Suport de curs

FIZIOPATOLOGIA TULBURĂRILOR
METABOLISMULUI LIPIDIC

Lipoproteinele (LP) au fost clasificate în 4 grupe în funcţie de densitatea lor şi

de migrarea electroforetică pe mediu de gel de agaroză:
x Chilomicronii – care nu migrează electroforetic;
x VLDL (very low density lipoprotein) - migrează electroforetic în banda prebeta;
x LDL (low density lipoprotein) - migrează electroforetic în banda beta;
HDL (high density lipoprotein) - migrează electroforetic în banda alfa.

Chilomicronii reprezintă forma de transport a TG alimentare. Emulsionate de

sărurile biliare, TG sunt apoi hidrolizate de lipaza pancreatică în AG şi monogliceride,
componente care sunt absorbite în enterocit. Normal, catabolismul Ch se desfăşoară
pe parcursul primei ore postprandial. Hidroliza TG din Ch se produce prin intermediul
lipoproteinlipazei (LPL) endoteliale capilare.
Aproape toate TG endogene sintetizate în ficat sunt transportate de particulele
VLDL. Ele sunt complexe lipoproteice mari, cu aprox. 90% lipide, din care majoritatea
(60%) sunt TG endogene (sintetizate la nivel hepatic), conţinând, de asemenea, şi
apoproteine din grupele apoB100 şi apoE, C.
LDL sunt complexe lipoproteice cu 70-80% lipide, din care aprox. 36% este
Col esterificat cu acid linoleic o LDL sunt particule cu rol proaterogen; mai conţine
apoB100. LDL migrează electroforetic în banda beta, nu dă opalescenţa serului; rolul
principal al LDL este de a furniza colesterol către celule.
HDL migrează electroforetic în banda alfa, conţine 50% apoproteine şi 50%
lipide, din care 18-20% colesterol o particulă cu rol antiaterogen; mai conţine apo
A1, A2, C şi E. HDL participă la transportul invers al Col de la ţesuturile periferice la
ficat;

PATOGENIA TULBURĂRILOR METABOLISMULUI LIPIDIC

HIPERLIPOPROTEINEMII
Hiperlipoproteinemiile (HLP) sunt clasificate după mai multe criterii.
După implicarea sau nu a factorilor genetici, HLP sunt:
- primare (de regulă genetice)
- secundare (reprezintă un simptom în cadrul altor afecţiuni).
Ambele sunt clasificate de către Asociaţia Europeană de ATS în hipercolesterolemii,
hipertrigliceridemii şi hiperlipidemii mixte.

Hiperlipoproteinemii primare. Au fost clasificate de Frederickson (tabel I).

 Tabel I. Clasificarea principalelor tipuri de HLP după Frederickson
Tipul Lipoproteina
de caracteristică Corespondenţa în clasificarea actuală
HLP
I Chilomicroni Hipertrigliceridemie
IIa LDL Hipercolesterolemie
IIb LDL şi VLDL Hiperlipidemie mixtă
III IDL Hiperlipidemie mixtă
IV VLDL Hipertrigliceridemie
V VLDL şi chilomicroni Hipertrigliceridemie+Hipercolesterolemie
VI HDL Hipercolesterolemie

Hiperchilomicronemia familială (HLP tipI)

Afecţiunea este determinată de deficienţa genetică de lipoprotein-lipază.
Scăderea secundară a catabolismului Ch determină acumularea lor în plasmă, la peste
12 ore după un prânz bogat în lipide.
Clinic, boala se caracterizează prin:
¾ Crize repetate de pancreatită acută: Ch sunt degradaţi nespecific de către
lipaza pancreatică, iar liza incompletă a TG şi a FL eliberează acizi graşi şi
lizolecitina, capabili să iniţieze autodigestia pancreasului;
¾ Hepatosplenomegalie, prin acumularea de Ch în celulele din ficat şi
splină;
Dieta fără grăsimi ameliorează simptomatologia. Afecţiunea nu se asociază cu
ateroscleroză precoce.
Paraclinic, afecţiunea prezintă:
¾ Testul Ch pozitiv: serul păstrat la 4 grade formează în eprubetă un
supernatant cremos şi un infranatant clar;
¾ Ultracentrifugarea: n Ch;
¾ Nivelul TG serice este crescut, nivelul Col fiind normal.

