Sunteți pe pagina 1din 33

11/19/2019

MANAGEMENTUL
DIABETULUI ZAHARAT

1. Diagnostic şi evaluare completă


2. Management clinic
3. Suport psihosocial, organizatoric, economic şi legislativ
11/19/2019

Evaluarea pacientului cu DZ
Istoricul medical
 Vârsta şi caracteristicile de la debut ale DZ
 Obiceiuri alimentare, status nutriţional, nivelul de
activitate fuzică depus
 Prezenţa comorbidităţilor(HTA, dislipidemie),
problemelor psihosociale
 Fumatul, consumul de alcool şi de alte substanţe
 Noţiunile de educaţie şi auto-monitorizare

Evaluarea pacientului cu DZ
Istoricul medical
 Frecvenţa, severitatea şi cauza cetoacidozelor
 Frecvenţa, conştientizarea şi etiologia episoadelor
hipoglicemice
 Prezenţa complicaţiilor microvasculare: retinopatie,
nefropatie şi neuropatie
 Prezenţa complicaţiilor macrovasculare: boală
cerebrovasculară, coronariană şi arterială periferică
11/19/2019

Evaluarea pacientului cu DZ
Examenul fizic
 G, H, BMI, CA
 TAc, TAo
 Palparea tiroidei
 Examinarea tegumentului: achantosis nigricans, zonele de
injectare ale insulinei
 Examenul piciorului

Evaluarea pacientului cu DZ
Examenul de laborator
 HbA1C
 Profil lipidic
 Profil hepatic
 Uree, creatinină, RFG
 Sumar de urină
 Hormoni tiroidieni în DZ tip 1 sau la femeile de peste 50
ani
11/19/2019

Interventia Primara

IDF recomanda ca interventie primara in cadrul


managementului pacientilor cu DZ
Optimizarea stilulului de viata :

 restrictie calorica (cu 5-10% pierdere in greutate) la


obezi;
 consiliere nutritionala;
 cresterea moderata a activitatii fizice.

Managementul clinic în DZ

 Terapie medicală nutriţională

Activitate fizică

Terapie farmacologică
11/19/2019

Activitatea fizică
 Pentru copii cu DZ este
recomandată efectuarea a 60 min
de activitate fizică(AF) zilnic
 Pentru adulţii cu DZ este
recomandată efectuarea a cel
puţin 150 de minute de AF
moderată desfăşurată pe cel
puţin 3zile/săptămână

 La fiecare 90 de minute de stat


„pauză” de AF
11/19/2019

DECLARAŢIA DE CONSENS - ADA-EASD


REZUMATUL TERAPIILOR HIPOGLICEMIANTE ÎN
MONOTERAPIE
Intervenţii Scăderea estimată Avantaje Dezavantaje
HbA1c
Stil de viaţă scăderea greutăţii 1-2 Cost scăzut, multe beneficii Eşuează în majoritatea cazurilor după 1
an
şi intensificarea activităţii fizice

Metformin 1-2 Neutru asupra greutăţii, EA GI, acidoză lactică rar

ieftin
Terapie adiţională 1,5-3,5 Fără limită de doză, ieftină, Injecţii, monitorizare, hipoglicemie,
creştere în greutate
Insulină profil lipidic îmbunătăţit
Sulfonilureice 1-2 Ieftine Creştere în greutate, hipoglicemie

Tiazolidindione 0,5-1,4 Profil lipidic îmbunătăţit, risc Retenţie hidrică, risc de 2 ori mai mare de
ICC, risc potenţial crescut de IM, profil
de IM scăzut lipidic aterogen, creştere în greutate,
scumpe

Inhibitori de alfa-glicozidază 0,5-0,8 Fără efecte asupra greutăţii EA GI frecvente, administrare de 3 ori pe
zi, cost mare

Exenatidä 0,5-1,0 Scădere ponderală Injecţii, EA GI frecvente, cost mare, exp


limitata

Glinide 1-1,5 Durată scurta Administrare de 3 ori pe zi, costisitoare,


hipoglicemie

Pramlinitide 0,5-1.0 Scădere ponderală Injecţii, administrare de 3 ori pe zi, EA GI


frecv., costisitor

Sitagliptină 0,5-0,8 Neutru ponderal Experienţă limitată, costisitor

Adaptat după Nathan şi colab., Diabetes Care 2008; 31:173-175

Biguanide - Metforminul

DCI DENUMIRI FORMĂ DE DOZĂ


COMERCIALE PREZENTARE mg/zi
METFORMIN SIOFOR 1000mg 1000-3000
METFOGAMMA 500/850/1000mg 500-3000
METFORMIN 500/850/1000mg 500-3000

GLUCHOPHAGE 500/850/1000mg 500-3000


11/19/2019

Biguanide - Metforminul
Mecanism de acţiune
 ↓producţia hepatică de glucoză cu 25-40%(↓ glicogenoliza
şi gluconeogeneza)
 Stimulează captarea musculară a glucozei mediată de
insulină
amelioreaza insulinorezistenta.
 ↑ utilizarea splanhnică a glucozei
 ↓ absorbţia intestinală a glucozei
 Inhibă lipoliza şi ↓ AGL

Biguanide- Metforminul
Farmacocinetică/Farmacodinamie
 Absorbţie întârziată de alimente cu 35-40 minute
 Nu se leagă de proteinele plasmatice
 Concentraţie plasmatică maximă la 1,5h
 Nu se metabolizează în ficat
 Eliminare renală prin filtrare glomerulară şi secreţie
tubulară
11/19/2019

Biguanide- Metforminul
Indicaţii
 Prima indicaţie de tratament la pacientul cu DZ tip 2 după OSV
Efecte glicemice şi clinice
 Scade HbA1C cu 1,5%, ↓evenimentele CV(UKPDS)
 Scădere ponderală modestă/efect neutru pe greutate
 ↓TG, ↓VLDL, ↓moderat LDL şi hiperlipemia posprandială
 ↓insulinemia, pro-insulina şi moleculele insulin like cu rol
aterogen
 ↓PAI I cu ↑ activităţii fibrinolitice
 ↓agregarea plachetară şi sinteza de TXA2
 Ameliorează disfuncţia endotelială
 Inhibă proliferarea celulelor musculare netede

