ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL

Boala apare cu predominanţă la bătrâni, după vârsta de 60 de ani, cu arterioscleroză.

Debutul este acut, în tromboză, accidentul acut este adesea prevestit de mici semne ischemice care precede
cu ore, zile, chiar săptămâni accidentul masiv.
Aceste simptome premonitorii sunt sub formă de pareze discrete, parastezii care retrocedează total sau
parţial. Ele sunt expresia trombozării progresive a unei artere.
Apoi brusc, bolnavul are o senzaţie de ameţeală, uneori cefalee şi greaţă; dacă este intersat un vas mare,
simptomele sunt mai intense şi brutale, iar bolnavul îşi pierde conştiinţa.
Pierderea cunoştinţei, care nu este obligatorie, durează, de obicei, puţin în ramolismentele ischemice pure şi
mici. În cele masive şi mai ales în hemoragiile cerebrale se instaleză, însă, o comă profundă.
Hemiplegia cerebrală vasculară are debut brusc şi evoluţie lentă şi parţial regresivă.
Această evoluţie prezintă 2 faze:
- fază iniţială care durează ore sau zile
- fază ulterioară de stare care durează mai multe: luni, ani sau chiar toată viaţa.
Perioada iniţială este caracterizată prin paralizia jumătăţii corpului de parte opusă leziunii cerebrale, cu
următoarele simptome: paralizia este flască, cu reflexele osteotendinoase şi cutante abdominale diminuate sau chiar
abolite, iar semnul Babinski prezent.
Capul şi privirea sunt adesea îndreptate spre partea opusă hemiplagiei.
În decurs de 1-3 săptămâni, hipotonia membrelor hemiplagice este treptat înlocuită printr-o hipertonie
musculară, cu hiperreflexie osteotendinoasă, iar semnul Babinski păstrat.
Concomitent, deviaţia conjugată a capului şi privirii spre partea opusă se reduce treptat şi, apoi, dispare.
Perioada a II-a este anunţată de instalarea hipertoniei şi a hiperreflexei. Este perioada de hemiplegie în
contractură, opusă perioadei iniţiale de hemiplegie flască.
Contractura are particularitatea că este mai intensă la începutul mişcării pasive imprimate segmentului
respectiv şi cedează, apoi, în cursul desfăşurării acestei mişcări.
Motilitatea voluntară reapare încet şi incomplet. Recuperarea mişcarilor se face, mai ales, în segmentele
proximale (în articulaţia umărului şi a şoldului), iar mişcările sunt limitate. Bolnavul reuşeşte să meargă după un
interval variabil de la un caz la altul, dar mersul este dificil şi are un aspect particular; membrul inferior este mişcat
ca un stâlp rigid după articulaţia şoldului şi la fiecare pas descrie un arc de cerc în afară. (“mers cosind”).
Faţa poate fi sau nu prinsă, după sediul leziunii cerebrale. Paralizia facială este de tip central, adică prinde
muşchiul feţei, dar respectă muşchii frunţii şi obicularul pleoapelor.
Nu este, de obicei, o paralizie intensă. Asimetria facială se accentuează când bolnavul vorbeşte sau
contractă voluntar muşchii feţei, dar se atenuează dacă bolnavul râde sau plânge.
Boala apare cu predominanţă la bătrâni, după vârsta de 60 de ani, cu arterioscleroză.
 Debutul este acut. în tromboză, accidentul acut este adesea prevestit de mici semne ischemice care precede
cu ore, zile, chiar săptămâni accidentul masiv.
Aceste simptome premonitorii sunt sub formă de pareze discrete, parastezii care retrocedează total sau
parţial. Ele sunt expresia trombozării progresive a unei artere.
Encefalopatia hipertensiva are ca debut clinic cefalee intensă, în cască sau în cerc, rezistenţă la
antinevralgice.
Cefaleea este însoţită de greaţă şi vărsături care uşurează, parţial pe bolnav (prin deshidratare).
Apare, uneori, rigiditatea cefei, convulsii localizate sau generalizate, sau semnul Babinski discret şi
intermitent. Faţa bolnavului poate lua aspect împăstat, buhăit, printr-un edem discret şi difuz al frunţii, pleoapelor şi
feţei. Venele temporale şi nazale sunt proeminente.
Bolnavul are o stare de obnubilare psihică, de torpoare intelectuală.

