Nicolae Andrada - Boala Celiacă - Diagnostic Dificil La Copil Forma Finala Printat PDF

Universitatea de Medicină și Farmacie
“Carol Davila”, București

Facultatea de Medicină Generală
Departamentul 7 Pediatrie
LUCRARE DE LICENȚĂ
“BOALA CELIACĂ-
DIAGNOSTIC DIFICIL LA
COPIL”
Coordonator științific:
Conf. Univ. Dr. Gabriela Leșanu
Îndrumător științific:
Asist. Univ. Dr. Raluca-Maria Vlad
Absolvent:
Andrada-Teodora Nicolae
București
2016
Boala celiacă
diagnostic dificil la copil Nicolae A.
Cuprins
Introducere...........................................................................................4
I. Partea generală................................................................................5
I.1. Epidemiologie.........................................................................................6
I.1.1 Istoric.............................................................................................6
I.1.2 Prevalență.......................................................................................7
I.1.2.1 Prevalența în populația generală.........................................7
I.1.2.2 Prevalența în populația cu risc............................................8
I.2. Etiopatogenie........................................................................................11
I.2.1 Ingestia de gluten.........................................................................12
I.2.2 Autoimunitatea și boala celiacă...................................................14
I.2.3 Predispoziția genetică..................................................................15
I.2.4 Alimentația în primul an de viață.................................................16
I.2.4.1 Alimentația lactată.........................................................17
I.2.4.2 Diversificarea................................................................17
I.2.5 Factorul infecțios.........................................................................19
I.2.6 Felul nașterii și vârsta de gestație................................................19
I.2.7 Statusul socio-economic..............................................................20
I.3. Clasificarea bolii celiace......................................................................21
I.4. Diagnostic pozitiv................................................................................23
I.4.1 Istoricul bolii................................................................................23
I.4.2 Diagnostic clinic..........................................................................24
I.4.3 Diagnostic paraclinic...................................................................28
I.4.3.1 Serologie specifică...........................................................28
I.4.3.2 Teste genetice...................................................................30
I.4.3.3 Diagnostic histologic..........................................................30
I.4.4 Abordarea pacientului din punct de vedere diagnostic................33
I.5. Diagnostic diferențial...........................................................................38
I.6. Afecțiuni asociate bolii celiace.............................................................41
I.7. Tratament.............................................................................................45
I.7.1 Dietă fără gluten...........................................................................45
I.7.2 Abordări terapeutice noi..............................................................47
I.8. Evoluție și prognostic...........................................................................53
II. Partea specială..............................................................................56
II.1. Introducere (scop, obiective, ipoteza de lucru)................................57
II.2. Material și metodă..............................................................................59
II.2.1 Tipul studiului și caracteristicile lotului.....................................59
II.2.2 Protocolul de investigație. Colectarea datelor............................59
II.3. Rezultate..............................................................................................61
II.3.1 Date demografice........................................................................61
2
Boala celiacă
II.3.2 Alimentația pacienților în primii doi ani de viață.......................63

II.3.3 Anul diagnosticului bolii celiace................................................64
II.3.4 Distribuția pacienților în funcție de forma bolii celiace.............65
II.3.5 Manifestări digestive și extradigestive.......................................65
II.3.6 Date paraclinice..........................................................................67
II.3.6.1 Anticorpi anti-transglutaminază tisulară.........................68
II.3.6.2 Anticorpi anti-endomisium.............................................69
II.3.6.3 Biopsia intestinului subțire..............................................69
II.3.6.4 Tipajul HLA-DQ2 și/sau HLA-DQ8..............................70
II.3.6.5 Investigații hematologice................................................71
II.3.6.6 Investigații biochimice....................................................73
II.3.7 Patologia asociată bolii celiace...................................................75
II.3.8 Antecedente heredo-colaterale de boală celiacă.........................75
II.3.9 Răspunsul la excluderea glutenului............................................76
II.4. Discuții.................................................................................................77
II.5. Concluzii..............................................................................................83
Bibliografie..........................................................................................85
3
Boala celiacă
Introducere
Boala celiacă, cunoscută și sub denumirea de enteropatie prin

senzibilizare la gluten, sprue celiac sau sprue non-tropical este o afecțiune
generată de răspunsul imun anormal al organismului la ingestia de gluten, o
proteină care se găsește în alimente produse din grâu, secară sau orz1. Există
controverse în legătură cu implicarea ovăzului în apariția bolii celiace.
Celiachia este o afecțiune frecventă în populația generală2, care apare
la indivizii susceptibili genetic ce au fost expuși la trigger- ingestia de
gluten1.
Afecțiunea generează enteropatie localizată la nivelul intestinului
subțire, care produce absorbția scăzută a nutrienților. Din cauza
malabsorbției pot apărea numeroase semne clinice printre care se numără
diareea cronică, steatoreea, anemia feriprivă, osteomalacia și scăderea în
greutate3. Alte manifestări sunt dureri abdominale, meteorism, flatulență,
dermatită herpetiformă. Diagnosticul bolii celiace poate fi dificil, deoarece
simptomatologia poate varia, unii pacienți prezentând manifestări ușoare4.
Au fost elaborate numeroase tehnici de diagnostic, teste serologice,
tipaj genetic, biopsie intestinală. Boala celiacă are două vârfuri de
diagnostic, în copilărie între 6-24 luni și în a cincea decadă de viață.
Tratamentul adecvat constă în respectarea unei diete fără gluten, care
duce la rezoluția completă a simptomelor3.
În această lucrare am realizat o sinteză a datelor recente din literatura
științifică în ceea ce privește epidemiologia, etiopatogenia, tabloul clinic,
aportul investigațiilor de laborator, diagnosticul pozitiv și diferențial,
afecțiunile asociate, tratamentul, evoluția și prognosticul bolii celiace la
copil. Pe baza elementelor expuse în prima parte a lucrarii am efectuat un
studiu descriptiv, observațional de tip longitudinal, retrospectiv ce a inclus
63 de pacienți, urmărind aspecte epidemiologice ale acestora.
4
Boala celiacă
I. Partea generală
5
Boala celiacă
I.1. Epidemiologie
I.1.1 Istoric
În secolul 2 A.D. Aretaeus din Cappadocia a descris pentru prima dată

un sindrom de malabsorbțieccronică apărut doar la pacienții adulți, cu
predilecție la vârstnici și la femei, manifestându-se prin scădere ponderală,
eructații, flatulență,cdisconfort abdominal, modificăricde consistență ale
scaunului5.
În 1888cpediatrul și gastroenterologul Samuel Jones Gee (1839-
1911) a atras atenția asupra unei indigestii cronice care apare la toate
vârstele, în special la copiii între 1-5 ani și se caracterizează prin aceleași
manifestări clinice descrisecde Aretaeus6. În ceea ce privește tratamentul,
Gee a considerat că un rol important îi revine modificării dietei pacienților7.
Pediatrul olandez Willem Karel Dickeca remarcatcîn 1952 o legătură8
între ingestia proteinelor de grâu și cauzele bolii celiace. În anulc1954,
Dicke, CharlottecAndreson împreună cu alți colegi, au descris afectarea
histologică a mucoasei intestinului subțire caracteristică bolii celiace și au
confirmat tratamentul afecțiunii, și anume excluderea glutenului din
alimentație9.
Între anii 1952 și 1953 William Holmes Crosby Jr. (1914-2005), aflat
la conducerea unui spital mobil al armatei SUA din Korea, a observat la unii
soldați si la soțiile acestora prezența unei simptomatologii similare
celiachiei. Crosby a realizat capsula Crosby-Kugler, cunoscută ca și capsula
Crosby, fiind o metodă mai puțin invazivă de prelevare a biopsiei de intestin
subțire6.
La sfârsitul anilor 1950 și începutul anilor 1960, Cyrus E. Robin
(1921-2011) a rafinat biopsia de intestin subțire folosind tubul Rubin și a
demonstrat că sprue celiac întâlnit la copii și la adulți sunt afecțiuni identice.
Lucrarea lui din 1960 a pus bazele criteriilor de diagnostic pentru boala
celiacă10.
În anul 1993 Anne Ferguson a descoperit rolul limfocitelor T în
arhitectura mucoasei intestinului subțire. Aceasta a subliniat spectrul de
modificări ale mucoasei induse de antigen, sensibilitatea la gluten întâlnită
în boala celiacă6.
6
Boala celiacă
I.1.2 Prevalența
I.1.2.1 Prevalența în populația generală
Inițial s-a crezut că boala celiacă afectează în mod exclusiv rasa albă,
cu precădere populația din nordul Europei11. Studii epidemiologice realizate
în zone considerate fără cazuri de boală celiacă (Africa, Asia, Orientul
Mijlociu, America de Sud) au arătat că boala a fost subdiagnosticată
anterior, fiind răspândită pe întreg mapamondul. Aceaste constatări ar putea
fi explicate de componenta genetică, boala celiacă fiind o afecțiune extrem
de frecvent întâlnită, cauzată atât de factori de mediu (ingestia de gluten),
cât și de factori genetici (HLA și non-HLA)12.
Distribuția bolii celiace la nivel mondial a reprezentat o consecință a
consumului de grâu și a valului de migrații. Omenirea nu a fost expusă în
trecut la cerealele cu conținut glutenic, sursele principale de hrană au fost
carnea, fructele și legumele. În urmă cu 10 000 de ani, într-o regiune din
Orientul Mijlociu cunoscută sub numele de “Semiluna Fertilă”, ca urmare a
condițiilor de mediu favorabile s-a început cultivarea boabelor de grâu și orz
sălbatice. Înrudirea genetică dintre populația din Europa de Nord, Africa de
Nord și Orientul Mijlociu se explică prin migrația populației din Orient către
Nordul Europei (Irlanda, Danemarca și Țările Scandinave)13.
Studii ce au inclus populația generală a țărilor vestice au evidențiat o
prevalență a bolii celiace de aproximativ 1%14. În Țările Scandinave, Irlanda
și Regatul Unit, populația tinde să aibă o prevalență a celiachiei de 1,0-
1,5%. Un studiu utilizând biopsia intestinului subțire obținută de la donatori
de sânge germani sănătoși arată o prevalență a bolii celiace compatibile cu
biopsia de intestin subțire de 0,3%15. În Finlanda s-a efectuat un studiu ce a
inclus 3654 de copii cu vârste curpinse între 7 și 16 ani, ce a arătat o
prevalență de 1,01% a bolii celiace, folosind modificările anormale ale
anticorpilor serologici și ale intestinului subțire16. Prevalența bolii celiace
din populația generală a nordului Spaniei este de 0,25%, iar în populația
adolescentă din estul Olandei este de 0,75%17.
7
Boala celiacă
Tabel I: Prevalența bolii celiace în Europa, bazată pe screening serologic

populațional14, 18
Țara Prevalența
(%)
Cehoslovacia 0,193
Estonia 0,103
Finlanda 0,110
Ungaria 0,101
Irlanda 0,126
Norvegia 0,224
Portugalia 0,135
Spania 0,124
Suedia 0,174
Elvetia 0,133
Olanda 0,179
Regatul Unit 0,111
Italia 0,115
I.1.2.2 Prevalența în populația cu risc
În populația generală fără simptomatologie clasică de celiachie, există

un grup de risc care prezintă o prevalență crescută a bolii celiace. Cel mai
important factor de risc este istoricul familial întâlnit la aproximativ 20%
din rudele de gradul întâi ale bolnavilor. Unii autori descriu o prevalență
mai mare a bolii celiace apărută la frații bolnavilor comparativ cu părinții
acestora19.
Un studiu realizat în Suedia, care a inclus pacienți sub 20 de ani
diagnosticați cu diabet de tip 1, a confirmat o prevalență scăzută (0,7%20) a
cazurilor de boală celiacă simptomatică diagnosticate inițial, dar o creștere a
prevalenței de până la 10% a cazurilor de boală celiacă asimptomatică pe un
parcurs de 5 ani20. Se observă o creștere în timp a prevalenței cazurilor de
boală celiacă în ceea ce privește pacienții cu grup de risc înalt12.
8
Boala celiacă
Pacienții celiaci au HLA DQ2 și/sau DQ8 pozitiv. Pacienții diabetici

cu afecțiuni autoimune sau rude ale persoanelor diagnosticate cu boală
celiacă au un risc mai mare de a dezvolta celiachia, deoarece ar putea
prezenta același tip HLA12.
Tabel II: Populație cu risc crescut de boală celiacă21
Rude, în special de gradul întâi

Anemie, în special feriprivă
Osteopenie
Diabet insulino-dependent (tip 1), în
special copii
Afecțiune hepatică, în special hepatită
autoimună și ciroză biliară primară
Afecțiuni genetice, inclusiv
sindromul Down și Turner
Endocrinopatie autoimună, în special
afecțiune tioidiană
Afecțiuni tegumentare, în special
dermatită herpetiformă
Afecțiuni neurologice, inluzând
ataxie, convulsii, miastenia gravis
Alte afecțiuni, incluzând nefropatia
cu imunoglobiline A
Boala celiacă este mai des întâlnită în rândul femeilor, cu un raport

femei/bărbați de 2/1 sau 3/1. Unele locusuri genetice sunt influențate de
gen, acest aspect fiind explicat de importanța reglării hormonale. În contrast,
pacienții cu vârstă de peste 60 de ani care au diagnostic pozitiv de boală
celiacă sunt preponderent bărbați22.
Diagnosticul de celiachie poate fi stabilit la orice vârstă, având două
vârfuri de diagnostic, în copilărie la 6-24 luni, iar în ceea ce privește adulții
în a patra sau a cincea decadă de viață.
Cea mai întâlnită perioadă de diagnostic a afecțiunii este cuprinsă între
6 luni și 2 ani. Incidența medie a celiachiei în Europa este de 0,1% copii, cu
o valoare de 0,4% în Suedia și până la 0,025% în Danemarca. În Regatul
Unit, screeningul serologic alături de confirmarea dată de biopsia
intestinului subțire a dus la o incidență de 0,33%. În Irlanda s-a înregistrat o
creștere a incidenței în ultimii ani, ajungând la 0,66%. Realizarea unui
screening ce a inclus 2000 de pacienți donatori de sânge, a dus în SUA la
înregistrarea unei incidențe a bolii celiace de cel putin 1%, putând crește
până la 2%, numărând purtătorii silențioși ai afecțiunii23.
9
Boala celiacă
În trecut răspândirea bolii celiace a fost subestimată. Toate datele

acumulate în zilele noastre prin prisma progreselor realizate în metodele de
diagnostic și îmbunatățirile screeningului sugerează că boala celiacă este
una dintre cele mai frecvent întâlnite afecțiuni cronice12.
10
Boala celiacă
I.2. Etiopatogenie
Boala celiacă este o afecțiune sistemică mediată imun produsă de

ingesta de gluten, întâlnită la pacienții susceptibili genetic12.
Boala celiacă afectează în primul rând intestinul subțire24. Acesta se
întinde de la nivelul pilorului până la nivelul joncțiunii ileocecale și este
împărțit în 3 zone: duodenul, jejunul și ileonul. Din punct de vedere
arhitectural, cele 3 porțiuni au similitudini ale mucoasei în ceea ce privește
absorbția nutrienților. Peretele intestinal este format din 4 straturi care
(pornind de la lumen) sunt denumite: mucoasă, submucoasă, musculară și
seroasă21. Rolurile fundamentale ale mucoasei sunt de a îndeplini toate
procesele de absorbție ale nutrienților și electroliților și de a exercita funcția
de barieră prin eliminarea antigenelor străine și a toxinelor. Celiachia
afectează stratul mucos- la acest nivel o cascadă de evenimente imunologice
duce la modificări histologice24.
Factorii care declanșează boala celiacă sunt: •triggerul- gliadina sau
glutenul din grâu, hordeina din orz, secalina din secară; •factori genetici:
gena HLA-celiac 1 (6p 21), gena non-HLA-celiac 2 (5q31-33), celiac 3
(2q33), celiac 4 (19p 13.1), alte variante de risc (4q27, 1q31, 2q11-2q12,
3p21,3q25-3q26, 6q25, 12q24); •cofactori- medicamente (interferon α),
infecții intestinale (bacterii, virusuri), alimentația din perioada de sugar22.
Felul nașterii copilului pare să influențeze debutul bolii celiace la pacienții
cu predispoziție genetică, cel mai probabil din cauza particularităților
microflorei la copii născuți prin cezariană27.
Riscul de a dezvolta boala celiacă sau momentul diagnosticului
afecțiunii poate fi condiționat de factorii de mediu. Manifestarea la pacienții
cu risc crescut de dezvoltare a bolii celiace nu este influențată de întârzierea
introducerii glutenului în alimentație, de alăptare sau de introducerea
progresivă a glutenului26.
11
Boala celiacă
I.2.1 Ingestia de gluten
Trigger-ul bolii celiace este reprezentat de ingestia de gluten, o

proteină formată din prolamină și gluteină24.
Figura 1: Structura glutenului24
Prolaminele sunt proteine alimentare responsabile în cea mai mare

parte de reacțiile imune apărute în boala celiacă. Acestea se găsesc în
numeroase cereale, cum ar fi grâu (gliadina), orz (hordeina), secară
(secalina) și ovăz (avenina)24. Există studii care susțin că ingestia de ovăz nu
este un factor declanșator al bolii; cu toate acestea, unii pacienți cu boală
celiacă prezintă prolamine din ovăz- celule T reactive din mucoasă care pot
provoca inflamația mucoasei. Gliadina este o peptidă care exercită efecte
nocive asupra mucoasei intestinale. Prezintă o secvență de amino-acizi
specifici pentru HLA-DQ2, care îi conferă rezistență la acțiunea enzimelor
gastrointestinale. Gliadina determină o sensibilizare a limfocitelor din
lamina propria și în cele din urmă afectează permeabilitatea intestinală26.
Epiteliul intestinal are un rol central în patogeneza bolii celiace.
Acesta controlează imunitatea intestinală care este alterată de gliadină.
Gliadina poate avea acces la nivelul suprafeței bazale a epiteliului și poate
interacționa direct cu sistemul imun prin rute de absorbție trans- și para-
celulare12.
12
Boala celiacă
Figura 2: Mecanismul afectării mucoasei în boala celiacă12
Prin supraexprimarea receptorilor de transferină CD71 are loc

retrotransportul IgA secretorii la nivelul lumenului intestinal, astfel încât
printr-un transport transcelular peptida gliadină intactă și dăunătoare ajunge
în mucoasa intestinală.cIFN-γ (o citokină cheie în imunopatogenia
celiachiei) stimulează transcitoza apicală-bazală a α2-gliadinei-33mer (un
declanșator important al bolii celiace)28.
Au fost asociate ipoteze cu privire la sistemul imun înnăscut și
adaptativ care prin stimulare produc absorbția gliadinei nedigerate în
lumenul intestinal în timpul evenimentelor inițiale din patogenia bolii
celiace29. Zonulinac(eliberată de enterocite după expunerea polului apical la
α-gliadina digerată) oferăcinformații despre reglarea joncțiunilor strânse
intercelularecși creșterea permeabilității intestinale. Cercetătorii au
identificat rolul MyD88 de a scădea eliberarea zonulinei dupăclegarea
gliadinei de CXCR3cde la nivelul enterocitelor, ca urmare a inducerii unei
permeabilități epiteliale crescute și ulterior trecerea paracelulară a gliadinei
prin mucoasa intestinală. După legarea de receptori, glutenul este
internalizat și declanșează o serie de evenimente intracelulare, inclusiv
activarea fosfolipazei C,ca proteinkinazei,ca polimerizării actinei, fenomene
13
Boala celiacă
ce duc la deschiderea juncțiunilor celulare strânse prin receptorii

Zot/Zonulinei12.
Există numeroase căi inclusiv semnale celulare care sunt implicate în
afectarea mucoasei intestinale din boala celiacă. Deamidarea peptidelor
glutenice de cătrectTG întărește prezentarea peptidelor prin moleculele
HLA-DQ2 sau HLA-DQ8 ale celulelor dendritice plasmocitoide celulelor T.
Are loc activarea celulelor gluten-reactivecTh1, urmată de producerea unui
nivel crescut de citokine proinflamatorii. IL-12 este produsă în exces la
nivelul mucoasei pacienților celiaci, unde ajută la susținerea expresiei
celulelor T și a producției de IFN-γ30. Citokinele Th1 duc la creșterea
citotoxicității limfocitelor intraepiteliale și a celulelor T NK. Apare
apoptoza enterocitelor prin sistemul de liganzi Fas/Fas sau prin căile de
semnal induse de IL-15 perforine/granzime sau NKG2D-MICA. IFN-α
eliberat prin activarea celulelorcdendritice plasmocitoide perpetuează
reacțiacinflamatorie prin inducerea produceriicINF-γ de către celulele T.
Celulelecdendritice și celulele intraepiteliale stimulate duc la secrețiacde
IL-21 și IL-15 care inhibă de asemenea transformarea funcției de
semnalizare a factorului de creștere β și a funcției celulelor reglatorii T. Are
loc activarea, expansiunea clonală și diferențierea limfocitelor B în
plasmocite care secretă anticorpi anti-gliadină și anti-transglutaminază
tisulară. Aceșticanticorpi interactionează cu tTG extracelulară și produc
disfuncție epitelială31. Prin urmare, în boala celiacă nu este afectată
activitatea supresoare a celulelorcT reglatorii. Acest defect în funcția
celulelor Tcreglatorii ar putea avea un rol important în patogeneză și în
autoimunitatea bolii celiace12.
I.2.2 Autoimunitatea și boala celiacă
Boala celiacă este o afecțiune inflamatorie cronică mediată de celulele

T, având decico componentă autoimună. Procesele alterate de enzimele
intraluminale,cmodificările permeabilității intestinale șicactivarea
mecanismelor imunității înnăscute preced activarea răspunsului imun
adaptativ32. Epitopiicimunodominanțicprezenți la nivelul gliadinei sunt
rezistenți la digestia intraluminală șicmucoasă; degradarea incompletă
favorizeazăcefectele imunostimulatoare și toxice ale acestor secvențe. Unele
peptide gliadine (p31-43)csunt capabile de a activa imunitatea înnăscută, în
particularcele produc interleukine (IL)-15. Acestea din urmă, precum și
interferonul de tip 1,cpot altera fenotipul celulelor dendritice, rezultând în
lamina propria activarea celulelor T de către alte peptide prezentate în
contextul moleculelor HLA-DQ2 sau HLA-DQ8. Răspunsurileccelulelor T
specifice gliadinei sunt intensificate de acțiunea TG2; enzimele convertesc
reziduurile glutaminice în acid glutamic, care prezintă o afinitate crescută
pentru HLA-DQ2 sau HLA-DQ8. Modelul de citokine produs de activarea
14
Boala celiacă
gliadinei este clar dominat de interferonul α (limfocitele T-helper tipul 1

oblic)26; IL-21 este de asemenea crescută12.
Activarea în aval a celulelor T produce o remodelare complexă a
mucoasei, cu creșterea nivelului metaloproteinazei și a factorilor de creștere,
care duce clasic la o mucoasă plată. În boala celiacă apare o insuficiență
intraepitelială a limfocitelor. Il-15 este implicată în expresia receptorilor
celulelor natural killer CD94 și NKG2D, dar și în expresia epitelială a
moleculelor de stress, determinând o creștere a citotoxicității, apoptozei
celulare și atrofiei vilozitare31.
Cea mai evidentă expresie a autoimunității este prezența în ser a
anticorpilor TG2. Cu toate acestea, mecanismul care duce la autoimunitate
cât și semnificația lui patogenică sunt puțin cunoscute. Potențiala boală
celiacă, în care anticorpii TG2 pot fi detectați în situ fără modificări
histologice anormale, arată că producția de anticorpi nu presupune existența
afectării intestinale. Prezența depozitelor extracelulare de IgA TG2 în ficat,
ganglioni limfatici și țesutul muscular indică faptul că TG2 este accesibil
autoanticorpilor derivați de la nivel gastrointestinal26.
I.2.3 Predispoziția genetică
O predispoziție genetică a fost sugerată de agregarea familială și

concordanța prezentă la gemenii monozigoți, care se apropie de 100%26.
Într-un procent de 2-5% din rudele de gradul întâi ale pacienților celiaci au
simptome caracteristice enteropatiei de sensibilizare la gluten, iar mai mult
de 10% din rudele de gradul întâi au modificări asimptomatice
patognomonice afecțiunii la nivelul mucoasei intestinului subțire23.
Cea mai puternică asociere este cu antigenele umane leucocitare
(HLA)-DQ2.5 (1 sau 2 copii întâlnite de tipul DQA1*05 [pentru lanț] și
DQB1*02 gene [pentru lanț]). O astfel de moleculă DQ a fost găsită la peste
90% din pacienții celiaci. La cealaltă extremă, omologul DQ2.2 oferă un
risc mult mai mic, în timp ce datele cu privire la pacienții celiaci DQ2-
negativi indică invariabil faptul că aceștia sunt HLA-DQ8-pozitivi. A fost
sugerat un efect bazat pe dozarea genetică, precum și o ipoteză moleculară
bazată pe impactul numărului și calitatea moleculelor HLA-DQ2 la
prezentarea peptidelor celulelor T33. Genele non-HLA conferă
susceptibilitate bolii celiace12. Studii genomice au identificat variante cu risc
în genele ce controlează activarea și recrutarea celulelor T, unele din ele
fiind comune cu cele din diabetul zaharat de tip 1 sau alte boli autoimune.
Interesant este că foarte puține polimorfisme asociate bolii celiace sunt în
regiunile de codare, de cele mai multe ori sunt în zone de asociere cu factori
de transcripție, în aceste cazuri afectând expresia genică33.
Au fost efectuate studii incluzând diferite populații care au utilizat
metodele geneticii moleculare pentru a identifica genele responsabile de
apariția bolii celiace. Locusuri genetice care predispun la dezvoltarea
15
Boala celiacă
celiachiei sunt CELIAC1 (pe cromozomul 6 HLA-DQ2 și HLA-DQ8)34,

CELIAC2 (pe cromozomul 5q31-33)34, CELIAC3 (pe cromozomul 2q33,
care conține limfocite T reglatorii CD28, CTLA4 și ICOS)34 și CELIAC4
(pe cromozomul 19p13.1, gena miozin IXB, MYO09XB)34. Asociațiile de
gene cu joncțiuni strânse PARD3 și MAGI2 au fost raportate în boala
celiacă sau colita ulcerativă în cazul pacienților din Germania35, sugerând un
defect intestinal similar în cazul acestor două afecțiuni. O altă genă
exprimată în complexul major de histocompatibilitate (CMH) I
prezentatoare de antigen este HLA B8, aceasta fiind asociată cu boala
celiacă la pacienții din Algeria35, Irak35 și Turcia35. Forme atipice de
celiachie care au exprimat gene alele A (MICA) înrudite cu lanțul CMH
clasa I au fost întâlnite la populația din vestul deșertului Sahara36, sudul
Marocului36, sud-vestul Algeriei36, cât și în țările din vest36. A fost raportată
o prevalența crescută a HLA-A25 la copii cu boală celiacă din Turcia36.
HLA-A25 determină un genotip particular al bolii, fără o asociere cu
descrierile din țările vestice36.
Prezența genotipul HLA duce la o creștere cu 30-50% a riscului de
apariție al bolii celiace33. Genele non-HLA contribuie mult mai evident la
creșterea riscului genetic comparativ cu genotipul HLA, dar fiecare are o
contribuție moderată în ceea ce privește dezvoltarea bolii. Prin urmare,
putem afirma că susceptibilitatea pentru boala celiacă este dată de genele
polimorfe ce influențeaza răspunsul la gluten, așa cum arată genele HLA-
linkate12.
Aproximativc90% din pacenții europeni cu boală celiacă sunt purtători
de molecule HLA-DQ2,catât în poziția cis cât și trans, în timp ce
aproximativ 5% exprimă HLA-DQ8. FrecvențacDQ2 în populația
caucaziană din Vestul Europei este estimată lac20-30%, o frecvențăcrelativ
crescută este de asemenea întâlnită în Nordul și Vestul Africii, Orientul
Mijlociu și Asia Centrală37. Per total, frecvența DQ2 scade de la vest la est,
întâlnim frecvențecscăzute în Sud-Estul Asiei și absențacraportării cazurilor
DQ2 încJaponia. DQ8 are o distribuție largă în America de Sud și Centrală,
fiind prezent în populația amerindiană într-o proporție de 90%12.
I.2.4 Alimentația în primul an de viață
Nutriția corespunzătoare este esențială pentru supraviețuirea,

dezvoltarea psihică, mentală, performanța și sănătatea pe parcursul întregii
vieți- încă din primele etape ale dezvoltării fetale, după naștere, în copilărie,
adolescență și maturitate. Alăptatul și alimentația complementară reprezintă
aspectele fundamentale în îngrijirea sugarilor38, susținând creșterea
sănătoasă și dezvoltarea acestora39. Stimulează conexiunea cu mama și
dezvoltarea psiho-socială, reduc susceptibilitatea unor boli frecvent întâlnite
la copii și oferă protecție imunologică. Aceste efecte sunt prezente pe
parcursul întregii vieți, inclusiv în ceea ce privește creșterea performanțelor
16
Boala celiacă
și productivității, precum și scăderea riscului bolilor netransmisibile38.