Hipercolesterolemia familială (HLP tip II)

Nivelul LDL plasmatic creşte la peste 6-8 ori valoarea normală. Aceasta
determină acumularea Col în histiocite, cu formarea de xantoame cu diferite
localizări: tendinoase, subperiostale.
Scăderea turn-over-ului plasmatic al LDL creează condiţiile penetrării LDL în
peretele arterial şi încorporării sale în celulele spumoase, precum şi posibilitatea unor
modificări ale LDL prin oxidare. LDL oxidat are potenţial citotoxic pentru endoteliul
vascular şi posibilitatea recunoaşterii de către receptorii scavenger nespecifici de la
nivelul celulelor monocite subendoteliale. Astfel este explicat potenţialul aterogen al
particulelor LDL.
Clinic, afecţiunea devine simptomatică în decadele 3-4 de vârstă prin:
¾ ATS coronariană, cerebrală;
 ¾ Xantoame tendinoase (cot, genunchi, tendonul lui Achile), xantelasme
sau arc cornean, prin depunerea de colesterol în cornee.
Paraclinic:
Tipul IIa:
¾ Caracterizat fenotipic prin creşterea LDL;
¾ Aspectul macroscopic al serului: clar;
¾ Biochimic: creşterea colesterolemiei, cu un nivel normal al TG;
¾ Electroforeza: lărgirea benzii beta.
Tipul IIb:
¾ Caracterizat fenotipic prin creşterea LDL, VLDL sau a ambelor;
¾ Creşterea nivelului seric al Col şi a TG este în general moderat şi nu se
însoţeşte de apariţia xantoamelor; riscul aterogen este crescut;
¾ Serul este difuz opalescent;
¾ Nivelele TG şi a Col sunt crescute;
¾ Electroforeza: benzile prebeta şi beta intense, dar distincte.

Disbetalipoproteinemia familială (HLP tip III)

Afecţiunea rezultă din acumularea în plasmă a particulelor rezultate din
catabolismul parţial al VLDL (IDL) şi al Ch (Ch restanţi).
Acumularea acestor particule care conţin TG şi esteri de Col rezultă din
scăderea captării lor de către ficat, prin intermediul receptorului pentru apoE..
Clinic:
¾ Xantoame cutanate depuneri lipidice pe palme şi plante sau sub formă
de xantoame tuberoase mari şi nodulare, localizate la cot şi genunchi;
¾ Ateroscleroză precoce, coronariană, carotidiană, pe aorta abdominală,
pe arterele periferice.
Paraclinic:
¾ Ser lactescent, uneori cu test Ch pozitiv;
¾ Biochimic: n TG şi a Col;
¾ Electroforeză: banda beta largă (broad beta), din poziţia prebeta până în
poziţia beta;

Hipertrigliceridemia endogenă (HLP tip IV)

Este o afecţiune monogenică caracterizată prin scăderea catabolismului VLDL
şi prin agravarea sa în condiţii care se însoţesc de exacerbarea hipertrigliceridemiei
(obezitate, hiperglicemie).
Clinic:
¾ Asociere cu obezitatea, DZ, hiperinsulinism, HTA, hiperuricemie,
patoalimentaţie;
¾ Exacerbarea hiperTG în prezenţa unor factori precipitanţi: hiperglicemie,
consum de alcool, hipotiroidie, contraceptive orale; datorită acestui comportament,
acest tip se mai numeşte şi carbohidrat-indus.
¾ Ateroscleroză precoce.
 Paraclinic:
¾ Ser opalescent difuz;
¾ Nivelul TG serice este crescut;
¾ Electroforeza: banda pre beta intensă.