Generalităţi
Programul de reabilitare post accident vascular cerebral este constituit din totalitatea procedeelor care ajută
la recuperarea fizică şi psihică a pacienţilor care au suferit un accident vascular cerebral.
Reabilitarea trebuie instituită cât mai curând posibil, pentru a asigura desfăşurarea unei vieţi normale.
Metodele de reabilitare după un accident vascular cerebral diferă de la o persoană la alta, însă au aceelaşi
scop şi anume:
- dobândirea unui status funcţional care să ofere independenţă şi ajutor minim din partea celorlalte
persoane.
- acomodarea fizică şi psihică a persoanei cu schimbările determinate de accidentul vascular cerebral.
- integrarea corespunzătoare în familie şi comunitate.
Majoritatea dizabilităţilor secundare accidentului vascular cerebral sunt recuperate în câteva luni, însă altele
pot să persiste pentru întreaga viaţă. Trebuie să se reţină că reabilitarea trebuie începută cât mai repede, deoarece
există o şansă mai mare de recuperare în acest stadiu precoce.
Dizabilităţile se accentuează şi rămân permanente odată cu trecerea timpului, de aceea se recomandă
instituirea unui program de reabilitare cât mai curând posibil.
Din 750 000 de victime ale atacului cerebral înregistrate anual, 15000 au vârste între 18 şi 45 ani. Din
fericire, noile tratamente pot limita sechelele dacă sunt aplicate imediat.
Există două mari tipuri de accidente vasculare cerebrale, cele datorate unei sângerări la nivelul unuia din
vasele care irigă creierul şi cele datorate unei ischemii, adică o astupare a unei artere de calibru mai mic sau mai
mare situat de asemenea în creier.
Accidentele vasculare cerebrale de origine ischemică apar la persoanele tinere în urma formării unui cheag
de sânge datorită unei probleme a ritmului cardiac, unei rupturi parţial spontană a unei plăci de aterom de la nivelul
peretelui arterelor sau, de asemenea, după un traumatism al coloanei cervicale.
Deoarece artera astupată nu-şi mai indeplineşte funcţiile, zona creierului irigată de aceasta este lipsită rapid
de oxigen si glucoză.
 Anumite accidente vasculare cerebrale sunt numite „ischemice tranzitorii”, ceea ce înseamnă că problemele
neurologice care apar în urma accidentelor vasculare cerebrale au un efect limitat, timp de 24 ore.
Această dispariţie relativ rapidă a simptomelor reprezintă, paradoxal, un risc deoarece pacienţii au tendinţa
de a nu mai consulta doctorul crezând că sunt bine. În cazul ischemiei severe, sechelele neurologice sunt mai
importante, ajungând uneori până la decesul adesea brutal al pacientului.
Cum totul depinde de localizarea vaselor lezate în urma atacului vascular cerebral, simptomele pot fi
diverse: probleme de vorbire, de mers, de echilibru, de vedere sau paralizie de la jumătatea corpului etc. La cele mai
mici simptome trebuie consultat de urgenţă un doctor specialist neurolog.
Pentru a evita recidiva trebuie ţinut un tratament pe bază de statine, medicamente care scăzând nivelul de
colesterol diminuează riscurile de infarct miocardic şi de recidivă a accidentelor vasculare cerebrale.
Trebuie de asemenea tratată o eventuală hipertensiune arterială.
Un studiu recent arată că utilizarea inhibitorilor de enzimă de conversie (de tipul captopoilumi), asociaţi cu
un diuretic (de tipul Teetensifului), reduce cu 25-30% riscul recidivei (în accidentele vasculare cerebrale de natură
hemoragică sau ischemică).
Refacerea după un accident vascular cerebral, în funcţie de cazuri, poate dura de la 50 zile până la 3 ani.
Se estimează că 45-70% din persoanele tinere (sub 45 ani) victime ale unui atac vascular cerebral îşi reiau
activitatea profesională chiar dacă sănătatea le-a fost afectată uneori iremediabil.

Într-un minut de la producerea unui AVC ischemic mor 1.9 milioane de neuroni (conform Revistei
Asociaţiei Americane pentru Inimă)
Într-un minut se pierd 14 miliarde de sinapse şi 12 km de fibre mielinice.
Dacă atacul ischemic durează 10 ore, pacientul pierde 1.2 miliarde de neuroni,8.3 trilioane de sinapse şi
~7200 km de fibre mielinice.
Faţa poate fi sau nu prinsă, după sediul leziunii cerebrale.
Paralizia facială este de tip central, adică prinde muşchiul feţei, dar respectă muşchii frunţii şi obicularul
pleoapelor. Nu este, de obicei, o paralizie intensă.
Asimetria facială se accentuează când bolnavul vorbeşte sau contractă voluntar muşchii feţei, dar se
atenuează dacă bolnavul râde sau plânge.

