Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
TIPURI DE MIŞCĂRI
1. MIŞCĂRI VOLUNTARE – cele mai complexe
sunt intenţionate, premeditate şi servesc unui scop.
iniţiate ca răspunsuri la un stimul extern specific sau sunt datorate voinţei.
pot fi învăţate
cu creşterea abilităţii executarea acestora tinde să nu mai necesite participarea conştientă.
sunt acte ale voinţei şi au conţinut emoţional, afectiv.
2. RĂSPUNSURI REFLEXE
comportamente motorii simple
Rapide, stereotipe şi involuntare
3. PATTERN-URI MOTORII RITMICE (mersul, alergatul, masticaţia)
Combinatie dintre acte voluntare şi reflexe.
Iniţierea şi încheierea secvenţei sunt voluntare.
Ele se desfasoara automat
ARIA PREMOTORIE
– situată anterior de aria 4, la baza girusului precentral
– este aria de origine a tractului cortico-spinal medial
– participă la pregătirea şi iniţierea răspunsului motor realizat de aria 4
– Stimularea => Mişcări mai complexe care necesită un curent de stimulare mai
puternic decât cel folosit pentru aria motorie primară, contracţii coordonate ale
musculaturii în mai multe articulaţii în ambele părţi ale corpului.
Fig 1 Homunculus motor Fig 2 Schema tractului piramidal şi cortico-nuclear
1-fascicolul piramidal; 2-fascicolul cortico-nuclear; 3-frontala
ascendentă; 4-protuberanţa; 5-bulbul rahidian; 6-măduva
spinării; 7-nucleele nervilor cranieni; 8-pedunculul cerebral;
9-coroana radiată; 10-capsula internă; VI-XII –nervii cranieni
Fig. Secţiune transversală prin pedunculii cerebrali.Calea tractului piramidal situată lateral
fibrelor cortico-nucleare
Punte- fasciculul corticospinal se separă în fascicule mici de fibre care ajung la nucleii
pontini.
Bulb => PIRAMIDA BULBARĂ pe partea ventrală a bulbului.
căile cortico-spinale şi cortico-nucleare,ocupă partea ventrală,bazală,
dorsal –căile senzitive şi pe partea dorso-laterală nucleii nervilor cranieni.
Unele fibre părăsesc piramida bulbară → nuclei ai trunchiului cerebral - NUCLEII
COLUMNEI DORSALE. Toţi nervii motori, situaţi in trunchiul cerebral, se menţin intr-o
legătură bilaterală cu scoarţa cerebrală, excepţie fac nervul hipoglos şi nucleul dorsal al nervului
facial. De aceea, la afectarea unilaterală a fasciculului cortico-nuclear dereglările apar numai din
partea opusă a focarului.
La joncţiunea bulbo-medulară, 3/4 din fibrele fascicului corticospinal se încrucişează =>
DECUSAŢIA PIRAMIDALĂ.
Fibrele încrucişate coboară în partea dorsală a cordonului lateral => tractul corticospinal
lateral sau FASCICULUL PIRAMIDAL ÎNCRUCIŞAT. ( TCSL=FPI)
Fibrele neîncrucişate coboară în cordonul ventral => tractul corticospinal ventral sau
FASCICULUL PIRAMIDAL DIRECT. (TCSV=FPD
Fasciculul piramidal incrucişat la nivelul măduvei spinării este situat in cordonul lateral.
Fibrele piramidale pentru inervaţia antebraţului sunt situate medial, apoi cele pentru inervaţii
musculaturei trunchiului şi mai lateral a piciorului. Regiunea cervicală C3-C5 inervează
diafragma toracică, iar in regiunea lombo-sacrală (L2-S2) diafragma pelviană.
Axonii celulelor din coarnele anterioare, ieşind din măduva spinării, formează nervul spinal,
ce se desparte in
ramuri ventrale - inervează muşchii mainilor, picioarelor, partea anterioară a trunchiului
ramura posterioară, inervand muşchii dorsali ai trunchiului.
Din ramurile anterioare ale nervilor se alcătuiesc plexurile cervicale şi lombo-sacrate, iar
plexurile, la randul lor, formează nervii periferici.