Hipertrigliceridemia mixtă, endogenă şi exogenă (HLP tip V)

Afecţiunea se caracterizează prin creşterea nivelului TG exogene (Ch) şi a TG
endogene (VLDL), datorită unui defect genetic în catabolismul lipoproteinelor bogate
în TG (Ch şi VLDL).
Clinic, afecţiunea devine manifestă în condiţiile unor factori precipitanţi care
cresc nivelul seric al TG (obezitate sau scăderea toleranţei la glucoză):
¾ Xantoame mici, diseminate pe toată suprafaţa corpului;
¾ Crize de pancreatită acută.
Paraclinic:
¾ Aspectul macroscopic al serului: supernatant cremos şi infranatant
opalescent;
¾ Nivelul seric al TG este foarte crescut.

Hiperalfalipoproteinemia (HLP tip VI)

Se caracterizează prin creşterea HDL şi creşterea moderată a colesterolemiei.
Afecţiunea este asociată cu creşterea moderată a longevităţii şi cu scăderea
riscului aterogen, pentru că creşterea HDL-Col are rol protector aterosclerotic.
Creşterea HDL a fost asociată cu consumul moderat şi susţinut de alcool (vin).
De asemenea, sinteza de HDL este crescută la femei până la menopauză, pentru că
estrogenii stimulează sinteza de HDL.

HIPERLIPOPROTEINEMII SECUNDARE
Hiperlipoproteinemiile secundare reprezintă tulburări dobândite în
metabolismul lipoproteinelor, tabloul clinic fiind dominat de boala de bază.
Hiperlipoproteinemia din diabetul zaharat
Diabetul zaharat (DZ) este o afecţiune complicată cu ATS precoce, la această
asociere patogenică contribuind şi HLP.
¾ În DZ de tip 1, există o creştere a producţiei VLDL, absenţa insulinei
induce deficienţa LPL şi creşterea VLDL şi Ch;
¾ În DZ de tip 2, creşte numai nivelul VLDL.
Clinic, hipertrigliceridemia din DZ se manifestă sub 3 forme:
1. Clasica hiperlipemie diabetică secundară unei deficienţe cronice de
insulină. Nivelul TG creşte progresiv şi este însoţit de xantoame eruptive,
hepatomegalie, cetoză;
2. Hipertrigliceridemie cu cetoacidoză: deficienţa absolută de insulină
determină mobilizarea AG din ţesutul adipos, ceea ce permite atât creşterea sintezei
hepatice de VLDL, cât şi formarea de corpi cetonici.
 3. Hipertrigliceridemie familială la pacienţi diabetici obezi; menţinerea unui
nivel crescut de TG în condiţiile unei glicemii normale terapeutic, permite
suspicionarea unui defect genetic în metabolismul LP.
Creşterea nivelului Col în condiţiile DZ este secundară următoarelor
mecanisme:
x Deficienţa de insulină determină ineficienţa ciclului Krebs şi permite
transformarea acetil CoA în Col;
x Modificarea oxidativă sau prin glicare a particulelor LDL determină
catabolismul preferenţial al LDL pe calea receptorilor scavenger în defavoarea celor
reglabili, favorizând creşterea sintezei endogene de Col şi procesul de ATS;
x Apariţia unei apoproteine specifice (apo a) care se leagă prin punţi
disulfurate de apoB100, formând Lp(a) care, de asemenea favorizează sinteza
endogenă de Col, având rol în aterogeneză şi trombogeneză.
Datorită celor doi factori de risc aterogeni (TG şi Col), DZ se complică cu
macroangiopatie diabetică, care din punct de vedere histologic, este identică cu
ateroscleroza.

