Caz rar- infarct cerebelos bilateral în teritoriul arterei cerebeloase

anterioara inferioara prezentat cu vertij si cefalee

1,2
Vitalie Văcăraș, 2Banari Inga, 2Perciuleac Tatiana
1,2
Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Hațieganu”, Cluj- Napoca, Romania
2
Spitalul Clinic Județean de Urgență Cluj Napoca, Clinica Neurologie II

Introducere

Infarctele cerebeloase în teritoriul AICA sunt rare, cuprinzând ~ 1% din toate

accidentele vasculare cerebrale, [1] ele reprezintă o pondere disproporționată a
morbidității și mortalității. Într-un studiu efectuat la aproape 2000 de pacienți cu
accident vascular cerebral consecutiv, accidentele vasculare cerebeloase au avut
aproape dublul ratei mortalității (23%), în comparatie cu accidentele vasculare
cerebrale (12,5%). [2] Artera cerebeloasa inferioara anterioara (AICA) se
desprinde din trunchiul bazilar, aproximativ intre 1/3 inițială si jumătatea
traiectului acestuia.

Prezentarea simptomelor unui infarct cerebelos sunt adesea nespecifice și se

suprapun cu alte afecțiuni neurologice, cardiovasculare, gastrointestinale și
sistemice. Alte diagnostice comune frecvente includ neuronita vestibulară,
migrena, sincopa (posibil datorită ortostazei sau aritmiei), urgența hipertensivă,
insuficiența renală, hipoglicemia și intoxicație cu etanol sau medicamente. Ca și
în cazul altor accidente vasculare cerebrale, caracteristicile istorice ghidează
stratificarea riscurilor și planificarea tratamentului.

În acest articol este prezentat cazul unui pacient cu infarct cerebelos

bilateral în teritoriul AICA avand ca cauză etiologică stenoza bilaterală a
arterelor vertebrale.

Prezentare de caz

Barbat în vârstă de 63 de ani, se prezinta in UPU pentru vertij important,

cefalee si senzatie de greata. La a 2 zi de la internare apar noi semne
neurologice: nistagmus vertical si orizontal, pareza periferica de nerv facial
stang. Romberg imposibil de testat (din cauza ataxiei severe). Ortostațiunea si
mersul imposibile. Probele de pareza negative. Tonus muscular diminuat.
Probele de coordonare indice-nas indeplinite cu dismetrie de intentie bilateral
mai accentuat pe dreapta, genunchi-calcai cu dismetrie bilateral. ROT diminuate
global D=S. Schițeaza Babinski pe dreapta. Dizartrie. Disfonie. Se efectueaza
Eco-Doppler de trunchiuri supra-aortice care deceleaza ateromatoza carotidiana
importanta si flux slab monofazic pe ambele artere vertebrale. Pacientul se
examineaza prin Angio CT si IRM cerebral.
Imaginile Angio CT cerebral Fig.1, evidentiaza tulburare de permeabilitate la
nivelul arterei vertebrale stangi, pe toata lungimea sa, cu semnificatie de ocluzie
complete, tulburare de permeabilitate la nivelul segmentului V3 a arterei
vertebrale drepte , cu semnificatie de ocluzie completa la acest nivel, cu
repermeabilizare in distalitatea segmentului V4.

Fig.1 CT cerebral
Hipodensitate sugestiva de ischemie acuta
la nivel cerebelos bilateral teritoriu
vascularizat de AICA.

IRM cerebral deceleaza zone hipodense la nivel cerebelos bilateral cu extensie

pe pedunculii cerebelosi, cu restricția difuziei.

Fig. 2. IRM cerebral secțiune axiala T2 Fig.3. IRM cerebral secțiune axiala DWI
 La pacientul nostru, tratamentul anticoagulant si antiagregant a fost inițiat
începând cu stadiile incipiente. A fost luat în considerare tratamentul
intervențional, deoarece rezultatele clinice au fost progresive, în ciuda
tratamentului. Tratamentul chirurgical este de evitat în stenoza arterei vertebrale
datorită apariției frecvente a complicațiilor, cum ar fi sindromul Horner (15–
28%), limfocel (4%), leziune recurentă a nervului laringian (2%) .[5] În cazurile
în care simptomele sunt persistente în urma unui tratament adecvat, există o
indicație pentru tratamentul cu angioplastie cu balon și stenting.[6] Luand in
consideratie starea generala a pacientului s-au calculat riscurile si beneficiile si
nu s-a intervenit chirurgical. Cu toate acestea, nu există niciun alt studiu care să
compare ratele de succes ale acestor două metode.[7]
Discutii:

Ateroscleroza arterelor vertebrale este principala cauza a infarctelor din

circulația posterioară. [3] Angiografia IRM vertebrală a fost introdusă ca practică
de rutină în ultimii ani și ca metodă suplimentară pentru perspective detaliate de
patologie vasculară.[4]

Infarcturile AICA izolate sunt rareori observate. Noi am colectat 16 cazuri

relevante din literatura care demonstreaza frecventa rara a infarcturilor
cerebeloase bilateral in teritoriul AICA (tabel nr. 1).

