A debutat cu febra si dispnee

Vine direct la camera de garda, unde se decide internarea

Acasa i s-a administrat un supozitor cu paracetamol
In spital a fost internata 1 sapt in sectia de TI, unde a avut sonda ng si o2
ANTECEDENTE
copil rang 4
mama 23 ani
decedat acum 6 luni, cauze cardiace
tatal 25 ani sanatos
nascuta natural, la 38 sapt, termen
greutate mica 1800g
malnutritie feto-placentara, restrictie de crestere intrauterina RCIU –poate fi indicatie de cezariana
scor apgar 9
a stat internata 5 zile in maternitate
s a externat cu 2300g s-a indopat
anamneza dificila

alimentatie artificiala, diversificare la 2,5 luni cu piure de cartofi

in rest formula – nan 3, pre nan ->... 3
nu stie de vaccinuri
profilaxie rahitism vigantol-2 pic.zi
APP, conditii de viata
bunica a luat-o de la parintii tatalui, nu a stat cu ea
neaga alte episoade de boaal
nu are internari in spital
app nesemnificative, e prima data

clinic: murmur diminuat ht stg

copil preluat de la garda

care vine cu prima radiografie – cea din stanga, febra si dispnee
agenezie pulmonara?
Atelectazie pulmonara – tractioneaza traheea, mediastinul, penseaza coastele
ar putea sa fie aspiratie de corp strain care obstrueaza bronhia principala stanga si colabeaza tot
plamanul, intra in DD radiologic
Asta e cordul, arcul drept al cordului
e posibil sa vedem si niste timus acolo
aveti opacitate si pe dreapta in lobul superior, poate aia e atelectatza
asta e rx de a 2-a zi, din 28.11
si aici nu mai vedem opacitatea, in pneumonie nu prea dispare
se vede scapula, care nu e scoasa din camp, in continuare se vede o opacitate, sub scapula o mica
opacitate, atelectaza nu se resoarbe complet cu tottul si dintr-o data
atelectaza pe stg nu e, pe dreapta- posibil
sau proces de condensare

Pleurezie – impinge – ar putea, cordul ti-sa parut ca se duce mai incolo –

Putem sa-i facem o ecografie de pleura

Proces de condensare – ar trebui sa auzim clinic – mv diminuat, mv inlocuit cu suflu tubar pe tot
hemimtoracele respectiv si raluri crepitante sau nu
daca ar fi pleurezie – mv abolit, percutia _> matitate, la pneumomnie – submatitate
numai din ex clinic coroborand cu rx poti sa pui dg
NU este pleureszie
ECO pleurala – plm stg complet neaerat, fara bronhograma aerica, fara pierdere de volum, probabil
condensare pulmonara, fara fractie fluida pleurala.
Concluzie: pulmon cu bronhograma aerica dreapta, fara lichid pleural..?
pe dreapta radiologul zice ca e condensare pulmonara cu bronhograma aerica segment apical
evaluare 28.11
eco? minim epansament sustine radiologul ca in continuare e o condensare
o fi fost si o componenta atelectatica pt ca pn pot asocia si asa ceva
e o hipertransparenta in baza acolo pt ca e sg plm cu care respira

ex clinic: st gen alterata, dispnee cu polipnee, sp o288suta, tiraj ic, subcostal, supraclavicular, balans
toraco abd, miscari de piston ale capului -> sdr fct respirator intens (resp cu ¼ plm)
matitate la percutie in hemitoracele stg, jum inf, cu mv prezent la niv ht drept, cu mv diminuat la niv
ht stg, abolit bazal stg, raluri subcrepitante ht drept si sibilante, 145/180 bpm, fara sufluri.

opacitate ce ocupa intreg ht stg fara bg aerica

mediastin nedeplasat, suspiciune condensare
interstitiu plm accentuat, sonda ng
28.11 ...
ete, aici nu a trecut data sa i fut
eco- nu are lichid

Dat fiind examenul clinic, ramanem la varianta ca ar putea fi ?

pneumonie bronhopneumonie deoarece are aspect bilateral
sau mai corect pneumonie acuta bilaterala care prinde tot pla stg si lobul sup din pla drept

Ce analize de sange ne-ar mai orienta pt diagn pozitiv?

