Explorați Cărți electronice
Categorii
Explorați Cărți audio
Categorii
Explorați Reviste
Categorii
Explorați Documente
Categorii
Grupa: M1602
Chișinau 2020
I. DATELE DE PAȘAPORT
ACUZE:
Principale:
Secundare:
• Slabiciune generala;
• Diminuarea capacității de muncă;
• Cefalee occipitală
A) Date generale:
1.Obiectiv
Starea generală: de gravitate medie, răspunde clar și adecvat la intrebările medicului.
Poziția bolnavului: activă
Tulburări de conștiință: nu are
Expresia feței obișnuită
Culoarea tegumentelor și mucoaselor: pale, curate, umiditate și elasticitatea în limitele normei.
Erupții nu s-au depistat.
Edemele absente.
Unghiile normale, luciul păstrat, puls capilar nu se determină.
Tipul constituțional: normostenic
Țesutul adipos subcutanat bine dezvoltat
Ganglionii limfatici regionali: nu sunt palpabili.
Capul: puncte dureroase nu s-au depistat.
Gîtul: pulsație patologică a arterelor carotide și turgescența jugularelor nu s-a depistat.
Mușchii: sunt dezvoltați conform vîrstei, cu tonus păstrat.
Atrofii locale, indurații, dureri la palpare nu s-au depistat.
Oasele: vizual și palpator fără deformații, percutor nu se depistează puncte dureroase .
Articulațiile: este păstrată mobilitatea deplină a mișcăilor atît active cît și pasive.
V. SISTEMUL RESPIRATOR
Percutia topografica:
Înălţimea apexelor plămînilor dinăpartea Dreapta Stânga
Anterior 3cm deasupra 3cm deasupra
claviculei claviculei
Posterior la nivelul la nivelul procesului
procesului spinos al spinos al vertebrei C7
vertebrei C7
Lăţimea benzilor Kronig 5cm 5cm
Acuze: durere retrosternală, tip constrictive, de 3 zile. Dispnee mixtă, la efort fizic mic.
Percutia:
Determinarea matității relative a cordului:
1.limita dreaptă se află în spațiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului.
2.limita stîngă se află în spatiul intercostal 5 stîng cu 1 cm medial de linia medioclaviculară.
3.limita superioară se află pe linia parasternală stingă, la nivelul coastei 2.
Dimensiunile pediculului vascular în spațiul intercostal 2 constituie 6,5 cm.
Auscultatia:
• Zgomotele cardiace sunt atenuate, ritmice.
• Se atesta accentuarea zg.II pe aorta.
• Sufluri nu se auscultă.
• FCC -86 b/min.
SISTEMUL URO-GENITAL
Acuze: nu prezintă.
Inspectia: Hiperemie, tumefiere sau reactii in regiunea lombara nu se determina.
Percutia: Semnul Giordani negativ bilateral.
Auscultatia: Deasupra rinichilor suflul nu se asculta. Mictiuni regulate, indolore.
SISTEMUL ENDOCRIN
Inspectia: Lipsesc semnele de mixedem, sindrom Cushing, maladie Addison, hipoparatiroidism.
Palparea: Palparea glandei teroide - nu e marita, suprafata neteda, consistenta moale.
Ausculatia: Deasupra glandei teroide nu se ausculta zgomote, sufluri.
IMC=29,1 →supraponderal.
SISTEMUL NERVOS
Acuze: Slabiciune generala; Frica de moarte; Diminuarea capacității de muncă;
Constiinta clara, raspunde adecvat la intrebari, orientat spatio-temporal.
Dispozitie echilibrata.
Sensibilitatea la stimuli tactili, durerosi și termici este pastrata. Vorbire obișnuită.
Diagnostic prezumtiv
In baza acuzelor pacientului:
Dureri în regiunea retrosternală, cu caracter constrictiv, la efort fizic mic. Dispnee mixtă, la efort
fizic mic. Tuse, cu expectorație în cantitate mică. Slabiciune generala; Diminuarea capacității de
muncă; Cefalee occipitală.
In baza datelor anamnesticului actualei boli:
Pacientul este de 15 ani la evidența medicului de familie și a mediclui cardiolog cu Cardiopatie
ischemică și HTA gr.III, evoluție în pusee, valorile maxime ale tensiunii arteriale fiind 190/100
mmHg. Nu primește tratament antihipertensiv, din spusele pacientei. Starea generala s-a agravat în
ultimele 3 zile, când s-a agravat dispneea și a apărut durerea retrosternală.
