CAPITOLUL 1

Notiuni de anatomie si fiziologie

1.1 Anatomia ficatului si a veziculei biliare

Anatomia ficatului

Ficatul este cea mai mare glanda anexa a tubului digestive abdominal si din corpul uman,atat
in perioada de dezvoltare embrionala si fetala cat si la adult. Ficatul este o glanda de constituire elastica,
iar dimensiunile sale sunt variabile in raport cu varsta si cu tipul constitutional, 22-25 cm diametrul
transversal, 15-22 cm diametrul antero-posterior, 5-10 cm diametrul vertical (inaltime).

Situatia topografica

Ficatul este situate in etajul abdominal supramezocolic sub bolta diafragmatica unde ocupa
loja hepatica delimitate superior, posterior, lateral si anterior de muschiul diaphragm, iar inferior de
colonel si mezocolonul transvers.

Ficatul se proiecteaza pe peretele anterior al abdomenului in regiunea hipocondrului drept,

in partea superioara a epigastrului si partea stanga a hipocondrului stang. Loja hepatica comunica larg
cu loja gastrica.

Ficatul este delimitat superior de o linie care trece prin coasta a -v- a de partea dreapta si
coboara oblic spre stanga si inferior de o linie ce uneste rebordul costal drept la nivelul coastei a XI-a cu
cel stang la nivelul coastei a VIII-a trecand pe sub apendicele xifoid.

Psterior se proiecteaza pe ultimele trei vertebre lombare.

Configuratia externa

Are doua fete:

- superioara (convexa) sau fata diafragmatica;

- inferioara ( plana sau fata viscerala)

Fata superioara sau pars libera este convexa sub bolta diafragmatica, se intinde de la
marginea anterioara a ficatului pana la ligamentul coronar, fiind acoperita de peritoneul visceral si

7
despartita de insertia ligamentului falciform in cei doi lobi principali,lobul drept de 6 ori mai mare si cel
stang mai mic si turtit.

Fata inferioara sau visceral este concave,se afla in raport cu: stomacul, duodenul, colonel,
mezocolonul transvers, rinichiul drept si glanda suprarenala dreapta. Pe aceasta fata se observa trei
santuri dispuse in forma literei ‘’H’’, ce o impart in doi lobi principali: lobul drept si lobul stang,si doi lobi
accesori,lobul patrat sau anterior si lobul caudat sau posterior. Lobul patrat se delimiteaza pe fata
inferioara intre marginea anterioara,hilul hepatic si colecist. Lobul caudat( Spigel) este situate inapoia
hilului hepatic,intre vena cava si canalul venos Arantius,fiind drenat de 2-4 vene hepaticce accesorii,care
se varsa direct in vena cava inferioara

Cele trei santuri ale fetei inferioare sunt:

- santul antero-posterior drept – adaposteste la capatul anterior vezicula biliara,iar la

capatul posterior vena cava inferioara;

- santul antero-posterior stang – adaposteste anterior ligamentul rotund,iar posterior

ligamentul Arantius;

- santul transversal – se intinde intre cele doua santuri antero-posterior si coincide cu hilul
hepatic

Ligamentele de sustinere

Mentin ficatul in loja hepatica fiind ajutate si de: presiunea intra-abdominala,pars affixa
si viscerele aflate dedesubt.

Aceste ligament sunt:

 ligamentul falciform – este dispus sagital pe fata convexa a ficatului intre cei doi lobi
principali,marginea lui superioara intinzandu-se de la ombilic in sus,pe linia alba abdominal si apoi
pe fata inferioara a diafragmului,pana la vena cava inferioara

 ligamentul venos Arantius – continua vena ombilicala la fat si ligamentul rotund dupa nastere pana
la vena cava inferioara. Canalul Arantius conduce la fat cea mai mare parte a sangelui placentar in
vena cava,fara sa mai treaca prin ficat.

 ligamentul rotund – reprezinta obliterarea venei obmbilicale dupa nastere si transformata in

ligament;

8
  ligamentul coronar – este dispus transversal la nivelul fetei posterioare a ficatului,fiind format din
cutele peritoneale craniale si caudal,intre care se gaseste pars affixa,terminandu-se la capete prin
ligamentele triunghiulare drept sis tang;

 ligamentul eso-gastro-duodeno-hepatic (micul epiplon sau omentul minor) – el leaga ficatul de

esofag,stomac si duoden. Are insertia pe santul transversal al ficatului,apoi se continua posterior
urmand santul longitudinal stang de-a lungul cordonului fibros Arantius;

 ligamentele accesorii – sunt hepato-renale, hepato-colice si hepatocistice, cu rol mechanic minor,

dar care devin importante in HTP.

Segmentatia ficatului

Ficatul,asemanator cu plamanul si rinichiul,are o structura segmentara. Fiecare dintre cei

doi lobi (drept sis tang), pe baza distributiei venei porte,arterei hepatice si cailor biliare
intrahepatice,permit divizarea ficatului in 8 segmente:

 segmentul I – corespunde lobului caudal;

 segmentele II si III – corespund lobului stang,formeaza sectorul lateral stang
 segmentul IV – formeaza singur sectorul paramedian stang;
 segmentele V si VIII – formeaza sectorul paramedian drept numit si ‘’drept anterior’’ ;
 segmentele VI si VII – formeaza sectorul lateral drept numit si ‘’drept posterior’’ ;

Segmentele IV,V,VI,VII,VIII corespund lobului drept anatomic

Structura histological a ficatului

Cuprinde capsula si parenchimul hepatic.

Capsula – ( capsula Glisson ) – delimiteaza ficatul,fiind formata din tesut conjunctivo-

fibros,in care predomina fibrele de collagen. Este dublata la exterior de seroasa peritoneala. La nivelul
hilului,capsula patrunde in ficat odata cu vasele de sange ( artera hepatica si vena porta), cu vasele
limfatice si cu nervii. In interiorul ficatului tesutul conjunctiv formeaza septe sau travee portabile ce
impart perenchimul in lobuli si adapostesc sistemele de conducte biliare si formatiuni vasculare
intrahepatice

9
 Parenchimul hepatic – are ca unitate morfofunctionala lobulul hepatic. Lobulul hepatic
are forma piramidala cu baza orientate spre capsula si varful strabatut de vena centrolobulara. La nivelul
de contact dintre doi sau mai multi lobi invecinati,se delimiteaza un spatiu angular (triunghiular pe
sectiune transversala) denumit spatiu port sau spatiu Kiernan.

In afara lobului hepatic la nivelul ficatului se mai descriu doua unitati functionale: lobul
port acinul hepatic.

Lobul hepatic port: este centrat pe un canal biliar din spatial port si cuprinde totalitatea
unitatilor secretorii atribuite aceluiasi conduct biliar.Lobulii portal sunt unitatile cu secretie externa ale
ficatului.

Acinul hepatic: cuprinde totalitatea hepatocitelor irrigate de acelasi vas,care-si varsa bila
in acelasi canal biliar. Acinii hepatici sunt unitati mai mici decat lobulii,ei intrand atat in constitutia
lobulului hepatic cat si a celui portal. Notiunea de acin hepatic explica atat functia de glanda cu secretie
interna cat si functia de glanda exocrine a ficatului.

Lobul hepatic este constituit din:

- > hepatocite – celulele hepatice,reprezinta aproximativ 60% din masa ficatului. Sunt
dispuse in coloane celulare (cordoane Remak) anastomozate intre ele,cu orientare radiala,de la vena
centrolobulara spre periferie.Cordoanele Remak sunt situate intre doua capilare sinusoidale. Intre
hepatocite se gasesc canalicule biliare intralobulare,fara pereti proprii in care se descarca bila,produsul
de secretie al celulelor hepatice. Hematocitele prezinta 1-3 nuclei, citoplasma bogata,organite celulare:
REN, RER, ribozomi,mitocondrii,complex Golgi

-> capilare sinusoide - au o dispunere radiara in interiorul lobului,realizand un system

capilar de tip port,intins intre doua vene (centro-lobulara si inter-lobulara). Spatiul Disse este cuprins
intre capilarele sinusoide si hepatocite,el continand fuidul care curge spre limfatice si zonele portale. El
este ocupat de membrane bazala a capilarelor,cellule mezenchimale si fibre de reticulina. Tot in spatial
disse sunt prezente si cellule Ito (cellule care stocheaza grasimi); celulele stelare cu rol in metabolismul
vitaminei A si in patogeneza cirozei. Pe fibrele de reticulina se gasesc cellule nediferentiate care in viata
postnatala vor genera prin diferentiere numai celule Kupffer . Peretele capilarelor sinusoide este format
din endoteliu ce cuprinde celule Kupffer si celule endoteliale.

-> canalicule biliare – se gasesc intre hepatocite,au o dispunere radiara,si pornesc de la

vena cantrolobulara spre periferia lobului hepatic. Nu au perete propriu si iesind din lobul,se continua cu
canalele biliare interlobulare. Acestea se colecteaza,in final,in cele 2 canale hepatice,drept sis
tang,prezente in hilul ficatului;

-> vena centrolobulara – incepe intr-un capat orb (‘’in deget de manusa’’), dupa care se
indreapta spre mijlocul bazei lobului, unde se continua cu vena sublobulara. Capilarele sinusoide din
intregul lobul hepatic se deschid in vena centrolobulara;

-> testul de sustinere este redus fiind reprezentat de fibre de reticulina si spatial Disse.

10
Acest tesut sustine capilarele sinusoide si cordoanele celulare.

Vascularizatia ficatului

Este o circulatie dubla:nutritive si functional.

Vascularizatia nutritive :transporta sangele oxigenat ce provine din artera hepatica,

care dupa ramificatii multiple(lobare,segmentare si interlobulare) se capilarizeaza irigand formatiunile
din spatial interlobular (portal), si formeaza o retea in jurul hepatocitelor. In final aceste capilare se
varsa in capilarele sinusoide ale venei porte.

Vascularizatia functionala: este constituita din ramificatiile venei porte, care aduce
sange cu substante nutritive absorbite din intestine pentru a fi metabolizate in ficat. Porta se ramifica
formand ramuri lobare, segmentare, interlobulare; ultimile ramificatii formand capilarele sinusoide.
Capilarele sinusoide conflueaza in vena centrolobulara care conduce sangele spre baza lobului unde va fi
capat de o venula colectoare ( vena sublobulara). Venele colectoare de calibru din ce in ce mai mare se
deschid in venele suprahepatice, iar in final in vena cava inferioara.

Vasele limfatice se termina in mici grupuri de ganglion in jurul hilului hepatic. O parte
din limfaticele de la suprafata ficatului traverseaza diafragmul in ligamentul faciform si in final ajung la
ganglionii mediastinali. Alt grup acompaniaza vena cava inferioara spre torace,terminandu-se in cativa
mici ganglion situati in portiunea intratoracica.

Inervatia ficatului

Este de tip vegetative, fiind asigurata de fibre simpatico ( provenind din plexul celiac
principal) si parasimpatice ( provenind din nervul vag X), care formeaza plexuri in jurul vaselor si
canalelor hepatice

Caile biliare

Intrahepatice: Caile biliare intrahepatice sunt reprezentate de: canicule intralobulare fara
perete propriu (capilare biliare) -> colangiole (spre periferia lobulului classic; au pereti proprii) ->
canicule interlobulare -> canicule biliare ->canal hepatic drept si canal hepatic stang, care prin unire la
nivelul hilului formeaza ductul hepatic comun ce paraseste ficatul prin hil.

Extrahepatice: reprezentate de canalul hepatic comun ce se uneste cu canalul cystic de la

vezicula biliara formand canalul biliar comun (coledocul) ce se deschide in duoden la nivelul papilei
duodenale. Impreuna cu canalul pancreatic, acestea unindu-se, formeaza ampula Vater ce se deschide
in duoden prin intermediul sfincterului Oddi. In 30% din cazuri cele doua canale se deschid separate in
duoden.

Canalul cistic se intinde de la colul vezicii pana la unirea cu ductul hepatic comun,jonctiune
prin care se formeaza coledocul; are lungime de3- 4 cm si este situat in hilul si pediculul hepatic. Are

11
raporturi posterioare cu vena porta,iar pe partea stanga este incrucisata de artera cistica care in
majoritatea cazurilor provine din artera hepatica dreapta ( uneori poate proven din a. hepatica proprie,
a. hepatica stanga, a.gastroduodenala, a. hepatica comuna, a. mezenterica suporioara sau poate fi
dubla).

Triunghiul anatomic marginit superior de artera cistica si pe laturi de canalele cistic si hepatic comun
se numeste triunghiul cistic (Calot, Budde)

Variante ale canalului cistic

Calea biliara principala, formata din canalul hepatic comun si canalul coledoc , are o lungime medie
de 8 – 15 cm si un calibru de 5- 8 mm.

Canalul hepatic comun are in medie 2-3 cm lungime si este situat anterior in vena porta si la dreapta
arterei hepatice proprii

Canalul coledoc prezinta din punct de vedre topografic 4 portiuni: supraduodenala, retroduodenala,
retropancreatica si intraparietala duodenala (ridica la nivelul mucoasei peretelui postero-medial al partii
descendente a duodenului plica longitudinal).

Normal,deschiderea in duodenul descendent se afla la unirea 2/3 superioare cu 1/3 inferioara

( la aproximativ 10 cm de pilor). In mod obisnuit, coledocul fuzioneaza in peretele duodenului cu ductul
pancreatic, formand ampula hepatopancreatica Vater ce se deschide la nivelul papilei (carunculei)
duodenale mari.

Sistemul sfincterian de la nivelul partii terminale a coledocului, ductului pancreatic si ampulei

a fost descries sub denumirea de sfincterul Oddi; spasmul sau hipotonia sistemului sfincterian sta la baza
dischineziilor biliare; fibrele muscular din structura sfincterului oddian sunt dissociate de glande
ramificate ce contin tesut conjunctiv si vase,pe seama lor dezvoltandu-se tesutul de scleroza in oditele
stenozante

Arterele caii biliare principale provin din artera cistica,artera hepatica proprie,artera
gastroduodenala si artera retroduodenala,formand un plex arterial pericoledocian; venele caii biliare
principale formeaza si ele un plex pericoledocian care dreneaza in vena porta sau in afluentii sai.

Limfaticele sunt tributare limfonodulilor hepatici si pilorici. Artera pilorica coboara la stanga caii
biliare principale si inaintea arterei hepatice (din care ia nastere) pana la duoden, in timp ce vena
pilorica urmeaza acelasi drum pentru a se varsa in vena porta.

Anatomia veziculei biliare sau colecistului

Este un organ glandular cavitar,de forma unei pere,lung de 9 cm si cu o capacitate de aproximativ 50

ml. Vezicula biliara este situate in fosa veziculei biliare de pe fata visceral a ficatului. Prezinta o regiune
fundica, un corp si un gat sau col

12
 Fundul – este mai larg si indreptat anterior, aceasta fiind partea care se palpeaza in conditii
patologice la examinarea abdomenului. El se afla in afara marginii externe a muschilor drepti
abdominali. La obezi este greu de identificat marginea externa a dreptilor abdominali, vezicula putand fi
localizata dupa metoda grey-Turnar trasand o linie dinspre spina iliaca antero-superioara stanga catre
ombilic si acolo unde intersecteaza rebordul costal drept este situata vezica biliara.

Corpul - se continua cu punga Hartman ,care este locul obisnuit de fixare a canaliculilor biliari,
urmat de col si canalul cistic . Corpul (adera de patul hepatic printr-un strat de tesut conjunctiv lax care
permite decolarea in colecistectomii si e strabatut de vene numite vene porte accesorii)

Gatul sau colul – se continua prin canalul cistic care se uneste cu canalul hepatic formand
canalul coledoc. Valvulele Heister sunt pliuri ale mucoasei canalului cistic.

Peretele vezicii biliare este compus din:

 mucoasa – este plisata;

 musculoasa – este subtire si cuprinde fibre musculare netede;
 seroasa – lipseste in regiunea in care vezicula adera la ficat.

Structura vezicule biliare: la exterior este acoperita de peritoneu (tunica seringa). Sub aceasta se
zareste un strat subseros bine dezvoltat, de natura conjunctiva laxa. Urmeaza tunica fibro-
musculara,formata din tesut collagen predominant si fibre elastic,in care sunt cuprinse fibre muscular
netede formand manuchiuri orientate oblic. Impreuna cu fibrele longitudinal si circulare, acestea
formeaza o retea in care fibre cu orientare diferita se continua unele cu altele. La interior vezicula este
captusita de tunica mucoasa formata dintr-un epiteliu simplu si dintr-un corion. Epiteliul contine celule
absorbante cu platou striat si putine celule calciforme. In regiunea colului se gasesc glande de tip mucos,
al caror produs se amesteca cu bila. Corionul este format din tesut conjunctiv lax si reticular. Epiteliul
este impermeabil pentru pigmentii biliari. Celulele sale participa la procesul de resorbtie a apei (
concentrarea bilei) si la elaborarea unor constituent biliari ( grasimi si colesterol).

Vascularizatia vezicii biliare: este asigurata de artera cistica , ramura larga a arterei
hepatice. Drenajul venos se face in vena cistica si de aici in sistemul venos port.

Inervatia veziculei biliare: este asigurata de terminatii nervoase atat din sistemul
parasimpatic cat si din cel simpatico.

13
 1.2 Fiziologia ficatului si a veziculei biliare

Functiile ficatului

Functiile ficatului sunt multiple fiind indeplinite la nivelul hepatocitelor. Ficatul:

 ia parte la digestia intestinala;

 depoziteaza in el o parte din substantele care depasesc nevoile immediate ale organismului;
 degradeaza si sintetizeaza diferite substante:acizi grasi,lipoproteine;
 rol in metabolizarea colesterolului;
 ia parte la mentinerea compozitiei plasmei;
 mentine echilibrul glucidic;
 transforma grasimile in forme care se oxideaza mai usor;
 sintetizeaza fermentii necesari functiilor proprii sau ale altor organe;
 regleaza metabolismul apei si controleaza debitul sangvin;
 opreste patrunderea toxinelor in organism;
 are rol in formarea globulelor rosii;
 intervine in termoreglare;
 are rol in sinteza factorilor de coagulare;
 are rol in metabolizarea alcoolului;
 are functie antitoxica

Ficatul indeplineste im organism un rol important, intervenind in aproape toate metabolismele

intermediare ale substantelor,in unele procese de reglare a homeostaziei, in procesele de aparare a
organismului.

Functiile ficatului pot fi grupate in trei mari categorii si anume:

A. Functia de formare si eliminare a bilei, respectiv functia biliara

B. Functiile metabolice, respecti participarea ficatului la fazele metabolismului intermediary;
C. Alte functii, respective reglarea diferitelor mecanisme ale organismului.

Functia biliara: functia de formare si eliminare a bilei,mai poarta numele de biligeneza.

Bila este secretata de celule parenchimatoase in mod continuu in cantitate de 500-700 ml/zi si este
transportata prin caniculele intrahepatice si extrahepatice in vezicula biliara,unde se acumuleaza in
perioadele dintre mese si este eliminate in intestine in timpul procesului de deglutitie.

Compozitia bilei: aceasta are un gust amar si un miros specific. Culoarea ei variaza dupa cum
provine:

 direct din ficat – galben-aurie;

14
  din vezicula biliara – galben-auriu mai inchis;
 din coledoc – galben deschisa

Principalii constituent ai bilei sunt:

 Apa (95-97%);
 Saruri biliare (1%) reprezinta cel mai important constituent al bilei. Procesul sarurilor biliare difera
in functie de alimentative.

Exemplu: - cand alimentatia este bogata in carne si unt procentul lor creste, iar lipsa acestora duce la
scaderea lui. Sarurile biliare ajung in intestine,trec in circulatia venei porte si ajung din nou in ficat,unde
au rol de stimuli in formarea dnoi saruri biliare. In felul acesta se stabileste un circuit al sarurilo biliare
numit circuitul enterohepatic al sarurilor biliare.

Sarurile biliare indeplinesc urmatoarele functii:

1. la nivelul intestinului emulsioneaza grasimile si potenteaza lipaza pancreatica;

2. formeaza cu grasimile complexi coleinici in apa,permitand astfel absorbtia grasimilor si a
vitaminelor liposolubile A, D, E si K;
3. stimuleaza peristaltismul intestinal – rol laxative;
4. mentine echilibrul florei microbiene a intestinului gros,combatand mai ales flora de putrefactive
– rol antiputrid;
5. stimuleaza formarea bilei – rol coleretic.
 Pigmenti biliari (0,5%) sunt reprezentati de bilirubina si biliverdina,fiind produsi de dezasimilitatie ai
hemoglobinei si eliminandu-se prin bila dau caracterul de a fi un produs de excretie;
 Colesterolul (1-2 g%) este un produs de oxidare,provine din sange si din ficat. Mentinerea
raportului cholesterol-saruri biliare (normal 1/20 - 1/30) are o deosebita importanta. Cand scade
sub 1/3 se favorizeaza percipitarea colesterolului care formeaza calculi biliari;
 lecitina (0,1%);
 mucina – este produsa de peretii cailor excretoare si de peretii veziculei;
 acizi grasi, acidul uric, uree.

Mecanismul scurgerii bilei: bila produsa in mod continuu de ficat se scurge prin canaliculele
biliare intrahepatice si apoi prin canalul hepatic si pot lua doua directii:

 in timpul digestiei se varsa in duoden prin canalul coledoc;

 Intre pranzuri se acumuleaza in vezicula biliara unde sufera procese de concentrare.

Circulatia bilei

Eliminarea bilei din vezicula biliara se face prin actiunea sinergica a contractiei veziculei biliare si a
relaxarii sfincterului Oddi,dand posibilitatea petrunderii bilei pe calea canalului cistic si coledoc in
duoden.acest mecanism este reglat pe cale nervoasa si umorala.

15
 Functiile metabolice: ficatul indeplineste mai multe functii metabolice:

a) metabolismul glucidic : glucidele sunt absorbite la nivelul tractului digestive sub forma de
monozaharide, glucoza, glactoza si fructoza,ajungand pe calea venei porte la ficat. Cea mai
mar parte este depozitata sub forma de glycogen in celulele hepatice. Metabolismul
glucidelor are o importanta deosebita pentru producerea energiei necesare organismului;
functia ficatului in metabolismul glucidic se numeste functie glicogenica
b) metabolismul lipidic : ficatul intervine in metabolismul lipidic indeplinind o serie de roluri:
 inmaganizarea grasimi sub forma de ‘’grasimi de rezerva’’ ;
 mobilizeaza grasimea de rezerva in depozite ( in starile de inanitie ale organismului,ficatul
antreneaza grasimea de rezerva din stratul cellular subcutanat pentru acoperirea nevoilor
organismului);
 sintetizeaza acizii grasi si grasimile neuter sub forma de fosfolipide ( daca se produce o tulburare in
formarea fermentilor ce duc la sintetizarea acestora,se acumuleaza in celulele hepatice care
provoaca o dezvoltare mare a tesutuluiconjunctiv al ficatului formand CH);
 transforma glucidele in exces de grasimi sau grasimile in glucide (aceasta functie mai poarta
numele de functie adipogena)
 oxideaza acizii grasi cu producer de energie, CO2 si apa

Metabolismul lipidic

c) metabolismul protidic: la nivelul ficatului protidele sufera diferite procese de sinteza si de

degradare, necesare compozitiei plasmei si refacerii celulelor.
 Sintetizeaza fibrinogenul si protrombina, substante proteice ce intervin in coagularea sangelui; se
sintetizeaza in ficat si trece in plasma. Pentru sinteza protrombinei este necesara prezenta
vitaminei K;
 retine partial proteinele (aminoacizii) in vederea utilizarii lor in diferite procese (formarea de
protein, support pentru anticorpi);
 degradeaza aminoacizii care sunt utilizati in celulele organismului folosindu-I pentru sinteza
glucidelor,lipidelor sau formand amoniac;

Functia metabolica

 transforma amoniacul format in uree;

 intervine in transformarea nucleoproteinelor in acid uric.
d) metabolismul substantelor minerale:
 ficatul este cel mai bogat organ in fier,are functie de deposit al aceteia in celulele Kupffer;
 Sintetizeaza si depoziteaza cuprul provenit din alimente,cuprul are rol catalytic in sinteza
hemoglobinei;
 Ionii de Na, K, Cl provin din alimente,se depoziteaza in ficat impreuna cu apa,de unde sunt
mobilizati in organism in functie de necesitatile acetuia.