TRACTUL VESTIBULOSPINAL
− este alcătuit predominant din axonii neuronilor din nucleul vestibular lateral, formând
tractul vestibulospinal lateral şi în mai mică măsură, din nucleul vestibular medial,
formând tractul vestibulospinal medial
− se situează în cordonul ventral, parcurgând măduva spinării pe toată lungimea sa pentru
cel lateral şi oprindu-se la mijlocul regiunii toracice pentru cel medial
− are acţiune facilitantă globală pe motoneuronii extensori şi inhibitorie globală pe cei
flexori
− are un rol important în ajustarea poziţiei capului asociată cu modificări de acceleraţie
liniară şi angulară
TRACTURILE RETICULOSPINALE - au originea în formaţiunea reticulată bulbo-pontină,
se dispun în cordonul anterior şi străbat măduva pe toată lungimea ei şi contribuie la realizarea
unor conexiuni difuze cortico-reticulo-spinale.
Tractul reticulospinal pontin
− alcătuit din fibre cu originea în nucleii reticulaţi caudal şi oral
− are un efect facilitator pe - motoneuronii musculaturii axiale, în
special la nivelul cefei
- motoneuronii muşchii extensori ai articulaţiilor proximale
Tractul reticulospinal bulbar
− alcătuit din axoni ai neuronilor situaţi în porţiunea mediană a formaţiunii
reticulate bulbare (in special în nucleul gigantocelular)
− are rol inhibitor global asupra motoneuronilor extensori
Nucleii bazali (ganglionilor bazali, corpii striati
− struct. subcorticale interpuse între: - cortexul motor extrapiramidal, talamus si format
reticulata
ORGANIZARE
− structurală: - nucleul caudat + nucleul lenticular (putamen + globus pallidus -extern şi
intern)
− funcţională: - nucleul caudat + putamen → Neostriatul (striatum)
- globus pallidus → Paleostriatul sau pallidum
FUNCŢIE: rol reglator/integrator al motricităţii mediate de sist. motor descendent medial
privind mişc. de ansamblu ale corpului asociate cu mişc. voluntare
SRIATUM - intervine în repartiţia adecvată a impulsurilor motorii corticale:
repaus-postura+miscare optimizarea ei (m extensori, flexori, fixatori)
PALLIDUM - asigură tonusul muscular de fond şi repartiţia adecvată a tonusului
pentru muşchii care nu participă la mişcare
Cerebelul
• SCOARŢA MOTORIE
– acţionează - facilitator pe baza interelaţiilor vestibulo-reticulare
- inhibitor pe baza interrelaţiilor cu nucleii bazali (paleostriatul)
I.ORTOSTATISMUL
se observa atitudinea pacientului in pat si elementele particulare cum ar fi pozitia „cocos
de pusca” (membru flectat) cum se intampla in meningita,
pacientul se ridica si se vor nota pozitia corpului ca intreg, pozitia unor diferite segmente
unele fata de altele, prezenta cifozelor/scoliozelor/lordozelor sau prezenta de asimetrii,
se cere pacientului sa stea: in picioare cu picioarele apropiate strans intii cu ochii deschisi
apoi inchisi notandu-se deviatiile. Dupa care se cere pacientului sa stea intr-un picior, pe
calcaie, pe varfuri, pe un picior in fata celuilalt. Dupa care pacientul e usor dezechilibrat
si vedem daca se dezechilibreaza fie in lateral fie inainte-inapoi.
PROBA ROMBERG
de tip vestibular sau labirintic- bolnavul are tendinta să cadă pe partea vestibulului
lezat direcţia de cădere fiind influenţată de poziţia capului. Închiderea ochilor
accentuează tendinţa de cădere.
tip cerebelos inchiderea ochilor nu accentueaza tulburarile de echilibru.
• în leziunile de vermis anterior exista tendinţa de cădere înainte,
• în cele de vermis posterior de cădere înapoi,
• iar în cele de emisfer cerebelos de aceeaşi parte cu emisferul lezat tendinţa de
cădere este netă chiar înainte de închiderea ochior, iar
tip tabetic sau tabetiform (prin lezarea căilor sensibilităţii profunde conştiente) caderea
apare imediat dupa inchiderea ochilor. Închiderea ochilor accentuează mult tendinţa de
cădere întrucât controlul vizual al ortostatismului substituie în parte absenţa informaţiilor
propioceptive.
În proba Romberg II (sensibilizant) se micşorează şi mai mult baza de susţinere invitând
bolnavul să aşeze un picior înaintea celuilalt în linie dreaptă prin alipirea vârfului călcâiului în
linie dreaptă. Se interpretează similar precedentei.