Clasificarea accidentelor vasculare

Tipurile anatomo-clinice cele mai insemnate sunt:
- hemiplagiile pedunculare
a) sindromul lui Weber – hemiplegie de partea opusa leziunii, asociata cu paralizia nervului oculomotor
comun de partea leziunii.
b) sindromul lui Benedict de partea opusa leziunii o hemipareza asociata cu tulburari cerebeloase si miscari
involuntare.
- hemiplegii protuberantiale
 a) sindromul lui milard-hemiplegie de partea opusa leziunii asociata cu paralizie homolaterala a perechii a
VII-a si a VI-a de nervi cranieni.
b) sindroamele de tipul Foville-sunt paralizii ale miscarilor de lateralitate a globilor oculari.
- hemiplegiile bulbare-sunt sindroame alterne constand intr-o hemiplegie incrucisata asociata cu o
paralizie a unui nerv bulbar de partea leziunii.
- hemiplegia spinala-intereseaza o jumatate a maduvei situate deasupra unflaturii cervicale.Din
punct de vedere motor se constata o paralizie a membrelor de partea leziunii, cu integritatea fetei.
Paraplegia prin leziunea neuronului motor central este fie flasca, fie spastica
Paraplegia flasca este aproape totdeauna de cauza spinala , paraplegiile prin leziunea trunchiului cerebral
sau a emisferelor cerebrale fiind in mod obisnuit spastice.
Paraplegia spastică este fie în extensie fie în flexie.

Etiopatogenia accidentelor vasculare

Leziuni vasculare reprezintă:
-obstructia arterelor cerebrale in cursul aterosclerozei cerebrale si ale arterelor.
-producerea emboliilor cerebrale în cursul stenozei mitrale, al endocarditelor, al fibrilaţiilor arteriale.
-hemoragia cerebrală.
-tromboflebitele venelor corticale.
Leziunile traumatice se datoresc fie unei răniri directe a substanţei cerebrale, fie unei compresiuni printr-un
hematom.
Dintre infecţiile cronice cităm: tuberculoza si sifilisul.
Dintre infecţiile acute care pot determina o hemiplegie amintim:
- abcesul cerebral,
- meningitele acute,
- encefalitele virotice.
Hemiplegia din cursul tumorilor cerebrale.
Aceasta se însoţeşte adese ori de crize de epilepsie jacksoniană precum şi de semne de hipertensiune
craniană.
În scleroza multiplă.,instalarea hemiplegiei ,nu este foarte frecventa. Hemilplegia o întălnim şi în
encefalopatiile infantile.
O altă formă de hemiplegie este aceea de ,,hemiplegia isterică’’.
Aceasta se diagnostichează prin absenţa modificărilor de reflexe, prin absenta paraliziei faciale, prin
absenta sinkineziilor faciale şi a modificărilor de tonus.
O altă manifestare a accidentelor vasculare este aceea reprezentată de paraplegii .În acest caz avem :
Paraplegii cu instalare acuta.datorate unor:
- Cauze:
-traumatice, răniri directe ale măduvei, fracturi ale rahisului cu
 -contuzie sau comprimare a meduvei.
- Cauze infectioase:mielite acute, virotice primitive, mielite postvaccinare, abcese epidurale.
- Cauze vasculare: hematomielite, ramolismente medulare.
- Leziuni toxice: mielite salvorsonice.
- Leziuni compresive
Paraplegii cu instalare lentă,datorate unor:
-Tumori intrarahidiene şi vertebrale, morbul lui Pott,
-Unele cifoze şi scolioze
-Mielitele sifilitice cu evoluţie lentă.
-Leziuni degenerative ale măduvei
-Scleroza in plăci
-Siringomielite.
Criterii de sustinere a diagnosticului
Examenul clinic
Se cunosc o serie de semne care pot să dea indicii asupra exisistentei unui deficit motor, deci care pot să
diagnosticheze hemiplegia chiar in perioada de coma
Membrele de partea hemiplegică atunci cand sunt ridicate pasiv cad cu o mare inerţie pe pat faţă de
membrele sănătoase.
Faţa este asimetrică, mai etalată pe partea hemiplegică, pupilele pot fi inegale, in cazul unei hemiplegii prin
hemoragie cerebrală sau în cazul unei angajări pupila de partea leziunii fiind midriatiă.
Reflexul comun este prezentat de partea neparalizată şi poate fi diminuat sau abolit de partea hemiplegică.
Alteori bolnavul asistă la instalarea hemiplegiei sale fară să-şi piardă nici un moment cunoştinţa.
În paraplegie deficitul motor se instalează in mod progresiv în cursul lunilor sau anilor.
Mersul devine din ce in ce mai greu.Uneori in faza initială se constata fenomene de elondicaţie
intermitentă.
În timpul mersului flexia gambei pe coapsă se face cu amplitudine redusă, in contracturi accentuate aceasta
lipseşte
În paraplegia spastică se constată de la început toate simptomele caracteristice leziunii piramidale:
-reflexele sunt exagerate,
-prezenţa semnului Babinski.