16
 e) metabolismul apei : Ficatul joaca rolul de reglare al apei din interiorul organismului. In
stransa legatura cu metabolismul apei este si functia de rezervor sanguine a ficatului
datorita vascularizatiei sale bogate si particularitatilor circulatiei intrahepatice.
f) metabolismul vitaminelor:

In ficat se depoziteaza vitaminele: A, B1, B2, B12, D si K.

 ficatul este cel mai bogat organ in vitamina A(95 %). Ea se depoziteaza in celulele Kupffer sub forma
de esteri pentru a fi eliberata in organism;
 vitamina B1 ajunge in ficat prin absorbtie intestinala;
 vitamina B2 se absoarbe in intestine sub forma fosforilata,iar la nivelul ficatului se uneste cu o
protein si da nastere unor fermenti oxidative;
 Vitamina B12 este depozitata in ficat pe care-l freest de infiltratii grasoase;
 Vitaminele K si D se gasesc depozitate in ficat,provenind din absorbtia intestinala in prezenta bilei.

17
 CAPITOLUL 2

LITIAZA BILIARA

18
 2.1 Litiaza veziculara

Definitie: Reprezinta o stare patologica produsa de prezenta calculilor in interiorul colecistului; este
mult mai frecventa la sexul feminine si afecteaza toate varstele. Este cea mai frecventa dintre afectiunile
cailor biliare, aparand cu incidenta mai mare in tarile dezvoltate industrial.

Existenta calculilor in vezicula biliara (,,colecist locuit’’) nu inseamna neaparat si colecistita litiazica:
exista vezicule biliare locuite de calculi care sunt clinic asimptomatice, descoperite cu ocazia unei
ecografii sau interventii chirurgicale cu alta viza,din care90% continua sa ramana asimptomatice in timp.

Anatomia patologica

Prezenta calculilor in colecist atrage dupa sine modificari ale peretilor sai,cu atat mai
pronuntate cu cat litiaza este mai veche:

- colecistita cronica litiazica: perete suplu sau usor ingrosat,seroasa neteda fara aderente;
mucoasa este usor inflamata, uneori cu ulceratii la zona de contact cu calculii ce vor
constitui poarta de intrare a infectiei in peretele colecistului; infectiile mici si repetate vor
stimuli producerea de tesut fibros in grosimea peretelui si aparitia aderentelor
pericolecistice;
- colecistita cronica sclero-atrofica: poliferarea tesutului fibros duce la ingrosarea peretilor
colecistului,cu retractarea lor totala pana la mulare pe continutul litiazic, cu disparitie
cvasitotala a lumenului; risc de migrare a calculilor in CBP si de constituire a fistulelor
biliare interne;
- colecistita cronica sclero-hipertrofica: vezicula mare,cu pereti infiltrate sclero-
lipomatos,continand calculi si bila de staza; pericolecistita este intense. In cazul absentei
calculilor patenti(forme alitiazice) se pot distinge mai adesea:
- vezicula fraga: contine achene de cholesterol aderente la pereti;poate fi sau nu locuita de
calculi;
- vezicula de portelan: impregnare calcara a peretilor colecistului.

Etiologia si fiziopatologie

Odata constituit, calculul biliar reprezinta o structura de sine statatoare ireversibila care poate
ramane stationara sau poate creste in dimensiuni;nu mai poate dispare decat prin eliminare pe caile
naturale(in caz de microlitiaza -> posibila eliminare prin fecale = tamisaj -> cea mai veche metoda de
diagnostic), printr-o fistula colecisto-digestiva(cu aparitie frecventa a ileusului biliar, cel mai adesea
datorita blocarii calculului in valvula ileocecala) sau prin indepartare chirurgicala.

Pe sectiune calculul prezinta 3 portiuni:

- nucleu continand uneori corpi straini (celule descuamate etc.);

- corp format din straturi depuse prin apozitii successive;

19
 - coaja cu culoare diferita functie de compozitia chimica a calculului.

Din studiul mecanismelor litogenezei s-a putut deduce ca,dupa compozitia lor,calculii sunt de 4 feluri:

- calculi de colesterina: culoare galbena, aspect muriform;pe locul 2 ca frecventa in zona

noastra geografica;
- calculi pigmentari: mici, negri,spiculiformi;apar aproape exclusiv la pacientii cu icter
hemolytic;
- calculi micsti (cel mai des intalniti): culoare maronie,forme variate (sferici, ovali ,
piramidali);
- calculi de bilirubinat de calciu: culoare alba-sidefie,forma rotunda; reprezinta singura
forma radioopaca(ceilalti sunt radiotransparenti,neputand fi descoperiti prin radiografie
simpla de hipcondru drept).

Calculi de colesterina si calculi micsti

Ca mecanisme de aparitie sunt implicate: staza(infectie), alcalinizarea bilei (pH-ul

vesicular normal este 6,bila acida prevenind precipitarea calculilor) si alterarea compozitiei bilei in lipide
si lipopigmenti (hipersecretie de cholesterol,cresterea rapostului cholesterol / lecitina de la 1 la 2,
hipersecretie de mucina,cresterea proportiei de saruri biliare hidrofobe).

Se poate vorbi si despre un teren favorabil si chiar ereditar predispozant pentru aparitia litiazei biliare:
maladii cu hipercolesteromie (obezitate,ateroscleroza,guta,hipotiroidii,diabet
etc.),sedentarism,sarcina,anemii hemolitice (favorizeaza aparitia calculilor pigmentari)

Litogeneza trece prin 3 etape:

- stricarea raportului dintre sarurile biliare,lecitina si cholesterol – etapa I-a,

- nuclearea microcristalelor sub influenta unor agenti nucleanti (pigmenti biliari, protein
straine,exces de mucus, bacteria, malformatii ale veziculei biliare)-etapa a II-a,
- perioada de crestere a calculilor- etapa a III-a

Dupa dimensiunile lor calculii se impart in urmatoarele categorii:

- pana la 3 mm diametru vorbim de microlitiaza (se mai numeste si ‘’litiaza maligna’’,

datorita complicatiilor frecvente pe care le da): sunt calculi care pot strabate cisticul si
defilelul oddian chiar fara colici,eliminandu-se in duoden;
- calculi mici (diametru de 3-5 mm); pot pasa cisticul, producand insa dilatarea lui; strabat
mai dificil papilla, existand riscul inclavarii lor;
- calculi mijlocii (5-20 mm); se inclaveaza in infundibulul veziculei biliare,producand
hidrocolecistul;

20
 - calculi mari (diametru peste 20 mm); prin propria greutate produc ulceratii de decubit ale
mucoasei colecistului, favorizand dezvoltarea unei colecistite acute sau a unei fistule
biliare interne.

Tabloul clinic

Se descriu 3 perioade evolutive:

a) Perioada latenta (asimptomatica): este lipsita de colici sau alte complicatii evolutive (60% din
litiazici raman fara acuze toata viata, reprezentand ‘’purtatorii de calculi’’ ); atitudinea moderna
afirma ca in principiu litiaza asimptomatica nu se opereaza (daca insa cu ocazia unei interventii
cu alta viza constati ca in campul operator exista si un colecist locuit se recomanda rezolvarea
concomitenta a litiazei veziculare, evitand transformarea evolutiva ulterioara favorizata chiar de
interventia in sine)
b) Perioada manifesta: se traduce prin existenta unui sindrom dyspeptic biliar si,cel mai
important,a colicii biliari (durere paroxistica),element fundamental care sustine indicatia de
interventie chirurgicala; apare de obicei in cursul serii si noptii, dupa un pranz bogat in lipide;
bolnavul este anxios,impobil,nu suporta atingerea hipocondrului drept,nu adopta pozitii
antalgice (ulcerosul adopta cel mai adesea pozitia ‘’in cocosde pusca’’, apasand epigastrul cu
pumnii),semnul lui Murphy este present;durerea are sediul in hipocondru sau mai adesea in
epigastru subxifoidian si iradiaza interscapulohumeral drept; durata crizei este variabila,de la 30
minute pana la cateva zile.
c) Perioada complicatiilor : survine de obicei la litiazicii cu un trecut symptomatic mai lung, insa
uneori debutul suferintei se poate face chiar cu o complicatie majora; exista 3 categorii de
complicatii:
- complicatii mecanice: hidrocolecist, migrarea calculilor in coledoc (cu icter, hepatita
colestatica, ciroza biliara secundara, pancreatita biliara acuta sau cronica, papilodita
stenozanta), fistule biliare interne (biliobiliare si biliodigestive,cu posibil ileus biliar)sau
externe (rar);
- complicatii inflamator-infectioase: litiaza biliara, colangita, peritonita localizata ( plastron
colecistic, abces colecistic) sau generalizata, pancreatita acuta,stare septic etc;
- complicatii degenerative: neoplasm vezicular.

Examenul obiectiv este de obicei sarac in date:

- semnul Murphy (durere la palpare in inspire a hipocondrului drept): in complicatiile acute;

- palparea veziculei biliare in hidrocolecist sau piocolecist ;
- palparea plastronului subcostal in litiaza biliara;
- aparitia icterului in obstructia coledocului prin calcul migrat sau prin compresie extriseca
(sindrom Mirizzi).

Explorari paraclinice:

21
- radiografia simpla de hipocondru drept arata numai calculii radioopaci; in caz de
opacitate suspecta ( proiectata pe marginea de fata in aria colecistica) trebuie facuta si
imaginea de profil pentru a elimina litiaza renala( imaginea calcara trebuie sa fie situate
anterior de coloana vertebrala pentru a putea afirma litiaza biliara);
- explorarea radiologica a arborelui biliar prin colecistografie pe cale orala sau
colangiocolecistografie intravenoasa are astazi indicatii limitate ( permite vizualizarea
functiei colecistului; nu se practica in caz de litiaza biliara);
- ecografia este astazi explorarea cea mai uzuala in patologia biliara, datorita urmatoarelor
considerente: este metoda neinvaziva, este bine tolerate(nu exista inconvenientul iradierii
sau al iodismelor, poate fi efectuata si in plin puseu al colecistitei acute repetandu-se de
cate ori este nevoie), este practicabila si la bolnavii cu bilirubinemia peste 3 mg%, permite
stabilirea algoritmului mijloacelor diagnostic la bolnavii icterici ( cai biliare nedilatate ->
icter posibil medical; cai biliare intrahepatice dilatate -> se indica colangiografie
transparietohepatica; cale biliara principala dilatata-> se indica colagiografie retrograde
endoscopica),exploreaza concomitant ai alte organe abdominale si depisteaza ai alte
leziuni c ear putea fi implicate in suferinta biliara ( chist hidatic hepatic,ciroza hepatica,
pancreatita cronica sau chiar acuta, litiaza pancreatica, cancer de cap pancreatic etc.);
limitele ecografiei constau in lipsa de precizie a explorarii CBP (mai ales a coledocului
retroduodenal);
- colangiopancreatografia endoscopica retrograde (ERCP0, realizata cu ajutorul unui
duodenoscop cu vedere lateral;poate fi urmata de coledoscopie endoscopica (realizata cu
ajutorul coledoscopului de 3-5 mm angajat in coledoc dupa afectuarea unei sfincterotomii
retrograde endoscopice)sau echoendoscopie (transductor echografic de folosinta
endoscopica);
- colangiografia transhepatica percutana (PTC), realizata cu ace de punctie atraumatice
Chiba (diametru de 0,7 mm);
- in cazul optarii pentru metoda laparoscopica de tratament ,se efectueaza de principiu o
endoscopie digestiva superioara pentru excluderea unei suferinte ulceroase, iar in
prezenta unei suspiciuni de suferinta colonica se efectueaza colonoscopie;
- tomodensitometria poate fi indicata doar in cazul suspectarii de litiaza intrahepatica sau al
angicolitei complicate cu abces hepatic;
- tubajul duodenal se poate justifica doar pentru bilicultura, dar poate induce colica
deoarece foloseste substante colecistokinetice (actual folosit doar in caz de suspiciune de
infestare cu Giardia); prin centrifugare se obtine sedimentul in care se poate cerceta
citologia, prezenta microcristalelor de colesterina sau bilirubinat de calciu, prezenta
excesului de leucocite si de epitelii biliare (semen de inflamatie);
- scintrigrafia hepatobiliara (indicatie de exceptie): se utilizeaza ca radioizotop Tc
iminodiacetic acid (HIDA),care este preluat de hepatocit si secretat in bila.

Protocol de explorare a cailor biliare:

22
 ANICTERIC ICTERIC
Preoperator - ecografie - ecografie
- (colangiocolecistografie) - colangiografie endoscopica
- (tubaj duodenal), (ERCP)sau
transparietohepatica(PTC)
- coledocoscopie endoscopica,
Intraoperator -colangiografie transveziculara -colangiografie transveziculara
sau transcistica sau transcistica
-coledocotomie
-coledocoscopie
-manometrie, debitmetrie.

Diagnosticul diferential se face cu:

A. Afectiuni toracice (nevralgie-pleurodinie;afectiuni costale, pulmonare, pleurale).

B. Afectiuni abdominal:
- de cauza medicala: hepatite virale, goma hepatica, tezaurismoze, intoxicatii cornice cu Pb
sau alte metale grele, diverticulita sau boli inflamatorii clonice,tbc abdominal, colica
ovulatorie (Mittelschemertz),criza tabetica abdominal,zona zoster etc;
- de cauza chirurgicala:
1. Criza de penetratie ulceroasa: sindrom dureros cu mica si mare periodicitate in
antecedente,aparitie dupa alimentative bogata in condiment si alimente acide,durerile iradiaza
paravertebral stang si se atenueaza la ingerare de alkaline,pozitie antalgica; ecografia si
endoscopia transeaza diagnosticul.
2. Colica renoureterala dreapta: prezenta tulburarilor mictionale (polakidisurie)si modificarilor de
sediment urinar (hematurie, cristalurie); ecografie si radiografie simpla pot detecta calculii renali.
3. Colica apendiculara: greu de recunoscut in formele subhepatice; daca tabloul clinic nu cedeaza la
antispastice si antialgice obisnuite,este de preferat o laparotomie unei perforatii apendiculare.
4. Pancreatita acuta: insoteste de cele mai multe ori suferinta biliara si rareori apare independent de
aceasta; momentul declansator este acelasi (pranz copios bogat in lipide), dar durerea iradiaza ‘’in
bara’’ si exista contrast intre intensitatea acuzelor subiective (plus alterarea starii
generale);determinarea amilazei si lipazei in ser si urina transeaza diagnosticul.
5. Afectiuni hepatice: abces hepatic, formatiuni chistice hepatice, tumori hepatice etc..

Tratamentul litiazei veziculare

1. Tratament medical: inefficient in combaterea cauzei, este numai un tratament symptomatic

premergator interventiei chirurgicale (dupa stabilirea indicatiei).
2. Metode conservatoare (tentate numai in caz de refuz al operatiei):
- Litoliza (disolutie chimica): presupune dizolvarea chimica a calculului, printr-un tratament
cu o durata de 6-18 luni cu acid chenodezoxicolic (15 mg/kgc/zi)sau acid ursodezoxicolic
(8-10 mg/kgc/zi); un bolnav din trei face un sindrom diareic acut si persistent care necesita
uneori suprimarea terapiei; a fost observata o crestere a activitatii serice a

23
 transaminazelor, traducand hepatotoxicitatea preparatului;conditii de selectie a
pacientilor: calculi radiotransparenti de colesterina, absenta complicatiilor acute
infectioase, prezenta unei functii veziculare normale, prezenta a maxim 3-5 calculi cu
diametrul de maxim 2 cm; indicatia acestui tratament decurge din contraindicatiile
tratamentului chirurgical sau din refuzul bolnavului pentru operatie; rezultate pozitive
numai in 30% din cazuri, recidive in 80% din cazuri (colecistul este pe loc,conditiile
metabolice sunt aceleasi);
- litotritia extracorporeala consta in proiectarea unui fascicule de ultrasunete pe vezicula
biliara in scopul sfaramarii calculilor(dificultate mare deoarece,spre deosebire de
rinichi,vezicla biliara se misca odata cu diafragmul); necesita completare cu litoliza sau
papilosfincterotomie endoscopica pentru a facilita eliminarea fragmentelor rezultate;
conditii de efectuare: colecist cu functie normala si opacifiere la colecistografia orala,cystic
liber nestenozat, calculi mai mici de 3 cm, maxim 3 calculi, excluderea unei colecistite
acute,angiocolite, pancreatite sau hepatite, ca si a litiazei coledociene; inconvenient: lasa
pe loc rezervorul vesicular permitand recidiva litiazica ( survine in cel putin 25% din cazuri,
in medie la 2 ani),iar fragmentele rezultate se pot inclava in cystic sau CBP; eficacitatea
metodei se afirma pe obtinerea de fragmente calculoase mai mici de 5 mm in diametru;
- litotritia si litoextractia percutana (colecistolitotomie percutana): se abordeaza colecistul
pe cale transheptica sub ghidaj radiologic sau ecografic, se dezintegreaza calculul folosind
ultrasunetele, undele electrohidraulice sau laserul, se extrag fragmentele si se instaleaza
un drenaj extern al colecistului (colecistectomie temporara, timp de 48 de ore);
dezavantaj: lasa colecistul pe loc;
- litotritia si litoextractia endoscopica (metoda inca in curs de perfectare): initial folosita la
indepartarea calculilor coledocieni,tehnica endoscopica tinde in ultimii anis a abordeze si
rezervorul vesicular in scopul fragmentarii si extragerii calculilor. Se incepe cu
caracterizarea coledocului si efectuarea unei colangiopancreatografii retrograde
endoscopice (ERCP) care vizualizeaza rezervorul vesicular si calculii, practicandu-se apoi
sfincterotomia endoscopica oddiana urmata de angajareacoledoscopului cu diametrul de
3-5 mm (‘’baby-scope’’), cu vizualizarea si dilatarea progresiva a cisticului pana se reuseste
trecerea sondei de litotritie mecanica,ultrasonica sau cu laser.Se realizeaza distructia
calculilor si indepartarea fragmentelor, interventia terminandu-se prin asigurarea unui
drenaj transcistic al veziculei biliare, drenaj care este exteriorizat prin cystic si coledoc si
apoi in duoden si stomac,fiind scos nazal.

Metodele neablative de tratament al litiazei veziculare se pot indica doar in litiazele

necomplicate la bolnavi cu risc biologic maxim; aceste metode nu sunt lipsite de riscuri,au o mare rata a
insucceselor si reclama deseori repetari ale procedurii; mai mult, lasa pe loc colecistul (‘’fabrica de
calculi’’), predispunand la recidive.

3. Tratamentul de elective al litiazei veziculare il reprezinta colecistectomia; extragerea exclusiv a

calculilor cu lasarea colecistului pe loc (colecistendeza) este o interventie abandonata din cauza
recidivelor numeroase. Indicatia absoluta se pune pe existenta colicii biliare.

24
Contraindicatiile sunt legate tarele organice associate si de imposibilitatea de a le compensa. Momentul
operator optim este ‘’la rece’’, adica in afara oricaror complicatii; rezultatele postoperatorii sunt bune,
iar mortalitatea mica (0,3%).

Tratamentul chirurgical se adreseaza colecistitei cornice litiazice (litiaza veziculara necomplicata,

menifestata prin dureri) si litiazei veziculare complicate.

In Romania exista punctual de vedere ca orice litiaza veziculara,chiar si cea silentioasa, trebuie
tratata radical, evitand astfel complicatiile veziculare cu risc crescut pentru bolnav (mortalitatea ajunge
la 5% in prezenta complicatiilor).

Modalitati de efectuare a colecistectomiei:

a) Pe cale clasica (colecistectomie traditional, open cholecystectomy, colecistectomie a ciel

ouvert): abord prin laparotomie subcostala (incizie Kocher) sau xifo-ombilicala; permite
explorarea directa intraoperatorie,vizuala, palpatorie, colangiografica si instrumental a CBP;
modern,exista si posibilitatea efectuarii de ecografie intraoperatorie.
Colecistectomia deschisa - clasica

Actual, practicata doar in caz de contraindicatii pentru colecistectomia laparascopica sau in caz
de conversie a unei colecistectomii laparascopice ( in caz de sangerare necontrolabila etc).

Colecistectomia poate fi executata in maniera retrograde (de la cystic spre fundul colecistului, cu
ligatura primara a cisticului si artei cistice; metoda elegant si nesangeranda, posibil de executat in cazul
unui trigon Calot usor accesibil), anterograda (de la fundul colecistului spre cystic, in caz de
pericolecistita intense cu nesiguranta in disectia CBP; prezinta riscul mobilizarii de calculi spre CBP) sau
hipolara ( se incepe prin pensarea elementelor pediculului cistic pentru a impiedica migrarea calculilor in
cursul manevrelor ulterioare, dupa care se trece la abordul anterograd cu degajarea colecistului dispre
fund spre sectorul cervicocistic).

Posibile complicatii intra- si post-operatorii (leziuni ale CBP, leziuni ale arterei hepatice drepte, ignorarea
unor canale biliare aberante din patul hepatic al colecistului, derapari ale ligaturilor de pe artera sau de
pe cistic): survin in 0,5- 1% din cazuri.

b) Colecistectomia laparascopica (celioscopica): efectuata pentru prima data in 1987 la Lyon,

reprezinta cea mai moderna metoda de extirpare a colecistului; incepe cu crearea unei camera
de lucru prin realizarea unui pneumoperitoneu rezultat din insuflarea intraperitoneala a 3-6 litri
de CO2(crearea unei presiuni intraperitoneale de 10- 15 mmHg), urmat de introducerea a 4
canule (exista 2 maniere de introducere a trocarelor: Americana,folosita si de noi, respective
franceza) prin care se manevreaza de la distant, sub control video,
pensile,foarfecile,electocauterul si celelalte instrumente folosite.

Colecistectomia laparascopica

25
Rezultatele postoperatorii sunt excelente: reluarea alimentarii la 24 ore, externare la 48 ore,
reincadrarea in munca dupa 2-3 saptamani; acuze dureroase minime,rezultate ‘’cosmetice’’ deosebit de
apreciate de paciente,risc practic absent pentru supurtie parietala, eventratie, risc scazut de aderente
postoperatorii, cost redus al spitalizarii.

Pneumoperitoneu in colecistectomia laparascopica

Contraindicatii absolute: insuficienta cardiac grava, insuficienta respiratory, ascita,sarcina(starea

pacientului trebuie sa permita realizarea unui pneumoperitoneu).

Contraindicatii relative: interventii chirurgicale anterioare in sfera abdominal (process aderential cu risc
de leziuni la introducerea oarba a primului trocar), litiaza biliara; obezitatea avansata nu mai reprezinta
o contraindicatie.

Ca varianta, exista si tehnica ‘’gasless’’ sau a paroliftului,in care camera de lucru peritoneala este
obtinuta prin introducerea primara a unui ridicator parietal, iar nu prin tehnica pneumoperitoneului.

Posibile complicatii intra-si postoperatorii (leziuni ale CBP, abcese subhepatice, fistule biliare cistice,
hemoragii intraoperatorii, rare supuratii ale plagii parietale prin care se extrage colecistul- obisnuit cea
supraombilicala): survin in 0,3-4% din cazuri.