HLG – formula leucocitara
leucocite
ANALIZE PT DG +, DD, DComplicatii
Hemograma din 26
28 000 leuc
8,7 hb
395 000 nt 70 la suta
astrup ph 7,23
coagulare normala
acidoza dar e pe venoz- cel ma iprob resp
tot din 27 transaminz bb n
pcr 38
ca ca tot
are febra ca veni cu 39 40

RX din 26 zice opacitate de intensitate costala la niv lob inf stg fara bronhograma, proces de
condensare cu atelectaza, voalarea sinusului costodiafrg prin revarsat pleural zice el
opacitate cu caracter mixt, interstitial si alveolar, la nivelul campului pulmonar drept. La un
asemeanea grad de opacitate probabil ca sunt si tulb de ventilatie
Rx de controol
avea o hemograma cu leucocitoza, neutrofilie, crpul mare
ce analize de sange va mai trebuie?
cele hepatice, renale
in fata unei pneumonii asa de severe trebuie sa cereti probe hepatice si renale pt ca incepeti un trat
AB de lunga durata si sa stiti ce alegeti. Poate sa apara si sepsis cu MSOF.
AST, ALT, BB, GGT -> evalueaza colestaza, PA
tot colestaza mai ai BB
LDH

renal:uree, creatinina, ionograma (Na, K Cl),

glicemie = sumar de urina
sange in urina – tot pe sumar

cele 5 obligatorii:
hemograma
radiografie
IDR
sumar de urina
ORL

analize pt fct organelor: tot pe rinichi

metabolismul glucidic: glicemia

lipidic : colesterol – nu prea
calcemie fosfatemie: per total nu prea te ajuta, o platesti degeaba, se poate imputa de catre casa
in ATI iei calcemia in cazurile severe ca e important pt inima etc

metab acido-bazic: ASTRUP – vedem si noi ph, bicarbonat,

metab FE: feritina
in infectia severa Fe e blcat in SRE si sideremia e scazuta – o lipsa artificiala
infectiile nu se trateaza cu FE

TG=301 – cu ce ma ajuta? cu nimic

Coagulare – ca proba hematica

coagulograma cuantifica prez sau abs insuf hepatice
ai un PT crescut , aPT scazuta (activitate protromb
luam pt citoliza, colestaza, functie

O pn interstit cu comp obstructiva nu prea se justifica sa-i luam coagulare(doar daca e suspiciune de
diateza hemoragica)

7,23 ph BE=-10

sumar 1032 dens

leucoc neg
nitriti neg
prot cu +
...
fara sange
cul galb
mucus frecvent
urat frecvent
cum e sumarul asta?
prote cu un + - usoara proteinurie
ceva bilirubina
bb serica: peste 5 ca s-o viezi la ochiul liber
BT=0,27
(nu stiu dc are in urina?)

ac ascorbic
ceva hematii, leucocite= e o urina cu un sediment mai incarcat in cadrul infectiei
e de repetat sumarul si de facut o toaleta mai buna

urina se recolteaza prin sonda – ideal _> risc infectii cu germeni rezistenti
se recolteaza cu punguta de recoltare (in zona vulvara/penis)- se asteapta sa faca pipi
exista risc mare de contaminare
Europenii accepta infectie urinara pe baza dezvoltarii germenilor pe punga, americanii nu accepta
ei vor sondaj sau punctie suprapubiana
faci 3 sumare pana vezi cum e real
mucus in cantit mari= nu s a spalat

probe inflamatorii: PCR, VSH, Fb, pro-Calcitonina – marker de sepsis(inf sist) – e mai specifica pt
infectie decat pt inflamatie
sensibilitate mare= proba se pozitiveaza usor in momentul in care , se pozitiveaza usor cand e boala
prezenta, dar poate da si rez fals pozitive(si cand nu e boala)
test rapid de streptococ are specificitate buna (daca iese + pt streptococ mai mult ca sigur ai
streptococ) dar o sensibilitate mai proasta (spre 80%) (s-ar putea ca tu sa ai in continuare
streptococul in gat si testul sa-ti iasa negativ)
si sensibilit si specificit buna (da rez fals negative putine)
s-a pozitivat- sigur e pozitiv
foarte rar gasim teste care sa le aiba pe amandoua mari

sensibil- detecteaza boala f usor

specific – garanteaza ca aia e boala

cand ai o infectie, mai degraba se pozitiveaza pro-calcitonina decat CRP

daca ai inflamatie, invers
proC a fost foarte mult studiata in sepsis, dar are si ea limitele ei – e doar orientativa

nu exista analiza care sa spuna sigur ca un copil are nevoie de antibiotic!!