Investigaţii paraclinice
– examenele radiologice ,
– probele de laborator.
Cercetările de laborator ajută la elucidarea diagnosticului eti-ologic şi la instituirea tratamentului.
1.Examenul urinii (albumină, elemente biliare, glucoză, ace-tonă, sediment). În hemoragia
meningiană se poate observa o albuminurie care dispare în 24-48 de ore.
 Creşterea acizilor aminaţi pledează pentru o insuficienţă hepatică. Glicozuria în cantitate mică poate fi
întâlnită în comele prin leziuni cerebrale.
Glicozuria foarte ridicată şi însoţită de acetonurie pledează pentru o comă diabetică.
2.Chimismul sângelui. Creşterea importantă a ureei arată o comă uremică.
O creştere moderată a ureei se poate întâlni şi în alte come.
Probele de insuficienţă hepatică pot pune în evidenţă o comă hepatică.
Dozarea glucozei în sânge poate indica o comă diabetică sau o comă hipoglicemică.
Scăderea clorurilor ne orien-tează spre o comă addisoniană.
3.Examenul lamelor de sânge poate arăta o comă leucemică, o comă infecţioasă sau prezenţa
hematozoarului (comă malarică).
4.Căutarea toxicelor în sânge şi urină (barbiturice, alcool, plumb) ne indică o comă toxică.
5.Puncţia lombară este contraindicată în comele prin hipertensiune craniană.
6.Electrocardiograma pune în evidenţă un bloc, un infract miocardic, o fibrilaţie arterială.
7.Electroencefalograma poate descoperi leziuni focale (hematom, tumoare cerebrală).
Dizabilităţile iniţiale

Dizabilităţile şi capacitatea de recuperare după un accident vascular cerebral depind de mai mulţi factori:
- porţiunea de creier afectată (dacă este sau nu la nivelul emisferei dominante);
- ariile cerebrale afectate (fiecare arie controlează o anumită funcţie a organismului)
- suprafaţa şi adâncimea leziunii cerebrale;
- starea generală de sănătate şi bolile asociate.
Dizabilităţile care afectează sistemul muscular şi mişcarea sunt:
- slăbiciune pe o parte a corpului (hemicorp), care poate cauza tulburări de mers, imposibilitatea de apucare a
obiectelor (prehensiune). De obicei partea emisferei cerebrale afectate determină simptome pe hemicorpul de partea
opusă (datorită încrucişării fibrelor musculare la nivelul trunchiului cerebral) ;
- rigiditate şi artralgii (durere articulară). O persoană care a suferit un accident vascular cerebral şi care are
slăbiciune musculară accentuată, prezintă de asemenea şi durere a articulaţiilor adiacente datorată lipsei mişcării
active a membrului respectiv. De aceea este foarte important ca pe tot parcursul recuperării să se încurajeze
mişcările active, respectiv pasive ale membrului afectat. Exerciţiile de recuperare a forţei musculare sunt importante
pentru a evita atrofia fibrelor musculare şi a asigura forţa musculară necesară recuperării.
- spasticitate musculară (spasme şi contracturi musculare), apar în asociere cu celelalte tulburări musculare şi
neurologice secundare accidentului vascular cerebral. Medicul neurolog poate recomanda tratament medicamentos,
care ameliorează simptomatologia (substante medicamentoase care blochează influxul nervos).
- tulburări de sensibilitate şi termoreglare, sunt neplăcute însă nu sunt considerate grave, predispun pacientul la
accidentări (arsuri, degerături, echimoze) ;
- durere, furnicături ;
- tulburări de mers şi coordonare a mişcărilor ;
- disfagie (tulburări la înghiţire) ;
- probleme digestive şi urinare, apar destul de frecvent în contextul unui accident vascular cerebral. Incontinenţa
urinară (probleme în reţinerea urinii în vezică urinară), constipaţie cronică (tranzit intestinal încetinit), episoade de
diaree (rar), balonare postprandială (după mâncare), defecaţie dificilă.
Pe lângă tulburările somatice (fizice), pot apărea şi unele manifestări de ordin emoţional şi informaţional,
precum:
- afazia, care se prezintă sub forma tulburărilor de vorbire şi limbaj şi este datorată lezării porţiunii stângi a
creierului, unde este localizat centrul nervos responsabil de controlul limbajului. Unele persoane cu afazie nu înţeleg
sensul cuvintelor scrise sau vorbite şi îşi exprimă cu greutate propriile gânduri şi simţiri.
- problemele cognitive şi de memorie, apar în momentul în care sunt lezate anumite arii din encefal care
controlează coştienta, capacitatea de învătare sau memoria. Pacientul relatează tulburări de concentrare, învăţare cu
amnezie retrogradă sau anterogradă. Toate aceste tulburări fac dificilă efectuarea unor activităţi obişnuite mai mult
sau mai puţin complexe. În unele cazuri, pacientul nu este conştient de problemele pe care le are şi îi este foarte greu
să se adapteze la cerinţele sociale obişnuite.
- tulburările de percepţie, constau în probleme legate de aprecierea corectă a distanţei, poziţiei , orientării temporo-
spaţiale, percepţia greşită a formei lucrurilor.
- probleme legate de afectarea hemicorpului, cum se întâmplă atunci când persoana în cauză nu mai poate realiza
anumite comenzi a jumătăţii de corp afectate de accidentul vascular cerebral (câmpul vizual diminuat pe hemicorpul
de aceeaşi parte, imposibilitatea rotirii capului către partea afectată). Uneori pacienţii nu-şi recunosc anumite părţi
ale corpului ca fiind proprii (în special în cazul pacienţilor care au şi tulburări senzitive pe aceleaşi segmente).În
unele cazuri, mai rare, sunt identificate anumite bizarerii. De exemplu, recunoaşterea unui obiect fără corelarea
acestuia cu funcţia lui (ştie cum arată o furculiţă însă nu ştie la ce şi cum se foloseşte sau ştie cum arată o maşină,
dar nu mai ştie cum se conduce sau cum se porneşte). În alte cazuri, există o percepţie greşită asupra orientării în
spaţiu (lucrurile i se par mai aproape sau mai departe decât sunt în realitate)
- problemele emoţionale, însoţesc deseori tulburările neurologice şi sunt materializate prin frustrare, frică,
agresivitate, anxietate, depresie. Aproximativ o treime dintre pacienţii mai în vârstă de 65 de ani care au suferit un
accident vascular cerebral prezintă sindrom depresiv. În cazul în care acesta persistă se recomandă tratament
medicamentos de specialitate (de către medicul psihiatru).

