SPITALUL: MEDIC:

SECTIA:

DOSAR
DE
INGRIJIRE
DATE DE IDENTITATE
NUMELE: PRENUMELE:
VARSTA: SEXUL: M/F DOMICILIUL- LOC:
STRADA: NR: BL:
SC: ET: AP: JUDETUL:

DATE DESPRE SPITALIZARE

DATA INTERNARII-ANUL: LUNA: ZIUA: ORA:
DATA EXTERNARII-ANUL: LUNA: ZIUA: ORA:
MOTIVELE INTERNARII:

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE:

SITUATIA FAMILIALA SI SOCIALA

SITUATIA FAMILIALA: NR. COPII:
SITUATIA SOCIALA: PROFESIA:
CONDITII DE LOCUIT:

1
 PERSOANE CU CARE SE IA LEGATURA
NUME: PRENUME:
ADRESA: TEL:
NUME: PRENUME:
ADRESA: TEL:

ANTECEDENTE
HEREDO-COLATERALE:

PERSONALE-FIZIOLOGICE

PERSONALE-PATOLOGICE

FACTORI DE RISC LEGATI DE MODUL DE VIATA:

ISTORICUL BOLII SI EXTRAS DIN

EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

2
 PRESCRIPTII MEDICALE LA INTERNARE
TRATAMENTUL:

EXAMINARI:

REGIMUL:

OBSERVAREA INITIALA
SITUATIA LA INTERNARE: I: G: TA: P
T: R: VAZ: AUZ:
NEVOI FUNDAMENTALE
01. A RESPIRA:

02. A MANCA, A BEA:

03. A ELIMINA:

04. A TE MISCA:

05. A DORMI, A TE ODIHNI:

06. A TE IMBRACA, A TE DEZBRACA:

3
07.A-TI MENTINE TEMPERATURA IN LIMITE NORMALE:

08. A FI CURAT, A-TI PROTEJA TEGUMENTELE:

09. A EVITA PERICOLELE:

10. A COMUNICA:

11. A TE RECREEA:

12.A FI UTIL:

13. A INVATA:

14. A-TI PRACTICA RELIGIA:

ALERGIC LA:

ASPECTE PSIHOLOGICE
STAREA DE CONSTIENTA:

COMPORTAMENT:

MOD DE INTERNARE- SINGUR: SALVARE: FAMILIA: ALTUL:

PARTICULARITATI:

4
 ASPECTE SOCIOLOGICE

MOD DE VIATA- SINGUR: DE FAMILIE: ALTUL:

MEDIUL (HABITAT)- RURAL: URBAN:
OCUPATII ( HOBBY):

PARTICULARITATI:

PROBLEME SOCIALE:

INTERPRETAREA DATELOR
NEVOI NESATISFACUTE: DIAGNOSTICE DE NURSING INITIALE:

POSIBILITATI DE EVOLUTIE
VINDECARE:
STABILIZARE, AMELIORARE:

AGRAVARE:

DECES:

5
COMPORTAMENT ASTEPTAT, IN CE INTERVAL

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII

OBIECTIVUL GLOBAL

6
NUME: SECTIA:
PRENUME: DIAGNOSTIC:

ALIMENTE PERMISE:

ALIMENTE INTERZISE:

PREFERINTE ALIMENTARE:

ALIMENTATIA
DATA: ORA: REGIMUL ALIMENTAR: OBNSERVATII:

7
NUME: SECTIA:
PRENUME: DIAGNOSTIC:

TRATAMENT URMAT LA DOMICILIU:

TRATAMENT
DATA ORA PRESCRIPTII MEDIC SEMNATURA

8
NUME: SECTIA:
PRENUME: DIAGNOSTIC:

EXAMENE BIOLOGICE

DATA ORA EXAMENE CERUTE MEDIC SEMNATURA

9
NUME: SECTIA:
PRENUME: DIAGNOSTIC:

EXAMENE PARACLINICE

DATA ORA EXAMENE CERUTE MEDIC SEMNATURA

10
NUME: SECTIA:
PRENUME: DIAGNOSTIC:

PARAMETRII FIZIOLOGICI

DATA ORA TEMP. PULS RESP T.A. DIUREZA SCAUN SEMNATURA

11
 OBSERVATII / EVOLUTIE

DATA ORA OBSERVATII SI INTERVENTII

12
SPITAL: PACIENTUL:
SECTIA: DIAGNOSTIC:

PLAN DE NURSING
DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE

13
SPITAL: PACIENTUL:
SECTIA: DIAGNOSTIC:

PLAN DE NURSING
DATA DIAGNOSTIC DE NURSING ACTIUNI EVALUARE

14
 CONCLUZII GENERALE

EVOLUTIA NEVOILOR FUNDAMENTALE, TRATAMENTUL SI EFECTELE,

EVOLUTIA VALORILOR EXAMENELOR MEDICALE, ETC.

15
CONCLUZII GENERALE
(continuare)

16
 RECOMANDARI LA EXTERNARE
EXPLICAREA ACESTORA

MODUL DE EXTERNARE- SINGUR: CU FAMILIA: ALTUL:

MIJLOC DE TRANSPORT:

OBSERVATII LA EXTERNARE

17