Este important de retinut ca in 4-8% din cazuri colecistectomia pe cale laparascopica nu poate fi
interprinsa din motive obiective,impunand conversia in laparatomie cu executie pe cale clasica a
colecistectomiei.

c) Minilaparotomie: incizie subcostala dreapta minima (4-5 cm), urmata de introducerea unui
speclu vaginal prin care se practica colecistectomia; s-a renuntat la ea, deoarece combina
dezavantajele celor 2 metode anterioare.
4. Colecistostomia consta in realizarea unui drenaj extern temporar al colecistului, cu extragerea
calculilor atunci cand este posibil; este o metoda rapida cu agresivitate redusa, utilizata in
situatii de gravitate exceptional (colecistite acute grave) care survin la bolnavi cu teren biologic
alterat; dupa 3-4 luni se poate recurge la colecistectomie, in conditiile unui bolnav redresat
biologic si in afara complicatiilor septice veziculare; colecistostomia poate fi realizata pe cale
radiologica, ecografica , chirurgicala sau laparascopica, posibil sub anestezie locala (in primele 3
cazuri,in situatii extreme de grave)

Complicatii evolutive ale litiazei veziculare

A. Complicatii mecanice:

1. Hidrocolecistul (hidropsul vesicular): reprezinta cea mai frecventa complicatie mecanica a litiazei
veziculare si este produs de inclavarea calculilor mijlocii in infundibul, cu excluderea colecistului din
parcursul biliar. Bila blocata in colecist se decoloreaza prin resorbtia pigmentilor biliari, iar mucoasa
veziculara stimulate de staza secreta mucus,rezultand astfel o bila incolora (‘’bila alba’’). Colecistul

26
creste progresiv in volum, prezentand pereti transparent, albiciosi, in tensiune; fundul veziculei biliare
poate ajunge in fosa iliaca dreapta.

Tabloul clinic este foarte characteristic, dupa o colica biliara prelungita palpandu-se in hipocondrul drept
formatiunea tumorala descrisa, dureroasa la palpare si mobile cu respiratia. Colecist exclus radiologic,
ecografic colecist destins cu calcul inclavat.

Evolutia se face spre remitere spontana ( daca spasmul si edemul de la locul inclavarii cedeaza,calculul
poate recadea in cavitatea colecistului -> ‘’vezicula in acordeon’’) sau,cel mai adesea,spre
suprainfectarea cu transformarea in hidropiocolecist sau piocolecist; exista si situatii de obstacol cronic
in zona cervicocistica cand,in absenta infectiei, apare asa-numitul ‘’mucocel vezicular’’ (au loc procese
de resorbtie concomitant cu hipersecretie de mucus, rezultand o ‘’peltea’’ cel mai frecvent alba);
exceptional poate evolua la formare de fistula interna sau la perforatie cu coleperitoneu.

Tratamentul de electie este colecistectomia,posibil si laparascopic (dupa evacuarea veziculei prin

punctie videoghidata)

2. Migrarea calculilor in CBP: calculii mici pot progresa cu dificultate prin cistic (colici
repetate,subintrante,care determina dilatarea cisticului => ‘’ cistic violat’’), dar se pot inclava in papilla
ducand la aparitia sindromului coledocian (durere, febra, icter) fie si minor. Tratamentul chirurgical este
complex,necesitand si indepartarea calculilor din CBP.

3. Fistulele biliare interne (sunt cele mai rare complicatii ale litiazei veziculare) (N.B..Fistula =
comunicareaanormala intre 2 organe cavitare sau intre un organ cavitar si exteriorul organismului):

a) Fistule bilio-digestive: se produc de obicei intre colecist si duoden sau intre colecist si colon; punctual
de plecare este reprezentat de ulceratiile de decubit de la nivelul mucoasei fundului colecistului, urmate
de perforarea in duoden sau colon favorizata de pericolecistita prealabila care solidarizeaza organelle
respective; daca calculii nu sunt prea voluminosi, se elimina prin materiile fecale (tamisaj).

Tablou clinic nu are nimic characteristic pentru constituirea fistulei; in general fistulizarea
e precedata de colici sau fenomene inflamatorii si se insoteste de diaree, hemoragie digestive sau
atenuarea durerilor din hipocondrul drept (prin drenarea larga a colecistului in intestin). Calculii
voluminosi (diametru mai mare de 5 cm) se pot inclava la nivelul duodenului producand o ocluzie
intestinala inalta (sindrom Bouveret), dar mai ales la nivelul valvulei ileocecale producand ileus biliar
(ocluzie intestinala cu tot cortegiul de fenomene fiziopatologice si clinice). Momentul instalarii unei
fistule colecisto-colonice este dramatic (episode dureros,febril, cu realizarea unui mic plastron), dupa
care simptomatologia se remite pentru un timp, dar refluxul colo-biliar duce la pusee repetate de
angiocolita care impugn interventia chirurgicala.

Explorari paraclinice:

- radiografia simpla poate evidential pneumobilia;

- examenul baritat evidentiaza refluxul masei opace in colecist;
- irigografia evidentiaza opacifierea colecistului in cazul fistule colecisto-clonice;

27
 - ecografia sesizeaza pneumobilia.

Tratamentul consta in colecistectomie si suturarea orificiului de comunicare de pe intestine

(interventie dificila din cauza remanierilor inflamatorii).

b) fistule bilio-biliare: mechanism de producer asemanator,dar aderentele se realizeaza intre colul

vesicular si CBP (cel mai adesea in caz de colecistita cronica sclero-atrofica), ducand la aparitia icterului
mechanic; in majoritatea cazurilor este vorba de o descoperire intraoperatorie. Un calcul mare
infundibular poate forta cisticul pana la desfiintarea acestuia, ducand la formarea unei ‘’echivalente de
fistula’’. Pentru a nu produce stenozarea CBP, interventia chirurgicala presupune pastrarea unui guleras
din colul veziculei sau a unui lambou vesicular care se sutureaza peste orificiul fistulos coledocian;
tratamentul presupune, pe langa colecistectomie, extragerea calculului din CBP si desfiintarea bresei
coledociene, cu realizarea obligatory a unui drenaj biliar extern pe tub Kehr montat intr-o coledoctomie
efectuata in tesut sanatos

4. Colecistita acuta: este una din cele mai frecvente complicatii ale litiazei veziculare (12% dintre
litiaze). Grefarea infectiei poate fi explicate in mai multe modalitati: microbii din intestine pot ajunge la
colecist printr-o bacteriemie portal tranzitorie; in anumite conditii (atonie oddiana) este posibila si
ascensiunea florei intestinale prin caile biliare; conditiile de staza biliara favorizeaza dezvoltarea
infectiei.

5. Pancreatita acuta biliara: survine cel mai adesea in conditiile unei colecistite acute si in cazul
microcalculilor sau achenelor care paseaza in repetate randuri defileul oddian.

Tratamentul pancreatitei acute presupune si indepartarea spinei biliare.

6 stenoza oddiana benigna: este o fibrozare a sfincterului lui Oddi, consecutive litiazei biliare cu pasaj
oddian repetat. Litiaza veziculara se insoteste mai rar de stenoza oddiana (1 stenoza la 10- 15 litiaze) in
comparative cu litiaza coledociana (1 stenoza la 5-10 litri litiaze). Simptomatologia este nespecifica, pe
fondul unui sindrom dyspeptic biliar survenind colici biliare; cand stenoza este mai stransa, poate apare
sindromul coledocian, simuland o litiaza a CBP.

B. Complicatii infectioase:
1. Litiaza biliara: este una din cele mai frecvente complicatii ale litiazei veziculare (12% din litiaze);
2. Colecistita cronica: (considerate o complicatie a litiazei veziculare): exista o forma hiperplazica
(sclero-hipertrofica) si o forma sclero-atrofica (adesea asociaza un proces distrofic de tip
adenomiomatozic sau colesterolotic).
3. Peritonita biliara
4. Abcesul subhepatic
C. Complicatii degenerative: la vechii litiazici se produce degenerarea maligna a peretelui vesicular
in 8- 10% din cazuri; 80- 90% din cancerele de colecist apar pe un teren litiazic, rezultand rolul
de spina iritativa al litiazei; varsta perdilecta este peste 60 de ani (vechi purtatori de calculi).
Histopatologic este un adenocarcinom deosebit de agresiv,care se complica cu icter prin

28
compresiune. Diagnosticul e pus cel mai adesea intraoperator. Rezultatele postoperatorii sunt
descurajante

29
 Capitolul 3 - Anexe

Rolul asistentei medicale in ingrijirea

Pacientului cu litiaza biliara

30
 3.1 Anexa 1 – Rolul asistentei medicale in profilaxia litiazei biliare

Pentru a preveni imbolnavirile cailor biliare ,se va face profilaxia bolii prin educatia populatiei
pentru evitarea abuzurilor, sedentarismul, surmenajul, si tratarea constipatiei.

De asemenea, profilaxia litiazei biliare inseamna si tratarea corecta a tulburarilor endocrine a

bolilor de nutritive, a infectiilor biliare si intestinale.

Urmareste prevenirea factorilor care favorizeaza aparitia afectiunii:

- Depistarea si tratarea precoce a infectiilor microbiene de vecinatate.

- Tratarea dischineziei biliare si a diabetului zaharat.
- Depistarea si tratarea chirurgicala a litiazei biliare
- Combaterea obezitatii
- Tratarea afectiunilor endocrine ai a tulburarilor din climax
- Alimentatia echilibrata,preparata corespunzator, fara axces de grasime
- Combaterea tendintei de staza biliara cu: dieta, ceaiuri, ape minerale

Profilaxia

Profilaxia reprezinta o component strategica esentiala in tratamentul litiazelor biliare.

Aplicarea judicioasa a masurilor profilactice presupune cunoasterea si identificarea tuturor factorilor

de risc, conditionarea bolii fiind plurietiologica.

Trebuie subliniat faptul ca aceiasi factori au pondere diferita in diferite etape de dezvoltare a bolii: pot
initia colecistita, favorizeaza agravarea, declanseaza recidivele sau induce complicatiile.

Profilaxia primara

Vizeaza corectarea si combaterea factorilor de risc , fiind dezideratul essential.

Factori de risc: sexul feminine – incidenta litiazei biliare este de 2-3 ori mai mare la femei decat la
barbate. Cauza este considerate a fi reprezentata de hormonii estrogeni care provoaca o crestere a
nivelului de cholesterol in bila;

Multiparitatea – femeile care au avut mai multe sarcini prezinta un risc sporit de litiaza biliara, datorita
cresterii nivelului de estrogeni in timpul sarcinii. Cu cat femeia a avut mai multe sarcini, cu atat riscurile
de litiaza biliara sunt mai mari;

Varsta- incidenta litiazei biliare creste cu 1- 3% pe an;

Obezitatea- este un factor de risc major pentru litiaza biliara;

Unele boli gastrointestinale – boala Crohn si colita ulcerativa;

31
Greutate – conform unui studio, adoptarea unui regim hipocaloric (cca 800 calorii pe zi) duce la
formarea calculilor biliari la 10% - 25% personae. O treime din acesti calculi sunt asimptomatici, adica nu
antreneaza o criza de colica hepatica;

Post alimentar – atunci cand vezica biliara este putin solicitata pe perioade lungi de timp, ea nu se
goleste cu regularitate, iar stagnarea bilei poate antrena formarea calculilor;

Alimentatia bogata – in zaharuri simple, in grasimi si in calorii- acest comportament alimentar este o
cauza de obezitate, care este un factor de risc important pentru formarea calculilor biliari;

Terapia hormonala- la menopauza si luarea de contraceptive orale cresc nivelul de colesterol in bila;

Sedentarismul – un studio a demonstrate ca lipsa activitatii fizice este un factor de risc important.
Conform acestui studio, barbatii de 65 ani care se uita la televizor mai mult de 40 ore pe saptamana sunt
de 3 ori mai supusi riscului de formare a calculilor biliari decat cei care urmaresc mai putin de 6 ore pe
saptamana.

Concomitent este necesara prevenirea carentelor alimentare, precum si reechilibrarea energetic,

vitaminica si mineral.

Profilaxia secundara

Cuprinde masuri curative propriu-zise pentru prevenirea agravarii bolii sau instalarii
complicatiilor. Se realizeaza prin diagnosticarea in timp util a litiazei, prin teste de screening la grupele
de risc si prin suprimarea cauzei (alcool, biliopatii, boli endocrine si metabolice).

Profilaxia tertiara

Include masurile de identificare a complicatiilor si instruirea terapiei adecvate. Se asociaza planul

de recuperare a sechelelor si a invaliditatii postoperatorii. Dezvoltarea cunostintelor privitoare la
etiopatogenia litiazei biliare a impus orientarea tratamentului spre latura preventiva

32
 3.2 Anexa 2 – Rolul asistentei medicale in asigurarea conditiilor de ingrijire

Internarea este primul contact al bolnavului cu spitalul:

- acest prim contact este hotarator pentru castigarea increderii bolnavului;

- ajutorul acordat de asistenta medicala la dezbracarea si imbracarea hainelor, imbaierea si
la nevoie, deparazitarea, ca si modul de tratare al hainelor trebuie sa se desfasoare, astfel
bolnavul sa simta atentia cu care este inconjurat si sa fie convins, ca in mijlocul colectivului
in care a ajuns vrea sa-l ajute si va depune tot efortul pentru a-l vindeca.

Bolnavul va fi examinat la internare de medical de garda. In acest scop, va culege datele anamnestice
de la bolnav, date pe care le va trece imedia in foaia de observatie a bolnavului.

Interventia asistentei medicale

- asistenta medicala va ajuta bolnavul sa se dezbrace, indifferent de boala sa;

- pregateste bolnavul pentru examenele clinice, produse biologice si patologice (secretia
faringiana, sange, urina) in vederea unor examinari facute pe loc;
- pe perioada cat bolnavul este internat, hainele si efectele vor fi inregistrate in vederea
inmagazinarii;
- dupa stabilirea diagnosticului, inainte de a-l duce in sectie, bolnavul va fi imbaiat si daca
este cazul deparazitat;
- dupa deparazitare, bolnavii vor fi imbaiati; aceasta se poate face in vana,insa este de
preferat dusul cu apa calda, care este mai igienic si reprezinta un effort mai mic pentru
bolnav;
- toaleta bolnavului se termina cu taiatul unghiilor si pieptanatului;
- dupa terminarea baii, bolnavul va fi uscat si apoi trecut in camera de imbracare;
- bolnavul este imbracat in pajama sau camasa de noapte, ciorapi sau papuci;
- peste pijama primeste un halat gros, omeneasca, plina de intelegere diminueaza stresul
suferit de bolnav la internare si usureaza adaptarea lui la mediul spitalicesc.

Asigurarea conditiilor de spitalizare a bolnavilor

Scopul internarii bolnavilor in majoritatea cazurilor este vindecarea. Pentru a realize acest lucru,
trebuie create conditii prielnice, necesare ridicarii fortei de aparare si regenerare a organismului si
scoaterea lor de sub eventualele influente nocive ale mediului inconjurator.

Ingrijirea bolnavilor cu afectiunui hepato-biliare prezinta particularitati deosebite fata de ceilalti

bolnavi. Etiopatogenia, adesea comuna cu cea a afectiunilor biliare, ca si interrelatiile functionale ale
ficatului cu caile biliare fac ca injrijirea lor sa se faca adesea impreuna, avand numeroase elemente
commune de explorare si de tehnica terapeutica, care intereseaza direct munca asistentei.

33
 Majoritatea afectiunilor hepatice neingrijite in mod corespunzator evolueaza spre insuficienta
hepatica care pot merge pana la pierderea bolnavului. Tulburarile de metabolism din cursul starilor de
insuficienta hepatica favorizeaza invadarea organismului cu substante toxice, care are o afectiune
importanta asupra creierului. Din acet motiv afectiunile hepato-biliare sunt insotite de modificari psihice
importante, ca tulburari de somn, scaderea afectivitatii, care pe masura agravarii insuficientei hepatice
se completeaza cu somnolent, obnubilare si coma. Tulburarile psihice sunt prezente si in afectiunile
cailor biliare sub forma de anxietate si depresie.

Saloanele, coridoarele si incaperile anexe trebuie astfel mobilate si amenajate ca sa se asemene

mai mult cu ambientul cu care bolnavul este obisnuit.

Crearea conditiilor asemanatoare mediului obisnuit al bolnavului presupune si lupta impotriva

vicierii aerului. Plostile, pansamentele de la plagi, puroiul evacuat trebuie indepartate din salon

Asistenta va indemna bolnavii de a se respect ape ie insisi in sensul de a-si respecta igiena
proprie. Asistenta medicala trebuie sa stie cum sa inlature frica din constiinta bolnavului astfel incat
acesta sa stie sa priveasca cu incredere procedurile de tratament, ira mijlocul cel mai bun pentru
obtinerea acestui lucru, este folosirea unei tehnici corecte

Misiunea asistentei medicale este de a tine sub observatie bolnavul, cu urmarirea functiilor vitale
si vegetative ale organismului si de anunta medicul in cazul modificarilor acestora.

Amplasarea bolnavilor se face in saloane mai mici, unde pericolul dufuzarii unor infectii este mai
mic si odihna pasiva a bolnavilor este asigurata.

Asigurarea confortului pacientului in spital

Rolul esential al asistentei medicale este de a ajuta persoana bolnava sau sanatoasa sa-si mentina
sau sa-si recastige sanatatea prin indeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi indeplinit singur, daca ar fi avut
puterea, vointa sau cunostintele necesare.

- Asistenta medicala trebuie sa indeplineasca aceste functii, astfel incat bolnavul sa-si
recastige independent cat mai repede posibil;
- Asistenta medicala trebuie sa-si bazeze practica pe consideratia ca omul reprezinta o
entitate fizica, psihologica, sociala si culturala, apropierea interventiei chirurgicale
favorizeaza aparitia stresului;
- Asistenta medicala trebuie sa aiba in vedere asigurarea intimitatii, confortului fizic si
psihic, in timpul examinarii sau al tratamentului.
- In perioada acuta a bolilor biliare,bolnavii trebuie sa respecte repausul absolut la pat fizic
si psihic.
a) Pozitia cea mai buna in pat pentru bolnavii cu boli hepato-biliare este decubitul dorsal, pozitie
care asigura o buna irigare a ficatului.

34
 b) In cursul icterelor bolnavii sufera adesea de prurit pe care incearca sa-l diminueze prin grataj.
Asistenta va avea grija ca unghiile acestor bolnavi sa fie taiate scurt, rotund, pilite cu atentie si
intretinute curat pentru a evita pericolel lezarii si infectarii tegumentelor cu ocazia gratajelor.

Alimentatia este una dintre cele mai importante problem ale ingrijirii bolnavului.

Alimentatia aportului caloric necesar pentru sustinerea fortelor fizice ale bolnavului, stabilirea
regimului alimentar aecvat pentru asigurarea conditiilor e vindecare si administrarea alimentelor pe cale
naturala sau artificial constituie sarcini elementare ale ingrijirii oricarui bolnav spitalizat sau tratat la
domiciliu.

Alimentatia bolnavului urmareste:

 Sa acopere cheltuielile energetic de baza ale organismului, cele necesare cresterii ( in cazul copiilor,
cat si cele necesare refacerii pierderilor prin cheltuieli exagerate);
 Sa asigure aportul de vitamine si saruri minerale necesare desfasurarii normale a metabolismului,
cresterii si celorlalte functii ale organismului;
 Sa favorizeze conditii prielnice procesului de vindecare crutand organelle imbolnavite si asigurand
un aport de substante necesare organismului bolnav. Alimentatia rationala este un factor
terapeutic important. Ea poate influenta tabloul clinic al majoritatii bolilor, caracterul procesului
pathologic si ritmul evolutiei acestuia;
 Sa previna o evolutie nefavorabila in vazul unei imbolnaviri latent, sa impiedice transformarea
bolilor acutein cornice, precum si aparitia recidivelor;
 Sa consolideze rezultatele terapeutice obtinute prin alte metode de tratament;

Tinand cont de cele de mai sus, regimul dietetic al bolnavilor trebuie astfel alcatuit, incat sa
satisfaca,atat necesitatile cantitative cat si cele calitative ale organismului.

Bolnavii internati in spital primesc de multe ori un regim dietetic, acesta reprezentand unul din
factorii cei mai important ai tratamentului. Din acet motiv asistenta medicala trebuie sa cunoasca bazele
alimentatiei dietetic, sa se orienteze printer variatele si multiplele regimuri de alimentative si sa stie sa
aplice in mod just cunostintele sale, distribuind corect alimentele bolnavilor pe care-I ingrijeste.

Regimurile dietetic sunt foarte variate.

Alcatuirea si prescrierea lor vor fi facute de medic, iar asistenta medicala le va concretiza pentru
bucatarie. Aceste problem, desi apartin asistentei dieteticiene, totusi asistenta medicala trebuie sa le
cunoasca si sa aiba anumite jaloane de orientare pentru aplicarea lor in mod stiintific.

Alimentatia bolnavilor cu afectiuni hepato-biliare trebuie sa fie fractionate in doze mici, dar
consummate frecvent. Aceasta pe de o parte favorizeaza drenajul biliar permanent, pe de alta parte
asigura aportul de calorii la bolnavii inapetenti.

La bolnavii cu afectiuni biliare, se evita alimentele alimentele meteorizante precum si acelea cu

afectiune colagola. Dieta va urmari reducerea grasimilor si va realiza valoarea caloric adaugand glucide.

35
Va fi oprit consumul de alimente si bauturi prea reci ( inhetata, siropuri la gheata, bere la gheata,etc.). In
schimb se recomanda ca mesele principale sa fie incheiate cu o infuzie calda (musetel, sunatoare, tei,
rozmarin). Mesele vor fi reduse cantitativ si dese.

Vor fi interzise slanina, salamul, carnatii, sunca grasa, creierul, carnea grasa, pestele gras, icrele,
galbenusul de ou, carnea de rata, de gasca, ciupercile, leguminoasele uscate, smantana, frisca,
branzeturile fermentate, cremele, sosurile cu rantas, prajelile, ceapa, condimentele iritante, cacao,
ciocolata, cafeaua, alcoolul, nucile, alunele.

36
 3.3 Anexa 3 – Rolul asistentei medicale in semiologia litiazei biliare

Rolul asistentei medicale este essential in semiologia bolnavului si acest lucru cere multa
responsabilitate, competenta profesionala si mai ales constiinta.

Daca asistenta medicala nu are rolul de a recomanda tratamente, in chimb are obligatia sa
semnaleze medicului toate modificarile aparute in starea bolnavului.

Manifestarea clinica cea mai caracteristica este colica biliara aparuta preponderant in perioada
manifesta, urmata de tulburari digestive, reactii nervoase, febra, frison si fenomene locale, aparute in
special in perioada complicatiilor.

Colica biliara

 colica biliara consta intr-o durere intense in hipocondrul drept cu iradiere interscapulo-vertebral
in dreapta, in umarul drept sau in loja lombara dreapta; durerea are un character violent, fiind
comparata deseori cu aceea din infarctul miocardic, pacientul relatand senzatie de apasare,
rupture;
 miscarile respiratorii, cu inspiratii profunde exacerbeaza durerea ca de altfel orice fel de miscare
(pacientul incearca sa adopte pozitii antalgice pentru calmarea durerii, flecteaza gamblele si
coapsele);
 durerea se intensifica progresiv, avand la debut character ondulant si dupa cateva minute are
character de crampe;
 intensitatea durerii poate scadea pentru a creste din nou iar in cazul colicilor survenite la cateva
ore dupa o masa copioasa are o perioada de latent de aproximativ 36 ore, survenind adeseori
noaptea ai avand o durata de la 30 minute la 2- 3 ore;

Tulburari digestive

 aceste sunt reprezentate prin: greata, varsaturi alimentare si biliare, constipatie, balonare,
decolorarea scaunelor, urini intens colorate;

Reactii nervoase

 asociat celorlalte manifestari,pacientul prezinta:anxietate, neliniste, agitatie, transpiratie,

paloare, insomnie, palpitatii, dureri precordiale de tip anginos.