Tulburări ale limbajului (afazia) oral sau scris ca urmare a unor leziuni a emisferei cerebrale
dominante:

Laturizarea caracteristică anatomofuncţională rezultând din asimetria celor două emisfere cerebrale,
numită şi dominant cerebrală sau specializare emisferică deşi asimetrică a fost găsită în regini ale diencefaluilui
şi mezencefalului. Punerea în legătură a unei tulburări a limbajului fără tulburarea comprehensiunii, cu o
leziune care afectează la baza celei de-a treia circumvoluţiuni frontale, apoi punerea în legătură a unei tulburări
ale comprehensiunii fără tulburări circulatorii, cu o leziune către partea posterioară a primei circumvoluţiuni
 temporale, urma să conducă la o conceţie asociaţionistă a diferitelor forme de afazie, după un model produs de
L. Lichtein (1885). Acest model, criticat sau criticabil, propune o reperare semiologică eficace şi o
terminologie general acceptată.

Ariile lui Broca şi Wernicke sunt considerate sediul imaginilor motrice şi auditive ale cuvintelor; aria lui
Wenicke este legată printr-un fascicol asociativ de aria lui Broca, pe care o controlează. O leziune care
afectează una sau alta din cele două arii se află la originea uneia sau alteia din cele două forme cronice de
afazie.

Afazia lui Broca : definită prin tulburări ale producerii limbajului (perturbări articulatorii, stereotipuri,
reduceri şi chair suprimări ale discursului) caracterizată şi printr-o comprehensiune verbală prezervată sau cel
puţin alterată numită iniţial afemie şi afazie motorie. ; e legată de o leziune a părţii postero-inferioare (sau
bază) a celei de-a treia circumvoluţiuni frontale, numită aria lui Broca. Sediul acestei leziuni la nivelul
emisferei stângă l-a condus pe P. Broca la descoperirea lateralităţii cerebrale, descoperire atribuită lui M. Dax.

Afazia lui Wernicke.: definită printr-o tulburare a comprehensiunii limbajului, caracterizată şi de absenţa
tulburărilor articulatorii şi de prezenţa parafaziilor, chiar a unui jargozofazii, numită şi afazie senzorială; legată de
o leziune a părţii posterioare a primei circumvoluţiuni temporale, numită aria lui Wernicke. Pornind de la aceste
tulburări afazice, Wernicke a propus un model al funcţionării cerebrale, pe bază anatomică, sursă a tuturor
interpretărilor asociaţioniste în neuropsihologie.

