Sunteți pe pagina 1din 4

dezastrul și s-a concentrat pe ariile in care construcția era in lucru.

Raportul de la ultima sa vizită a contrastat puternic cu cercetările Anchetei. În


particular, a acceptat ca Occidentul a ”pus ordine” pe slăbiciunile din schema permisului-de-
lucru și predarea schimbului, când deficiențele din ariile respective au fost ulterior găsite ca
fiind contributori majori la dezastru. A existat o listă de verificare pentru a facilita evaluarea
sistemelor de permis-de-lucru, dar inspectorul nu a avut-o, sau nu avea experiența de
utilizare a astfel de procedure. El nu a reușit sa inspecteze manualul de Procedura de
Operare a Occidentalilor sau sistemul de permis-de-muncă pentru că a simțit ca nu are
timpul necesar pentru a pregăti un audit, asta însemnând două sau trei zile. La eveniment,
el a fost singurul capabil să dedice 10 ore pentru inspecție.

Inspectorul era de asemenea neatenționat de comutarea pompelor de foc de pe


diesel pe manual în timpul schimburilor în care aveau loc scufundări. Nici nu a verificat
sistemul de potop sau stabilirea frecvenței cu care burghiul bărcii de salvare era îngrijită. Pe
scurt, nu a reușit să puncteze mulți factori care au contribuit la dezastrul ce avea să se
întâmple peste câteva zile.

Când aceste discrepanțe au fost prezentate Directorului de Siguranță al Anchetei, a


spus, cu justificare considerabilă, „Cred că în contextul efectuării unei inspecții și Anchetei
foarte ample care se face, este o diferență totală în abordare”. Directorul de Siguranță a
descris natura inspecțiilor astfel:

„ [O inspecție este] în esență, un exercițiu de prelevare de probe. Inspectorul


eșantionează iar auditează starea echipamentelor și procedurile de conducere.
Vorbește cu personalul și caută să obțină o imagine generală a cât de bine instalația
este operată cum trebuie, menținută și condusă. Un inspector trebuie să exerseze
hotărârea profesională în determinarea scopului și profunzimea inspecției și este
selectat, învățat și supervizat de managementul de linie la sfârșit. Eu nu dă o listă fixă
de proceduri, echipament și elemente ce trebuie bifată în formularul de verificare.
Asta ar putea crea dificultăți considerabile date varietății de operațiuni, proceduri de
lucru și instalației implicate. În plus, ar putea conduce operatorii sa anticipeze aria în
care inspectorul verifică întotdeauna.”

Dând constrângerile naturale procesului de inspectare, sunt mulți care ar putea avea
simpatie considerabilă acestei abordări. Oricum, Lord Cullen, nu a avut. El a dat următoarea
explicație procesului regulator.
Chiar și după luarea in considerare a faptului ca inspecțiile se bazează pe probe, a fost
clar pentru mine ca erau superficiale pentru a fi folosite ca test pentru siguranța
ășatformei. Ei nu au dezvăluit un număr de deficiențe ușor verificabile. În timp ce
efectivitatea inspecțiilor a fost afectată de persistența conformității echipajului si
ghidării inadecvate, evidența mă duce să mă întreb, într-un sens fundamental, dacă
tipul inspecțiilor practicate de Departamentul de Energie poate fi un mijloc eficient de
evaluare sau monitorizare a managementul singuraței de către operatori.

Lord Cullen a dedicat apoi o mare parte a celui de-al doilea volum al raportului
Anchetei recomandând un nou mod de regularizare, care a fost ulterior implementat. Acest
lucru este discutat mai jos, în acest capitol.

Accidentul The Fokker-28 la Dryden: Siguranța care a eșuat

Un avion Ontario Fokker-28, cu 65 de pasageri și 4 echipaje, a decolat de pe


aeroportul municipal Dryden imediat după miezul zilei de 10 martie 1989. După decolare,
aeronava a eșuat la urcarea in altitudine si s-a prăbușit chiar la un kilometru de pistă.
Douăzeci și unu de pasageri si trei membrii ai echipajului au murit. A fost prognozată ploaie
înghețată și ningea la ora decolării. Aeronava nu a fost deszăpezită și cauza imediată a
accidentului a fost suprafața alnecoasă de pe aripi.

La prima vedere, acesta pare sa fie un caz deschis-închis de eroare de pilotaj din
moment de capitanul a greșit evident prin decizia de a proceda decolarea in aceste condiții.
Oricum, Ancheta condusă de comisarul Virgil Moshansky, un judecător din Alberta, a durat
2 ani, a primit 34000 de pagini de testimonial si a audiat 166 de martori până a ajuns la
următoarea concluzie:

Accidentul de la Dryden... nu a fost rezultatul unei singure cauze, ci a unei combinații


de câțiva factori. Sistemul a fost operat eficient, fiecare dintre acești factori putea fi
identificat și corectat înainte să prindă semnificație... accidentul a fost rezultatul unei
erori in sistemul de transportare a aerului (ca un întreg).