Etiologia comună a infarctului AICA este tromboza suprapusă stenozei

ateromatoase care se află în partea inferioară a arterei AICA sau a bazei arterei.
[8]
Infarctul cerebelos simetric este cauzat în cea mai mare parte de leziuni pe o
parte a arterei vertebrale și a arterei bazilare sau a arterei vertebrale bilaterale.
Noi speculăm că ocluzia ambelor artere vertebrale poate duce la hipoperfuzie în
zona bazinului dintre AICA și arterele cerebeloase superioare, rezultând astfel
infarct în pedunculele cerebeloase bilaterale. În studiul nostru, angiografia
cerebrală a arătat stenoză severă si ocluzie a sistemului vertebrobazilar.
Mecanismul patogen al infarctelor din pedunculii cerebelosi bilateral poate fi
rezultatul hipoperfuziei bazate pe stenoza arterială care duce la scăderea
fluxului de sânge către AICA, care nu poate fi compensat complet de circulația
colaterală.[9]

Imaginile clinice variază în funcție de localizarea infarctului compatibil cu

zona de vascularizatie AICA. Întrucât semne precum vertijului, labirintita sau
ataxia sunt prezente în AICA parțială, AICA bilaterală poate urma un curs clinic
sever care în cele din urmă poate provoca comă. [10,11,12] În cazul nostru, deși a
fost bilateral, nu a fost atât de sever pana la coma.
Tabel nr.1

Anul Numarul de cazuri Tratament

1991 1 -
1994 1 -
1998 1 -
1998 1 -
2000 1 -
2001 1 Anticoagulante
2005 1 Antiagregante
2007 3 Anticoagulante
2009 1 -
2010 1 -
2011 1 Ozagrel intravenous si ticlopdina
oral
2013 1 Dubla terapie (acid acetylsalicylic si
clopidogrel)
2013 1 Stentare
2016 1 Antiagregante si tratament
simptomatic
’’-’’ tratamentul nu a fost explicit mentionat in literatura

Concluzii:

- Infarctele cerebeloase bilaterale in teritoriul AICA sunt extrem de rare,

cuprinzând ~ 1% din toate accidentele vasculare cerebrale.

-Ca urmare, examenul neurologic detaliat este extrem de important la pacienții

cu vertij, greață, vărsături, acufene și pierderea auzului si ar trebui luate în
considerare patologiile arterei vertebrale, indiferent de prezența factorilor de
risc vascular.

-Timpul de debut și evoluția simptomelor poate fi deosebit de utila, în

determinarea accidentelor vasculare cerebeloase și a diagnosticelor diferențiale.
Consimțământul informat. De menționat că apartinatorii pacientului au
semnat consimțământul informat referitor la folosirea informațiilor medicale în
scop științific.

Referințe
[1] Roquer J, Lorenzo JL, Pou A. The anterior inferior cerebellar artery infarcts: a clinical-
magnetic resonance imaging study. Acta Neurol. Scand. 1998;97 (4): 225-30. Pubmed
citation
[2]. Hewett KM, Lorenzetti B, Jackson BF. Ataxia and Headache in a Child: A Case of
Acute Cerebellar Infarction. Pediatr Emerg Care. 2017 Aug;33(8):570-572. [PubMed]
[3]. Caplan LR, Wityk RJ, Glass TA, et al. New England medical center posterior circulation
registry. Ann Neurol 2004;56:389–98 [PubMed] [Google Scholar].

[4]. Kim SH, Lee JS, Kwon OK, et al. Prevalence study of proximal vertebral artery stenosis
using high-resolution contrast-enhanced magnetic resonanceangiography. Acta Radiol
2005;3:314–21 [PubMed] [Google Scholar]

[5]. Jenkins JS, White CJ, Ramee SR, et al. Vertebral artery stenting. Catheter Cardiovasc
Interv 2001;54:1–5 [PubMed] [Google Scholar]

[6]. Chastain HD, Campbell MS, Iyer S, et al. Extracranial vertebral artery stent placement: in-
hospital and follow-up results. J Neurosurg 1999;91:547–52 [PubMed] [Google Scholar]

[7]. Cloud GC, Markus HS. Diagnosis and management of vertebral artery stenosis. QJM
2003;96:27–34 [PubMed] [Google Scholar]

[8]. Lee H, Kim JS, Chung EJ, Yi HA, Chung IS, Lee SR, et al. Infarction in the territory of
anterior inferior cerebellar artery:spectrum of audiovestibular loss. Stroke. 2009;40:3745–
3751. [PubMed] [Google Scholar]

[9]. John S, Hegazy M, Cheng Ching E, Katzan I. Isolated bilateral middle cerebellar
peduncle infarcts. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2013;22:e645–e646. [PubMed] [Google
Scholar]

[10]. . Roquer J, Lorenzo JL, Pou A. The anterior inferior cerebellar artery infarcts: a clinical-
magnetic resonance imaging study. Acta Neurol Scand 1998; 97(4): 225-307.

[11]. Amarenco P, Hauw J-J. Cerebellar infarction in the territory of the anterior and inferior
cerebellar artery. Brain. 1990;113:139–155.
[12]. Lee H, Kim JS, Chung EJ et al. Infarction in the territory of anterior inferior cerebellar
artery: spectrum of audiovestibular loss. Stroke. 2009 Dec;40(12):3745-51.