EFECTELE CARDIOVASCULARE
ALE METFORMINULUI
Battsetseg Batchuluun1, Noriyuki Sonoda1,2*, Ryoichi Takayanagi1 and Toyoshi Inoguchi1,2
Department of Internal Medicine and Bioregulatory Science, Kyushu University, 28 Mai 2014

 Unul dintre efectele benefice ale metforminului il reprezinta protectia


cardiovasculara la pacientii diabetici. Acest efect protector este vital pentru
diabetici, deoarece complicatiile micro si macrovasculare sunt responsabile
de cresterea mortalitatii si mordibitatii in randul acestora.

 Dovezile clinice ale efectelor cardioprotectoare ale metforminului au dus la


evaluarea mecanismului de actiune al acestuia. Astfel, metforminul a dus la
imbunatatirea profilului lipidic la pacienti diabetici prin diminuarea
concentratiei plasmatice a acizilor grasi liberi, trigliceridelor,
colesterolului total si LDLc si cresterea HDLc.

 Mai mult, s-a aratat ca Metforminul duce la scaderea hipercoagulabilitatii si la


cresterea fibrinolizei in starile caracterizate de insulino-rezistenta prin reducerea
inhibitorului activatorului de plasminogen 1 (PAI-1).

 Aditional, reduce sensibilitatea agregarii plachetelor si starea de inflamatie


cronica specifica proceselor aterogenice.
11/19/2019

Biguanide- Metforminul
Reacţii adverse
 Acidoză lactică-rară(3cazuri/100.000 persoane tratate /an)
 Reacţii gastro-intestinale- 10-20% din pacienţi la începutul tratamentului
 Alte reacţii: disgeuzie(3%), rar rash, dermatite, scăderea nivelului de vit. B12(excepţional
anemie megaloblastică)
Contraindicaţii
 Boala renală cronică RFG MDRD <45ml/min/1.73m2
 Insuficienţa cardiacă cls III-IV NYHA
 Acidoza
 Hipoxia
 Hepatopatii cronice cu transaminaze ce depăşesc de 3 ori valoarea normală
 Deficit de vit. B12

Sulfonilureicele
Farmacocinetică/Farmacodinamie
 Absorbţie completă şi rapidă
 Diferenţe de absorţie în funcţie de preparat:
-abs. Glibenclamidului nu este influenţată de alimentaţie(necesită
30-60 min pentru atingerea nivelului plasmatic→administrare înainte de
masă;
-abs. Glipizidului întîrziată cu 30 min la administrarea
concomitentă cu masa
 După absorţie se leagă de proteinele plasmatice 90-99%
 Eliminare prin rinichi şi ficat
11/19/2019

Sulfonilureicele
Mecanism de acţiune
La nivel pancreatic: ↑ secreţia de insulină prin legare de SUR si inchiderea canalului de
K
La nivel extrapancreatic:
o Potenţează acţiunea insulinei:
• de preluare a glucozei în ţesutul muscular şi adipos
• de activare a GS hepatice şi sinteza glicogen
• asupra lipogenezei hepatice
o Efecte directe la nivelul:
• ficatului: ↑ glicolizei, ↓ gluconeogenezei şi oxidarea AG cu lanţ lung;
• muşchiului scheletic: ↑ transportului AA
• ţesutului adipos: inhibarea lipolizei
• ţesutului miocardic: ↑ contractilităţii, consumului de oxigen şi ↑ transportului de
glucoză, a glicolizei şi oxidării piruvatului

Sulfonilureicele
Indicaţii
 În monoterapie atunci cand există contraindicaţii sau intoleranţă la metformin
 Când există rezervă β celulară funcţională
Efecte glicemice şi clinice
 scad glicemia a jeun şi pe cea pp.
 Scad HbA1C cu 1,5%
 Scade riscul microvascular (UKPDS)
Reacţii adverse
 UKPDS : incidenţa hipoglicemiilor majore 0,4-0,6% ;
 hipoglicemiile severe (vârstnici, boli intercurente, malnutriţie, alcoolism, insuficienţă renală, insuficienţă hepatică,
adrenală,hipofizară);
 creşterea în greutate ~ 2 Kg la iniţierea tratamentului;
 tulburări hematologice: anemie hemolitică, trombocitopenie, rar agranulocitoză;
 greţuri, disconfort abdominal ;modificarea testelor hepatice;
 cefalee, vertij, astenie.
11/19/2019

Sulfonilureicele
Contraindicaţii  Intervenţii chirurgicale
 DZ tip 1 majore
 Cetoacidoză  Infecţii severe
 Infarct miocardic acut
 Insuficienţă renală  Vârstnici >60 ani
 Hepatopatii severe  ( precauţie)
 Sarcină, lactaţie  Alergie la SU

Sulfonilureicele
DCI Denumire Formă de Doză
comercială prezentare
Glibenclamid Maninil 1,75;3,5;5mg 1,75-10mg
Glibenclamid
Gliclazid Diaprel 60mg 30-120mg
Gliquidona Glurenorm 30mg 30-120mg
Glipizid Glucotrol 5,10mg 5-20mg
Glimepirid Amaryl 1,2,3,4,6mg 1-6mg
Glibenclamid+ Glibomet 2,5+400mg 2,5+400-
Metformin 12,5+2000mg
Glucovance 2,5+500mg 2,5+500-
12,5+2500mg
5+500mg 5+500-
15+1500mg
11/19/2019

Meglitinide
DCI Denumire Formă de Doză
comercială prezentare
Repaglinidă Reneos 0,5;1;2mg 0,5-6mg
Novonorm
Nateglinidă Starlix 120mg 60-180mg
Repaglinida Nateglinida
• absorţie rapidă după • absorţie rapidă după
administrare orală; administrarea orală ;
• conc. plasmatică max la 1h; • legare de proteinele
T 1/2 de 1h; plasmatice 99%;
• metabolizare hepatică; • T1/2 =1,5h ;
• eliminare prin bilă 94% şi • 10% se
6% renal; metabolizează în ficat
şi se elimină prin
rinichi.