In baza datelor obiective:
Auscultația cordului: Zgomotele cardiace sunt atenuate, ritmice. Se atesta accentuarea zg.II pe aorta.
Murmur vezicular înăsprit și sunet percutor submat la nivelul
Diagnosticul prezumtiv: Cardiopatie mixtă(ischemică, hipertensivă). Angină pectorală agravată.
Hipertensiunea arteriala gradul III, risc aditional moderat, evoluție în salturi. Insuficiență cardiacă II
(NYHA). Bronșită cronică, acutizare.
Explorari paraclinice:
Rezultatele analizelor:
Electrocardiografia:
Ritm sinusal cu FCC: 73 b/min, axul electric al cordului deviat la stânga, T inversat, semne de
ischemia a ventricolului stîng.
Examenul ecocardiografic:
Indurația pereților aortei ascendente, valvei aortice, valvei mitrale. Cavitățile corsului nu sunt
dilatate. Hipertrofia neînsemnată concentrică a miocardului ventricolului stîng.
Funcția de pompă a miocardului este suficientă. Fracția de ejecție 60%.
VRegurgitare VM gr.II, VT gr.I-II, VAP gr.0-I. Semne de HTP ușoară. PSAP=35mmHg.
Analiza urinei:
Cantitatea: 90,0 ml
Culoarea: galben pai
Transparenta - transparenta
Densitatea relativa: 1015
Proteine: negativ
Reactie: acida
Leucocite:1-2 c/v
Eritrocite: 0-1 c/v
Mucozitate +
Bacterii-
Examenul biochimic:
Norma
Uree 9,1 2,5-8,3 mmol/l
Glucoza 3,3 3,8-5,8 mmol/l
Colesterol 4,6 3,8-6,2 mmol/l
Trigliceride 0,81 0,46-1,88 mmol/l
Colesterol HDL 1,49 1,2- mmol/l
Colesterol LDL 2,93 2,33- mmol/l
Creatinina 206 0,5-1,1 mg/dl
Protrombina 91 % 80-100 %
Fibrinogen 2,2 2,0-4,0 g/l
Creatinina 54 70-130 mmol/l
Proba cu timol 2,1 0-4 U
ASAT 39 0-46.0 u/l
ALAT 48 0-46.0 u/l
CK-MB 19 0-25 IU/l
LDH 492↑↑ 130-215 U/l
Bilirubina totală 12,8 3,3-18,8
Bilirubina indirectă 10,5 3,3-18,8
INR 0,9 0,8-1,2
Protrombin 100 70-100%
Diagnosticul clinic:
In baza acuzelor pacientului, in baza datelor anamnesticului actualei boli, in baza datelor
obiective, in baza investigatiilor instrumentale, in baza analizei biochimice se pune :
Cardiopatie mixtă(ischemică, hipertensivă). Angină pectorală agravată. Hipertensiunea arteriala gradul
III, risc aditional moderat, evoluție în salturi. Insuficiență cardiacă II (NYHA). Bronșită cronică, acutizare.
Anemie gr.I
Tratamentul și recomandari:
1. Nefarmacologic:
Repaus la pat.
Dieta hiposodat și hipolipidemiantă.
2. Masuri farmacologice
- Tab.Metoprolol 25 mg pe zi.
În urma tratamentului, starea generală a pacientului s-a ameliorat. Acuzele prezente la internare
(durere toracică, dispnee) s-au diminuat.
Prognosticul pentru viață este favorabil, dacă pacienta va respecta regimul medicamentos și își va
modifica silul de viață.
STILUL DE VIAŢĂ
- dieta „Mediteraneană” care include: vegetale, legume, fructe, sucuri, cereale neprelucrate, lactate
degresate, peşte şi reducerea cantităţii de cărnuri bogate în grăsimi saturate.
- utilizarea în alimentație a produselor ce conțin cantități sporite de fier: carne rosie, ficat, pateuri,
brocoli, ardei.
- activitatea fizică în limitele toleranţei pacientului (minim 30 min 3 sau 4 ori/săptămînă) va fi
încurajată, deoarece creşte capacitatea de efort, reduce simptomele, are un efect favorabil asupra
greutăţii, profilului lipidic, TA, toleranţei la glucoză şi sensibilităţii ţesuturilor la insulină.
- Folosirea diferitelor tehnici de relaxare şi a altor metode de control al stresului cu scop de înlăturare
a factorilor psihologici.
- De respectat cu strictețe regimul medicamentos indicat de medic.