O leziune care afectează ambele arii se află la originea unei afazii globale, defintă prin tulburări articulatorii, şi
de comprehensiune majoră; o leziune care afectează fascicolul de legătură dintre cele două arii produce o afazie
de condiţie în care tulburarea de repetiţie nu se asociază cu tulburarea de comprehensiune. Fiecare dintre cele
două arii trebuie legate de un centru al ideilor, ipotetic din punctul de vedere anatomic, dar necesar din punct de
vedere funcţional pentru elaborarea şi comprehensiunea discursului. O leziune între acest centru şi aria lui Broca
produce afazia transcorticală-motorie, marcată printr-o producţie verbală redusă, fără tulburări de repetiţii; o
leziune între centru şi aria lui Wernicke produce afazia transcorticalăsenzorială, marcată printr-un discurs
parafrazic, tulburări de comprehensiune fără tulburări de repetiţii. Fiecare dintre cele două arii este legată de un
sistem motor-efector pentru aria lui Broca, de un sistem auditiv receptor pentru aria lui Wernicke; o leziune poate
afecta fiecare dintre aceste legături responsabile respectiv de o anarhie pură sau de o surditate verbală, fără ca
vreuna să afecteze limbajul.

La acestă schemă trebuie adăugate ariile considerate ca sediu al imaginilor vizuale şi grafice ale cuvintelor care
permit explicarea agrafiilor. Un asemenea model nu permite luarea în considerare a afaziilor rezultate din leziuni ale
structurilor anatomice subcorticale (talamus, capsulă internă, striatum) şi numite afazii subcorticale. Ele nu pemit
nici explicarea sau localizarea unei forme frecvente de afazie caracterizată prin dificultatea de a denumi (lipsa
cuvântului ) ci calificată ca afazie amnezică. Un asemenea tip de afazie, precum şi condiţiile de producere a
tulburărilor afazice au justificat alte interpretări : modelul funcţional şi ierarhic care deosebeşte limbajul automat şi
limbajul propoziţional sau voluntar; modelul global, care încearcă să izoleze o tulburare centrală, comună tuturor
formelor de afazie. Totuşi este periculos ca afazia să fie considerată o singură unitate; singură acoperă de fapt
diversele alteraţii care pot afecta procesele multiple aflate la originea producerii şi comprehensiunii limbajului oral
şi scris.
Evoluţia şi prognosticul AVC
Un AVC poate evolua în 3 moduri:
1) progresiv, cu agravarea simptomelor şi cu sfârşit letal,
2) regresiv, cu ameliorarea simptomelor neurologice, a simptomelor cardiovasculare şi revenirea treptată a
conştiinţei ,
3) remitent, cu agravări şi ameliorări periodice în legătură cu cauza care a provocat coma şi cu
complicaţiile care se pot ivi pe parcursul bolii.
Durata comelor variază de la câteva ore până la 3-6 ore şi chiar mai mult. În general, coma
epileptică durează mai puţin de o oră, rareori câteva ore.
Coma traumatică poate dura de la 7 la 16 ore. De multe ori, o comă la început mai puţin adâncă, cu
păstrarea deglutiţiei, a reflexelor de apărare la excitanţi nocivi puternici şi cu mişcări spontane poate trece, treptat,
într-o comă profundă, cu pierderea reflexului de deglutiţie, a reflexului de tuse şi a reflexelor de apărare împotriva
excitanţilor nociceptivi, oricât de puternici ar fi (coma carus).
Prognosticul comei depinde de profunzimea ei, de cauza care a provocat-o şi de intervalul care a trecut de
la instalarea stării comatoase până în momentul când bolnavul poate avea un ajutor medical corect şi energic.
În coma diabetică, tratamentul insulinic precoce bine condus poate salva viaţa bolnavului. Dacă în 24 de
ore încă nu s-a administrat insulină, prognosticul se agravează.
În traumatismul cranio-cerebral, pierderea conştiinţei mai mult de 6 ore indică leziuni grave.
Apariţia unor anumite simptome arată agravarea comei.
Printre aceste simptome sunt:
-spasme tonice spontane
-spasme la manevrele de provocare a reflexelor de apărare,
-aritmia pe fond cardiatic este un simptom grav în coma infecţioasă;
-pericardita, convulsiile întunecă prognosticul în coma uremică.
-dilatarea pupilelor
-deshidratarea organismului.
-edemul pulmonar,
-sughiţul,
-respiraţia Cheyne-Stokes,
-cianoza progresivă,
-răcirea extremităţilor,
-sudorile reci, anunţă sfârşitul letal.
 Bolnavul ia aspectul obişnuit al fazei preagonice, prezintă ochii adânciţi în orbite, obrajii şi tâmplele
excavate, nasul subţiat, o culoare uşor cărămizie a feţei.
Uneori merge spre comă şi exitus prin hemoragie cerebrală, alteori tratamentul o reduce, dar prognosticul
îndepărtat este serios dacă hipertensiunea arterială persistă. Hemoragia cerebrală este o complicaţie iminentă care
întunecă prognosticul.

