3/13/2017

HIPOGLICEMIA

Modul Diabet,Nutriție,Boli Metabolice(anul V)

CUPRINS

1.Definitie

2.Clasificare

3.Mecanisme compensatorii

4.Efecte fiziopatologice

5.Cauze

6.Hipoglicemia la pacientul cu diabet zaharat

• Prevalenta
• Factori de risc
• Tratament

Perceptia glicemiei la nivelul SNC

Brain Pancreas

Hypothalamus
β-cell α-cell
PVN VMH

ARC

Anterior pituitary

Insulin Glucagon
Adrenal cortex Adrenal cortex

Cortisol Epinephrine Acetylcholine

Adaptat după: Kelly A. Diggs-Andrews, et al. Glucose Sensing in the Central Nervous System /http://www.cyberounds.com

1
 3/13/2017

HIPOGLICEMIA
1. Definitie - Triada Whiple

• simptome şi semne sugestive de hipoglicemie

• Initial – semne si simptome autonome
• Apoi – semne si simptome neuroglicopenice
• Final – semne si simptome neurologice

• hipoglicemie evidenţiată pe baza examenelor de laborator,

• dispariţia simptomelor prin aplicarea metodelor terapeutice
de creştere la normal a glicemiei

HIPOGLICEMIA
Simptome şi semne sugestive

Autonome Neuroglicopenice Neurologice

Transpiratii Slabiciune Instabilitate
Tremuraturi Somnolenta Coordonare dificila
Palpitatii, tahicardie Tulburari de concentrare Vedere dubla
Paloare Ameteala Incetosarea vederii
Anxietate Confuzie Tulburari de vorbire
Nervozitate Senzatie de “cap greu”
Comportament bizar

Coma hipoglicemica:
- Debut brusc (în plina activitate);
- Debut precedat de semne premonitorii;
- Debut în somn (respiratie zgomotoasa, transpiratii profuze, convulsii, cosmar).
5

HIPOGLICEMIA

Alte manifestari - Efectul hipoglicemiei asupra intervalului QT

• Prelungire QT
• Aritmii severe, IMA
- mai frecvente la pacientii cu boala cardiaca ischemica
• Tahicardie, cresterea TA

6
International Diabetes Monitor 2009; 21(6): 234-241.

2
 3/13/2017

HIPOGLICEMIA

Hipoglicemie evidențiată pe baza examenelor de laborator - definitie

• La persoanele sanatoase simptomele apar la glicemie de

60 mg/dl si alterarea functiilor creierului la sub 50 mg/dl.

• La pacientii cu diabet zaharat:

̶ < 70 mg/dl (3.9 mmol/l) European Agency for Evaluation of Medicinal

Products (EMEA)

Guideline on clinical investigation of medicinal products in the treatment or prevention of diabetes mellitus. 2012

HIPOGLICEMIA
2. Clasificare

Usoara
Simptomele autonome sunt prezente
Individul este capabil sa se auto-trateze

Moderata
Simptomele autonome si neuroglicopenice sunt prezente
Individul este capabil sa se auto-trateze

Severa
Necesita asistenta din partea altei persoane
Pierderea de cunostinta poate aparea
Glicemia tipica este < 50 mg/dl (2.8 mmol/L)
8

HIPOGLICEMIA
Mecanisme compensatorii

• Scaderea secretiei de insulina

– la glicemie ≈ 80 mg/dl
– creste productia hepatica si renala de glucoza si scade utilizarea
periferica de glucoza
• Glucagon
– stimuleaza glicogenoliza si neoglucogeneza hepatica
• Stimularea simpatica
– inhiba secretia de insulina
– utilizarea periferica a glucozei
– stimuleaza lipoliza si proteoliza
– glicogenoliza în muschi
• Cortizol, hormon de crestere
– în hipoglicemii prelungite, mai severe
– nu contribuie substantial la contrareglarea acuta
9

