CURS 1.

MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI
MARGINAL

DATE GENERALE

Dezvoltarea viscerocraniului are aceleasi caracteristici de baza la toate

mamiferele, cu unele particularitaiti la om. La inceput, embrionul uman are un
aspect tubular.
In primele doua luni ale etapei intrauterine de dezvoltare a organismului
se desfasoara perjoada embrionara sau de embriogeneza.
In primele saptamani ale embriogenezei, la extremitatea cefalica a
embrionului, pe fata ventrala, se formeaza placa orala sau membrana buco-
faringiana.
In timpul celei de-a treia saptamani, placa orala se fragmenteaza si
comunica in profunzime cu o cavitate transversala mare: stomodeum (sau gura
primitiva). In aceast perioada (a celei de-a treia saptamani) fata prezinta un
proces frontal si un arc mandibular. Stomodeum sau gura primitiva este limitata
superior de mugurele frontonazal subdivizat in mugurele nazal intern (situat
median) si doi muguri nazali externi, lateral de 2 muguri maxilari si inferior de 2
muguri mandibulari.
In saptamanile 6-7, din mugurele nazal intern se schiteaza un segment. din
care ulterior se vor forma: osul incisiv sau premaxilar palatul osos si gingia din
zona frontala superioara pana la septul interalveolar dintre incisivul lateral si
canin.
Centrii de osificare ai acestei zone se produc din saptamanile 6-7 de viata
intrauterina.
Din saptamana a sasea, incepe diferentierea osteoblastilor,
cementoblastilor, odontoblastilor, care vor produce os, cement si dentina.
Procesele alveolare, cementul, desmodontiul si gingia din zonele laterale
superioare pana la canini inclusiv, se formeaza din mugurii maxilari.
Structurile osoase ale parodontiului marginal se dezvolta din
mezenchimul mugurilor maxilari prin osificare desmala ca oase de membrana,
ceea ce va imprima din punct de vedere morfoclinic o rezistenta mai redusa in
tot cursul ontogenezei (cu exceptia unor zone mai bine structurate, asa cum va fi
prezentat la morfologia osului alveolar).
Osul de membrana sau endomebranos se formeaza direct din tesutul
conjunctiv, fibros. Astfel, din mezenchim se diferentiaza un tesut osteogen care
contine celulele specializate, osteoblastele. Acestea produc o matrice omogena
dispusa in interiorul retelei fibroase initiale si se calcifica sub forma de os
trabecular sau spongios.
 Osul endocondral format pe model cartilaginos rezulta din calcifierea
cartilajului originar care sufera procese degenerative si este substituit de osul
nou format.
Procesul se desfasoara in urmatoarele etape:
1. Formarea cartilajului din mezenchim prin actiunea celulelor formatoare
de matrice cartilaginoasa.
2. Degenerescenta si calcifierea cartilajului in urma aparitiei in interiorul
acestuia a unor lacune care cresc progresiv in dimensiuni in timp ce matricea
restanta isi reduce volumul si se calcifica.
3. Inlocuirea cartilajului se face prin aparitia de osteoclaste care produc
resorbtia substantei cartilaginoase partial calcificate.
4. Depunerea de os se datoreaza osteoblastelor care produc initial o
matrice osteoida, ulterior calcificata.
Initial, arcul mandibular este separat printr-o depresiune situata in zona
centrala in doua segmente laterale care ulterior vor fuziona.
La mandibula, structurile osoase rezulta printr-o osificare endocondrala pe
model cartilaginos mai rezistent (cartilajul lui MECKEL) predominant in partea
anterioara ce corespunde caninului si primului premolar. In rest, parodontiul
osos mandibular se formeaza ca os de membrana (din mezenchimul arcului I
branhial).
Tot din mugurii mandibulari se vor dezvolta si celelalte componente ale
parodontiului marginal (desmodonliu, cement, gingie).
Cunoasterea acestor caracteristici si particularitati ale embriogenezei
oaselor maxilare are consecinte practice deosebite pentru intelegerea unor
fenomene patologice si insusirea unor atitudini terapeutice eficiente in
parodontologie, odontologie, implantologie si chirurgia alveolo-dentara legate
de patologia furcatiilor, imobilizarea dintilor, tratamentul perforatiilor camerei
pulpare si a radacinilor, extractia dentara, alegerea judicioasa a implantelor si a
metodei de implantare.
Incepand cu luna a treia pana la nastere se desfasoara perioada fetala sau
de organogeneza, caracterizata prin procese de morfogeneza si histodiferentiere.

