârful picioarelor, cu ochii deschişi,
braţele lipite de-a lungul corpului, gambele şi picioarele apropiate şi să sară într-
un picior, pe rând cu ambele picioare.
Mersul se face – când este posibil – cu flexia genunchilor, adducţia
şi rotaţia internă a coapselor. Picioarele pot fi echine, dar la o vârstă mai mare,
 ele sunt de obicei rezolvate kinetic sau chirurgical şi atunci sprijinul se
face pe toată planta, chiar în uşor talus, fără rulaj al piciorului (nu calcă pe vârf-
călcâi, ci pe toată planta odată). Flexia şoldului poate fi datorată unei
retracturi a flexorilor coapselor, în special, a psoasului iliac, dar mai frecvent
este secundar staticii defectoase. Un al doilea aspect care poate împiedica staţiuna
în picioare este imposibilitatea de echilibrare a bazinului. A treia condiţie este
aceea a unei hipertonii marcate, cu diskinezia, co-contracţia musculaturii. Aceştii
copii merg sprijniţi, cu paşi mici, nesiguri, inegali, iar efortul de deplasare creşte
hipertonia până la anularea mişcării.
Deficitul cortical senzorial
CP nu implică numai dezordini motorii ci coexistenţa unor deficite
corticale senzitivo-senzoriale. Apar tulburări ale sensibilităţii proprioceptive şi
tactile care contribuie la accentuarea simptomatologiei.
Evaluarea cognitivă şi comportamentală Retardul mental reprezintă una
din cele mai frecvente manifestări asociate ale PC, alterări cognitive severe fiind
prezente la 20% din copii. Testele convenţionale de inteligenţă pot însă da
rezultate eronate la copii cu PC, datorită deficitelor motorii şi de comunicare.
De aceea, la aceşti copii se indică testele non-verbale de inteligenţă
corespunzătoare vârstei.
Examenul văzului şi auzului
Examenul logopedic – al vorbirii şi limbajului
Examenul, evaluarea problemelor legate de alimentare şi nutriţia
copilului
Evaluarea funcţională
Totdeauna copilul trebuie testat din punctual de vedere al capacităţii
funcţionale globale bazale, şi anume:
 mobilitatea în pat şi postura, capacitatea de a se ghemui din decubit
dorsal;
 menţinerea poziţiei şezânde şi capacitatea de a se ridica din şezând;
 menţinerea poziţiei ortostatice;
 mersul
 ADL – urile, (activitaţile uzuale zilnice, adaptate).
În cadrul evaluării funcţionale copilul trebuie încadrat conform
clasificării internaţionale IDH (I = impaiment = infirmitate; D = disability =
incapacitate; H = handicap).
Infirmitatea reprezintă orice pierdere, anormalitatea (diminuarea) a
unei structuri sau funcţii fiziologice, anatomice sau patologice. Poate fi
temporară sau definitivă, reflectând, de cele mai multe ori, tulburările de la
nivelul organului lezat (fasciculul piramidal).
Disfuncţia sau incapacitatea – totdeauna consecinţa unei infirmităţi –
este definită ca o restricţie sau pierderea a aptitudinii de a executa o
activitate considerată normală pentru un individ oarecare. Copilul cu paraplegie
prezintă mai multe categorii de incapacităţi: de locomoţie, de abilitate, de
comportament, de îngrijire personală, etc. Incapacitatea poate fi reversibilă sau
ireversibilă, progresivă sau recesivă, în funcţie de gradul de servietate al
infirmităţii şi de precocitatea şi corectitudinea aplicării programului de asistenţă
medicală.
Handicapul – consecinţa a incapacităţii – constituie dificultatea unui
individ de a realize relaţii normale cu mediul în care-şi desfăşoară viaţa, în
conformitate cu vârsta, sexul pacientului. Copilul cu tetraplegie va prezenta mai
multe tipuri de handicap: de orientare, al independenţei fizice, de mobilitate, de
intregrare socială, etc.
Înaintea alcătuirii programului de recuperare, în cadrul evalorii
funcţionale a copilului trebuie luate în considerare şi mediul de viaţă, condiţile
sociale, resursele sale exterioare (aparatura ajutătoare – orteze, persoanele care
pot să-i acorde sprijinul necesar, sursele materiale).
Pentru obţinerea unei imagini cât mai reale asupra profilului funcţional,
fizic şi psihic al pacientului – copil s-au imaginat o serie de teste, scale, fişe
de urmărire sau să cuantifice într-un fel capacitatea neuromotorie a bolnavului şi
să permită o oarecare obiectivizare a rezultatelor terapeutice şi recuperatorii.
Fiecare scală reprezintă o cotaţie pe care terapeutul o acordă, în partea
fiecărui element component, urmând ca în final să însumeze toate calităţile cu
obţinerea unui scor final. Acesta permite încadrarea copilului din punct de
vedere funcţional între normal, independent sau complet dependent.
Bilanţul funcţional este important deoarece furnizeaza informaţii
complexe, copilul fiind pus să îndeplinească acţiuni care necesită oarecare
abilităţi (n), raport cu mediul de execuţie, terapeutul, după aprecierea
deficienţelor funcţionale, îşi alcătuieşte corespunzător programul de recuperare.
Cele mai importante pentru bilanţul funcţional în patologia neurologică sunt:
 scala echilibrului Berg – reprezintă o listă de 14 acţiuni pe care
pacientul trebuie să le execute, codificate cu 0-1-2-3-4 (o – incapabil să execute; 4
– execută fără nici o dificultate);
 testul “ ridică-te şi mergi” – se cuantifică pe scala 0-1-2-3. Copilul stă
pe scaun, i se recomandă sa se ridice în picioare (fără sprijin), să meargă 6 –
10 m, să se întoarcă şi să se aşeze. Durata acestei acţiuni se poate
cronometra.
  testul dechilibru Tinetti cu două sau cu trei grade de apreciere (0-1 sau
0-1-2), şi testul de mers Tinetti este o analiză a cătorva elemente importante ale
mersului, care se poate face la viteza obişnuită a pacientului şi / sau viteză
crescută. Gradele de apreciere pot fi 0-1 sau 0-1-2.
 scala abilităţilor de mişcare are 10 liste de mobilizare, cuantificările fiind
0-1-2 (0 – incapabil, 1 – performează cu dificultatea, 2 – performează fără
dificultate);
 scala evaluării mersului este mai complexă deoarece se introduce o
serie de mişcări automate din mers ale articulaţilor membrelor inferioare şi a
celor superioare. Scala de grade de apreciere este 0-1-2-3 în care 0 – normalitate
şi 3 – aspectul cel mai grav.
Copilul cu handicap neuromotor este totdeauna raport de dezvoltare
psihomotorie a copilului normal. Întârzierea în dezvoltarea pshiomotorie se
reflectă ulterior prin semnele clinice ale infirmităţii motorize centrale.
Dezvoltarea normală cuprinde 5 stadii:
- stadiul 1- al mişcării neorganizate (stadiul primului model de
flexie), la 0 – 3 luni;
- stadiul 2 – al mişcărilor incoordonate sau primul stadiu de extensie la 4
luni;
- stadiul 3 – de debut al cordonării sau al doilea stadiul de extensie
la 10 - 12 luni;
- stadiul 4 – al cordonării parţiale;
- stadiul 5 – al controlului complet al corpului peste 36 luni.
În cadrul evaluării copilului cu IMC, cel mai important element de
diagnostic schema de dezvoltare motorie. Trebuie urmărite următoarele
elemente (orice alterare de la normal constituie întârzierea în dezvoltare datorate
unui fond lezional sechelar;
inhibarea reflexelor primitive;
 apariţia reflexelor de redresare;
 integrarea reflexelor de redresare în reacţii posturale normale de
echilibru corespunzător vârstei.
Pentru aprecierea tonusului muscular se foloseşte scala Ashworth, de la
0 la 4, iar spasmul ocazional se cuantifică de la 0 – 4 (studiul spasmelor se face
în cursul mobilizării voluntare a copilului).