MERSUL PATOLOGIC
1. MERS COSIT (hemiplegia spastică) - mersul se efectuează cu greutate, datorită
deficitului motor. MS se găseşte în semiflexie, iar MI în extensie + rotaţie externă. Mers datorat
spasmului cu predominanţă pe extensori la nivelul m.i., care nu mai permite flexia gambei
(inerţială, nu activă), ceea ce se compensează printr-o mişcare de circumducţie a membrului
afectat.
2. MERS ÎNCET, GREOI, ŢEAPĂN (paraplegia spastică)- membrele inferioare sunt
în extensie + adducţie, paşii fiind mici + târâţi.
3. MERS FORFECAT (boala Little)- copilul merge cu genunchii izbindu-se unul de
celălalt în timpul mersului.
4. MERS STEPAT (paralizia de sciatic popliteu extern)- piciorul este căzut în flexie
plantară, iar flexia dorsală a piciorului este diminuată, sau abolită şi aplicarea plantei pe sol
începând cu vârful. Poate exista şi o înclinare compensatorie a bazinului de aceeaşi parte.
5. MERSUL CU PAŞI MICI, NU SE POPATE OPRI BRUSC (boala Parkinson)
6. MERS DEVIAT DE PARTEA LEZIUNII (Sindrom Vestibular Periferic)
7. MERS CU BAZA MARE DE SUSŢINERE (Sindrom Cerebelos)- (ebrios): bază
largă de susţinere, m.s. depărtate de corp, cu tendinţă de deviere în toate direcţiile.
8. MERS TALONAT (Tabes)- stări cu tulburări mari de sensibilitate profundă;pacientul
ridică dezordonat picioarele azvârlindu-le înainte, calcă pe călcâi
9. MERS ŢOPĂIT, DANSANT (coree)- mişcări total aberante ale capului, membrelor,
trunchiului.
10. MERSUL LEGANAT, DE RAŢĂ (miopatii)- datorat atrofiilor musculaturii
centurii pelviene, cu înclinarea trunchiului de partea opusă la fiecare pas.
11. Digitigrad: contracturi accentuate la nivelul m.i.; bolnavul nu poate călca decât pe
vârfuri.
Forta segmentara
Forţa musculară: examinatorul se opune mişcărilor comandate bolnavului. Examinare
comparativă, simetric. Pentru flexorii degetelor mâinii se poate face o cuantificare cu
dinamometre. Există o scală de gradare a intensităţii deficitului de forţă musculară:
0 – deficit total (fără contracţie)
1 – contracţie fără deplasarea segmentului
2 – deplasare numai în plan orizontal
3 – deplasare posibilă şi pe verticală (învinge gravitaţia)
4 – posibilitatea unei contracţii împotriva rezistenţei examinatorului
5 – forţă musculară normală
PROBELE DE PAREZA
1. Testul bratelor intinse - pacientul este rugat sa tina bratele intinse in fata cu ochii
inchisi. Daca unul dintre membre are tendinta de a se deplasa in jos atunci proba se considera
pozitiva.
• Membrul superior in supinatie si ridicat- cade in pronatie mb.afectat – Deficit n motor
central
• Deficit mimat – mb cade da nu in pronatie
2. Proba Mingazzini - bolnavul in decubit dorsal este rugat sa ridice si sa mentina mb inf in
flexie. Membrul cu deficit motor va cadea mai repede pe planul patului
3. Proba Vasilescu - pacientul in decubit dorsal este rugat sa execute miscari de flexie si de
extensie simultan cu cele doua membre fara a le lipi unul de altul, cu calcaiele pe planul
patului. Membrul inf cu deficit motor va ramane in urma celui sanatos
4. Proba Barré: pacientul in decubit ventral (pe burta) va fi rugat sa mentina mb inf flectate
de la niv genunchilor in unghi obtuz. Membrul cu deficit motor va cadea pe planul
patului.
-leziune periferică->gamba cade continuu (nu există sensibilitate proprioceptivă)
-leziune piramidală->gamba oscilează şi cade treptat
Atentie – pacienti neccoperanti, afazici, coma- medicul ridica mb si le lasa sa cada, cel
afect cade mai repede
Deficitul poate fi:
a) paralizie (plegie) –> deficit total, nu se poate face nici o mişcare cu grupul muscular
afectat.
b) pareză –> deficit parţial, cu diminuarea în grade diferite a forţei de contracţie
Teritoriul afectat:
- Hemipareză/hemiplegie: ½ corp, în sens longitudinal.