DEZVOLTAREA EMBRIONARA A DINTILOR

Din punctul de vedere al dentatiei, omul are un caracter difiodont; el

poseda doua grupe de dinti: temporari sau deciduali, care se desprind de arcade,
in mod normal, la 12 ani si dintii permanenti.
Dintii temporari se formeaza direct din epiteliul oral. Dintii permanenti se
formeaza din mugurii dentari ai laminei dentale, cu exceptia molarilor care au
aceeasi origine cu dintii deciduali.
 Dintii se dezvolta din ectoderm - smaltul si din mezoderm (mezenchim) -
pulpa dentara. Dentina si cementul se formeaza prin mineralizarea directa a
tesutului conjunctiv.
Dezvoltarea dintilor incepe printr-o etapa de proliferare din saptamana a
sasea (din a 34-a pana in a 38-a zi) cand celulele mucoasei stomodeum-ului
prezinta o intensa multiplicare, formand lama dentara primara, viitorul organ
odontogen. Lama dentara este situata langa marginea libera a maxilarelor.
Din punct de vedere histologic este o ingrosare epiteliala formata din
celule aplatizate situate pe un strat bazal de celule mai inalte, numit si stratul
germinativ. Incepand din luna a treia intrauterina, din lama dentara primara apar
intai mugurii dentari temporari si apoi mugurii dintilor frontali permanenti si ai
molarilor. La scurt timp dupa aparitia lamei dentare se diferentiaza o ingrosare
epiteliala situata vestibular si oral de aceasta care formeaza lama vestibulara.
Aceasta se scindeaza si da nastere unei adancituri care va deveni santul
vestibular.
Lama dentara prolifereaza selectiv in zece locuri care vor capata un aspect
bulbos, fiind prima forma de reprezentare a odontonului.
În etapa de histodiferentiere, mugurii dentari au forma unui clopot
caracterizat prin invaginarea portiunii profunde in raport cu directia de eruptie.
Celulele periferice situate pe suprafata convexa a mugurelui dentar
formeaza epiteliul (stratul) adamantin extern.
Celulele invaginate ale mugurelui dentar sunt inalte, de forma hexagonala
si formeaza epiteliul (stratul) adamantin intern. Sunt ameloblasti cu rol in
diferentierea celulelor din jur: odontoblastii si fibroblastii pentru viitorul organ
pulpar, care in acest stadiu este situat in cavitatea "clopotului", formand papila
dentara.
Intre cele doua straturi - adamantin intern si extern - se formeaza organul
smaltului alcatuit din celule stelate (reticul stelat), care in timp sufera un
fenomen de regresiune.
Cele doua straturi epiteliale (adamantin extern si intern) formeaza epiteliul
adamantin redus sau unit, care in portiunea bazala stabileste jonctiunea smalt-
dentina. De la acest nivel, in sens caudal (in continuarea epiteliului adamantin)
se constituie teaca epiteliala a radacinii, teaca Hertwig.
Sacul dentar care deriva din mezenchim va forma cementul, desmodontiul
si osul alveolar. Concomitent cu formarea papilei dentare si a organului
smaltului, mezenchimul din jurul mugurelui dentar se organizeaza in sacul
dentar care impreuna cu continutul sau alcatuiesc in luna a treia intrauterina
foliculul dentar.
Sacul dentar inconjoara organul smaltului si papila dentara ca o capsula
constituita din fibre circulare.
Stratul extern al sacului dentar contribuie activ, prin osteoblaste, la
depunere de os, atat la maxilar, cat si la mandibula, capatul extern al fibrelor
sale fiind cuprinse in osul alveolar.
 Stratul intern al sacului dentar format din cementoblaste contribuie la
formarea cementului radicular in care este inglobat capatul intern al fibrelor sale.
Sacul dentar se constituie in portiunea sa centrala prin actiunea
fibroblastelor in desmodontiu ca ligamentul periodontal.
Implicatii practice: Din muguri dentari recoltati de la porcine s-au izolat
"derivati ai matricei smaltului" (OEM) care stimuleaza angiogeneza si
regenerarea gingivo-parodontala in special in dehiscente ale osului alveolar si in
resorbtii osoase angulare. Unii autori le atribuie efecte benefice in aplicatii
topice la nivelul pungilor parodontale instrumentate mecanic (WENNSTROM,
LINDHE, 2002), altii nu le-au evidentiat (GUTIERREZ, 2003).