MANAGEMENT-UL CAZULUI DE PARALIZIE CEREBRALA

Promovarea maximei integrări sociale şi a calităţii vieţii este scopul
recuperării copiilor cu paralizie cerebrală.
 Paralizia cerebrala nu poate fi vindecata, dar tratamentul imbunatateste
abilitatile copilului. Nu exista terapie standard pentru toti pacientii, terapia fiind
realizata de o echipa de profesionisti interdisciplinară din care fac parte:
-medicul pediatru
-medicul de recuperare
-medicul neurolog
-medicul ortoped
-medicul neurochirurg
-kinetoterapeutul
-ortezistul
-terapeutul ocupaţional
-psihologul
-logopedul
-asistentul social
-parintii copilului.
Asistenta copilului cu IMC trebuie să întrunească o serie de caracteristici
pentru a se obţine rezultatele optime:
 instituită precoce – dacă este posibil înaintea vârstei de 10 – 12 luni
 adecvată, corespunzătoare fiecărui copil – realizată prin mijloace
ajutătoare justificabile fiziopatologice şi simptopatologiei respective;
 perseverentă - executată zilnic, una – două şedinţe;
 complexă - presupune examinarea multidisciplinară, cu tratarea tuturor
deficienţelor. Un deficient sensorial (auditiv, vizual) este un handicap grav
adăugat impotenţei funcţionale motorii, funcţia motorie depinzând integral de o
bună extero - şi propriocepţie.

Terapia fizicală – fizio, kinetoterapia

Terapia fizicală este o componentă esenţială a programului de
recuperare dar eficienţa funcţională a recuperării copilului cu IMC pare
desprinsă de o interacţiune complexă între factori fiziologici, biologici şi
psihosociali, ceea ce are drept consecinţă corelarea conţinutul programului de
recuperare (durata, componenţa – procedurile şi tehnicile kinetice folosite) cu
rezultatul cercetărilor neurobiologice şi funcţionale. Dacă plasticitatea sistemului
nervos central este o realitate neurofiziologică, posibilitatea creării unor alte
engrame motorii la copii spastici în contextul IMC, al caror bagaj motric este
aferent, rămâne încă o problemă neelucidată. Schema de tratament trebuie să
urmărească trecerea de la un grup de activităţi, la un altul mai complex, conform
legiilor progresiunii şi dezvoltării psihomotorii normale; de exemplu, chiar dacă
la un copil normal exerciţiul mersului pe genunchi nu este necesar înainte de a
trece la poziţia bipedă, la copilul encefalopat se va insista asupra tuturor acestor
etape, ele fiind deosebit de importante în câştigarea unor deprinderi noi, corecte.
Mijloacele terapeutice folosite în secvenţialitatea optimă trebuie stabilite pentru
fiecare copil – pacient în parte. Elementele fundamentale care orientează
alegerea şi aplicarea mijloacelor şi metodelor de recuperare sunt schema
corporală (ce trebuie revalidată, mai ales în perioada subcută, când legătura
ideomotorie este deficitară), tonusul motor şi spasticitatea. Deci
individualizarea tratamentului este condiţia esenţială a reuşitei recuperării,
trebuie cunoscute o serie de principii generale şi respectate pe toată durata
programului de recuperare neuromotorie, astfel copilul să fie angrenat într-un
program bine stabilit care să-i permită redobăndirea şi învăţarea performanţelor
motorii pierdute, precum şi un nivel funcţional şi intelectual corespunzător
gradului de disfuncţie cerebrală prezentă.
Rolul kinetoterapeutului şi implicit al kinetoterapiei în paraliziile
cerebrale poate fi descris în următoarele 10 principii:
1. Analiza, evaluarea, combaterea pattern-urilor anormale de mişcare din
punct de vedere funcţional, efectele asupra posturii şi asimetriilor, controlul şi
distribuţia anomaliilor de tonus muscular, mişcările asociate, reacţiile posturale
şi reflexele primitive. Această evaluare permite informarea celor ce îngrijesc
copilul în legătură cu tehnicile de manevrare a copilului, cu posturarea
funcţională şi mijloacele şi echipamentele adaptative ortopedice ca orteze, cârje,
cadre, scaune, cărucioare.
2. Menţinerea amplitudinii de mişcare articulară.
3. Menţinerea aliniamentului scheletic şi articular în scopul prevenirii
dislocărilor şi deformărilor dar şi pentru prevenirea osteoporozei.
4. Promovarea aliniamentului postural prin posturi neutre, inhibitoare,
care să nu exacerbeze spasticitatea sau să nu declanşeze activarea reflexelor
primitive.
5. Ameliorarea dezvoltarii motorii a copilului prin promovarea pattern-
urilor normale de miscare cu dezvoltarea miscarilor segmentare importante:
controlul miscarilor capului, rostogolirea de pe o parte pe cealaltă, târârea, statul
in sezut si pe genunchi, mersul in patru labe, ortostatismul si reactiile de echilibru
(balansul) in toate pozitiile si activitatile desfasurate.
6. Alegerea celor mai inspirate metode terapeutice din punct de vedere
educaţional, care să motiveze copilul în participarea la programul kinetic.
7. Colaborarea stânsă cu alţi terapeuţi în vederea corectării tulburarilor de
alimentatie si a deficitelor motorii orale, corectării tulburarilor de vorbire si
limbaj prin logopedie, supravegherii relatiilor parinti-copil.
8. Postura şi miscarea trebuiesc integrate în dezvoltarea cognitivă,
comunicativă şi socială în scopul deprinderii miscarilor obisnuite vietii de toate
zilele (ADL-uri in functie de varsta copilului).
9. Costurile energetice ale mişcării trebuie reduse prin utilizarea
echipamentelor ortopedice iar atunci când este cazul prin inervenţii chirurgicale
ortopedice.
10. Promovarea fitness-ului prin combaterea imobilizării şi
participarea la sporturi adaptate, terapeutice
Aceste principii generale trebuiesc cunoscute şi împărtăşite tuturor
celor care îngrijesc pacientul cu PC, acasă, la şcoală, la locul de muncă.

