Sunteți pe pagina 1din 66

Capitolul I

Introducere
Boala diareica acuta (BDA) ocupa primul loc in patologia digestiva a
copilului. Incidenta acestuia este cu atat mai mare cu cat varsta este mai mica.
Polimorfismului clinic ii corespunde o varietate de mecanisme
etiopatogenice.
Atat asupra tabloului clinic cat si asupra ingrijirilor, terapiei, evolutiei isi pun
amprenta particularitati anatomo-functionale ale varstei mici, dintre care retinem:
Labilitatea mecanismelor mentinerii homeostazei acido-bazice si eloectrolitice,
precum si specificul nutritiei copilului cu diaree.
Lucrarea de fata reuseste sa marcheze aceste aspecte si sa exemplifice
notiunile teoretice in prezenta cazurilor clinice

Notiuni de anatomia si fiziologia tubului digestiv


Tubul digestiv este alcatuit din urmatoarele segmente:
1.Cavitatea bucala
2.Faringe (cu dubla apartenenta)
3.Esofag
4.Stomac
5.Intestin subtire
6.Intestin gros
Cavitatea bucala este portiunea initiala a aparatului digestiv, alccatuita din
organe si diverse tesuturi. Este limitata superior de bolta palatina, inferior de

7
planseul bucal, lateral de obraji, anteriori de buze si posterior se continua cu
faringele. Este captusita cu mucoasa bucala.
Faringele apartine atat tubului digestiv cat si aparatului respirator. Se afla in
partea posterioara a cavitatii bucale si se continua cu eesofagul. Aici se gasesc
amigdalele palatine.
Esofagul-organ musculo-membranos, tubular care face legatura intre farince
si stomac.
Stomacul-organ cavitar musculo-glandular, este segmentul tubului digestiv
situat intre esofag si in testinul subtire. Are forma asemanatoare unei pere cu
varful usor indoit sau indreptat in sus iar la examenul radiologic apare ca litera J
Stomacul prezinta 2 curburi: marea si mica curbura
Intestinul subtire incepe de la pilor si se termina la nivelul valvulei iliocecale.
El are 3 segmente: duoden, jejun si ileon. Duodenul are forma unei potcoave.
Structural duodenul este alcatuit din 4 straturi:mucoasa submucoasa, musculoasa
si seroasa.
Jejuno-ileonul are un calibru mai mic si umple cea mai mare parte a cavitatii
peritoneale. Este alcatuit din 4 straturi: mucoasa, submucoasa musculoasa si
seroasa.
Intestinul gros este segmentul terminal alt tubului digestiv, el incepe de la
valva ileocecala si se termina cu anusul. Lungimea lui variaza intre 1,5-3m.
Intestinul gros se imparte in urmatoarele segmente:cecul, colonul ascendent,
colonul transvers, colonul descendent, colonul sigmoid si rectul.

8
Capitolul II

Definitie
Este o malabsortie temporala a apei, electrolitilor si a unor principii
alimentare(dizaharide, grasimi) ducand la evacuare accentuata a continutului
intestinal si soldandu-se cupierderi
Este un proces acut, de obicei infectios si autolimitat
Daca pierderile insumeaza intr-un interval scurt( 24-36 ore) o scadere mai
mica de 5% din greutatea corporala initiala, se considera ca boala este usoara;daca
scaderea ponderala este intre 5-10% se considera ca boala are o grvitate medie, iar
daca scaderea ponderala este mai mare de 10% se considera ca este vorba de o
boala diareica grava( toxicoza, in care sindromul de deshidratare este sever)
Marirea brusca sau progresiva a numarului de scaune, reducerea consistentei
(prin cresterea continutului apos) , aspectul mucogrujos, apos, mucopurulent sau
sanguinolent, culoarea verde ne permit sa facem corelatia cu etiologia in contextul
clinic dat.

Clasificare
Boala diareica acuta este produsa de numerosi factori care pot fi grupati
astfel:
1.factori determinanti:
a)factori infectiosi identificati (bacterii, virusuri, paraziti, fungi)
b)factori infectiosi neprecizati sau asociati cu implicarea factorului infectios
c)factori neinfectiosi: greseli dietetice, administrarea antibioticelor si alergia si
malnutritia
2.factori favorizanti sunt de mai mica importanta in explicarea aparitiei bolilor
diareice:
a)ingrijirea deficitara (igiena si/sau de mediu, frigul, factorii meteorologici)
9
b)factori constitutionali (nou nascut, sugar 1-3 luni), greutate mica la nastere,
diatezele

Clasificarea etiologica
Diareea se clasifica in acuta infectioasa si neinfectioasa.
Agentii etiologici care provoaca diareea acuta infectioasa sunt:
 Bacterii:
o Genul sallmonella
o Genul shigella
o Sigella Dysenterice
o Sigella Flexner
o Sigella Baydii
o Sigella Sonnei
o Escherichia colli
o Alcarences dispar
o Genul Klebsiela
o Genul Providencia
o Genul proteus
o Genul enterobacter
o Pesudomones aeruginosa
o Vibrio comma (vibrionul holeric)
o Vibrio para hoemolitycus
o Vibrionii neaglutinabili (NAG, vibrioni neholerici)
o Bacillus Cereus
o Genul Clostridium
o Clostridium botulinum
o Clostridium perfigence
o Clostridium difficile
10
o Genul staphliococcus(tulpini patogene enterotoxice)
o Genul streptococcus (variate specii din grupe A si D)
o Yersinia enterocolitica
 Virusuri :
o Rotavirusuri
o Paravovirusuri
o Vibrionul norwolk
o Adenovirusuri
o Entero virusuri
o Grupul Echo (stereotipuri 2, 9, 11, 16)
o Grupul polio (tipul 11)
 Protozoare:
o Entamaieba Dysenteria
o Balantidium
o Geardia (lamblia)
o Trichomonas intestinalis
 Fungi:
o Genul candida

Diareile neinfectioase se impart in:


a)acute
-intoxicatii acute cu metale grele, insecticide organo-fosforate, ciuperci toxice,
alimente toxice
-greseli alimentare (la sugari si la copiii mici)
-unele medicamente (laxative, anitibiotice)
-invaginatie intestinala
b)cronice (insuficiente secretorii)
-gastrice
11
-pancreatice (pancreatita cronica, neoplasm)
-sindrom de malabsortie (cu multiple cauze)
c)alergice
-colon iritabil
-boli de intestin subtire
-boli de colon
-boli endocrine
-insuficienta renala (diaree uremica)