Meglitinide
Mecanism de acţiune
 Stimuleaza secreţia de insulina
Indicaţii
 asociat de obicei la metformin şi OSV
Efecte glicemice şi clinice
UKPDS
 ↓ HbA1c cu 0,5 – 0,8% ;

 HGPP corelată cu morbiditatea şi mortalitatea


cardiovasculară→ Repaglinida efect benefic asupra riscului
cardiovascular ?
11/19/2019

Meglitinide
Reacţii adverse
 Hipoglicemiile (mai puţin frecvente comparativ cu SU);
 Creştere în greutate (UKPDS) ;
 Greţuri(3-5%), diaree(4-5%),constipaţie;
 Artralgii,cefalee.
Contraindicaţii
 DZ tip 1;
 Cetoacidoza diabetică;
 Hipersensibilitate la repaglinidă ;
 Insuficienţă hepatică şi renală ;
 Sarcină şi alăptare ;
 Copii (eficacitatea şi siguranţă nedovedite).

Tiazolidindione
DCI Denumire Formă de Doză
comercială prezentare
Pioglitazonă Actos 15,30,45mg 15-45mg

Farmacocinetică/ Farmacodinamică
• Absorţie influenţată nesemnificativ de alimente ;
• Legare 99% de proteinele plasmatice ;
• Metabolizarea pe calea citocromului P450 ;
• T1/2=3 ore;
• Eliminare : -pioglitazona 55% fecale, 45%renal;
11/19/2019

Tiazolidindione
Mecanism de acţiune
 ↓ insulinorezistenţa la nivelul ţesutului adipos, ficat şi
muşchi scheletic;
 Acţionează prin activarea unui receptor nuclear
(PPAR=receptorul activat de proliferare a
peroxizomului);

Tiazolidindionele - agonişti cu selectivitate crescută pentru


isoforma γ a PPAR ;
Pioglitazona selectivitate relativă pentru isoforma alfa .

Tiazolidindione
Efecte asupra metabolismului glucidic :
 ↑expresia genelor GLUT1 şi GLUT4 ;
 ↑preluarea şi utilizarea hepatică a glucozei ;
 ↓ producţia deTNFα şi neutrosfingomielinază ;

Efecte asupra metabolismului lipidic:


 Stimulează la nivel adipocitar expresia genelor LPL şi gena transportorului proteic al AG→
↑ preluării şi utilizării LP bogate în TG;
 Pioglitazona prin activarea PPARα ↓producţia hepatică de VLDL,↑ HDLc;

Efecte asupra adipogenezei :


 Stimulează adipogeneza
-diferenţierea preadipocitelor în adipocite mature, mici şi insulinosensibile;
-apoptoza adipocitelor mature mari şi insulinorezistente cu remodelarea
ţesutului adipos;

Activarea PPAR γ limitează procesele inflamatoare şi aterotromoza .


11/19/2019

Tiazolidindione
Indicaţii DZtip2
 Pacienţii obezi,supraponderali (insulinorezistenţă) la care metforminul nu este tolerat sau este contraindicat;
 Asociere cu alte ADO
Efecte glicemice şi clinice :
 TZD ↓ HbA1c cu 0,5 -1,4% ;
 Pioglitazona ↓ TG, ↑HDLc cu efect neutru pe LDLc şi colesterol total ;

Efecte adverse :
 Creştere ponderală:
 ↓ Hb cu 1g% şi Ht cu 4% în primele 2 luni de tratament;
 ↑ ALAT, ASAT tranzitor, fără semnificaţie patologică ;
 ↑ CPK, LDH ;
 Edeme periferice ;
 Rar: - cefalee, fatigabilitate, ameţeli , tulb digestive , artralgii,mialgii;

Contraindicatii :
 Hipersensibilitate la TZD; DZ tip 1 , sarcină.
 Boală hepatică activă ,Istoric de afectare hepatică, alcoolism cronic;
 ICC clasa I-IV NYHA

Inhibitorii de α glucozidază
DCI Denumire Formă de Doza
comercială prezentare
Acarboza Glucobay 50, 100mg 50-300mg

Mecanism de acţiune
Inhiba enz. Alfa-glucozidaza
• Se leagă reversibil de enzimele alfa glucozidazice din marginea în perie a
enterocitelor( sucraza ,maltaza, izomaltaza, glucoamilaza)→împiedică
scindarea oligo/dizaharidelor în monozaharide cu ↓ absorţiei acestora;
• Reduc peak-ul postprandial al nivelului plasmatic al glucozei;
• ↓ eliberarea indusă de ingestia alimentară a GIP(gastric inhbitory
polypeptid);
• ↑nivelul postprandial tardiv al glucagon like peptid 1;
Farmacocinetică/Farmacodinamie
• Absorbţie mică după administrare orală 0,5-1%
• Legare foarte redusă de proteinele plasmatice;
• Concentraţie plasmatică max.după 1h;
• Eliminare renală;
11/19/2019

Inhibitorii de α glucozidază
Indicaţii
 Pacienţi cu DZ tip II cu intoleranţă/ contraindicaţie la metformin, cu hiperglicemii
postprandiale
Efecte glicemice şi clinice
 UKPDS : ↓ HbA1c cu 0,5-1% ;
 Efecte nonglicemice :
-uşoară ↓ a TG şi modestă ↑ a HDLc
-scădere ponderală modestă
Reacţii adverse
 Efecte gastrointestinale:
• flatulenţă, meteorism, disconfort abdominal la 2/3 din pacienţi
• Întârzierea absorţiei carbohidraţilor nu determină scădere ponderală sau
malnutriţie;
 Efecte hepatice: -↑ transaminazelor la doze >200mg/zi;
-monitorizarea enzimelor hepatice ;