- Monopareză/monoplegie: un singur membru (brahială dreaptă/stângă sau crurală
dreaptă/stângă)
- Parapareză/paraplegie: două membre simetrice (superioare sau inferioare; termenii se
folosesc de regulă pt. m.i., pt. cele superioare utilizându-se cei de dipareză/diplegie)
- Tetrapareză/tetraplegie: afectarea tuturor membrelor
- Hemipareza/hemiplegia cruciată: deficit pe m.s. de aceeaşi parte şi pe m.i. de partea
opusă
MOTILITATEA PASIVĂ (TONUSUL MUSCULAR):
Tonus= o stare permanentă (incusiv în repaus) de tensiune a muşchiului striat, datorată unei
contracţii uşoare, involuntare.
Examinare:
a) Tonus de repaus: palparea consistenţei muşchiului, aprecierea extensibilităţii şi
rezistenţei la mobilizarea pasivă.
b) Tonus postural: cercetarea reflexelor de postură.
c) Tonus de acţiune: urmărirea tonusului în timpul execuţiei mişcărilor voluntare.
Tulburări:
A) Hipotonia – atonia musculară: scăderea până la abolire a tonusului muscular;
mişcările pasive se fac foarte uşor, senzaţie de mobilitate articulară exagerată, rezistenţă
mică la mobilizare; relieful muscular pierdut, masă musculară flască la palpare. Intalnite
în întreruperea arcului reflex în orice punct
B) Hipertonia: exagerarea tonusului muscular; muşchi induraţi, tendoane în tensiune,
mişcări pasive limitate. Tipuri de hipertonie:
1. Piramidală (contractura, spasticitatea piramidală):
-celulele Betz îşi exercită stimulii de motilitate activă asupra unităţilor motorii
albe din muşchii; afectuează mai ales motilitatea voluntară
Ectromielică (predomină distal)
Electivă (interesează predominant flexorii şi pronatorii la m.s. şi extensorii
şi adductorii la m.i.)
Elastică (contractura poate fi învinsă prin mobilizări pasive succesive;
aceasta cedează cu fenomenul lamei de briceag)
Hemiplegie->atitudine Wernicke-Mann
Accentuată de frig, oboseală, emoţii,stricnină; Atenuată în anestezie
generală, somn, barbiturice
2. Extrapiramidală (rigiditatea extrapiramidală), carateristică sdr. hipertonico-
hipokinetic:
Rizomielică (predomină proximal)
Globală (interesează flexorii şi extensorii în aceeaşi măsură)
Plastică, ceroasă (segmentul de membru păstrează poziţia care i se
imprimă)
Cedează sacadat:
Semnul roţii dinţate (Negro): senzaţia de cedare în trepte la
flexia/extensia pasivă a gâtului mâinii (se poate obţine şi la alte
articulaţii)
Semnul Noica: mişcările de ridicare – coborâre a membrului
superior contralateral sau a celui inferior homolateral produc o
accentuare a fenomenului roţii dinţate la nivelul articulaţiei
gâtului mâinii
Atenuată de mişcările active, dispare în somn
Accentuată de frig, emoţii
3. Rigiditatea prin decerebrare (observată mai ales la comatoşi): apare în
leziunile căilor motorii şi reticulate descendente ale calotei mezencefalo-
ponto-bulbare . Se manifestă prin criza de decerebrare:
Antebraţe şi braţe în extensie, mâinile flectate şi pronate
M.i. în extensie, adducţie, rotaţie internă
Criza poate fi declanşată de excitaţii dureroase
Capul se aşează în hiperextensie
4. Rigiditatea de decorticare:
Braţe în adducţie, antebraţe în flexie
M.i. la fel ca la 3.
2. Coordonarea neechilibratorie.
a) .Miscarea membrelor: pentru membrele superioare probele de dismetrie :
Proba indice-nas avand nasul intins orizontal, subiectului i se comanda sa aplice varful
indexului exact pe varful nasului si se cere sa repete miscarea de mai multe ori cu o mana apoi cu
cealalta. Manevra se face intai incet, apoi mai rapid, la inceput cu ochii deschisi apoi inchisi. La
pacientul cerebelos se observa tremuratura intentionala si depasirea tintei asa numita dismetrie cu
hipermetrie.