Clasificare diareei dupa izvorul epidemiogen:


a)exclusiv uman: shigeloza, febra tifoida, holera
b)preponderent uman: intoxicatii cu stafilococ provenit din infectii umane, posibil
din mastita vacilor prin lapte infectat
c)exclusiv animal: salmoneloze netifoidice
d)preponderent animal:carbune intestinal

Clasificare dupa caile de transmisie


a)intrauman: calea fecal-orala favorizata de murdarie, muste, maini murdare,
posbil apa si alimente (diaree virala, shigeloza, febra tifoida)
b)toxiinfectii alimentare (multiplicarea in alimente conditioneaza aparitia bolii,
cazuri multiple la comeseni)

Clasificare dupa circumstantele de aparitie: exista diarei acute, sporadice sau


epidemice:
-toxiinfectie alimentara( tip toxic si toxiinfectios)
-diareea turistilor
-diareea epidemica a nou nascutului
-enterite postantibiotice
12
Clasificare dupa mecanismul patogenic
a)tip toxic (fara leucocite in scaun)
-toxina preformata in aliment (intoxicatie alimentara stafilococica, botulsim)
-toxina produsa in intestine (holera, unele colienterite, enterita stafilococica
postantimicrobiana)
b)tip invaziv (cu leucocite in scaun)
-multiplicarea intraepiteliala (shigeloza, enterita cu E. Colli invaziv
-traversarea epiteliului cu multiplicarea in lamina proprie si posibila diseminare
prin limfocite in circulatie (febra tifoida, enterita Yersinia)

13
Capitolul III

Patogenia in boala diareica acuta

Procesele de absortie a electrolitilor si apei detin o functie deosebita in


economia organismului, ele fiind prima etapa in reglarea hemostaziei hidro-
electrolicice.
Malabsortia apei si electrolitilor constituie tulburare care defineste boala
diareica.
Intestinul subtire este astfel organizat incat poseda prin suprafata sa
(microvilozitati si vilozitati) o exatraordinara amplificare a suprafetei sale.
Absortia si secretia electrolitilor si a apei se produc de-alungul intregului intestin
la nivelul mucoasei acestuia. Absortia si secretia sunt procse separate in conditiile
atat fiziologice cat si patologice. Dupa ingestia germenilor infectati la nivelul
tractului digestiv intervin numeroase mecanisme protectoare care tind sa distruga
sau sa limiteze dezvoltarea microorganismelor patogene. Mecanismele protectoare
sunt: mecanisme neimunologice si mecanisme imunologice.

Consecintele fiziopatologice
Consecintele fiziopatologice implicate de obicei in mecanismul diareei sunt:
1.Modificarile primare si/sau secundare ale florei intestinale reprezinta consecinte
fie ale infectiilor eterale (shigella, sallmonella, E. Colli, stafilococ, virus) fie a
ascensiunii germenilor saprofiti din segmentele inferioare ale intestinului pana in
jejun si duoden, fie a colonizarii (dupa antibiotice). In declansarea bolii diareice
un rol important ii revin cantitatii de germeni ce ajung in tractul digestiv. Doza
minima infectata variaza in functie de specia bacteriana si de stereotipurile
patogenice.

14
2.Accelerarea mobilitatii intestinale (hiperperistaltismul). Prin descompunerea
microbiana a proteinelor (putrefactie) se pun in libertate substante ce au o
puternica actiune farmaco-dinamica, care pot fi facute responsabile de producerea
unor simptome circulatorii si digestive (inclusiv peristaltismul exagerat). Actiunea
acestor substante (indol, scatol, fenol, histamine, serotonina, putrescina, etc.) nu se
face insa simtita decat atunci cand, scazand puterea de aparare a mucoasei
intestinale, se resorb in calitate mai mare, sau atunci cand ficatul numai este in
masura sa le conjuge si sa le inactiveze. Hiperperistaltismul antreneaza eliminarea
unui numar mare de scaune si pierderi mai mult sau mai putin importante de apa si
electroliti. Ca urmare a hiperperistaltismului, ajung in segmentele inferioare ale
tubului digestiv substante nutritive nedigerate, care reprezinta un mediu optim de
cultura pentru flora intestinala.
Aceasta actioneaza asupra substratului si determina importante procese de
fermentatie si putrefactie
3.Manipularea apei si a solului.
Este o perturbare, atat prin inhibarea absortiei (melabsortia apei si a
sodiului), cat si prin stimularea secretiei active prin mai multe mecanisme .
Hiperperistaltismul face ca alimentele nedigerate sa ajunga in segmentele
inferioare ale tubului digestiv. Pe de alta parte, flora intestinala ascendenta din
segmentele superioare ale intestinului s-au colonizat acolo, actioneaza asupra
substratului nutritiv. Prin scadere activitatii dizaharidice rezulta molecule osmotic-
active care populeaza excesiv intestinul. Apa se deplaseaza in lumen conform
gradientului osmotic. Creste excesiv de mult cantitatea de apa din acest segment.
Este depasita si pe aceasta cale capacitatea de absortie a colonului si rezulta
diareea apoasa.

15
4.Inhibarea absortiei glucozei.
Rezulta din deconjugarea si deshidratarea acizilor biliari, precum si ca
urmare directa a lezarii mucoasei intestinale prin infectii. Deconjugarea bacteriana
a acizilor biliari poate duce la scaderea cantitatii de acizi biliari cu rol in digestie
si absortie. In lumen actioneaza molecule neabsorbante, osmotic active care
accentueaza pierderile de apa si electroliti. Creste secretia de apa si sodiu in in
intestin. Este tulburata digestia alimentelor, tulburarea fiind precedata, insotita si
urmata de modificari ale PH-ului intestinal si de accentuarea constanta a
peristaltismului.