FORMAREA RADAClNIl
Radacina dintilor se formeaza pe modelul structural al tecii lui
HERTWIG, formatiune epiteliala bilamelara alcatuita prin unirea epiteliului
intern cu cel extern al smaltului fara prezenta reticului stelat. La nivelul viitoarei
jonctiuni smalt-cement, inainte de a incepe formarea radacinii, teaca HERTWIG
se curbeaza spre interior in unghi drept si formeaza diafragma epiteliala.
Radacina se formeaza si se alungeste pe masura ce diafragma epiteliala
coboara. La monoradiculari, teaca HERTWIG se prezinta ca o singura structura
tubulara.
La pluriradiculari, deschiderea centrala a diafragmei epiteliale este
traversata de lambouri orizontale care o impart in doua sau trei orificii
corespunzatoare bifurcarii sau trifurcarii viitoarei radacini.
Fragmente din teaca HERTWIG pot persista sub forma resturilor
epiteliale ale lui MALASSEZ, fiind localizate in lungul radacinii si in zonele de
bifurcare sau trifurcare ale acesteia.
Resturile epiteliale MALASSEZ sunt mai frecvente la tineri, dar persista
toata viata si au putut fi evidentiate si la 70 de ani (NOYES, SCHOUA). Se
presupune ca resturile lui MALASSEZ degenereaza prin calcifiere si formeaza
cementiculi. In urma inflamatiei, aceste resturi epiteliale pot genera formatiuni
chistice sau prolifereaza in locurile unde se produc fenomene osteitice, in zonele
de bi- si trifurcatie radiculara, ca si in lungul radacinii. Astfel, se creeaza
conditii pentru o patologie inflamatorie, resorbtiva si chiar degenerativa la
aceste niveluri.

CEMENTOGENEZA
Cementul se formeaza din celulele conjunctive situate la limita interna a
sacului dentar, in imediata vecinatate a tecii epiteliale HERTWIG si a dentinei.
Incepand din saptamana a sasea de viata intrauterina, la acest nivel al
sacului dentar se diferentiaza cementoblasti, celule specializate in elaborarea
cementului.
Procesul depunerii cementului incepe imediat dupa formarea dentinei.
Cementoblastii se orienteaza de-a lungul suprafetei dentinare si elaboreaza
proteoglicani si glicoproteine care prin polimerizare formeaza substanta
fundamentala cementoida.
Formarea cementului acelular
Formarea cementului acelular are loc sub forma de depozite stratificate
succesiv care nu inglobeaza insa celulele formatoare. Apare astfel cementul
primar sau acelular care acopera in intregime radacina dintelui cu exceptia
portiunii celei mai apicale. Stratul de cement primar, acelular este mai, subtire la
nivelul jonctiunii smalt-cement si se ingroasa inspre apex.
Formarea cementului celular
Odata cu aparitia solicitarilor prin presiune asupra arcadelor dentare, chiar
inainte de eruptia dintilor, cementoblastii formeaza o noua matrice cementoida
in care acestia sunt inglobati.
Fibrele sacului dentar tangente la suprafata dentinei dispar si sunt
inlocuite cu fibre de colagen ce se orienteaza in unghi drept fata de suprafata
radiculara in care patrund si sunt inglobate in substanta cementoida prin
depunerea ionilor de calciu, sub forma de cristale de hidroxiapatita.
In cursul vietii, cementoblastii formeaza si depun in mod ritmic, noi
straturi de cement, contribuind la formarea radacinii migrarea verticala a dintelui
si imbunatatirea implantatiei.