Medicul pediatru are un rol cheie în protejarea în mod activ, promovarea și
sprijinirea alăptării, luand în considerare aspectele pozitive asupra sănătății
copilului și a mamei40.
I.2.4.1 Alimentația lactată
Laptele matern reprezintă hrana ideală pentru sugar38.

Beneficiile alăptatului asupra sănătății sunt mult mai evidente în țările
în curs de dezvoltare comparativ cu cele dezvoltate, fiind invers
proporționale cu nivelul socio-economic al populației. Alăptarea în condiții
de igienă precară implică un risc vital. Au fost raportate 1,3-1,4 milioane de
decese în 42 de țări cu un grad ridicat de mortalitate, putând fi prevenite prin
creșterea frecvenței alăptatului41,42.
Un studiu realizat în anul 2003 ce a cuprins 29 de țări din Europa a
evidențiat o frecvență a inițierii alăptării mai mare sau egală cu 90% în 14
țări și de 60-80% în 6 țări (<60% în Franța, Malta și Irlanda). Există o
limitare a datelor din cauza lipsei unui sistem de monitorizare care să
permită colectarea eficientă a informațiilor precum și stabilirea definițiilor
modalităților de alăptare (exclusivă, completă sau parțială)39. Alăptarea
exclusivă se definește ca administrarea doar a laptelui matern, fără alte
alimente lichide sau solide, cu excepția picăturilor sau siropurilor ce conțin
suplimente de vitamine, minerale sau medicamente. Alăptarea completă
presupune alăptarea în combinație cu suplimente de apă sau băuturi bazate
pe apă43.
În cadrul celiachiei rolul protector al alăptării indivizilor susceptibili
genetic este controversat, aceasta putând sau nu să influențeze debutul, cât și
severitatea simptomatologiei bolii.
I.2.4.2 Diversificarea
Înca din anul 1980 a fost intens dezbătută importanța alimentației în

primele 6 luni de viață în dezvoltarea bolii celiace. Societatea Europeana de
Gastroenterologie, Hepatologie și Nutriție Pediatrica (ESPGHAN)
recomandă introducerea progresivă a glutenului concomitent cu alăptatul
între 4 și 7 luni de viață44.
Această recomandare este susținută de o meta-analiză și, mai mult
decât atât de o lecție învățată din evenimentele apărute în Suedia (între anii
1984 și 1996). În acestă cohortă, glutenul a fost introdus brusc la 6 luni după
o alăptare discontinuă. Prevalența bolii celiace a fost de trei ori mai
crescută la acești copii comparativ cu grupul copiilor născuți ulterior, la care
glutenul a fost introdus treptat în timpul alăptării. Spre deosebire de
expunerea la gluten a copiilor mai mari, riscul de apariție a bolii celiace este
17
Boala celiacă
mai mult influențat în cazul expunerii la o dietă cu gluten a copiilor sub

vârsta de 2 ani45.
Un studiu desfășurat în Palermo în anul 1991, care a inclus 74 de
sugari celiaci, a analizat tipul de nutriție a sugarilor (alimentați natural sau
artificial), precum și vârsta la care a fost introdus glutenul în alimentație.
Autorii studiului au asociat datele obținute cu vârsta de debut a simptomelor
celiachiei. Sugarii alăptați cel puțin 3 luni, având o latență în introducerea
glutenului în alimentație au prezentat o întârziere marcată a debutului bolii
comparativ cu sugarii alimentați artificial. Sugarii cu o introducere mai
precoce a glutenului nu au avut o corelație pozitivă cu riscul dezvoltării
bolii celiace. Observația evidențiază faptul că alăptarea poate reprezenta un
factor de protecție împotriva celiachiei. Modalitatea introducerea glutenului
în alimentație si vârsta nu reprezintă factori de risc ai afecțiunii46.
Observațiile au fost recent contestate de un studiu epidemiologic
realizat în Norvegia în anul 201047. Rezultatul major al acestui studiu
efectuat pe un eșantion mare (324 de cazuri de boală celiacă și 81 843
control cohortă) a fost în mare măsură șocant:
a) alăptarea nu induce nicio protecție împotriva dezvoltării bolii
celiace. În schimb, durata medie de alăptare cu lapte matern a fost
semnificativ mai lungă la copii cu boală celiacă (10,4 luni) în comparație cu
cazurile control (9,9 luni), riscul de a face boală celiacă a fost mult mai
ridicat la sugarii alăptați mai mult de 12 luni;
b) introducerea în alimentație a glutenului concomitent cu alăptarea
nu a oferit protecție;
c) în analiza ajustată, doar întârzierea introducerii glutenului peste 6
luni, dar nu înainte de 4 luni, a fost asociată cu un risc crescut de boală
celiacă48;
Limita majoră a studiului norvegian a fost că doar copii cu diagnostic
clinic de boală celiacă au fost incluși în studiu; așadar, orice corelație (sau
lipsă de corelație) găsită nu se aplică întregii populații de celiaci (aceasta
este de cel puțin trei ori mai mare)49.
Într-un alt studiu efectuat, s-a evidențiat faptul că alăptarea în timpul
introducerii glutenului în alimentație influențează manifestările clinice ale
bolii. Copii care au beneficiat de o dietă cu gluten în paralel cu alăptarea au
dezvoltat boala celiacă forma tipică în 49% din cazuri, și forma atipică în
51% din cazuri. Pacienții care au avut glutenul introdus după încetarea
perioadei alaptării au dezvoltat simptome tipice de boală celiacă în 90% din
cazuri50.
În 2008 ESPGHAN a realizat o recomandare a consumului de gluten,
introducerea în alimentație nu trebuie făcută înainte de 4 luni și nici peste 7
luni de viață, fiind preferată administrarea în timpul alăptării39. În 2012
această recomandare a fost îmbunătățită. Noul ghid elaborat de ESPGHAN
relatează că glutenul poate fi introdus în dietă între 4-12 luni. În ceea ce
privește relația dintre cantitatea de gluten și riscul de a dezvolta boala
18
Boala celiacă
celiacă, s-a observat că trebuie evitat consumul unor cantități crescute în

prima săptămână a dietei cu conținut glutenic și în copilărie. Cu toate
acestea, nu a fost stabilită cantitatea optimă de gluten de administrat51.
I.2.5 Factorul infecțios
Există studii care susțin că anumite infecții virale prezente la sugari cu

predispoziție genetică ar contribui la apariția bolii celiace. În timp ce
infecția cu adenovirusul 12 ar rămâne controversată, asociația infecției HCV
și boala celiacă este documentată47. Virusul hepatitic C poate fi responsabil
de generarea procesului autoimun specific. Răspunsul inflamator mediat
celular implică limitarea la celulele T ale HLA-DQ2, clasa II HLA,
responsabile de patogeneza celiachiei52. S-a demonstrat că tratamentul cu
interferon α administrat pacienților VHC pozitiv, susceptibili de a dezvolta
celiachia contribuie la declanșarea bolii celiace, prin precipitarea sau
agravarea mecanismului autoimun53.
I.2.6 Felul nașterii și vârsta de gestație
Studii cu privire la caracteristicile, modalitatea de naștere și debutul

bolii celiace sunt inconstante. În ultimele decenii, numărul nașterilor prin
operație cezariană și supraviețuirea născuților prematuri au suferit o
creștere, în același timp prevalența bolii celiace s-a dublat12. Un studiu caz-
control de tip prospectiv, realizat în Suedia54 între anii 1978-2008 incluzând
populația generală expusă la naștere prin cezariană și complicații fetale
postnatale (de exemplu scor APGAR scăzut, dismaturitate, prematuritate,
infecții neonatale) a studiat riscul de apariție a bolii celiace. Numărul
pacienților înregistrați a fost de 11 749 de cazuri de celiaci verificați prin
rezultate histopatologice și un grup control de 53 887 de pacienți din
populația generală aleși în funcție de vârsta și sex. S-a obținut o valoare
pozitivă între asocierea nașterii prin cezariană și debutul tardiv al bolii
celiace, dar nu s-a evidențiat o creștere a riscului celiachiei ca urmare a
acestei intervenții. Copii născuți prematur au un risc mai mare cu 21% de a
dezvolta boala celiacă, spre deosebire de nașterile cu alte complicații fetale
postnatale (scor APGAR scăzut, dismaturitate, prematuritate, infecții
neonatale)54.
19
Boala celiacă
I.2.7 Statusul socio-economic
Un studiu epidemiologic a comparat un grup de elevi dintr-o zonă

prosperă a Finlandei și copii care locuiau într-o regiune săracă a Rusiei,
ambele grupuri cu susceptibilitate genetică de a dezvolta boala celiacă și
consum de gluten similare55. Au fost analizate prezența genotipului HLA, a
anticorpilor caracteristici bolii celiace și biopsia mucoasei intestinului
subțire. Anticorpii anti-tTG au fost găsiți pozitivi într-o proporție mai mare
în Finlanda (1,4%)55 spre deosebire de Rusia (0,6%)55, anticorpii anti-
gliadină IgG au fost de asemenea mai frecvenți în Finlanda comparativ cu
Rusia (28,3% vs. 10,2%)55. Boala celiacă a fost confirmată prin biopsia
intestinului subțire în 4 din 8 cazuri cu anticorpi anti-tTG pozitivi din
Rusia55, cu o prevalență de 1 din 49655 comparativ cu 1 din 10755 copii din
Finlanda. Genotipul HLA-DQ a fost asociat cu prezența anticorpilor anti-
tTG și boala celiacă în ambele populații55.
S-a demonstrat faptul că un status socio-economic precar ar putea fi
un factor de protecție împotriva bolii celiace. Variațiile florei intestinale,
infecțiile și diferențele întâlnite în dietă, factori implicați în maturația
funcțiilor imunoreglatorii, pot deveni factori precipitanți în dezvoltarea
celiachiei55.
20
Boala celiacă
I.3. Clasificarea bolii celiace
Au fost recunoscute 5 forme de prezentare ale boalii celiace.
Tabel III : Forme de prezentare ale bolii celiace12
Formă Serologie Vârsta Simptome Histologie

(tTG și/sau
EMA)
Tipică Pozitivă Sugar Dureri Marsh 2-3
Copil abdominale
Distensie
abdominală
Vărsături
Diaree cronică
Constipație
Anorexie
Atipică Pozitivă Copil mare Preponderent Marsh 1-3
Adult extradigestivă
Silențioasă Pozitivă Adult Fără simptome Marsh 1-3
gastrointestinale
sau
extradigestive
Latentă Pozitivă sau Adult Fără simptome Marsh 0-1
negativă gastrointestinale (enteropatie
sau extradigestive la gluten
anterioară
sau viitoare)
Potențială Pozitivă Orice Fără simptome Marsh 0-1
vârstă gastrointestinale
sau extradigestive
Forma tipică, clasică sau primară de celiachie este întâlnită la sugari;

se manifestă prin deficit de creştere, diaree cronică, distensie abdominală,
scăderea masei musculare, întârzierea dezvoltării şi malnutriție severă .
Simptomele apar în câteva săptămâni sau în medie la 3-4 luni de la
introducerea glutenului, cu o scădere progresivă a greutăţii copilului şi un
declin al percentilei înălţimii şi greutăţii. În numeroase situaţii, lipsa
diagnosticului afecţiunii poate duce la o urgenţă medicală. Exceptând
perioada primului an de viață, simptomele tind să fie mai puţin dramatice.
Copii mai mari sunt de statură mică sau au defecte ale smalţului dentar.
Femeile constituie aproximativ 75% din cazurile nou diagnosticate de formă
tipică la adulţi şi au simptome mai evidente de boală56. La adulţii de ambele
sexe, implicarea gastrointestinală se evidenţiază prin diaree, constipaţie sau
alte semne de malabsorbţie, cum ar fi eructaţii, balonare sau flatulenţă.
Aceste simptome pot fi însoţite de consecinţe ale malabsorbţiei (scădere în
21
Boala celiacă
greutate, anemie severă, afectare neurologică din cauza deficitului de

vitamina B12 şi osteopenie din cauza deficienţei de calciu sau vitamina D57.
Forma atipică este caracterizată prin manifestări extraintestinale, în
detrimentrul celor gastrointestinale care pot fi absente. Recunoaşterea
formelor atipice este responsabilă de creşterea incidenței bolii, ea
reprezentând probabil cea mai frecventă prezentare58. Din punct de vedere
clinic, forma atipică de celiachie este mai uşoară spre deosebire de cea
clasică: deficit de fier, osteoporoză, statură mică, infertilitate59.
Tipul silenţios a fost descoperit în timpul testării pacienţilor
asimptomatici60. Diagnosticul bolii celiace silențioase este în creștere, mai
ales a cazurilor asimptomatice întâlnite la rudele de gradul 1 ale pacienților
cu boală celiacă investigate prin screening sau la pacienții incluși în grupul
de risc (afecțiuni asociate). Cu toate acestea, biopsiile intestinului subțire au
dezvăluit afectarea severă a mucoasei caracteristică bolii celiace26.
Boala celiacă potențială este definită la pacienții cu anticorpi pozitivi
specifici celiachie, dar fără prezența modificărilor mucoasei intestinale.
Este importantă urmărirea acestor pacienți, deoarece pot dezvolta boala
celiacă26.
În sprue celiac potenţial, pacienţii au o serologie autoimună specifică
pozitivă şi pot fi sau nu simptomatici, însă mucoasa intestinului subţire este
normală. Pacienţi au o compatibilitate genetică cu boala celacă, aceasta se
poate dezvolta până la un stadiu sever61.
Boala celiacă latentă se observă la indivizii cu morfologie normală a
mucoasei intestinului subţire, dar care au avut o enteropatie gluten-
dependentă la un moment dat în viaţă. Este cel mai rar întâlnită61.
Forma asimptomatică sau minim simptomatică de celiachie este, cel
mai probabil, cea mai comună formă a bolii în special la copii mai mari și la
adulți61.
Clasificarea bolii celiace a fost reprezentată sub forma unui iceberg
(Figura 3)12.
Figura 3: Iceberg-ul celiac12
22
Boala celiacă
I.4. Diagnostic pozitiv
I.4.1 Istoricul bolii
Simptomatologia se instalează la 2-4 luni de la introducerea glutenului

în alimentație12.
Copilul celiac prezintă istoric de diaree cronică cu steatoree, distensie
abdominală și deficit în dezvoltare, având curba creșterii nesatisfăcătoare/
scădere în greutate12. Aceste manifestări cu malabsorbție protein-calorică și
toate posibilele consecințe ale acesteia sunt severe la sugari. La copii mai
mari diagnosticați mai târziu apare retardul creșterii. În afecțiunile asociate
cu atrofie vilozitară pierderea de proteine prin fecale este modestă, întâlnim
posibil modificări de apetit până la anorexie10.
Acesta este tabloul clinic și istoricul clasic întâlnit, însă manifestările
extradigestive sunt din ce în ce mai frecvente în boala celiacă. Diareea
cronică cu steatoree a început să devină o manifestare mai puțin prezentă,
lăsând loc altor simptome clinice precum anemia feriprivă, osteoporoza,
dermatita herpetiformă, artrita sau afecțiuni neurologice62.
Exista o serie de întrebări importante care pot ajuta medicul în
orientarea diagnosticului:
1. Când a fost introdus în alimentație glutenul și la ce interval de timp au
apărut simptomele? La copilul cu afectarea creșterii se va efectua o
ancheta alimentară amănunțită în vederea evidențierii eventualelor surse
alimentare (util în realizarea diagnosticului diferențial) și a relației cu
introducerea glutenului.
2. Care sunt simptomele și în ce ordine au apărut?
3. De cât timp s-au instalat manifestările, care este frecvența acestora,
exista un tipar al producerii simptomelor?
4. Cum sunt descrise semnele?
5. Simptomele se întâlnesc pe toata durata zilei? Când debutează și cât
durează?
6. Dezvoltarea fizică și psihică a copilului este corespunzătoare vârstei
fizice (realizarea graficelor urmărind greutatea și talia pe etape de
vârstă)?
7. Există antecedente heredo-colaterale de boală celiacă sau antecedente
personale patologice de boli asociate celiachiei63?
23
Boala celiacă
I.4.2 Diagnostic clinic
Manifestările bolii celiace variază considerabil. La examenul fizic sunt

evidențiate distensia abdominală (abdomen de batracian), pierderea masei
musculare cu membre subțiri dar și pierderea țestutului adipos subcutanat,
falduri cutanate12.
Tabel IV: Manifestările clinice ale bolii celiace la copii și adolescent12
Aparate și Manifestări clinice Mecanism

sisteme de
producere
Gastrointestinal Diaree cronică cu Atrofia
steatoree mucoasei
Distensie abdominală intestinului
posibil și constipație subțire
Vărsături recurente
Anorexie
Scădere ponderală/
Eșecul creșterii Malabsorbiție
Deficit de dezvoltare
somatică
Prolaps rectal
Stomatită aftoasă
recurentă
Dureri abdominale
recurente
Hematologic Anemie carențială Malabsorbție
de fier
Osos Rahitism Malabsorbția de
calciu/vit. D
Osteoporoză/ fracturi pe os
patologic
Hipoplazia smalțului dentar
Muscular Atrofie musculară Malnutriție
(Malabsorbție
proteică)
Neurologic Neuropatie periferică Deficit de
(foarte rar) tiamină/vit.
Convulsii
B12
Ataxie cerebeloasă
Endocrinologic Hiperparatiroidism secundar Malnutriție
Malabsorbție de
Retard pubertar
caciu/vit. D
Statură mică
Dermatologic Dermatită herpetiformă Autoimunitate
Alopecie
24
Boala celiacă
A. Manifestări gastrointestinale ale bolii celiace
Simptomele gastrointestinale sunt frecvente la copii celiaci care au

fost diagnosticați în primii 2 ani de viață și sunt consecința sindromului de
malabsorbție- lipsa dezvoltării fizice, diareea cronică cu steatoree sau
constipația, vărsăturile recurente, distensia abdominală sau flatulența,
anorexia26.
Diareea cronică și steatoreea reprezintă cele mai des întalnite
simptome gastrointestinale din boala celiacă. Scaunul este anormal,
hipocrom, apos, spumos și urât mirositor. Conține o cantitate importantă de
lipide, care îi confera aspectul lucios și aderență2.
Anorexia este frecventă şi poate reprezenta principala cauză de
scădere în greutate sau de lipsă a câștigului în greutate și deci de
prezentare la medic. Copii cu enteropatie de sensibilizare la gluten sunt
deseori iritabili, nefericiți; în contrast cu copii diagnosticaţi cu fibroză
chistică, aceștia prezintă inapetență. Ocazional apare constipația, prolapsul
rectal. În ultimii ani din ce în ce mai mulți pacienți cu simptomatologie
algică (dureri abdominale recurente) sunt diagnosticați pornind de la
screeningul serologic26.
Stomatita aftoasă recurentă poate fi prezentă atât la copii cât și la
adulții cu boală celiacă22. Nu se cunoaște cu exactitate dacă se asociază cu
defecte ale smalțului dentar, prevalența la pacienții cu boală celiacă fiind
variabilă. Stomatita aftoasă recurentă nu este nici caracteristică, nici
specifică bolii celiace; se asociază cu alte afecțiuni medicale cum ar fi boli
intestinale inflamatorii sau boala Behçet. Cu toate acestea, s-a evidențiat o
regresie a stomatitei aftoase recurente la pacienții cu o dietă fără gluten64.
Erupția dentară întârziată a fost raportată în 27% din cazurile de
boală celiacă. Este un semn nespecific, apărut cel mai probabil din cauza
malnutriției și împreună cu restul examinării bucale ar putea indica
suspiciunea de o posibilă boală celiacă65.
Pacienții celiaci netratați prezintă deseori nivel crescut de
transaminaze (ALT și AST)66. Aproximativ 9% din pacienții cu nivel
crescut al transaminazelor de etiologie incertă pot avea boală celiacă
silențioasă. Biopsia hepatică a acestor pacienți indică hepatită reactivă
nespecifică. În marea majoritate a cazurilor nivelul enzimelor se
normalizează la o dietă fără gluten67.
Gastrita limfocitară apare rar la copii cu boală celiacă. Insuficienţa
pancreatică întâlnită la copii celiaci diagnosticaţi recent, de obicei se remite
în prima lună de tratament66.
Criza celiacă este o afecțiune care pune viața în pericol prin
tulburările metabolice acute. Tabloul acestei complicații cuprinde diaree
severă cu deshidratare, scădere în greutate, hipoproteinemie, tulburări
metabolice și electrolitice68.
25
Boala celiacă
Termenul de „criză celiacă” a fost folosit pentru prima dată în

literatura de specialitate în anul 1953 de către Anderson și di Sant-Agnese.
Aceștia au analizat un lot care a inclus 58 de copii cu boală celiacă, 35 au
prezentat manifestările clinice specifice crizei celiace (diaree cronică cu
deshidratare, hipoproteinemie, tulburări hidrice și electrolitice, scădere
ponderală)69.
Criza celiacă este asociată cu o morbiditate crescută, necesitând
diagnostic și tratament imediate. Inițial criza celiacă a fost considerată o
afecțiune întâlnită în copilărie. Frecvența crizei celiace a scăzută datorită
diagnosticului precoce al bolii celiace prin progresele realizate în acest
domeniu în ultimele decenii, în prezent fiind raportat un număr mic de
cazuri70.
B. Manifestări extraintestinale ale bolii celiace
Cea mai frecventă manifestare extraintestinală prezentă în boala