16
Capitolul IV

Forme clinice de boala diareica acuta


Formele clinice ale bolii diareice acute sunt:
A.Boala diareica acuta dupa sindromul de deshidratare
1.Boala diareica simpla (usoara) cu sindrom de deshidratare mai mica decat 5%.
Boala debuteaza scurt cu varsaturi alimentare, scaune diareice, febra
moderata simptome care survin la putin timp dupa ce a fost ingerat alimentul
alterat. Daca apare dupa o greseala alimentara (calitativa sau cantitativa),
manifestarile clinice sunt insidioase: inapetenta, rare varsaturi alimentare si
scaune diareice, subfebrilitate, stationare sau scadere ponderala, simptome care se
intensifica progresiv daca nu se instituie tratamentul necesar. Ca modificari
generale copilul mai prezinta colici abdominale, meteorism (flatulenta), eliminare
de gaze, stare de agitatie. Nu apar semne de deshidratare. Temperatura poate
ramane normala sau este moderat crescuta si dispare dupa 2-3 zile de tratament.
Evolutia este favorabila si copilul se vindeca in 5-6 zile daca tratamentul este
precoce si corect.
In cazurile in care tratamentul este aplicat tardiv, incorect, sau intervin alte
cauze (starea de distrofie, varsta mica, virulenta excesiva a germenilor, etc.), boala
diareica simpla se transforma intr.o boala diareica grava.

2.Boala diareica acuta medie cu sindom de deshidratare intre 5-10%.


In aceasta forma clinica, tulburarile de digestie sunt mai intense, numarul de
scaune diareice mai mare de 10-15/zi, varsaturile mult mai frecvente (5-10/zi),
starea generala se agraveaza, febra ajungand la 38-39°C, apar scaune de
deshidratare, copilul scade in greutate cu 100-150g/24h (5-10% din greutatea
corporala), este apatic sau agitat, cu tegumente cenusii, fata trasa, ochii
incercanati.
17
Evolutia este mai grava si trecerea in toxicoza se face rapid daca nu se plica
urgent un tratament corespunzator.

3.Boala diareica acuta grava (toxicoza) cu sindrom de deshidratare mai mare de


10%.
Este cunoscuta sub numele de holera infantila sau coma dispeptica.
Este forma cea mai grava a tulburarilor de digestie si nutritie si apare de cele
mai multe ori ca urmare a unei diaree acute incorect tratate, dar poate aparea si
brusc. Este frecventa la copilul sub un an, mai rar dupa aceasta varsta.
Toxicoza este considerata o veritabila catastrofa metabolica in care sunt
afectate grav toate functiile vitale ale organismului: functia circulatorie, renala,
hepatica si cea nervoasa. Aceasta stare grava este determinata de varsaturi si
diaree puternica, urmate de mari pierderi de apa si electroliti ce determina
deshidratarea organismului.
Toxicoza este frecventa la copiii alimentati artificial, la cei cu distrofie, la
prematuri si la cei cu diateza exudativa.
Ca simptomatologie, toxicoza poate debuta brusc in plina stare de sanatate,
dupa ingestia unui aliment alterat sau nepotrivit varstei, dupa schimbarile bruste
ale temperaturii ambiente, caldura excesiva. Daca toxicoza urmeaza dupa o diaree
netratata sau incorect tratata sau este urmare a unei infectii parenterale, afectiunea
incepe insidios. In perioada de stare tabloul clinic este dominat de starea toxica cu
tulburari enterale sau nervoase, foarte important fiind sindromul digestiv cu semne
de acidoza si exicoza care le determina.
Sindromul digestiv se manifesta prin diarei puternice (30-40 scaune/zi), la
inceput grunjoase si apoi apoase si galbene. Scaunele sunt in cantitate mica si sunt
de cele mai multe ori mirositoare. Examenul coprologic evidentiaza prezenta
bacteriilor.

18
Sindromul neurotoxic. Suferinta sistemului nervos central se manifesta la
inceput prin stare de agitatie, uneori convulsii tonico-colonice. Pe masura ce
starea de intoxicatie progreseaza apar semne de alterarea profunda a cunostintei.
Sindromul metabolic, este o consecinta a tulburarii circulatorii, care produce
grave tulburari in functiile celorlalte organe indeosebi rinichi si ficat. Tulburari
respiratorii apar prin polipnee si respiratie acidozica, agravarea acestor tulburari
producandu-se prin infectia supra adaugata si evolutie spre bronsita sau bronho-
pneumonie. Daca nu se face tratament corect si de urgenta starea generala se
agraveaza foarte repede si apare coma care diferentiaza toxicoza de diareea
pretoxica. Apar deasemenea in formele cele mai grave bronho-pneumonia si otita,
fiind complicatii.
Frecventa complicatiilor a scazut datorita folosirii antibioticelor.
Principalele alterari ale aparatelor si sistemelor in cele 3 forme ale bolii
diareice acute dupa sindromul de deshidrtare sunt prezentate in tabelul urmator:

19
Aparate si sisteme BDA usoara<5% BDA medie 5-10% BDA grava>10%
Tegumente Normale Palide Palide, cenusii
Pliu cutanat Elastic Usor persistent Persistent
Turgor Ferm Usor flasc Flasc
Mucoase Normale Putin uscate Uscate
Ganglioni Normali Putin palpabil Palpabili
Sistem muscular Normal Putin hipoton Hipotn
Aparat osteoarticular Normal Usoara deprimare a Deprimarea fontanelei,
fontanelei incalecarea oaselor craniene
Aparat Normala Polipnee Dispnee cu polipnee,
respirator(respiratia) respiratie acidozica
Aparat cardiovascular Normal Extremitati reci Extremitati reci, palide,
ceanotice
Puls Normal Moderat rapid Filiform, rapid
Tensiunea arteriala Normala Scazuta usor Scazuta
Temperatura Cu/fara febra Cu/fara febra Cu/fara febra
Aparat Normala Limba uscata Limba uscata si saburala
digestiv(cavitatea
bucala)
Abdomen Destins meteorizat Destins meteorizat Destins, meteorizat, insa
vizibile la perete
Varsaturi Cu/fara Cu/fara Existente
Scaune diareice 5-6/zi 10-15/zi apoase Pana la 40/zi apoase
Colici abdominale existente Existente existente
Ficat Normal Normal Normal
Apar urogenital(urina) Normala oligurie Oligoanurie
Sistem nerv central Agitat, subfebril Agitat, febra 38-39°C, Obnubilat, adinamic, 39-
convulsii, fata trasa, 40°C, convulsii, trasaturi ale
ochii infundati, stare de fetei crispate, ochii infundati
cunostinta usor alterata in orbite, coneea opacifiata,
stare de cunostinta alterata