Functii vitale

 febra are valori de pana la 390C, pulsul este usor accelerat, dar in general bine batut, tulburari de
ritm si chiar fenomene coronariene;
 frisonul apare in cazul litiazei cailor biliare principale;

37
 Fenomene locale

 acestea reprezinta complicatii cu valoare simptomatica importanta si sunt reprezentate de:

subicter conjunctival, icter franc ,iritatie peritoneala, hiperestezie regional, icterul care apare de
obicei la 24 ore dupa debutul colicii avand character intens si persistent (in colicile fara
complicatii este discret si tranzitoriu), gust amar mai ales dimineata la sculare, pirozis,
regurgitatii acide.

Nu trebuie sa omitem niciodata sa ne interesam daca pacientul a fost consumator de alcool etilic si in ce
masura, daca prefer in alimentative alimentele grase, tocaturile si alimentele coleretice.

La antecedentele personale ne vom informa asupra afectiunilor cardiac (insuficienta cordului drept,
mediastinopericadite), care intereseaza adeseori ficatul. Vom incheia interogatoriul, precizand modul de
debut al bolii (lent, brusc), timpul de cand evolueaza si daca evolutia a avut character cromic, progresiv
sau in crize, cu perioade de acalmie.

Cercetarea temperaturii este obligatorie, hipertermia intalnindu-se in multe boli ale ficatului si ale cailor
biliare. Inspectia hipocondrului drept poate decela o bombare a acestei regiuni in hepatomegaliile
considerabile; bombarea este asimetrica si se deplaseaza simultan odata cu miscarile respiratorii.

Inspectia abdomenului arata deseori o crestere in volum si prezenta unei bogate circulatii colaterale,
precum si bombarea ombilicului. La examenul obiectiv se intampla rar sa se poata palpa o vezicula plina
cu calculi. Mai des exista o sensibilitate la palparea hipocondrului drept sau durerii provocate in
punctual colecistic.

Daca durerea imbraca forma unei colici biliare la examenul obiectiv se constata dureri sub rebordul
costal drept, deseori palparea fiind dificila din cauza peretelui abdominal. In timpul sptalizarii si la
externare asistenta va explica faptul ca pentru prevenirea aparitiei complicatiilor si a recaderilor el
trebuie sa detina o suma de cunostinte care ii vor permite sa se ingrijeasca singur si sa-si rezolve astfel
problema de sanatate.

Initial asistenta va evalua cunostintele pe care le are pacientul in momentul respective, discutand cu
acesta. Apoi va evalua motivatia pe care o are bolnavul si va gasi un moment propice pentru realizarea
unui plan de educatie.

Asistenta medicala va stabili cu pacientul obiective foarte precise pe care,pana la iesirea din spital,acesta
le va atinge in intregime. Pentru aceasta asistenta medicala va utiliza discutia cu pacientul si familia,
pliante, reviste si demonstratia practica.

38
 3.4 Anexa 4 – Rolul asistentei medicale in stabilirea diagnosticului

Colaborarea medicului cu asistenta este foarte stransa mai ales in cursul vizitei medicale, cu
aceasta ocazie medicii discuta diagnosticul bolnavului, starea generala, perioada in care se gaseste
boala. Tot acum se stabilesc planul tratamentului, masurile ce trebuiesc luate imediat in interesul
bolnavului, precum si examinarile complementare care trebuie executate. Din acest motiv vizita este un
moment hotarator in tratamentul bolnavului si asistenta care sta in permanenta langa bolnav are rolul ei
bine definit in informarea medicilor la patul bolnavului.

In legatura cu vizita medicala asistenta medicala are urmatoarele sarcini:

 pregateste salonul si bolnavii;

 va supraveghea infirmierele ca pana la inceputul vizitei, saloanele sa fie curate si aranjate,
bolnavii sa fie reintorsi de la laboratoarele sau salile de tratament si sa fie culcati la paturile lor;
 pregateste si distribuie foaia de observatie,foaia de temperature;
 pregateste si controleaza starea de functionare a instrumentelor si materialele necesare pentru
vizita;
 asigura linistea necesara in timpul vizitei impiedicand deranjarea medicului prin chemari la
telefon, informatii cerute de restul personalului, intrarea si iesirea bolnavului, infirmierelor;
 informeaza medicii asupra starii generale si comportarii bolnavilor in cursul perioadei de timp
care a trecut de la vizita anterioara, mentioneaza eventualele manifestari neobisnuite observate
in cursul supravegherii;
 informeaza asupra gravitatii cazului, reflecta obiectiv evolutia bolii si ajuta la stabilirea
prognosticului;
 contribuie la aprecierea eficacitatii tratamentului;
 anunta imediat instalarea unor complicatii;
 pentru pregatirea fizica si psihica a bolnavului, asistenta trebuie sa-l anunte pentru colaborare,
izoleaza patul in vederea examinarilor mai deosebite;
 va lua la cunostinta despre modificarile de tratament, despre indicatiile medicului si dozele de
administrare a medicamentelor;
 la pacientii febrile, in dimineata examinarii le se va masura temperature corporala in timpul
vizitei medicale, la cei cu problem cardiac se va masura tensiunea arterial, pulsul, iar celor cu
problem respiratorii numarul de respiratii/minut, tusea, expectoratia si caracterul acestora

Participarea asistentei medicale la examenul clinic

Asistenta medicala participa la examenul cilinic al bolnavului cu litiaza biliara. Ea va realize de la

inceput un climat de intelegere intre medic si bolnavi. Va pregati psihic bolnavul, linistindu-l, explicandu-
I cu solicitudine si fermitate in ce consta examenul si importanta lui. Il ajuta sa dezbrace, cu mult tact si
finite, pentru a nu provoca miscari inutile si dureroase. Ea are grija ca in timpul examinarii, geamurile sa

39
fie inchise si sa nu se circule prin camera. Pentru a tine seama de simtul pudorii bolnavului ea va izola
patul unde are loc examenul cu un paravan.

Inaintea palparii va sfatui bolnavul sa urineze. Asistenta medical ail va adduce in pozitia adecvata
examinarii: decubit dorsal cu bratele intinse si relaxate de-a lungul corpului,membrele inferioare indoite
din genunchi,cu musculatura abdominala relaxata. La cererea doctorului il va rasuci in decubit lateral
drept si decubit lateral stang, aducand in acelasi timp mana la ceafa. Ea va sta in fata doctorului, de
cealalta parte a patului si il va servi cu tot ce are nevoie. La terminarea examenului va ajuta bolnavul sa
se imbrace sis a se aseze in pozitia preferata (antalgica).

Recoltarea produselor biologice

Produsele biologice sunt examinate la laborator, iar rezultatele obtinute au o mare importanta in
confirmarea diagnosticului clinic si aprecierea:gravitatii evolutiei, aparitiei complicatiilor, eficacitatii
tratamentului si confirmarea vindecarii. De aceea asistenta medicala care lucreaza la patul bolnavului
trebuie sa aiba cunostinte teoretice precise si manualitatea corespunzatoare.

Asistenta medicala va pregati psihic bolnavul, explicandu-I ca orice recoltare se face in interesul lui si
dandu-I informatii asupra modului de desfasurare a tehnicii. Ea va avea o evident precisa a bolnavilor
care urmeaza sa faca recoltari si ii va urmari indeaproape sa respecte conditiile necesare: sa nu
manance, sa nu fumeze.

La recoltarea produselor asistenta medicala va especta strict toate masurile de asepsie, folosind un
instrumentar steril: seringi si ace de unica folosinta, sonde sterilizate, eprubete curate cu dop sau capac
steril. Orice produs va fi recoltat in canitate suficienta. La fiecare eprubeta asistenta medicala va face un
bon care va contine: numele bolnavului, numarul salonului si patului, diagnosticul clinic, natura
produsului, analiza ceruta si data recoltarii.

Toate produsele le va transporta cat mai rapid si cu mare grija la laborator.

Pregatirea bolnavului pentru recoltarea de sange:

Materiale necesare: seringa sterile,garou, vata si tampoane sterile, substante dezinfectante (alcool
sanitary, alcool iodat) stativ cu eprubete sterile, uscate goale sau cu substanta anticoagulanta in functie
de tipul analizei cerute, musama, aleza.

Recoltarea sangelui pentru examene de laborator se face prin punctie venoasa. Prin punctie se
intelege introducerea unui ac intr-o cavitate a organismului, in vederea recoltarii de fluide si trasaturi.
Scopul punctiei poate fi explorator si terapeutic.

Etapele efectuarii recoltarii: verificarea identitatii pacientului si integritatii tegumentelor,

dezinfectarea mainilor, punerea manusilor, aplicarea garoului.

Punctionarea – pielea supraiacenta venei se intinde pentru fixarea vasului,iar acul se introduce cu
orificiul bizoului in sus. Prin aspirarea de sange se confirma punctionarea vasului. Volumul de sange

40
necesar se extrage lent si pentru a evita hemoliza acestuia. Garoul se desface, se pune tampon fara a
apasa pe locul punctiei si se extrage acul.

Pacientul trebuie sa tina bratul intins si sa comprime locul punctiei cateva minute pentru a evita
formarea unui hematom. Se amesteca sangele cu substanta anticoagulanta in functie de felul analizei.
Se eticheteaza eprubetele cu datele personale ale bolnavului, data, salonul si analiza ceruta. Se
completeaza buletinul de analiza si se duc probele la laborator.

Accidente: sangele poate sa filtreze tesutul perivenos, dand nastere la hematoame. Bolnavul poate
prezenta ameteli, paloare accentuate, lipotimii sau colaps.

Recoltarea sangelui pentru examene biochimice se recolteaza prin punctie venoasa- dimineata
bolnavul fiind ‘’a jeune’’. Se recolteaza 2 ml de sange fara substanta anticoagulanta pentru determinarea
ureei, creatininei, acidului uric, bilirubinei, transaminazelor (TGO- TGP), electroforezei. Pentru
determinarea glicemiei se recolteaza 2 ml de sange cu 4 mg florura de sodium prin punctie venoasa;
glicemie normal 80 – 120 mg %.

Recoltarea sangelui pentru examene hematologice se efectueaza prin punctie venoasa pe

anticoagulant (EDTA).

Tubajul duodenal este cel mai folosit mijloc de explorare a cailor biliare si poate fi efectuat prin
metoda Meltzer – Lyon sau prin metoda tubajului minutat.

Tubajul duodenal

Sondajul sau tubajul duodenal reprezinta introducerea unei sonde Einhorn dincolo de pilor
realizand o comunicare intre duoden si mediul exterior.

Scop:

 Explorator
 extragerea continutului duodenal format din continutul gastric, bila (A,B,C, suc pancreatic si
secretie proprie)
 aprecierea functiei biliaro- hepatice, a cailor extrahepatice
 descoperirea unor modificari anatomo-patologice ale organelor care dau aspectul, cantitatea,
compozitia chimica sau morfologica a sucurilor extrase prin sondaj
 evidentierea unor boli parazitare ale duodenului sau cailor biliare
 Terapeutic
 drenarea cailor biliare si introducerea unor medicamente care au actiune directa asupra
ficatului, a cailor biliare sau a tubului digestive. Acestea vor actiona fie local, fie se vor resorbi
prin peretii intestinali, ajungand prin vena porta in ficat, de unde apoi vor fi excretate impreuna
cu bila in caile biliare, urmand calea circulatiei entero-hepatice
 Alimentatie artificial
- se intorduc lichide hidratante si alimente lichide in organismul pacientilor inconstienti sau
cu imposibilitate de inghitere.

41
 Aspiratie continua
 In cazul ocluziilor sau subocluziilor intestinale
 Dupa interventii chirurgicale pe tub digestive (post operator)

Generalitati:

 se verifica totodata si permeabilitatea cailor biliare

 se pot localiza procesele patologice hepato-biliare, prin separarea bilei veziculare de cea hepatica
din continutul sucului duodenal
 analiza sucului pancreatic urmareste dozarea fermentilor prin continutul lui
 recoltarea sucului pancreatic se face prin tubaj duodenal

Pregatiri:

 Material necesare:
 de protectie: musama si aleza, sort de cauciuc, prosoape
 sterile: doua sonde Einhorn, doua seringi de 20 mi, manusi, pensa hemostatica, medii de cultura,
eprubete
 nesterile: tava medicala, tavita renala, stativ pentru eprubete, pahar cu apa aromata, perna
cilindrica dura sau patura rulata, hartie de turnesol rosie sau albastra
 medicamente: Sulfat de Mg 33%, Ulei de masline, Novocaina, Solutii necesare hidratarii ai
alimentarii ( materialele se vor allege in functie de scopul sondajului)
 Pacient:
 psihic: se informeaza pacientul si se explica necesitatea tehnicii
 fizic:pacientul va fi nemancat;patul se izoleaza cu paravan; se protejeaza cu musama si aleza; se
pozitioneaza pacientul in pozitiei sezand la marginea patului; se protejeaza cu sortul de material
plastic; se indeparteaza proteza daca este cazul; I se da tavita renala sa se tina sun Barbie.
 Introducerea sondei
 asistenta se spala pe maini si imbraca manusile sterile
 prin sonda (umezita) cat mai aproape de olive si o introduce cu blandete prin cavitatea nazala
sau bucala pana in faringe
 cere pacientului sa respire adanc, cu gura deschisa sis a inghita de cateva ori pana oliva trece in
stomac
 cu miscari blande ajuta inaintarea sondei pana la marcajul 45 la arcada dentara, moment in care
se considera ca sonda a trecut de gardia si a trecut in stomac
 se aseaza bolnavul in decubit lateral drept, cu trunchiul usor ridicat si cu capul mai jos, coapsele
flectate pe bazin
- se introduce perna cilindrica sub regiunea hepatica
- se impinge usor sonda spre pilor pana la marcajul 60 cm
- se continua introducerea sondei cu rabdare si atentie concomitant cu actiunea de inghitire
a ei de catre pacient (1-2 cm la 3-5 minute)
- cand diviziunea 75 cm se afla la arcada dentara, olive sondei a ajuns in duoden (dupa circa
1 h – 1,5 h de la patrunderea ei in stomac).

42
  Verificarea pozitiei sondei:
 daca nu se scurge bila sau lichidul scurs nu are aspectul bilei, se verifica daca sonda a ajuns in
duoden sau s-a incolacit in stomac
 se insufla 60 ml aer prin sonda cu seringa si dupa 1 minut se aspira. Daca sonda a ajuns in
duoden se recupereaza mai putin de 20 ml
 se introduce 10 ml lapte care nu mai poate fi extras daca sonda a ajuns in duoden, dar poate fi
extras daca ea se afla in stomac
 se face control radiologic, sonda urmarindu-se sub ecran, ea fiind vizibila datorita impregnarii cu
saruri de plumb
 Captarea bilei:
 dupa 1 h – 1,5 h de la patrunderea sondei in stomac, la capatul liber al sondei apare bila A,
coledociana, de culoare galben aurie, care se colecteaza intr-o eprubeta
 se verifica reactia sucului duodenal cu hartia de turnesol
 se introduce prin sonda 40 ml solutie sulfat de magneziu 33 % sterile incalzita la temperature
camerei pentru a favoriza drena bilei vaziculare
 se inchide extermitatea libera a sondei prin innodare sau o pensa
 dupa 15 – 30 minute se deschide sonda si se colecteaza 30 – 40 ml bila vascoasa de culoare
inchisa, castanie, bila B – veziculara
 la indicatia medicului se pot recolta 3- 5 ml bila B intr-o eprubeta sterile sau pe medii de cultura
pentru examen bacteriologic
 dupa evacuarea bilei B se colecteaza o bila clara care provine direct din ficat – bila C,
hepatica;aceasta,fiind in cantitate mai mare se va capta intr-un recipient corespunzator
 extragerea sondei se va face dup ace se insufla cativa ml de aer si se inchide capatul liber al
sondei cu o sonda
 extremitatea sondei se va mentine sub nivelul stomacului pacientului pentru a impiedica
scurgerea continutului ei in faringe sau in cavitatea bucala
 se goleste continutul sondei si se aseaza in tavita renala.

Asistenta va pregati si materialele necesare: sonda Einhorn, doua seringi sterile de 10-20 ml, stativ
cu eprubete sterile, tavita renala, musama si traversa, o perna cilindrica, solutie de sulfat de Mg 33%,
Novocaina 2% si 20 ml bicarbonate de sodium.

Asistenta va efectua tubajul duodenal, supravegand permanent comportamentul fizic si psihic al

pacientului: la aparitia accidentelor sau incidentelor va intervene prompt.

Daca examenul nu reuseste in maxim 3 ore, asistenta va programa pacientul pentru a doua zi. Dupa
tehnica asistenta va indemna bolnavul sa-si clateasca gura cu apa, il va conduce inapoi la salon si ii va
recomanda sa stea restul zilei in repaus la pat. Asistenta medicala isi va reorganiza locul d emunca,
ducand probele de bila la laborator si pregatind instrumentele folosite pentru sterilizare.

 Ingrijirea ulterioara a pacientului

 se ofera un pahar cu apa aromata pentru clatirea gurii
 se sterg mucozitatile de pe fata si Barbie

43
  se indeparteaza sortul de material plastic
 se aseaza pacientul in pozitie comoda

Se determina cantitatea de bila obtinuta, se eticheteaza recipientele si se trimit la laborator, dupa care
se face reorganizarea locului de munca si notarea tehnicii in foaia de observatie

 Accidente
 innodarea sondei datorita contractiilor peretilor stomacali in timpul senzatiei de varsatura
 incolacirea sondei in stomac
 greturi si varsaturi
 imposibilitatea drenarii bilei cauzata de un obstacol functional (spasmul sfincterului Oddi)sau
anatomic(coagularea bilei vascoase)

Proba excretiei veziculare provocate poate fi negativa- semn ca vezicula nu comunica cu canalul
coledoc (vezicula exclusa). Semnificatie diagnostica mai au: bila duodenala(A:prezenta cristalelor de
cholesterol si de bilirubinat de calciu; in bila veziculara B: hipocolesterocolia,hipocolalocolia, scaderea
pigmentilor biliari, a calciului si a fierului. Prezenta leucocitelor alterate in bila B denota o inflamatie a
colecistului. Bilicultura poate pune in evident agenti microbieni in cazurile in care s-a supra adaugat o
infectie.

Pregatirea pacientului pentru explorarea radiologica a colecistului si cailor biliare

Asistenta medicala va pregati psihic bolnavul explicandu-I ca aceste examenenu-I fac rau si sunt
importante pentru confirmarea diagnosticului si instituirea unui tratament corespunzator. Asistenta
medicala ii va explica in ce consta fiecare examen si ca va trebui sa stea linistit in timpul desfasurarii lor.
Il insoti la sala unde au loc, il va ajuta sa se dezbrace si sa se intinda comod pe masa de examinare. La
sfarsit il va ajuta sa se imbrace si-l va insoti inapoi la salon.

Pentru realizarea colecistografiei , asistenta medicala va pregati bolnavul administrandu-I cu

doua-trei zile inainte carbine medicinal 2-3 tablete/zi si ii va efectua doua clisme evacuatoare cu ser
fiziologic cu 12 si respective 3 ore inainte de examen (la indicatia doctorului). Asistenta medicala va testa
tolerant pacientului la Razebil si daca nu sunt problem il va pune sa inghita tabletele cu putin ceai. A
doua zi pacientul va face primul film radiologic, asistenta ii va servi la ora 12 pranzul Boyden (5 g
ciocolata cu doua galbenusuri de ou frecate cu zahar). Il va insoti la sala de radiologie unde pacientul va
face restul de filme la interval de 30-60-90 minute.

Pentru realizarea colangiografiei asistenta ii v aface pacientului doua clisme evacuatoare cu 12

si respective 3 ore inainte. Va testa tolerant pacientului la Pobilan, urmarind cu atentie aparitia unor
efecte secundare si avand pregatite la indemana: glucoza, hemisuccinat de hidrocortizon, romergan,
noratrinal si aparat de oxygen.

Daca pacientul tolereaza substanta asistenta o va administra in perfuzie lenta,supravegand

permanent starea pacientului. Il va conduce la sala de radiologie unde va face 4 filme la 30-60-90-120
minute. Apoi asistenta ii va servi pranzul Boyden dupa care pacientul va face ultimul film. Pentru

44
realizarea tubajului duodenal asistenta va pregati psihic pacientul cu deosebita atentie, obtinand
colaborarea lui in timpul tehnicii. De asemenea il va pregati si fizic recomandadu-I sa nu manance cu 12
ore inainte, iar in dimineata examenului sa scoata proteza dentara(daca este cazul) si sa se ocupe pozitia
sezand pe marginea patului.

Deoarece vezicula biliara poate fi vizibila radiologic numai cand contine calculi radioopaci sau se
impregneaza cu substante de contrast, pentru a obtine imaginea ei radiologica se administreaza
substante iodate, pe cale orala sau intavenoasa.

Colangiografia: radiografia cailor biliare (inclusive colecistul) pline cu substanta de contrast

administrate pe cale intravenoasa

Scop:examinarea formei, pozitiei, continutului precum si contractilitatii (dinamicii)veziculei

biliare, inclusive descoperirea prezentei de calculi radioopaci

Contraindicatii: afectiuni hepato-biliare acute, insuficienta renala, reactii alergice la iod, tari
febrile.

Astazi examinarea este inlocuita in mare parte cu ecografia.

Opacifiera veziculei biliare pe cale orala (colecistografie)

 Pregatirea materialelor:
 pranz compus din oua, smantana si unt cu paine sau 50 g ciocolata; carbine alimentar;
triferment, substanta opaca (Razebil sau acid iopanoic); antihistaminice
 materialele pregatite se transporta langa pacient
 Pregatirea psihica si fizica a pacientului:
 se anunta pacientul si I se explica necesitatea efectuarii tehnicii
 se administreaza pacientului 2-3 zile inaintea examinarii,carbune de 3 ori pe zi, cate 2 tablete si
regim hiperprotidic
 cu 1-2 zile inaintea efectuarii coleocistogrfaiei se daministreaza pacientului un regim dietetic
usor digerabil, evitand alimentele cu continut bogat in celuloza si hidrocarbonate concentrate
 in ziua precedenta examenului, la orele 12, se administreaza pacientului un pranz compus din
oua, smantana si unt cu paine (provoaca contractii puternice si golirea vezicii biliare); daca acest
plan provoaca accese dureroase, el poate fi inlocuit cu 50 g ciocolata sau cu un sondaj evacuator
 dupa masa se efectueaza pacientului o clisma evacuatoare cu ser fiziologic sau ceai de musetel
caldut, pentru evacuarea gazelor din colon

Se testeaza tolerant la Razebil: dupa masa, la orele 16, se administreaza pacientului o tableta care se
dizolva pe limba; se supravhegeaza pacientul pentru a se observa daca nu are hipersensibilitate la iod

a) Daca apar roseate, senzatie de arsura, furnicaturi, tahicardie, greturi, urticarie, ameteli, stare de
rau general, pacientul are hipersensibilitate la iod si se intrerupe administrarea
b) Daca pacientul suporta bine iodul (nu apar simptomele de intolerant), la 20 – 30 minute se
administreaza celelalte 3 tablete Razebil, in decurs de 5 minute

45
  se aseaza pacientul in decubit lateral drept timp de 30 – 60 minute
 inainte de a se efectua radiografia se efectueaza pacientului inca o clisma evacuatoare
 pacientul este condus la serviciul de radiologie (dupa 14- 16 ore si respective 10-14, cand
vezicula biliara se umple cu substante de contrast)
 pacientul va fi ajutat sa se dezbrace si sa se aseze pe masa de examinare. In cazul in care vezicula
biliara nu s-a umplut cu substanta opaca, se mai administreaza 4 tablete de Razebil(sau 6 tablete
de acid iopanoic), iar axaminarea se repeat a treia zi
 se administreaza pranzul Boyden (doua galbenusuri de ou frecate cu 30 g zahar sau 50 g
ciocolata)
 se efectueaza radiografii in serie la intervale de 30, 60, 90 minute

Opacifierea veziculei biliare pe cale intravenoasa:

 Pregatirea materialelor necesare:Pobilan, antihistaminice, Hemisuccinat de Hidrocortizon,

medicamente de urgent (Glucoza pentru perfuzii, Romergan), aparat de perfuzie, aparat de
oxigenoterapie, seringa de 20 ml, ace sterile pentru injectii intravenoase; material pentru clisme
 pregatirea fizica si psihica a pacientului: se anunta pacientul si I se explica necesitatea tehnicii; in
dimineata examinarii, se efectueaza o clisma evacuatoare; pacientul nu necesita o pregatire
dietetic
 Testarea tolerantei pacientului la iod
 se instileaza in sacul conjunctival al unui ochi o picatura din fiola de Pobilan; in caz de reactive
hiperergica, in decurs de 5 minute apare o hiperemie conjunctivala a ochiului respective sau un
prurit intens
 se injecteaza intravenous foarte lent 1 ml de substanta si se supravegheaza bolnavul pentru a
observa daca apare reactive hiperergica ( roseate si edem a fetei,cefalee, dispnee, greturi si
varsaturi)
 daca apar semnele reactiei, se intrerupe administrarea Pobilanului
 reactia hipererergica se combate urgent cu antihistaminice, perfuzie intravenoasa de Glucoza cu
Norartrinal, se administreaza oxygen si se anunta medical reanimator
 Administrarea substantei de contrast
 daca tolerant organismului este buna, pecientul este asezat pe masa radiologica
 se administreaza substanta opaca incalzita la temperature corpului, foarte lent (in decurs de 10
minute): la adulti o fiola de 20 ml Pobilan 30-50%; la copii 1 ml sau 0,45g substanta active pe kg
corp
 dupa terminarea injectiei se executa radiografiile. Caile intrahepatice si extrahepatice se
opacefieaza in 15- 30 minute; daca pe filmele executate nu apar vizibile caile biliare, la 40
minute dupa terminarea injectiei, se administreaza 2-3 linguri sirop codeine 2% intr-o singura
doza.