celiacă este hipostatura. Statura mică poate fi singura manifestare a
celiachiei. Cel mai des întâlnit semn al bolii este diareea cronică cu
steatoree, dar mai mult de 10% din copii care se prezintă la endocrinolog
pentru deficit de creştere nu au tulburări endocrinologice sau
gastrointestinale evidente și sunt diagnosticați cu enteropatie glutenică24. În
urma testelor de provocare a stimulării hormonului de creștere, s-a
demonstrat că unii pacienți celiaci cu hipostatură au modificări ale nivelului
hormonului de creștere, dar acesta revine la normal când pacientul adoptă o
dietă fără gluten. Pacienții celiaci pot asocia retard pubertar.
Adolescentele cu boală celiacă netratată pot prezenta întârzierea
menarhei67.
Poate fi întâlnită osteoporoza; în contrast cu adulții, aceasta poate fi
reversibilă prin dieta fără gluten, cu restaurarea valorii vârfului
densitometriei osoase26.
La momentul diagnosticului, aproximativ 50% din copii și 75% din
adulți au o densitate minerală osoasă joasă; această densitate poate atinge
grade severe, inclusiv osteoporoza. Densitatea minerală osoasă se poate
îmbunătăți la majoritatea pacienților cu dietă fără gluten și poate ajunge la
normal în mai puțin de un an de la adoptarea dietei la copii. Cu toate
acestea, în cazul adulților răspunsul la o dietă fără gluten poate fi mai puțin
marcat67.
În unele studii realizate, anemia feriprivă rezistentă la tratamentul
oral cu suplimente de fier s-a raportat ca fiind cea mai frecventă
manifestare extraintestinală a bolii celiace apărută la adulți71. În cazul
copiilor, deficitul de fier cu sau fără anemie este de asemenea foarte des
întâlnit, dar rareori apare ca unic semn de prezentare. Într-un studiu efectuat
în India în anul 2006, anemia feriprivă apare la 84% din cei 261 de copii cu
26
Boala celiacă
vârsta medie de 6,7 ani72. Anemia poate fi rezultatul unei deficiențe de folați
sau de vitamina B12 și poate coexista cu anemia din afecțiunile cronice ca
urmare a unei inflamații cronice intestinale. În asociere cu anemia, pot fi
prezente câteva manifestări hematologice cum ar fi hiposplenism,
trombocitoză sau trombocitopenie, leucopenie, tendința de sângerare,
deficitul selectiv de IgA și chiar limfom71.
Artrita poate fi o manifestare extraintestinală frecventă la adulții
celiaci, chiar și la cei cu o dietă fără gluten. Dintre copiii cu artrită juvenilă
cronică, 3% pot avea boală celiacă.
Numeroase afecțiuni neurologice au fost atribuite bolii celiace la
adult. Acestea sunt foarte rare la copil. Boala celiacă poate produce
calcificări occipitale și convulsii; acești pacienți pot prezenta rezistență la
medicație anticonvulsivantă, însă este foarte eficientă introducerea la
debutul convulsiilor a unei diete fără gluten64. Ataxia a fost descrisă ca fiind
cea mai des întâlnită manifestare neurolologică în enteropatia de
sensibilizare la gluten. Apare mai des la adult şi se datorează implicării
cerebeloase, precum şi a reacţiei imune. La unii pacienți s-a observat o
remitere în urma unei diete cu restricţie a glutenului. Au mai fost descrise
microcefalia, înârzierea extremității cefalice şi areflexia66.
Alte simptome extraintestinale includ epilepsia cu calcificări
occipitale bilaterale, neuropatia periferică, cardiomiopatia26.
Dermatita herpetiformă a fost asociată bolii celiace. Se manifestă
printr-un rash maculopapular localizat la extremităţi, coate, abdomen, fese,
faţă, gât posibil extinsă şi la nivelul mucoasei bucale. Aproape toți pacienţii
prezintă inflamaţie şi o atrofie neuniformă a mucoasei intestinului subţire24.
Imaginea 1: Dermatita herpetiformă73
27
Boala celiacă
Mecanismele responsabile pentru severitatea și variabilitatea

manifestărilor clinice rămân incerte. A fost invocat deficitul nutrițional sau
răspunsul imun anormal24.
I.4.3 Diagnostic paraclinic
Diagnosticul bolii celiace se bazează pe asocierea simptomelor,

anticorpilor specifici, tipajului HLA și aspectului histologic al mucoasei
duodenale26. Pentru a asigura un rezultat corect, testele de diagnostic trebuie
efectuate în timpul dietei cu gluten23.
Dieta fără gluten trebuie implementată după diagnosticul pozitiv și
doar cu recomandarea medicului74. După introducerea dietei fără gluten, se
realizează monitorizarea pacientului, atât clinic cât și serologic. Din punct
de vedere clinic se înregistrează o ameliorare rapidă în decurs de câteva
săptămâni75. Nivelul anticorpilor revine la normal după 12 luni de dietă fără
gluten, însă pot exista variații individuale. Anticorpii tTG- Ig A sunt
indicatori buni ai complianței dietei pe termen lung, mai puțin pe termen
scurt74. Refacerea mucoasei intestinale în urma dietei fără conținut glutenic
este lentă, putând dura luni sau ani75.
I.4.3.1 Serologie specifică
Markerii serologici includ, în ordine cronologică a introducerii lor în

practică, anticorpii anti-gliadină, anti-transglutaminază tisulară, anticorpii
anti-gliadină deamidată, anti-endomisium și anti-reticulină26.
1. Anticorpii anti-gliadină. Proteinele gliadină au un rol semnificativ
în patogeneza bolii celiace. Metoda de screening pentru diagnosticul
celichiei prin utilizarea anticorpilor anti-gliadină a fost înlocuită de teste
serologice mult mai sensibile și specifice, cum ar fi cele pentru identificarea
anticorpilor anti-transglutaminază tisulară sau anti-gliadină deamidată. S-a
elaborat o nouă generație de teste pentru detectarea peptidelor gliadine
deamidate sintetice, având o sensibilitate și specificitate înaltă76.
2. Antigenul pentru anticorpul anti-transglutaminază tisulară este
transglutaminaza tisulară, cel mai utilizat în practică26. TTG este o enzimă
calciu-dependentă care are un rol important în patogeneza bolii celiace23,
mediază deamidarea specifică a gliadinei, având un epitop prin care se leagă
eficient de DQ2 și este recunoscută de celulele T intestinale derivate77. În
timpul consumului de gluten, acești autoanticorpi tTG sunt produși de
mucoasa intestinului subțire și se determină în serul pacienților, dar în urma
dietei fără gluten dispar ușor din circulație78.
Testul ELISA atât pentru anti-tTG IgA cât și pentru anti-tTG IgG are
o mare specificitate și sensibilitate, este echivalent cu testul anticorpilor
anti-endomisium, este ușor de standardizat și nu necesită folosirea țesutului
uman sau animal26. Testul anti-tTG IgA are o specificitate de 95-98% și o
28
Boala celiacă
sensibilitate de 92-94%. Pacienții celiaci cu deficit de IgA vor efectua

ELISA anti- tTG IgG. Anticorpii anti-transglutaminază tisulară sunt de
asemenea importanți în screening-ul pacienților cu boli asociate bolii
celiace, antecedente heredo-colaterale rudelor de gradul 1 cu boală celiacă.
Au o valoare predictivă pozitivă de 70-83% pot identifica copii aflați la risc
de a dezvolta simptomatologia, în aceste cazuri permițând intervenția
timpurie23.
3. În cazul copiilor cu boală celiacă, se consideră că sensibilitatea
testării pentru anticorpii anti-gliadină deamidată IgG și IgA este de 100%
respectiv 89%, iar specificitatea 86% și respectiv 95,5% Anticorpii anti-
gliadină deamidată pot fi prezenți și în alte afecțiuni cum ar fi enteropatia la
proteina laptelui de vacă, boala Crohn, sprue tropical și enterita eozinofilică
cu nefropatie IgA23.
4. Tehnica utilizată pentru detectarea anticorpilor anti-endomisium
este testul Western-blot, rezultatele fiind negative în populația sănătoasă79.
Sensibilitatea pentru anticorpii anti-endomisium este de aproximativ 100%,
iar specificitatea de 98%80.
5. Anticorpii anti-reticulină de tip IgA au o sensibilitate de
aproximativ 100% și o specificitate cuprinsă între 95-100%81.
Utilizarea în screening-ul bolii celiace a anticorpilor anti-gliadină
deamidată împreună cu combinația anticorpi anti-transglutaminază anti-
endomisium conferă valori predictive pozitive sau negative într-un procent
apropiat de 100%26.
Tabel V: Sensibilitatea și specificitatea testelor serologice specifice

bolii celiace23, 82
Anticorp Antigen Test Sensibilitate % Specificitate %

Ig A Gliadină ELISA 89 95.5
deamidată
IgG Gliadină ELISA 100 86
deamidată
tTG- Trasngluta- ELISA 92-94 95-98
IgA/IgG minaza
tisulară
IgA Endomisium Western-blot 100 98
IgA Reticulină Western-blot 100 95-100
29
Boala celiacă
I.4.3.2 Teste genetice
Testele genetice pot exclude probabilitatea dezvoltării bolii celiace.

Până la 40% din populația din SUA prezintă susceptibilitate genetică de a
dezvolta celiachia. Un singur procent din populație va dezvolta însă boala
celiacă83. Genele HLA-DQ sunt foarte bine reprezentate la pacienții
diagnosticați cu boala celiacă, la nivel mondial peste 95 % din pacienții
celiaci prezintă fenotipurile DQ2 sau DQ8. Susceptibilitatea pentru boala
celiacă legată de genotipul HLA-DQ2 este transmisă autosomal dominant
sau recesiv, în timp ce susceptibilitatea dată de genotipul HLA-DQ8 este
transmisă autosomal dominant84. Tipajul HLA-DQ2 sau DQ8 negativ indică
o probabilitate foarte scăzută de dezvoltare a celiachiei, analiza genetică
având deci o valoare predictivă negativă mare (0,5% dintre celiaci au
rezultate negative pentru HLA-DQ2/DQ8). Testarea identifică doar pacienții
aflați la risc pentru a dezvolta boala celiacă, neputând confirma diagnosticul
(valoare predictivă pozitivă mică). Pacienții HLA-DQ8 pozitivi au un risc
mult mai mic comparativ cu cei HLA-DQ2 sau ambele genotipuri
pozitive85. Pacienții HLA-DQ2 și DQ8 pozitivi nu au un risc mai mare de a
dezvolta boala în comparație cu cei HLA-DQ2 pozitivi84.
Pentru ca testele genetice de diagnostic ale bolii celiace să fie precise,
este necesară analiza configurației atât a genei DQA cât și DQB. Au fost
identificate și alte gene în afara celei HLA care ar putea influența riscul
producerii bolii83. Testele genetice sunt utile pentru diagnosticul rudelor
pacienților cu boală celiacă12. Screeningul serologic în etapa tipaj pozitiv
pre-clinică poate fi redus prin selectarea grupului de risc ce prezintă HLA
pozitiv din populația suspectă de boală celiacă aflată în evidență. Astfel,
genotiparea HLA-DQ este util a fi inclusă în algoritmul de selectare a
pacienților de urmărit prospectiv cu serologie specifică pentru diagnosticul
bolii celiace83.
I.4.3.3 Diagnostic histologic
Diagnosticul de boală celiacă poate fi sugerat de asociația dintre

simptomele clinice și markerii serologici, însă un rol important pentru
confirmarea diagnosticului îl deține examenul histologic26, aceasta fiind în
continuare gold standard de diagnostic. Este necesară o biopsie intestinală la
pacienții cu semne clinice și investigații de laborator sugestive pentru
malabsorbție intestinală. Se efectueaza EDS cu ajutorul unui tub flexibil
special și se prelevează cel puțin 4 fragmente de țesut de la nivelul porțiunii
descendente a duodenului și a bulbului duodenal79. Ulterior probele sunt
examinate sub microscop, evidențiindu-se afectare arhitecturală tipică74.
Marsh a fost pionierul teoriei porivit căreia în boala celiacă există o
progresie a leziunilor din mucoasa intestinului subțire86. El a elaborat o
clasificare în care modificările histologice sunt împărțite în: mucoasă
30
Boala celiacă
normală (Marsh 0), limfocitoză intraepitelială (Marsh I), limfocitoză

intraepitelială și hiperplazia criptelor (Marsh II) și limfocitoză
intraepitelială, hiperplazia criptelor la care se adaugă atrofia vilozitară
(Marsh III). Mai tarziu Oberhuber a modificat sistemul lui Marsh, rezultând
sistemul de clasificare Marsh-Oberhuber. Stadiul Marsh III a fost împărțit în
alte 3 substadii (a, b și c)87. În prezent clasificarea Marsh-Oberhuber,
include 6 stadii: 1- tipul 1 de leziuni infiltrative, caracterizate de mucoasa
intestinală cu arhitectură normală cu o creștere a limfocitelor intraepiteliale,
2- tipul 2 de leziuni hiperplazice, cu o creștere a adâncimii criptelor fără vili
aplatizați, 3-tipul 3a, 3b și 3c de leziuni distructive caracterizate prin
aplatizare vilozitară ușoară, moderată și completă, 4-tipul 4 de leziuni
hipoplastice caracterizată de atrofie vilozitară cu înalțime normală a
criptelor și un număr normal de limfocite intraepiteliale. Atrofia vilozitară
patognomonică bolii celiace rămâne standardul de aur în diagnosticul bolii
celiace23.
Tabel VI: Clasificarea Marsh-Oberhuber23, 87
Marsh-Oberhuber
Criterii
Tip 0 Tip 1 Tip 2 Tip 3a Tip 3b Tip 3c Tip 4
Nr. LIE/100 <40 >40 >40 >40 >40 >40 >40

celule epiteliale
Cripte NormaleNormale Hiper- Hiper- Hiper- Hiper- Atrofice
trofice trofice trofice trofice
Vili Normali Normali Normali Atrofie Atrofie Absenți Absenți
ușoară marcată
Cu toate acestea, diagnosticele fals-pozitive sau fals-negative pot

apărea ca o consecință a afectării neuniforme a mucoasei, a anomaliilor
histologice de grad scăzut, a limitărilor tehnice sau limitărilor care țin de
specialistul anatomopatolog. Deci nu se poate stabilli cu certitudine
diagnosticul de boală celiacă numai pe baza modificărilor histologice. De
exemplu pacienții cu anomalii histologice de grad scăzut (Marsh I sau
Marsh II) pot prezenta simptome gluten-dependente sau tulburări înainte de
apariția evidentă a atrofiei vilozitare. Mai mult decât atât, pacienții cu
limfocitoză intraepitelială izolată (Marsh I), care nu prezintă clinic
simptomatologie caracteristică bolii celiace, pot dezvolta boala celiacă în
timpul perioadei de supraveghere ulterioară88. Leziunile minore ale
mucoasei la un pacient asimptomatic nu pot indica cu certitudine stadiul
incipient al bolii celiace, cu toate că modificările mucoasei specifice
celiachiei se dezvoltă progresiv. În cazul unei suspiciuni clinice puternice,
31
Boala celiacă
biopsia intestinală trebuie efectuată indiferent de analizele serologice; în caz

contrar, biopsia trebuie efectuată doar la pacienții cu serologie pozitivă47.
Un nou sistem de clasificare histologică a bolii celiace a reușit să
uniformizeze și să crească validitatea diagnosticului prin cele trei tipuri de
boală celiacă descrise. Tipul A prezintă vili normali și infiltrat limfocitar,
tipul B1 și B2 atrofie parțială și respectiv completă a vililor. Acest sistem a
propus o stadializare a leziunilor bolii celiace în non-atrofică- gradul A și
atrofică- gradul B12. Gradul A prezintă o creștere izolată a limfocitelor
intraepiteliale (25/100 enterocite), gradul B1 un raport vili/cripte< 3/1 cu
vili decelabili și gradul B2 cu vili nedetectabili. O comparație între sistemul
Marsh-Oberhuber și noua clasificare este redată în figura 486.
Figura 4: Comparație între sistemul Marsh, Marsh-Oberhuber și

noul sistem de clasificare a bolii celiace86
Diferența dintre un țesut al intestinului subțire sănătos și un țesut al

unui pacient cu boală celiacă nediagnosticat sau netratat este remarcabilă.
Vilii, cu rolul de a crește suprafața de absorbție a intestinului subțire, sunt
parțial sau total aplatizați în cazul bolii celiace26. Enzimele localizate la
nivelul marginii în perie sunt de asemenea reduse semnificativ86. Enzimele
care se găsesc la nivelul apexului vililor sunt responsabile de degradarea
carbohidraților. O astfel de enzimă este lactaza ce permite asimilarea
lactozei prin digestia zaharurilor din lapte. Această scădere a lactazei
explică de ce unii pacienți celiaci netratați pot dezvolta o intoleranță
permanentă la lactoză. La baza vililor se găsește un număr crescut de
limfocite T. Biopsia intestinului subțire a pacienților cu dermatită
herpetiformă arată deseori aceleași modificări86. Alte cauze care determină
modificări ale mucoasei sunt redate în tabelul VII.
32
Boala celiacă
Tabelul VII: Alte cauze ale aplatizării mucoasei intestinului subţire

(atrofie vilozitară)86
Enteropatia autoimună
Sprue tropical
Giardioză
Enteropatia HIV
Disbioza intestinală
Boala Crohn
Gastroenteria eosinofilică
Enteropatia la proteina din laptele de vacă
Enteropatia la proteina laptelui din soia
Imunodeficienţa primară
Boala grefă-versus-gazdă
Chimioterapie și radiaţii
Malnutriţia protein-energetică
Tuberculoza
Limfomul
Intoleranţa la alimentele fără conţinut glutenic
S-au realizat recent măsurători ale înălțimii vililor, lățimii apexului și

a bazei vililor, lungimii criptelor pentru a evalua modificările apărute în
morfologia mucoasei, în particular după eliminarea din alimentație a
glutenului, în relație cu scorul Marsh, aderența la dieta fără gluten și
modificările serologice. O dietă fără gluten induce creșterea suprafeței
vililor și o scădere progresivă a lățimii criptelor, cu apariția unui platou după
6-12 luni și o scădere până la jumatate a ariei vililor89.
I.4.4 Abordarea pacientului din punct de vedere diagnostic
Abordarea pacienților simptomatici include testarea anticorpilor anti-

TG IgA și testarea IgA total din ser pentru a exclude deficitul de IgA. Se
consideră că 2-3% din pacienții cu boală celiacă au deficit de IgA primar
sau secundar, aceștia necesitând un test adițional de dozare a anticorpilor de
tip IgG (IgG anti-TG, IgG anti-peptidă gliadină deamidată sau IgG anti-
endomisium sau kituri amestecate, atât pentru anticorpi IgA și IgG)26.
Evaluările anticorpilor anti-peptidă gliadină deamidată pot fi utilizate
adițional la pacienții care prezintă alți anticorpi specifici negativi, dar la care
simptomele clinice ridică o suspiciune înaltă pentru boala celiacă, în special
la cei cu vâstă sub 2 ani. Teste pentru detectarea anticorpilor IgA sau IgG
împotriva peptidelor gliadine native pot fi neglijate. Investigații pentru
detectarea anticorpilor de orice tip (IgA sau IgG) în probele din materiile
fecale pot fi omise90.
33
Boala celiacă
Se pot întâlni mai multe situații:

A. Dacă anticorpiicanti-tTG IgA sunt negativi și IgA total seric este
normal pentru vârstă (sau anticorpii anti-peptidă gliadină
deamidata IgG sunt negativi), boala celiacă este puțin probabil
responsabilă de simptomatologie26.
În cazurile în care serologia pentru anticorpii anti-tTG, anti-
endomisium și anti-peptidă gliadină deamidată este negativă, dar cu
simptomatologie și suspiciune clinică ridicată de boală celiacă, sunt
recomandate biopsia intestinului subțire și testarea HLA. Dacă histologia
arată leziuniccompatibile cu boala celiacă, dar heterodimerii HLA-
DQ2/HLA-DQ8 sunt negativi, boala celiacă este puțin probabilă și trebuie
luat în considerare diagnosticul unei alte enteropatii. La acești pacienți,
diagnosticul bolii celiace poate fi stabilit doar după o testare pozitivă de
provocare la gluten și biopsii repetate12. Această situație este foarte rar
întâlnită în practică.
Când biopsiile duodenale prelevate evidențiază leziuni sugestive
(Marsh 1-3) vor fi determinați anticorpii (anti-TG și anti-peptidă gliadină
deamidată la copii sub 2 ani) și haplotipurile HLA. În absența anticorpilor
specifici și/sau haplotipurilor HLA-DQ2 sau HLA-DQ8 trebuie considerată
altă enteropatie (de exemplu: alergie alimentară, enteropatie autoimună)90.
B. Dacă anticorpii anti-tTG sunt pozitivi, pacientul trebuie îndrumat
către un gastroenterolog pediatru pentru mai multe investigații
diagnostice care depind de nivelul anticorpilor serici.
B.1 Pentru pacienții cu anticorpi anti-tTG pozitivi, având valori de
<10× limita superioară a normalului, este recomandată endoscopia
digestivă superioară cu biopsii variate.
B.2 Pacienții cu anticorpii anti-tTG pozitivi cu valori≥ 10× limita
superioară a normalului necesită o testare HLA și a anticorpilor
anti-endomisium22, fără biposie. Probabilitatea atrofiei vilozitare
Marsh 3 este mare la copii sau adolescenții cu semne și simptome
sugestive de boală celiacă și anticorpi cu valori mari90.
B.2.1 Dacă testările anticorpilor anti-endomisium și HLA
DQ2 sau HLAcDQ8 sunt pozitive, diagnosticulcbolii celiace
estecconfirmat. Urmează introducerea unei diete fără gluten,
iar pacientulceste monitorizat pentru ameliorarea clinică și
serologică26. Introducerea unei diete fără gluten se realizează
doar după stabilirea diagnosticului. Medicul trebuie informat
în cazul a fost inițiată alimentația fără gluten fără ca boala
celiacă să fie confirmată90.
B.2.2 În cazurile rare în care un copil are titrurile anticorpilor
anti-tTG≥ 10× valoarea superioară a normalului și anticorpii
anti-endomisium și/sau HLA negative, trebuie luată în
considerare posibilitatea unor rezultate fals-pozitive respectiv
fals-negative. În aceste condiții, investigațiile diagnostice
34
Boala celiacă
trebuiecextinse, realizându-secteste și biopsii duodenale

repetate26.
Serologia pozitivă necesită confirmare histologică, cu excepția
cazurilor menționate mai sus90. Diagnosticul este confirmat dacă leziunile
histologice suntcsugestive pentru boala celiacă (Marsh 2-3). Dacă histologia
este normalăc(Marsh 0) sau arată doar o creștere a numărului limfocitelor
intraepiteliale (>25 limfocite/100 celule epiteliale, Marsh 1) trebuie
efectuate teste suplimentarecînainte de a se stabili diagnosticul de
celiachie75.
C. Tipajul HLA trebuie să fie decprimă linie în abordarea
diagnosticului unui copil sau adolescentcasimptomatic cu
afecțiuni asociatecbolii celiace35. Absența DQ2 sau DQ8 face
ca boala celiacă să fie foarte puțin probabilă, în acest caz nu
mai sunt necesare o examinări ulterioare cu testare serologică.
Dacă pacientulcprezintă DQ2 și/sau DQ8, cu un singur lanț al
complexului HLA-DQ2 homozigotc(DQB1 0202), sau
testarea HLAcnu este finalizată, trebuie efectuate determinări
ale anticorpilor anti-tTG IgA și IgA total. Se recomandă
testări repetate pentru anticorpi specifici celiachiei dacă
aceștia sunt negativi12.
Indivizii cu un risc genetic crescut de a dezvolta sprue celiac pot avea
intermitentcvalori pozitive ale anticorpilor specifici bolii celiace, în
particular anticorpii anti-tTG și anti-peptidă gliadină deamidată48. Așadar, în
acest grup de paciențicasimptomatici este necesară identificarea enteropatiei
prin biopsia intestinului subțire. Dacă evaluările inițiale au fost realizate cu
ajutorul unui kit rapid de detectare a anticorpilor caracteristici bolii celiace,
un rezultat pozitiv trebuie întotdeauna confirmat de un test de laborator
cantitativ. Investigațiile rapide negative la pacienții asimptomatici necesită
de asemenea confirmarea cantitativă mai ales dacă circumstanțele efectuării
sunt necunoscute sau discutabile (de exemplu aport de gluten suficient,
medicație concomitentă, status IgA)90.
Pentru a evita biopsierea inutilă a pacienților cu nivel scăzut al
anticorpilor (de exemplu< 3× limita superioara a normalului) sunt
recomandate mai multe testări pentru anticorpii anti-endomisium. Dacă
anticorpii anti-endomisium sunt pozitivi, copilul trebuie să fie supus
biopsiei duodenale. Dacă anticorpii anti-endomisium sunt negativi se
recomandă efectuarea unor teste serologice repetate sub dietă cu conținut
normal de gluten la un interval de 3-6 luni90.
La pacienții asimptomatici care aparțin grupului cu risc înalt, boala
celiacă trebuie diagnosticată utilizând biopsia intestinală. Se obțin cel putin
4 fragmente din partea descendentă a duodenului și cel putin 1 fragment din
bulbul duodenal. Diagnosticul este confirmat prin răspuns favorabil la dieta
fără gluten- ameliorare clinică și scăderea nivelului anticorpilor. Testul de
35
Boala celiacă
provocare la gluten și biopsiile repetate sunt necesare în cazuri particulare

de diagnostic incert26.
Algoritmul diagnosticului bolii celiace este redat în figura 590.
Figura 5: Algoritmul diagnosticului bolii celiace90
Primul ghid de diagnostic al bolii celiace a fost elaborat de ESPGHAN