Obiectivele kinetoterapiei includ:

Prevenirea deformărilor osoas
Ameliorarea mobilităţiiE
Enţinerea supleţei musculare şi a
amplitudinii de mişcare Reducerea durerii
Reducerea spasticităţii
Prevenirea hipotoniei (slabirii) si deteriorarii musculare datorate
neutilizarii
Creşterea amplitudinii de mişcare
Reeducarea propriocepţiei şi stimularea senzorială
Reducerea pattern-urilor de miscare anormală
Combaterea posturilor anormale
Promovarea pattern-urilor normale de mişcare
Întârzierea sau prevenirea, prin terapie, a intervenţiilor ghirurgicale
Amelioarea funcţională globală
Ameliorarea abilitatilor de autoingrijire a pacientului total dependent.

Mangement-ul spasticităţii
Spasticitatea în sine nu necesită tratament dar trebuie tratată atunci
când interferă cu funcţionalitatea şi abilităţile pacientului. Factorii care
influenţează decizia terapeutică sunt:
 Cronicitatea: durata de când este instalată spasticitatea influenţează
obiectivele şi metodele terapeutice. Spasticitatea frecvent, dar nu întotdeauna,
apare după o leziune cerebrală sau medulară, şi poate să nu se instaleze imediat.
  Severitatea: spasticitatea medie ca severitate poate fi combătută prin
exercitii de mobilizare pasive lente, atele, orteze şi medicaţie orală. Spasticitatea
severă nu răspunde la tratamentul conservator şi necesită măsuri terapeutice
radicale pentru amelioarea funcţională.
 Distribuţia: distribuţia spasticităţii influenţează metodele terapeutice:
analitice sau globale, dar şi intervenţiile şi tehnicile specifice indicate.
Pattern-ul flexor de spasticitate la membrul superior:
□Adducţia cu rotaţie internă a umărului
□Flexia cotului şi pumnului
□Pronaţia antebraţului şi mâinii
□Flexia degetelor si adducţia policelul
Muşchii spastici şi care sunt ţinta terapiei antispastice sunt:
□Latissimus dorsi (dorsal mare)
□Pectoralis major (pectoral mare)
□Teres major (rotund mare)
□Biceps
□Brachioradialis (brahioradial)
□Brachialis (brahial)
□Pronator teres şi quadratus (rotund pronator şi pătrat pronator)
□Flexor carpi radialis sau ulnaris (flexorul radial sau ulnar al carpului)
□Flexor digitorum profundus şi superficialis (flexorii profund şi
superficial ai degetelor)
□Adductor pollicis (adductorul policelui)
Pattern-ul de spasticitate la membrul inferior :
□Adducţia şi flexia şoldului
□Flexia genunchiului
□Flexia plantară sau piciorul varus equin
Muşchii spastici şi care sunt ţinta terapiei antispastice sunt:
□Adductor magnus (adductor mare)
□Iliopsoas
□Ischiogambierii
□Tibialis posterior (tibial posterior)
□Soleus si Gastrocnemius (tricepsul sural)
Modalităţi terapeutice
În decizia terapeutică se utilizeză gradat metode de la cele conservative
până la cele radicale chirugicale, uneori combinându-le în funcţie de nivelul
funcţional şi gradul de severitate al spasticităţii. Progresia terapeutică este
următoarea:
 1. Metode de prevenire a spasticităţii
2. Intervenţii terapeutice – fizio şi kinetoterapie
3. Posturarea/ortezarea
4. Medicaţia orală
5.Medicaţie injectabilă
6.Intervenţii chirurgicale
Metode de terapie fizicală - fizioterapia şi kinetoterapia:
 Stretching-ul prelungit, susţinut
Masajul
 Vibraţia
Termoterapie cu cald
Crioterapia
 Electrostimularea funcţională/ biofeedback-ul
 Creşterea forţei musculare a antagoniştilor muşchiului spstic
Hidrokinetoterapia
Mijloace ortopedice
 ortezele adaptate pentru diferitele segmente ale membrului inferior,
chiar pentru întreg membru sau atele – gipsate sau din alte materiale (plastice,
duraluminiu) când nu sunt disponibile ortezele, pentru corectarea deformaţiilor
articulare,
 aparate ortopedice pentru staţiune şi mers sunt adaptate vârstei şi
formei bolii copilului – “şarete” cu ajutorul căroar copii se pot deplasa, mai
ales cei tetraplegici, cadrul pentru ortostatism) aparatele Hessing (de obicei cu
articulaţii blocate, cu rolul de a împedica diformităţile secundare contracturilor
şi de a menţine axul corect al segmentelor, favorizănd ortostatismul), cadrul de
menţinere în ortostatism (pentru copii mici – 8 – 15 luni), parapodiumul (la
copii cu vârsta între 2,5 – 5 ani), orteza pentru mers izocentric reciproc (la copii
cu IMC şi vârsta cuprinsă între 3 –
6 ani); benzi corectoare pentru controlul rotaţiei la nivelul
membrului inferior (se corectează rotaţia internă excesivă)
 alte mijloace de transport: cârje, cârje canadiene, triciclu, triciclu cu
motor, fotolii rulante, vehiculate de o altă persoană,
 adaptări ale mobilierului – să fie acdevat pentru menţinerea
posturilor corecte.

Tipurile de exerciţii în funcţie de obiectivul terapeutic la copilul

cu PC:

Scopul exerciţiului Tipul exerciţiului

Menţinerea sau 1. Mobilizări articulare - range-
creşterea mobilităţii of-motion exercises (ROM)
articulare 2. Stretching
Menţinerea sau 3. Exerciţii izotone cu rezistenţă,
creşterea forţei musculare 4. Exerciţii izometrice, fără mişcare.
5. Posturări funcţionale în
Ameliorarea posturii care copilul efectuează diverse activităţi
Ameliorarea 6. Exerciţii repetitive, sub control
controlului vizual sau specifice pentru balans, echilibru, fără