Inhibitorii de α glucozidază
Contraindicaţii

 Diabet zaharat tip 1,cetoacidoză diabetică;


 Afecţiuni gastrointestinale(boală Crohn, RUH,ulceraţii colonice, boli cr. cu
tulburări de digestie şi absorţie);
 Hipersensibilitate la acarboză sau miglitol;
 Sarcină şi alăptare;
 Ciroză hepatică;
 creatinină>2mg%, cleareance al creatininei<25ml/min.
11/19/2019

Incretinele
Efectul incretinic asigură 60-70% din eliberarea totală de insulină după
o masă şi este asigurat de:
Glucagon-like peptide 1(GLP-1)
 Sintetizat şi eliberat de celulele L din colon şi ileon
 Locuri multiple de acţiune: celule pancreatice α,β , tractul GI, SNC şi
cordul
 Efectele sunt mediate de receptori specifici
Glucose-dependent insulinotropic polypeptide(GIP)
 Sintetizat şi eliberat de celulele K din duoden şi jejun
 Locul de acţiune: preponderent celulele β pancreatice, la nivelul
adipocitelor, celulelor progenitoare neurale şi osteoblastelor
 Efectele sunt mediate de receptori specifici

Incretinele
Analogii de GLP-1
EXENATIDA
Byetta- Dispozitive preumplute(inj.) 5;10 µg inj. sc., x 2doze/zi
Bydureon –Dispozitive preumplute(inj) 2mg, o data/săpt.
Indicaţii:
 DZtip2 necontrolat, la pacienţi obezi , cu durata nu foarte îndelungată a bolii, în asociere cu ADO.
Efecte
 stimulează dependent de glicemie sinteza şi secreţia de insulină
 inhibă dependent de glicemie sinteza şi secreţia de glucagon
 promovează sensibilitatea la insulină a celulei
 întârzie evacuarea gastrică
 reduce apetitul
 determină scădere în greutate
11/19/2019

Incretinele

Contraindicaţii:
 DZ tip 1
 Hipersensibilitate la produs
 Precauţii în insuficienţa renală, nu la clearance creatinină< 30
ml/min
 Sarcina
Reacţii adverse:
 greaţă, vărsături, diaree,
 hipoglicemii mai ales în asociere cu SU
 Pancreatita acută

Incretinele
Inhibitorii dipeptidilpeptidazei 4(DPP4)
DCI Denumire Mod Doză
comercială prezentare
Sitagliptină Januvia 100mg 100mg
Saxagliptină Onglyza 5mg 5mg
Saxagliptină+
Metformin Komoglyze 2,5+1000mg 2,5+1000 –
5+2000mg

Mecanism de acţiune
 Inhibă acţiunea DPP-4, crescând concentraţia postprandială a
GLP1, GIP
11/19/2019

 Indicaţii
 DZ tip2 necontrolat, in asociere cu Metf., SH, sau TZD
 Efecte
 stimulează dependent de glicemie sinteza şi secreţia de
insulină
 inhibă dependent de glicemie sinteza şi secreţia de glucagon
 Reacţii adverse
• Angioedem, urticarie
• Pancreatita acută
• Creşte riscul spitalizărilor pentru IC

Inhibitorii transportorului sodiu-glucoză


2(SGLT2)
Mecanism de acţiune
 Inhibă SGLT2 la nivelul nefronului proximal, blocând reabsorbţia glucozei la
nivel renal şi crescând glucozuria
Indicaţii
 Treapta a 2 a sau a 3 a terapeutică la pacientul cu DZ tip 2
Alte Efecte:
 scădere ponderală
 scădere TA
11/19/2019

Inhibitorii transportorului sodiu-glucoză


2(SGLT2)
DCI Denumire Formă de Doza
comercială prezentare
Dapagliflozin Forxiga 10mg 10mg
Empagliflozin Jardiance 10, 25mg 10-25mg/zi

Reacţii adverse
• Infecţii genito-urinare
• Poliurie
• Deshidratare
• hTA
• Cetoacidoză euglicemica
• Creştere tranzitorie a creatininei

CONCLUZII

 DZ de tip 2 este caracterizat prin:


◦ eliberearea si productia deficitara de insulina (disfunctia beta-celulara)
◦ pierderea sensibilitatii la actiunea insulinei (insulino rezistenta)
◦ eliberarea in exces a glucagonului (hiperproductie hepatica de glucoza)
 Fiecare clasa actioneaza printr-un mecanism unic de actiune pentru
imbunatatirea hiperglicemiei
 Aceste mecanisme de actiune determina aparitia altor efecte:
◦ Efecte secundare
◦ Efecte pe profilul lipidic
◦ Efecte pe fondul bolii (ex., efecte pe functia beta-celulara)
 Optiunile terapeutice trebuie sa ia in considerare nevoile reale ale
fiecarui pacient in parte

Adaptat dupa DeFronzo RA Ann Intern Med 1999;131:281–303; Inzucchi SE JAMA 2002;287(3):360–372; Doebber TW et al Biochem Biophys Res Comm
2004;318:323–328; Holz GG, Chepurny OG Curr Med Chem 2003;10(22):2471–2483.
11/19/2019