20
B.Boala diareica acuta dupa agentul etiologic.
1.Diareea (gasteroenterocolita) virala
Etiologie: Rotavirus
Factori favorizanti: varsta mica, sezon rece, conditiile de spitalizare
Localizare: intestin subtire superior (virusul dispare din intestin dupa 5-6
zile)
Leziuni: alterari morfologice ale vilozitatilor intestinale (normalizarea
mucoasei dupa 4-6 zile)
Incubatie: scurta (48ore)
Debut: boala incepe cu varsaturi si febra, apoi diaree ce dureaza 1-4 zile
Abdomenul este meteorizat, pot exista dureri abdominale colicative si
zgomote intestinale
Gravitate: boala poate fi usoara, sau poate lua fulminanta cu deshidratare,
colaps si exitus
Contagiozitate: foarte mare
Morbiditate: mare
Recidive: absente
Mortalitate: mare

2.Enterocolita cu sallmonella
Se prezinta la copiii sub 2 ani.
Forma: gastroenterita . Poate fi usoara sau severa si se poate complica cu
septicemie si/sau infectii supurative de focar si febra enterala.
Clinic: copilul prezinta febra, varsaturi, diaree. Copilul mare se plange de
cefalee, greturi, dureri abdominale. Scaunele sunt apoase, de culoare verde, urat
mirositoare (putrid), sau pot fi mucogrujoase, uneori sanguinolente
Examen de laborator:
-coprocultura=pozitiva
-hemocultura=pozitiva
Diagnosticul pozitiv se pune pe:existenta diareei, febrei, izolarea
germenului in scaun, sange si alte produse bacteriologice.
Diagnosticul diferential se face cu:
-toxiinfectiile alimentare
-dizenteria bacilara
-enterocolita cu E Colli
21
Complicatii: meningite, bacteriemie cu septicemie, localizare de focar.

3.Diareea cu Shigella
Boala este cu atat mai severa cu cat copilul este mai mic
Etiologie: Shigella, tulpini Shigella Flexner si Shigella Sonney
Debut: febra, frison, indispozitie, delir, convulsii, sugereaza encefalita, apar
dureri abdominale, scaune apoase de culoare galben verzuie, aproape incolore,
sunt foarte numeroase cu mucus, sange, si puroi.La copiii de varsta mica apar
semne de deshidratare severa cu colaps vascular.
Durata simptomelor acute persista o saptamana. Convalescenta poate fi de
cateva saptamani
Examene de laborator:
-coprocultura=pozitiva
-hemoconcentratie cu cresterea hematocritului
-leucocitoza ridicata cu neutrofilie
Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe:
-prezenta diareei cu scaune mucopurulente si/sau sanguinolente
-izolarea germenului in coprocultura
-colici abdominale, modificari ale starii generale
Diagnosticul diferential se face cu :
-infectii enterale produse de sallmonella
-toxiinfectiile alimentare
-invaginatie intestinala

4.Diareea produsa de antibiotice si/sau enterocolita pseudomembranoasa


Apare dupa folosirea antibioticelor administrate o perioada indelungata oral
si care produc diareea.
Eneterocolita pseudomembranoasa este o boala diareica acuta care survine
cu o varietate de circumstante, dar a carei frecventa crescuta este concomitent cu o
tot mai larga folosire a antibioticelor.
Diagnosticul va fi respectat de sugarii cu diaree semnificativa, profund
apoasa uneori sanguinolenta aparuta brusc in cursul primei saptamani sau dupa o
cura cu antibiotice. Se paote produce deshidratarea.
Evolutia: boala poate evolua cu megacolon toxic, peritonita si uneori
septicemie
22
Tratament: dieta fara lactoza si suprimarea antibioticului.
5.Diareea parenterala infectioasa
Ca orice infectie parenterala, cuprinde in sine posibilitatea influentarii
directe a digestiei si metabolismului intermediar. Diferentiere diareei parenteral
infectioasa de diareea enterala, indeosebi de origine dietetica, intampina dificultati
daca nu avem posibilitatea sa demonstram existenta focarului infectios parenteral.
Comparativ cele 2 boli diareice se prezinta astfel:

Diaree parentereala Diaree enterala


infectioasa
Debut Brusc, fara antecedente Precedata de un spatiu
dispeptice
Febra Mare, precede aparitia Moderata
diareei
Factori infectiosi Otic, urinar, meningean Infectie digestiva
Reactii la dieta hidrica Absenta sau moderata Evidenta
Perioada de vindecare Tendinta spontana la Necesita tratament dietetic
vindecare depinde de adecvat si tratament
evoluti infectiei infectios diareic

6.Enetrocolita ulceronecronica
Factori favorizanti:prematuri, sugari in varsta mica sau cu diferite
handicapuri biologice, stres
Tabloul clinic: acnee, cioanoza, bradicardie, instabilitate termica, retentie
de continut gastric, distensie abdominala, roseata, sensibilitatea peretelui
abdominal, sange in scaun
Diagnosticul se pune pe:
-factori favorizanti
-tablou clinic
-radiografie abdominala
Epidemiologic: sugereaza boala infectioasa, in prezent considerandu-se ca
la producerea bolii concura ischemia intestinala, infectia bacterianasi lipsa de
protectie la sugarii mici ce nu primesc lapte matern.
Evolutia:
-rapida spre moarte
-mai lunga cu perioada spre acalmie

23
Tratament:
-cloramfenicol, tratamentul sucului septic
-tratament in caz de CID (coagulare diseminata intra vasculara), heparina, sange
cu masa trombocitara sau exanguino-transfuzia.
-tratament chirurgical: inlaturarea portiuni necrozate
Prognostic rezervat
Mortalitate: 80% din cazuri

7.Sindromul colonului iritabil


Este prezent la copiii care in primele luni de viata au prezentat colici
abdominale sau au suferit de diaree post prandiala si care la varsta de 1-3 ani emit
zilnic in orele de veghe 3-6 scaune diareice cu aspect mucos.
Diareea nu este influentata de dieta.
Patogenia sindromului colonului iritabil ramane obscura.
Prin analiza, aflam ca si alti membrii ai familiei au aceleasi simptome.