3
 3/13/2017

HIPOGLICEMIA
3. Efecte fiziopatologice

• glucoza - singura sursa imediata de energie pentru celula

nervoasa

• corpii cetonici - a doua sursa energetica pentru celula

nervoasa; operanta în timp

• leziuni cerebrale în hipoglicemia severa

– asemanatoare cu cele din hipoxie
– initial: la nivelul neuronilor - microvacuolizare
– ulterior modificari ischemice celulare

• hipoglicemii severe prelungite: apar leziuni ireversibile

corticale — subcorticale —bulbare.
10

HIPOGLICEMIA – consecințe

 Clinice – cardiovasculare
– cerebrovasculare

 Psihologice – Hipoglicemia poate fi un obstacol în controlul

glicemic la pacienţii cu diabet zaharat

 Economice – Hipoglicemia creşte costurile în sistemele de

sănătate

Cauzele hipoglicemiilor

Cauzele hipoglicemiilor

Principala cauză de hipoglicemie la persoanele cu

DZ o reprezintă medicația hipoglicemianta,
in anumite circumstante(efort, aport insuficient de HC,alcool etc)
 exces absolut sau relativ al terapiei în prezența unor deficiențe ale
mecanismelor de contra-reglare
 secretagoge de insulină
 insulină exogenă

Adaptat după: Amiel SA, et al. Diabet Med 2008;25:245–54.

4
 3/13/2017

HIPOGLICEMIA
Prevalenta

DZ tip 1
Pacienti cu control glicemic strâns:
- 2 episoade hipoglicemice / saptamâna
- minim o hipoglicemie severa /an.

• Multe episoade de hipoglicemie asimptomatica (<60mg/dl).

• DCCT cel putin un episod de hipoglicemie severa / an - 65% cazuri

DZ tip2
• Aproximativ 10% din pacientii insulinotratati prezinta o hipoglicemie severa/an.
• UKDPS: cel putin un episod de hipoglicemie severa / an la:
- 3,3% din pacientii tratati cu sulfoniluree
- 11,2% din pacientii tratati cu insulina.
• Mai frecventa la tineri sau la persoanele vârstnice. 13

Hipoglicemiile asimptomatice
100

75
62.5
Pacienti, %

55.7
46.6 In cohortele de pacienti cu DZ
50
>50% au prezentat episoade de
hipoglicemie asimptomatica
25 (nerecunoscuta) ce au putut fi
identificate numai prin CGMS1,2,3
n=70 n=40 n=30
0
Toti DZ tip 1 DZ tip 2
pacientii
cu DZ

Pacienti cu ≥1 episod de hipoglicemie asimptomatica, %

1. Chico A, et al. Diabetes Care 2003;26(4):1153-1157.

2. Weber KK, et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2007;115(8):491-494.
3. Zick R, et al. Diab Technol Ther 2007;9(6):483-492.

Factori de risc pentru apariția

hipoglicemiilor

Fiziologici Terapeutici Comportamentali

 Vârsta înaintată  Terapiile  Lipsa sau mese

antihiperglicemiante neregulate
 Durata lungă a diabetului
(insulina, secretagoge)  Consumul de alcool în
 Prezența comorbidităților
exces
 Medicatia curentă (e.g.
 Deteriorarea funcției
aspirină, warfarină, AINS)  Exercițiile fizice
renale și hepatice
 Utilizarea incorectă a
 Lipsa de informații legate
medicației antidiabetice
de hipoglicemii

Adaptat după: Moen M, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:1121–7; Sotiropoulos A, et al. Eastern Mediterranean Health J 2005;11:485–9; Pedersen-Bjergaard U, et al. Am J Med
2005;118:307–10; Bolen S, et al. Ann Intern Med 2007;147:386–99; Schopman J, et al. Diabetes Res Clin Pract 2010;87:64–8; Ben-Salem C, et al. Drug Saf 2011;34:21–45; Leese G, et al.
Diabetes Care 2003;26:1176–80; Amiel SA, et al. Diabet Med 2008;25:245–54; Peitzman S, Agarwal B. Nephron 1977;19:131–9.