Programul de reabilitare post accident vascular cerebral este constituit din totalitatea procedeelor care ajută
la recuperarea fizică şi psihică a pacienţilor care au suferit un accident vascular cerebral. Reabilitarea trebuie
instituită cât mai curând posibil, pentru a asigura desfăşurarea unei vieţi normale.
Metodele de reabilitare după un accident vascular cerebral diferă de la o persoană la alta, însă au aceelaşi
scop şi anume:
- dobândirea unui status funcţional care să ofere independenţă şi ajutor minim din partea celorlalte persoane.
- acomodarea fizică şi psihică a persoanei cu schimbările determinate de accidentul vascular cerebral.
- integrarea corespunzătoare în familie şi comunitate.

Majoritatea dizabilităţilor secundare accidentului vascular cerebral sunt recuperate în câteva luni, însă altele
pot să persiste pentru întreaga viaţă. Trebuie să se reţină că reabilitarea trebuie începută cât mai repede, deoarece
există o şansă mai mare de recuperare în acest stadiu precoce.

Dizabilităţile se accentuează şi rămân permanente odată cu trecerea timpului, de aceea se recomandă

instituirea unui program de reabilitare cât mai curând posibil. Din 750 000 de victime ale atacului cerebral
înregistrate anual, 15000 au vârste între 18 şi 45 ani. Din fericire, noile tratamente pot limita sechelele dacă sunt
aplicate imediat.

Există două mari tipuri de accidente vasculare cerebrale, cele datorate unei sângerări la nivelul unuia din
vasele care irigă creierul şi cele datorate unei ischemii, adică o astupare a unei artere de calibru mai mic sau mai
mare situat de asemenea în creier. Accidentele vasculare cerebrale de origine ischemică apar la persoanele tinere în
urma formării unui cheag de sânge datorită unei probleme a ritmului cardiac, unei rupturi parţial spontană a unei
plăci de aterom de la nivelul peretelui arterelor sau, de asemenea, după un traumatism al coloanei cervicale.

Deoarece artera astupată nu-şi mai indeplineşte funcţiile, zona creierului irigată de aceasta este lipsită rapid
de oxigen si glucoză. Anumite accidente vasculare cerebrale sunt numite „ischemice tranzitorii”, ceea ce înseamnă
că problemele neurologice care apar în urma accidentelor vasculare cerebrale au un efect limitat, timp de 24 ore, fără
să lase sechele

Această dispariţie relativ rapidă a simptomelor reprezintă, paradoxal, un risc deoarece pacienţii au tendinţa
de a nu mai consulta doctorul crezând că sunt bine. În cazul ischemiei severe, sechelele neurologice sunt mai
importante, ajungând uneori până la decesul adesea brutal al pacientului. Cum totul depinde de localizarea vaselor
lezate în urma atacului vascular cerebral, simptomele pot fi diverse: probleme de vorbire, de mers, de echilibru, de
vedere sau paralizie de la jumătatea corpului etc. La cele mai mici simptome trebuie consultat de urgenţă un doctor
specialist neurolog.

Pentru a evita recidiva trebuie ţinut un tratament pe bază de statine, medicamente care scăzând nivelul de
colesterol diminuează riscurile de infarct miocardic şi de recidivă a accidentelor vasculare cerebrale.

Trebuie de asemenea tratată o eventuală hipertensiune arterială. Un studiu recent arată că utilizarea inhibitorilor de
enzimă de conversie (de tipul captopoilumi), asociaţi cu un diuretic (de tipul Teotensifului), reduce cu 25-30% riscul
recidivei (în accidentele vasculare cerebrale de natură hemoragică sau ischemică).Refacerea după un accident
vascular cerebral, în funcţie de cazuri, poate dura de la 50 zile până la 3 ani. Se estimează că 45-70% din persoanele
tinere (sub 45 ani) victime ale unui atac vascular cerebral îşi reiau activitatea profesională chiar dacă sănătatea le-a
fost afectată uneori iremediabil.