8.Boala diareica acuta “EX-ALIMENTATION”.


Datele anamnezice pot fi edificatoare in masura in care deceleaza greseala
comisa in urma alimentatiei.
Evolutia: favorabila in majoritatea cazurilor, dar pot surveni si alte
modificari ale evolutiei in functie de particularitatile de varsta.
Prognostic: este bun si a fost ameliorat datorita schemelor dietetice
perfectionate si a folosirii produselor industrializate.
Boala poate fi:
-diaree prin supraalimentatie;
-diaree prin subalimentare-care este o falsa diaree
-diaree de intarcare
-diareea determinata de alimentatia mamei
-diaree prin greselile calitative-datorita folosirii unui lapte necorespunzator

24
Capitolul V

Simptomatologie-notiuni generale

Debutul diareei poate fi precedat de o perioada predominanta de:


-anorexie
-febra
-modificari ale starii generale
Scaunele sunt diareice, numeroase si pot fi:
-scaune mucogrujoase 4-5/zi, neegale
-scaune lichide 8-10/zi, spumoase emise in jet cu gaze, foarte bogate in apa,
sarace in substante solide, sunt de culoare verde, acide
-scaune mucopurulente, mucosangvinolente, cu aspect particular si apar in special
in infectiile bacteriene
Varsaturile sunt spontane sau provocate si la sfarsite contin sange nedigerat
si capata aspect de zat de cafea.
Colicile abdominale pot sa apara mai tarziu.
Meteorism abdominal: abdomenul este destins sau escavat.
Eritem fesier: se datoreaza continutului acid al scaunelor

Investigatii paraclinice.
A.Examenul de sange.
Recoltarea probelor de sange se face, de cele mai multe ori, din sangele
venos. Pentru determinarea echilibrului acido-bazic se recolteaza sange capilar
(metoda Astrup) dupa ce zona respectiva a fost incalzita, pentru a fi cat mai bine
irigata. Din sange se efectueaza:
-hemograma, hematocritul si hemogoblina
25
-VSH-ul crescut
-ionograma sanguina
-ureea sanguina
-proteinemia
-calcemia
-glicemia
-hemocultura

B.Examenul de urina.
Recoltarea de urina este necesara pentru evaluarea densitatii urinare si
ionogramei urinare.
Urocultura-se recolteaza urina pentru a exclude diagnosticul de infectie a
tractului urinar drept cauza a bolii diareice
C.Examenul scaunelor
Consta in coprocultura obligatorie la orice copil cu boala diareica grava
pentru identificarea germenului. Se fac 3 coproculturi succesive
D.Examenul coproparazitologic.
Se face pentru depistarea parazitilor intestinali
E.Alte examene:
-examenul ORL
-exudat naso-faringian
-radiografie pulmonara
-IDR la PPD la sugarul de peste 3 luni

26
Diagnostic
Poate fi:
A.Pozitiv: care se bazeaza pe anamneza, pe simptomatologie si pe examenul
bacteriologic sau coproparazitologic al materiilor fecale
B.Diferential: care se face cu bolile infecto-contagioase, cu neoplasmele
intestinului gros si cu toxiinfectiile alimentare

Evolutie
Boala diareica acuta evolueaza in functie de agentul patogen.
In formele usoare, simptomeleregreseaza in 2-3 zile daca sunt tratate corect
(tratamentul igienico-dietetic)
In formele severe cu sindrom de deshidratare, daca nu se intervine rapid cu
reechilibrarea hidroelectrolitica si acido-bazica, tratament etiologic, poate avea o
evolutie extrem de severa.

Prognostic
Prin tratament modern (reechilibrarea hidroelectrolitica, antibiotice),
tulburarile severe ale echilibrului hidroelectrolitic au devenit extrem de rare.
Letalitatea in boala diareica acuta a scazut considerabil la 2-5%.
Prognosticul bun depinde de nivelul de cultura al mamei, de nivelul social
si de respectarea cu strictete a sfaturilor date de medic.

Complicatiile pot fi:


1.imediate
2.prin diseminare infectioasa

27
Tratament
Tratamentul tulburarilor acute de digestie reprezinta o urgenta si trebuie sa
vizeze urmatoarele obiective:
-sa combata deshidratarea acuta restabilind echilibrul hidroelectrolitic
-sa combata colapsul circulator
-sa restabileasca dreglarile neurovegetative
-sa combata acidoza
-sa elimine focarul etiologic cauzal
-sa fie simptomatic si general
In aplicarea tratamentului se va tine seama de urmatoarele date:varsta,
starea organismului, afectiuni anterioare, etiologie, forma clinica a bolii,
implicarea altor boli si calitatea ingrijirilor de care a beneficiat copilul in acel
moment.
Tratamentul cuprinde:
1.Rehidratarea si tratamentul dietetic care are urmatoarele etape:
a)rehidratarea(dieta hidrica-pauza alimentara)
b)alimentatia de tranzitie
c)realimentarea
d)revenirea la alimentatia normala

a)Rehidratarea
Se considera ca folosirea apei simple sau a ceaiului cu 5% zahar sau
glucoza, ca si a apei de orez, sau chiar administrarea supei de morcovi de la
inceput sunt masuri de necesitate (in lipsa de GESOL sau alte solutii electrolitice),
fiind indicate numai penntru prevenirea deshidratarii prin mijloace imediate.
Dieta hidrica cuprinde: 1l apa si 10 lingurite rase de zahar, se fierbe, dupa
care se da jos de pe foc si se pun plantele, acoperindu-se vasul. Se lasa 10 minute.