CICLUL DECIZIONAL PENTRU TRATAMENTUL DZ2, CENTRAT PE PACIENT


REVIZUIREA ȘI ACORDUL ASUPRA EVALUAREA PRINCIPALELOR
PLANULUI DE TRATAMENT CARACTERISTICI ALE PACIENTULUI
• Revizuirea planului de tratament
• Stil de viață actual
• Acordul ambelor părți asupra modificărilor
• Comorbidități (BCV aterosclerotică, BCR, ICC)
• Asigurarea implementării modificărilor într-un
• Caracteristici clinice (vârstă, HbA1c, greutate)
anumit interval de timp pentru evitarea inerției
• Probleme actuale – motivație, depresie
terapeutice
• Contextul cultural și socio-economic
• Reluarea periodică a acțiunilor din ciclul decizional
(cel puțin de 1-2 ori/an)
IDENTIFICAREA FACTORILOR
SPECIFICI CU IMPACT ASUPRA
MONITORIZARE ȘI ALEGERII TRATAMENTULUI
SUPORT CONTINUU OBIECTIVELE • Individualizarea țintei HbA1c
• Impactul asupra greutății și hipoglicemiei
• Starea de bine emoțională TERAPEUTICE • Profilul de siguranță al medicamentelor
• Verificarea tolerabilității • Complexitatea regimului terapeutic (frecvență, mod de
• Monitorizarea statusului glicemic • Prevenirea complicațiilor
administrare)
• Biofeedback, care se referă la • Optimizarea calității vieții • Alegerea regimului pentru optimizarea aderenței și
SMBG, greutate, număr de pași, persistenței la tratament
HbA1c, tensiune arterială, profil • Acces, cost și disponibilitatea medicamentelor
lipidic

DECIZIA AMBELOR PĂRȚI ÎN


IMPLEMENTAREA PLANULUI CREAREA PLANULUI DE TRATAMENT
DE TRATAMENT • Implică un pacient educat și informat (la fel și
• Pacienții care nu ating țintele familia/aparținătorii)
terapeutice trebuie evaluați la • Ține cont de preferințele pacientului
intervale de cel puțin 3 luni pe ACORDUL ASUPRA • Comunicarea eficientă include o discuție (interviu)
măsura progresului înregistrat; PLANULUI DE TRATAMENT motivațional, stabilirea obiectivelor și a deciziei prin
evaluare mai frecventă inițial pentru acordul ambelor părți
DSMES • Obiective specifice SMART: • Responsabilizează pacientul
• Specifice • Asigură accesul la DSMES
• Măsurabile
• De atins (Achievable)
• Realiste
BCV = boală cardiovasculară; BCR = boală cronică de rinichi • În Timp
ICC = insuficiență cardiacă cronică; SMBG = auto-monitorizarea glicemiei
DSMES = măsuri de educație și suport pentru auto-controlul diabetului
11/19/2019

ALEGEREA TRATAMENTULUI ANTI-HIPERGLICEMIANT


Prima linie este METFORMIN, împreună cu principii generale pentru modificarea stilului de viață.
EVITAREA
INERȚIEI CLINICE
EVALUARE ȘI
Dacă HbA1c >ținta: AJUSTARE
PERIODICĂ A
TRATAMENTULUI
NU (3-6 LUNI)
Pacienți cu BCV constituită sau BCR

Pacienți fără BCV constituită sau BCR


Predomină BCV Predomină ICC sau BCR
constituită
DE PREFERAT Este absolut necesară reducerea creșterii în greutate Este absolut necesar să fie Costul este o problemă9-10
iSGLT2 cu dovezi de reducere a / scădere în greutate redus riscul de hipoglicemie
UNUL iSGLT2 cu riscului de IC și/sau progresiei BRC
AR GLP- DINTRE în CVOT, în funcție de valoarea
beneficiu CV
1 cu RFGe
dovedit1, în AR GLP-1 cu UNUL
beneficiu ......................... SAU......................... iDPP4 AR GLP-1 iSGLT22 TZD SU6 TZD10
funcție de rezultate bune DINTRE
CV Dacă iSGLT2 nu este tolerat sau iSGLT22
valoarea de scădere în
dovedit1 este contraindicat sau dacă RFGe
RFGe2 greutate8
2
este mai mică , se asociază un AR
GLP-1 cu beneficiu CV dovedit1,4 HbA1c
HbA1c >ținta HbA1c HbA1c HbA1c HbA1c >ținta
>ținta >ținta >ținta >ținta HbA1c >ținta
HbA1c >ținta
Dacă este necesară intensificarea AR GLP-1 cu TZD10 SU6
în continuare sau dacă pacientul nu AR GLP-1 SGLT22
rezultate bune
tolerează AR GLP-1/ iSGLT2, iSGLT22 iSGLT22 SAU SAU iSGLT22
• Dacă are ICC, evitați TZD de scădere în
alegeți un medicament care a SAU SAU iDPP-4 iDPP-4
greutate8
demonstrat siguranță CV: TZD TZD2 SAU SAU
Alegeți agenți care au demonstrat
TZD2 AR GLP-1 HbA1c >ținta
siguranță CV:
• Considerați asocierea unui agent
din cealaltă clasă (AR GLP-1 sau • Considerați asocierea unui HbA1c >ținta
iSGLT2) cu beneficiu CV dovedit medicament din cealaltă clasă, cu HbA1c >ținta • Insulinoterapie: insulină
beneficiu CV dovedit1 bazală cu cel mai mic cost de
• iDPP-4 dacă nu are deja
Dacă este necesară tripla terapie achiziție
tratament cu AR GLP-1 • iDPP-4 (nu saxagliptin) dacă Continuați asocierea altor medicamente, sau dacă iSGLT2/AR GLP-1 nu este SAU
pacientul are ICC (dacă nu are deja așa cum este prezentat mai sus tolerat/este contraindicat, utilizați
• Insulină bazală4 • Luați în considerare iDPP-4
tratament cu AR GLP-1) regimul cu cel mai mic risc pentru SAU iSGLT2 cu cel mai mic
• TZD5 creștere în greutate cost de achiziție10
• Insulină bazală4 DE PREFERAT
• SU6 HbA1c >ținta iDPP-4 (dacă nu are deja tratament
• SU6
cu AR GLP-1) datorită efectului
neutru asupra greutății
Considerați asocierea cu o SU SAU insulină bazală:
• Alegeți o SU6 de generație nouă pentru reducerea riscului de
hipoglicemie Dacă iDPP-4 nu este tolerat/este
• Alegeți o insulină bazală cu un risc mai mic de hipoglicemie7 contraindicat sau dacă pacientul are
deja tratament cu un AR GLP-1, se
recomandă asocierea cu prudență a:
CV, cardiovascular; BCV, boală cardiovasculară; BCR, boală cronică de rinichi; ICC, insuficiență cardiacă cronică; iDPP-4, inhibitor de dipeptidil-peptidază 4; AR GLP-1, • SU4 • TZD 5 • Insulină bazală
agonist de receptori pentru peptidul 1 asemănător glucagonului; iSGLT2I, inhibitor SGLT2; SU, sulfoniluree; TZD, tiazolidindionă; RFGe, rata estimată a filtrării glomerulare.