Stretching-ul
Flexibilitatea: Se defineşte ca fiind amplitudinea maximă de mişcare într-
o articulaţie sau serii de articulaţii, realizată cu ajutorul unui kinetoterapeut sau cu
ajutorul unui echipament.
Tipuri de flexibilitate:
a. flexibilitatea dinamică (sau kinetică) reprezintă AM maximă ce se
obţine printr-o mişcare activă, abilitatea de a realiza o mişcare prin contracţie
musculară şi aşezarea unui segment într-o anumită poziţie.
b. flexibilitatea stato-activă (sau activă) este AM maximă realizată
printr-o mişcare activă menţinută voluntar (prin contracţie izotonă) la acest
nivel prin contracţia agoniştilor şi sinergiştilor şi prin întinderea antagoniştilor.
c. flexibilitatea stato-pasivă (sau pasivă) reprezintă AM maximă,
menţinută într-o poziţie extremă prin propria greutate corporală, cu ajutorul
unui asistent sau a unui echipament.
Stretching-ul: Orice manevră care alungeşte ţesutul moale patologic
scurtat crescând amplitudinea de mobilitate articulară este numită stretching
(întindere). Este metodă folosită pentru creşterea flexibilităţii, favorizând
totodată şi creşterea abilităţii, relaxarea fizică şi psihică, reduce riscul
producerii traumatismelor, reduce durerea musculară şi tensiunea musculară,
creşte condiţia fizică şi supleţea tisulară.
Indicaţiile stretching-ului:
 creşterea flexibilitatii ţesuturilor (supleţea lor);
 creşte abilitatea de a învăţa sau performa diverse mişcări;
  determină relaxarea fizică şi psihică;
 determină o conştientizare asupra propriului corp;
 scade riscul de trumatisme ale aparatului locomotor prin exerciţii fizice;
 combaterea efectelor imobilizării prelungite;
 scad durerile musculare şi tensiunea musculară;
 realizează încălzirea ţesutului.
Contraindicaţii:
• Inflamaţii acute articulare
• Hipermobilitatea/hiperlaxitatea articulară
• Pacienţii la care retractura musculară realizează stabilitatea articulară
• Redorile articulare de cauză osoasă.
Tipurile de stretching:
 Stretchingul muscular - Nu toate fibrele musculare se
alungesc în timpul unui stretching, unele rămân la lungimea iniţială sau de
repaus. Lungimile la care ajunge muşchiul prin întindere sunt în funcţie de
numărul fibrelor alungite.
Există câteva tipuri de stretching pentru muşchi, astfel:
a) Stretchingul balistic se realizează activ cu utilizarea muşchiului întins
ca pe un resort care va ’’arunca’’ corpul (segmentul) în direcţie opusă. Acest tip de
stretching este periculos căci poate produce leziuni musculare sau să determine
întindere bruscă a fusului muscular determinând un stretch-reflex, cu contracţie
musculară consecutivă opusă scopului urmărit. Se mai numeşte şi stretching de
încălzire şi solicită muşchiul dincolo de poziţie de întindere normală.
b) Stretchingul dinamic se realizează prin mişcări voluntare lente ale
segmentului încercând să se treacă blând peste punctul maxim al amplitudinii
posibile de mişcare. Se va creşte gradat amplitudinea sau viteza sau ambele.
Presupune control al segmentelor şi urmărirea unghiului de amplitudine
maximă. Promovează flexibilitatea dinamică şi se realizează în seturi de 8-12
repetiţii.
c) Stretchingul activ (sau stato-activ) se efectuează tot prin mişcare
voluntară spre AM maxim posibilă, poziţie în care segmentul este menţinut 10-
15 sec prin contracţia agoniştilor fără ajutor exterior. Tensiunea crescută
(contracţie concentrică) în agonişti va induce reflex, prin ’’inhibiţie reciprocă’’,
relaxarea antagoniştilor (care au reprezentat obiectivul stretchingului). Durata
maximă: 10 secunde. Este o bună metodă de ameliorare a flexibilităţii active.
d) Stretchingul static (sau pasiv) este realizat nu prin forţă proprie
musculară, ci de către o forţă exterioară – alte părţi ale corpului sau propria
greutate corporală, kinetoterapeutul sau cu ajutorul unui echipament.
 Stretchingul pasiv nu trebuie confundat cu exerciţiul pasiv kinetic, acesta
se realizează numai în cadrul amplitudinii posibile de mişcare.
Este un exerciţiu bun pentru relaxarea spasmului muscular ca şi pentru a
reduce oboseala şi durerea în perioada ’’de răcire’’ după un efort sau program
kinetic intens.
e) Stretchingul izometric este combinarea stretchingului pasiv cu o
contracţie izometrică în poziţia de întindere pasivă realizată de kinetoterapeut.
Stretching-ul isometric se adresează muşchiului care intră în contracţie
isometrică. Se recomandă a fi executat odată pe zi, la un interval de 36 ore.
Protocolul de realizare a stretchingului isometric cuprinde:
*poziţia de start care să permită abordarea grupului muscular interesat
*punerea sub tensiune 15 secunde
*relaxare 2 secunde
f) Stretching-ul FNP - este cel mai utilizat pentru creşterea flexibilităţii
şi reprezintă o combinaţie a stretchingului pasiv cu cel isometric.
Protocolul de aplicare al strechingului FNP:
*alternanţa contracţie isometrică/relaxare pentru agonişti
*contracţia isometrică a antagoniştilor după contracţie ce impune
relaxare minim 20 secunde.
*hold-relax-stretching pasiv, izometrie 7-15 secunde, relaxare 2-3
secunde, stretching pasiv 10-15secunde, relaxare 20 secunde.
*hold-relax-contracţie isometrică pe agonişti şi apoi pe antagonişti
*hold-relax balans presupune stretching dinamic, static şi isometric.
Este utilizat numai la sportivi şi are principal scop creşterea controlului motor.
La iniţierea unui stretching FNP se recomandă o pauză de 20 secunde
între repetiţii şi maxim 3-5 repetiţii. Nu se face la copii.
Inhibiţia activă (IA)
Se aplică numai ţesutului contractil, având la bază inducerea relaxării
reflexe musculare prin intermediul unor tehnici speciale. Se aplică doar
muşchiului normal inervat şi sub control voluntar normal, deci nu în situaţii
clinice ca: slăbire musculară accentuată, paralizii, spasticitate piramidală,
miopatii severe.
Pentru a realiza creşterea mobilităţii, IA se asociază cu stretchingul, ea
având rolul de a pregăti muşchiul, relaxându-l pentru a putea fi întins, şi ţesutul
conjunctiv al muşchiului.
Tehnicile utilizate pentu obţinerea IA sunt:
1. tehnica hold-relax (contracţie-relaxare) se bazează pe principiul
inhibiţiei autogenice Sherrington, adică contractarea intensă a unui muşchi
este fiziologic urmată de o relaxare a acestuia:
- se aduce segmentul la nivelul de amplitudine de mişcare maxim
posibil;
- se realizează în acest punct timp de 5-10 sec o contracţie izometrică
maximă a muşchiului care trebuie alungit căci blochează AM. Imediat
apoi se solicită o relaxare cât mai bună în care timp kinetoterapeutul exercită un
stretching pasiv al muşchiului. Repaus 20-40 sec şi se reia exerciţiul; se fac 3- 5
repetiţii.
2. tehnica hold-relax-contraction (contracţie-relaxare-contracţie) – la
tehnica precedentă se asociază în final o contracţie concentrică a muşchiului opus
celui retracturat, care trebuie întins, adică pacientul execută un stretching activ,
realizându-se o inhibiţie reciprocă Sherrington prin care contracţia unui muşchi
induce inhibiţie (relaxare) opozantului său.
3. tehnica contracţia agonistului are la bază tot inhibiţia reciprocă şi se
realizează prin contracţia puternică a muşchiului agonist (contra unei rezistenţe),
după care antagonistul relaxat va fi întins. Această tehnică se utilizează în
cazul muşchiului retracturat dureros sau când acesta este într-un stadiu precoce de
vindecare după o lezare.
 Stretchingul ţesutului conjunctiv (necontractil)
Întinderea ţesutului necontractil este posibilă nu numai pentru fibrele
elastice conjunctive care au un modul de alungire relativ mare, dar şi pentru
fibrele de colagen mai greu extensibile.
Se foloseşte stretchingul pasiv de lungă durată (cu intensităţi mici şi
medii) de ordinul zecilor de minute sau chiar ore realizat de obicei prin
echipamente diverse – scripete, cu contragreutăţi, atele dinamice sau seriate etc.
Mobilizările articulare - range-of-motion exercises (ROM)