în anii ′90 și nu a fost revizuit timp de 20 de ani. În această perioadă,
percepția asupra bolii celiace s-a schimbat de la o enteropatie neobișnuită, la
o afecțiune cu implicare multiorganică având o puternică predispoziție
genetică, asociată cu prezența antigenelor leucocitare umane HLA-DQ2 și
DQ890.
Diagnosticul bolii celiace a suferit numeroase modificări de-a lungul
timpului90. În anii ′70 erau necesare 3 biopsii intestinale pentru diagnostic
(sub dietă fără gluten, după exludere, după provocare). După apariția
serologiei specifice, o biopsie la diagnosticul sub dietă fără gluten a fost
considerată suficientă. În prezent există situații în care biopsia intestinala nu
mai este considerată necesară (tablou clinic înalt sugestiv, anticorpi anti-
tTG≥ 10X N, anti-endomisium pozitivi, HLA-DQ2 și/sau DQ8 pozitiv).
În 2012 ESPGHAN a formulat un nou ghid de diagnostic al bolii
celiace bazat pe dezvoltarea stiințifică și tehnică90.
Boala celiacă poate prezenta o mare variabilitate de semne și
simptome91. Este importantă stabilirea diagnosticului nu numai la copii cu
simptome gastrointestinale evidente, ci și la copii cu un tablou clinic mai
puțin evident79. Disponibilitatea testelor serologice de mare acuratețe și a
36
Boala celiacă
testării genetice permit certificarea diagnosticului. Testarea pentru boala

celiacă ar trebui efectuată urmatoarelor grupuri90:
 Grupul 1- copii sau adolescenții cu: diaree cronică sau
intermitentă26, deficit de creștere, scădere în greutate, retard
pubertar, amenoree, anemie feriprivă, vărsături recurente, dureri
abdominale recurente, distensie abdominală, constipație cronică,
oboseală cronică, stomatită aftoasă recurentă, dermatită
herpetiformă24, fracturi de os patologic sau osteopenie sau
osteoporoză și valori crescute ale transaminazelor.
 Grupul 2- copii sau adolescenții cu: risc crescut de a dezvolta
celiachia, cum ar fi cei cu •diabet de tip 1, •sindrom Down, •boală
tiroidiană autoimună, •sindrom Turner, •sindrom Williams, •deficit
selectiv de imunoglobuline A, •boală hepatică autoimună și •cei
având antecedente heredo-colaterale de boală celiacă (rude de
gradul 1 cu boală celiacă)92.
Potrivit ghidului de diagnostic, se iau în vedere: simptomele clinice
digestive și/sau extradigestive gluten-dependente, nivelul de anticorpi
specifici, prezență HLA-DQ2 și/sau HLA-DQ8 și modificările histologice
caracteristice (atrofia vilozitară și hiperplazia criptelor)90. Diagnosticul este
confirmat de o scădere a nivelului anticorpilor și de un răspuns clinic la
dietă fără gluten. Testul de provocare la gluten și biopsiile repetate sunt
necesare doar în cazul pacienților cu un diagnostic incert26.
Acest nou ghid ESPGHAN necesită o perioadă de implementare și
testări90. Este importantă o evaluare clinică precisă a pacienților, a
anticorpilor și a haplotipurilor HLA26. În viitor noi metode de diagnostic, de
exemplu noi teste serologice, pot evalua pacienții cu boală celiacă
simptomatică definită și clasificată pe baza celor 4 criterii (semne și
simptome, anticorpi, HLA și histologie). În particular, testele rapide de
diagnostic nu au beneficiat de suficiente criterii de validare pentru a fi
incluse în algoritmul de diagnostic90.
A fost realizat un scor care poate fi aplicat astfel încât o modificare
semnificativă a unui criteriu de diagnostic poate compensa lipsa unei
anormalitați a unui alt criteriu. Principalele funcții ale unui astfel de scor
sunt de a asigura interpretarea corectă a spectrului de modificări diagnostice
și de a scădea numărul de diagnostice fals-pozitive. Astfel de sisteme trebuie
sa fie evaluate în studii clinice prospective înainte de a fi recomandate
pentru folosire uzuala în clinică. Ele nu modifică recomandările actuale90.
37
Boala celiacă
I.5. Diagnostic diferențial
Intestinul subțire este sediul absorbției nutrienților necesari

organismului pentru menținerea funcțiilor vitale în parametrii optimi. Pentru
realizarea unei absorbții corespunzatoare, este importantă atât integritatea
mucoasei intestinale, cât și a chimului intestinal93.
Diagnosticul diferențial al bolii celiace se poate realiza atât din punct
de vedere al tabloului clinic, cât și din punct de vedere histologic.
A. Tabloul clinic (diaree cronică cu steatoree, malabsorbție,
malnutriție severă, scădere în greutate, anorexie, dureri
abdominale): •boala Whipple, •intoleranța la lactoză,
•abetalipoproteinemia, •gastroenterita eosinofilică,
•giardioza, •insuficiența pancreatică exocrină, •pancreatita
cronică, •fibroza chistică, •enteropatia autoimună, •boala
Crohn, •limfomul intestinal26,93.
B. Histologic (atrofie vilozitară): •sprue tropical (atrofie
vilozitară parțială, uneori subtotală), •gastroenterita
eosinofilică, • limfangiectazia intestinală, •boala Crohn,
•giardioza, •intoleranța la lactoză, •limfomul intestinal26,93.
Boala Whipple este o infecție cronică sistemică rar întâlnită, care
apare de regulă la copii. Etiologia este reprezentată de Tropheryma
whipplei, localizat la nivelul ganglionilor limfatici ai țesuturilor afectate.
Manifestărie clinice sunt diaree, dureri abdominale, scădere în greutate,
dureri articulare, afectare neurologică26. Diagnosticul presupune biopsie de
intestin subțire unde se evidențiază macrofage cu incluziuni PAS+92. Ca
tratament se administrează antibioticoterapie26.
Intoleranță la lactoză este o afecțiune prezentă atât la copii cât și la
adulți. Este generată de deficitul de lactază primar sau secundar26, care duce
la leziuni ale mucoasei intestinului subțire. Tabloul clinic al pacienților cu
intoleranță la lactoză este caracterizat de apariția diareei, durerilor
abdominale, distensiei abdominale, flatulenței. Diagnosticul se stabilește
prin dozarea H2 din aerul respirat93 sau prin biopsie cu evidențierea
activității scăzute a lactozei la nivelul mucoasei intestinului subțire.
Tratamentul constă în eliminarea lactozei din dietă26 prin evitarea
consumului de produse lactate93.
Abetalipoproteinemia, deficit autosomal recesiv în sinteza
abetalipoproteinelor, generează afectare laminară. Această afecțiune
produce absența din plasmă a chilomicronilor, VLDL, LDL, evidențierea
celulelor Burr pe frotiul sangvin. Simptomele includ diaree cronică cu
steatoree, vărsături, distensie abdominală, deficit de creștere. Ca și în cazul
anterior, tratamentul este reprezentat de evitarea produselor lactate93.
Gastroenterita eosinofilică este o afecțiune rară, ce presupune
susceptibilitate genetică, acțiunea factorilor de mediu sau de regulă
asocierea celor două. Simptomele sunt: dureri abdominale, greață, vărsături,
38
Boala celiacă
distensie abdominală. Diagnosticul se bazează pe manifestările gastro-

intestinale, infilirarea eosinofilică difuză sau nu a peretelui intestinal și
excluderea altor cauze cum ar fi răspunsul alergic specific sau infecțiile
parazitare26. Tratamentul este reprezentat de cortocosteroizi93.
Giardioza este o infecție parazitară produsă de Giardia lamblia, are o
perioadă de incubație de aproximativ 1-2 săptămâni. Manifestările clinice
ale copiilor infectați sunt eliminarea asimptomatică a parazitului, diaree
infecțioasă acută sau cronică cu semne și simptome persistente
gastrointestinale cum ar fi dureri abdominale sau crampe, eșecul creșterii26.
Diagnosticul se stabilește ținând cont de tabloul clinic, evidențierea
parazitului prin teste serologice specifice sau biopsie intestinală, iar
tratamentul este reprezentat de administrarea de antibiotice93.
Insuficiența pancreatică exocrină determină leziuni laminare87. Este
cauzată de pancreatită cronică, fibroză chistică26. Simptomele prezente sunt
diaree cu steatoree, scădere în greutate, dureri abdominale, flatulență.
Diagnosticul presupune teste de laborator. Tratamentul este reprezentat de
administrarea de enzime pancreatice93.
Pancreatita cronică apărută la copii este adeseori cauzată de mutații
genetice sau anomalii congenitale ale sistemului ductal pancreatic sau biliar.
Simptomele apar de regulă în prima decadă de viață și sunt de obicei ușoare
la debut26. Acestea sunt reprezentate de dureri abdominale frecvente sau
cronice, diaree, greață, vărsături, scădere în greutate93. Diagnosticul se
stabilește prin investigații imagistice precum CT, IRM, ERCP, ținând cont
de antecedentele heredo-colaterale care relevă prezența bolii în cadrul mai
multor generații succesive. Evaluarea pacienților în intervalul lipsit de
simptome poate omite diagnosticul pozitiv. Tratamentul este cel mai adesea
chirurgical26.
Fibroza chistică este cauzată de o mutație a genei CFTR, care
împiedică transportul clorurilor la nivelul membranei apicale a celulelor
epiteliale ale mai multor organe. Simptomele prezente sunt diaree
persistentă cu steatoree sau constipație, inapetență, scădere în greutate,
astenie26. Screeningul nou-născuților se realizează utilizând tripsina
imunoreactivă și testările genetice, se detectează un număr redus de mutații
genetice, fiind însă cele mai frecvente93. Diagnosticul pozitiv se stabilește
paraclinic prin testul sudorii și teste genetice (se evidențiază mutația genei
CFTR). Tratamentul constă în administrarea acidului ursodeoxicolic26.
Enteropatia autoimună apare de obicei sub vârsta de 6 luni, însă
poate fi întâlnită și la aduți93, spre deosebire de boala celiacă mai frecventă
în copilărie sau la vârstnici, având două vârfuri de diagnostic23. Clinic,
enteropatia autoimună se manifestă prin diaree cronică, enteropatie cu
pierdere de proteine, malabsorbție și eșecul creșterii26. Evidențierea
anticorpilor anti-enterocite este caracteristică pentru enteropatia autoimună,
pentru boala celiacă fiind anticorpii anti-gliadină deamidată, anti-
transglutaminază tisulară, anti-endomisium și anti-reticulină. În ceea ce
39
Boala celiacă
privește sistemul imun, în enteropatia autoimună predomina celulele T

CD4+ și receptorii celulari T α, β; în celiachie sunt numeroase ceule T
CD4- și receptori celulari T γ, δ. Tratamentul în cazul bolii celiace este
reprezentat de restricția glutenului, enteropatia autoimună fiind refractară la
rectricția de gluten93.
Sprue tropical apare de regulă în zone endemice ca India de sud,
Filipine, insule din Caraibe26, etiologia este enterotoxigenă nespecifică93.
Clinic pacienții prezintă febră, stare generală alterată urmate de diaree
apoasă, anorexie, malabsorbție cronică cu malnutriție severă, glosită,
stomatită. Diagnosticul se stabilește prin biopsie intestinală, identificându-se
o leziune difuză la nivelul mucoasei intestinului subțire. Tratamentul
presupune suplimente nutritive de acid folic și vitamina B12, dar și asociere
de antibiotice pentru a preveni recurența26.
Limfangiectazia intestinală constă în obstrucția congenitală sau
secundară a limfaticelor intestinale. Tabloul clinic și paraclinic este
caracterizat de apariția enteropatiei cu pierderea proteinelor, steatoree,
ascită, edeme periferice, hipoalbuminemie, hipogamaglobulinemie,
limfocitopenie, depleție limfocitară26. Diagnosticul se stabilește prin
simptomatologia tipică, un nivel ridicat al α1-antitripsinei93, biopsie
intestinală unde se evidențiază dilatarea limfaticelor în mucoasă și
submucoasă, atrofia vilozitară fără infiltrat inflamator. Tratamentul constă în
modificări ale dietei (reducerea ingestiei de grăsimi), tratament
medicamentos sau rareori chirurgical26.
Boala Crohn este o afecțiune idiopatică inflamatorie transmurală
cronică intestinală, care afectează mucoasa intestinală de la cavitatea bucală
până la anus26. Leziunile inflamatorii la nivelul porțiunii terminale ale
intestinului subțire și colonului au aspect parcelar de “pietre de pavaj”, spre
deosebire de boala celiacă localizată cu predilecție la nivelul intestinului
subțire, afectarea fiind una difuză. Clinic pacientul prezintă diaree cronică
(scaun cu sânge), afectarea stării generale, fatigabilitate, deficit de creștere,
afectarea metabolismului osos, retard pubertar, boală perianală (fistule,
fisură profundă, abcese)26. În boala Crohn este patognomonică prezența
granulomului non-cazeos, iar din punct de vedere imunologic întâlnim
anticorpi anti-Saccaromyces cerevisae93. Diagnosticul se stabilește clinic,
endoscopic și histologic, tratamentul constă în administrare enterală
exclusivă, administrarea de mesalazină (5-ASA) și/sau imunosupresoare93.
Limfomul intestinal este o complicație cunoscută a bolii celiace, se
poate asocia cu sindromul imunodeficientei umane. În tabloul clinic apar
crampe abdominale, scădere în greutate, simptome cauzate de malabsorbția
intestinală, sângerări rectale, constipație sau chiar ocluzie intestinală. Se
diagnostichează prin examinarea histologică a fragmentelor din mucoasa
intestinală (zone cu leziuni focale ce alternează cu regiuni de mucoasă
sănătoasă), tratamentul fiind chimioterapic93.
40
Boala celiacă
I.6. Afecțiuni asociate boalii celiace
La pacienții celiaci este întâlnită o incidență mai mare a bolilor

autoimune. Printre acestea se numără diabetul de tip 1, tiroidita autoimună,
boala Addison, sindromul Sjögren, colangita autoimună, hepatita
autoimună, ciroza biliară primară23. Aceste asocieri de afecțiuni au fost
explicate ca fiind o consecință a schimburilor de haplotipuri identice HLA.
Relația dintre boala celiacă și altă afecțiune autoimună nu a fost bine
definită; odata instalate, evoluția acestor boli nu este influențată de o dietă
fără gluten26.
Alte boli asociate includ deficit selectiv de IgA, sindromul Down,
sindromul Turner și sindromul Williams26.
Aproximativ 10% din pacienții cu diabet de tip 1 prezintă la biopsia
duodenală modificări specifice bolii celiace. Numeroși pacienți cu diabet de
tip 1 care inițial au avut o serologie negativă de boală celiacă vor dezvolta
ulterior o serologie pozitivă; rezultatele subliniază importanța monitorizării
serologice a acestor pacienți65. Pentru a nu efectua însă examinări repetate
tuturor pacienților cu diabet de tip 1, screeningul pentru boala celiacă la
acești pacienți se recomandă a fi efectuat prin tipaj HLA. Tipic, diagnosticul
diabetului precede diagnosticul celiachiei; la acești pacienți, boala celiacă se
prezintă cel mai des cu simptome gastrointestinale ușoare sau absente94.
Deoarece unele manifestări sunt întâlnite și la pacienții cu diabet (de
exemplu diaree sau meteorism) în lipsa screeningului diagnosticul celiachiei
poate fi omis. Cu toate că nicio dovadă evidentă nu a sugerat că o
alimentație fără gluten are efecte evidente în diabet, pacienții trebuie să o
urmeze pentru a preveni complicațiile pe termen lung ale celiachiei. Așadar,
screeningul pentru boala celiacă la pacienții cu diabet de tip 1 este bine
întemeiat95.
În timp ce prevalența crescută a bolii celiace la pacienții cu diabet de
tip 1este evidentă, se pare ca nu s-a înregistrat o creștere a prevalenței
diabetului de tip 1 la pacienții celiaci65.
Tiroidita autoimună este generată de o reacție imună îndreptată
împotriva antigenelor self de la nivel tiroidian (tireoglobulină,
tireoperoxidază și receptorii TSH)96.
În tiroidita autoimună și în boala celiacă există o predispoziție
genetică comună reprezentată de alelele DQ2. Aceasta explică incidența
crescută a tiroiditei autoimune la pacienții celiaci comparativ cu pacienții
sănătoși din populația generală. Examenele serologice sunt esențiale în
diagnosticul celiachiei la pacienții cu tiroidită autoimună97.
Numeroase studii au analizat legătura dintre boala celiacă și tiroidita
autoimună în cazul copiilor, însă acestea au folosit loturi mici de pacienți97.
În Italia a fost realizat în anul 2003 un studiu multicentric care a inclus 343
de pacienți diagnosticați cu boală celiacă (230 de fete și 113 băieți cu media
de vârstă de 8,5 ani). A fost inclus și un grup control cu 230 de subiecți
41
Boala celiacă
(vârsta medie de 8,3 ani). Diagnosticul bolii celiace s-a stabilit conform
ghidului ESPGHAN, de asemenea au fost luați în considerare markeri ai
funcției tiroidiene (F-T3, F-T4, TSH, antitireoperoxidază, antitireoglobulină,
anticorpi anti-receptori TSH și ecografia tiroidiană). Tiroidita autoimună a
fost diagnosticată la 26,2% pacienți cu boala celiacă (62 pacienți având o
dietă fără gluten) și la 10 % pacienți din grupul control. Hipotiroidismul a
fost prezent în 8,1% pacienți cu boală celiacă și la 3,5% din pacienții din cel
de-al doilea grup. Modificările anormale ecografice ale tiroidei au fost
prezente la 16,8% din pacienții cu boală celiacă și la 1,1% din pacienții
grupului control. Frecvența crescută a tiroiditei autoimune întâlnită în rândul
pacienților cu boală celiacă, chiar și în cazul celor cu dietă fără gluten,
justifică examinarea funcției tiroidiene atât la diagnostic cât și monitorizarea
acesteia în evoluție98.
Boala Addison este definită ca eliberarea autoanticorpilor împotriva
antigenelor din cortexul suprarenal99. S-a raportat o incidență a bolii
Addison în Europa de 3-6 cazuri la 100 000 de locuitori, cu prezența a 2
cazuri de boală Addison întâlnite printre 700 de celiaci. Acestă statistică
sprijină ipoteza asocierii celor două afecțiuni. Pacienții cu boală Addison
pot fi predispuși pentru a dezvolta boală celiacă silențioasă, fiind necesar
screeningul prin metode serologice100.
Există o corelație între boala celiacă și sindromul Sjögren, afecțiune
care provoacă xeroză oculară și bucală. Sindromului Sjögren este mai
frecvent la celiaci comparativ cu populația generală, până la 15% dintre
pacienții cu diagnostic pozitiv de sindrom prezentând biopsii caracteristice
bolii celiace. Nu se cunoaște cu exactitate cauza care duce la probabilitatea
crescută a ascocierii acestor doua afecțiuni. Poate fi vorba despre rolul
componentei genetice sau a trigger-ului comun (glutenul)100. Un colectiv din
Ungaria a evidențiat 5 cazuri la care biopsia confirmă diagnosticul de boală
celiacă din 111 pacienți cu sindrom Sjögren, majoritatea pacienților
nerelatând simptome digestive caracteristice celiachiei. Astfel, pacienților
cu sindrom Sjögren le sunt recomandate screeningul și examinările
ulterioare pentru a preveni complicațiile bolii celiace silențioase101.
Prevalența bolii celiace în cazul pacienților diagnosticați cu colangită
autoimună este de 3%102. Un studiu realizat în Suedia a evidențiat un risc
de 4 ori mai mare de a dezvolta celiachia la pacienții cu colangită
autoimună103.
Prevalența hepatitei autoimune (HAI) la pacienții celiaci este de
104
<2% . Asocierea dintre HAI și boala celiacă se explică prin factorul
genetic, ambele prezintă combinații de gene care codifică clasa HLA II.
Boala celiacă poate produce afectare hepatică prin creșterea permeabilității
intestinale și a circulației anticorpilor anti-tTG. În urma prezenței acestor
anticorpi se generează diferite neoantigene responsabile de leziunile
hepatice apărute la pacienții celiaci105.
42
Boala celiacă
A fost relatată o prevalență de 3-7% a bolii celiace în cazul pacienților

cu ciroză biliară primară106. Frecvența cazurilor de ciroză biliară primară
la pacienții celiaci este de aproximativ 3%107, aceștia având un risc de 3-20
de ori mai mare de a dezvolta ciroza biliară primară comparativ cu populația
generală103. Cele două afecțiuni sunt mai frecvente la sexul feminin, prezintă
comorbidități autoimune și autoanticorpi specifici. Cauza acestei asocieri
este dezechilibrul intestin subțire-ficat prin creșterea permeabilității
intestinale108.
Scăderea totală sau severă a IgA din ser sau secreții poartă numele de
deficit selectiv de IgA, fiind una dintre cele mai frecvente imunodeficiențe
întâlnite (1/500 de locuitori). Prevalența deficitului de IgA printre pacienții
cu boală celiacă este de 10-15 ori mai mare decât în populația generală109.
Se consideră că pacienții cu deficit selectiv de IgA reprezintă un grup de risc
înalt în dezvoltarea bolii celiace. Astfel poate apărea o întârziere a
diagnosticului bolii celiace, cât și a instituirii tratamentului de excludere a
glutenului din alimentație110.
Prevalența sindromului Down la pacienții cu boală celiacă este de 8-
92
12% . Conform WHO, la nivel mondial sindromul Down este întâlnit de la
1/1000 de nașteri până la 1/1100 nașteri (0,1%-0,09%). În fiecare an se nasc
aproximativ 3000-5000 de copii cu această cromozomopatie autozomală.
Majoritatea pacienților celiaci cu sindrom Down au simptome
gastrointestinale ca dureri abdominale, meteorism, diaree intermitentă,
anorexie sau deficit de creștere; o treime din acești pacienți nu au
manifestări gastrointestinale. La fel ca în cazul pacienților cu diabet de tip 1,
se recomandă efectuarea testarilor serologice repetate doar la cei cu
susceptibilitate genetică (HLA DQ2 sau DQ8 pozitiv)92.
O strategie similară se aplică celiacilor care asociază sindromul
Turner sau Williams92.
Sindromul Turner apare la 1/2500 de nou-născuți de sex feminin
(0,04%). În anul 2002 a fost realizat un studiu multicentric în Italia care a
inclus 398 de fete cu sindrom Turner, 25 (6,4%) fiind celiace. Metoda a
presupus dozarea anticorpilor anti-gliadină deamidată și/sau a anticorpilor
anti-endomisium. Biopsia intestinală s-a realizat doar în cazurile cu
anticorpi pozitivi. Pacientele celiace au avut ca manifestări frecvente:
anemie, anorexie și deficit de creștere; distensia abdominală, diareea
cronică, constipația și vărsăturile au fost întâlnite mai rar. Forma clasică a
boii celiace a fost prezentă în 10 cazuri, forma atipică în 8 cazuri și forma
silențioasă în 7 cazuri. Se relatează o prevalență înaltă (6,4%) a bolii celiace
la bolnavele cu sindom Turner. Pentru a preveni complicațiile ulterioare ale
bolii celiace silențioase frecvent întâlnită în cazul pacientelor cu sindrom
Turner, este indicat screeningul pentru diagnosticul celiachiei111.
Sindromul Williams este o afecțiune genetică ușor de identificat din
cauza manifestărilor cum ar fi dismorfismul facial tipic, malformații
cardiace, statura mică și retard mintal112. Apare la 1/10 000 de nou-născuți
43
Boala celiacă
vii (0,01%). Numeroase studii au arătat o prevalență scăzută a asocierii

acestor două afecțiuni- 9,2 % din pacienții cu sindrom Williams au boală
celiacă114.
44
Boala celiacă
I.7. Tratament
I.7.1 Dietă fără gluten
Singurul tratament pentru boala celiacă este respectarea strictă de-a

lungul vieții a dietei fără gluten, deci excluderea grâului, orzului și secarei.
Unii autori susțin că ingestia de ovăz ar fi sigură pentru majoritatea
pacienților celiaci, dar în prezent recomandarea este de a exclude și ovăzul.
Grupurile internaționale/naționale de suport pentru bolnavii celiaci oferă
numeroase informații utile pacienților. O atenție deosebită trebuie acordată
alimentelor procesate, deoarece acestea pot conține de obicei gluten.
Alimentele fără gluten sunt disponibile comercial23 și sunt marcate ca atare
(Figura 6).
Figura 6: Simbolul internațional al alimentelor fără gluten114
S-a ajuns la un consens asupra faptului că toți pacienții celiaci trebuie

tratați cu o dietă fără gluten asociată cu suplimente de fier, calciu și vitamine
indiferent de prezența sau absența simptomelor. În timp ce ameliorarea
clinică la pacienții simptomatici în urma tratamentului este ușor de urmărit,
nu putem spune același lucru despre pacienții asimptomatici12. Riscul de a
dezvolta carențe prin malabsorbție, în special osteopenia, sunt cele mai de
temut mai ales la cei cu formă silențioasa de boală care continuă o dietă cu
conținut glutenic. Nu exista date suficiente în legatură cu riscurile
pacienților cu enteropatie minoră, ce poate fi clinic silențioasă. Nu există
recomandări de tratament pentru indivizii cu boală celiacă potențială
(pacienți cu serologie pozitivă, dar fără enteropatie)47.
Ghidul Alimentar Codex definește o dietă fără gluten <20 ppm gluten
(aproximativ 10 ppm gliadină); deși metodele analitice de detecție a
glutenului au atins un nivel satisfăcător de sensibilitate este nevoie de mai
45
Boala celiacă
multe informații în legătură cu cantitatea zilnică de gluten ce poate fi

tolerată de un pacient celiac. Datele disponibile până acum sugerează un
prag de <50 mg/zi; variabilitățile individuale fac dificilă stabilirea unui prag
universal26. Prezența ascunsă a gliadinei în produsele alimentare
contaminate reprezintă un risc acut pentru celiaci. Efectele pe termen lung
ale ingestiei periodice de cantități mici de gliadină determină pozitivarea
tTG și agravează leziunile la nivelul intestinului subțire115.
O abordare non-invazivă a pacienților celiaci presupune modificarea
glutenului pentru a realiza o gliadină non-toxică. Această ipoteză a fost
rapid abandonată din cauza pierderii caracteristicilor de coacere a
alimentelor, reacția negativă a populației la ideea culturilor cu conținut
glutenic modificate genetic, a epitopilor heterogenici imunostimulatori
necaracteristici din gluten și a răspunsului variabil al pacienților la epitopi și
diferite niveluri de gluten115.
Este important ca un nutriționist cu experiență să ofere familiei
consiliere în legătură cu dieta fără gluten. Complianța pacienților poate fi
dificilă în special la adolescentă. Este recomandată monitorizarea periodică
a simptomatologiei copiilor celiaci, realizarea curbelor de creștere pentru a
verifica aderența la tratament. Ca dovezi indirecte ale aderenței la
tratament, se pot realiza determinări periodice ale anticorpilor anti-tTG
pentru a arăta reducerea titrurilor, deși ele sunt inexacte pentru evidențierea
unor mici abateri de la dietă26.
Figura 7 reprezintă curba de creștere a unui pacient celiac în relație cu
glutenul din alimentație.
Curba creșterii demonstrează o creștere inițial normală de la 0 la 9
luni, urmată de debutul simptomatolgiei: inapetență, vărsături intermitente și
diaree după inițierea alimentației cu conținut glutenic (săgeata unică). După
confirmarea diagnosticului prin biopsie și inițierea dietei de excludere a
glutenului (săgeata dublă), creșterea ponderală și staturală se reia26.
46
Boala celiacă
Figura 7: Boala celiacă- evoluția creșterii unui pacient celiac până la

introducerea glutenului si după excludere26
I.7.2 Abordări terapeutice noi
Tratamentul tipic al unui pacient celiac este reprezentat de excluderea

completă a glutenului din dietă, fiind foarte costisitor și dificil la copil. O
dietă fără gluten nu vindecă în totalitate mucoasa intestinală în cazul tuturor
pacienților, de cele mai multe ori din cauza faptului că nu se poate exclude
complet glutenul. Astfel, s-a încercat identificarea unor terapii noi pentru a
îmbunătăți calitatea vieții pacienților63.
47
Boala celiacă
A. Enzime
Hidroliza peptidelor gliadine toxice:
Prolil-endopeptidaza (PEP) este o enzimăcendoproteolitică exprimată