Hiperlipoproteinemiile secundare din alcoolismul cronic

Metaboliţii alcoolului stimulează sinteza AG şi TG, rezultatul fiind creşterea producţiei

de VLDL. Alcoolul creşte de asemenea nivelul de HDL colesterol, prin stimularea
apoAI.

Hiperlipoproteinemia din boli endocrine

Hipertiroidia
Hormonii tiroidieni intervin în metabolismul lipidelor sub toate aspectele.
Tiroxina activează lipaza hormonodependentă din celula adipoasă, ceea ce
favorizează degradarea TG de depozit cu creşterea secundară a acizilor graşi liberi.
Aceştia sunt transportaţi la nivelul hepatocitului pentru a fi reesterificaţi şi
transformaţi în TG endogene, care pot fi apoi trimise în circulaţia sanguină ca
VLDL. Creşterea sintezei hepatice de VLDL determină asocierea fenotipului IV de
HLP cu hipertiroidia.

Hipotiroidia
Poate cauza hiperlipoproteinemie prin unul din următoarele mecanisme:
- alterarea receptorului LDL şi a funcţiei LPL, ceea ce induce creşterea LDL;
- obezitate, dacă este prezentă.
Hiperlipoproteinemiile secundare din stres
Hormonii care asigură substratul endocrin al sindromului reacţional la stres
sunt responsabili de tulburările metabolice (catecolamine, cortizol, hormoni tiroidieni).
Acţiunea lor explică tabloul metabolic:
x hiperglicemie cu scăderea toleranţei la glucoză;
x creşterea acizilor graşi liberi plasmatici;
x hipercolesterolemie şi hipertrigliceridemie. Aceasta impune o atenţie
deosebită pe patologia cardio-vasculară.

Hiperlipoproteinemia din patoalimentaţie

Alimentaţia este unul din cei mai importanţi factori reglatori ai metabolismului lipidic.
HLP din alimentaţia excesivă în lipide: lipidele saturate din produse
animale cresc nivelul Col prin inhibiţia receptorilor pentru LDL în ficat. De
asemenea, aceasta se asociază cu hipertrigliceridemie prin creşterea sintezei de TG
endogene la nivel hepatic.
HLP din alimentaţia excesivă în glucide: zaharurile rafinate stimulează
celulele β pancreatice cu apariţia unui hiperinsulinism secundar. Aceasta favorizează
stocarea surplusului energetic sub formă de TG adipocitare. De asemenea,
hiperinsulinismul cronic poate fi considerat un factor de risc cardiovascular.
HLP din alimentaţia excesivă în proteine: alimentaţia bogată în proteine, în
special în aminoacizi cuaternari (valină, leucină, izoleucină) este însoţită de
stimularea sintezei de hormoni lipolitici (STH, glucagon) şi de creşterea sintezei de
novo de Col.

HLP din obezitate

¾ Este situaţia cea mai frecventă. Mecanismele hiperlipemiante sunt de
fapt o sinteză a celor prezentate, cu sublinierea anumitor particularităţi consumul
crescut de aminoacizi cuaternari (valină, leucină, izoleucină) stimulează secreţia de
insulină, cu apariţia unui hiperinsulinism; de asemenea, aceşti aminoacizi sunt
implicaţi şi în dezvoltarea profilului hormonal al obezităţii, deoarece ei stimulează
sinteza de STH şi cortizol;
¾ frecvenţa meselor este invers proporţională cu creşterea masei
ţesutului adipos şi cu apariţia obezităţii: un singur prânz hipercaloric stimulează
sinteza de TG şi Col la nivel adipocitar şi hepatic.
Apariţia obezităţii creşte riscul dezvoltării HLP şi a aterosclerozei.