ALEGEREA TRATAMENTULUI ANTI-HIPERGLICEMIANT (model simplificat)


EVITAREA

Prima linie: METFORMIN. Dacă HbA1c >ținta: INERȚIEI CLINICE


EVALUARE ȘI
AJUSTARE
PERIODICĂ A
NU TRATAMENTULUI

Pacienți cu BCV sau BCR (3-6 LUNI)

Fără BCV sau BCR

Predomină
Predomină
BCV Este absolut necesară Costul este
ICC sau BCR Este absolut
constituită reducerea creșterii în o problemă
greutate / scădere în necesar să fie
greutate redus riscul
de
hipoglicemie

BCV, boală cardiovasculară; BCR, boală cronică de rinichi; ICC, insuficiență cardiacă cronică.
11/19/2019

INTENSIFICAREA TRATAMENTULUI INJECTABIL


Dacă este deja în INIȚIERE
tratament cu un Dacă este în
AR GLP-1 sau tratment cu un
Dacă
AR GLP-1, TITRARE
HbA1c dacă AR GLP-1 utilizați 10-16 INIȚIERE
>10% și/sau nu este indicat Titrare până
pași (iDegLira) la FPG țintă Dacă este în tratamentu cu TITRARE
>2% peste SAU dacă preferă sau 10-15 și în funcție un AR GPL-1, utilizați 10-16 Titrare până la FPG
țintă, luați în
EVITAREA considerare
insulină unități de pași de dozare (iDegLira) la țintă și în funcție
INERȚIEI CLINICE (iGlarLixi) tolerabilitate sau 10-15 unități (iGlarLixi) de tolerabilitate
o
EVALUARE ȘI
AJUSTARE combinație
PERIODICĂ A terapeutică Alegeți insulina ca prim
Pentru un pacient în Dacă HbA1c Considerați Atenție la riscul mai mare
TRATAMENTULUI
cu un agent injectabil dacă:
(3-6 LUNI) tratament cu AR GLP-1 >ținta regimuri cu de hipoglicemie și/sau
injectabil • HbA1c este foarte mare
și insulină bazală: Adăugați insulină creștere în greutate
(AR GLP-1, (>11%)
•Luați în considerare insulină bazală premixată cu
insulină • Semne și simptome de
FDC AR GLP-1 și sau insulină administrare de INIȚIERE
bazală sau catabolism: scădere
insulină (iDegLira sau prandială 2 sau 3 ori/zi TITRARE INIȚIERE TITRARE
insulină ponderală, poliurie,
iGlarLixi) INSULINĂ INSULINĂ
prandială/ polidipsie, care sugerează
•Dar țineți cont de doza PRANDIALĂ PRANDIALĂ
bazală). deficit de insulină
max de insulină din FDC
• Dacă există suspiciune de
diabet zaharat de tip 1 Asociați
insulină DACĂ HBA1c NU SCADE,
În cele Adăugare în
Dacă Dacă HbA1c prandială RE-EVALUAȚI NECESITATEA
mai multe Asociați trepte a REGIMULUI CONTINUU
HbA1c cazuri, insulină bazală
>ținta, injecțiilor de BAZAL-BOLUS.
De obicei, o doză LUAȚI ÎN CONSIDERARE
>ținta, alegeți în pofida titrării la masa Dacă
insulină MĂSURI SUPLIMENTARE DE
AR GLP-1 Dacă INIȚIERE prandială Dacă MANAGEMENT AL
Principii în HbA1c
corecte a principală sau la HbA1c HbA1c DIABETULUI
înainte de insulinei SAU (adică 2, apoi
generale pofida insulină1 >ținta TITRARE una dintre dozele masa cu cea mai >ținta
3 injecții >ținta Treceți la regimul
mare creștere a
pentru terapiei de insulină suplimentare) COMPLET bazal-bolus,
bazală >0,7-1,0 PPG adică insulină bazală plus
modificarea duale/ INIȚIERE UI/kg SAU FPG prandială la fiecare masă
INIȚIERE
stilului de triple TITRARE
la țintă
INIȚIERE TITRARE INIȚIERE
viață TITRARE TITRARE