28
Dieta hidrica se incepe astfel:la copilul carenu varsa si care nu refuza se
incepe cu 20-50 ml (5-10 lingurite) la fiecare 30-60 minute. Daca boala incepe sa
se amelioreze, se va mari cantitatea la 100-200 ml de ceai, apafiarta sau GESOL si
se poate da mai rar. La sugarii care varsa sau refuza este preferabil sa se lase
stomacul in repaus 1-3 ore apoi sa i se dea lochide cu lingurita iar la nevoie cu
pipeta, in caz ca lichidele sunt primite cu sete la sugari se dau cu biberonul, iar la
copilul mare cu cana in cantitate mai mare dar tot in portii mici si repetate (20, 50,
75, 100 ml).
Dieta hidricca nu va depasi durata de 36 ore dupa care se va trece la
alimentarea cu pectine.
Daca pierderile hidroelectrolitice in diaree sunt intre 5-10% se recomanda o
terapie orala de rehidratare. Solutia folosita este GESOL sau ORESOL.
Cantitatea de lichide si de electroliti administrata trebuie sa acopere
nevoile, sa inlocuiasca pierderile actuale in totalitate sau partial si sa tina seama de
deficientele preexistente imbolnavirii.
Daca starea de colaps este iminenta, se incepe administrarea in primul sfert
de ora, rapid, cu seringa a 10-15 ml/kg corp. solutiile folosite sunt diferite: solutie
Ringer-lactate, solutie polielectrolitica si glucoza sau albumina umana 5%.
Daca este in stare de soc si nu excreta urina, in prima jumatate de ora de la
startul terapiei de rehidratare cantitatea administrata va fi de 20-30 ml/kg corp
timp de o ora in perfuzie, timp in care circulatia devine adecvata, dupa care se
continua cu 10 ml/kgcorp/ora pana ce socul este remis.

b)Alimentarea de tranzitie
Cuprinde:
-supa de morcovi
-apa de orez, mucilagiul de orez
-dieta de mere coapte
29
-faina de roscove
Pectinele au o putere absorbanta si exercita o actiune mecanica de curatire a
intestinului.
A doua etapa a tratamentului dietetic este, alimentatia de tranzitie si sunt
folosite vegetale antidiareice bogate in glucoza si pectine, care mai au in plus si o
valoare energetica. Unul din cele 3 preparate enumerate ma sus se administreaza
indulcit cu 55 ml glucoza in cantitatea de 180-200 ml/kgcorp/zi exclusiv timp de
24 ore, integral sau administrte initial cu 1:1 Gesol

c)Realimentarea
Reducerea cantitativa si/sau calitativa si progresivitatea reintroducerii
alimentelor, reprezinta principiile de baza ale realimentarii.
Pentru realimentare se folosesc preparate dietetico-terapeutice.
Realimentarea consta in introducere progresiva in locul alimentului de
tranzitie a laptelui pe care sugarul il primea inainte de imbolnavire, sau a unor
preparate de lapte dietetico-terapeutice.
La copiii peste un an se mai pot da: paine alba prajita, mere coapte,banane,
covrigi.
Cresterea cantitativa a alimentelor se face rapid daca starea de nutritie si
gravitatea bolii o permit.
Dintre formulele dietetico-terapeutice se amintesc: Dispacid, Eledon,
Humana H.

d)Revenirea la alimentatia normala varstei si greutatii


Acest lucru se realizeaza dupa ce s-a ajuns la ratia normala cu preparatul
dietetic, imediat, sau dupa 2-3 zile, prin inlocuirea a cate 10-20-30 ml lapte la
fiecare masa.Se mai pot da alimente ca: supa de legume, macaroane, piure de
30
cartofi, oua. La copilul peste un an revenirea la alimentatia normala varstei se va
face prin cresterea cantitatii de carne, branza de vaci, la care se adauga taietei cu
unt, iaurt, 100-200g orez cu lapte, cascaval, ou fiert si budinca

Tratamentul etiologic
Se are in vedere faptul ca cel mai mare numar de cazuri este determinat de
infectii dintre care infectia bateriana continua sa ocupe un loc important. In toate
cazurile in care a fost izolat un germen prin coprocultura, sau in imposibilitatea
identificarii acestuia-daca exista suficiente argumente clinice care sa sugereze
infectii enterala-terapia cu antibiotice (sau chimioterapia) este indicata.
In dizenteria bacteriana (Shigelloza):
-ampicilina
-amoxacilina, tetraciclina
-cotrimoxazol
-colimicina
-furazolidon
-gentamicina
-cloramfenicol
In diareea cu salmonella durata tratamentului este de 7-10 zile si se
recomanda:
-ampicilina
-cloramfenicol
-tetraciclina

31
Tratamentul in enterocolita cu E Colli este:
-neomicina
-colimicina
-gentamicina

In eneterocolita pseudomembranoasa cu Clostridium dificila se recomanda


ca tratament vancomicina si bacitracina.
Tratamentul in enteritele fungice se face cu stamicin, miconazol, pimafucin

Tratamentul patogenic si adjuvant


In majoritatea cazurilor tratamentul dietetic simplu sau, eventual asociat cu
un tratament antiinfectios, asigura vindecarea si face de prisos administrarea altor
medicamente.
Se mai folosesc antidiareice cand simptomul de diaree persista izolat, in
timp ce celelalte manifestari (febra, stare generala alterata, curba ponderala
stationeaza sau in scadere) sunt bine controlate.
Antidiareicele folosite sunt:
-bismut subnitric
-tanigen
Varsaturile se combat cu:
-plegomazin
-emetiral
Meteorismul abdominal se combate cu:
-miostin
Febra se combate cu :
-aspirina
Agitatia se combate cu:
-fenobarbital
32
Collicele abdominale se combat cu comprese calde stropite cu foarte putin
alcool si culcarea copilului pe burta.
Eritemul fesier se combate prin schimbarea la timp a lenjeriei (dupa fiecare
mictiune si dupa fiecare scaun), lasarea regiunii respective descoperite in contact
cu aerul, spalarea cu apa calda a regiunii dupa fiecare scaun si pudrajul cu pulbere
de talc sau aplicarea de mixturi si unguente. Se va folosi lenjerie sterila (fiarta si
calcata cu fierul incins)