1. Într-un minut de la producerea unui AVC ischemic mor 1.9 milioane de neuroni (conform Revistei
Asociaţiei Americane pentru Inimă)
2. Într-un minut se pierd 14 miliarde de sinapse şi 12 km de fibre mielinice.
3. Dacă atacul ischemic durează 10 ore, pacientul pierde 1.2 miliarde de neuroni, 8.3 trilioane de sinapse şi
~7200 km de fibre mielinice.
Tratamentul accidentelor vasculare:

Profilactic
Tratamentul profilactic comportă măsurile obişnuite igienodietetice şi medicamentoase ale bolii
hipertensive, sau ale afecţiunii vasculare iniţiale.
Tratamentul igieno-dietetic
Tratamentul ictusului apoplectic, indiferent de intensitatea lui, impune măsuri urgente.
În primul rând nu se deplasează bolnavul în primele zile, decii transportul la spital este contraindicat în faza
iniţială.
Îngrijirea la domiciliu trebuie însă să fie atentă şi permanentă. Bolnavul trebuie menţinut foarte curat,
schimbându-se lenjeria odată ce s-a murdărit cu urină sau fecale.
Dacă are glob vezical va fi sondat regulat. Gura, tegumentele se curăţă cu tampoane umede.

Tratamentul medicamentos
În hemiplegie si paraplegie interventia medicamentoasa implica folosirea de doze mari de vitamina B1, B6,
B12, de sticnină în doze progresive pana la 19 -20 mg. pe zi in mai multe prize si regeneratoare nervoase.
În cazul apariţie de redoare articulară şi de contracturi musculare se prescriu decontracturante cum ar fi:
clorzoxazonă, midocalm, diazepam.
 Cauzele şi sindromul fiziopatic se combat prin analgezice, neuroleptice , vasodilatatoare, simptomatice şi la
nevoie prin infiltrări anestezice pentru sistemul simpatic.
Sedativele si anxioliticele diminuează simptomatologia subiectivă şi trăirile penibile generate de gandul
infirmităţii ireversibile, diminuare care permite mobilizarea forţelor energetice ale organismului.

2.8. Modalităţi de tratament şi recuperare a accidentelor vasculare

Recuperarea se poate iniţia după 24-48 de ore de la accidentul vascular cerebral, imediat ce pacientul este
stabill hemodinamic.
Reabilitarea initială necesită supraveghere medicală atentă.
Pacientul este încurajat să se ridice din pat şi să încerce să facă câţiva paşi.
În unele cazuri acest proces poate să dureze până ce pacientul îşi reface forţa musculară şi învaţă să
păşească din nou (învată să meargă a doua oară).
Recuperarea iniţială variază de la un pacient la altul, în funcţie de mai mulţi factori, precum: localizarea şi
extinderea leziunii, vârsta pacientului şi bolile asociate.
De asemenea, recuperarea necesită multă răbdare şi sprijin din partea personalului sanitar (asistente,
infirmiere, fiziokinetoterapeuţi) precum şi a familiei şi prientenilor.
Reabilitarea iniţială continuă şi după externarea sau transferul pacientului într-o altă secţie medicală (de
recuperare medicală).
Medicul specialist fiziokinetoterapeut sau de recuperare medicală va stabilii împreună cu pacientul un
program de reabilitare care inlude o serie de exerciţii fizice, tratament medicamentos (dacă este necesar) şi consiliere
psihologică.
Recuperarea post AVC reprezintă un proces îndelungat care poate să devină frustrant şi care poate să
declanşeze episoade recurente de depresie.
În acest caz se recomandă consilierea psihologică şi tratamentul medicamentos de specialitate.
Tulburările de limbaj şi comunicare pot încetini recuperarea pacientului, astfel că reintegrarea socială poate
fi de asemenea mai grea.
Este bine ca pacientul să discute cu familia despre frustările pe care le are, pentru a trece mai uşor peste
acestea.Pe tot parcursul programului de recuperare post AVC sunt incluşi mai mulţi specialişti care lucrează în
echipă şi care ajută pacientul pe tot parcursul procesului de recuperare .
Din cadrul echipei interdisciplinare fac parte:
- kinetoterapeutul, care evaluează şi tratează problemele legate de mişcare, echilibru şi coordonare
- specialistul în terapie ocupaţională,care ajută pacientul să-şi redobândească unele abilităţi esenţiale pentru
supravieţuire, precum mâncatul, îmbăierea, îmbrăcatul, gătitul, scrisul, cititul.
- logopedul, care ajută pacientul să citească, să scrie, să înveţe noi metode de comunicare verbală sau non
verbală.
- specialistul ortoped, poate recomanda în unele cazuri folosirea unor proteze speciale care ajută la
corectarea unor diformităţi fizice sau ajută la ameliorarea durerii.
 - nutriţionistul, stabileşte o dietă corespunzătoare fiecărui pacient în parte în funcţie de necesităţile acestuia.
- ergoterapeutul care poate ajuta pacientul să-şi găsească o nouă slujbă sau ocupaţie în funcţie de abilităţile
acestuia.