La perforación de ulcera péptica.

La perforación es la segunda complicación más común de la úlcera péptica.Al igual que una úlcera péptica
con hemorragia, se han relacionado inextrincablemente los NSAID con una enfermedad ulcerosa péptica
perforada en especial en la población adulta de mayor edad. Bastante más de 20% de los pacientes mayores
de 60 años que presentan una úlcera perforada recibían NSAID cuando ocurrió la perforación. Casi siempre
está indicada la intervención, aunque en ocasiones puede intentarse el tratamiento no quirúrgico en un
paciente estable sin peritonitis y en quienes los estudios radiológicos comprueban una perforación sellada.
Las opciones para el tratamiento quirúrgico de una úlcera duodenal perforada son el cierre simple con
parche, cierre con parche y HSV o cierre con parche y TV/D. El cierre simple con parche sólo debe efectuarse
en sujetos con inestabilidad hemodinámica o peritonitis exudativa, o ambas cosas, que indican una
perforación de más de 24 h de duración. En todos los otros pacientes debe considerarse la adición de una
operación para úlcera definitiva (HSV o V y D). Múltiples estudios han publicado una tasa de mortalidad
insignificante con esta conducta. Datos iniciales sugieren en la actualidad que el cierre simple de una úlcera
duodenal perforada puede proporcionar resultados satisfactorios a largo plazo cuando se elimina la
infección por H. pylori (que se presenta en 50 a 75% con úlcera duodenal perforada). Por otra parte, algunas
veces es difícil determinar el estado de H. pylori del paciente que se opera con urgencia por una úlcera
perforada. Más aún, es dudoso que muchos de estos enfermos se adapten al régimen de medicamentos
necesario para erradicar Helicobacter. En consecuencia,
es irracional utilizar una posible infección por H. pylori como excusa para no llevar a cabo una operación para
úlcera definitiva en cualquier individuo con úlcera duodenal perforada. La úlcera gástrica perforada se
acompaña de una tasa de mortalidad más alta que la úlcera duodenal perforada (10 a 40%). Suele pensarse
que representa la mayor edad de los pacientes con úlcera gástrica, más morbilidades médicas concurrentes,
retraso de la búsqueda de atención médica y tamaño más grande de las úlceras gástricas. Lasúlceras
gástricas perforadas se vinculan con el uso de NSAID y tabaco y con frecuencia no presentan síntomas con
anterioridad. Todas las úlceras gástricas perforadas se tratan mejor mediante resección gástrica (que incluye
la úlcera), con vagotomía troncal o sin ella, según sea el tipo de úlcera. Por lo regular se practica una
vagotomía en las úlceras
gástricas de tipos II y III. Las operaciones alternativas son cierre con parche y biopsia; o excisión local y cierre,
o biopsia, cierre, vagotomía troncal y drenaje. En todas las úlceras gástricas perforadas, incluidas las
prepilóricas, debe tomarse una biopsia si no se extirpan durante la intervención.