TITRARE TITRARE INSULINĂ BAZALĂ INIȚIERE INSULINĂ TITRARE INSULINĂ INIȚIERE INSULINĂ
INIȚIERE PRANDIALĂ PRANDIALĂ PRANDIALĂ ÎN TREPTE TITRARE
DOZĂ AR INIȚIERE • Titrarea realizată de pacient este mai
AR GLP-1 eficientă • 4 UI pe zi sau 10% • Creșteți doza cu 1-2 UI • Adăugare în trepte a insulinei INSULINĂ
GLP-1 INSULINĂ
• Utilizați • Stabiliți FBG țintă corelată cu HbA1c țintă din doza de bazală sau 10-15% de două ori prandiale, din 3 în 3 luni dacă PRANDIALĂ
Titrare treptată BAZALĂ
doza de până la doza • Alegeți un algoritm dovedit, de ex. • Dacă HbA1c <8%, pe săptămână HbA1c la țintă și se asociază cu
inițiere • Începeți
de menținere creșterea cu 2 unități din 3 în 3 zile până la luați în considerare • În caz de hipoglicemie, un risc mai mic de hipoglicemie
(variază cu 10 UI/zi atingerea FPG țintă, fără hipoglicemie
(variază între reducerea dozei identificați cauza. Dacă și crește satisfacția pacientului
între agenții SAU 0,1- • În caz de hipoglicemie, identificați cauza.
agenții totale cu 4 UI/zi sau nu există o cauză clară, comparativ cu introducerea
terapeutici) 0,2 UI/kg/zi Dacă nu există o cauză clară, reduceți
terapeutici) cu 10% din doza de reduceți dozei cu 10- imediată a regimului complet
dozele cu 10-20%
bazală 20% bazal-bolus
1. Luați în considerare alegerea unui AR GLP-1 în funcție de: preferința pacientului, reducerea HbA1c, efectul de scădere a greutății sau frecvența administrării injecțiilor. Dacă este prezentă BCV, luați în considerare un AR GLP-1 cu beneficiu CV dovedit.
FDC, combinație în doză fixă; AR GLP-1, agonist al receptorilor peptidului 1 asemănător glucagonului; FBG, nivel al glucozei în sânge, recoltat a jeun; FPG, nivel al glucozei în plasmă, recoltat a jeun; PPG, glicemie post-prandială.

AACE/ACE Consensus Statement, ENDOCRINE PRACTICE Vol 25 No. 1 January 2019


11/19/2019

INSULINOTERAPIA

INSULINA: MECANISM DE ACTIUNE

Insulina

productie hepatica de preluare crescuta de


glucoza redusa glucoza in tesuturi

reducere a glucozei plasmatice

Adaptat dupa Buse JB et al. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: Saunders, 2003:1427–1483.
11/19/2019

INSULINA - CARACTERISTICI GENERALE

Mecanism de actiune Reducerea productiei hepatice de


glucoza, cresterea preluarii de glucoza
Eficacitatea depinde de sursa exogena pentru injectii
subcutanate
Dozare o data pe zi- continuu
Efecte secundare cresteri in greutate, hipoglicemie
Risc major hipoglicemie

Adaptat dupa Buse JB et al. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: Saunders, 2003:1427–1483.

Secretia de insulina la persoana fara diabet


 scopul: constanta valorilor glicemice
 secretia este pulsatila si continua
 aproximativ 50% reprezinta insulinemie bazala
 gradientul insulinemiei intre circulatia porta si cea
sistemica este de 2,5:1
 cinetica secretiei – receptor este foarte rapida
 Interrelatia rapida insulina – receptor asigura o adaptare
extrem de fina la variatiile necesitatilor metabolice
11/19/2019

Clasificarea Tipurilor de Insulina


După origine :
 Animale (scoase din uz)
 Umane
 Analogi de insulină

După profilul de acţiune :


 Cu acţiune rapidă
 Cu acţiune scurtă
 Cu acţiune intermediară
 Cu acţiune lungă

Preparatele premixate reprezintă o combinaţie de insulină cu acţiune


scurtă/rapidă şi intermediară.

Preparate de Insulina disponibile-


Proprietati farmacocinetice
Tipul de insulină Acţiunea începe Acţiune Durata de
maximă acţiune

Cu acţiune ultrarapidă Cu 5 minute mai 30-90 min 3-5 h


Aspart (Fiasp) devreme decât
Aspart

Cu acţiune rapidă 5-15 min 30-90 min 4-6 h


Lispro (Humalog), Aspart (Novorapid), Glulisin (Apidra)

Cu acţiune scurtă 30-60 min 2-3 h 8-10 h


Humulin R, Insuman R

Cu acţiune intermediară 2-4 h 4-10 h 12-18 h


Neutral protamine Hagedorn (NPH)

Analogii de insulină cu durată de acţiune lungă Nu au vârf de


Detemir (Levemir) 1-2 h acţiune 12-24 h
Glargin U-100 (Abasaglar, Lantus) 2-4 h 20-24 h
Glargin U-300 (Toujeo) 6h ˃ 24 h
Degludec 30-90 min ˃ 24 h
11/19/2019

Analogii rapizi de insulina / insulina umana


Analog rapid
 Intră în acţiune rapid
 Pacientul se poate alimenta imediat după administrare (se poate administra chiar în timpul mesei)
 Durată scurtă de acţiune (4-6 h)
 Risc scăzut de hipoglicemie; gustările nu mai sunt necesare.
 Program flexibil al meselor şi de administrare a insulinei, factori care cresc calitatea vieţii
 Mimează secreţia fiziologică a insulinei.
 Controlează mai ales glicemia postprandială.
Insulina umană
 Intră în acţiune mai târziu, comparativ cu analogii de insulină.
 Pacientul trebuie să aştepte 30-45 min înainte de masă
 Durată lungă de acţiune (8-10 h)
 Risc crescut de hipoglicemie, motiv pentru care, este de cele mai multe ori, necesară introducerea
gustărilor.
 Program fix de mese şi de administrare a insulinei, scăzând calitatea vieţii.

Profilurile farmacocinetice ale insulinei


umane si analogilor de insulina
Lispro sau aspart
Nivelul relativ al insulinei plasmatice

Regular (insulină cu
acţiune scurtă)

NPH

Glargină

Ore

Este prezentată durata relativă de acţiune a diferitelor forme de insulină.


Durata de acţiune variază atât de la pacient la pacient, cât şi la aceeaşi persoană
11/19/2019

Factori care influenteaza absorbtia si


farmacocinetica insulinei
a) Factori fiziologici si exercitiu:
- temperatura organismului
- hipoglicemia
- deshidratarea
- factori hormonali
- masaj la locul de administrare
- exercitiu fizic
- degradarea “in situ” a insulinei
b) Factori structurali:
- locul si modul de administrare
- obezitate
- lipohipertrofie

Exista variabilitate intra si interindividuala.