46
 3.5 Anexa 5 – Rolul asistentei medicale in administrarea tratamentului si supravegherea functiilor
vitale

Functiile vitale

Functiile vitale include: respiratie, puls, tensiune arterial si temperature. Ele sunt frecvent utlizate
ca indicatori ai starii de sanatate sau de boala

Asistenta medicala trebuie sa : pregateasca pacientul, cunoasca variatiile normale ale functiilor
vitale, comunice medicului modificarile semnificative.

Pentru realizarea acestor obiective, asistenta medicala trebuie sa cunoasca temeinic tehnicile de
masurare, notare a acestor functii, variatiile critice ale acestora si modul de interventie rapida in caz de
aparitie a unor anomalii, colaborand strans cu ceilalti membri ai echipei medicale (medic, infirmiera),
precum sis a creeze conditii favorabile de ingrijirea pacientului asigurand un climat optim de tratament
pentru a realiza recuperarea cat mai rapida a acestuia si reintegrarea lui in viata normal.

Functiile vitale vor fi controlate cu regularitate, zilnic sua de mai multe ori pe zi la cerinta
medicului, pacientul cu ciroza hepatica necesitand o monitorizare continua , dat fiind riscul major la cre
este expus.

Tensiunea va fi controlata cu regularitate de preferinta dimineata la ceeasi ora si intotdeauna la

acelasi brat. Aplicarea mansetei incorrect duce la valori eronate ale TA. Manseta nu trebuie plasata la
nivel diferit de cel al inimii. Se pot inregistra valori eronate la pacientii ce prezinta convulsii, tremuraturi,
imbracamintea ce comprima circulatia la nivelul bratului

Diureza reprezinta procesul de formare si eliminare a urinei din organism timp de 24 ore; ofera
informatii privind starea morfofunctionala a aparatului urinar si a intregului organism, cantitatea si
calitatea urinei furnizand date importante pentru stabilirea evolutiei bolii si a bilantului ingesta/excreta.

Asistenta medicala va observa ritmul mictiunilor, existent tulburarilor de mictiune (polakiurie, ischiurie,
disurie, nicturie), va pregati materialele necesare recoltarii urinei, va educa pacientul sa urineze numai in
urinar sis a colecteze urina (colectarea incepe dimineata la o anumita ora si se termina in ziua urmatoare
la ceeasi ora), va nota valoarea diurezei in FO.

Urmarirea bilantului lichidian

Pentru a urmari bilantul lichidian in organism, este necesar sa se noteze atat intrarile cat si
iesirile (diureza masurata cu exacitate si alte pierderi). Intrarile sunt constituite prin apa din alimente si
bauturi (apa, supa, ceai) pe de o parte si prin apa provenita din metabolismul cellular, pe de lata parte.
In unele cazuri sunt si alte intrari: perfuzie, transfuzie.

47
 Iesirile sunt constituite prin urina, scaun si pierderi insensibile( cale pulmonara si cutanata) sau
pot fi pierderi anormale, patologice: pierderi in ca de febra, varsaturi, diaree, aspiratii, fistule, drenaje
care pot fi asemenea,masurate,evaluate cat mai exact si notate pentru bilantul lichidian. Pentru fiecare
grad peste 37oC se va calcula o pierdere suplimentarade 500 ml.

Cunoasterea greutatii corporale este importanta pentru aprecierea starii de nutritie a

bolnavului, pentru stabilirea dozei terapeutice de medicamente, pentru stabilirea necesitatii calorice a
organismului, cat si pentru urmarirea evolutiei bolilor

Administrarea medicamentelor este o sarcina de mare raspundere pe care asistenta medicala o

efectueaza sub indrumarea medicului. Pentru a evita erorile, care uneori pot fi fatale, asistenta medicala
va trebui sa respecte cu strictete normele de administrare ale medicamentelor.

Reguli in administrarea medicamentelor:

 respectarea medicamentului prescris

 identificarea medicamentului
 verificarea calitatii medicamentului
 respectarea cailor de administrare
 respectarea orarului de administrare si ritmului prescris de medic
 respectarea dozei prescrise
 respectarea somnului fiziologic al bolnavului
 evitarea incompatibilitatii dintre medicamente
 anuntarea imediata a greselilor de administrare a medicamentelor
 prevenirea infectiilor nosocomiale prin respectarea masurilor de asepsie

Medicamentele sunt substante de origine vegetala, animal, mineral sau chimica, transformate
prin operatii farmaceutice intr-o forma de administrare, folosite la prevenire,ameliorarea sau vindecarea
bolilor

Diferentierea actiunii medicamentelor asupra organismului este in functie de dozele de administrare. Se

deosebesc:

doza terapeutica- doza utilizata pentru obtinerea efectului therapeutic dorit, fara ca prin aceasta sa se
produca vreo actiune toxica asupra organismului;

doza maxima – este doza ce mai mare suportata de organism fara sa apara fenomene toxice reactionale;

doza toxica – este cantitatea care, introdusa in organism, provoaca o reactive toxica periculoasa;

doza letala – este doza care produce exitus-ul.

In vederea urmaririi efectului medicamentelor, asistenta medicala trebuie sa cunoasca:efectul

care se asteapta de la medicamentul respective, pentru care a fost de fapt administrat, timpul necesar

48
dupa care poate fi asteptat efectele secundare ale medicamentelor, fenomenele de obisnuinta si de
acumulare, fenomenele de hipersensibilitate

Asistenta medicala trebuie sa lamureasca bolnavul asupra efectelor medicamentelor prescrise sis
a raporteze imediat medicului o greseala care a intervenit in timpul administrarii medicamentelor sau la
aparitia unor efecte secundare severe

Caile de administrare ale medicamentelor sunt: respiratorie, orala/ bucala, percutana, rectala,
parenterala, prin aplicatii locale.

Pe cale respiratorie se administreaza medicamentele: gaze sau substante gazeificate , lichide fin
pulverizate sau sub forma de vapori

Scopul administrarii pe cale respiratorie este: dezinfectia, decongestionarea mucoasei cailor

respiratorii, imbogatirea aerului inspirit in O2 (oxigenoterpie), pentru combaterea hipoxiei, fluidificarea
sputei pentru a putea fi eliminate prin expectoratie.

Calea orala sau bucala este calea naturala de administrare a medicamentelor, acestea putand fi
introduce sub diverse forme: lichide (solutii, infuzii, tincture, uleiuri, extracte) sau solide (prafuri, tablet,
granule, substante mucilaginoase)

Se renunta la aceasta cale de administrare cand:

 medicamentul se descompune sub influenta sucurilor gastrice sau este inactivat de acestea;
 bolnavul refuza luare medicamentelor pe aceasta cale;
 medicamentul are propietati iritante asupra mucoasei digestive;
 bolnavul este inconstient (coma, are trismus)
 medicamentul nu se resoarbe pe cale digestive;
 medical doreste sa ocoleasca sistemul venei porte.

Medicamentele astfel introduce au effect: - local sau general, acestea se resorb la nivelul mucoasei
digestive, patrund in sange desfasurandu-si efectul asupra intregului organism sau doar asupra unor
anumite organe. Medicamentele lichide se pot administra ca atare sau diluate cu apa, ceai, lapte, iar
pentru mascarea gustului dezagreabil pot fi indulcite cu miere, siropuri. Cand medicamentele solide nu
pot fi ingitite ca atare, se majoreaza (se piseaza) apoi pot fi diluate cu apa sau ceai

Administrarea medicamentelor pe cale parenterala ofera anumite avantaje ce nu pot fi neglijate:

 absorbtia este usoara, iar efectul se instaleaza rapid;

 dozajul este précis, absorbita nefiind in functie de conditiile special ale tubului digestive;
 medicamentele sensibile la actiunea sucurilor digestive, nu sunt alterate sau modificate in
stomac sau intestin;
 se pot introduce medicamente si in caz de intolerant digestive sau cand calea parenterala este
contraindicate.

49
 Prin cale parenterala se intelege de obicei ocolirea tubului digestive si administrarea medicamentelor
prin injectare. Injectia reprezinta introducerea substantelor in stare lichida in organism prin intermediul
unui ac ce traverseaza tesuturile

Astfel:

 se utilizeaza calea subcutana cand substantele sunt usor resorbabile, au densitate mica si
presiune osmotic apropiata cu cea a organismului, nu provoaca iritatia sau lipoliza tesutului
cellular adipos de sub piele;
 se recurge la calea intramusculara daca densitatea medicamentului este mai mare, daca prin
stagnarea in tesuturi ar provoca iritatia acestora, iar efectul urmari trebuie sa se instaleze rapid
sau daca intarzierea absorbtiei ar produce modificari in compozitia medicamentului injectat;
 calea intravenoasa se foloseste cand se asteapta o actiune prompta sic and substanta
medicamentoasa introdusa prin tesuturi ar provoca distructii tisulare, nefiind suportata de
celulele tesuturilor moi;

Asistenta medicala are un rol deosebit de important in administrarea medicamentelor pe cale

parenterala, de aceea ea trebuie sa cunoasca fiecare tehnica foarte bine, locurile de electie, tipul
solutiilor care pot fi injectate pe cale s.c , i.m. sau i.v , regulile de asepsie precum si modalitatea de a
intervene in cazul unor accidente sau incidente, dintre care amintim: durere vie prin lezarea nervului
asciatic (situatie in care se impune retragerea acului), hematom prin inteparea unui vas (se evita aceasta
situatie printr-o aspirare dupa introducerea acului – daca apare sange se retrage sau se introduce acul
mai profund, pana trece de vasul de sange respective), supuratie aseptica datorita unor substante ce nu
sunt resorbite, ruperea acului ce impune extractia chirurgicala (toate acestea pentru injectia i.m);
injectarea solutiei in tesutul perivenos, manifestata prin tumefierea tesuturilor si durere, flebalgia
produsa prin injectarea rapida a solutiei sau a unor substante iritante, hematom prin strapungerea venei
, ameteli, lipotimie sau colaps (toate acestea in cazul injectiei i.v.)

Perfuzia endovenoasa urmareste introducerea in circuitul sangvin, picatura cu picatura a unor

solutii izotone, hipertone sau hipotone cu scopul de a sustine aportul necesar de lichide si electroliti sau
pentru reechilibrare hiroelectrolitica, hidroionica si volemica si introducerea unor medicamente prin
care se urmareste efectul prelungit.

Deoarece tratamentul medicamentos de elective in cazul supuratiilor pulmonare este cel antibiotic,
asistenta medicala are sarcina de a face testul de hipersensibilitate la respectivul antibiotic, pentru a
evita un soc anafilactic care ar agrava si mai mult starea pacientului.

Antibioterapia se face dupa rezultatul culturilor din sputa, sau pana la obtinerea rezultatelor cu un
tratament cu Ampicilina administrate per os, i.m. sau i.v. – 4g/zi in 4 prize; Biseptol, Tetraciclina sau
cefalosporine in cazul infectiei cu H.infuenzae . Tratamentul antibiotic se face 1-3 saptamani, prelungirea
lui o perioada prea lunga de timp favorizand infectiile cu germeni gran- negative, cum este
Pseudomonas aeruginosa. Este recomandata administrarea inhalatorie de antibiotic la pacientii cu
mucoviscidoza.

50
Atitudinea ce mai corecta in caz de litiaza biliara este interventia chirurgicala de urgenta, care consta in
extirparea colecistului. Se executa deci o colecistectomie untraoperator, controlandu-se si celelalte cai
biliare extrahepatice.

Interventia chirurgicala implica – pregatirea preoperatorie si ingrijirile postoperatorii.

 Pregatirea preoperatorie

Se efectueaza diferentiat in functie de terenul bolnavului ( varsta ), de gravitatea bolii si complexitatea

operatiei care va trebui practicata. Inaintea executarii interventiei chirurgicale, indifferent de varsta
pacientului, de afectiunea pentru care se interneaza si de durata actului operator, bolnavii trebuie
ptegatiti psihic, biologic si chirurgical.

Pregatirea psihica a bolnavului incepe din momentul internarii si are drept scop adaptarea
bolnavului la noile conditii de viata, obtinerea increderii in personalul medical si restabilirea echilibrului
sau psihic.

Asistenta medicala are un rol foarte important in asigurarea confortului – care este unul din
factoriicare ajuta bolnavul sa-si mentina un tonus psihic optim – astfel saloanele vor fi bine aerisite si
laminate, cu temperature de 200– 220C. Aceasta va cuceri increderea bolnavului printr-un
comportament correct si binevoitor, va calma teama care-l domina la gandul ca va suferi o interventie
chirurgicala cu posibile urmari nefaste, ii va explica, in termini simpli, in ce consta boala sa si ce
posibilitati terapeutice exista, va combate anxietatea acestuia prin administrare de tranchilizante usoare
/ barbiturice (Fenobarbital, Diazepam).

Pregatirea biologica difera in functie de varsta, afectiune, stare generala, natura interventiei si
vizeaza atat cercetarea constantelor hemostatice, cat si tratarea unor eventuale tare biologice, ce ar
putea ingreuna evolutia postoperatorie favorabila. Pregatirea preoperatorie presupune realizarea unui
bilant biologic riguros. In afara HLG, a VSH-ului, a probelor hepatice si a celorlalte constant sangvine, se
recomanda si efectuarea unei radiografii pulmonare si EKG.

O urocultura de rutina se va efectua la cea mai mica suspiciune de infectie urinara.

Examenul fizic si istoricul medical al pacientului pot impune necesitatea efectuarii unor teste
suplimentare sangvine si de alta natura cum ar fi: grup sangvin si Rh, timp de sangerare si coagulare,
uree sangvina, proteinemie, cholesterol, EAB pentru intregirea investigatiilor si in cazul unei operatii mai
mari.

Evaloarea preoperatorie corecta este importanta si pentru anticiparea complicatiilor generate de

substantele anestezice/ alte medicamente, mai ales cand exista afectiuni cardiac,, pulmonare, hepatices
au renale grave. Anemia si nivelul scazut de K trebuie corectate. Medicatia antiinflamatoare trebuie
intrerupta cu cateva zile inaintea interventiei chirurgicale.

51
 Interventia chirurgicala se realizeaza de obicei cu anestezie generala i.v. / intubatie orotraheala,
dar se poate efectua si anestezie rahidiana / bloc epidural. Alegerea ii apartine anestezistului si se
bazeaza pe existent unor problem medicale specifice.

Pregatirea chirurgicala a bolnavului, presupune aplicare unor masuri care sa asigure desfasurarea
actului chirurgical in conditii optime.

Igiena bolnavului trebuie avuta in vedere inca de la internare, cand se face baie generala, apoi acesta
va imbraca rufe curate. De la aceasta regula fac exceptie doar urgentele majore a caror igiena va fi
facuta de asistenta medicala pe portiunea de interes chirurgical.

In seara premergatoare interventiei bolnavului este din nou invitat sa faca baie generala, imbraca
lenjerie curate, tegumentele paroase din zona de interes chirurgical vor fi rase apoi dezinfectate cu
alcool si derivati de iod si pansamente sterile.

Clisma preoperatorie nu este intotdeauna necesara – acelasi effect se poate obtine prin
administrarea cu 12-24 ore inainte de operatie, de laxative usoare cu effect mai putin brutal si
consumativ si cu un mic effect psihologic neplacut asupra bolnavului. In cazul persoanelor de sex
feminine se indeparteaza machiajul si lacul de unghii, pentru observarea corecta si atenta a circulatiei.

 Ingrijiri postoperatorii

Scopul ingrijirilor in perioada postoperatorie este recuperarea rapida a pacientului, prevenirea sau,
dupa caz, recunoasterea si tratarea complicatiilor, precum si asigurarea confortului pacientului pana la
externarea sa din spital.

In perioada postoperatorie ingrijirile acordate de asistenta medicala joaca un rol foarte important in
evolutia favorabila a pacientului. Dupa operatie, pacientul va fi transportat, fie la salonul de trezire, fie la
sectia de terapie intensive sau la salon, in functie de tipul de interventie chirurgicala si de anestezi la
care a fost supus si de tarele associate de care sufera. Transportul din sala de operatie se face cu
brancardul. Este indicat ca pe timpul transportului s afie insotit de medicul anestezist, care sa-i asigure o
ventilatie optima.

Asistenta medicala din sectia in care este adus pacientul trebuie s aceara informatii despre tipul
de operatie, pierderea de sange estimate, tuburile de dren, diagnosticul postoperator si complicatiile
intraoperatorii.

Patul trebuie sa fie curat si incalzit, iar in sectia de terapie intensive, cand pacientul se afla inca
sub efectul anesteziei, este indicat ca acesta s afie dotat cu bare de protective lateral care sa impiedice
caderea. In apropierea patului trebuie sa se geseasc: tensiometru, stetoscop, aspirator, apasator de
limba, pipa impotriva inghitirii limbii, tavita renala, set de traheostomie, sursa de oxygen.

Pozitia bolnavului in pat trebuie sa permita miscarile respiratorii si eliminarea secretiilor. Pozitia
trebuie sa fie schimbata obligatoriu odata la maximum 2 ore.

52
 Asistenta medicala va fi pregatita sa dea date despre starea pacientului, valorile pulsului, TA,
temperaturii, drenajului, diurezei precum si despre eventualele alterari ale semnelor vitale, iar aceste
date le va nota in FO.

Asistenta medicala trebuie sa urmareasca continuu pacietul in aceasta faza sis a semnaleze oricare
din modificarile ce pot surveni in starea acestuia.O atentie deosebita trebuie acordata calmarii durerilor
si a agitatiei de dupa trezire, existand acum posibilitatea de control asupra durerii prin PCA sistem

Asigurarea aportului de lichide se realizeaza prin perfuzii i.v. in perioada imediat postoperatorie,
administrarea per os facandu-se imediat ce tolerant digestive o permite, in prima zi dandu-I apa, ceai
neindulcit, limonada, zeama de compot, iar din a doua zi se poate da supa de legume strecurata.

Pacientul fara sonda urinara trebuie sa urineze in primele 6-12 ore de la operatie, iar primul scaun
trebuie sa apara la 48-70 ore postoperator.

Pentru urmarirea evolutiei pacietnului in perioada de convalescent asistenta medicala trebuie sa

cunoasca o serie de date clinice:

 Faciesul trebuie sa revina treptat la normal. Paloarea, cianoza, faciesul vultuos trebuie sa ridice
problema unor complicatii circulatorii sau de alta natura.
 Limba uscata denota o proasta hidratare.
 Temperatura moderat crescuta (37,50-380 )din primele trei zile postoperator, denota o buna
reactivitate a pacientului. Febra care se mentine sau apare dupa trei zile de la operatie, poate fi
expresia unei infecti la plaga, a unor complicatii respiratorii, circulatorii sau a unei reactii alergice
 Diureza se evolueaza cantitativ si calitativ, notand ventualele modificari de culoare si transparent,
VN fiind de ~ 1500 ml/zi.

53
 Capitolul 4

Plan de ingrijire pe cazuri clinice

54
 4.1 Plan de ingrijire cazul clinic nr. 1

Culegerea datelor

Prezentarea medicala

Domnul V.M, in varsta de 48 ani, inginer constructor, domiciliat in Bucuresti, se prezinta pe data de
05.04.2015, cu diagnosticul de trimitere de la medical de familie: litiaza biliara.

Motivele internarii

 Durere in hipocondrul drept

 Febra 38,80C
 Senzatie de greata si varsaturi
 Coloratie icterica a sclerelor
 Stare generala alterata

Profilul pacientului:

Bolnavul V.M in varsta de 48 ani, de profesie inginer constructor, ne relateaza ca deseori ajunge acasa
oboist, extenuate, avand in vedere conditiile de munca, efortul fizic depus si deplasarile zilnice.

Bolnavul locuieste impreuna cu sotia si cu fiica intr-un apartament de 3 camere.

Pacientul ne mai povesteste ca de doua zile este constipate , fapt care s-a mai intamplat in ultima
perioada. Bolnavul este o persoana religioasa, mergand ori de cate ori are ocazia la biserica cu familia sa.
Pacientul ne relateaza ca din cauza unor problem de serviciu, in ultimul timp nu poate dormi si nu se
poate odihni.

Istoricul bolii:

Bolnavul V.M, in varsta de 48 ani, se prezinta la camera de garda, plangandu-se ca dimineata la

trezire, de cateva zile, are un gust amar in gura cu senzatie de greata. El ne relateaza ca ii place sa
manance bine, preferand carne, grasimi, prajeli, smantana. Deseori pacientul are arsuri la stomac sau
balonari. In urma cu doua zile a aparut o durere in hipocondrul drept, vie si persistenta insotita de febra
380C, varsaturi postprandiale si coloratia icterica a sclerelor, motive pentru care se prezinta la medical
de familie. In urma examenului medical facut, acesta recomanda internarea cu diagnosticul de litiaza
biliara.

Antecedente personale: fara importanta cu boala actuala

Antecedente heredocolaterale: mama sufera de colecistita cronica, tatal cardiac

Examen clinic general:

55
 Stare generala: alterata

Stare de nutritive: obezitate, inaltime 1,75 m si greutate 95 kg

Stare de constienta: orientat temporo- spatial

Tesut conjunctiv: bine reprezentat

Sistem ganglionar: nepalpabil

Sistem osteo-articular: bine reprezentat, ROT prezente

Aparat uro-genital: mictiuni fiziologice, diureza 1200 ml/24h, loje renale libere

Aparat respirator: murmur vesicular bilateral, 23 resp/minut

Aparat cardio-vascular: TA 135/70 mmHg, puls 85 batai/min, zgomote cardiac ritmice, cu motilitatea
cardiaca in limite normale

Aparatul digestiv: balonare, durere la palpare in hipocondrul drept, ficatul depaseste rebordul costal.
Splina nepalpabila.

Examene paraclinice si rezultatele acestora:

- Hematii = 4,3 mil/mm3

- Leucocite = 10.000/mm3
- VSH = 40mm/1h
- Glicemie = 90 mg%
- Hemoglobin = 43%
- Trombocite = 380.000/mm3
- Colesterol total = 260mg%
- Fibrinogen = 300 mg%
- TGO = 7U.I.
- TGP = 12U.I.
- Bilirubina totala = 1,8 mg%
- Bilirubina directa = 0,54 mg%
- Bilirubina indirect = 1,26 mg%
- Uree = 30 mg%
- Creatinina = 0,9 mg%
- Acid uric = 3,2 mg%
- Amilaze serice = 300U.I./1
- Amilaze minore = 6.000U.I./1

Examenul ecografic: arata calculi veziculari

56
Pe baza anamnezei, examenul clinic si paraclinic efectuat se pune diagnosticul de certitudine de litiaza
veziculara si se stabileste interventia chirurgicala de colecistectomie laparascopica pentru data de
08.04.2015.