FORMAREA DESMODONTIULUI
Tesutul conjunctiv situat in spatiul dento-alveolar isi are originea in
elementele celulare si fibrilare din sacul dentar.
Dupa diferentiere, cementoblastii se aliniaza in zona interna, iar
osteoblastii in zona externa a sacului dentar fiind la originea cementului si a
osului alveolar.
Fibroblastii sunt concentrati in zona centrala si produc fibre de colagen, la
inceput neorientate functional. Fibrele de colagen raman inglobate cu un capat in
cement si cu altul in osul alveolar. In timpul eruptiei si dupa realizarea planului
ocluzal fibrele colagene se diferentiaza functional pe grupe:
- fibrele gingivale supraalveolare care cuprind fibrele dento-dentare sau
transseptale, de la cementul unui dinte la cementul celui fibrelor vecin,
- fibrele alveolodentare.
Vasele sanguine desmodontale se diferentiaza din mezenchimul pulpei
dentare, din zona peretilor alveolari si a mucoasei gingivale.
Formatiunile nervoase se diferentiaza sub forma unor corpusculi si
baroceptori dispusi in jurul fasciculelor colagene mai voluminoase si raspund de
controlul intensitatii si directiei presiunilor (solicitarilor) asupra dintilor.
In desmodontiu se formeaza, de asemenea, fibre nervoase mielinice,
filamente terminale specializate in receptia stimulilor durerosi.
 FORMAREA OASELOR ALVEOLARE
Oasele alveolare se formeaza atat la maxilar, cat si la mandibula prin
centre de osificare desmala, initiate in saptamana a 6-a si a 7-a.
Procesul de osificare incepe in jurul mugurilor dentari dinspre interior
spre inferior si exterior. Oasele alveolare se unesc in mod complet si fara
elemente de diferentiere de baza maxilarului si arcada bazala a mandibulei.
Osteoblastii sunt principalele celule formatoare ale osului alveolar.
In perioada neonatala, oasele alveolare sunt reprezentate prin suporturile
mineralizate din jurul dintilor neerupti.
In perioada dentitiei temporare, ele prezinta o importanta crestere in
inaltime, odata cu eruptia dintilor temporari, fenomen de inaltare care continua
si dupa stabilirea dintilor in planul ocluzal.
In perioada dentitiei mixte, oasele alveolare ale dintilor temporari dispar o
data cu pierderea acestora de pe arcade, urmarea fiind formarea si dezvoltarea in
inaltime a oaselor alveolare ale dintilor permanenti.
In perioada dentitiei permanente, la adolescenta, continua cresterea in
inaltime a suportului osos alveolar al dintilor permanenti, proces care se
finalizeaza la maturitate.
Perioada de involutie: la varste avansate apar fenomene caracterizate prin
reducerea, prin atrofie. a inaltimii oaselor alveolare la nivelul crestelor si
septurilor interalveolare si interradiculare ale dintilor inca prezenti si micsorarea,
prin resorbtie, pana la disparitie a osului alveolar in zonele edentate.
Oasele alveolare sunt intr-o permanenta remaniere de la formarea lor
pana la sfarsitul vietii. Cele mai importante fenomene de structurare functionala
se produc insa dupa eruptia dintilor odata cu stabilirea rapoartelor de ocluzie:
solicitarile exercitate asupra dintilor determina depunerea de os lamelar orientat
functional sub influenta tractiunii ligamentului periodontal. Aceasta orientare
functionala se regaseste si la osul trabecular, care, in portiunea interna, prezinta
o structurare a septurilor trabeculate in continuarea liniilor de forta ale fibrelor
dento-alveolare.