în microorganismecși plante. Această enzimă scindează glutenul bogat în
proline în peptide mici care sunt pregatite ușor de digerat de enzimele aflate
la nivelul marginii în perie a intestinului (aminopeptidazecși
carboxipeptidaze)12. Eficiențaca fost însă limitată, prolil-endopeptidază
necesităc3 ore de incubație în cazul alimentelor cu conținut glutenic pentru a
îndeplini detoxifierea completă a peptidelor și pentru a interveni în
transportul intestinal activ al fragmentelor de gluten116. Aceaste rezultate
sunt puțin probabil să fie obținute prin co-administrarea decPEP și gluten în
alimentație.
A fost realizat un studiu clinic de tip cross-over în care au fost incluși
pacienți celiaci asimptomatici care consumau zilnic o felie de pâine,
respectiv o felie de pâine zilnic plus pre-tratament cu PEP117. Majoritatea
pacienților nu au dezvoltat malabsorbție după 2 săptămâni de tratamentccu
PEP. Aceste rezultate au fost obținute princevaluarea excreției lipidelor din
fecale și prin testul la D-xiloză. Investigațiile nu au beneficiat de
sensibilitatea necesară pentru a detectacmalabsorbția minoră din boala
celiacă activă, din moment ce nu s-a efectuat examinarea histologică pentru
determinarea modificărilor mucoasei intestinale120. Cand PEP au fost
administrate concomitent cu felia de pâine cu conținut glutenic în cazul
pacienților cu boală celiacă, la analiza histologică a biopsiilor de intestin
subțire s-a observat o tocire a vilozităților119. Sunt necesare numeroase
studii pentru a determina doza necesară de enzimă și timpul de administrare
în raport cu cantitatea de gluten.
ALV003
ALV003, o combinație de 2 enzime glutamice (endoprotează din orzul

germinat și PEP), a fost utilizată în tratarea făinei de grâu și testată pe
pacienții celiaci120. Simptomele tipice asociate ingestiei de gluten nu au fost
reduse semnificativ de pre-tratamentul cu ALV003. Acesta a realizat
abolirea răspunsului imun indus de gluten la pacienții diagnosticați cu boală
celiacă. Un studiu clinic caz-control de faza a II-a randomizat a fost efectuat
pe pacienții celiaci care au primit fie ALV003, fie placebo zilnic pentru 6
săptămâni, concomitent cu pâine cu 2 g de conținut glutenic12. Acest studiu
a demonstrat că ALV003 poate atenua leziunile mucoasei intestinului
subțire la pacienții cu boală celiacă. La finalul administrării, biopsia a arătat
leziuni reduse la nivelul mucoasei intestinului subțire la pacienții tratați cu
ALV003 spre deosebire de pacienții tratați cu placebo, care au prezentat
48
Boala celiacă
reacții adverse multiple, cum ar fi distensie abdominală, meteorism,

eructații, dureri abdominale sau diaree121.
B. Probiotice
Lactobacilii
Lactobacilii adăugați în procesele de fermentație pot produce liza

peptidelor glutamice bogate în prolină sau glutamine, ducând la scăderea
imunotoxicității122. Un amestec fermentat din făină de grâu, ovăz, mei și
hrișcă permite aluatului de pâine să iși păstreze caracteristicile de copt. Un
studiu efectuat în Italia în anul 2004, ce a cuprins un lot de 17 pacienți
celiaci, a arătat faptul că această pâine a fost bine tolerată de pacienți123. Cu
toate acestea, pacienții au fost testați 2 zile, perioadă insuficientă pentru a
trage concluzii ferme. A fost realizat un alt studiu în Italia în anul 2010
având un lot de 10 pacienți celiaci, bazat pe o dietă de 60 de zile cu un aluat
de pâine din făină de grâu hidrolizată cu lactobacilli și proteaze fungice.
Făina pretratată a fost considerată non-toxică în urma analizelor serologice,
morfologice și imunohistochimice124.
VSL#3
VSL#3 este un probiotic alcătuit din bacterii liofilizate inclusiv

bifidobacterii (Bifidobacterium longum, Bifidobacterium
infantis și Bifidobacterium breve), lactobacili (Lactobacillus acidophilus,
Lactobacillus casei, Lactobacillus bulgaricus și Lactobacillus plantarum) și
Streptococcus salivarius subsp., Thermophiles. Este utilizatcpentru a
hidroliza peptidele gliadine din făină pre-tratată, eficacitatea lui a fost testată
pe celule intestinale și biopsii jejunale la șobolani125. Peptidelecpre-digerate
de VSL#3 nu au arătat o creștere a infiltrării limfocitelor intraepiteliale
CD3+ și au avut un efect mai puțin pronunțat asupra permeabilității
mucoasei intestinale. VSL#3 poatecavea un rol important în procesarea
alimentelor fără gluten125.
Nu exista până în prezent studii validate care să ateste rolul

probioticelor în împiedicarea dezvoltării simptomatologiei, respectiv
leziunilor histologice bolii celiace12.
49
Boala celiacă
C. Prevenirea absorbției peptidelor gliadine toxice:
C1. Larazotid
Larazotidul este un hexapeptid sintetic derivat din toxina Zonula

Occludens din Vibrio Cholerae. Are rolul de a inhiba deschiderea
joncțiunilor strânse dintre celulele epiteliale ale intestinului subțire. Studii
clinice de faza I efectuate pe pacienți celiaci au sugerat că terapia cu
Larazotid este bine tolerată și reduce disfuncția barierei intestinale,
producția de citokine proinflamatorii și simptomele gastrointestinale126. Un
studiu clinic faza II, realizat pe o perioadă de 6 săptămâni pe baza
simptomelor și titrurilor anticoprilor pacienților cu boala celiacă a arătat că
acetatul de larazotid inhibă ruta de absorbție paracelulară a gliadinei prin
joncțiunile strânse. Pare a fi o strategie promițătoare în combinație cu alte
tratamente127.
C2. Polimerul sintetic (sulfonat de hidroxi-etil-metacrilat-co-

stiren)
Polimerul sintetic [P (HEMA-co-SS)] formează particule supra-

moleculare din gliadină și inhibă efectul gliadinei asupra celulelor epiteliale.
Complexul scade efectul enzimelor digestive gastrointestinale asupra
absorbției gliadinei și astfel este redusă formarea peptidelor imunologice. La
șoareci cu sensibilitate la gluten HLA-HCD4/DQ8 și administrare de P
(HEMA-co-SS) au fost atenuate permeabilitatea mucoasei și inflamația
induse de gluten128. Reprezintă o opțiune datorită efectelor secundare mici, a
costurilor induse și posibilităților de a fi administrat concomitent cu o dietă
cu conținut glutenic. Investigații suplimentare asupra mecanismelor de
acțiune și ale interacțiunilor cu țesutul uman sunt esențiale înainte ca
eficacitatea să fie investigată în studii clinice pe oameni129.
C3. Anticorpi anti-gliadină din gălbenușul de ou
Imunoterapia pasivă orală poate fi utilizată datorită costurilor reduse,

administrării ușoare și a potențialului de a trata afecțiuni localizate de la
nivel gastrointestinal26. Dintre anticorpi, ideală pentru imunoterapia pasivă
este imunoglobulina din gălbenușul de ou de găină (IgY). Se poate obține în
cantități crescute, reprezentând o alternativă la anticorpii proveniți de la
mamifere. Imunoterapia orală cu IgY este o alternativă promițătoare pentru
a neutraliza și a împiedica absorbția gliadinei de la nivelul tractului
gastrointestinal. Un preparat cu un conținut de manitol și anticorpi prezintă
o rezistență crescută împotriva enzimelor gastrointestinale și este dovedit a
avea efect în neutralizarea gliadinei130.
50
Boala celiacă
D. Blocarea deamidării selective a reziduurilor specifice

glutamice de către inhibitorii transglutaminazei tisulare 2
Transglutaminazele (o familie alcătuită din opt enzime) au numeroase

funcții în organismul uman. Sunt implicate în multiple procese biologice și
patologice12. TTG2 este o enzimă cu un efect pro-inflamator ce duce la
creșterea imunostimulării epitopilor prezenți în lamina propria a mucoasei
intestinale. Blocarea tTG2 poate reprezenta ocabordare promițătoare în
inhibarea proceselorcinflamatorii rezultate în urma ingestiei de gluten. Sunt
cunoscute două clase esențiale de inhibitori tTG2: inhibitori reversibili și
ireversibili131. Inhibitorii ireversibili formează cu această enzimă o legătură
covalentă stabilă ce previne deamidarea peptidelor gliadine. Sunt mai
indicați pentru minimizarea efectelor adverse. Aceștia includ aldehida
purtătoare de tTG modulatoare, derivați de triazol cinnamoyl și peptida
modificată specific cu o direcționare precisă a cisteinei active de la nivelul
tTG2. Deoarece unii epitopi glutenici ai celulelor T pot fi recunoscuți fără
deamidarea tTG2, această abordare nu inhibă răspunsul înnăscut sau
răspunsul imun indus de peptidelecne-deamidate. Pentru a putea utiliza
clinic inhibitorii tTG2, este esențială descrierea inhibitorilor specifici, din
moment ce toate tTG umane împărtășesc o mare secvență omoloagă12.
E. Vaccinarea- pentru a restabili toleranța imună față de gluten
S-a propus ca mecanismul enteropatiei autoimune din boala celiacă să

fie reprezentat de dereglarea proceselor imunoreglatorii ce controlează
toleranța orală. A fost efectuată cartografierea sistematică a peptidelor
celulelor T pentru a se evidenția epitopii gliadinici reactivi întâlniți la
aproximativ 90% din pacienții celiaci. A fost inițiat un studiu clinic de faza I
pe baza unui vaccin cu conținut de gliadină imunotoxică α și ω și hordeina
B128. Lactococcus lactis ce secretă o peptidă gliadină DQ8 administrată oral
sau α-gliadină HLA-DQ8 recombinată genetic administrată intranazal a fost
studiat pe modelul transgenic de șoareci pentru a evidenția răspunsul imun
la gluten12. Totuși este dificil de apreciat cum vaccinarea sau administrarea
intranazală a peptidelor poate modula răspunsul Tr1. Sunt necesare studii
extinse pentru a evalua efectul acestor terapii132.
Inocularea dermică a viermelui cu cârlig (Necator americanus) a fost
de asemenea utilizată pentru a modula răspunsul imun la gluten. Un studiu
clinic de faza II ce a inclus pacienții diagnosticați cu boală celiacă a sugerat
că infecția indusă de viermele cu cârlig nu poate înlătura necesitatea unei
diete cu restricție a glutenului la bolnavii celiaci; pare a fi sigură și poate
avea un impact asupra patologiei imune. În acest tip de infecție este de
așteptat o reducere a sensibilității la gluten și a reactivității imune132.
51
Boala celiacă
F. Modularea răspunsului imun la gliadină
Blocantul HLA-DQ este folosit pentru a acționa asupra situsurilor de

legare de la nivelul HLA-DQ2 sau DQ8, pentru a nu mai fi recunoscute de
celulele T, precum și de a bloca prezentarea antigenului. Acest concept nu
este nou, el a fost ultilzat fără mare succes în tratarea diabetului de tip 1 și a
artritei reumatoidecdin cauza dificultăților în transportul efectiv al
medicamentului. Prin substituțiacsecvenței stimulatorii cu amino-acizi,
epitopii pot fi convertiți în antagonisti sau agoniști, abolind cascada
inflamatorie. Producția decIFN-γ din limfocitele periferice a fost prevenită
când amino-acizii alanină sau lizină au fost substituiți prin peptida
imunodominantă α-gliadină, ceccorespunde ancorei peptidei la fanta HLA.
Pentru a dezvolta acest nou agent terapeutic sunt necesare numeroase studii
utile pentru a evidenția acțiunea în masă a celulelor T asupra acestor peptide
modificate12.
G. Blocantele interleukinelor
Modularea producției de citokine a fost evaluată pentru tratamentul

numeroaselor boli autoimune, deși efectele adverse pot fi severe. Modularea
citokinelor proinflamatorii și inflamatorii IL-15, IL-10 a influențat balanța
imună dintre toleranță și autoimunitate. Blocarea IL-15 poate ajuta la
menținerea integrității epiteliale și limitarea leziunilor epiteliale133.
Agonistul NKG2D, molecule MICA exprimate puternic pe suprafața
celulelor epiteliale din boala celiacă activă după încărcare cu gluten
interacționează cu NKG2D- receptori activatori de la nivelul celulelor
natural killer și celulelor T CD8, ducând la atrofie vilozitară prin leziuni
mediate de leucocitele intraepiteliale. Antagoniștii NKG2D și anticorpii
anti-NKG2D au fost propuși ca mijloace terapeutice în boala celiacă134.
H. Restaurarea arhitecturii intestinale prin R-spondin-1
R-spondin-1 este un agent mitogen intestinal, stimulează creșterea

criptelor celulare, accelerează regenerarea mucoasei și restaurează
arhitectura intestinală în cazul studiilor pe șoareci cu colită. Acest agent încă
nu a fost testat pe oameni pentru a putea fi considerat agent terapeutic în
boala celiacă135.
52
Boala celiacă
I.8 Evoluție și prognostic
După stabilirea diagnosticului de boală celiacă în funcție de criteriile

de diagnostic (simptomatologie clinică digestivă și/sau extradigestivă
gluten-dependentă, anticorpi specifici, HLA și biopsie de intestin subțire),
urmează o consiliere a familiei în ceea ce privește inițierea dietei fără
gluten26.
Pentru a evidenția ameliorarea clinică și normalizarea titrurilor
anticorpilor specifici, pacientul celiac trebuie monitorizat periodic (primul
control are loc după 4-8 săptămâni de la începerea dietei). Scăderea acestora
depinde de nivelul inițial, dar în general titrurile încep să se normalizeze
după 12 luni de la debutul dietei74.
Repetarea biopsia intestinale nu este necesară; este recomandată în
lipsa unui răspuns clinic la pacienții celiaci simptomatici cu o aderență bună
la tratamentul dietetic90. Scopul realizării biopsiei după inițierea dietei fără
gluten este evaluarea mucoasei intestinale și efectuarea diagnosticului
diferențial la pacienții cu răspuns suboptimal. Pacienții care au leziuni
persistente ale mucoasei prezintă un risc de mortalitate crescut comparativ
cu pacienții cu mucoasă intestinală normală136.
Încărcărea cu gluten se realizează în situații în care se suspicionează
un diagnostic inițial incert de boală celiacă și trebuie efectuată întotdeauna
sub supravegherea unui gastroenterolog pediatru. Această procedură va fi
precedată de testările genetice ale haplotipurilor HLA și de biopsia
mucoasei intestinale90. Exceptând cazurile în care copilul prezintă HLA-
DQ2 și/sau HLA-DQ8 negativ sau s-a instituit o dietă fără gluten fără
testare inițială, încărcarea la gluten nu se recomandă copiilor cu vârsta sub 5
ani sau în perioada de debut a pubertății. Cantitatea zilnică de gluten
administrată în timpul acestei probe ar trebui sa fie cel puțin egală cu cea
recomandată copiilor și anume de aproximativ 15 g/zi26. În această etapă
trebuie efectuată determinarea titrurilor anticorpilor anti-tTG IgA (IgG
scăzută în nivelul seric de IgA)90.
Diagnosticul de boală celiacă este confirmat în cazul în care se
pozitivează anticorpii, reapar semnele clinice și histologice specifice
afecțiunii8. În absența anticorpilor pozitivi sau a simptomatologiei,
încărcarea la gluten ar trebui considerată completă dupa 2 ani; se recomandă
biopsiile adiționale efectuate pe o dietă normal, deoarece recurențele
întârziate pot apărea pe parcursul vieții90.
În cazul în care boala celiacă este asociată cu alte afecțiuni autoimune
(diabet de tip 1, tiroidită autoimună etc.) se recomandă ca monitorizările să
includă un control corespunzător pentru acestea; deseori pacienții celiaci cu
boli autoimune asociate nu răspund la dieta fără gluten136.
Riscul de malignizare a reprezentat o problemă majoră în cadrul
pacienților celiaci. Studii efectuate în Marea Britanie sau SUA au indicat un
risc de malignizare de 1,5 ori mai mare în cazul pacienților diagnosticați cu
53
Boala celiacă
boala celiacă comparativ cu populația generală137. Un studiu efectuat în

Finlanda în anul 2014138 a arătat că riscul populației celiace de a dezvolta
cancer nu prezintă o creștere pe termen scurt, însă riscul de malignizare la 5
ani este în creștere. De asemenea, s-a demonstrat că riscul de apariție a
limfomului non-Hodkin sau a cancerului intestinului subțire este crescut,
spre deosebire de datele rezultate din studiile anterioare138.
Pacienții cu boală celiacă au o mortalitate pe termen lung de 1,9 ori
mai mare față de populația generală139, risc crescut de întârziere a
diagnosticului și/sau o complianță scăzută la dietă. Limfomul non-Hodgkin
este principala cauză de deces. Pacienții adulți pot dezvolta complicații cum
ar fi boala celiacă refractară, jejunoileita ulcerativă, sau enteropatia asociată
cu limfomul celulelor T26.
Boala celiacă rezistentă la tratament
Există un procent de 10-20% dintre pacienții diagnosticați cu boala

celiacă care au simptomatologie persistentă sau recurentă în ciuda aderenței
la tratament. Eșecul răspunsului la dieta fără gluten poate fi cauzat și de
diagnosticul incorect, de aceea este importantă reviziurea diagnosticului
inițial12. Afecțiuni adiționale bolii celiace sunt reprezentate de intoleranța la
lactoză, disbioza intestinului subțire, colita microscopică sau insuficiența
pancreatică exocrină23. Cea mai importantă complicație care poate fi
precedată de boala celiacă refractară este enteropatia asociată cu limfomul
celulelor T, având caracteristici patognomonice la biopsie. Stricturile
intestinale produse de inflamație precum și afectarea substanțială a
motilității pot cauza simptome persistente sau recurente140.
30% din pacienții care au raportat simptome persistente au fost de fapt
expuși persistent la gluten, fenomen principal care a condus la boala celiacă
rezistentă la tratament. Pentru a evidenția aderența la tratament, se măsoară
titrurile anticoprilor specifici celiachiei, în special titrurile tTG.
Dacă expunerea la gluten este îndepărtată, iar simptomatologia
continuă să persiste, trebuie luat în considerare un alt diagnostic (boala
celiacă refractară, intoleranța la dizaharide, limfom intestinal cu celule T,
disbioza intestinului subțire, sindromul intestinului iritabil, sprue tropical,
hipogamaglobulinemia, boala Crohn, enteropatia autoimună)138.
Din cauza complicațiilor ca malabsorbția, riscul crescut de

malignitate, iar în cazul tinerilor suicid, boala celiacă diagnosticată clinic
dar netratată are o mortalitate și morbiditate crescută. În timp ce rata
mortalității este scăzută considerabil în cazul celiachiei diagnosticate și
tratate, nu se întâmplă același lucru pentru boala celiacă nediagnosticată și
netratată. Un studiu ce a inclus o populație de celiaci nediagnosticați cu o
vârstă medie de 20,5 ani a evidențiat o creștere de 4 ori a riscului de
mortalitate în jurul vârstei de 45 de ani141. Pacienții cu boală celiacă
54
Boala celiacă
nediagnosticată, având vârsta medie de 50 de ani prezintă un risc crescut de

limfom și cancer esofagian. Pacienții având un stadiu avansat al bolii au o
speranță de viață mică pentru că prezintă un risc crescut de a dezvolta
complicații. Trebuie studiate riscurile mortalității în cazul celiacilor
nediagnosticați ce au afecțiuni asociate, ca de exemplu obezitatea sau
hipercolesterolemia138.
După diagnosticul bolii celiace, trebuie instituită dieta fără gluten.
Este necesar consultul unui medic nutriționist specializat în dieta fără
gluten, fiind esențială înțelegerea importanței regimului nutrițional în
tratarea celiachiei. Nu trebuie omisă sănătatea psiho-emoțională a copilului,
se recomandă consultul de specialitate și consiliere psihologică. Se va
monitoriza clinic pacientul la 3-6 luni pentru a se evidenția și trata posibilele
deficiențe nutriționale, precum și a evalua aderența pacientului la tratament.
Medicul specialist va recomanda intervale de evaluare ulterioară. Dacă
pacientul răspunde bine la tratament, examenul complet se va repeta anual.
Acesta va include examen clinic și determinarea anticorpilor serici, care
revin la normal după 12 luni de tratament (cel mai adesea pentru
monitorizare se folosesc anticorpii anti-tTG)74.
55
Boala celiacă
II. Partea specială
56
Boala celiacă
II.1. Introducere (scop, obiective, ipoteza de lucru)
Boala celiacă este o afecțiune sistemică mediată imun, având ca

trigger ingesta de gluten. Este o patologie întâlnită la pacienții susceptibili
genetic (haplotipurile HLA-DQ2 și/sau DQ8 pozitive), care se
caracterizează prin asocierea manifestărilor clinice digestive și/sau
extradigestive gluten-dependente, anticorpilor specifici (anticorpi anti-
peptidă gliadină deamidată, anti-transglutaminază tisulară, anti-endomisium
și anti-reticulină) și a enteropatiei evidențiată prin biopsie intestinală12.
Scopul lucrării este de a sublinia dificultatățile de diagnostic ale bolii
celiace pe care clinicianul pediatru încă le întâmpină, de a realiza o sinteză a
datelor din literatura de specialitate la momentul de față, de a prezenta
experiența unei clinici de pediatrie din Bucuresti și de a discuta noi
perspective de cercetare. Lotul de pacienți a fost selectat din secția de
Pediatrie a Spitalului Clinic de Urgență pentru Copii „Grigore
Alexandrescu” din București.
Diagnosticul de celiachie poate fi stabilit la orice vârstă, având două
vârfuri de diagnostic- în copilărie (6-24 de luni de viață) și respectiv în a
patra sau a cincea decadă de viață23.
Lucrare abordează boala celiacă aparută la copii. Cel mai frecvent
afecțiunea este diagnosticată între 6 luni și 2 ani23, această patologie
suscitând încă un interes crescut în literatură.
În anul 1990 ESPGHAN a elaborat ghidul de diagnostic și tratament al
bolii celiace. Ulterior percepția asupra bolii s-a schimbat, aceasta devenind
cunoscută ca o afecțiune multiorganică, ce asociază prezența antigenelor
leucocitare umane HLA-DQ2 și HLA-DQ8. În anul 2012 ESPGHAN
actualizează ghidul de diagnostic incluzând atât serologia specifică și
histologia cât și tipajul HLA. Conform ghidului, se va stabili diagnosticul de
boală celiacă la pacienții cu:
 simptome specifice, serologie pozitivă și biopsie cu atrofie
vilozitară totală (MARSH 3), sau
 simptome specifice, serologie pozitivă (anticorpi anti-
transglutaminază > 10X normalul, anticorpi anti-endomisium
pozitivi) și HLA-DQ2 și/sau HLA-DQ8 pozitivi (cu sau fără
biopsie)90.
În tabloul clinic al celiachie se întâlnește o mare variabilitate de semne
și simptome91, existând atât manifestări digestive, cât si extradigestive.
Manifestările digestive sunt reprezentate de: diareea cronică cu steatoree
sau constipație, vărsături recurente, distensie abdominală sau flatulență,
anorexie26. Cel mai specific semn al bolii este diareea cronică cu steatoree
cu dureri abdominale recurente24. În ultima decadă din ce în ce mai mulți
pacienți sunt diagnosticați pornind de la manifestări extraintestinale: statură
mică, eșecul creșterii, osteoporoză, retard pubertar, anemie feriprivă
57
Boala celiacă
rezistență la tratament, ulcerații aftoase recurente, erupție dentară întârziată,

dermatită herpetiformă. Este importantă stabilirea diagnosticului nu numai
la copii cu simptome gastrointestinale evidente, ci și la copii cu un tablou
clinic mai puțin evident, deoarece consecințele medicale pot fi negative79.
Disponibilitatea testelor serologice de mare acuratețe și a altor teste
diagnostice (tipaj HLA, examen histologic) permite stabilirea diagnosticului
cert. Interpretarea testelor diagnostice este dificilă, existând adesea
posibilitatea ca pacienții să nu îndeplinească criteriile de diagnostic de la
început, fiind necesară monitorizarea ulterioara atentă90.
În ceea ce privește tratamentul celiachiei, s-a demonstrat că
respectarea cu strictețe de-a lungul vieții a dietei fără gluten este singura
terapie eficientă. Tratamenul tipic necesită excluderea din alimentaţie a
cerealelor cu gluten, fiind foarte costisitor. În plus, complianța pacienților
maicales a copiilorcla o astfel de dietă restrictivă este greu de asigurat.
Așadar, este foarte important ca diagnosticul să fie cert înainte de inițierea
dietei fără gluten. S-a încercat de asemenea identificarea unor abordări
terapeutice noi pentru a îmbunătăti calitatea vieții pacienților63.
58
Boala celiacă
II.2. Material și metodă
II.2.1 Tipul studiului și caracteristicile lotului
Lucrarea de față curpinde un studiu descriptiv, observațional, de tip

longitudinal retrospectiv, perioada de desfășurare fiind între 01.01.2009 și
01.07.2015, în secțiile de Pediatrie ale Spitalului Clinic de Urgență pentru
Copii „Grigore Alexandrescu” din București.
Au fost incluși în studiu toți pacienții care au îndeplinit criteriile de
diagnostic ale bolii celiace conform ghidului ESPGHAN ( 2012), și anume:
 simptome specifice (digestive și/sau extradigestive), serologie
pozitivă și biopsie cu atrofie vilozitară totală (MARSH 3), sau
 simptome specifice (digestive și/sau extradigestive), serologie
pozitivă (anticorpi anti-transglutaminază > 10X
normalul și anticorpi anti-endomisium pozitivi) și HLA-DQ2
și/sau HLA-DQ8 pozitivi (cu sau fără biopsie)90.
Au îndeplinit criteriile de includere un număr de 63 de pacienți.
II.2.2 Protocolul de investigație. Colectarea datelor
Datele necesare studiului au fost obținute din foile de observație