Apreciere nursing – Proces de ingrijire in perioada 06-10.04.2015

Colaborand datele anamnestice clinice si observatiile personale se apreciaza din punct de vedere nursing
ca pacientul B.A. prezinta urmatoarele problem de dependenta:

 Respiratie modificata de tip dispneic, superficial necesita observatie permanenta si sustinere

fizica si psihica;
 TA = 130/70 mmHg;
 Tahicardie, ritmic, AV= 82 batai/minut, tegumente reci, usor transpirate;
 Nutritia este buna, apetit pastrat, pe timpul tratamentului au existat pusee accentuate de greata
cu vomismente apoase care au necesitat ingrijire prin alimentative usoara si dietetic, hidratare
prin PEV;
 Somnul este modificat; bolnavul prezinta o stare de somnolent macata, neliniste, anxietate,
reuseste sa adoarma cu greutate si doarme 4-5 h/noapte, se trezeste.
 Eliminarea intestinala a suferit modificari prin prezenta constipatiei indusa secundar unei
hidratari si alimentatii necorespunzatoare. Eliminarea urinara pe timpul terapiei nu a suferit
modificari.

In cea de a doua zi de la internare am stat de vorba cu bolnavul putand sa evaluez starea prezenta.

Am considerat ca bolnavul este comunicativ dar anxios, fiind speriat de boala sa, este orientat
temporo- spatial, prezinta o respiratie ritmica, simetrica cu o frecventa de 23 resp/minut,pulsul este 85
batai/minut.

Tensiunea arterial 135/75 mm Hg, valoarea termica 38,80C, apetit redus, senzatie de greata
persistenta si varsaturi, transit intestinal usor alterat, mictiuni fiziologice normale calitativ si cantitativ.

Se deplaseaza singur la grupul sanitar pentru a-si efectua toaleta. Modificarea confortului este legata
de durerea in hipocondrul drept.

Bolnavul doarme in medie 6 ore/noapte cu somn agitat, interrupt datorita bolii si interventiei
chirurgicale laparascopice, despre care nu are cunostinte.

Bolnavul prezinta stare de neliniste dar incearca sa-si umple timpul liber facand lectura, auditii radio,
conversatie cu colegii din salon.

Bolnavul se imbraca si dezbraca singur, este preocupat de aspectul fizic, fiind o persoana ingrijita, isi
efectueaza toaleta zilnica, pastrandu-si tegumentele in perfecta curatenie. Este constient de boala si de

57
pericolul de cronicizare in caz ca nu va respecta regimul igieno-dietetic si medicamentos prescris de
doctor.

In urma datelor culese facand evaluarea datelor anamnestice cu cele din F.O prin care se fixeaza
diagnosticul cu litiaza biliara apreciez ca bolnavul are nevoie sa fie ingrijit in urmatoarele probleme de
dependent din perioada preoperatorie:

- alterarea starii de nutritive si hidratare

- dificultate de a-si mentine temperatura in limite normale
- insomnia,ore de odihna insuficiente
- modificarea confortului psihic si fizic

Diagnostic de ingrijire – preoperator

 Alterarea starii de nutritie si hidratare prin afectare biliara inflamatorie, manifestata prin stare
de greata, varsaturi si risc de deshidratare.
 Dificultate de a-si mentine temperature in limite normale datorita procesului inflamator biliar,
manifestat prin hipertermie.
 Dificultate de a dormi si a se odihni datorita durerilor, starii de greata si varsaturi manifestata
prin ore de somn insuficiente, somn agitat, intrerupt, astenie.
 Alterarea confortului psihic si fizic legat de necunoasterea notiunilor despre boala si interventia
chirurgicala de colecistectomie, manifestata prin anxietate marcanta, neliniste.

Obiective generale de ingrijire

- bolnavul sa fie echilibrat hidroelectrolitic si nutritional

- pacientul sa nu mai prezinte febra pana la interventia chirurgicala
- bolnavul sa adoarma si sa se odihneasca
- bolnavul sa fie anxios preoperator sis a capete incredere in echipa de ingrijire.

Nevoi afectate:

 Nevoia de a se alimenta si hidrata

 Nevoia de a-si pastra temperatura corpului in limite normale
 Nevoia de a dormi si odihni
 Nevoia de a evita pericolele

Ingrijiri postoperatorii

Bolnavul V.M., in varsta de 48 de ani, internat in data de 05.04.2015, cu diagnosticul de litiaza biliara, a
fost operat in sectia de chirurgie generala in data de 08.04.2015, ora 10:30, interventia fiind
colecistectomie laparascopica .

58
Interventia a avut loc sub anestezie generala.

Am preluat bolnavul dupa revenirea din sectia ATI, la ora 18.

Pacientul prezinta:

- Perfuzie prin cateter venos pentru administrarea lichidelor de reechilibrare

hidroelectrolitica si nutritional
- Dureri la nivelul abdomenului datorita expansiunii gazoase efectuata in timpul interventiei
- TA 110/75 mmHg, Puls 80/min
- Resp 18/min.

Reevaluand starea bolnavului postoperator, pot stabili problemele de dependent:

- Oligurie , risc de glob vezical

- Afectarea somnului si odihnei
- Alimentatie parenterala postoperator

Diagnostic de ingrijire – postoperator

 Alterarea eliminarilor datorita interventiei chirurgicale manifestata prin oligurie si risc de glob
vezical
 Perturbarea starii de confort si a odihnei legata de interventia chirurgicala, manifestata prin
insomnia, agitatie, incomoditate
 Alterarea nutritiei si hidratarii prin alimentarea parenterala postoperator, manifestata prin stare
de slabiciune, durere abdominal post pneuoperitoneu.

Obiective generala de ingrijire

- Reluarea functiei renale normale

- Restabilirea hidroelectrolitica, si reluarea functiei digestive
- Monitorizarea durerii postoperatorii cu interventiile necesare si asigurarea unui confort
necesar evolutiei favorabile cu refacerea independentei urmatoarelor nevoi
fundamentale:
 Nevoia de a elimina
 Nevoia de a dormi si a se odihni
 Nevoia de a se alimenta si hidrata

59
 Procese de ingrijire preoperator – 06-07.04.2015
1.Nevoia de a se alimenta si hidrata

Organismul uman are nevoie de hrana in cantitate suficienta si de buna calitate, pentru a-si asigura
cresterea, a trai, a-si mentine starea de sanatate si homeostazia

Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii autonome si delegate Evaluare

Dificultate de a dormi si -sa fie echilibrat -Ii explic pacientului principiile unei 06.04.2015
a se odihni datorita nutritional si hidric in 48 alimentatii corecte -pacientul
durerilor, starii de ore - Il invat valoarea nutritive a alimentelor prezinta greata si
greata si varsaturi -sa nu mai prezinte –Constientizez pacientului asipra varsaturi
manifestata prin ore de varsaturi in 48 ore importantei regimului alimentar in - nu se poate
somn insuficiente, pacientul sa cunoasca si mentinerea sanatatii sale alimenta
somn agitat, interrupt, -sa respecte principiile - Explorez gusturile si obiceiurile 07.04.2015
astenie. unei alimentatii corecte alimentare si in functie de acestea ii - pacientul a
Probleme: -alterarea in decurs de 48 ore intocmesc un regim alimentar inteles
starii de nutritive si -Fac bilantul lichidelor ingerate si al celor necesitatea
hidratare. eliminate regimului
Surse de dificultate: - -Administrez medicatia prescrisa de alimentar
afectarea biliara medic impotriva arsurilor, balonarilor si preoperator
inflamatorie senzatiei de greata Obiective realizate
Manifestari de -Il sfatuiesc sa evite consumul de
dependent: - sindrom alimente consistente, grase iar in ziua
digestive: greta, premergatoare interventiei chirurgicale,
varsaturi acesta va servi numai masa de pranz si
– gust amar , arsuri nu in cantitate abundenta, pentru ca
epigastrice tractul digestiv sa fie cat mai liber
-risc de deshidratare -Administrez la indicatia medicului un
somnifer cu o seara inainte de
interventie
-Montez un cateter venos si administrez
la indicatia medicului:
Perfuzii cu glucoza 5%, 1.500 ml/zi
Algocalmin 3 fiole/zi
Papaverina 4 fiole/zi Vitamina B1, B6, C200
cate 2 fiole/zi
Scobutil compus 1 fiola la 8 ore

60
 2.Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale:
Reprezinta necesitatea organismului de a conserva o temperature la un grad aproximativ constant,
pentru a-si mentine starea de bine

Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii autonome si Evaluare

delegate
Dificultatea de a-si -pacientul sa nu mai -Evaluez si verific tegumentele, 06.04.2015
mentine temperature in prezinte febra pana la mucoasele pentru a nu prezenta -bolnavul prezinta
limite normale datorita interventia chirurgicala iritatii sau eritem ca urmare a febra moderata -
procesului inflamator – sa fie echilibrat psihic hipertermiei 38,80C
biliar, manifestat prin si fizic -Bolnavul sa beneficieze de un 07.04.2015
hipertermie. climat favorabil cu temperature -subfebrilitate -37,50C
Probleme: normal, camera aerisita, sa Obiective realizate
- dificultatea de a-si prezinte o stare de confort prin
mentine temperatura in efectuarea unor tehnici de
limite normale relaxare
Surse de dificultate : -Incurajez bolnavul sa nu-si
- process inflamator piarda increderea in mijloacele
biliar de recuperare
Manifestari de -Asigura imbracaminte lejera
dependent: -Aplic comprese reci,punga cu
- hipertermie gheata
-Administrez medicatia prescrisa
de medic, care consta in
antitermice
-Servesc pacientul cu cantitati
mai mari de lichide
-Schimb lenjeria de pat si de
corp in cazul cand aceasta este
umeda de la transpiratii si
mentin igiena tegumentelor

61
 3. Nevoia de a dormi si a se odihni

Este necesitatea a fiecarei finite umane de a dormi si a se odihni in bune conditii, timp sufficient, astfel
incat sa-I permita organismului sa obtina randament.

Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii autonome Evaluare

Dificultate de a dormi si -sa prezinte o stare de -Evaluez starea de insomnie si 06.04.2015
a se odihni datorita bine si sa fie echilibrat cauzele care o agraveaza -pacientul este
durerilor, starii de fizic si psihic -Intocmesc un orar corespunzator anxios prezinta
greata si varsaturi preoperator de odihna si somn somn interrupt
manifestata prin ore de -pacientul sa aiba un -Diminuarea anxietatii pentru 07.04.2015
somn insuficiente, somn normal, conform exprimarea sentimentelor si -pacientul a
somn agitat, interupt, necesitatilor sale emotiilor adormit bine dupa
astenie -sa nu mai fie anxios -Educ bolnavul pentru practicarea administrarea
Probleme: metodelor de relaxare si destindere unui somnifer in
-dificultate de a dormi si punandu-i o muzica de ambianta noaptea ce
a se odihni -Ii diminuez inconfortul,asigurandu-i precede
-greata si varsaturi un mediu adecvat cat mai aproape interventiei
Manifestari de de obiceiurile practicate la domiciliu chirurgicale
dependenta : –Ii ofer o cana cu ceai cald seara Obiective realizate
-somn agitat, interrupt inainte de culcare
-ore insuficiente de -Administrez tratamentul
odihna medicamentos la indicatia
-astenie medicului:
Fenobarbital 6 mg/kg corp la 24 ore
Extraveral 1-2 comprimate la nevoie

62
 4.Nevoia de a evita pericolele:
Reprezinta necesitatea finite umane de a fi protejat contra agresiunilor interne sau externe pentru
mentinerea integritatii sale fizice si psihice
Diagnostic de ingrijire
Alterarea confortului psihic
si fizic legat de
necunoasterea notiunilor
despre boala si interventia
chirurgicala de
colecistectomie,
manifestata prin anxietate
marcanta, neliniste.
Probleme:
-alterarea confortului psihic
si fizic
Surse de dificultate:
-interventie chirurgicala
–lipsa de cunostinte in ceea
ce priveste tratamentul
chirurgical si prognosticul
bolii Manifestari de
dependenta:
-anxietate
-neliniste
Obiective Interventii autonome si delegate Evaluare
-sa nu prezinte stare -Asigura conditiile de mediu 06.04.2015
de anxietate in 24 ore adecvate pentru a evita pericolele -prezinta anxietate
-bolnavul sa aiba un prin accidentare marcata si agitatie
mediu de siguranta -Amplasez pacientul in salon in -este panicat in
-sa nu prezinte stare functie de afectiunea si privinta
de disconfort si receptivitatea acesteia interventiei
durere -Iau masuri sporite de evitare a chirurgicale
transmiterii infectiilor in cazul 07.04.2015
bolnavilor cu boli transmisibile prin -stare generala
izolarea pacientilor, respectarea relativ buna
circuitelor, masuri de igiena preoperatorie
spitaliceasca (conditii de cazare, Obiective realizate
microclimate, alimentatie,
aprovizionare cu apa, indepartarea
rezidurilor, sterilizare, curatenie,
dezinfectie)
-Pentru indepartarea disconfortului
fata de mediu de spital, bolnavul sta
de vorba cu alti pacienti care au
suferit interventie chirurgicala
-Pentru diminuarea anxietatii educ
bolnavul in ceea ce priveste
recuperarea dupa aceasta
interventie chirurgicala si il indemn
sa respecte indicatiile medicului
-Recoltez analize si administrez
medicatia dupa prescrierile
medicului –Educ pacientul sa-si
efectueze toaleta generala in seara
premergatoare interventiei
chirurgicale
63
 Proces de ingrijire postoperator – 08-10.04.2015

1.Nevoia de a elimina

Necesitatea organismului de a se debarasa de substantele nefolositoare, vatamatoare, rezultate din

metabolism

Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii autonome si delegate Evaluare

Alterarea eliminarilor -pacientul sa aiba o -Evaluez starea pacientului dupa 08.04.2015
datorita interventiei diureza normal in 24 interventia chirurgicala si -pacientul nu
chirurgicale manifestata ore monitorizez perfuziile poate folosi
prin oliguria si risc de -pacientul sa fie -Fac bilantul hidric, masurand urinalul
glob vezical echilibrat fizic si psihic ingestia si excretia si deoarece 09.04.2015
Probleme: -pacietul sa fie pacientul este inhibat si nu poate -pacientul se
-eliminarea inadecvata echilibrat folosi urinarul prezentand oliguria poate deplasa la
legata de interventia hidroelectorlitic si cu risc de glob vezical, ii toaleta pentru
chirurgicala acidobazic in 24 ore amplansez un paravan care sa-l satisfacerea
Sursa de dificultate: fereasca de privirile celorlalti necesitatii
-interventia chirurgicala pacienti din salon fiziologice de a
Manifestari de -Aplic buiotacu apa calduta pe urina
dependenta: hipogastru pentru facilitarea 10.04.2015
-oliguria – urina emisiei de urina -eliminarea
modificata cantitativ -Asigur igiena corporala si schimb urinara fara
800 ml lenjeria de pat si de corp de cate dificultate
-risc de glob vezical ori este nevoie Obiective
-Administrez medicatia prescrisa realizate
de medic
-Incurajez pacientul sa comunice
cu mine, sa-si exprime
sentimentele si problemele
-Asigur o atmosfera calda si
raspund prompt la solicitarea
pacientului

64
 2.Nevoia de a dormi si a se odihni

Este necesitatea finite umane de a dormi si a se odihni in bune conditii, timp suficient, astfel incat sa-I
permita organismului sa obtina randament maxim.

Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii autonome si delegate Evaluare

Perturbarea starii de -pacientul sa nu mai -Asigur pacientului o pozitie 08.04.2015
confort si a odihnei simta durere in 24 confortabila, pozitie de protective -insomnie
legata de interventia ore -Pun la dispozitia pacientului datorata durerii
chirurgicala, durerii -pacientul sa aiba lenjerie curate 09.04.2015
abdominale manifestata somn odihnitor -Urmaresc permeabilitatea tubului -pacientul se
prin insomnia, agitatie, -pacientul sa perfuzorului si starea cateterului odihneste bine
incomoditate. prezinte o stare de intravenos dupa cedarea
Probleme: bine, confort fizic si -Invata pacientul tehnici de durerii
-alterarea starii de psihic in 24 ore respiratie si de relaxare inainte de 10.04.2015
confort -sa nu prezinte culcare -pacientul a
-interventie chirurgicala complicatii -Administrez medicatie calmanta dormit 6 ore fara
Sursa de dificultate: postoperator la indicatia medicului intreruperi
-durere abdominal -Asigur conditii optime pentru un -pacientul
-interventie chirurgicala somn odihnitor, aerisesc salonul, prezinta o stare
Manifestari de inlatur orice situatie neplacuta de bine fizica si
dependenta: -Notez orele de somn psihica
-insomnie -nu sunt problem
-agitatie, neliniste in urma
-incomoditate interventiei
chirurgicale
Obiective relizate

65
 3.Nevoia de a se alimenta si hidrata:

Oricarui organism ii este necesar sa ingereze si sa absoarba alimente de buna calitate si in cantitate
suficienta, pentru a-si asigura dezvoltarea, intretinerea tesuturilor si pentru a-si mentine energia
indispensabila unei bune functionary.

Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii autonome si delegate Evaluare

Alterarea nutritiei si -trecerea la -Il invat sa respire profund cand 08.04.2014
hidratarii prin alimentatie normal senzatia de durere abdominal este -alimentatie
alimentative si in 2 zile puternica parenterala
hidratare parenterala -sa inteleaga -Explic pacientului cum trebuie -deficitul
postoperator, necesitatea dietei facuta trecerea la alimentaia per principiilor
manifestata prin stare -pacientul sa os si din ce este compusa dieta alimentare
de slabiciune, durere consume alimente postoperatorie in primele 2 zile 09.04.2015
abdominal post si lichide in -Explorez gusturile bolnavului si -starea generala
pneumoperitoneu. cantitate suficienta explic importanta si rolul este in curs de
Probleme: mentinerii alimentelor si al lichidelor in buna ameliorare
-alterarea nutritiei si parametrilor vitali desfasurare a functiilor -urmeaza regimul
hidratarii in limite normale organismului semi-lichid
Surse de dificultate: -sa fie echilibrat -Invata bolnavul valoarea recomandat
-alimentatie si fizic si psihic energetic a alimentelor si 10.04.2015
hidratare parenterala necesarul in functie de activitatile -pacientul prezinta
postoperator fizice si de varsta ameliorarea
Manifestari de -Urmaresc orarul si distributia semnelor si a
dependenta: meselor simptomelor
-stare de slabiciune -Cantaresc zilnic pacientul Obiective realizate.
-durere abdominal -Contientizez bolnavul de
post importanta activitatilor fizice
peneumoperitoneu moderate
-Terapie fizica
-Aleg alimentele in functie de
preferintele, deprinderile si
nevoile pacientului
-Monitorizez functiile vitale: puls,
T.A., respiratie
-Calculez necesarul de calorii si
administrez vitamine la indicatia
medicului pentru diminuarea starii
de slabiciune pe care o prezinta
pacientul

66
 Plan de ingrijire – Manifestari independente

NEVOIA MANIFESTARI DE OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE

INDEPENDENTA AUTONOME
Nevoia de a -Respiratie de tip Pacientul sa-si Invata pacientul sa Obiectiv realizat
respira abdominal mentina functia faca exercitii
-pacientul prezinta respiratorie si respiratorii si
23 resp/min, TA cardiaca exercitii fizice
130/70 mmHg, Observ pozitia
puls 82 batai/min pacientului si o
determin sa aiba
posture adecvate
care sa favorizeze
respiratia
Nevoia de a se Mobilitatea Pacientul trebuie Incurajez pacientul Obiectiv realizat
mobiliza articulara prezenta incurajat sa-si sa faca miscare in
mentina o postura limita tolerantei
adecvata
Nevoia de a-si Transpiratie Pacientul sa-si -Masor temperature Obiectiv realizat
mentine minima mentina dimineata si seara
temperature in T=370C temperatura in -Aerisesc camera
limite normale Culoarea pielii limite normale -Invat pacientul sa
este roz ingere lichide
suficiente sis a
poarte
imbracaminte
adecvata
Nevoia de a Atitudine Pacientul sa-si -Invata pacientul sa Obiectiv realizat
comunica receptive si de mentina mentina legaturi cu
incredere in independenta persoanele
ceilalti apropiate
Limbaj clar, elevat -Invata pacientul sa
invete terminologie
medicala specifica
Nevoia de a Pacientul este o Pacientul sa-si -Discut cu pacientul Obiectiv realizat
actiona conform persoana mentina pe aceasta tema
propriilor credincioasa Este independenta -Facilitez procurarea
convingeri, de a de religie crestin- unor carti
practica religia ortodoxa
Nevoia de a fi Pacientul este Pacientul sa-si -Alcatuiesc un Obiectiv realizat
preocupat in independent pastreze program de activitati
vederea realizarii independenta care sa-I ofere ocazia
de a se simti utila
Nevoia de a Se relaxeaza Pacientul sa-si -Incurajez pacientul Obiectiv realizat
secreta discutand cu mentina in orice activitate
colegii, cu familia activitatea -Informez pacientul
Consulta ziare, asupra posibilitatilor
reviste, carti de activitate fizica

67
 4.2 Plan de ingrijire cazul clinic nr. 2

Culegerea datelor

Prezentarea medicala:

Domnul B.C, in varsta de 65 ani, pensioner cu domiciliul in Bucuresti, se prezinta pe data de 15.04.2015,
cu diagnosticul de trimitere de la medical de familie: litiaza biliara

Motivele internarii

 Durere in hipocondrul drept

 Febra 38,9OC
 Transpiratii ambundente
 Frisoane
 Stare generala alterata

Profilul pacientului:

Domnul B.C este casatorit ,locuieste cu sotia sa intr-un apartament cu doua camere. Se intelege bine
cu fiica sa si are o relatie armonioasa cu vecinii din bloc. Adesea merge in parc se plimba sau joaca table
cu prietenii. Pacientul prezinta o igiena corespunzatoare, are un orar de mese regulat.

Fiind pensioner si el si sotia sa se gandesc si se tem din pricina starii lor de sanatate, ascunzand insa
aceasta teama in fata fiului lor pentru a nu-l ingrijora.

Istoricul bolii:

Pacientul B.C, in varsta de 65 ani, pensioner, prezinta de 2-3 zile coloratie icterica a sclerelor si
tegumentelor, dureri care se accentueaza progresiv, atingand o intensitate maxima in cateva ore si
cedand brusc. Durerea radiaza spre regiunea scapulara si in umarul drept. Bolnaul prezinta stare febrile
(T=38,90C) cu transpiratii abundente, frisoane si stare generala alterata. La examenul medical efectuat se
observa vezicula biliara palpabila si sensibila. Prezinta o respiratie greoaie, este anxios, agitat si nervos
din pricina durerilor. Este trimis cu bilet de internare cu diagnosticul de litiaza biliara.

Antecedente personale: operat de hernie inghinala la varsta de 49 ani

Antecedente heredocolaterale: fara importanta

Examen clinic:

Stare generala: alterata

68
Stare de nutritie: buna, inaltime 1,71 m si greutate 78 Kg

Stare de constienta: orientat temporo-spatial

Tesut conjunctiv: bine reprezentat

Sistem ganglionar: nepalpabil

Sistem osteo-articular: bine reprezentat, ROT prezente

Aparat uro-genital: mictiuni fiziologice, diureza 1500ml/24h, loje renale libere

Aparat respirator: tahipnee

Aparat cardio-vascular: soc apexian in spatial V intercostals stang, zgomote cardiac ritmice, A.V. =72
batai/min, T.A. = 140/80mmHg

Aparat digestive: se observa vezicula biliara palpabila si sensibila. Durere radiaza sub rebordul costal
drept regiunea dorsolombara, scapulara si in umarul drept

Examen paraclinic:

Hematii=4 mil./mm3

Leucocite =7.400/mm3

Hemoglobina=12%

Hematocrit=38%

VSH = 15 mm/1h

Trombocite = 350.000/mmm3

TGO = 10 U.I.