Optimizarea tratamentului insulinic este un proces continuu.

SCOPUL TRATAMENTULUI
DIABETULUI ZAHARAT
A asigura creșterea și dezvoltarea armonioasă;

Atingerea țintelor glicemice (individualizate pe grupe de


vârstă), lipidice, de control a tensiunii arteriale;

Controlul greutății corporale;

Evitarea apariției complicațiilor acute sau cronice ale


diabetului,fără risc de hipoglicemie.

American Diabetes Association- Standard of medical care in diabetes-2019: DiabetesCare 2019January; (Sup),42: S71-81;148-164
11/19/2019

OBIECTIVELE TERAPEUTICE
LA ADULT

Glicemie Postprandial HbA1c Observații


preprandială

80-130 mg/dl < 180 mg/dl < 7% individualizat tinte mai


stringente

OBIECTIVELE TERAPEUTICE
Obiectivele glicemice și ale HbA1c în DZ tip1 la copii și adolescenți

Glicemie La culcare/ HbA1c Observații


preprandială în timpul
nopții
90-130 mg/dl 90-150 mg/dl < 7,5% <7% este rezonabilă dacă
poate fi obținută fără
hipoglicemii frecvente
11/19/2019

LOCUL INSULINOTERAPIEI în algoritmul de tratament al


Diabetului Zaharat

Tratamentul DZ tip 1 → INSULINA este obligatorie!

Tratamentul DZ tip 2 → multiple opţiuni de tratament, conform ghidurilor şi


recomandărilor internaţionale

 Tratament non-insulinic: ADO şi incretin mimetice


 Tratament insulinic: regimuri de insulinoterapie
* Clinical Guidelines Task Force. IDF 2007

INDICAȚIILE INSULINOTERAPIEI
slide pag 179
 Diabetul zaharat tip 1
 Prezența cetonuriei/cetoacidozei sau a stării hiperosmolare hiperglicemice
 Sarcină
 Diabet zaharat tip 2 care:
 - la debut daca există glicemie peste 300 mg/dl, HbA1c peste 10%
- nu mai răspunde la dietă, ex. fizic și medicație orală și/sau AR- GLP1(inj);
- intervenție chirurgicală majoră;
- prezența afecțiunilor infectioase acute;
- prezența cetonuriei;
- infarct miocardic, accident vascular cerebral
- boli renale și hepatice severe

În toate situațiile, doza de insulină va fi individualizată și adaptată condiției dietei și


exercitiului fizic
11/19/2019

Principalele regimuri de insulină confirmate de practica medicală

 Regim bazal:
→ o singură administrare/zi de insulină bazală
 Regim bazal plus:
→ intensificarea insulinoterapiei
→ se adaugă insulină rapidă la regimul bazal, administrată la masa cu cea mai
importantă glicemie postprandială din zi
 Regim bazal-bolus: STRATEGIE FIZIOLOGICĂ
→ asocierea a cel puţin 3 prize de insulină rapidă la insulina bazală
→ insulinoterapie intensivă
 Regim de “insuline premixate”:
→ amestecuri în proporţii variabile de insulină cu durată scurtă de acţiune sau
analogi de insulină şi insulină NPH.

Farmacoterapia Diabetului Zaharat, N. Hâncu, 13:279, 2008

Adaptat după Asociaţia Americană a Endocrinologilor Clinicieni AACE 2018


11/19/2019

Regimul bazal/bolus - STRATEGIE FIZIOLOGICĂ


Tratamentul cu insulină trebuie să asigure pentru organism un profil asemănător cu cel fiziologic.

În mod ideal, tratamentul cu insulină trebuie să asigure:


Nivelul bazal: insuline cu acţiune intermediară/lungă (NPH, detemir, glargin)
Necesarul în bolus: administrarea la mese a insulinei cu acţiune rapidă/scurtă
(lispro, aspart, glulizin, insulină umană)

Masă Masă Masă

Profilul insulinei pe perioada unei zile, la persoane fără diabet

Imaginea reprezintă o reprezentare grafică şi nu este rezultată dintr-un studiu clinic.

• Profilul fiziologic apropiat de normal se obţine prin regimul terapeutic cu injecţii multiple de insulină.

INSULINOTERAPIA LA COPII/ADOLESCENȚI CU
DIABET ZAHARAT
 PERIOADA DE REMISIE
,,refacere parțială dar tranzitorie a secreției de insulină endogenă”
= scăderea necesarului insulinic cu mai mult de 50%.

Se recomandă continuarea insulinoterapiei chiar și în doze mici


( ̴ 0,2U/kgC/zi)

Autocontrol frecvent al glicemiei( 6-8/zi)

J.K Beck,F.R Cogen-Outpatient Management of Pediatric Type 1 Diabetes.J Pediatr Pharmacol Ther. 2015 Sep-Oct; 20(5): 344–357
11/19/2019

INSULINOTERAPIA LA COPII/ADOLESCENȚI CU
DIABET ZAHARAT
 PARTICULARITĂȚI ALE HIPOGLICEMIEI
,, principalul factor limitativ în obținerea controlului glicemic”
Copii < 6ani pot avea o formă de hipoglicemie imprevizibilă.

Mecanismele de contrareglare sunt imature

-lipsa capacității cognitive de a recunoaște și Hipoglicemii severe


-reacționa la simptomele de hipoglicemie.
Risc de disfuncție cognitivă permanentă după episoade de hipoglicemie severă.
American Diabetes Association- Standard of medical care in diabetes-2019: DiabetesCare 2019January; (Sup),42: S71-81;148-164

Complicații asociate tratamentului cu insulină


 Hipoglicemia
 Creșterea ponderală
 Alergia la insulina
 Lipodistrofia
 Edemele insulinice