Profilaxie
Petru profilaxia bolii diareice acute se poate apela la 2 tipuri de masuri:
1.masuri specifice care constau in ultilizarea in scop profilactic a agentilor
microbieni si vaccinarile specifice
2.masuri generale igienico-sanitare adresate populatiei, mediului, surselor de
infetie, cailor de transmitere
In scop profilactic se foloseste doxiciclina. Vaccinarea specifica s-a dovedit
utila numai in putine boli diareice acute infectioase (febra tifoida si holera).
Sursele de infectie pentru sugari si copil sunt:
-alimentatia artficiala, praful de lapte, laptele de vaca, biberonul, tetina
-mainile copilului, obiectele din jur, conditiile igienice ale mediului
-calitatile apei folosite la prepararea alimentelor
-folosirea altor alimente in afara laptelui matern
-starea de sanatate a mamei si anturajul copilului
Masurile de profilaxie trebuie sa se adreseze tuturor acestor surse ca:
-alimentati la san pana la 4-6 luni
-igiena si asigurarea sanatatii mamei
-igiena biberonului si a tetinei
-diversificarea alimentatiei la 4 luni, pregatirea in conditii igienico-sanitare,
alimentele sa fie cat mai proaspete
33
-apa sa fie de la retea, iar daca exista dubiu, sa se fiarba 15 minute apoi racita si
aerisita
Masurile care au caracter general si se adreaseaza depistarii, izolarii si
neutralizarii surselor de infectie sunt: examenel de laborator periodice ale
persoanelor care lucreaza in sectorul infantil si in sectorul de alimentatie publica.

Ingrijiri acordate bolnavilor cu diaree acuta


Bolile diareice acute constituie urgente datorita tulburarilor
hidroelectrolitice si ale echilibrului acido-bazic mai ales daca sunt asciate cu
varsaturi.
Bolnavul se deshidrateaza datorita scaunelor frecvente si ale varsaturilor.
Rolul asistentei medicale este sa administreze tratamentul prescris de medic
si sa acorde ingrijiri pacientului, conform conceptului Virginiei Henderson
Pentru ingirjirea bolnavilor cu diaree, asistenta va avea pregatite
urmatoarele materiale necesare: musama, aleze, plosti, materiale necesare pentru
toaleta regiunii anale, eprubete pentru recoltarea probelor de sange, coprocultoare,
perfuzoare, solutii pentru rehidratarea hidroelectrolitica, paravan, paturi,
termofoare, materiale pentru hemocultura si coprocultura.
Obiectivele urmarite si masurile de organizare sunt:
1.Pregatirea conditiilor de ingrijire
-pacientul va fi izolat intr-o rezerva sau izolat de restul salonului cu un paravan
-patul se acopera cu musama si traversa
-in caz de incontinenta a materiilor fecale, se va aseza sub pacient o plosca
pneumatica de cauciuc care se va schimba periodic
-asistenta preagateste un numar suficient de aleze si comprese
34
2.Supravegherea tranzitului intestinal si a igienei locale:
-daca numarul scaunelor este mic si starea pacientului este buna, acesta va fi
insotit de infirmiera la toaleta
-daca numarul e scaune este mare si pacientul este rapid epuizat de forte, acesta va
fi servit la pat cu plosca, se va lucra cu 2 plosti ca una sa se poata curata
-se va nota numarul si caraterul scaunelor in foaia de temperatura
-pentru analizele de fecale, unele emisii vor fi captate in bazinet
-pacientilor cu diaree intensa sau incontinenta de fecale li se vor aseza intre
picioare comprese uscate, care sa acopere regiunea anala, pentru ca materiile
fecale sa nu se imprastie pe suprafata patului
-toaleta anusului se va face ori de cate ori este nevoie si se dezinfecteaza cu acid
boric 2-4% si se face pudrajul cu talc
-asistenta va efectua aceste ingrijiri cu multa intelegere, bunavointa si rabdare
avand in vedere grija de a-i menaja pacientului pudoarea si a-l linistii din punct de
vedere psihic
3.Corectare tulburarilor hidroelectrolitice in diaree acuta se face prin rehidratare
pe cale orala, completata cu perfuzii intravenoase. In caz de infectii se recolteaza
sange pentru hemocultura
4.Asigurarea repaosului la pat se impune in special in cazurile cu stare generala
alterata si se va mentine temperatura constanta prin inalzirea bolnavilor cu
termofoare, paturi, perna electrica pe abdomen
5.Asigurarea alimentatiei se face:
-in primele 24-48 ore alimentatia este dieta hidrica formata din ceaiuri cu 5% hara
sau glucoza, Gesol, supa de morcovi strecurata, zeama de orez, mere crude rase,
banane
-treptat se pot introduce cantitati mici de carne slaba fiarta, branza de vaci , paine
alba prajita, supe de legume
-dupa 4-5 zile se ajunge la o alimentatie completa
35
-se interzic pe o perioada de timp urmatoarele alimente: laptele, dulciurile
concentrate, legume bogate in celuloza, grasimi prajite, conserve, ciocolata
6.Tratamentul medicamentos
-asistenta pregateste medicamentele pe care la indicatia medicului le
administreaza
-se folosesc: antibiotice, opiacee numai in diareele severe si preparate de bismut,
calciu carboni, spamolitice.

36
CAPITOLUL VI.Plan de ingrijire al bolnavului cu diaree

Cazul numarul I

Plan de ingrijire a bolnavului P. A. cu boala diareica acuta

Culegerea datelor
Sursa de date:
-familia
-echipa de interventie
-foaia de observatie

Date relativ stabile


Numele si prenumele: P. A.
Varsta: 5 luni
Sex: F
Domicililul: Alexandria
Nationalitate: romana
Religie: ortodoxa
Motivele internarii:
-febra
-varsaturi
-diaree
Data internarii: 01.06.2013
Data externarii: 03.06.2013

37
Cazul numarul II

Plan de ingrijire a bolnavului A. E. cu boala diareica acuta

Culegerea datelor
Sursa de date:
-familia
-echipa de interventie
-foaia de observatie

Date relativ stabile


Nume si prenume: A. E.
Varsta: 6 luni si jumatate
Sex: M
Domiciliu: Draganesti Vlasca
Nationalitate: roman
Religie: Ortodoxa
Motivele internarii:
-febra, diaree, varsaturi
Data internarii: 05.06.2013
Data externarii: 07.06.2013

38
Cazul numarul III

Plan de ingrijire al bolnavului R. I. cu boala diareica acuta

Culegerea datelor
Sursa de date:
-familia
-echipa de interventie
-foaia de observatie

Date relativ stabile


Nume si prenume: R. I.
Varsta: 2 ani si 6 luni
Sex: M
Domiciliul: Alexandria
Nationalitate: roman
Religie: Ortodoxa