HLP din bolile renale

Sindromul nefrotic se însoţeşte de creşterea permeabilităţii membranei bazale
glomerulare (MBG), cu proteinurie şi hipoalbuminemie. Aceasta determină scăderea
presiunii coloidosmotice şi stimularea nespecifică a sintezei hepatice de apoproteine
şi de Col, cu creşterea nivelului seric al unor fracţii lipoproteice.
S-a mai constatat o scădere a activităţii LPL, probabil datorită pierderii sale
prin urină. Aceasta contribuie la scăderea catabolismului endogen al VLDL.
 FIZIOPATOLOGIA ATEROSCLEROZEI

Ateroscleroza (ATS) este o boală inflamatorie a arterelor de calibru mare şi

mijlociu. Definiţia sa este anatomopatologică şi manifestările sale clinice nu survin
decât după mulţi ani de evoluţie infraclinică. Etiologia ATS este multifactorială şi
pentru a influenţa evoluţia bolii trebuie tratat ansamblul de factori de risc modificabili.

ETIOLOGIA ATS
Factori de risc nemodificabili
Vârsta
Vârsta este un factor de risc major nemodificabil, manifestările clinice ale ATS
apărând în general după deceniul al 4-lea de viaţă la bărbaţi şi după deceniul al 5-
lea de viaţă la femeie.
Sexul masculin
Bărbaţii sunt mai expuşi riscului aterosclerotic decât femeile. Femeile sunt
protejate faţă de ATS până la menopauză, cu excepţia cazurilor când există diabet
zaharat, hiperlipidemie sau hipertensiune arterială severă, prin efectul protector
antiaterosclerotic al estrogenilor.
Predispoziţia familială
Există o predispoziţie familială bine definită pentru ATS. În unele cazuri, este
vorba despre o agregare familială a altor factori de risc, cum ar fi hipertensiunea
arterială şi diabetul zaharat.
Prototipul tulburărilor genetice ale metabolismului lipidic este
hipercolesterolemia familială, pe lângă aceasta existând un mare număr de
dislipoproteinemii familiale.