clinică ale pacienților. Pentru prelucrarea informațiilor colectate am realizat
o bază de date în care am urmărit pentru fiecare pacient urmatoarele aspecte:
 Date de identificare: nume, prenume, sex, data nașterii, vârsta;
 Greutate, talie, indice de masă corporală;
 Vârsta la diagnostic;
 Vârsta la care s-a introdus glutenul în alimentație;
 Durata alăptării;
 Simptomatic/asimptomatic;
 Forma clasică/non-clasică de boală celiacă;
 Criza celiacă;
 Manifestări clinice de boală celiacă: diaree cronică cu steatoree,
eșecul creșterii/scădere ponderală, dureri abdominale recurente,
vărsături recurente, distensie abdominală/flatulență, constipație,
anorexie;
 Manifestări extradigestive: afectarea statusului nutrițional, anemie
refractară la terapie, pubertate întârziată, fatigabilitate, tulburări de
comportament;
 Paraclinic: Ac tTG seric (IgA), Ac tTG (IgG), nivelul Ac tTG (<5
X normalul, 5-10 X normalul, >10X normalul), Ac anti-gliadină
59
Boala celiacă
deamidată, Ac anti-endomisium, aspectul mucoasei intestinale la

examenul histologic (atrofie vilozitară prezentă, fără atrofie
vilozitară), clasificarea MARSH a atrofiei vilozitare, HLA-DQ2,
HLA-DQ8, investigații hematologice, colesterol, fosfataza alcalină,
uree, creatinină, proteine totale, ALT, AST, fier, calciu total, calciu
ionic, magneziu;
 Răspunsul clinic și serologic la gluten;
 Patologie asociată bolii celiace;
 Antecedente heredo-colaterale semnificative (rude de gradul 1 cu
boală celiacă).
Pentru prelucrarea datelor au fost folosite programele utile
tehnoredactării Microsoft Word 2010 și analizei datelor Microsoft Excel
2010.
Studiul a primit aprobarea Comitetului de Etică al SCUC „Grigore
Alexandrescu” din București.
60
Boala celiacă
II.3. Rezultate
II.3.1 Date demografice
Studiul a inclus 63 de pacienți cu vârsta la momentul diagnosticului

cuprinsă între 6 luni și 15 ani și 8 luni (188 luni) (Tabelul VIII). Vârsta
medie la stabilirea diagnosticului este de 4 ani (49 de luni), având o mediană
de 36 de luni.
Tabel VIII: Distribuția pacienților în raport cu intervalul de vârstă la care s-a

certificat diagnosticul de celiachiei
Interval de Număr de Număr Număr Raport

vârstă (luni) pacienți fete băieți fete/băieți
0-11 3 1 2 ½
12-23 16 11 5 11/5
24-35 10 6 4 3/2
36-47 8 7 1 7
48-59 9 6 3 2
60-71 1 0 1 -
72-83 6 2 4 ½
84-95 1 1 0 -
96-107 2 1 1 1
108-119 3 2 1 2
120-131 0 0 0 -
132-143 1 1 0 -
144-155 1 1 0 -
156-167 1 1 0 -
168-179 0 0 0 -
180-188 1 1 0 -
Distribuția pe sexe a lotului a fost de 41 de pacienți de sex feminin,

reprezentând 65% și 22 de sex masculin, 35% din totalul pacienților incluși
în lotul studiat. Raportul feminin/masculin este de 1,86 (Figura 8).
61
Boala celiacă
35%
Legendă:
F
65% M
Figura 8: Distribuția pe sexe a lotului
Clasificarea pacienților în funcție de vârstă și sex este evidențiată în

figura 9.
168-179
144-155
Intervale de vârstă (luni)
120-131
Legendă:
96-107 Feminin
Masculin
72-83
48-59
24-35
0-11
20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 10,00 15,00
Procente (%)
Figura 9: Clasificarea pacienților în funcție de vârstă și sex
62
Boala celiacă
II.3.2 Alimentația pacienților în primii doi ani de viață
Din punct de vedere al alimentației în primii doi ani de viață, datele au

arătat că 44 copii (70%) nu au fost alăptați, doar 19 copii (30%) au fost
alăptați (Figura 10).
30% Legendă:
Nu a fost primit lapte
matern
A fost primit lapte
matern
70%
Figura 10: Alimentația cu lapte matern
Din cei 19 copii alăptați, 8 (42,1%) au primit lapte matern o perioadă

de sub 6 luni, 6 (31,6%) au fost alaptați între 6 și 12 luni, iar 5 (26,3%) între
12 și 24 luni (Figura 11).
45,00% 42,10%
40,00%
35,00% 31,60%
30,00% 26,30%
Procente (%)
25,00%
20,00%
15,00%
10,00% 8 6 5
5,00%
0,00%
<6 luni 6-12 luni 12-24 luni
Durata alăptării (luni)
Figura 11: Durata alăptării

63
Boala celiacă
Un procent de 16,7% copii au avut introdus glutenul în alimentație sub

vârsta de 6 luni, 66,6% între 6 și 12 luni și 16,7% peste 12 luni (Figura 12).
14
12
Numărul pacienților
10
2
16,7% 66,6% 16,7%
0
<6 6-12 >12
Momentul introducerii glutenului în alimentație (luni)
Figura 12: Repartiția pacienților în funcție de momentul introducerii

glutenului în alimentație
II.3.3 Anul diagnosticului bolii celiace
Se observă că un procent semnificativ de pacienți au fost diagnosticați

în anul 2013, 20,6%, urmat de anul 2010 cu 11,1% și 2014 cu 9,5%. 38,2%
dintre pacienți au fost diagnosticați între anii 2000 și 2008.
Distribuția pacienților în funcție de anul diagnosticului bolii celiace
este redată în figura 13.
25,00%
20,60%
20,00%
Procente
15,00%
11,10%
9,50%
10,00% 7,90%
6,30%
5,00% 3,20% 3,20%
0,00%
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Anul diagnosticului bolii celiace
Figura 13: Distribuția pacienților în funcție de anul diagnosticului
64
Boala celiacă
II.3.4 Distribuția pacienților în funcție de forma bolii celiace
Toti pacienții au prezentat formă simptomatică de boala celiacă; un

număr de 54 de copii (86%) s-au prezentat cu manifestări digestive, iar 9
copii (14%) au avut simptome extradigestive. Un singur copil a prezentat la
internare criză celiacă. Rezultatele sunt evidențiate în figura 14.
14%
Legendă:
Manifestări digestive
Manifestări extradigestive
86%
Figura 14: Repartiția pacienților în funcție de forma bolii celiace
II.3.5 Manifestări digestive și extradigestive
Simptomul cel mai frecvent întâlnit în lotul urmărit a fost diareea

cronică, într-un procent de 58,7% (37 copii), urmat de dureri abdominale
recurente (DAR) 27% (17 cazuri), distensie abdominală/flatulență 25,4%
(16 pacienți), vărsături recurente 12,7% (8 copii). Sub 10% regăsim
constipația având un procent de 9,5% (6 cazuri), anorexia și respectiv
citoliza cu o proporție de 6,3 fiecare (4 pacienți) (Figura 15).
65
Boala celiacă
40 58,7%
35
Număr de pacienți
30
25
20 37 27% 25,4%
15
12,7%
10 17 16 9,5% 6,3% 6,3%
5 8 6 4 4
0
Manifestări digestive
Figura 15: Distribuția pacienților în funcție de manifestările digestive
Dintre simptomele extradigestive, • hipotrofia ponderală a fost

prezentă în 55,5% din cazuri (35 cazuri), •hipostatura s-a întâlnit la 30,2%
din pacienți (19 copii). Alte manifestări au fost: •anemia refractară la
tratament în 11,1% din cazuri (7 copii), la fel ca și •fatigabilitatea.
•Tulburările comportamentale s-au găsit într-un procent de 6,3% (4 pacienți)
în lotul studiat, iar •retardul pubertar în 1,6% din cazuri (un copil).
Repartiția manifestărilor extradigestive în lotul studiat este redată în figura
16.
66
Boala celiacă
40
35
35
30
Număr de pacienți
25
19
20
15
55,5%
30,2% 7 7 4
10
11,1% 11,1%
5 6,3% 1
1,6%
0
Manifestări extradigestive
Figura 16: Distribuția pacienților în funcție de manifestările extradigestive
II.3.6 Date paraclinice
Din punct de vedere paraclinic, pacienții au beneficiat de investigații

specifice (teste serologice anticorpii anti-tTG, anticorpii anti-endomisium,
endoscopie digestivă superioară cu biopsie duodenală și examen histologic
și tipaj HLA DQ2 și DQ8). Astfel, un număr de 50 de pacienți (79%) fac
parte din categoria de pacienți cu simptome specifice, serologie
pozitivă și biopsie cu atrofie vilozitară (Marsh 3) (GRUP A), iar 13 pacienți
(21%) au fost diagnosticați pe baza simptomelor specifice, serologie
pozitivă (anticorpi anti-transglutaminază > 10X normalul și anticorpi anti-
endomisium pozitivi) și HLA-DQ2 și/sau HLA-DQ8 pozitivi ( 12 pacienți
fără biopsie, un pacient cu biopsie intestinala) (GRUP B) (Figura 17).
67
Boala celiacă
21% Legendă:
Grup A
Grup B
79%
Figura 17: Diagnosticul cert al bolii celiace
II.3.6.1 Anticorpi anti-transglutaminază tisulară
Toti cei 63 de copii au avut anticorpii anti-tTG serici (IgA sau IgG)
pozitivi, la 29 (46%) dintre aceștia s-au evidențiat valori <5X valoarea
normală, 6 pacienți (9,6%) din lotul studiat au prezentat valori cuprinse între
5-10 X valoarea normală, 28 de copii (44,4%) valori de > 10X valorile
normale (Figura 18).
35
29 28
30
Număr de pacienți
25
20
15
10
46% 6 44,4%
5
9,6%
0
<5X valoarea normală 5-10 X valoarea >10 X valoarea
normală normală
Intervalul Ac anti-tTG seric
Figura 18: Nivelul Ac anti-tTG seric în lotul studiat
68
Boala celiacă
II.3.6.2 Anticorpi anti-endomisium
Anticorpii anti-endomisium au fost pozitivi în 13 cazuri (21%).

Rezultatele sunt evidențiate în figura 19.
21%
Legendă:
Negativ
Pozitiv
79%
Figura 19: Distribuția pacienților în funcție de prezența EMA
II.3.6.3 Biopsia intestinului subțire
Biopsia de intestin subțire a fost efectuată în 51 de cazuri (80,9% din

totalul pacienților) evidențiind atrofie vilozitară (Marsh 3), din care 35%
Marsh 3a, 35% Marsh 3b și 30% Marsh 3c (Figura 20).
Marsh 3 c Legendă:
30% Marsh 3 a
35% Marsh 3 a
Marsh 3 b
Marsh 3 b Marsh 3 c
35%
Figura 20: Distribuția în funcție de clasificarea histologică Marsh

69
Boala celiacă
În 13 cazuri (21%) nu a fost necesară efectuarea biopsiei intestinale

pentru stabilirea cu certitudine a diagnosticului de boală celiacă (tTG, EMA
și HLA pozitive).
II.3.6.4 Tipajul HLA-DQ2 și/sau HLA-DQ8
Testările genetice în lotul studiat au fost realizate pentru 60 de

pacienți (95,2% din totalul copiilor) (Figura 21).
4,6%
Legendă:
Efectuate
Neefectuate
95,2%
Figura 21: Repartiția pacienților în funcție de realizarea testelor genetice

HLA-DQ2 și/sau HLA-DQ8
Pentru toți pacienții HLA are valoare diagnostică, în 13 cazuri (21%

din pacienții testați) tipajul HLA a făcut posibil diagnosticul fără necesitatea
biopsiei. Din pacienții evaluați pentru identificarea HLA-DQ2 și HLA-DQ8,
70% (42 cazuri) au prezentat HLA-DQ2 pozitiv. La 15% (9 cazuri) din copii
a fost depistat HLA DQ8 pozitiv. În 15% (9 copii) dintre aceste cazuri, a
fost regăsit atât HLA-DQ2, cât și HLA-DQ8 pozitiv. Rezultatele obținute
sunt redate în figura 22.
70
Boala celiacă
45 42
40
35
Număr pacienți
30
25
20
15
9 9
10
5 70% 15% 15%
0
HLA-DQ2 HLA-DQ8 HLA-DQ2 și HLA-DQ8
Tipaj HLA pozitiv
Figura 22: Rezultatele tipajului HLA-DQ2 și HLA-DQ8
II.3.6.5 Investigații hematologice
S-au efectuat investigații hematologice la 68,3% din cei 63 de

pacienți. Figura 23 evidențiază acest aspect.
31,7%
Legendă:
Efectuate
Neefectuate
68,3%
Figura 23: Repartiția pacienților în funcție de efectuarea investigațiilor

hematologice
71
Boala celiacă
În toate cazurile numărul de eritrocite a fost în limite normale pentru

intervalul de vârstă al pacienților. Valoare minimă a fost de 3,7 10⁶u/l, iar
valoare maximă 5,57 10⁶u/l. Valoare medie a fost de 4,45 10⁶u/l, având
deviația standard de 0,4.
Numărul de leucocite în limitele normale pentru intervalul de vârstă
al pacienților a fost înregistrat în toate cazuri analizate. Valoare minimă a
fost de 4,7 10³u/l, în timp ce valoarea maximă 14,2 10³u/l. Valoare medie a
fost de 8,51 10³u/l . Deviația standard rezultată în urma calcului a fost de
2,8.
Numărul de trombocite a fost în limite normale în 90,7% din cazuri,
în 7% din cazuri s-a întâlnit trombocitoză, iar 2,3% au prezentat
trombocitopenie. S-a înregistrat o valoare minimă de 129 10³u/l, cea
maximă fiind de 571 10³u/l. Valoare medie a fost de 320 10³u/l. Deviația
standard a fost de 89.
Valori normale ale hematocritului au fost prezente la 86% din cazuri,
11,6% din cazuri au avut înregistrată o scădere a valorii acestuia, în timp ce
în 2,6% cazuri s-a înregistrat o creștere. Valoare minimă a fost de 28,1%,
iar valoare maximă 44,3%. Valoare medie a hematocritului în lotul analizat
a fost 35,6%, având deviația standard 3,2.
Hemoglobina a fost găsită în limite normale vârstei la 86% din
pacienți, iar 14% au avut anemie. S-a identificat o valoare minimă de 9,7
g/dl, valoare maximă fiind de 14,8 g/dl. Valoare medie rezultată a fost 12,1
g/dl, iar deviația standard 1,16.
Rezultatele au fost redate în tabelele IX și X.
Tabel IX: Modificările hemogramei în lotul studiat
EritrociteLeucocite Trombocite HematocritHemoglobină

Valoare %
Normală 100 100 90,7 86 86
Crescută 0 0 7 2,6 0
Scăzută 0 0 2,3 11,6 14
Tabel X: Valorile minimă, maximă, medie și deviația standard
Valoare Eritrocite Leucocite Trombocite Hematocrit Hemoglobină

(10⁶u/l) (10³u/l) (10³u/l) (%) (g/dl)
Minimă 3,7 4,7 129 28,1 9,7
Maximă 5,57 14,2 571 44,3 14,8
Medie 4,45 8,51 320 35,6 12,1
Deviație 0,4 2,8 89 3,2 1,16
standard
72
Boala celiacă
În ceea ce privește indicii eritrocitari, s-au analizat CHEM, VEM

și HEM.
Astfel, CHEM a fost normal la 81% din pacienți, 16% au avut valori
scăzute, iar în 3% din cazuri s-a observat o valoare crescută. Valoarea
minimă înregistrată a fost de 31,3 g/dl, valoarea maximă de 37,7 g/dl.
Valoarea medie a fost de 34 g/dl, cu o deviație standard de 1,6.
Valori normale ale VEM au fost găsite la 90% din cazuri, iar 9,3%
din copii au prezentat valori scăzute. Valoarea minimă a VEM în lotul
analizat a fost de 61 fl, iar valoarea maximă 85.4 fl. Valoarea medie găsită a
fost de 80 fl și deviația standard 6,13.
În 81% din cazuri HEM a fost normal, creșteri au fost înregistrate în
4,6% din cazuri, iar 14,4% au avut scăderi ale acestuia. Valoarea minimă
identificată a fost de 19,8 pg, valoarea maximă 36,4 pg. Valoarea medie a
lotului studiat a fost de 27,6 pg, cu o deviație standard 3,13.
Datele obținute au fost sintetizate în tabelele XI și XII.
Tabel XI: Valorile indicilor eritrocitari în lotul studiat
Valoare CHEM VEM HEM

%
Normală 81 90 81
Crescută 3 0,7 4,6
Scăzută 16 9,3 14,4
Tabelul XII: Valorile minimă, maximă, medie și deviația standard ale

indicilor eritrocitari
Valoare CHEM VEM HEM

(g/dl) (fl) (pg)
Minimă 31,3 61 19,8
Maximă 37,7 85,4 36,4
Medie 34 80 27,6
Deviație standard 1,6 6,13 3,13
II.3.6.6 Investigații biochimice
Proteinele totale s-au înregistrat la 37 de pacienți. Dintre aceștia,

13,5% au avut hipoproteinemie. Valoarea medie a proteinelor totale a fost
de 7g/dl.
Calciul total a fost identificat la 38 de pacienți, dintre care 52,6% au
prezentat hipocalcemie, iar valoarea medie găsită în analiza lotului a fost de
9,02 mg/dl.
73
Boala celiacă
În ceea ce privește calciu ionic, datele au arătat valori scăzute la

97,1% din pacienți din cele 34 de valori obținute. Valoarea medie a
calciului ionic a fost de 4,91 mg/dl.
Fierul a fost înregistrat în 39 de cazuri; un nivel scăzut s-a identificat
la 2,5% dintre aceștia. Valoarea medie a fierului a fost de 67 ug/dl.
Valoarea magneziului seric s-a identificat la 21 de pacienți, la 9,5%
înregistrându-se hipomagnezemie, iar valoarea medie obținută a fost de 2
mg/dl.
Determinarea fosfatazei alcalinei a fost obținută la 18 pacienți celiaci.
La niciun pacient nu s-au înregistrat valori crescute ale fosfatazei alcaline.
Valoarea medie a lotului a fost de 213 u/l.
Nivelul colesterolului total a fost identificat la 25 de celiaci, dintre
care 8% au prezentat hipercolesterolemie. Valoarea medie a colesterolului
total a fost de 140 mg/dl.
Din punct de vedere al transaminazelor, s-au efectuat determinări ale
AST și ALT în 38, respectiv 40 de cazuri. Nivelul crescut al AST a fost
evidențiat în 13,1% din cazuri, iar ALT a înregistrat valori crescute la 2,5%.
Valoarea medie a AST este de 36,25 u/l, iar a ALT este de 22,36 u/l.
Ureea a fost determinată în 38 de cazuri. Valoarea medie înregistrată
a ureei a fost de 25,7 mg/dl. Determinarea creatininei a fost efectuată în 33
de cazuri.Valoarea medie a creatininei a fost de 0,6 mg/dl. Nu au fost
obținute date cu semnificație patologică în ceea ce privește funcția renală.
Datele au fost sistematizate în tabelul XIII.
Tabel XIII: Datele biochimice ale lotului studiat
Valoare patologică Valoare medie

Proteine totale Hipoproteinemie 7g/dl
13,5%
Calciu ionic Hipocalcemie 4,91 mg/dl
97,1%
Fier Hiposideremie 67 ug/dl
2,5%
Magneziu Hipomagnezemie 2 mg/dl
9,5%
Fosfataza alcalină Crescută 213 u/l
0%
ALT Crescută 22,36 u/l
2,5%
AST Crescută 36,25 u/l
13,1%
Uree - 25,7 mg/dl
Creatinină - 0,6 mg/dl
74
Boala celiacă
II.3.7 Patologia asociată bolii celiace
Din 63 de pacienți incluși în studiu, 8 (12,7%) au patologie asociată,

făcând parte din grupul cu risc crescut de boala celiacă. Deficitul de IgA
este întâlnit la 4 pacienți (6,3% din totalul pacienților), hepatita autoimună
la un pacient (1,6% din totalul copiilor), diabetul zaharat de tip 1 la un
pacient, dermatita herpetiformă este de asemenea prezentă la un pacient, la
fel ca și sindromul Down (1,6% din pacienții incluși în lot) (Figura 24).
4,5
4
Număr pacienți
3,5
3
2,5
2 4
1,5
1
0,5 1 1 1 1
0
Deficit IgA Hepatita Diabet zaharat Dermatita Sindrom
autoimună tip 1 herpetiformă Down
Patologii asociate bolii celiace
Figura 24: Prezența patologiilor asociate bolii celiace
II.3.8 Antecedente heredo-colaterale de boală celiacă
Lotul include un pacient (1,6%) având tatăl diagnosticat cu boală

celiacă (Figura 25).
1,6%
Legendă:
Fără rude de gradul I
celiaci
Rude gradul 1 celiaci
98,4%
Figura 25: Antecedente heredo-colaterale de boală celiacă
75
Boala celiacă
Un număr de 7 copii au prezentat altă patologie asociată, dar care nu

încadrează pacienții în grupul aflat la risc de a dezvolta boala celiacă.
Aceste afecțiuni au fost: alergia la proteina laptelui de vacă (3 cazuri,
echivalentul a 4,7% din totalul pacienților), hipotiroidism (un pacient,
1,6%), deficit parțial congenital de aldosteron (un caz, 1,6%), nanism
endocrin (un caz, 1,6%), talasemie (un pacient, 1,6%), rahitism vitamino-D
dependent (un caz, 1,6%).
II.3.9 Răspunsul la excluderea glutenului
Răspunsul la excluderea glutenului din alimentație a fost întâlnit la toți

pacienții incluși în studiu, aceștia prezentând ameliorarea simptomatologiei
clinice și normalizarea anticorpilor serici (anti-tTG si anti-endomisium).
36,5% dintre pacienți au avut un răspuns spectaculos la dieta de excludere a
glutenului.
76
Boala celiacă
II.4 Discuții
Boala celiacă este o afecțiune sistemică mediată imun, indusă de

ingestia de gluten, întâlnită la pacienții susceptibili genetic. Se
caracterizează prin asocierea manifestărilor clinice digestive și/sau
extradigestive gluten-dependente, anticorpilor specifici (anti-peptidă
gliadină deamidată, anti-transglutaminază tisulară, anti-endomisium și anti-
reticulină), haplotipurilor HLA-DQ2 și/sau DQ8 pozitive și a enteropatiei
identificată prin biopsie intestinală12.
Diagnosticul de celiachie poate fi stabilit la orice vârstă. Literatura de
specialitate indică două vârfuri de diagnostic, în copilărie (6 și 24 de luni de
viață), respectiv în a patra sau a cincea decadă de viață. Cea mai întâlnită
perioadă de diagnostic este cuprinsă între 6 luni și 2 ani23. Studiul expus în
această lucrare a inclus 63 de pacienți cu vârste cuprinse în momentul
diagnosticului între 6 luni și 15 ani și 8 luni. Vârsta medie la momentul
diagnosticului a fost de 49 de luni, iar mediana de 36 de luni. Vârful de
diagnostic al celiachiei în lotul analizat a fost cuprins între 12-23 luni, având
25,4% pacienți (16 din total, 11 fete și 5 băieți), urmat de perioada cuprinsă
între 24-35 luni cu 15,9% pacienți (10 pacienți, 6 fete și 4 băieți) și perioada
48-59 luni în care au fost diagnosticați 14,3% copii (9 cazuri, 6 fete și 3
băieți).
Boala celiacă este mai des întâlnită în rândul femeilor, cu un raport
feminin/masculin de 2:1 sau 3:1. Unele locusuri genetice sunt influențate de
gen, acest aspect fiind explicat de importanța reglării hormonale22. În lot au
fost prezente 65% pacienți de sex feminin. Raportul feminin/masculin de
1,86 a fost similar datelor din literatură.
Nutriția în primii ani de viață reprezintă un aspect fundamental în
îngrijirea copiilor, influențând creșterea și dezvoltarea acestora la orice
vârstă38,39. A fost intens dezbătută importanța alimentației în primele 6 luni
de viață în apariția bolii celiace.
S-au efectuat numerose studii în ceea ce privește durata alăptării,
momentul introducerii glutenului în alimentație și dezvoltarea bolii
celiace45.
Un studiu efectuat în Palermo în anul 1991, care a inclus 74 de sugari
a arătat că alăptarea poate reprezenta un factor de protecție împotriva
celiachiei45. În lotul analizat în aceasta lucrare, 30% din copii au fost
alăptați. Din totalul de 19 copii care au primit lapte matern, 57,9% au fost
alăptați o durată de peste 6 luni. Se observă o tendință de scădere a
numărului copiilor alăptați, cu reducerea semnificativă a perioadei de
alăptare. Studiul de față nu și-a propus să stabilească dacă alăptarea este
factor de risc, deoarece au fost incluși doar pacienți diagnosticați cu boală
celiacă.
77
Boala celiacă
Modalitatea introducerii glutenului în alimentație în funcție de vârstă