Exerciţiile de mobilizare articulară sunt exerciţii repetate în mod

regulat în scopul ameliorării amplitudinii de miscare în una sau mai multe
articulaţii. Sunt exerciţii cu importanţă deosebită în prevenirea
contracturilor/retracturilor structurilor articulare şi periarticulare.
Indicaţiile mobilizărilor articulare:
 Copii născuţi cu spina bifida, paralizii cerebrale, picior stâmb
congenital, alte afecţiuni ce evoluează către deformare articulară,
 Pacienţi imobilizati pe perioade lungi de timp
 Pacienţi cu afecţiuni datorate leziunilor cerebrale sau medulare: polio,
meningite, encefalite, traumatisme vertebro-medulare, accidente vasculare
cerebrale,
 Copii cu boli neurologice sau musculare progresive, inclusiv distrofiile
musculare
 Copii cu amputaţii de membre.
Mobilizările articulare se execută de cel puţin două ori pe zi. Mişcarea
articulară are rol de al deprinde pe copil cu mişcarea normală, să mobilizeze
articulaţiile cu menţinerea troficităţii articulare, prevenind contracturile şi
retracţiile pe cale de instalare. Are rol principal în conservarea suppleţei
articulare şi a elasticităţii musculare. Mişcările pasive se efectuează în
amplitudinea completă. Uneori apariţia durerii la mobilizare limitează cursa
mişcării. Se va respecta întodeauna pragul durerii preferând o mobilizare
articulară mai limitată, dar totuşi eficientă, unei mobilizări brutale ce declanşează
stimuli nociceptivi cu apărarea musculară reflexă. Este introdus, pentru a nu
accentua spasticitatea, la finalul fiecărei sens de mobilizare o scurtă pauză,
ajutând relaxarea grupelor musculare respective. Fiecare mişcare se repetă de
10 – 20 ori, în condiţii de relaxare. Astfel, la mobilizarea articulaţiilor membrelor
inferioare, se poziţionează capul în flexie, cu sau fără fixarea membrelor
superioare flectate pe torace. Membrele inferioare sunt iniţial flectate / extinse
simultan, cu verificarea gradului de rezistenţă opusă mişcării (adică gradului de
spasticitate). Ulterior, membrele inferioare sunt mobilizate alternativ, flectarea
unui membru inferior fiind derulată concomitant cu extensia celuilanlt, în ritm
lent, cu respectarea riguroasă a axului fiziologic al mişcării, apoi asociind rotaţii
şi abducţii. La membrul inferior, kinetoterapia va contracara, tendinţa la rotaţie
externă, flexie şi adducţie a şoldului, flexia genunchilui şi flexia plantară a
piciorului. Se va insista pe mişcări pasive de abducţie, extensie şi rotaţei
internă a şoldului, extensia genunchiului (chiar dacă accentuează spasticitatea
cvadricepsului, previne instalarea retracţiei ischio-gambierilor) şi dorsiflexia
piciorului pentru a preveni retracţia tendonului achilian.

REGULI ÎN EXECUŢIA STRETCHING-ULUI ŞI

MOBILIZĂRILOR ARTICULARE:
1. La efectuarea exerciţiului se ia în considerare poziţionarea
copilului, nu numai articulaţia de mobilizat. Posturile în care vafi aşezat copilul
trebuie să ţină seama de mai multe aspecte: respectarea cerinţelor corrective,
sedative şi mai ales a principiului indolarităţii, luarea în considerare a
reflexelor tonice cervicale şi labrintice, prezenţa tulburărilor cognitive, de
orientare în spaţiu.
2. Dacă tesuturile sunt rigide, spastice, dureroase, mobilizarea este
precedată de aplicarea unei proceduri calde pe articulaţie sau muşchi; căldura
 reduce durerea şi relaxează muşchiul. Poate fi aplicată sub formă de compresă
caldă, apă caldă, parafină.
3. Articulaţia se mobilizează lent, pe întreaga amplitudine de mişcare.
Dacă amplitudinea nu este completă, se intind ţesuturile lent, ceva mai mult
cu fiecare repetiţie. Nu se forţează şi se opreşte stretching-ul atunci cînd apare
durerea. Se menţine articulaţia în poziţia întinsă cca 20-30 sec..
4. Copilul trebuie motivat să efectueze cât mai mult activ exerciţiul; se
ajută la mişcare, pe cât posibil, pe zona de amplitudine pe care nu poate
realiza mişcarea (exerciţiu asistat).

retching pentru tendonul ahilean.

 Stretching pentru ischiogambieri.

retching iliopsoas.

Mobilizările articulare ale membrului superior

Se mobilizează o singură articulaţie odată. Se stabilizează segmentul
proximal cu o mînă (contrapriza) şi se mobilizează segmentul distal al
 articulaţiei cu cealaltă mână (priza), aşezată cât mai distal pe segment, pe
întreaga amplitudine de mişcare posibilă.
FLEXIA UMĂRULUI:

ADDUCŢIA ŞI ABDUCŢIA UMĂRULUI:

ROTAŢIA UMĂRULUI:

FLEXIA ŞI EXTENSIA COTULUI:

PRONAŢIA ŞI SUPINAŢIA ANTEBRAŢULUI:

FLEXIA ŞI EXTENSIA PUMNULUI:

ABDUCŢIA ŞI ADDUCŢIA MÂINII:

FLEXIA ŞI EXTENSIA DEGETELOR:

 Mobilizările articulare ale membrului inferior
FLEXIA ŞI EXTENSIA GENUNCHIULUI:

FLEXIA ŞI EXTENSIA ŞOLDULUI:

ABDUCŢIA ŞOLDULUI:
ROTAŢIA ŞOLDULUI: genunchiul flectat

FLEXIA PLANTARĂ ŞI DORSALĂ A PICIORULUI: stretching-ul

tendonului ahilean

DEGETE PICIOR: extensia, flexia.