la copil daca dai prea multe probiotice la inceput, interferi cu dezvoltarea florei normale

s-au luat hemograme in dinamica

procalcitonina a fost normala

uite are CRP – 7,93 de la 30 in scadere

Ce putem sa luam pt etiologe?
exsudat nazo-faringian
aspirat laringo-traheal
aspirat traheo-bronsic
ceri culturi frotiu si bk
acum lucram cu panel pt pneum: PCR pt bacterii din aspiratu traheo br
te poate orienta pt o bact sau alta

exudat pozitiv cu pneumococ – nu stabilesti dg poz cu pneumonie pneumococia

poate sa fie colonizare!
pn coloniz in mod normal epiteliul mucoasei nazale
daca ieseea staf auriu in nas – colonizare
treb sa iei mai de jos – aspirat traheo-bronsic

bronhoscopie cu lavaj
biopsie pulmonara
hemocultura – intr-o pn severa poti sa ai bmii tranzitorii cu antibiograma tot tacamu
ag pneumococic urinar- mai specific pt inf pn sistemica decat exsudatul
dar nu bagi mana in foc nici pe el
ara Sn,Sp destul de proasta

pneumococul e cea mai frecventa bacterie care da Pneumonia la copil si daca iti iese si un Ag
pneumococic pe o pneumonie de genul asta, cel mai probabil e pneumococ

Etapa clinico – anamnestica: supozitie de diagnostic – celmaiprobabil pneumonie

analize-aifacut dd,stabilesti dg +
DIAGNOSTIC +: Pneumonie acuta bilaterala de etiologie pneumococica
dg etiologic e strans legat de primul diagnostic al localizarii bolii
nu punem diagnosticul complicatiei ci ce a determinat boala respectiva
complicatii: insuficienta respiratorie acuta (cronica/subacuta)

are o colonizare pe tegumente cu enterobagter si e coli

si un str pneum in cult conjunctivala
cei din terapie intensiva iau culturi de peste tot, dupa colectiv

Ce tratament incepem?
pn severa cu insuf resp care are saturatii proaste

criterii de admisie in ati

ventolin se da in i Resp cand are bronhospasm

ce saturatie are? 100% cu O2

nu e de intubat

Tratament- de urgenta – I resp – oxigenoterapie 4-6L/min de ob

de fond
intotdedauna se incepe cu regim alimentar

daca e deschidratat hidratare- bolusuri cu SF, perfuzii s cristaloide de continuare

trat etiologic – antibiotic

trat patogenic- la o boala AI

trat etiologic, patogenic, urgenta, fond, simptomatic

et – antibioterapia in cazul nostru

nu am o antibiograma
amoxicilina – pnumococ
doxacilina – mai prost
doxiciclina – e CI pana la 8 ani la copii – da distrofii dentare etc
ampicilina ar mai fi o varianta
pe vremuri se tratau chiar cu penicilina cu gentamicicna, sau cu oxacilina
ai nev de un ab cu spectru mai larg la care germenii si-au pastrat sensibilit
pneumococii au dobandit rezistenta la penicilina si derivati
Cefalosporinele – minunata inventie pt pedi – au inlocuit aminopenicilinele treptat
au fost inventate si prin prisma fapt ca au mai putine RA
se pot administra la 12 ore
complianta creste
CEfalosporine gen III
infectionist in spital – veniti sa ne sfatuim la tratament
cu cat ccresti generatia, cu atat cresti acoperirea pe gram negativ, gen pseudomonas, coli
si pierzi acoperirea pe gram pozitiv
exista o exceptie : CEFTRIAXONA – e de centru merge si ssi
taticul nostru CEFORT
La o pneumonie asa severa, Exista consens ca iti trebuie 2 AB (care sa loveasca din mai multe parti)
ex- cefalosporinele actioneaza pe perete, la fel ca aminopenicilinele etc. – i-o dai la perete
+ ceva care merge pe sinteza de proteine
sau pe ribozomi
sau pe ADN (fluoroquinolone – pe giraze)
e stupid sa dai ceftriaxon cu ampicilina!
e ok CEFTRIAXON cu GENTAMICINA (aminoglicozid) – e nefrotoxica, ototoxica, are concentrare
proasta plm si nu merge pe pneumococ (ii dai doar ca sa acoperi alte bacterii)
a 2-a bact cea mai frecventa e stafilococul la copil, urmat pe 3 de hemofilus
CEFTRIAXON + VANCOMICINA (MRSA)/ LINEZOLID (oxazolidinone)
merg bine pe staf si pneumococi rezistenti

Ce au ales colegii??
meropenem (prinde G+,G-, merge si pe pseudomonas) cu ciprofloxacina(prinde si staf si
pseudomonas, pcoc , g atipici – dar e AB de rezerva!!! pe sobolaneii de laborator )

daca aveti acest caz la examen nu e gresit sa ziceti ca dati ceftriaxon cu vanco/genta
dar din experienta noastra nu prea mai merg doar cu atat

ceftriaxon cu vanco
meronem cu vanco
meronem cu linesolid

pn mai usoara ceftiaxsimpla

pn onterstoit ampicilina, amoxicilina

altceva in tratament?
simptopatic – face febra – antipiretice
antitusive daca tuseste

cam atat, trat etiologic va rezolva problema