nu reprezintă un factor de risc al afecțiunii46. Observațiile au fost contestate
de un studiu realizat în Norvegia în anul 201047.
ESPGHAN recomandă introducerea progresivă în alimentație a
glutenului concomitent cu alăptatul între 4 și 7 luni de viață39. În ceea ce
privește momentul adiministrării glutenului, pentru 66,6% copii glutenul s-a
introdus între 6 și 12 luni de viață, conform recomandărilor actuale din
ghidul ESPGHAN.
Într-un alt studiu, s-a subliniat faptul că alăptarea în timpul
introducerii glutenului în alimentație influențează manifestările clinice ale
bolii. Copii care au beneficiat de o dietă cu gluten în paralel cu alăptarea au
dezvoltat forma tipică de boală celiacă în 49% din cazuri, și forma atipică în
51% din cazuri. Pacienții care au avut glutenul introdus după încetarea
perioadei alaptării au dezvoltat simptome tipice de boală celiacă în 90% din
cazuri50.
Observăm că un procent semnificativ de pacienți au fost diagnosticați
în anul 2013 (20,6%). Pe parcursul acestui an s-a desfășurat în clinică un
studiu prospectiv (date în curs de publicare), ceea ce dovedește că un interes
aparte pentru această patologie sporește rata de diagnostic.
Manifestările clinice digestive au fost prezente la 86% dintre copii
lotului studiat, iar 14% dintre aceștia au avut simptome extradigestive.
Simptomele gastrointestinale sunt frecvente la copii celiaci care au
fost diagnosticați în primii 2 ani de viață. Tulburarea cea mai frecvent
întâlnită în boala celiacă este diareea cronică. Această manifestare a fost
prezentă la majoritatea pacienților lotului analizat- 58,7%. Urmează ca
frecvență: durerile abdominale recurente 27%, distensia
abdominală/flatulența 25,4%, vărsăturile recurente 12,7%. Sub 10% regăsim
constipația având un procent de 9,5%, anorexia și respectiv citoliza cu o
proporție de doar 6,3% fiecare. Procentele sistematizate în acest studiu sunt
similare celor din literatură, diareea cronică reprezentând 50% din
tulburările gastrointestinale, urmată de eșecul creșterii, dureri abdominale
recurente, distensie abdominală, vărsături recurente cu până în 10%
fiecare142.
Cea mai frecventă manifestare extraintestinală prezentă în boala
celiacă la copil este hipostatura. Statura mică poate fi singurul simptom al
celiachiei. Aproximativ 10% din copii cu statură mică idiopatică pot avea
boală celiacă, certificată de teste serologice specifice. Alte manifestări
extradigestive sunt anemia feripriva în 84%, densitate minerală osoasă ce
poate duce la osteoporoză în 50% din cazuri, artrită 3%142.
Dintre manifestările extradigestive urmărite în acest studiu, hipotrofia
ponderală a fost prezentă în 55,5% din cazuri, iar hipostatura s-a întâlnit la
30,2% din pacienți. Anemia refractară la tratament a fost prezentă în 11,1%
din cazuri, la fel ca și fatigabilitatea. Tulburările comportamentale au fost
regăsite într-un procent de 6,3% în lotul studiat, iar pubertatea întârziată în
78
Boala celiacă
1,6% din cazuri. Este esențială urmărirea manifestărilor clinice în vederea

prevenirii complicațiilor care pot pune viața în pericol și de asemenea pot
avea urmări importante pe termen lung în dezvoltarea copiilor.
Conform ghidului ESPGHAN, la pacienții cu simptome specifice bolii
celiace, serologie pozitivă (anticorpi anti-transglutaminază> 10X
normalul și anticorpi anti-endomisium pozitivi) și HLA-DQ2 și/sau HLA-
DQ8 pozitivi, se poate stabili diagnosticul de boală celiacă fără a fi necesară
biopsia intestinală. La 21% dintre pacienții incluși în lot s-a putut stabili
diagnosticul pe baza acestor criterii, fără endoscopie digestivă superioară și
biopsie.
Toți cei 63 de copii (100%) au avut anticorpii anti-tTG serologici
(IgA) pozitivi, la 44,4% (28) dintre aceștia s-au evidențiat valori> 10X
valorile normale. Conform literaturii de specialitate, anticorpii anti-tTG
reprezintă un test diagnostic foarte fidel, fiind un test foarte sensibil, specific
și cu valoare predictivă înaltă.
În literatura științifică, sensibilitatea anticorpilor anti-endomisium a
fost estimată la aproximativ 100%, iar specificitatea la 98%80.
La pacienții incluși în studiu, anticorpii anti-endomisium au fost
pozitivi în 21% cazuri.
Biopsia de intestin subțire a fost efectuată la 80,9% din totalul
pacienților, arătând prezența atrofiei vilozitare (Marsh 3), din care 35%
Marsh 3a, 35% Marsh 3b și 30% Marsh 3c. În 21% cazuri nu a fost
necesară efectuarea biopsiei intestinale pentru stabilirea cu certitudine a
diagnosticului de boală celiacă (tTG, EMA și HLA pozitive). Biopsia
intestinală rămâne în continuare însă gold standard-ul de diagnostic, dar
investigații moderne pentru tipajul HLA vor contribui la limitarea
necesităților endoscopiei digestive superioare.
Testarea genetică poate infirma diagnosticul83. Genele HLA-DQ sunt
foarte bine reprezentate la pacienții diagnosticați cu boala celiacă, la nivel
mondial peste 95% din pacienții celiaci prezintă fenotipurile DQ2 sau DQ8.
Rezultatele negative HLA-DQ2 sau DQ8 indică o probabilitate foarte
scăzută de dezvoltare a celiachiei, analiza genetică având deci o valoare
predictivă negativă mare84.
Testările genetice în lotul studiat au fost realizate pentru 95,2%
pacienți (60 din totalul copiilor), esențiale în confirmarea diagnosticului a
21% cazuri. Dintre pacienții evaluați pentru identificarea HLA-DQ2 și
HLA-DQ 8 70% au prezentat HLA-DQ2 pozitiv, 15% HLA DQ8 pozitiv, și
15% HLA-DQ2, cât și HLA-DQ8 pozitiv. Pacienții HLA-DQ8 pozitivi au
un risc mult mai mic de a dezvolta celiachia, comparativ cu cei HLA-DQ2
sau ambele genotipuri pozitive85. Pacienții HLA-DQ2 și DQ8 pozitive nu au
un risc mai mare de a dezvolta boala în comparație cu cei HLA-DQ2
pozitivi. Testarea identifică doar pacienții aflați la risc pentru a dezvolta
boala celiacă, neputând afirma diagnosticul în lipsa celorlalte investigații
79
Boala celiacă
specifice84. Se observă că rezultatele obținute în acest studiu sunt în

concordanță cu datele din literatura de specialitate.
Raportările studiilor efectuate indică faptul ca anemia feriprivă
rezistentă la tratamentul oral cu suplimente de fier este cea mai frecventă
manifestare extraintestinală a bolii celiace aparute la adulți71. Într-un studiu
efectuat în India în anul 2006, anemia feriprivă apare la 84% din cei 261 de
copii cu vârsta medie de 6,7 ani143. Rezultatele studiului analizat în această
lucrare arată că din cei 43 de pacienți (68,2%) la care s-au efectuat
investigații hematologice, în toate cazurile numărul hematiilor a fost în
limite normale intervalului de vârstă pentru fiecare pacient, cu o valoare
medie de 4,45 10⁶u/l și o deviație standard de 0,4. Doar 14% dintre acești
celiaci au avut anemie, valoare medie a hemoglobinei a fost 12,1 g/dl, iar
deviație standard rezultată 1,16. Hematocritul fost crescut în 2,6% cazuri, în
timp ce un procent de 11,6% a avut o scădere a nivelului normal.
Astfel, se observă o contradicție a datelor din literatura de specialitate
cu cele sistematizate în acest studiu.
Anemia poate fi rezultatul unei deficiențe de folați sau de vitamina
B12 și poate coexista cu anemia din afecțiunile cronice ca urmare a unei
inflamatii cronice intestinale71.
În asociere cu anemia, pot fi prezente câteva tulburări hematologice
cum ar fi hiposplenism, trombocitoză sau trombocitopenie, leucopenie,
tendința de sângerare, deficitul selectiv de IgA și chiar limfom71. Numărul
de leucocite a fost normal în toate cele 43 de cazuri în care a fost realizată
hemograma, valoarea medie înregistrată fiind de 8,51 10³u/l. Deviația
standard rezultată în urma calcului a fost de 2,8. În 7% din cazuri s-a
identificat trombocitoză, iar 2,3% trombocitopenie. Valoare medie a
trombocitelor a fost de 320 10³u/l, iar deviație standard a fost de 89.
În ceea ce privește indicii eritrocitari, 16% au avut valori scăzute ale
CHEM-ului, iar în 3% din cazuri s-a observat o valoare crescută a acestuia.
Valoare medie a fost de 34 g/dl, cu o deviație standard de 1,6. VEM a fost
scăzut în 9,3% din cazuri.Valoarea medie găsită a fost de 80 fl, iar deviația
standard 6,13. 4,6% din cazuri au prezentat HEM –ul crescut, iar 14,4% au
avut scăderi ale acestuia. Valoare medie a lotului studiat în ceea ce privește
HEM-ul a fost de 27,6 pg, cu o deviație standard 3,13.
În cazul copiilor celiaci, deficitul de fier cu sau fără anemie este de
asemenea foarte des întâlnit, dar rareori apare ca unic semn de prezentare71.
Un studiu realizat în Italia în anul 1987, care a inclus 80 de pacienți celiaci
cu vârsta cuprinsă între 6 luni și 18 ani, a demonstrat că 51% din celiacii cu
atrofie vilozitară au prezentat deficit de fier144. Analiza fierului seric în lotul
studiat a arătat că 2,5% din 39 de pacienți au avut deficit. Valoarea medie a
fierului a fost de 67 ug/dl.
Hipoproteinemia poate fi produsă de o serie de afecțuni hepatice,
renale cât și digestive. Perderea digestivă de proteine se poate realiza prin
injurie mucoasei sau prin anomalii ale sistemului limfatic (limfangiectazie
80
Boala celiacă
intestinală primară sau secundară). Leziunile mucoasei intestinale care pot

duce la pierderi proteice pot fi generate de boala inflamatorie intestinală,
infecții, neoplasme, intoleranță la proteina laptelui de vacă, boală celiacă,
boala Menetrier145. Un studiu efectuat în Croația în anul 2009 care a inclus
109 pacienți, a raportat un procent de 9,5% celiaci având
hipoproteinemie146. Datele obținute din cele 37 de cazuri analizate în studiul
de față au arătat hipoproteinemie în 13,5% cazuri. Valoarea medie a
proteinelor totale a fost de 7g/dl.
La momentul diagnosticului, aproximativ 50% din copii și 75% din
adulți au o densitate minerala osoasă joasă; această densitate joasă poate
atinge grade severe, inclusiv osteoporoză67. Un studiu realizat în Milwakee
în anul 1997 care a inclus 15 pacienți adulți, a arătat în 66.6% din pacienți
un nivel crescut al fosfatazei alcaline, iar toți pacienții au înregistrat
hipocalcemie147. În studiul prezentat în lucrarea de față, din 18 pacienți cu
fosfatază alcalină determinată, la niciun pacient nu s-au înregistrat valori
crescute. Valoarea medie a lotului a fost de 213 u/l. Au fost identificați
97,1% din 38 de pacienți având hipocalcemie, valoarea medie găsită în
analiza lotului a fost de 4,91 mg/dl. Într-un procent de 9,5% din 21 de cazuri
s-a înregistrat hipomagnezemie, iar valoarea medie obținută a fost de 2
mg/dl. Se observă astfel o diferență a datelor.
Niveluri crescute ale transaminazelor (AST, ALT) sunt deseori
prezente în cazul pacienților celiaci netratați66. Aproximativ 9% din
pacienții cu nivel crescut al transaminazelor de etiologie incertă pot avea
boală celiacă silențioasă. Biopsia hepatică a acestora indică hepatită reactivă
nespecifică. În marea majoritate a cazurilor nivelul enzimelor se
normalizează la o dietă fără gluten67. În acest studiu s-au efectuat
determinări ale AST și ALT. Nivelul crescut al AST s-a regăsit în 13,1% din
38 cazuri, iar ALT a înregistrat valori crescute în 2,5% din 40 de cazuri
investigate. Valoarea medie a AST este de 36,25 u/l , iar a ALT este de
22,36 u/l.
Analizând patologia asociată bolii celiace, am constatat că din cei 63
de pacienți incluși în studiu, 12,7% au patologie asociată, făcând parte din
grupul cu risc crescut de a dezvolta celiachia. Cei mai multi pacienți
prezintă ca patologie asociată deficitul de IgA întâlnit la 6,3% din totalul
pacienților, având o predispoziție mai mare de a dezvolta boala celiacă
silențioasă. La astfel de pacienți apare o întârziere a diagnosticării bolii
celiace, cât și a instituirii tratamentului de excludere a glutenului din
alimentație111. La câte un pacient (1,6%) s-a găsit o ascociere de celiachie și
hepatită autoimună, sau diabet zaharat de tip 1, sau dermatită herpetiformă,
sau sindrom Down.
În ceea ce privește antecedentele heredo-colaterale de boală celiacă,
un pacient are tatăl diagnosticat cu celiachie.
Respectarea cu strictețe de-a lungul vieții a dietei fără gluten este
singura terapie eficientă a bolii celiace. Tratamenul tipic este foarte
81
Boala celiacă
costisitor și necesită excluderea din alimentaţie a cerealelor cu gluten. În

plus, complianța pacienților mai ales a copiilor la o astfel de dietă restrictivă
este greu de asigurat. Se cunoaște că aproximativ 95% dintre copii
diagnosticați cu boala celiacă pot obține un răspuns histologic bun la dieta
de excludere a glutenului. Un studiu desfășurat în Clinica Mayo în anul
2008 cuprinzând 156 de celiaci, a arătat că doar 43% din pacienții cu o
aderență bună la dieta fără gluten au avut un răspuns bun la terapia clasică a
bolii148. Răspunsul la excluderea glutenului a fost întâlnit la toți copii celiaci
incluși în acest studiu, aceștia obținând ameliorarea simptomatologiei
clinice digestive și/sau extradigestive și normalizarea anticorpilor serici
(anti-tTG și anti-endomisium). 36,5% dintre pacienți au avut un răspuns
spectaculos la dieta de excludere a glutenului.
82
Boala celiacă
II.5. Concluzii
1. Vârsta medie a pacienților la momentul diagnosticului a fost de 49 luni,

iar mediana de 36 luni. Vârful de diagnostic al bolii celiace a fost
cuprins între 12 și 23 luni (25,4% din pacienți).
2. Boala celiacă a fost mai frecvent întâlnită la pacienții de sex feminin, în
65% din cazuri, raportul feminin/masculin fiind de 1,86.
3. Un număr scăzut de copii au fost alăptaţi (30%), dintre aceștia doar
57,9% au primit lapte matern o perioadă de peste 6 luni.
4. În 66,6% din cazuri glutenul a fost administrat între 6 și 12 luni de
viață.
5. Simptomele digestive au fost prezente în 86% din cazuri. Cea mai
frecventă manifestare digestivă a fost diareea cronică, reprezentând
58,7%, urmată de dureri abdominale recurente (27%), distensie
abdominală/flatulență (25,4%) și vărsături recurente (12,7%).
6. Simptomele extradigestive au fost întalnite în 14% din cazuri. Dintre
acestea, hipotrofia ponderală s-a regăsit în 55,5% dintre pacienți, iar
hipostatura s-a întâlnit la 30,2% din cazuri.
7. Toţi pacienții au avut anticorpii anti-transglutaminază tisulară pozitivi.
Anticorpii anti-endomisium au fost pozitivi în 21% din cazuri.
8. Biopsia intestinului subţire a fost efectuată la 80,9% din totalul
pacienţilor și a arătat atrofie vilozitară (Marsh 3), din care 35% Marsh
3a, 35% Marsh 3b și 30% Marsh 3c.
9. Testările genetice HLA-DQ2 și DQ8 în lotul studiat au fost realizate
pentru 95,2% pacienți. 70% au prezentat HLA-DQ2 pozitiv, în 15%
HLA DQ8 pozitiv și 15% HLA-DQ2, cât și HLA-DQ8 pozitiv.
10. Toți pacienții incluși în studiu au îndeplinit criteriile de diagnostic
conform ghidului ESPGHAN actualizat în anul 2012.
•79% din pacienți au îndeplinit criteriile diagnostice: simptome
specifice, serologie pozitivă și biopsie cu atrofie vilozitară totală (Marsh
3).
•Pentru restul de 21% din pacienți, biopsia nu a fost necesară având:
simptome specifice, serologie pozitivă (anticorpi anti-transglutaminază>
10X normalul și anticorpi anti-endomisium pozitivi) și HLA-DQ2 și/sau
HLA-DQ8 pozitivi.
11. La 14% din pacienți a fost identidicată anemia.
În 2,5% din cazuri a fost găsit deficit de fier, 13,5% din cazuri au avut
hipoproteinemie, 97,1% hipocalcemie; la niciun pacient nu s-au
înregistrat valori crescute ale fosfatazei alcaline; 9,5% din pacienți au
avut hipomagnezemie.
Valori crescute ale transaminazelor au fost identificate în 13,1% cazuri
AST și 2,5% cazuri ALT.
12. În ceea ce priveşte patologia asociată bolii celiace, 12,7% au afecţiuni
asociate, făcând parte din grupul cu risc crescut celiac. 6,3% prezintă
83
Boala celiacă
deficit de IgA și în procente de câte 1,6% hepatită autoimună, sau diabet

zaharat de tip 1, sau dermatită herpetiformă, sau sindrom Down. Un
pacient are tatăl diagnosticat cu celiachie.
13. Răspunsul la excluderea glutenului din alimentație a fost întâlnit la toți
pacienții incluși în studiu, aceștia prezentând ameliorarea
simptomatologiei clinice și normalizarea anticorpilor serici (anti-tTG si
anti-endomisium). 36,5% dintre pacienți au avut un răspuns spectaculos
la dieta de excludere a glutenului.
84
Boala celiacă
Bibliografie
1. Hill ID., Lee AR.- Patient information: Celiac disease in children-

Beyond the Basics, în UpToDate, 2016 Jan.
2. Hill ID.- Epidemiology, pathogenesis, and clinical manifestations of
celiac disease in children, în UpToDate, 2016 Jan.
3. Maglione MA., Okunogbe A., Ewing B. et al. Rockville (MD)-
Diagnosis of Celiac Disease Comparative Effectiveness Reviews, No.
162, 2016 Jan.
4. See J, Murray JA.- Gluten-free diet: the medical and nutrition
management of celiac disease, în Nutr Clin Pract. 2006 Feb.
5. C. Hude- Aretaeus- Corpus Medicorum Graecorum ed II, 2nd edn.
Berlin, în Academy of Sciences, 1958
6. Celiac support associations- History of Gluten Induced Conditions, 2015
7. Dowd B., Walker-Smith J- Medical History Samuel Gee, Aretaeus, and
The Coeliac Affection, în BMJ, 1974
8. Christopher B.- History of coeliac disease, în BMJ., 1989 Feb.
9. Van Berge GP., Mulder CJ.- Pioneer in the gluten free diet: Willem-
Karel Dicke 1905-1962, over 50 years of gluten free diet, în BMJ, 1993
10. Cyrus E. Rubin, Lloyd L. Brandborg, Patricia C. Phelps,Hawley C.
Taylor Jr.- The Apparent Identical and Specific Nature of the Duodenal
and Proximal Jejunal Lesion in Celiac Disease and Idiopathic Sprue, în
University of Washington School of Medicine, Seattle, Washington
11. Fasano A., Catassi C.- Current approaches to diagnosis and treatment of
celiac disease: an evolving spectrum, în Gastroenterology. 2001 Feb.
12. Gujral N., Freeman JH., Thomson ABR.- Celiac disease: Prevalence,
diagnosis, pathogenesis and treatment, în World J Gastroenterol, 2012
Nov.
13. Greco L.- Epidemiology of coeliac disease. Proceedings of the Seventh
International Symposyum on coeliac disease, în Tampere, Finland, 1996
14. Cataldo F., Pitarresi N., Accomando S., Greco L.- Epidemiological and
clinical features in immigrant children with coeliac disease: an Italian
multicentre study, în SIGENP, GLNBI Working Group on Coeliac
Disease, Dig Liver Dis., 2004 Nov.
15. Rostami K., Kerckhaert J., Tiemessen R., von Blomberg BM., Meijer
JW., Mulder CJ.- Sensitivity of antiendomysium and antigliadin
antibodies in untreated celiac disease: disappointing in clinical practice,
în Am J Gastroenterol., 1999 Apr.
16. Mäki M., Mustalahti K., Kokkonen J., Kulmala P., Haapalahti M.,
Karttunen T., Ilonen J., Laurila K., Dahlbom I., Hansson T., Höpfl P.,
Knip M.- Prevalence of Celiac disease among children in Finland., în N
Engl J Med., 2003 Jun.
85
Boala celiacă
17. Rutz R., Ritzler E., Fierz W., Herzog D.- Prevalence of asymptomatic
celiac disease in adolescents of eastern Switzerland, în Swiss Med
Wkly., 2002 Jan.
18. Vanciková Z., Chlumecký V., Sokol D., Horáková D., Hamsíková E.,
Fucíková T., Janatková I., Ulcová-Gallová Z., Stĕpán J., Límanová Z. et
al.- The serologic screening for celiac disease in the general population
(blood donors) and in some high-risk groups of adults (patients with
autoimmune diseases, osteoporosis and infertility) in the Czech republic,
în Folia Microbiol (Praha), 2002
19. Book L., Zone JJ., Neuhausen SL.- Prevalence of celiac disease among
relatives of sib pairs with celiac disease in U.S. families, în Am J
Gastroenterol., 2003 Feb.
20. Larsson K., Carlsson A., Cederwall E., Jönsson B., Neiderud J., Jonsson
B., Lernmark A., Ivarsson SA.- Annual screening detects celiac disease
in children with type 1 diabetes, în Skåne Study Group, Pediatr
Diabetes, 2008 Aug.
21. Freeman HJ.- Risk factors in familial forms of celiac disease, în World J
Gastroenterol., 2010 Apr .
22. Farrell R., Kelly C.- Current concepts: Celiac sprue, în N Engl J Med,
2002
23. Richard E., Md. Behrman, Robert M., Md. Kliegman, Hal B., Md.
Jenson By W B Saunders- Nelson Textbook of Pediatrics 17th edition,
2003 May
24. Guandalini S.- Pediatric Celiac Disease, în Medscape, 2016
25. Kapoor VK.- Small Intestine Anatomy, în Medscape 2016
26. Kliegman RM., Stanton BF., St Geme III JW, Schor NF.- Nelson
Textbook of Pediatrics 20th edition, 2015
27. Mårild K., Stephansson O., Montgomery S., Murray JA., Ludvigsson
JF.- Pregnancy outcome and risk of celiac disease in offspring: a
nationwide case-control study, în Gastroenterology, 2012 Jan.
28. Matysiak-Budnik T., Moura IC., Arcos-Fajardo M., Lebreton C.,
Ménard S., Candalh C., Ben-Khalifa K., Dugave C., Tamouza H., van
Niel G., Bouhnik Y., Lamarque D., Chaussade S., Malamut G., Cellier
C., Cerf-Bensussan N., Monteiro RC., Heyman M.- Secretory IgA
mediates retrotranscytosis of intact gliadin peptides via the transferrin
receptor in celiac disease, în J Exp Med., 2008 Jan.
29. Meresse B., Ripoche J., Heyman M., Cerf-Bensussan N.- Celiac disease:
from oral tolerance to intestinal inflammation, autoimmunity and
lymphomagenesis, în Mucosal Immunol., 2009 Jan.
30. Fina D., Sarra M., Caruso R., Del Vecchio Blanco G., Pallone F.,
MacDonald TT., Monteleone G. Gut.- Interleukin 21 contributes to the
mucosal T helper cell type 1 response in coeliac disease, 2008
31. Rescigno M., Di Sabatino A.- Dendritic cells in intestinal homeostasis
and disease, în J Clin Invest., 2009 Sep.
86
Boala celiacă
32. Fasano A., Catassi C.- Celiac disease, în N Engl J Med, 2012.
33. Karell K., Louka AS., Moodie SJ., Ascher H., Clot F., Greco L.,
Ciclitira PJ., Sollid LM., Partanen J.- HLA types in celiac disease
patients not carrying the DQA1*05-DQB1*02 (DQ2) heterodimer:
results from the European Genetics Cluster on Celiac Disease, în
European Genetics Cluster on Celiac Disease, Hum Immunol., 2003
Apr.
34. Koskinen LL., Einarsdottir E., Korponay-Szabo IR., Kurppa K.,
Kaukinen K., Sistonen P., Pocsai Z., Széles G., Adány R., Mäki M.,
Kere J., Saavalainen P.- Fine mapping of the CELIAC2 locus on
chromosome 5q31-q33 in the Finnish and Hungarian populations, în
Tissue Antigens, 2009 Nov.
35. Jabbar AA.- HLA and disease associations in Iraq, în Dis Markers, 1993
Nov.
36. Erkan T., Kutlu T., Yilmaz E., Cullu F., Tümay GT.- Human leukocyte
antigens in Turkish pediatric celiac patients, în Turk J Pediatr., 1999
Apr-Jun.
37. Cummins AG., Roberts-Thomson IC.- Prevalence of celiac disease in
the Asia-Pacific region, în J Gastroenterol Hepatol., 2009 Aug.
38. World Health Organization. Maternal, newborn child and adolescent
nutrition, 2016
39. Agostoni C., Braegger C., Decsi T., Kolacek S., Koletzko B.,
Michaelsen KF., Mihatsch W., Moreno LA., Puntis J., Shamir R.,
Szajewska H., Turck D., van Goudoever J.- Breast-feeding: A
Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition, 2009
40. World Health Organization- International Code of Marketing of
Breastmilk Substitutes, Geneva, 1981
41. Jones G., Steketee RW., Black RE., et al.- How many child deaths can
we prevent this year?, 2003
42. Lauer JA., Betran AP., Barros AJ., et al- Deaths and years of life lost
due to suboptimal breast-feeding among children in the developing
world: a global ecological risk assessment, în Public Health Nutrition,
2006
43. Agostoni C., Decsi T., Fewtrell M., Goulet O., Kolacek S., Koletzko B.,
Michaelsen KF., Moreno L., Puntis J., Rigo R., Shamir R., Szajewska
H., Turck D., van Goudoever J.- Complementary Feeding: A
Commentary, în Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition,
2008
44. Thorsdottir I., Gunnarsson BS., Atladottir H. et al.- Iron status at 12
months of age: effects of body size, growth and diet in a population with
high birth weight, în Eur J Clin Nutr., 2003
45. Myléus, A. et al- Celiac disease revealed in 3% of Swedish 12-year-olds
born during an epidemic., în J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 49, 2009
46. Cataldo F., Maltese I., Paternostro D., Traverso G., Albeggiani A.-
Celiac disease and dietary habits in the 1st year of life, 1991
87
Boala celiacă
47. Greetje J. Tack, Wieke H. M. Verbeek, Marco W. J. Schreurs, Chris J. J.