Factori de risc modificabili

Hiperlipoproteinemii
Hipercolesterolemia este unul din factorii de risc cei mai importanţi pentru
ateroscleroză şi deci pentru bolile coronariene. De fapt, creşterea riscului
cardiovascular se referă la creşterea LDL-colesterolului şi la scăderea HDL-
colesterolului.
Există o relaţie continuă între colesterolemie şi morbiditatea coronariană. Astfel,
între nivelul inferior al colesterolemiei de 2 g/l şi nivelul superior de 2,8 g/l,
morbiditatea cardiovasculară se multiplică de 4 – 5 ori. Nivelul ideal al colesterolemiei
este fixat actualmente la 2 g/l. Mai mult, este preferată estimarea LDL-colesterolului,
care este un indice de risc lipidic mai bun decât colesterolul total.
Numeroase argumente pledează actualmente pentru importanţa in vivo a
particulelor LDL oxidate:
x favorizează formarea celulelor spumoase;
x sunt citotoxice pentru endoteliu;
x inhibă mobilitatea macrofagelor ajunse în zona subendotelială;
 x sunt imunogenice, inducând producţia de anticorpi anti-LDL şi formarea
de complexe imune aterogenice.
Rolul antiaterogen al particulelor de HDL-Col constă în:
x capacitatea acestora de a se fixa la suprafaţa macrofagelor şi de a
mobiliza colesterolul intracelular;
x efectul protector antioxidant exercitat faţă de particulele LDL;
x creşterea riscului cardiovascular apare la valori ale HDL-Col sub 35
mg/dl.
Lipoproteina (a) – factor de risc independent pentru ATS. Este o specie de LDL,
care prezintă analogie structurală cu plasminogenul. Lp(a) explică legătura între ATS
şi tromboză:
x la suprafaţa endoteliului, Lp(a) interferă, prin mecanism competitiv,
conversia plasminogen-plasmină şi liza cheagului;
x în intimă pot forma complexe cu glicozaminoglicanii, proteoglicanii sau
fibrina
x sunt înglobate în macrofage.
Hipertensiunea arterială
Pacienţii cu hipertensiune arterială au un risc de insuficienţă cardiacă de 5 ori
mai mare şi un risc de afectare coronariană sau de arteriopatie de 2,5 ori mai mare
decât la normali. Hipertensiunea arterială determină o creştere a stresului de
forfecare asupra peretelui arterial. Acesta la rândul său produce lezarea endoteliului,
reprezentând evenimentul iniţial în dezvoltarea aterosclerozei. Creşterea presiunii
arteriale poate afecta transportul lipoproteinelor LDL prin endoteliu, determinând
acumularea lor în spaţiul subendotelial.
Fumatul
Este un factor de risc major pentru arteriopatie şi 90% din pacienţii cu această
afecţiune sunt fumători. Pentru localizarea coronariană, fumatul, prin acţiunea sa
trombogenă şi vasoconstrictivă, creşte frecvenţa infarctelor şi a morţilor subite la
fumători. Funcţia plachetară este alterată la fumători, apărând o creştere
semnificativă a agregabilităţii chiar şi după fumarea unei singure ţigări.
Diabetul zaharat (DZ)
Pe lângă riscul ateromatos, care este de 2 ori mai mare la diabetici şi care
corespunde cu macroangiopatia diabetică (ateroscleroza), diabeticii prezintă şi
microangiopatie, care este o atingere a vaselor de calibru mic. Macroangiopatia
reprezintă prima cauză de mortalitate la diabetici, 50-70% din decesele diabeticilor
(DZ tip 2) datorându-se complicaţiilor macroangiopatice. Astfel, mortalitatea prin
infarct miocardic este dublă, comparativ cu nondiabeticii.
Hiperglicemia poate produce următoarele tulburări endoteliale:
x dereglarea vasorelaxării dependente de endoteliu, prin secreţie scăzută de
NO
x exprimarea moleculelor de adeziune pe vase şi leucocite
x creşterea glicozilării proteinelor extracelulare şi, în special, a AGE
(advanced glycosilated end-products) care se leagă de receptorii
 specifici ai celulelor endoteliale şi ai celulelor musculare netede, pe care
le stimulează.
Obezitatea
Depăşirea greutăţii ideale cu peste 30% creşte riscul de mortalitate prin boli
cardiovasculare ischemice. Unii factori genetici ar putea să determine distribuţia
adipozităţii, deoarece obezitatea abdominală este asociată frecvent cu
hipertrigliceridemie, scăderea toleranţei la glucoză şi hipertensiune arterială. La
această asociere, denumită sindrom metabolic, riscul complicaţiilor cardiovasculare
ischemice este major.
Sedentarismul
Activitatea fizică pare să reducă riscul de moarte subită, care este cel mai
adesea consecinţa bolilor coronariene ischemice. Principalele mecanisme
antiaterogene ale exerciţiului fizic ar fi creşterea HDL-colesterolului şi diminuarea LDL
oxidate.