Proba indice-indice, avand ambele membre deparate la orizontala, subiectul nu poate
intalni corect varful indexurior in fata privirii pe linia mediana. In leziunile unilaterale, degetul
de partea leziunii nu ajunge la linia mediana, iar cel normal o depaseste. Tot in aceste leziuni
bratul cade usor astfel incat indexul pe partea afectata va fi dedesubtul celui sanatos.
Proba sticlei (proba Grigorescu): pacientul tine in mana o sticla si cauta sa introduca
indexul de la o anumita departe cu o anumita viteza pe gatul sticlei.
Proba apucarii: ii cerem subiectului sa apuce un pahar, mana i se deschide exagerat.
b) Probele de disdiadocokinezie :
Proba marionetelor: se cere pacientului sa execute rapid miscari repetate de
pronosupinatie ale mainilor, antebratelor, cu mainile intinse sau cu mainile in unghi de 90° si sa
faca miscarea de pronosupinatie. La cerebelosi, succesiunea miscarilor este lenta, miscarile sunt
sacadate.
Proba moristii: se cere pacientului sa invarteasca mainile una in jurul celeilalte in fata
corpului.
adiadocokinezie, disdiadocokinezie
Proba inchiderii/deschiderii alternative a mainii.
Proba baterii ritmului: intotdeauna mana de partea afectata ramane in urma si gestul specific
probei e hipermetric.
Proba Draganescu-Voiculescu - Rugam pacientul care este asezat pe marginea patului
sa ridice cu viteza ambele mb superioare de pe genunchi si sa le opreasca brusc in pozitie
orizontala (daca exista deficit motor, membrul respectiv va atinge mai incet nivelul tinta; daca
exista o leziune cerebeloasa, membrul respective va depasi orizontala si ulterior va reveni la
aceasta)
Proba Holmes: examinatorul isi aseaza mainile in mainile pacientului care la comanda
trebuie sa le stranga cu putere simultan. Si intr-un caz si altul se constata o intarziere a miscarii
de partea afectata.
Se cere pacientului sa faca flexia antebratului pe brat cu forta, miscare la care
examinatorul se opune, opozitie care cedeaza in mod brusc – antebratul pacientului fara leziuni
cerebeloase va ramane la distanta de torace, in timp ce la cei cu leziuni cerebeloase va lovi
toracele din cauza lipsei franei
Semnul Riddoch - Pacientul sta cu bratele intinse, iar mana afectata se pozitioneaza in
hiperpronatie. Daca examinatorul exercita o presiune asupra celor doua brate si inceteaza brusc
aceasta presiune, mb afectat va avea tendinta de a se deplasa fara control in sus, si va fi adus cu
dificultate in pozitia initiala
Probe de scris si desen: I se cere pacientului sa scrie ceva. Se constata ca literele sunt mai
mari si inegale.
Proba liniilor orizontale: I se cere pacientului sa uneasca prin linii orizontale 2 linii
verticale. Cerebelosul nu porneste de la line si-o depasesete pe cea de-a a II-a.
Miscarea membrelor inferioare se incepe cu probe de dismetrie. Cea mai cunoscuta e
calcai genunchi, in DD cu membrele inferioare in abductie. I se cere pacientului sa apropie
calcaiul de genunchiul opus. In sindromul cerebelos calcaiul ezita sau depastete tinta. La
revenire, gamba se extinde brusc si calcaiul cade pe planul patului.
Proba calcai-creasta tibiala: I se cere pacientului sa plimbe calcaiul in sus/jos pe creasta
tibei de la rotula pana la haluce si invers. In sindromul cerebelos calcaiul aluneca de-o parte si de
alta a reliefului osos.
Probele de asinergie. Prima proba e cea de haluce-index. Indexul examinatorului se
mentine la 60 cm deasupra patului si i se cere pacientului sa ridice halucele pana la nivelul
indexului examinatorului. Proba calcai-fesa. Pacinetul in decubit indoie genunchiul astfel incat
calcaiul sa atinga fesa. In sindromul cerebelos la prima proba pacientul depaseste reperul si la a
2a proba miscarea e descompusa. Intai se produce flexia coapsei pe bazin cu ridicarea piciorului
pe planul patului apoi flexia genunchiului cu caderea piciorului pe pat.
Probele de disdiadocokinezie similar la membrul superior. Proba de flexie dorsala,
plantara executata simultan cu ambele picioare.
Probe de Hipotonie. Se constata miscari exagerate iar reflexele sunt pendulare mai ales
rotulian. Exista si proba de pasivitate André Thomas. Balansarea antebratului e urmata de
miscarea exagerata a mainii.