 PRINCIPIILE TERAPIEI NEUROMOTORII (METODA BOBATH)
Fundamentare teoretică
Acestă metodă se adresează tratamentului paraliziilor spastice infantile.
Autorii (Karel şi Bertha Bobath), analizând cauzele infirmităţii motorii centrale,
au ajuns la concluzia ca variaţi factori contribuie la complexitatea aspectelor
observate, factori care pot fi clasificati astfel:
 tulburări senzoriale de grade diferite;
spasticitatea;
dezordinea mecanismului postural reflex;
 lipsa modalităţilor de mişcare selectiveă.
Tulburarile senzoriale pot fi prezente prin însăşi complexitatea
lezională, dar în majoritatea cazurilor ele constituie rezultatul tonusului crescut în
muşchi (hipertonia şi mişcările necoordonate asociate determină în
proprioceptori imagini senzoriale monstruoase, care măresc la rândul lor
dezordinea motorie). Pentru copilul spastic, aceste tulburări senzoriale sunt cu atât
mai grave, cu cât copilul nu a avut niciodată o percepţie corectă şi deci nu şi-a
putut forma încă o imagine corectă kinestezică.
Spasticitatea este rezultatul eliberării activităţii tonice reflexe. “Cauza
dizabilităţii motorii a pacienţilor este în mare măsură datorată eliberării căilor
primitive reflexe de postură şi mişcare de sub inhibiţia pe care, în mod normal, o
exercită asupra lor centrul superior al SNC”. Lipsa inhibiţiei corticale eliberează
reflexele tonice.
Datorită leziunii centrilor nervoşi, reflexele tonice posturale, care sunt
integrate la un nivel inferior al SN, devin eliberate şi supraactive. Acest lucru
produce un tonus muscular anormal şi coordonarea anormală în postură şi
mişcare.
Inhibiţia centrală nu este un fenomen dezvoltat în întregime la naştere;
pentru multe acte motorii ea se instalează odată cu evoluţia individului.
Dezordinea mecanismului postural reflex împiedică achiziţionarea
mişcării normale active, care sta la baza automatismului. Acest automatism se
câşitigă în primii ani de viaţă şi coordonarea normală a acestor mişcări
fundamentale este esenţială pentru învăţarea corectă a activităţilor de toate zilele.
Executarea incorectă a primelor stadii de mişcări la copiii cu paralizie spastică
face ca mai târziu întreaga lor dezvoltare să fie perturbată. Terapeutic, sunt
descries trei grupuri de reacţii posturale automate:
 reacţii de ridicare;
 reacţii de echilibru;
  schimbări adaptive ale tonusului muscular, ca o protecţie împotriva
forţelor gravitaţiei.
Lipsa modalităţilor de mişcare selectivă este pozitivă în toate cazurile,
cu excepţia celor foarte uşoare.
Mişcările selective sunt posibile la omul normal numai datorită
inhibării variantelor activităţi motorii, parazitare. Aceasta este o funcţie
corticală câştigată prin dezvoltare şi care lipseşte în IMC.
Absenţa dezvoltării normale a modalităţii constituie cazul principal a
difficultăţilor motorii ale copilului spastic. Puţinele modalităţi primitive de
mişcare, din stadile precoce ale copilăriei, rămân intacte. Dezvoltarea motorize a
copilului se opreşte la acest stadium primitiv, dar normal.
2.”Mijloacele” terapeutice ale metodei Bobath sunt:
 inhibarea sau suprimarea activitătii tonice reflexe, cu rezultatul reduceri
şi reglării tonusului muscular;