Oferind vizibilitate intre acești factori cauzali a fost lacuna identificată la multe
nivele diferite ale regulorului, Transport Canada. Această agenție nu a fost într/o poziție
fericită la momentul accidentului, fiind prinsă într-un clasic dublu bind. Neregula a rezultat
într-un volum de muncă foarte crescut. În același timp, cheltuielile impuse de guvernul
canadian a însemnat că numărul de oameni valabili și calificați să îngrijească aceste
responsabilități extinse era foarte redusă. Transport Canada a fost de asemenea prins într-
un coșmar birocratic: de exemplu, aprobarea creșterii de buget necesită cazuri sseparate
pentru a fi transmise către 11 nivele ale Ministerului adecvat. Inițiativele de siguranță au
fost declasate considerabil sau refuzate pentru câțiva ani. Rezultatele acestor constrângeri a
fost că inspecția și monitorizarea siguranței au eșuat. Câțiva factori legați de Transport
Canada au fost identificați de comisia Moshansky în contribuția la accidentul Dryden.
Acestea au inclus:

 Lipsa ghidării la transportatorii aerieni la nevoia de dezghețare,


 Niciun audit al operațiunilor F-28,
 Nu a fost aprobat niciun Manual de Operare a Avionului sau Manual al
Operațiunlor de Zbor,
 Nicio Listă de Echipament Minim după șase luni după ce avionul a intrat
in service,
 Comenzi de navigare incomplete, conflictuale și ambigue,
 Training de expeditor si certificare în întregime în mainile
transportatorilor aerieni – responsabilul expeditor pentru zborurile F-28
din acea zi erau subcalificați, nu a notificat echipajul ploii inghețate la
Dryden și a eșuat în sfătuirea echipajului că ar fi fost mai indicată o
survolare a spațiului aerian.
Raportul anchetei a sumarizat implicarea Transport Canada în secvența accidentului
după cum urmează:
Trasport Canada, ca regulator, a avut sarcina de a preveni deficiențele operaționașe
serioare în programul F-28... . Regulatorul a fost mai preocupat de verificarea
implementării F-28 la Air Ontario, multe dintre deficiențele operaționale care au avut
impact în accidentul zborului 1363 ar fi putut fi evitate.

Ar putea fi câteva dubii că aceste eșuări de reguarizare a apărut din greșelile cu


rădăcini adânci sistematice mai degrabă decât din performanța neadecvată a oamenilor
într-un final. Sursa problemelor pune la înălţime Trasport Canada si climatul financiar impus
de guvernul de la momentul respectiv. Regulatorii operaționali care au testat in anchetă au
fost foarte de neclintit în condamnarea atât a regularizărilor cât si „inacțiunea cronică” a
managementului Transport Canada. Ancheta a confirmat ca, în cea mai mare parte,
Transport Canada avea personal competent și dedicat, iar persoanele făceau tot ce le stătea
în putință să asigure un sistem de transport aerian în siguranță pentru public, la timpul
încercării și circumstanțelor frustrante.

Îi lăsăm comisarului Moshansky ultimul cuvânt în tragedia Dryden. „După mai mult
de 2 ani de investigații intense și audieri publice, cred că acest accident nu a avut loc la
întâmplare – a fost permis să se intâmple. În acest sens, eșuarea regularizării de siguranță a
fost doar o parte, deși una semnificantă, a indispoziției care afectează întregul sistem de
transport aerian al Canadei.

Accidentul Piper Chieftain la Young, NSW: Scopuri conflictuale

La ora 19:18 din data de 11 iunie 1993, un mic avion de navetiști zbura din Sydney,
cu cinci pasageri și doi piloți la bord, a lovit copacii de pe un deal din apropierea
aerodromului la Young, New South Wales (NSW) și s-a prăbușit. Șase oameni au murit în
impact sau incendiul ulterior, dar a avut consecințe de envergură – în particular pentru
regulator, Autoritatea Australiană de Aviație Civilă (ACAA).

Investigația a fost condusă de Biroul de Investigații a Siguranței Aeriene (BASI), o


agenție care a adoptat recent modelul de cauzalitate a accidentului mentionat în capitolul
1, ca un cadru pentru descoperirea contribuțiilor organizaționale și de sistem. Adițional
identificării apărării eșuate sau absente, eșuările active și factorii provocatori de eroare
locali, modelul îndrumă de asemenea investigatorul sa ia în considerare factorii
organizaționali și eșuărilor latente. Printre acestea, câteva contribuții regulatoare au fost
identificate prin raportul accidentului de către BASI. Acestea includ următorii factori:

 Scopuri conflictuale. Activitățile de siguranță si diviziuni standard ale ACAA


s-au dovedit a fi părtinitoare în promovarea viabilității operatorului
(Monarch Air – un avion de navetiști în dificultăți comerciale) mai degrabă
decât servirea nevoilor de siguranță transportului public.
 Diviziune sărăcăcioasă a responsabilităților. Responsabilitățile și informația
crucială a fost împărțită între sediul ACAA in Canberra si biroul districtului
local – care a inclus inspectorii de operațiuni de zbor care au efectuat
supravegherea cerută. Aceasta a însemnat că „la nivel regional, nicio
persoană nu a avut o prezentare generală comprehensivă a sănătății de
siguranță a Monarch”,
 Planificare sărăcăcioasă. Responsabilul biroului de district pentru Monarch
nici nu a formulat, nici nu s-a angajat într-un program de eficiență a
supravegherii operaționale din Monarch. Pentru că inspectorul asociat
operațiunilor de zbor era foarte ocupat, abordarea sa era mai mult reactivă
decât proactivă. Verificarea din Monarch a fost prin urmare limitată la
documentele inspecției. BASI a estimat ca, pentru numărul de ore pe care
avionul le zburase în