Date antropometrice
Greutate: 12 kg
Inaltime: 71 cm

Motivele internarii:
-febra
-diaree
-varsaturi
-dureri in gat
Data internarii: 31.05.2013
Data externarii: 02.06.2013

39
Ziua Nevoia Manifestari de Manifestari de Sursa de Diagnosticul Obiective Interventii Evaluare
fundamentala independenta dependenta dificultate de nursing

01.06.2013 1.nevoia de a Usoara Diaree Sindrom Combaterea Repaus la pat Stare usor
respira si a obstructie insotitor al manifestarilor alterata
avea o buna nazala diareei ce insotesc Faringe
circulatie Usoare modif Tahicardie diareea hiperemic
ale frecventei Eliberarea Usoara
cardiace cailor ostructie
AV=110b/m respiratorii nazala
2.nevoia de a Faringe Diaree Alimentatie Alimentatie si Administrarea Apetit
bea si de a hiperemic varsaturi inadecvata hidratare tratamentului diminuat
manca Apetit cantitativ s corespunzatoare igienico- Faringe
diminuat calitativ varstei dietetic si hiperemic
antibiotic
1.2.3.4.5.(F.O)
3.nevoia de a Scaune Diaree Alimentatie si Combaterea si Tratament Scaunele
elimina diareice hidratare tratarea antibiotic si sunt diareice,
apoase inadecvata manifestarilor dietetic apoase
diareice conform F.O

4.nevoia de se Dificultatea de Stare usor Imobilizare Mobilizarea Tratamentul Stare


misca si a avea a se misca dat alterata impusa de pasiva si activa medicamentos generala usor
o postura buna bolii Scaune starea de boala si dietetic alterata
diareice mentionat la imobilizare
nevoile
anterioare
5.nevoia de a Somn agitat Boala Boala Stisfacerea Schimbarea Stare
dormi, a se Treziri Schimbarea Schimbarea cantitativa si lenjeriei ori de generala usor
odihni frecvente mediului mediului calitativa a cate ori este alterata
somnului nevoie Somn agitat
Crearea unui
mediu adecvat
pentru odihna
40
Ziua Nevoia Manifestari de Manifestari de Sursa de Diagnosticul Obiective Interventii Evaluare
fundamentala independenta dependenta dificultate de nursing

6.nevoia de a Imposibilitatea Varsta Imposibilitatea Mentinerea Acordarea de Tinuta curata


se imbraca si de a se imbrca de a se unei tinute sprijin pentru si schimbata
dezbraca si dezbraca imbraca si corespunzatoare imbracat si la fiecare
pentru dezbraca varstei si starii dezbracat din nevoie
satisfacerea singur de boala partea mamei
nevoilor
7.nevoia de Nevoia tinde Masurarea Temperatura Temperatura
mentine spre temperaturii este masurata copilului
temperatura in satisfacere rectale dimineata si variaza in
limite normale dimineata si seara limitele
seara normale
8.nevoia de a Nu-si poate Varsta Imposibilitatea Acordarea de Schimbarea Tegumentele
fi curat si a-si acorda ingrijiri Scaune de a se ingrijii ingrijiri lenjeriei ori de si fanerele
proteja datorita varstei diareice de igiena necesare pentru cate ori este sunt
tegumentele si protejarea nevoie mentinute
fanerele tegumentelor si Toaleta curate cu
fanerelor regiunii anale ajutorul
cu apa calda si mamei
sapun si
protejarea eu
cu crema sau
pudra de talc
9.nevoia de a Risc de a Varsta Posibilitatea Mentinerea Supravegherea Cu ajutorul
evita cadea din pat Constrangerea de a se integritatii continua a mamei se
pericolele fizica accidenta fizice copilului atat pastreaza
in repaus cat integritatea
si in miscare fizica a
copilului

41
10.nevoia de a Comunicare Castigarea de Incercarea din Refuzul
comunica eficienta catre asistenta a partea copilului de a
potrivit varstei increderii asistentei de a avea
copilului comunica cu incredere in
copilul asistenta
11.nevoia de a Nevoia este
actiona satisfacuta
conform corespunzator
credintei si varstei
valorilor sale
12.nevoia de a Nevoia este
realiza satisfacuta
corespunzator
varstei

13nevoia de a Refuza sa Oboseala Dezinteres Atragerea Tratamtent Stare


se recrea participe la stare de boala pentru pentru medicamentos generala de
activitati activitati indeplinirea pentru alerta
recreative recreative partiala a unor rezolvarea
activitati starii de boala
recreative
14.nevoia de a Nevoia este
invata satisfacuta in
limitele
stadiului de
dezvoltare si
varstei
copilului

42
Ziua Nevoia Manifestari de Manifestari de Sursa de Diagnosticul de Obiective Interventii Evaluare
fundamenta independenta dependenta dificultate nursing
la
02.06.2013 1.nevoia de Usoara Diaree Sindromul Eliberarea Acelasi Faringe discret
a respira si obstructie insotitor al cailor tratament hiperemic
a avea o nazala diareei respiratorii ca in ziua Usoara
buna Faringe discret Combatere precedenta obstructie
circulatie hiperemic a nazala
manifestari
lor ce
insotesc
diareea
2.nevoia de Dificultatea de Proces Dificultea de a se Alimentati Se continua Stare generala
a bea si de a digera infectios si alimenta si e si tratamentul usor alterata
a manca Varsaturi inflamator hidrata hidratare dietetic si
varsaturi corespunza medicament
toare os
3.nevoia de Scaunele se Aducatia Tratament In urma
a elimina normalizeaza sanitara a conform tratamentului cu
ca numar mamei foii de antibiotic si a
observatie regimului
dietetic
scaunele devin
normale

43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
BIBLIOGRAFIE

1.Borundel C. Manual de medicina interna pentru cadre


medii Editura All, Bucuresti 1995
2.Titirca lucretia Ingrijiri speciale acordate pacientilor
de catre asistentii medicali, Editura Viata medicala
romaneasca, Bucuresti, 2003
3.Balta G. Tehnici speciale de ingrijire a bolnavilor,
Editura Didactica si Pedagogica, bucuresti, 1983
4.Mozes C. Tehnica ingrijirii bolnavului, Editura
medicala Bucuresti, 1997
5.Titirca Lucretia, ghid de nursing, Viata medicala
romaneasca, 2008
Anexe