 facilitarea integrării reactiilor superioare de ridicare şi echilibru în

secvenţa lor de dezvoltare adecvată, urmată de un progres în activităţile
elementare.
Tratamentul se bazează pe o reeducare a “modalităţilor de mişcare”.
1. Inhibarea activităţii tonice reflexe se face prin găsirea pentru
pacient a unor poziţii reflex-inhibitoare. În aceste poziţii, fluxul impulsurilor
nervoase în canalele stabilite vicios de bolnav este blocat, în timp ce se deschid noi
cai pentru o activitate diferită şi mai normală. Găsirea celei mai favorite poziţii
reflex-inhibitoare pentru facilitarea mişcării active fără spasticitate nu este un
lucru uşor. Este necesar o bună cunoaştere a modalităţilor de mişcare existente la
pacientul respective şi a legilor generale de acţiune a reflexelor posturale.
Poziţiile reflex-inhibitoare sunt totale sau, mai adesea, parţial opuse
posturii iniţiale anormale a pacientului. Poziţionarea, fixarea punctelor-cheie,
întâmpină la început o forţă R care trebuie învinsă. La copilul mai mare aceste
pozitii pot fi menţinute active pentru un anumit timp cu ajutorul kinetoterapeutului.
Inhibiţia spasticităţii poate să:
plece de la punctele cheie;
 să se producă prin întinderea lentă şi menţinută a lanţului muscular
spastic;
 sa se instaleze prin poziţionare, sau prin autoinhibiţie
Punctele – cheie de poziţionare în vederea reducerii spasticităţii pot fi
împărţite în:
 puncte-cheie centrale – reprezentat de poziţionarea capului, deci de
propriocepţia musculaturii cefei;
 puncte-cheie al mobilităţii – reprezentat de centura scapulară;
 puncte-cheie al stabilităţii – reprezentat de centura pelvină
Kinetoterapeutul poziţionează deci mai întâi capul şi gâtul, apoi trunchiul,
umerii şi şoldurile, pentru a obţine o redistribuire a tonusului mai apropiat de
normal în segmentele inferioare. Odată cu descreşterea spasticităţii prin
menţinerea poziţiei reflex-inhibitoare, rezistenţa cedează, kinetoterapeutul
putând să reducă în acest moment asistenţa sa pasivă.
La sfârşit, va fi posibil să ia mâinile după pacient, lăsându-l să-şi
controleze singur noua poziţie. În acest mod pacientul câştigă treptat controlul
asupra posturii sale spastice şi învaţă să iasă din această postură.
Posturile reflex-inhibitoare pleacă de la marile articulaţii care sunt
folosite ca “puncte-cheie”. În acest fel, tonusul muscular este redus în member
şi momentul spastic nedorit de poziţionarea copilului este înlăturat. Adesea, mai
ales în stadiile târzii ale tratamentului este sufficient, poziţionăm numai ” fără să
mai imprimăm poziţia tuturor segmentelor.
Rezultatul poziţionării copilului are dublu aspect:
a) în poziţiile reflex-inhibitoare, care sunt mult sau mai puţin
inversul poziţiei anormale a copilului, toţi muşhii care se găseau în contracţii
spastice se găsesc elongaţi. Copilul va vrea deci să se mişte în poziţia sa normală,
anterioară, dar acest lucru nu trebuie să i se permită. Chiar în afara
tratamentului se va prefera ca acesta să fie menţinut în posturi flectate, ghemuite,
la pieptul mamei sau în hamac.
b) în tratamentul progresiv, posturile reflex-inhibitoare sunt
modificate de îndată ce acest lucru este posibil printr-o nouă rupere a posturii
originale. “În locul unei posturi complet invers introduc combinaţii mai mari şi
mai variate de poziţii flexoare şi extensoare. Prin introducerea unui mare număr
şi a unor variate astfel de poziţii combinate, noi întrerupem în mod constant,
în mai multe puncte, şunturile stabilite ale căilor reflexe tonice. Slăbim astfel în
mod gradat reflexele tonice şi deschidem o mare varietate de şunţuri noi.
Influxul excitator este astfel redirijat în canale de activităţi motorii potenţiale,
blocate până acum de activitatea tonică reflexă dominantă. Pe măsură ce
activitatea tonică reflexă scade, copilul învaţă treptat să o controleze, mai întâi prin
menţinerea activă a noii poziţii şi , mai târziu, mişcându-se astfel, fără
interferenţa activităţii tonice reflexe”. (Bertha Bobath)
Aşezarea pacientului în poziţie reflex-inhibitoare reprezintă numai
primul pas al tratamentului. Aceste poziţii – spune autoarea – nu trebuie private
în mod static, ele sunt poziţii de plecare pentru mişcări specifice. Kinetoterapeutul
trebuie să vegheze cu străşnicie asupra menţinerii poziţiei reflex-inhibitoare.
Pacientul nu i se va cere să execute nici o mişcare înainte de a ne fi asigurata
mişcarea respectivă nu va întâmpina o rezistenţă spastică, căci, în acest caz, ea
nu se va putea executa cu un efort normal.
Kinetoterapeutul îşi dă seama de aceasta efectuând mai întâi aceeaşi
mişcare în mod pasiv.
Ulterior pacientul este învăţat să-şi mişte segmentele în mod selective,
împiedicând prin poziţia reflex-inhibitoare mişcările în articulaţiile vecine.
Pacientul trebuie să se mobilizeze în cadrul şi în afara poziţiilor reflex-
inhibitoare: să se ridice şi să-şi dezvolte reacţiile de echilibru.
2. Facilitarea constă în obţinerea unor mişcări de răspuns spontan din
partea copilului controlat într-o postură reflex-inhibitoare. Aceste mişcări de
răspuns sunt apoi ferm stabilite prin repetiţie. Astfel se folosesc:
a) Reacţiile de redresare – sunt cele descries de Magnus: reacţia
labirintică de redresare a capului, a gâtului, a corpului asupra capului, a corpului
asupra corpului, reacţia de redresare optică. Aceste reacţii fac posibilă ajustarea
normală a capului şi a trunchiului în diferite poziţii şi permit orientarea spaţială.
b) Reacţiile de echilibru – sunt stimulate prin deplasarea CG
(centrul de greutate), la care pacientul răspunde prin mişcări active pentru a se
reechilibra. Reacţiile de echilibru vor fi provocate şi întărite prin repetarea în
poziţiile: în şezând, în “patru labe”, în genunchi şi în picioare. Stimularea se
face prin împingeri uşoare ale corpului. Astfel, în poziţiile şezând, se vor aplica
mici şi scurte presiuni pe un umăr al pacientului, împigându-l când într-o parte,
când în cealăltă sau în faţă şi înapoi. Pacientul va fi învăţat să reacţioneze şi
prin ridicarea braţului de parte înspre care este împins, în afara braţului de partea
din care este împins (reacţie de echilibrare). Acest reflex lipseşte în cazul în
care membrele respective sunt lezate prin paralizie spastică.
Aceste stimulări nu numai că întăresc reacţiile de echilibru ale
capului, dar înaltă pacientul să execute mişcări ajutătoare unui gests au unei
activităţi.
Este important ca în poziţia în picioare la aceste stimulăti ale echilibrului
bolnavul să înveţe să reacţioneze şi cu membrele inferioare. Astfel, împins
uşor din spate, să înveţe să ducă înainte un membru inferior pentru sprijin.
Este o reacţie de echilibru normală, indinspensabilă mersului normal.
Reacţiile de echilibru se stimulează pe sol, pe masa de tratament sau
pe aparate mobile, cum ar fi planşe basculante sau mingi mari de cauciuc.
c. Reacţiile automatice de protecţie apar la copil într-o ordine
precisă, după achiziţia unei posturi şi înaintea dezvoltării posturii superioare. Am
vorbit mai sus de reacţia protectivă în şezând. Urmează extensia membrelor
superioare în cadrul “reflexului pregatire pentru săritură“ (normal la 8 - 8 ½ luni).
Când apar posibilităţile de mers vor fi facilitate şi reacţiile automatice
protective ale membrelor inferioare.
d. Stimulările tactile şi proprioceptive se adresează musculaturii
hipotone din cadrul sindroamelor atetozice sau ataxice.
Respectarea stadiilor de dezvoltare normală neuromotorie este un alt
principiu elementar al metodei.
Metoda urmăreşte îndeaproape trecerea prin diversele stadii de
dezvoltare în secvenţa lor normală, de la rostogolire, târâre, ridicare în şezând,
poziţia în genunchi, mers în “patru labe”, mers în genunchi, până la ortistatism
şi mers independent.
Bilanţul şi evaluarea se fac chiar pe aceste stadii de dezvoltare.

SCHEMA UNUI PROGRAM KINETIC LA COPILUL CU PC

Obiectivele majore sunt autonomia de deplasare si capacitatea de autoservire

Etapele sunt:
-relaxarea – miscari alternative ale membrelor – rostogolirea – postura
papusii
– tararea – ridicarea in pozitia sezand – echilibru in pozitia asezat –
reflexul de saritura – cvadrupedia – ortostatismul – mersul.

1. Relaxarea.
Pozitiile “ reflex inhibitoare” propuse de Bobath.
Copilul spastic avand tendinta de ghemuire, relaxarea se poate obtine
prin extensia extremitatilor (utilizand reflexul Moro, copilul va intinde bratele si
picioarele).
Leganarea cu capul in jos (la inceput nu este prea agreata).
Pozitia fetala in care copilul este leganat de cateva ori/zi.
Pozitia fetala asociata cu incrucisarea bratelor la nivelul toracelui anterior
(eventual asociata cu cateva leganari).
Pozitia fetala asociata cu intoarcerea capului de partea opusa (in
spasticitati asimetrice – hemipareze spastice) (RTCA)
Flectarea puternica a membrelor inferioare favorizeaza relaxarea
membrelor superioare.
 2. Miscarile alterne ale membrelor.
Se efectueaza in cursul pozitiilor de relaxare; se pozitioneaza capul in
flexie si membrele superioare incrucisate pe piept (cu ajutorul mamei); din
aceasta pozitie se repeta, alternativ de 20-30 de ori flexii/extensii de membre
inferioare (pentru coordonarea contractiei/relaxarii reciproce a muschilor agonisti/
antagonisti).

3. Rostogolirea.
Se realizeaza prin intoarcerea capului spre directia dorita; membrul
inferior de partea spre care se roteste capul se extinde iar cel opus se flecteaza;
membrul superior de partea spre care se roteste capul se extinde; continuand
miscarea, trunchiul va urma rotatia capului si astfel copilul ajunge in decubit
ventral (DV).
 Din DV copilul trebuie sa se mentina pe antebrate, cu palmele si
degetele deschise, articulatiile CF in extensie.
Daca copilul are un control acceptabil al capului, rostogolirea se poate
face cu ajutorul membrelor inferioare: se flecteaza membrele inferioare, se rotesc,
apoi se antreneaza rotatia bazinului si in final a trunchiului.

4. Postura papusii.
Din DV copilul trebuie sa-si mentina capul ridicat, sprijin pe antebrate,
palmele si degetele extinse, soldurile in extensie .