Mulder- The Spectrum of Celiac Disease: Epidemiology, Clinical
Aspects and Treatment, 2010 Apr.
48. Lionetti E., Castellaneta S., Pulvirenti A., Tonutti E., Francavilla R., et
al.- Prevalence and natural history of potential celiac disease in at-family
risk infants prospectively investigated from birth, în J. Pediatr., 2012
49. Hogen Esch CE., Rose´n A, Auricchio R., Romanos J., Chmielewska A.,
Putter H., et al.- The PreventCD study design: towards new strategies
for the prevention of celiac disease, în Eur. J. Gastroenterol Hepatol.,
2010
50. Guthrie EW., Gettis MA.- Celiac Disease: More Common Than Once
Thought, în PharmDDisclosures US Pharmacist, 2008
51. Lionetti E., Castellaneta S., Francavilla R., Pulvirenti A., Tonutti E.,
Amarri S., Barbato M, Barbera C., Barera G., Bellantoni A., Castellano
E., Graziella Guariso G., Limongelli MG., Pellegrino S., Polloni C.,
Ughi C., Zuin G., Fasano A., Catassi C.- Introduction of Gluten, HLA
Status, and the Risk of Celiac Disease in Children, în N Engl J Med,
2014
52. Michalski JP., McCombs CC., Arai T., et al- HLA-DR, DQ genotypes
of celiac disease patients and healthy subjects from the West of Ireland.
Tissue Antigens, 1996, în PubMed, 2016
53. Hernandez L., Johnson TC., Naiyer AJ., et al.- Chronic hepatitis C virus
and celiac disease, is there an association?, Dig. Dis. Sci., 2008
54. Mårild K., Stephansson O., Montgomery S., Murray JA., Ludvigsson
JF.- Pregnancy outcome and risk of celiac disease in offspring: a
nationwide case-control study, Gastroenterology, 2012 Jan.
55. Kondrashova A. et al.- Lower economic status and inferior hygienic
environment may protect against celiac disease, Ann. Med. 40, 2008
56. Lionetti E., Francavilla R., Pavone P. et al.- The neurology of coeliac
disease in childhood: what is the evidence? A systematic review and
meta-analysis, în Dev Med Child Neurol., 2010 Mar.
57. Fasano A., Catassi C.- Current approaches to diagnosis and treatment of
celiac disease: an evolving spectrum, în Gastroenterology, 2001
58. Waltham MA.- Clinical Manifestations and Diagnosis of Celiac Disease
in Children, în UpToDate, 2008
59. NIH Consensus and State-of-the-Science Statements. US Department of
Health and Human Services- NIH Consensus Statement on Celiac
Disease, 2004 Jun.
60. Kelly CP., Waltham MA.- Diagnosis of Celiac Disease, în UpToDate,
2008
61. Guandalini S., Cuffari C.- Pediatric Celiac Disease Clinical
Presentation, în Medscape, 2016
62. Hernandez L., Green PH.- Extraintestinal manifestations of celiac
disease, în Curr. Gastroenterol. Rep., 2006 Oct.
88
Boala celiacă
63. Celiac Support Association, 2016

64. Lionetti E., Francavilla R., Pavone P. et al.-The neurology of coeliac
disease in childhood: what is the evidence? A systematic review and
meta-analysis, în Dev. Med. Child. Neurol., 2010 Mar.
65. Vajro P., Paolella G., Maggiore G., Giordano G.- Meta-Analysis,
Pediatric Celiac Disease, Cryptogenic Hypertransaminasemia, and
Autoimmune Hepatitis, în J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2013 Feb.
66. Guandalini S.- Pediatric Celiac Disease Clinical Presentation, 2016
67. Campisi G, Di Liberto C, Carroccio A, Compilato D, Iacono G,
Procaccini M, et al.- Coeliac disease: oral ulcer prevalence, assessment
of risk and association with gluten-free diet in children, în Dig. Liver
Dis., 2008 Feb.
68. Mones RL., Atienza KV., Youssef NN., Verga B., Mercer GO., Rosh
JR.-Celiac crisis in the modern era, în J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr.,
2007 Oct.
69. Andersen DH., Di Sant'Agnese PA.- Idiopathic celiac disease. I. Mode
of onset and diagnosis, în Pediatrics,1953 Mar.
70. Jamma S., Rubio-Tapia A., Kelly PC., Murray J., Sheth S., Schuppan
D., Dennis M., Leffler DA.- Celiac crisis is a rare but serious
complication of celiac disease in adults, în Gastroenterol Hepatol., 2010
Jul.
71. Baydoun A., Maakaron JE., Halawi H., Abou Rahal J., Taher AT.-
Hematological manifestations of celiac disease, în Scand. J.
Gastroenterol., 2012 Dec.
72. Poddar U., Thapa BR., Singh K.- Clinical features of celiac disease in
Indian children: are they different from the West?, în J. Pediatr.
Gastroenterol. Nutr., 2006 Sep.
73. A.D.A.M. Medical Encyclopedia
74. Celiac Disease Foundation, 2016
75. Kelly CP., Feighery CF., Gallagher RB., Weir DG.-The diagnosis and
treatment of gluten sensitive enteropathy, în Adv. Intern. Med., 1990
76. Liu E., Li M., Emery L., Taki I., Barriga K., Tiberti C., Eisenbarth
GS., Rewers MJ., Hoffenberg EJ.- Natural history of antibodies to
deamidated gliadin peptides and transglutaminase in early childhood
celiac disease, în J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2007 Sep.
77. Molberg O., Mcadam SN., Körner R., Quarsten H., Kristiansen C.,
Madsen L., Fugger L., Scott H, Norén O., Roepstorff P. et al.- Tissue
transglutaminase selectively modifies gliadin peptides that are
recognized by gut-derived T cells in celiac disease, în Nat. Med., 1998
78. Caputo I., Barone MV., Martucciello S., Lepretti M., Esposito C.-
Tissue transglutaminase in celiac disease: role of autoantibodies.,
în Amino Acids, 2009
79. Murray JA.-The widening spectrum of celiac disease, în Am. J. Clin.
Nutr., 1999
89
Boala celiacă
80. Kapuscinska A., Zalewski T., Chorzelski TP. et al.- Disease specificity
and dynamics of changes in IgA class anti-endomysial antibodies in
celiac disease, în J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 1987
81. Lazzari R., Volta U., Bianchi BF., et al.- R1 reticulin antibodies:
markers of celiac disease in children on a normal diet and on gluten
challenge, în J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 1984
82. Dieterich W., Ehnis T., Bauer M. et al.- Identification of tissue
transglutaminase as the autoantigen of celiac disease, în Nat. Med., 1997
83. Björck S., Brundin C., Lörinc E., Lynch KF., Agardh D.- Screening
detects a high proportion of celiac disease in young HLA-genotyped
children, în J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2010
84. Snyder LC., O Young D., Green HR Peter, Taylor AK.- Celiac Disease.
Gene Reviews, 2008
85. Romanos J., Wijmenga C.- Predicting susceptibility to celiac disease by
genetic risk profiling, Department of Genetics University Medical
Center Groningen, University of Groningen, Netherlands, în Annals of
Gastroenterology and Hepatology, 2010
86. Marsh MN.- Gluten, major histocompatibility complex, and the small
intestine. A molecular and immunobiologic approach to the spectrum of
gluten sensitivity („celiac sprue‟), în Gastroenterology,1992
87. Oberhuber G., Granditsch G., Vogelsang H.- The histopathology of
coeliac disease: time for a standardized report scheme for pathologists,
în Eur. J. Gastroenterol. Hepatol., 1999 Oct.
88. Auricchio R., Granata V., Borrelli M., Troncone R.- Italian
paediatricians' approach to coeliac disease diagnosis, în Italian Society
for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (SIGENP), J.
Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2009 Sep.
89. Cummins AG., Alexander BG., Chung A., Teo E., Woenig JA., Field
JB., Thompson FM., Roberts-Thomson IC.- Morphometric evaluation of
duodenal biopsies in celiac disease, în Am J Gastroenterol., 2011
90. Husby S., Koletzko S., Korponay-Szabo IR., Mearin ML., Phillips,
Shamir, Troncone R., Giersiepen K., Branski D., Catassi C., Lelgeman
M., Ma¨ki M., Ribes-Koninckx C., Ventura A., Zimmer KP.- European
Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition
Guidelines for the Diagnosis of Coeliac Disease, în ESPGHAN Working
Group on Coeliac Disease Diagnosis, ESPGHAN Gastroenterology
Committee, 2016
91. Kramer MS., Kakuma R.- The optimal duration of exclusive breast
feeding. A systematic review, în Adv. Exp Med. Biol., 2004
92. Vajro P., Paolella G., Maggiore G., Giordano G.- Pediatric Celiac
Disease, Cryptogenic Hypertransaminasemia, and Autoimmune
Hepatitis, în J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2013 Feb.
93. Wakim-Fleming J.- Celiac Disease and Malabsorptive Disorders, 2012
90
Boala celiacă
94. Ventura A., Magazù G., Geraduzzi T., Greco L.- Celiac disease and the
risk of autoimmune disorders, 2012
95. Volta U., Tovoli F., Caio G.- Clinical and Immunological Features of
Celiac Disease in Patients With Type 1 Diabetes Mellitus, 2011
96. Sategna-Guidetti C., Bruno M., Mazza E., Carlino A., Predebon S.,
Tagliabue M., Brossa C.- Autoimmune thyroid diseases and coeliac
disease, în Eur. J. Gastroenterol. Hepatol., 1998
97. Kumar V., Rajadhyaksha M., Wortsman J.- Celiac Disease-Associated
Autoimmune Endocrinopathies, în Clin. Diagn. Lab. Immunol., 2001
Jul.
98. Larizza D., Calcaterra V., De Giacomo C., De Silvestri A., Asti
M., Badulli C., Autelli M., Coslovich E., Martinetti M.- Celiac disease
in children with autoimmune thyroid disease, în J. Pediatr., 2001
99. Takeda R., Takayama Y., Tagawa S., Kornel Lisr.- Schmidt's syndrome:
autoimmune polyglandular disease of the adrenal and thyroid glands, în
Med. Assoc. J., 1999 Dec.
100. Luft L. et al.- Autoantibodies to tissue transglutaminase in Sjögren's
syndrome and related rheumatic diseases, în Journal of Rheumatology,
2003 Dec.
101. Szodoray P. et al.- Coeliac disease in Sjögren's syndrome - a study of
111 Hungarian patients, în Rheumatology International, 2004 Sep.
102. Volta U., Rodrigo L., Granito A. et al.- Celiac disease in autoimmune
cholestatic liver disorders, în American Journal of Gastroenterology,
vol. 97, no. 10, 2002
103. Ludvigsson JF., Elfström P., Broomé U., Ekbom A., Montgomery
SM.- Celiac disease and risk of liver disease: a general population-based
study, , în Clinical Gastroenterology and Hepatology, vol. 5, no. 1, 2007
104. Vajro P., Paolella G., Maggiore G., Giordano G.- Meta-analysis:
pediatric celiac disease, cryptogenic hypertransaminasemia, and
autoimmune hepatitis, în Journal of Pediatric Gastroenterology and
Nutrition, 2013
105. Panetta F., Nobili V., Sartorelli MR. et al.- Celiac disease in pediatric
patients with autoimmune hepatitis: etiology, diagnosis, and
management, în Pediatric Drugs, vol. 14, no. 1, 2012
106. Dickey W., McMillan SA., Callender ME.- High prevalence of celiac
spree among patients with primary biliary cirrhosis, în Journal of
Clinical Gastroenterology, vol. 25, no. 1, 1997
107. Kingham JGC., Parker DR.- The association between primary biliary
cirrhosis and coeliac disease: a study of relative prevalence, Gut, vol. 42,
no. 1, 1998
108. Volta U., Caio G., Tovoli F., de Giorgio R.- Gut-liver axis: an
immune link between celiac disease and primary biliary cirrhosis, în
Expert Review in Gastroenterology & Hepatology, vol. 7, no. 3, 2013
91
Boala celiacă
109. Cataldo F., Marino V., Ventura A., Bottaro G., Corazza GR. et al.-
Prevalence and clinical features of selective immunoglobulin A
deficiency in coeliac disease: an Italian multicentre study, 1998
110. Kumar V., Jarzabek-Chorzelska M., Sulej J., Karnewska K., Farrell
T., Jablonska S.- Celiac Disease and Immunoglobulin A Deficiency:
How Effective Are the Serological Methods of Diagnosis?, în American
Society for Microbiology, 2003
111. Bonamico M., Pasquino AM., Mariani P., Danesi HM., Culasso
F., Mazzanti L., Petri A., Bona G.- Prevalence and clinical picture of
celiac disease in Turner syndrome, în Italian Society Of Pediatric
Gastroenterology Hepatology (SIGEP), Italian Study Group for Turner
Syndrom (ISGTS)
112. Grimm T., Wesselhoeft H., Kardiol Z.- The genetic aspects of
Williams-Beuren syndrome and the isolated form of the supravalvular
aortic stenosis. Investigation of 128 families, 1980
113. Giannotti A., Tiberio G., Castro M., Virgilii F., Colistro F., Ferretti F.,
Digilio MC., Gambarara M., Dallapiccola B.-Coeliac disease in
Williams syndrome., în J Med Genet., 2001
114. https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Gluten_free_SVG.svg
115. Lohiniemi S., Mäki M., Kaukinen K., Laippala P., Collin P.-
Gastrointestinal symptoms rating scale in coeliac disease patients on
wheat starch-based gluten-free diets, în Scand. J. Gastroenterol., 2000
116. Matysiak-Budnik T., Candalh C., Cellier C., Dugave C., Namane A.,
Vidal-Martinez T., Cerf-Bensussan N., Heyman- Limited efficiency of
prolyl-endopeptidase in the detoxification of gliadin peptides in celiac
disease, în M. Gastroenterology, 2005
117. Pyle GG., Paaso B., Anderson BE., Allen DD., Marti T., Li Q., Siegel
M., Khosla C., Gray GM.- Effect of pretreatment of food gluten with
prolyl endopeptidase on gluten-induced malabsorption in celiac sprue, în
Clin. Gastroenterol. Hepatol., 2005
118. Donnelly SC., Ellis HJ., Ciclitira PJ.- Pharmacotherapy and
management strategies for coeliac disease, în Expert Opin.
Pharmacother., 2011
119. Tack GJ., van de Water JM., Kooy-Winkelaar EM., van Bergen J.,
Meijer GA., von Blomberg BM., Schreurs MW., Bruins MJ., Edens L.,
Mulder CJ. et al.- Can prolyl endoprotease enzyme treatment mitigate
the toxic effect of gluten in coeliac patients?, în Gastroenterology, 2010
120. Tye-Din JA., Anderson RP., Ffrench RA., Brown GJ., Hodsman P.,
Siegel M., Botwick W., Shreeniwas R.- The effects of ALV003 pre-
digestion of gluten on immune response and symptoms in celiac disease
in vivo, în Clin Immunol., 2010 Mar.
121. Lhdeaho ML., Mki M., Kaukinen K., Laurila K., Marcantonio A.,
Adelman D.- OP050B: ALV003, A novel glutenase, attenuates gluten-
induced small intestinal mucosal injury in celiac disease patients: A
92
Boala celiacă
randomized controlled phase IIa clinical trial, în Stockholm: 19th United

European Gastroenterology Week, 2011
122. Rizzello CG., De Angelis M., Di Cagno R., Camarca A., Silano M.,
Losito I., De Vincenzi M., De Bari MD., Palmisano F., Maurano F. et
al.- Highly efficient gluten degradation by lactobacilli and fungal
proteases during food processing: new perspectives for celiac disease, în
Appl. Environ. Microbiol., 2007
123. Di Cagno R., De Angelis M., Auricchio S., Greco L., Clarke C., De
Vincenzi M., Giovannini C., D‟Archivio M., Landolfo F., Parrilli G. et
al.- Sourdough bread made from wheat and nontoxic flours and started
with selected lactobacilli is tolerated in celiac sprue patients, în Appl
Environ Microbiol., 2004
124. Greco L., Gobbetti M., Auricchio R., Di Mase R., Landolfo F., Paparo
F., Di Cagno R., De Angelis M., Rizzello CG., Cassone A. et al.- Safety
for patients with celiac disease of baked goods made of wheat flour
hydrolyzed during food processing, în Clin. Gastroenterol.
Hepatol., 2011
125. De Angelis M., Rizzello CG., Fasano A., Clemente MG., De Simone
C., Silano M., De Vincenzi M., Losito I., Gobbetti M.- VSL#3 probiotic
preparation has the capacity to hydrolyze gliadin polypeptides
responsible for Celiac Sprue, în Biochim. Biophys. Acta., 2006 Jan.
126. Paterson BM., Lammers KM., Arrieta MC., Fasano A., Meddings JB.-
The safety, tolerance, pharmacokinetic and pharmacodynamic effects of
single doses of AT-1001 in coeliac disease subjects: a proof of concept
study, în Aliment. Pharmacol. Ther., 2007
127. Schumann M., Richter JF., Wedell I., Moos V., Zimmermann-
Kordmann M., Schneider T., Daum S., Zeitz M., Fromm M., Schulzke
JD.- Mechanisms of epithelial translocation of the alpha(2)-gliadin-
33mer in coeliac sprue, Gut. 2008 Jun.
128. Pinier M., Verdu EF., Nasser-Eddine M., David CS., Vézina A.,
Rivard N., Leroux JC.- Polymeric binders suppress gliadin-induced
toxicity in the intestinal epithelium, în Gastroenterology, 2009
129. Pinier M., Fuhrmann G., Verdu EF., Leroux JC.- Prevention measures
and exploratory pharmacological treatments of celiac disease, în Am. J.
Gastroenterol., 2010
130. Carlander D., Kollberg H., Wejåker PE., Larsson A.- Peroral
immunotherapy with yolk antibodies for the prevention and treatment of
enteric infections, în Immunol. Res., 2000
131. Siegel M., Khosla C.- Transglutaminase 2 inhibitors and their
therapeutic role in disease states, Pharmacol Ther., 2007
132. Keech CL., Dromey J., Tye-D.- Immune tolerance induced by peptide
immunotherapy in an HLA Dq2-dependent mouse model of gluten
immunity, în JA. Gastroenterology, 2009
93
Boala celiacă
133. Salvati VM., Mazzarella G., Gianfrani C., Levings MK., Stefanile R.,
De Giulio B., Iaquinto G., Giardullo N., Auricchio S., Roncarolo MG. et
al.- Recombinant human interleukin 10 suppresses gliadin dependent T
cell activation in ex vivo cultured coeliac intestinal mucosa, în
Gut., 2005
134. Kjellev S., Haase C., Lundsgaard D., Ursø B., Tornehave D.,
Markholst H.- Inhibition of NKG2D receptor function by antibody
therapy attenuates transfer-induced colitis in SCID mice, în Eur J
Immunol., 2007
135. Zhao J., de Vera J., Narushima S., Beck EX., Palencia S., Shinkawa
P., Kim KA., Liu Y., Levy MD., Berg DJ. et al.- R-spondin1, a novel
intestinotrophic mitogen, ameliorates experimental colitis in mice, în
Gastroenterology, 2007
136. Scanlon SA., Murray JA.- Update on celiac disease – etiology,
differential diagnosis, drug targets, and management advances, în US
National Library of Medicine, National Institutes of Health, 2011
137. Celiac Disease and Cancer Risk: A Population-Based Study, în Celiac
Disease Foundation, Sept.
138. Ilus T., Kaukinen K., Virta LJ., Pukkala E., Collin P.- Incidences of
Malignancy in Diagnosed Celiac Patients: A Population-based Estimate,
în The American Journal of Gastroenterology, 2014 Sept.
139. Logan RF., Rifkind EA., Turner ID., Ferguson A.- Mortality in celiac
disease, în Gastroenterology, 1989 Aug.
140. Schweiger GD., Murray JA.- Postbulbar duodenal ulceration and
stenosis associated with celiac disease, în Abdom Imaging., 1998
141. Rubio-Tapia A., Kyle RA., Kaplan EL. et al.- Increased prevalence
and mortality in undiagnosed celiac disease, Gastroenterology, 2009
142. Barker MJ., Liu E.- Celiac Disease: Pathophysiology, Clinical
Manifestations and Associated Autoimmune Conditions, în Adv.
Pediatr., 2008
143. Poddar U., Thapa BR., Singh K.- Clinical features of celiac disease in
Indian children: are they different from the West?, în J. Pediatr.
Gastroenterol. Nutr., 2006 Sep.
144. Iron deficiency in children with celiac disease,., în J. Pediatr.
Gastroenterol. Nutr., 1987 Sep-Oct
145. Bonamico M., Vania A., Monti S., Ballati G., Mariani P., Pitzalis
G., Benedetti C., Falconieri P., Signoretti A.- Generalized edema with
hypoproteinemia as initial presentation of celiac disease in a 3-year-old
boy: case report, în Pediatr Croat., 2015
146. Kuloğlu Z., Kirsaçlioğlu CT., Kansu A., Ensari A., Girgin N.- Celiac
disease: presentation of 109 children, în Med. J., 2009
147. Shaker JL., Brickner RC., Findling JW., Kelly TM., Rapp R., Rizk G.,
Haddad JG., Schalch DS., Shenker Y.- Hypocalcemia and Skeletal
94
Boala celiacă
Disease as Presenting Features of Celiac Disease, în Arch. Intern. Med.,

1997
148. Tapia AR., Rahim MW., Jacalyn A See, Lahr BD., Wu TT., Murray
JA.- Mucosal Recovery and Mortality in Adults with Celiac Disease
After Treatment With a Gluten-free Diet, în Am. J. Gastroenterol., 2008
95

Nicolae Andrada - Boala Celiacă - Diagnostic Dificil La Copil Forma Finala Printat PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Nicolae Andrada - Boala Celiacă - Diagnostic Dificil La Copil Forma Finala Printat PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Universitatea de Medicină și Farmacie

“Carol Davila”, București

II.3.2 Alimentația pacienților în primii doi ani de viață.......................63

Boala celiacă, cunoscută și sub denumirea de enteropatie prin

În secolul 2 A.D. Aretaeus din Cappadocia a descris pentru prima dată

I.1.2.1 Prevalența în populația generală

Tabel I: Prevalența bolii celiace în Europa, bazată pe screening serologic

Regatul Unit 0,111

I.1.2.2 Prevalența în populația cu risc

În populația generală fără simptomatologie clasică de celiachie, există

Pacienții celiaci au HLA DQ2 și/sau DQ8 pozitiv. Pacienții diabetici

Tabel II: Populație cu risc crescut de boală celiacă21

Rude, în special de gradul întâi

Boala celiacă este mai des întâlnită în rândul femeilor, cu un raport

În trecut răspândirea bolii celiace a fost subestimată. Toate datele

Boala celiacă este o afecțiune sistemică mediată imun produsă de

I.2.1 Ingestia de gluten

Trigger-ul bolii celiace este reprezentat de ingestia de gluten, o

Figura 1: Structura glutenului24

Prolaminele sunt proteine alimentare responsabile în cea mai mare

Figura 2: Mecanismul afectării mucoasei în boala celiacă12

Prin supraexprimarea receptorilor de transferină CD71 are loc

ce duc la deschiderea juncțiunilor celulare strânse prin receptorii

I.2.2 Autoimunitatea și boala celiacă

Boala celiacă este o afecțiune inflamatorie cronică mediată de celulele

gliadinei este clar dominat de interferonul α (limfocitele T-helper tipul 1

I.2.3 Predispoziția genetică

O predispoziție genetică a fost sugerată de agregarea familială și

celiachiei sunt CELIAC1 (pe cromozomul 6 HLA-DQ2 și HLA-DQ8)34,

I.2.4 Alimentația în primul an de viață

Nutriția corespunzătoare este esențială pentru supraviețuirea,

și productivității, precum și scăderea riscului bolilor netransmisibile38.

I.2.4.1 Alimentația lactată

Laptele matern reprezintă hrana ideală pentru sugar38.

Înca din anul 1980 a fost intens dezbătută importanța alimentației în

mai mult influențat în cazul expunerii la o dietă cu gluten a copiilor sub

celiacă, s-a observat că trebuie evitat consumul unor cantități crescute în

I.2.5 Factorul infecțios

Există studii care susțin că anumite infecții virale prezente la sugari cu

I.2.6 Felul nașterii și vârsta de gestație

Studii cu privire la caracteristicile, modalitatea de naștere și debutul

I.2.7 Statusul socio-economic

Un studiu epidemiologic a comparat un grup de elevi dintr-o zonă

I.3. Clasificarea bolii celiace

Au fost recunoscute 5 forme de prezentare ale boalii celiace.

Tabel III : Forme de prezentare ale bolii celiace12

Formă Serologie Vârsta Simptome Histologie

Forma tipică, clasică sau primară de celiachie este întâlnită la sugari;

greutate, anemie severă, afectare neurologică din cauza deficitului de

Figura 3: Iceberg-ul celiac12

I.4. Diagnostic pozitiv

I.4.1 Istoricul bolii

Simptomatologia se instalează la 2-4 luni de la introducerea glutenului

I.4.2 Diagnostic clinic

Manifestările bolii celiace variază considerabil. La examenul fizic sunt

Tabel IV: Manifestările clinice ale bolii celiace la copii și adolescent12

Aparate și Manifestări clinice Mecanism

A. Manifestări gastrointestinale ale bolii celiace

Simptomele gastrointestinale sunt frecvente la copii celiaci care au

Termenul de „criză celiacă” a fost folosit pentru prima dată în

B. Manifestări extraintestinale ale bolii celiace

Cea mai frecventă manifestare extraintestinală prezentă în boala

Imaginea 1: Dermatita herpetiformă73