TGP = 14 U.I.

Lipide totale = 560 mg%

Fibrinogen = 350 mg%

Glicemie = 120 mg%

Colesterol total = 190 mg%

Colesterol esterificat = 120 mg%

Uree = 26 mg%

69
Creatinina = 0,75 mg%

Acid uric = 2,9 mg%

Bilirubina totala = 3 mg%

Bilirubina directa = 0,65 mg%

Bilirubina indirect = 2,35 mg%

Amilaze serice = 2.500 U.l./1

Amilaze urinare = 6.400 U.l./1

Timol = 2 U.MacLagan

Examen ecografic: calculi in vezicula biliara

Pe baza anamnezei, examenului clinic si paraclinic efectuat se pune diagnosticul de certitudine de litiaza
biliara si se stabileste interventia chirurgicala de colecistectomie deschisa pentru data de 18.04.2015

Apreciere nursing – Proces de ingrijire in perioada 18-22.04.2015

Colaborand datele anamnestice clinice si observatiile personale se apreciaza din punct de vedere
nursing ca pacientul B.C. prezinta urmatoarele problem de dependent:

 Respiratie modificata de tip dispneic, superficiala necesita observatie permanenta si sustinere

fizica si psihica;
 TA = 140/80 mmHg;
 Puls ritmic, AV= 72 min., tegumente reci, usor transpirate;
 Nutritia este buna, apetit apparent pastrat, pe timpul tratamentului sau existat pusee
accentuate de greata cu vomismente apoase care au necesitat ingrijire prin alimentative usoara
si dietetica, hidratare prin PEV si per oral;
 Somnul este modificat; bolnavul prezinta o stare de somnolent marcata, neliniste, anxietate,
reuseste sa adoarma cu greutate si doarme 4-5 h/noapte, se trezeste des
 Eliminarea intestinala a suferit modificari prin prezenta constipatiei indusa de tratament
secundar unei hidratari si alimentatii necorespunzatoare. Eliminarea urinara pe timpul terapiei
nu a suferit modificari.

Bolnavul a fost repartizat intr-un salon de doua paturi, dupa ce i s-a intocmit foaia de observatie.

Pentru a putea intocmi un plan de ingrijiri corespunzator am studiat documentatia si rezultatul

investigatiilor paraclinice cuprinse la foaia de observatie si am purtat un dialog cu pacientul in prima zi
de la internare, despre problemele pe care le are in aceste moment.

Am constatat ca bolnavul nu este comunicativ, anxios, find speriat de boala sa, este orientattemporo-
spatial, prezinta o respiratie cu dispnee cu o frecventa de 23 resp/min, pulsul este 82 batai/min.

70
 Tensiunea arterial 140/80 mmHg, valoarea termica 38,90c, frisoane, transpiratii abundente, transit
intestinal usor alterat, mictiuni fiziologice normale calitativ si cantitativ.

Se deplaseaza singur la grupul sanitary pentru a-si efectua toaleta. Modificarea confortului este legata
de durere in hipocondrul drept.

Bolnavul doarme in medie 6 ore/noapte cu somn agitat, interrupt datorita bolii si interventiei
chirurgicale, despre care nu are cunostinte.

In urma datelor culese facand avaluare datelor anamnestice cu cele din F.O prin care se fixeaza
diagnosticul de litiaza biliara apreciez ca bolnavul are nevoie sa fie ingrijit in urmatoarele probleme de
dependenta din perioada preoperatorie:

- probleme de comunicare
- respiratie cu dispnee
- dificultate de a-si mentine temperature in limite normale
- modificarea confortului psihic si fizic

Diagnosticul de ingrijire – preoperator

 Cunostinte insuficiente legate de interventia chirurgicala la mediul sptalicesc si izolarea cu

dificultati de comunicare la nivel afectiv si incapacitatea de adaptare la rolul de bolnav
 Afectarea respiratiei datorata afectarii veziculei biliare, manifestata prin respiratie dispneica cu
tahipnee, stare de oboseala la mobilizare
 Dificultatea de a-si mentine temperature in limite normale datorita procesului inflamator biliar,
manifestat prin hipertermie, transpiratii abundente, tegumente umede
 Vulnerabilitate fata de pericole prin risc de aparitie a complicatiilor, datorata lipsei de cunostinte
despre boala si interventia chirurgicala, manifestata prin anxietate, agitatie, neliniste.

Obiective generale de ingrijire:

 Pacientul sa comunice liber cu personalul medical;

 Sa aiba o respiratie normal pana la interventia chirurgicala;
 Pacientul s anu mai prezinte febra si frisoane;
 Pacientul sa primeasca notiuni despre boala si interventia chirurgicala.

Nevoile fundamentale afectate pentru care pacientul ncesita interventia cadrelor medicale:

 Nevoia de a comunica
 Nevoia de a avea o buna respiratie
 Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale
 Nevoia de a evita pericolele

71
 Ingrijiri postoperatorii

Bolnavul H.A., in varsta de 63 de ani, internat in data de 15.04.2015, cu diagnosticul de litiaza biliara,
a fost operat in sectia de chirurgie generala in data de 18.04.2015, ora 09:30, interventia fiind
colecistectomie deschisa.

Interventia a avut loc sub anestezie generala prin IOT.

Am preluat bolnavul dupa revenirea din sectia ATI, in data de 19.04.2015 .

Pacientul prezinta:

- Perfuzie prin cateter venos pentru administrarea lichidelor de reechilibrare

hidroelectrolitica si nutritional
- Dureri la nivelul plagii operatorii
- TA 120/75 mmHg, Puls 85/min
- Respiratii 22/min

Analizand evolutia bolnavului din a doua zi postoperator , pot sa apreciez problemele de dependent
pentru care acesta trebuie ajutat si ingrijit:

 Durere , anxietate
 Imobilizarea si postura impusa datorita interventiei chirurgicale
 Afectarea somnului legata de durere
 Dificultate de a se alimenta si hidrata corespunzator

Diagnostic de nursing – postoperator

 posibilitatea atingerii integritatii fizice datorita interventiei chirurgicale si lipsei de cunostinte

medicale privind tratamentul chirurgical si prognosticul bolii, manifestata prin risc de complicatii,
teama, agitatie.
 dificultatea de a se mobilize datorita interventiei chirurgicale, manifestata prin postura inadecvata
impusa postoperator, teama, imobilizare si durere
 perturbarea orarului de somn datorita durerilor, starii de anxietate, pozitiei impuse si imobilizarii,
manifestat prin insomnia, oboseala, ochi incercanati.
 imposibilitatea de a se alimenta si hidrata datorita starii actuale de boala, respectiv interventia
chirurgicala care a diminuat forta fizica a pacientului si care a impus o dieta postoperatorie prin
PEV, manifestata prin stare de slabiciune, facies palid

Obiective generale de ingrijire:

 Bolnavul sa nu prezinte stare de anxietate

 Sa invete sa prezinte o postura normal
 Sa aiba un somn odihnitor din punct de vedere calitativ si cantitativ

72
  Bolnavul sa inceapa sa se alimenteze si hidrateze per os

Nevoi fundamentale afectate, la care pacientul prezinta problem si manifestari de dependenta:

 Nevoia de a evita pericolele

 Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
 Nevoia de a dormi si a se odihni
 Nevoia de a se alimenta si hidrata

73
 Proces de ingrijire preoperator – 16- 17.04.2015

1.Nevoia de a comunica:

Este o necessitate a finite umane de a schimba informatii cu semenii sai. Ea pune in miscare un
process dynamic, verbal si nonverbal, permitand persoanelor sa se faca accesibile una alteia, sa
reuseasca sa puna in comun sentimentele, opiniile, experientele si informatiile.

Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii autonome si delegate Evaluare

Cunostinte insuficiente -pacientul sa se -comunic verbal cu pacientul 16.04.2015
legate de interventia familiarizeze cu -manifest empatie, solicitudine, -pacientul este
chirurgicala si mediul echipa de ingrijire in ascult cu atentie pacientul anxios prin lipsa de
spitalicesc si izolarea cu 24 h -ofer amanunte despre cunostinte despre
dificultati de comunicare -pacientul sa interventie, dau explicatii clare, boala
la nivel afectiv si cunoasca detalii precise la toate problemele 17.04.2015
incapacitatea de despre boala si -dau detalii despre specificul -pacientul a invatat
adaptare la rolul de interventie in 24 h sectiei sa-si invinga teama
bolnav -pacientul sa -verific daca pacientul priveste -este mai optimist,
Probleme: inteleaga interventia ca pe ceva pozitiv miai linistit, mai
-dificultate de a comunica necesitatea putin anxios
la nivel afectiv interventiei -pacientul a inteles
-izolare chirurgicale in 24 h necesitatea
Sursa de dificultate: interventiei
-interventia chirurgicala chirurgicale.
apropiata Obiective ralizate
-incapacitatea de a se
adapta la rolul de bolnav
Manifestari de
dependenta:
-comunicare ineficienta
prin neadaptare

74
 2.Nevoia de a avea o respiratie si o buna circulatie:

Reprezinta nevoia finite umane de a capta oxigenul din mediul inconjurator, necesar proceselor de
oxidare din organism, si a elimina dioxidul de carbon din arderile celulare.

Diagnostic de injrijire Obiective Interventii autonome si delegate Evaluare

Modificarea respiratiei -pacientul sa-si -ii administrez pacientului 16.04.2015
datorata afectarii imbunatateasca tratamentul prescris de medic -pacientul prezinta
veziculei biliare, ritmul respirator in -pozitionare in pat pentru respiratie deficitara
manifestata prin 24 h facilitarea unei respiratii corecte ccu dispnee si
respiratie dispneica cu -sa nu mai prezinte -incerc sa umezesc aerul din tahipnee
tahipnee, stare de anxietate incapere 17.04.2015
oboseala la mobilizare -sa fie echilibrat -aerisesc camera in mod constant -pacientul prezinta
Probleme: respirator si -aduc pacientului un aport o respiratie
-modificarea circulator suficient de lichide normala
respiratiei -urmaresc functiile vitale prin -pacientul nu mai
Surse de dificultate: masurarea pulsului, tensiunii este anxios.
-afectarea veziculei arteriale, respiratiei, temperaturii Obiective realizate
biliare -observ deprinderile de a respire
Manifestari de ale bolnavului
dependent: -instruiesc bolnavul sa faca
-dispnee cu tahipnee exercitii respiratorii
-stare generala
alterata, anxietate

75
 3.Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale.

Reprezinta necesitatea vitala a organismului pentru a mentine integre functiile sistemului tegumentar
format din piele si structurile complementare: par, unghii, glande.

Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii autonome si delegate Evaluare

Dificultate de a-si -pacientul sa prezinte -aerisesc camera si asigur o 16.04.2015
mentine temperatura in 24 h o temperatura constanta cu -pacientul este
in limite normale temperature normala umiditatea normal febril, este anxios,
datorita procesului -sa se reduca starea -asigur imbracaminte lejera face frisoane
inflamator biliar, de anxietate ,usoara si curate 17.04.2015
manifestat prin -sa nu mai prezinte -in frison incalzesc pacientul cu -febrilitatea a
hipertermie, transpiratii sticle cu apa calda scazut, pacientul
transpiratii abundente, abundente, frisoane -schimb lenjeria ori de cate ori avand o
tegumente umede este nevoie, dupa transpiratiile temperature de
Probleme: abundente pe care le prezinta 370C
-dificultate de a-si -ajut la mentinerea igienei -pacientul prezinta
mentine temperature tegumentelor tegumente integer
in limite normale -pregatesc psihic pacientul si nu mai prezinta
Surse de dificultate: -ofer pacientului lichide febra
-dereglari functionale -fac bilantul intre cantitatea de -pacientul nu mai
date de boala lichide ingerate si eliminate prezinta stare de
-proces inflamator -administrez medicatia prescrisa anxietate.
biliar de medic Obiective realizate
Manifestari de
dependenta:
-temperatura 38,50C
-transpiratii abundente
-stare generala alterata
-anxietate

76
 4.Nevoia de a evita pericolele:
Reprezinta necesitatea finite umane de a fi protejat contra agresiunilor interne sau externe pentru
mentinerea integritatii sale fizice si psihice

Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii autonome si delegate Evaluare

Vulnerabilitatea fata de -pacientul sa se -asigur conditiile de mediu 16.04.2015
pericole prin risc de simta in siguranta in adecvate pentru a evita -vulnerabilitate
aparitie a complicatiilor, 24 h pericolele fata de pericol
datorata lipsei de -sa nu prezinte -asigur confort corespunzator -anxietate
cunostinte despre boala complicatii legate de -monitorizez si urmaresc functiile 17.04.2015
si interventie boala vitale -pacientul
chirurgicala, -sa nu mai fie anxios -reduc vizitele la pacient pentru prezinta
manifestata prin prevenirea riscurilor de diminuarea
anxietate, agitatie, complicatii anxietatii care ii
neliniste. -conversatii cu pacientul, il asigura confortul
Probleme: incurajez sa-si exprime fizic si psihic
-vulnerabilitate fata de sentimentele adecvat in urma
pericole prin risc de -il informez correct prin tratamentului
aparitie a complicatiilor raspunsuri deschise efectuat.
-stare depresiva -incurajez stabilirea de relatii cu Obiective realizate
Surse de dificultate: ceilalti pacienti din salon
-lipsa de cunostinte -ii exemplific situatiile medicale
despre boala si cu evolutie favorabila
interventia chirurgicala
Manifestari de
dependent:
-anxietate
-agitatie
-neliniste

77
 Proces de ingrijire postoperator – 19-22.04.2015

1.Nevoia de a evita pericolele:

Reprezinta necesitatea finite umane de a fi protejat contra agresiunilor interne sau externe pentru
mentinerea integritatii sale fizice si psihice.

Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii autonome si delegate Evaluare

Posibilitatea atingerii
integritatii fizice datorita
interventiei chirurgicale
si lipsei de cunostinte
medicale privind
tratamentul chirurgical
si prognosticul bolii,
manifestata prin risc de
complicatii, teama,
agitatie.
Probleme:
-posibilitatea atingerii
integritatii fizice
Surse de dificultate:
-interventie chiurgicala
-lipsa de cunostinte in
ceea ce priveste
tratamentul chirurgical
si prognosticul bolii
Manifestari de
dependenta:
-anxietate, neliniste,
teama
-agitatie
-risc de complicatii
-sa nu prezinte -asigur conditiile de mediu 19.04.2015
stare de anxietate adecvate pentru a evita pericolele -prezinta anxietate
-bolnavul sa aiba prin accidentare marcata si agitatie
un mediu de -amplasez pacientul in salon in -este panicat in
siguranta functie de afectiunea si privinta
-sa nu prezinte receptivitatea acestuia consecintelor
stare de discomfort -iau masuri sporite de evitare a interventiei
si durere transmiterii infectiilor in cazul chirurgicale
-sa se poata imbolnavirilor cu boli transmisibile 20.04.2015
mobiliza singur in 2 prin izolarea pacientilor, -stare generala
zile postoperator respectarea circuitelor, masuri de relativ buna
igiena spitaliceasca (conditii de -prezinta neliniste
cazare, microclimate, alimentative, 22.04.2015
aprovizionare cu apa, indepartarea -starea bolnavului se
rezidurilor, sterilizare, curatenie, imbunatateste
dezinfectie) progresiv, afirma ca
-pentru indepartarea anxietatea a
discomfortului fata de mediu de diminuat
spital, bolnavul sta de vorba cu alti -nu prezinta risc de
pacienti care au suferit interventie complicatii.
chirurgicala Obiective realizate
-pentru diminuarea anxietatii educ
bolnavul in ceea ce priveste
recuperarea dupa aceasta
interventie chirurgicala si il indemn
sa respecte indicatiile medicului
-recoltez analize si administrez
medicatia dupa prescrierile
medicului
-efectuez toaleta plagii si aplic
pansament nou in conditii de
asepsie

78
 2.Nevoia de a se misca si a avea o buna postura:

Reprezinta necesitatea finite vii de a fi in miscare de a-si mobiliza toate partile corpului prin miscari
coordonate si de a pastra diferitele parti ale corpului intr-opozitie care sa permita eficacitatea functiilor
organismului.

Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii autonome si delegate Evaluare

Dificultate de a se -pacientul sa-si -evaluez starea pacientului in 19.04.2015
mobilize datorita recapete timpul mobilizarii pentru a-l feri de -bolnavul prezinta
interventiei chirurgicale, independenta in complicatii, deoarece acesta o stare de
manifestata prin postura miscare in 3 zile prezinta teama si durere discomfort
inadecvata postoperator -efectuez exercitii pasive la fiecare datorata
postoperator, teama, -pacientul sa-si 2 ore si schimb pozitia pacientului, interventiei
imobilizare si durere. recapete tonusul fara a exacerba durerile chirurgicale
Probleme: muscular si -bolnavul sa beneficieze de un -dureri la nivelul
-dificultate de a se mobilitatea climat favorabil cu temperature plagii operatorii
mobilize -sa fie echilibrat psihic normal, camera aerisita, sa prezinte 20.04.2015
Surse de dificultate: si fizic in 2 zile o stare de confort prin efectuare -durerile persista
-interventia chirurgicala unor tehnici de relaxare -prezinta teama de
Manifestari de -incurajez bolnavul sa nu-si piarda mobilizare
dependenta: increderea in mijloacele de 22.04.2015
-postura inadecvata recuperare -starea bolnavului
postoperator -schimb pozitia pacientului cu grija este ameliorata, se
-teama pentru a evita aparitia mobilizeaza activ
-imobilizare complicatiilor singur.
-durere -administrez medicatia prescrisa de Obiective realizate
medic
-incurajez bolnavul si ii explic
necesitatea recuperarii in urma
interventiei chirurgicale

79
 3.Nevoia de a dormi si a se odihni:
Reprezinta necesitatea finite umane de a dormi si a se odihni in bune conditii, timp suficient, astfel incat
sa-I permita organismului sa obtina randamentul maxim.

Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii autonome si delegate Evaluare

Perturbarea orarului de -pacientul sa aiba un -invat pacientul sa practice 19.04.2015
somn datorita durerilor, somn odihnitor si tehnici de relaxare, exercitii -bolnavul nu s-a
starii de anxietate, corespunzator in respiratorii cateva minute inainte odihnit bine
imobilizari, manifestat termen de 2 zile de culcare datorita durerilor si
prin insomnie, -pacientul sa fie -identific nivelul de cauza prezentei plagii
oboseala, ochi echilibrat fizic si psihic anxietatii pacientului, pentru a operatorii
incercanati. –sa nu prezinte stare putea interveni cu scopul ca 20.04.2015
Probleme: de anxietate acesta sa prezinte un somn -starea bolnavului
-perturbarea orarului odihnitor se imbunatateste
de somn -observ si notez calitatea, orarul progresiv, asigura
Surse de dificultate: somnului, gradul de satisfacere a ca nu mai este
-durere celorlalte nevoi agitat, somnul este
-stare de anxietate -intocmesc un program de odihna mai linistit
-imobilizare corespunzator organismului si 22.04.2015
Manifestari de varstei pacientului -stare generala
dependenta: -aerisesc salonul ameliorate
-insomnie -administrez tratamentul -pacientul s-a
-oboseala medicamentos recomandat de odihnit
-ochi incercanati medic corespunzator
-evaluez starea de discomfort varstei.
-il ajut sa se instaleze intr-o Obiective realizate
pozitie confortabila fara alterarea
locului plagii operatorii si cu
evitarea exacerbarii durerilor
-stimulez increderea pacientului
in fortele proprii si in cei care o
ingrijesc
-observ si notez functiile vitale si
vegetative, perioada somn-
odihna, comportamentul
pacientului

80
4.Nevoia de a se alimenta si hidrata:

Reprezinta nevoia finite umane de a ingera si absorbi alimente de buna calitatea si in cantitate
suficienta, pentru a-si asigura dezvoltarea, intretinerea tesuturilor si pentru a mentine energia
indispensabila unei bune functionari.

Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii autonome si delegate Evaluare

Imposibilitatea de a se -pacientul sa fie -invat bolnavul valoarea energetic a 19.04.2015
alimenta si hidrata echilibrat nutritional si alimentelor si necesarul in functie -slabiciune,adinamie
datorita starii actuale hidroelectrolitic in de varsta si de starea sa general –pacietul se
de boala,interventia termen de 3 zile ape care o prezinta postoperator alimenteaza si
chirurgicala care a -pacientul sa nu -educ pacientul in ceea ce priveste hidrateaza prin PEV
diminuat forta fizica a prezinte stare de alimentatia recomandata 20.04.2015
pacientului si care a slabiciune in 2 zile postoperator in cazul unei -prezinta inapetenta
impus o dieta -bolnavul sa fie interventii chirurgicale si refuza alimentatia
postoperatorie prin echilibrat fizic si psihic -urmaresc bolnavul s aconsume per os
PEV, manifestata prin numai alimente cuprinse in regimul 22.04.2015
stare de slabiciune, stabilit de medic -bolnavul incepe sa
adinamie, facies palid. -urmaresc orarul si distributia se alimenteze si
Probleme: meselor hidrateze per os
-imposibilitatea de a -aerisesc salonul si asigur conditii -starea de nutritie a
se alimenta si hidrata optime pentru refacerea cat mai pacientului s-a
Surse de dificultate: rapida a pacientului ameliorat.
-interventie -monitorizez cantitatea de lichide Obiective realizate
chirurgicala ingerate, administrez prin perfuzie
-dieta prin PEV si per os si alimente
Manifestari de -administrez medicatia prescrisa si
dependenta: solutii pentru hidratare
-stare de slabiciune parenterala: solutie Ringer, solutii
-facies palid glucozate, ser fiziologic
-adinamie -urmaresc periodic greutatea
corporala

81
 Plan de ingrijire – Manifestari independente
Nevoia fundamentala Manifestari de independenta
Nevoia de a elimina -pacientul prezinta mictiuni si
defecatie fiziologice
Nevoia de a-si mentine -pacientul este afebril
temperatura corpului in
limite normale
Nevoia de a fi curat, -pacientul prezinta tegumente
ingrijit, de a proteja curate
tegumentele si
mucoasele
Nevoia de a comunica -pacientul comunica cu
personalul medical dar si cu
ceilalti bolnavi din salon
Nevoia de a actiona -participa la slujbe religioase
conform propriilor ocazional
convingeri si valori, de a
practica religia
Nevoia de a fi -integritate psihica
preocupat in vederea -manifesta ambitie in
realizarii realizarea activitatilor
specifice ale varstei sale
Nevoia de a se recreea -scaderea starii de incordare
-capacitate fizica buna
-dezvoltare psihologica si
emotional optima
Nevoia de a invata cu -dorinta si interesul de a
sa-ti pastrezi sanatatea invata
-acumularea de cunostinte
82
Obiective Interventii autonome
-sa aiba transit -il incurajez sa solicite
intestinal normal dupa plosca pentru mictiune si
interventia defecatie, pana la
chirurgicala reluarea mobilitatii
-sa evite orice infectie -il invat cum sa se
care ar putea protejeze impotriva
determina cresterea infectiilor
temperaturii -il educ in ceea ce
priveste imbracamintea
adecvata in functie de
anotimp
-sa prezinte -il incurajez sa solicite
tegumente si mucoase ajutor in satisfacerea
curate pe toata nevoii pana la refacerea
perioada spitalizarii starii generale
-sa prezinte -incurajez pacientul sa
independenta in comunice asitentei
satisfacerea acestei medicale orice problema
nevoi pe perioada care apare in evolutia
spitalizarii starii lui de sanatate
-respectarea -determin pacientul sa-si
convingerilor exprime propriile
convingeri
-sa-si continue -incurajez pacientul in
activitatile conform orice activitate care-l
varstei si aptitudinilor intereseaza
sale -il stimulez pentru a
-sa-si cunoasca obtine performanta
resursele intelectuale dorita
-planific cu pacientul -pacientul este multumit
activitati reactive
-asigur conditii
necesare realizarii
activitatilor
-pacientul trebuie sa -ii sustin motivarea fata
cunoasca norme de de cunostintele pe care
mentinere a sanatatii urmeaza sa le
dobandeasca
 4.3 Plan de ingrijire cazul clinic nr.3

Culegerea datelor

Prezentarea medicala

Doamna F.F., in varsta de 62 de ani, cu domiciliul in Bucuresti, de nationalitate romana, religie

ortodoxa, pensionara, se prezinta in urgent in data de 20.04.2015, cu diagnosticul de trimitere: litiaza
biliara.