Daca soldurile nu se extind se executa o usoara rotatie externa a

coapselor si flexia la nivelul genunchilor iar palmele deschise vor fi asezate pasiv
pa sol.
Se poate utiliza si mingea mare: copilul in DV pe minge cu palmele
pe sol; treptat kinetoterapeutul il conduce pentru a-si mentine trunchiul in usoara
extensie.
 5. Târârea
Se efectueaza din DV dupa ce a fost executată cateva secunde postura
papusii; kinetoterapeutul efectueaza flexia asociata cu rotatia externa a unui
membru inferior, celalalt membru fiind asociata cu rotatia externa a unui membru
inferior, celalalt membru fiind fiind impins usor, astfel incat copilul inainteaza
tarandu-se pe burta; se face miscarea alternativa pentru celalalt membru
inferior.

Ca etapă pregatitoare se pot utiliza sustinatoarele pe rotile care ofera

posibilitatea tararii cu ajutorul bratelor, apoi cu ajutorul membrelor inferioare.
Daca copilul nu se poate sprijini pe brate, va fi sustinut sub axile,
kinetoterapeutul inclinand trunchiul cand intr-o parte cand in alta, ajutand cu o
mana, alternativ, flectarea membrului inferior. Daca membrul inferior nu
raspunde la intentia de flectare (din cauza spasticitatii) se recurge la gâdilatul in
talpa sau se executa un tratament usor pe talpa.
Se poate executa pe un plan inclinat (in jos, in sensul miscarii).

6. Stimularea prehensiunii.
Din postura papusii se stimuleaza copilul sa prinda un obiect cu o
mană, aceasta favorizand si sprijinul pe cealalta mana si mai apoi miscarea de
târâre.
 7. Stimularea reflexului “ pregatire pentru saritura”
Sta la baza actelor motrice complexe (sprijin in patru labe, ortostatismul,
locomotia independenta)
Copilul in picioare, kinetoterapeutul in spatele sau ii mentine cu o mana
extensia genunchilor iar cu cealalta il sustine la nivelul toracelui; la un moment
dat kinetoterapeutul ia mana de pe torace si il lasa sa cda in fata(miscarea se
executa la tragandu-l pana ajunge in asezat; copilul cu PC executa greu aceasta
actiune din cauza spasmului ischiogambierilor; pentru acesti copii este mai simplu
daca sunt asezati pe scaun sau la marginea mesei unde au genunchii flectati la
90□.
Daca poate extinde gambele: copilul in DD, kinetoterapeutul lateral,
prizele pe umerii copilului pe care il ridica.

Pe mingea de reeducare, copilul aşezat ventral, se imprimă mişcări înainte

ale mingii.
Din sezand sau şezând pe minge se stimuleaza si reactiile de echilibru
(impingeri inainte, laterale, inapoi).

8. Posturarea pe genunchi pe calcaie sezand.

Se realizeaza cand hipertonia membrelor inferioare cedeaza la limita la
care flectand puternic soldurile si genunchii copilul nu se arunca imediat pe
burta.
Din această poziţie de flexie se încearcă ridicarea în genunchi cu sprijin
şi se trece în poziţia “patru – labe”. Copilul in DV, sustinut pe palmele
kinetoterapeutului sub torace si bazin, ridicat la oarecare inaltime; copilul este
proiectat in fata si in jos obligandu-l sa se apuce cu sprijin pe maini spre a nu
cadea.
Se poate face si rostogolirea (rasturnarea) copilului peste cap (numai daca
are dezvoltat tonusul extensor al musculaturii capului si coloanei vertebrale).

9. Pozitia asezat (sezand).

 Se realizeaza numai dupa ce se obtine rotatia umerilor independent de
rotatia centurii pelvine si deprinderea de a-si controla capul.

Se incepe prin ridicarea copilului din DD, prinzandu-l de maini si

pozitia de patrupedie (“in patru labe”).

10. Pozitia in patrupedie si mersul in patrupedie.

Se realizeaza dupa consolidarea reflexului “pregatire pentru saritura”.
La inceput copilul este sustinut sub torace. Deplasarea va fi identica cu
tararea (dar trunchiul este ridicat de la sol); se realizeaza alternativ cu
amandoua picioarele; este stimulat prin rotirea toracelui alternant, stanga/
dreapta kinetoterapeutului (la rotatia spre stanga se flecteaza membrului inferior
drept cu avansare, la rotirea spre dreapta se flecteaza membrul inferior stang).
Din patrupedie se stimuleaza echilibrul, se incearca mentiunea echilibrului cu 3
si apoi 2 puncte de sprijin (brat, picior opus).

11. Pozitia si mersul in genunchi – initierea mersului altern.

Din patrupedie se cere copilului sa-si sprijine mainile de antebratul
kinoterapeutului.
Kinoterapeutul ridica antebratul pana ce copilul ajunge pe genunchi,
cealalta mana a kinetoterapeutului apasa din spate spre inainte bazinul copilului.
12. Transferul din sezand in decubit si invers.
Ridicare in sezand la marginea mesei si adaptarea pozitiei culcat pe
masa kinetica; initial cu asistenta din partea kinetoterapeutului, apoi activ si activ
cu rezistenta.

13. Ridicarea in ortostatism si echilibrul in ortostatism:

-se poate realiza din sezand pe banca sau din pozitia pe genunchi.
-din sezand copilul ridica membrele superioare pe umerii /mainile
kinetoterapeutuluicare il ajuta sa se ridice.
-din genunchi copilul flecteaza in fata un membru inferior, cu adoptarea posturii
cavalerului (greu de realizat la copiii spastici)
-reeducarea echilibrului in ortostatism:
-din asezat este ridicat de maini cu picioarele departate
-este inclinat stanga-dreapta (cu sprijin axilar)
-inainte-inapoi
-apoi se educa echilibrul unipodal.

14. Initierea mersului:

-se efectueaza cu ridicarea membrului superior care inhiba abductia coapselor
-se efectueaza exercitii de mers intre bare paralele
-se pot efectua exercitiile de mers cu sprijin axilar, cu ajutor din partea
kinetoterapeutului pe maini.
Pentru o corectă deprindere a mersului, acesta trebuie sa fie inţiat după o
schemă care trebuie să parcurgă o “traiectorie” precisă: copilul este învăţat iniţial
rostogolirea şi târârea, apoi mersul “de-a buşilea” sau în patrupedie, în genunchi şi doar
în final în picioare. Fiecare dintre aceste etape trebuie parcurse cu multă răbdare, în
fiecare poziţie insistându-se pe dezvoltarea reacţiilor de echilibru. Pentru educarea
echilibrului se utilizează cu rezultate bune planşeta basculantă, pe care se aşează copilul
în toate poziţiile (pe genunchi, şezând, în patrupedie, stând cu sprijin de un scaun).
Tot programul trebuie sa aiba o durata de 15-20 de minute, cu repetare de 2-3 ori
/ zi, pe principiul progresivitatii; cu introducerea treptat a exercitiilor pe masura
realizarii treptelor superioare in dezvoltarea copilului. Miscarile nu se fac cu rezistenta
(sunt inutile si daunatoare).