5
 3/13/2017

HIPOGLICEMIA

Tratament

• Scaderea glicemiei la 60 – 80mg/dl impune luarea unei decizii:

- ingestie de hidrati de carbon;
- amânarea efortului fizic;
- modificarea dozei de insulina.

• Scaderea glicemiei sub 50mg/dl necesita tratament prompt.

16

HIPOGLICEMIA

Tratamentul la pacientul constient cu DZ tip 1

• Se administreaza oral glucide cu absorbtie rapida (20 g HC):

- glucoza
- zahar
- lichide dulci
- la copil se administreaza 0,3 g glucoza/kg corp
 10 g glucoza p.o. - ↑glicemia cu ˜ 40mg/dl pentru 30’
 15 g glucoza p.o. - ↑glicemia cu ˜ 35 mg/dl in 20’
 20 g glucoza p.o. - ↑ glicemia cu ˜ 60mg/dl pentru 60’
 glicemia începe sa scada dupa ˜ 60’ de la ingestia glucozei

• Se continua cu alimente ce contin glucide cu absorbtie lenta:

pâine, biscuiti, cereale.
17

HIPOGLICEMIA

Tratamentul la pacientul somnolent / inconstient cu DZ tip 1

• Glucoza iv (33 -50%) (20 – 50 ml glucoza 50%)

• Glucagon
 adult: 1 mg im/iv
 copil: 15 µg/kgc im/iv
 contraindicatii:
- hipoglicemie prelungita,
- afectiuni hepatice,
- alcoolici,
- malnutriti.
 avantaje:
- produce hiperglicemie rapid (10 -15 ’)
- nivelul glicemiei începe sa scada dupa ˜ 1,5 ore.
18

6
 3/13/2017

HIPOGLICEMIA
Tratamentul hipoglicemiilor severe în DZ tip 2 tratat cu
sulfoniluree

• Glucoza iv (33% sau 50%) in bolus 20-50ml

• PEV glucoza 10% (durata variabila)
• Glucagonul este contraindicat (poate stimula secretia de
insulina la pacienti cu rezerva functionala ß celulara).
• Coma necesita spitalizare mai multe zile.

19

Complicatiile hipoglicemiilor severe si prelungite

• AVC, IMA

• Encefalopatie posthipoglicemica; decerebrare partiala/totala

• Hemoragie retiniana masiva cu pierderea vederii

• Edem cerebral

• Mortalitate crescuta (mai mare în cazul vârstnicilor cu durata

mare a DZ si complicatii macrovasculare si în cazul
hipoglicemiilor severe induse de sulfonilureice)

20

Educatia persoanelor din anturajul pacientului cu diabet zaharat

• Cunoasterea simptomatologiei

• Sa încerce sa administreze bolnavului un lichid dulce (apa cu

zahar, suc de fructe, compot îndulcit)

• Sa administreze i.m. sau s.c. o fiola de glucagon la pacientii cu

DZ tip 1

• Sa aiba întotdeauna zahar/glucoza (la îndemâna)

• Determinarea glicemiei în cazul suspectarii unei hipoglicemii

• Cunoasterea perioadelor cu risc hipoglicemic

21

7
 3/13/2017

Concluzii

 Hipoglicemiile se întâlnesc frecvent la pacienţii cu diabet zaharat şi sunt un

“preţ pe care îl plătesc” pentru a fi mai bine echilibraţi

 Pacienţii cu DZ trebuie educaţi să evite factorii de risc pentru producerea

hipoglicemiilor, să recunoască primele simptome şi să trateze de urgenţă
hipoglicemia

 Anturajul pacienţilor cu diabet zaharat trebuie să cunoască măsurile de

prim-ajutor care trebuie aplicate în situaţia când survine o hipoglicemie
severă

 Medicaţia antihiperglicemianta eficientă presupune atingerea “ţintelor”

glicemice propuse, cu risc redus de hipoglicemie.