Motivele prezentarii

Stare generala alterata prin:

 durere initial in hipocondrul drept, coboara pe flancul drept si fosa iliaca, apoi generalizata;
 meteorism abdominal ;
 greturi si varsaturi;
 temperatura ridicata

Antecedente heredocolaterale – nesemnificative.

Antecedente personale

 patologice – hepatita virala, ulcer duodenal operat in 1980;

 fiziologice – climacteriu din 1987

Istoricul bolii

Pacienta relateaza aparitia unor episoade de varsaturi bilio-alimentare postprandiale in urma cu

circa 2 saptamani, associate cu meteoris abdominal postprandial, ameliorat dupa varsaturi si dureri in
hipocondrul drept. Crede ca este o toxiinfectie alimentara si aplica un tratament cu
antiseptic,antivomitive si chiar antibiotic.

De circa 2 zile pacienta sustine ca durerea a coboratde-a lungul flancului drept in fosa iliaca, cu
meteorism abdominal si dureri abdominale generalizate cu character colicativ. Dupa consultul medicului
de familie la domiciliu, se recomanda internare de urgenta la spital.

Examenul clinic:

Pacienta prezinta stare generala mediocra, facies crispat din cauza durerilor abdominale.

Este normoponderala, armonios dezvoltata, inaltime 1,65 cm, 70 kg.

Tegumente si mucoase palide, sudorate, reci la extremitati.

Aparat circulator T.A – 110/70 mm Hg

Puls – 108/min, tahicardic

83
Soc apexian spatial V intercostal

Aparat respirator – torace normal conformat, sonoritatii pulmonare normale, respiratie bradipneica,
superficial.

Tesut adipos – normal reprezentat

Sistem limfatic – ganglion nepalpabili

Aparat digestiv – abdomen meteorizat, dureri abdominale generalizate

Aparat renal – mictiuni fiziologice , reduse cantitativ - oligurie

Sistemul osteotendinos si muscular – aparent integru morfofunctional, ROT prezente

Examenul SN – pacienta agitate din cauza durerii, orientate temporospatial, fara tulburari psihice
evidente.

Examene paraclinice

Leucocite = 12.000/mm3

Hemoglobina = 12,3%

Hematocrit = 38%

VSH = 45 mm/1h

Bilirubina totala = 3 mg%

Fibrinogen = 350 mg%

Examenul ecografic – litiaza biliara perforate si abces pericolecistic

EKG – ischemie difuza, risc major cardiovascular.

La indicatia medicului se administreaza medicatie sedativa:

 Zinacef 50 ml
 Algocalmin
 Ketonal
 Glucoza 500 ml
 Clexane
 Axid
 Plegomazin
 Piracetam

84
 In urma anamnezei,examenului clinic si paraclinic se stabileste diagnosticul de certitudine de litiaza
biliara perforata si se hotaraste interventia de urgent prin colecistectomie urmata de lavaj si drenaj
al cavitatii peritoneale.

Apreciere nursing – Procese de ingrijire postoperator in perioada 22-26.04.2015

In data de 22.04.2015, am preluat spre ingrijire pacienta F.F., in varsta de 62 de ani, pensionara.

Din culegerea datelor se contureaza o afectiune digestive, pacienta prezentand dureri initial in
hipocondrul drept, apoi abdominale generalizate, difuze, meteorism abdominal, varsaturi, retentie de
urina, febra ridicata.

In urma acestor acuze, pacientei I se face colecistectomie urmata de lavaj si drenaj al cavitatii
peritoneale

Postoperator bolnava prezinta inapetenta accentuate datorita interventiei chirurgicale efectuate, a

starii generale alterate, motiv pentru care este alimentata si hidratata parenteral.

Pacienta este agitate deoarece nu are suficiente cunostinte despre evolutia postinterventiei operatorie
si recuperarea sa.

Desi pacienta prezinta interes pentru comunicare, ea prezinta o stare de anxietate marcanta, motiv
pentru care aceasta nevoie este usor afectata.

Deoarece interventia chirurgicala a fost efectuata in urma cu o zi , pacienta prezinta indicatia de

repaus absolute, prezentand tub de dren pentru eliminarea solutiei de lavaj peritoneal si din acest motiv
si nevoia de a se misca este afectata.

La indicatia medicului administrez calmante si efectuez aducarea pacientei in privinta pozitiei

corespunzatoare drenajului si a exercitiilor de respiratie care ajuta si la diminuarea durerilor. Este
supusa unui process intens de hidratare parenterala prin perfuzii pentru refacerea echilibrului
hidroelectrolitic si acidobazic.

Analizand datele anamnestice, clinice si paraclinice, precum si protocolul intraoperator pot aprecia
ca pacienta prezinta urmatoarele probleme de dependenta:

- Deficit nutritional si hidric

- Ore de somn insuficiente
- Intoleranta la activitate prin repaus impus la pat postoperator
- Cooperare ineficienta datorata anxietatii si vulnerabilitatii fata de pericole.

85
 Diagnostic de nursing – postoperator

 Deficit nutritional si hidric datorat interventiei chirurgicale urmata de lavaj si drenaj peritoneal,
manifestat prin tegumente palide, oboseala, regim impus;
 Ore de somn insuficiente datorate durerii la nivelul plagii si al intregului abdomen prin lavajul
efectuat, manifestate prin somn intrerupt, ochi incercanati, treziri frecvente;
 Intoleranta la activitate prin repaus impus la pat datorita interventiei chirurgicale si prezentei
tubului de dren si perfuziei, manifestata prin durere, risc de complicatii, slabiciune;
 Cooperare ineficienta datorata anxietatii si vulnerabilitatii fata de pericole, manifestata prin
teama de mobilizare, durere, risc de complicatii.

Obiective generale de ingrijire

 Aport nutritiv si hidroelectrolitic corespunzator

 Asigurarea confortului pentru favorizarea odihnei si somnului
 Promovarea confortului cu asigurarea pozitiei optime de drenaj, reducerea durerii
 Prevenirea complicatiilor prin masuri de asepsie la nivelul plagii operatorii si a tubului de dren,
reducerea anxietatii si dobandirea increderii pacientei.

Pacienta are nevoie sa fie ajutata si ingrijita pentru a-si satisface urmatoarele nevoi fundamentale:

 Nevoia de a se hidrata si alimenta;

 Nevoia de a dormi si a se odihni;
 Nevoia de a se misca;
 Nevoia de a evita pericolele.

86
 Proces de ingrijire postoperator: 22- 26.04.2015

1.Nevoia de a se alimenta si hidrata

Reprezinta nevoia finite umane de a ingera si absorbi alimente de buna calitate si in cantitate
suficienta, pentru a-si aigura dezvoltarea, intretinerea tesuturilor si pentru a mentine energia
indisponibila unei bune functionari.

Diagnostic de nursing Obiective Interventii autonome si delegate Evaluare

Deficit nutritional si hidric -sa fie echilibrata -administrez medicatia la indicatia 22.04.2015
datorat interventiei nutritional si medicului -prezinta stare de
chirurgicale urmata de hidroelectrolitic in -urmaresc bilantul ingesta – excreta oboseala
lavaj si drenaj peritoneal, 2 zile –ofer tavita renala in momentul marcanta
manifestat prin tegumente -sa nu prezinte risc varsaturilor si efectuez toaleta -alimentatie
palide, oboseala, regim de deshidratare in cavitatii bucale parenterala
impus. 2 zile -educ pacienta in ceea ce priveste 23.04.2015
Probleme: alimentatia recomandata -stare de
-deficit nutritional si hidric postoperator in cazul interventiei slabiciune
Sursa de deficultate: pe tubul digestive -inapetenta
-interventie chirurgicala -aerisesc salonul si asigur conditii 24.04.2015
urmata de lavaj si drenaj optime pentru refacerea cat mai -regim impus
peritoneal rapida a pacientei -trece si la
Manifestari de -masor functiile vitale: tensiune alimentatie per
dependent: arterial, puls, respiratie, diureza os 25.04.2015
- tegumente palide -montez perfuzia si stabilesc ritmul -incepe sa se
-regim impus de curgere pentru a evita formarea alimenteze
-oboseala flebitei de cateter -starea de
-administrez medicatia prescrisa si disconfort s-a
solutiile pentru hidratare diminuat
parenterala: solutie Ringer, glucoza 26.04.2015
-pacienta nu
prezinta
probleme
Obiective
realizate.

87
 2.Nevoia de a dormi si a se odihni

Reprezinta o necessitate a fiecarei fiinte umane de a dormi si a se odihni in bune conditii, timp
suficient,astfel incat sa permita organismului sa obtina randamentul corect.

Diagnostic de nursing Obiective Interventii autonome si delegate Evaluare

Ore de somn insuficiente -pacienta sa -educ pacienta sa-si organizeze un 22.04.2015
datorate durerii la nivelul beneficieze de 8 program al activitatii zilnice intre -insomnie
plagii si al intregului ore de somn, sa se procedurile terapeutice -anxietate
abdomen prin lavaj simta odihnita in -conversatii placate si nu in 23.04.2015
efectuat, manifestate prin timp de 48-72 de contradictoriu -pacienta declara
somn interrupt, ochi ore -alimentatie usoara seara ca a inceput sa
incercanati, treziri -sa nu mai -ii ofer ceaiuri caldute inainte de doarma mai bine
frecvente prezinte anxietate culcare si se simte mai
Probleme: in 2 zile -o educ sa faca cateva exercitii de odihnita
-somn insufficient legat de respiratie inainte de culcare -nu prezinta
terapie si prognostic -administrez medicatia prescrisa de cearcane
Sursa de dificultate: medic formata din sedative usoare 26.04.2015
-durere la nivelul plagii si al si anxiolitice -doarme 7-8 ore
intregului abdomen -invat pacienta sa faca exercitii pe noapte
Manifestari de respiratorii si relaxare Obiective
dependenta: -asigur un climat de liniste si realizate.
-somn intrerupt siguranta
-ochi incercanati
-stare de oboseala
permanenta
-treziri frecvente

88
 3.Nevoia de a se misca si a avea o buna postura:

Reprezinta necesitatea finite vii de a fi in miscare de a-si mobiliza toate partile corpului prin miscari
coordinate si de a pastra diferitele parti ale corpului intr-o pozitie care sa permita eficacitatea functiilor
organismului.

Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii autonome si delegate Evaluare

Intoleranta la activitate -pacienta sa se -evoluez tonusul muscular,pacienta 22.04.2015
prin repaus impus la pat poata mobilize in 3 prezentand scaderea acestuia prin -bolnava prezinta o
datorita interventiei zile postoperator repausul impus ca urmare a stare de disconfort
chirurgicale si prezentei -sa nu prezinte risc interventiei chirurgicale datorat interventiei
tubului de dren si de complicatii -masez regiunile predispose la chirurgicale
perfuzie, manifestata -sa fie echilibrata escare, pudrez cu talc -dureri la nivelul
prin durere, risc de psihic si fizic -efectuez exercitii pasive la fiecare plagii operatorii
complicatii, slabiciune 2 ore si schimb pozitia pacientei, 23.04.2015
Probleme: fara a exacerba durerile si fara a -durerile persista
-intoleranta la activitate intrerupe drenajul peritoneal -prezinta teama de
Surse de dificultate: -bolnava sa beneficieze de un mobilizare
-repaus impus climat favorabil cu temperature 24.04.2015
-interventie chirurgicala normal, camera aerisita, sa prezinte -starea bolnavei este
-prezenta tubului de o stare de confort prin efectuarea ameliorate
dren si perfuzie unor tehnici de relaxare 25.04.2015
Manifestari de -local aplic punga cu gheata pentru -se scoate tubul de
dependenta: diminuarea durerilor dren
-postura impusa -incurajez bolnava sa nu-si piarda -pacienta nu prezinta
postoperator increderea in mijloacele de risc de complicatii
-imobilizare recuperare 26.04.2015
-durere -schimb pozitia pacientei cu grija -pacienta prezinta
-risc de complicatii pentru a evita aparitia plaga curate, se
complicatiilor mobilizeaza singura
-administrez medicatia prescrisa de Obiective realizate.
medic
-incurajez bolnava si ii explic
necesitatea recuperarii in urma
interventiei chirurgicale

89
 1.Nevoia de a evita pericolele:
Reprezinta necesitatea finite umane de a fi protejat contra agresiunilor interne sau externe pentru
mentinerea integritatii sale fizice si psihice.
Diagnostic de ingrijire
Cooperare ineficienta
datorata anxietatii si
vulnerabilitatii fata de
pericole, manifestata prin
teama de mobilizare,
durere, risc de complicatii
Probleme:
-cooperare ineficienta
Surse de dificultate:
-anxietate
-lipsa de cunostinte in ceea
ce priveste tratamentul
chirurgical si prognosticul
bolii
Manifestari de
dependenta:
- teama de mobilizare
-durere
-risc de complicatii
Obiective Interventii autonome si delegate Evaluare
-sa nu prezinte stare -asigura conditiile de mediu 22.04.2015
de anxietate in 2 zile adecvate pentru a evita orice -prezinta anxietate
–bolnava sa aiba un riscuri de complicatii marcata si agitatie
mediu de siguranta -iau masuri sporite de evitare a -este panicata in
-sa nu prezinte stare transmiterii infectiilor (plagi privinta
de disconfort si septice) prin izolarea pacientilor, consecintelor
durere respectarea circuitelor, masuri de interventiei
igiena spitaliceasca(conditii de chirurgicale
cazare, microclimate, alimentative, 23.04.2015
aprovizionare cu apa, indepartarea -stare generala
rezidurilor, strilizare, curatenie, relativ buna
dezinfectie) -prezinta neliniste
-pentru indepartarea disconfortului 24.04.2015
fata de mediu de spital, bolnava sta -starea bolnavei se
de vorba cu alte paciente care au imbunatateste
suferit interventie chirurgicala progresiv, afirma
-pentru diminuarea anxietatii educ ca anxietatea a
bolnava in ceea ce priveste diminuat
recuperarea dupa aceasta 25.04.2015
interventie chirurgicala si o indemn -nu mai prezinta
sa respecte indicatiile medicului teama
-efectuez toaleta plagii si aplic 26.04.2015
pansament nou in conditii de -nu prezinta risc de
asepsie complicatii
Obiective realizate.
90
 Plan de ingrijire – Manifestari independente

Nevoia Fundamentala Manifestari de independenta Obiective Interventii autonome

Nevoia de a elimina -pacienta prezinta mictiuni si -sa aiba tranzit intestinal -o incurajez sa solicite
defecatie fiziologica normal dupa interventia plosca pentru mictiune si
chirurgicala defecatie, pana la
reluarea mobilitatii
Nevoia de a-si -pacienta este afebrila -sa evite ocrice infectie -o invat cum s ase
mentine temperatura care ar putea determina protejeze impotriva
corpului in limite cresterea temperaturii infectiilor
normale -o educ in ceea ce
priveste imbracamintea
adecvata in functie de
anotimp
Nevoia de a fi curat, -pacienta prezinta tegumente -sa prezinte tegumente -o incurajez sa solicite
ingrijit, de a proteja curate si mucoase curate pe ajutor in satisfacerea
tegumentele si toata perioada nevoii pana la reluarea
mucoasele spitalizarii mobilitatii
Nevoia de a comunica -pacienta comunica cu -sa prezinte -incurajez pacienta sa
personalul medical dar si cu independent in comunice asistentei
celelalte bolnave din salon satisfacerea acestei medicale orice problema
nevoi pe perioada care apare in evolutia
spitalizarii starii de sanatate
Nevoia de actiona -participa la slujbe religioase -respectarea -determin pacienta sa-si
conform propriilor ocazional convingerilor exprime propriile
convingeri si valori, convingeri
de a practica religia
Nevoia de a fi -integritate psihica -sa-si continue -incurajez pacienta in
preocupat in vederea -manifesta ambitie in activitatile conform orice activitate care-o
realizarii realizarea activitatilor specific varstei si aptitudinilor intereseaza
ale varstei sale sale -o stimulez pentru a
-sa-si recunoasca obtine performanta
resursele intelectuale dorita
Nevoia de a se -scaderea starii de incordare -planific cu pacienta -pacienta este multumita
recreea -capacitate fizica buna activitati recreative
-dezvoltare psihologica si -asigur conditiile
emotionala optima necesare realizarii
activitatilor
Nevoia de a invata -dorinta si interesul de a -pacienta trebuie sa -ii sustin motivarea fata
cum sa-ti pastrezi invata cunoasca norme de de cunostintele pe care
sanatatea -acumularea de cunostinte mentinere a sanatatii urmeaza sa le
dobandeasca

91
 Concluzii

In conformitate cu tematica lucrarii de diploma am avut de ingrijit trei bolnavi cu litiaza biliara.

 Pacientul V.M., in varsta de 48 ani s-a internat la data de 05.04.2015 cu urmatoarele manifestari:
durere intense, febra 38,80C, greata si varsaturi, stare generala alterata. In urma examenului clinic,
paraclinic si de laborator este pus diagnosticul de litiaza biliara. In timpul spitalizarii i-am acordat
ingrijire medicala in stadiul preoperator cat si postoperator, conform planului de ingrijire elaborate
initial, respectand tratamentul prescris de medic. Evolutia pacientului s-a produs conform
asteptarilor, spre vindecare, fara complicatii, pacientul plecand din spital cu stare ameliorate. La
externare se recomanda: contiunuarea tratamentului in ambulatoriu, repaus fizic si psihic, avitarea
efortului fizic, schimbarea pansamentului si toaleta plagii operatorii la 2 zile, revenire peste 14 zile
pentru scoaterea firelor de sutura.
 Pacientul B.C., in varsta de 65 ani, s-a internat in data de 15.04.2015, prezentand urmatoarele
simptome: dureri in hipocondrul drept cu iradiere in umar, febra 38,90C, transpiratii abundente,
frisoane. In urma anamnezei si a examenelor effectuate se pune diagnosticul de litiaza biliara.
Datorita ingrijirilor medicale pe care le-am acordat pacientului si a urmarii cu strictete a
tratamentului medicamentos postoperator, bolnavul pleaca ameliorat din punct de vedere fizic. La
externare se recomanda: continuarea tratamentului in ambulatoriu, avitarea efortului fizic,
revenirea peste 14 zile pentru scoaterea firelor de sutura.
 Pacienta F.F., in varsta de 62 ani, s-a internat in data de 20.04.2015 prezentand urmatoarele
simptome: durere initiala in hipocondrul drept ce coboara de-a lungul flancului drept in fosa iliaca
apoi generalizata, meteorism, greturi, varsaturi, temperatura ridicata. In urma examenului clinic,
paraclinic si de laborator se punde diagnosticul de litiaza biliara perforata. Datorita ingrijirilor
medicale acordate si terapiei chirurgicale si medicamentoase aplicate, evolutia a fost favorabila,
iara pacienta prezinta la externare stare generala buna. La externare se recomanda: sa revina la
control peste 14 zile pentru scoaterea firelor de sutura, continuarea tratamentului medicamentos
ambulatoriu, respectarea repausului fizic, respectarea regimului igieno-dietetic.

La incheierea acestei lucrari, pe parcursul careia am prezentat notiuni despre anatomia si fiziologia
ficatului si a cailor biliare, precum si una din problemele patologice ale sale si anume litiaza biliara,
doresc sa accentuez rolul essential al asistentului medical ca fiind acela de a ajuta persoana bolnava sau
sanatoasa sa-si recastige sau sa-si mentina sanatatea.

Asistentul medical isi bazeaza practica pe consideratia ca omul reprezinta o entitate fizica, sociala si
cultural. El isi planifica impreuna cu pacientul si in concordant cu obiectivele stabilite, in mod individual,
ingrijirile.

Nevoile pe care asistenta medicala le intalneste exista indiferent de diagnosticul medical stabilit de
medic, chiar daca sunt infuentate de acesta. Intr-o masura mai mare, ingrijirile de baza sunt afectate de
semen si simptome cum ar fi: deshidratare, socul septic sau hemoragic, dereglare puternica a lichidelor
organismului.

92
 Am avut spre ingrijire tei cazuri de litiaza biliara, diferite din punct de vedere al sexului si varstei, cu
factori de risc mai mult sau mai putin implicate in evolutia bolii. In toate cele trei cazuri, evolutia a fost
favorabila.

Prin cunoasterea acestor cazuri, mi-am putut da seama de importanta major ape care o are
educatia pentru sanatate si profilaxia bolilor prin: descoperirea la timp a bolii, aplicarea unui tratament
adecvat, respectarea indicatiilor primate de la medic.

Aceste duc la scaderea indicelui de morbiditate atat pe plan social, cat sip e plan personal. Rolul
asistentului medical din punct de vedere profilactic este foarte insemnat. In final se poate spune ca viata
omului si evolutia depinde de constiinciozitatea si calitatea ingrijirilor oferite de cadrele medicale.

93
 Bibliografie

 Tratat de hepato-gastroenterologie – Buligescu Liviu – Ed. Almatea, Bucuresti - 1999

 Ghid de nursing – Lucretia Titirca, Editura Viata medicala romaneasca, Bucuresti – 1998
 Chirurgie . Specialitati chirurgicale – Dr. Silvian Daschievici, Dr. Mihai Mihailescu, Editura Medicala,
Bucuresti – 1997
 Manual de ingrijiri special acordate de aistenta medicala – Lucretia Titirca, Editura Viata Medicala
Romaneasca, Bucuresti – 2000
 Boli ale ficatului si pancreasului – Coman Tanasescu, Ed. Medicala, Timisoara – 1999
 Anatomia si fiziologia omului – I.C. Voiculescu, I.C. Petricu, editia IV, Bucuresti - 1998
 Tehnica ingrijirii bolnavului – Carol Mozes, Editura Medicala, Bucuresti – 1999
 Substante medicamentoase – Agenda medicala – 2000
 Boli interne – Prof.dr. Dan Georgescu, Editura National, Bucuresti - 1998
 Patologie chirurgicala – Prof.dr. Nicolae Angelescu, Editura Celsius, Bucuresti - 1997
 Ingrijirea bolnavului – Karl Heinz Kristel, Editura All, Bucuresti – 1998
 Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistenta medicala – Lucretia Titirca, Editura Viata
Medicala Romaneasca, Bucuresti – 2000
 Urgente medico-chirurgicale – Lucretia Titirca, Editura medicala, Bucuresti – 1999
 Biologie – Manual pentru clasa a XI-a – I.T. Exarcus, Ileana Ciuhat, Silvia Gherghescu, Maria Soigan,
Editura Ministerului Invatamantului, bucuresti – 1996
 Cursuri nursing - As. Sora Adela-Mihaela
 Ingrijirea omului bolnav si sanatos – Chiru Florian, Editura Medicala - 1998

94
Suprafata viscerala a ficatului

95
Ligamentele de sustinere ale ficatului

96
 Caile biliare

97
Caile biliare extrahepatice

98
Colecistectomie laparascopica

99
Litiaza biliara

100
Icter

Recoltarea sangelui pentru examene de laborator

101
Masurarea tensiunii arteriale

Rahianestezie

102