PATOGENIA ATS
Leziunea endoteliului este considerată a fi, actualmente, evenimentul primar în
patogeneza plăcii aterosclerotice. Endoteliul este morfologic intact în cursul
dezvoltării aterosclerozei. De fapt, endoteliul îşi conservă integritatea structurală în
cursul dezvoltării aterosclerozei, dar se prezintă într-o stare de activare, definită ca
disfuncţie endotelială. Disfuncţia endotelială favorizează procesul inflamator cronic
responsabil de dezvoltarea aterosclerozei.
Disfuncţia endotelială – cauze:
LDL oxidate
Factorii hemodinamici
Mediul hemodinamic este un factor foarte important în explicarea intervenţiei
endoteliului în aterogeneză. Zonele de forfecare oscilatorie sunt locurile de
predilecţie pentru dezvoltarea leziunilor de ateroscleroză.
Citokinele proinflamatorii, cum ar fi TNF-alfa, IL-1 sau IF gama sunt puternici
activatori ai celulelor endoteliale, au acţiune directă asupra endoteliului căruia îi
alterează permeabilitatea, proprietăţile antiadezive şi anticoagulante.
Infecţiile virale - diverşi factori infecţioşi cu dezvoltare intracelulară au un
tropism vascular: virusurile din familia Herpes (herpes simplex virus - HSV), virusul
imonodeficienţei umane tip 1, chlamidii şi micoplasme, precum şi câţiva paraziţi, cum
ar fi Trypanozoma cruzi se numără printre agenţii posibil implicaţi.
Hiperhomocisteinemia – s-a observat că se asociază cu dezvoltarea
prematură şi severă a ATS.
Activarea endotelială (disfuncţia endotelială) intervine în aterogeneză prin
următoarele mecanisme:
¾ Tulburarea permeabilităţii endoteliului, permiţând acumularea de LDL în
intimă;
¾ Favorizarea aderării monocitelor circulante, ducând la acumularea de
macrofage în intimă;
 ¾ Afectarea funcţiilor vasoactive, determinând vasospasmul;
¾ Scăderea funcţiilor antiagregante şi anticoagulante ale endoteliului
normal, conducând la creşterea funcţiilor proagregante şi procoagulante →
formare de trombi.
Faza precoce a aterogenezei
Un prim eveniment cheie al procesului aterogenetic se consideră a fi influxul
focal şi acumularea LDL în teritoriile arteriale predispuse leziunilor aterosclerotice,
caracterizate prin permeabilitate crescută a endoteliului pentru proteine sau
lipoproteine plasmatice, acumulare de Col în intimă şi recrutare spontană a
monocitelor în intimă. Acumularea de LDL în intimă este urmată de pătrunderea
monocitelor circulante în spaţiul subendotelial, presupunând migrarea
transendotelială a monocitelor şi activarea şi diferenţierea monocitelor în macrofage.
Ultimul eveniment al aterogenezei precoce îl constituie formarea celulelor spumoase
din macrofage, prin înglobarea LDL modificate, recunoscute de receptorii scavenger.
Acumularea treptată a celulelor spumoase determină apariţia striurilor lipidice.
Formarea striurilor lipidice începe imediat după naştere.
Faza de tranziţie a aterogenezei
Necroza celulelor spumoase, determinată de citotoxicitatea LDL oxidate şi
hipoxia datorată infiltrării masive cu macrofage, duce la eliberarea lipidelor în spaţiul
extracelular. Migrarea şi proliferarea celulelor musculare netede (CMN) în intimă
contribuie la îngroşarea plăcilor ATS şi la îngustarea lumenului vascular. CMN provin
din media peretelui arterial, după ce au migrat prin lamina elastică internă. CMN
proliferate capătă proprietăţi asemănătoare macrofagelor, înglobează LDL şi
proprietăţi secretorii, producând fibre de colagen şi proteoglicani, realizând o capsulă
fibroasă. Necroza celulelor spumoase şi migrarea şi proliferarea celulelor musculare
netede determină caracterul ireversibil al leziunilor aterosclerotice.
Faza terminală a aterogenezei
Se asociază cu ruperea plăcilor aterosclerotice, în special a celor cu depozit
lipidic mai mare (peste 40 % din volumul total al plăcii) şi caracterizate printr-un
raport celule musculare netede/celule spumoase redus. Ruptura plăcii poate fi
superficială, când are loc numai denudarea endoteliului şi a celor mai superficiale
fibre de colagen, sau profundă, când ruptura cuprinde tot stratul de colagen,
extinzându-se până la depozitul ateromatos - sângele pătruns în placă intră în
contact cu factori tromboplastinici, declanşându-se astfel activarea trombocitelor şi a
sistemului coagulării. Complicaţiile mai frecvente produse prin ruperea plăcilor
aterosclerotice: infarctul de miocard, accidentul vascular cerebral.