DEZVOLTAREA POSTNATALA A STRUCTURILOR

DENTOPARODONTALE
Caracteristicile principale ale perioadei intrauterine sunt diferentierea si
specializarea tesuturilor.
Nasterea este marcata de importante modificari structurale si functionale
caracterizate prin crestere si dezvoltare pana la stadiul de maturitate si organism
adult.
In primele doua saptamani dupa nastere - perioada neonatala - se produce
o scadere in greutate, apar schimbari importante ale inimii si vaselor care se
adapteaza conditiilor postnatale de circulatie a sangelui si sunt initiate functiile
aparatului digestiv care preia activitatea de digestie si asimilare a hranei de catre
noul nascut.
 Mucoasa cavitatii bucale prezinta un proces rapid de crestere, fiind totusi
subtire si susceptibila de traumatisme. Datorita proliferarii rapide a tesutului
conjunctiv subiacent, unele celule epiteliale sunt izolate sub forma de cuiburi,
din care se dezvolta mici noduli situati pe linia mediana a palatului constituind
"perlele EPSTEIN".
In perioada dentitiei temporare, radacina dintilor esta inconjurata de lama
cribriforma sau osul alveolar propriu-zis si de un os alveolar sustinator in curs
de crestere si dezvoltare. Aparitia cementului pe suprafata dintilor si a unui
sistem de fibre intre cement si osul alveolar marcheaza formarea
desmodontiului. In mod obisnuit, incepand cu luna a 6-a pana in luna a 9-a dupa
nastere incepe eruptia in cavitatea bucala a dintilor temporari si odata cu aceasta
se formeaza gingia dintilor temporari. La aceasta varsta, sub influenta unor
tulburari generale (rahitism. disendocrinii) pot aparea discordante intre varsta de
eruptie si varsta de calcificare a structurilor dentoparodontale.
Dintii permanenti se dezvolta in continuare in interiorul oaselor maxilare.
Perioada dentitiei mixte corespunde intervalului de timp de la aparitia
primului dinte permanent, aproximativ la varsta de 6 ani pana la pierderea
ultimilor dinti temporari.
In aceasta perioada, gingia isi continua dezvoltarea prin ingrosarea
epiteliului, organizarea si orientarea functionala a fibrelor ligamentului
supraalveolar si a ligamentului periodontal.
Osul alveolar prezinta modificari importante: portiunea care sustine dintii
temporari se resoarbe accentuat pe masura ce dintii sunt avulsionati; portiunea
de os alveolar care inconjoara radacina dintilor permanenti se dezvolta progresiv
pe masura ce acestia isi continua procesul de eruptie. Osul alveolar al dintilor
permanenti prezinta in cursul eruptiei acestora intense procese de remaniere prin
resorbtie si apozitie, in raport cu solicitarile functionale.
Perioada dentitiei permanente este subdivizata in trei etape:
1. Etapa de evolutie continua fenomenele incepute anterior inca din
perioada intrauterina si postnatala si corespunde unor procese de formare si
structurare a parodontiului marginal.
2. Etapa de echilibru si echilibrare se caracterizeaza prin tendinta de
optimizare a tuturor structurilor si functiilor aparatului dento-maxilar.
3. Etapa de involutie corespunde unor fenomene regresive caracterizate
printre altele de uzura accentuata a structurilor dentare, retractie gingivala,
atrofia osului alveolar prin fenomene de condensare osoasa cu ingrosarea osului
compact si reducerea volumului osului medular, ca o consecinta a densificarii
componentei trabeculare.