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ORIGINALES

Estudio de validación de la Escala

Multidimensional de Craving de Alcohol 61.592

José Guardia Serecignia, Lidia Segura Garcíaa, Begoña Gonzalvo Ciraca,

Joan Trujols Albeta, Antonio Tejero Pocielloa, Ana Suárez Gonzálezb
y Agustí Martí Gilc
a
Unidad de Conductas Adictivas. Servicio de Psiquiatría. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.
b
Zambón S.A. Santa Perpètua de la Mogoda. Barcelona.
c
Clever Instruments S.L. Barcelona. España.

FUNDAMENTO Y OBJETIVO: El craving es un fenómeno psicobiológico característico de las conductas El craving está considerado uno de los
adictivas difícil de evaluar, tanto por su subjetividad como por su multidimensionalidad. El ob- obstáculos más importantes para la recu-
jetivo de este estudio ha sido la validación de una escala de craving de alcohol –Escala Multidi- peración de los pacientes alcohólicos y
mensional de Craving de Alcohol (EMCA)–, totalmente desarrollada en nuestro país.
MATERIAL Y MÉTODO: El proceso de validación de la EMCA se ha realizado con 452 pacientes que uno de los factores que más contribuyen
presentaban un trastorno por dependencia de alcohol y que participaban en un estudio obser- a la cronicidad de la dependencia. El de-
vacional de tratamiento con naltrexona. Las escalas utilizadas como patrón fueron una escala bate sobre su conceptualización y su
analógica visual de craving de alcohol y el cuestionario sobre los componentes obsesivo-com- evaluación permanece abierto, pero ello
pulsivos de bebida. Para el proceso de validación se estudiaron la validez, la fiabilidad y la sen- no ha impedido que el craving sea objeto
sibilidad.
RESULTADOS: El análisis factorial (validez de constructo) demostró que la escala tiene 2 factores: de numerosas investigaciones y que se
deseo y desinhibición conductual (falta de resistencia). Las correlaciones con las escalas de esté utilizando como una de las variables
evaluación fueron de r = 0,56 y r = 0,50, respectivamente. La consistencia interna de la escala principales en los ensayos clínicos sobre
fue de α = 0,94. Los cambios en las puntuaciones de la escala, a lo largo del tratamiento, el tratamiento del alcoholismo1,2.
mantuvieron el nivel de correlación con la escala analógica visual a lo largo del tiempo entre
0,56 y 0,46 (p < 0,01).
Existen tantas definiciones de craving como
CONCLUSIONES: La EMCA presenta buenas propiedades psicométricas, mide adecuadamente 2 modelos teóricos, pero la mayoría de las
factores del craving (deseo y desinhibición conductual), y puede considerarse un instrumento conceptualizaciones lo refieren como una
adecuado y preciso para su uso, tanto en estudios de investigación como en la práctica clínica experiencia subjetiva de deseo intenso de
médica y psicológica. beber, o de necesidad imperiosa, de au-
Palabras clave: Craving. Dependencia del alcohol. Validación de la escala. Diagnóstico del toadministrarse una determinada sustan-
alcoholismo. Tratamiento del alcoholismo. cia adictiva3.
Las técnicas de exposición a estímulos
condicionados al alcohol, en el laborato-
Validation study of the Multidimensional Alcohol Craving Scale (MACS) rio, permiten evaluar cambios psicofisio-
lógicos (temperatura corporal, resistencia
BACKGROUND AND OBJECTIVE: Craving is a psychobiological phenomenon characteristic of addictive galvánica de la piel, frecuencia cardíaca,
behaviours, which is difficult to assess due to its subjective nature and multidimensionality. dilatación pupilar y salivación)4,5 y tam-
The aim of this study was to validate a multidimensional alcohol craving scale (MACS) entirely bién electroencefalográficos, que presen-
developed in Spain.
MATERIAL AND METHOD: The validation of the MACS was based on an observational study, carried tan una correlación con la intensidad de
out in 452 alcohol-dependent patients treated with naltrexone. The scales used as standards la sensación subjetiva evaluada mediante
were an Analogic Visual Scale (AVS) for alcohol craving and the Obsessive-Compulsive Drinking escalas de craving de tipo analógico vi-
Scale (OCDS). Validity, reliability and sensitivity were studied for the validation process. sual6.
RESULTS: The factorial analysis (construct validity) showed that the scale had two factors: desire
and behavioural disinhibition (lack of resistance). Their correlation values with the assessment
Los estudios de neuroimagen han aportado
scales were r = 0.56 and r = 0.50, respectively. The scale’s internal consistency was α = 0.94. información sobre las estructuras y circui-
The correlation of the scores on the scale with the AVS oscillated between 0.56 and 0.46 (p < tos cerebrales que pueden resultar activa-
0.01) throughout the course of treatment. dos por los estados de craving, disparados
CONCLUSIONS: The MACS has good psychometric properties: it measures two craving factors por la exposición a estímulos condiciona-
–desire and behavioural disinhibition– and may be considered as an accurate and precise
instrument to use in both research studies and medical and psychological clinical practice. dos o bien por el propio consumo de pe-
queñas cantidades de alcohol7,8. Además,
Key words: Craving. Alcohol dependency. Validation of scale. Alcoholism diagnosis. Alcoholism han señalado que la capacidad de resistir
treatment. a la urgencia por consumir, o capacidad
de autocontrol, puede estar relacionada
con un buen funcionamiento del córtex or-
bitofrontal y de la circunvolución cingulada
anterior9,10.
Por tanto, el craving es un fenómeno psi-
cobiológico en el que inciden una gran
diversidad de aspectos situacionales, mo-
tivacionales, cognitivos, emocionales, con-
Correspondencia: Dr. J. Guardia Serecigni. ductuales y de personalidad, y que resulta
Unidad de Conductas Adictivas.
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. difícil de evaluar o medir, por tratarse de
Sant Antoni Maria Claret, 167. 08025 Barcelona. España. un fenómeno subjetivo multidimensional
Correo electrónico: jguardia@hsp.santpau.es complejo. Sin embargo, su relevancia clí-
Recibido el 16-9-2003; aceptado para su publicación el 5-2-2004. nica es indiscutible, ya que la mayoría de
23 Med Clin (Barc) 2004;123(6):211-6 211
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GUARDIA SERECIGNI J, ET AL. ESTUDIO DE VALIDACIÓN DE LA ESCALA MULTIDIMENSIONAL DE CRAVING DE ALCOHOL
las quejas de los pacientes hacen refe-
rencia al craving y a sus dificultades para
afrontarlo y manejarlo. La mayoría de los
enfoques teóricos están de acuerdo en
que a través de medidas verbales autoin-
formadas, y una vez tenidas en cuenta
sus limitaciones, se puede acceder, en
parte por lo menos, a la experiencia sub-
jetiva del craving. Su evaluación repetida
y su monitorización tienen además una
elevada relevancia clínica, tanto para ob-
tener información sobre la evolución del
paciente como para la toma de decisio-
nes terapéuticas11, de la misma manera
que la evaluación de otras variables clíni-
cas es de gran utilidad para la detección
y la intervención sobre el consumo de
riesgo en la población general12,13.
El fenómeno del craving se entiende me-
jor como un continuo que como una me-
dida dicotómica. Autores como Tiffany14
proponen un modelo multidimensional de
craving en el que coexisten hasta 5 facto-
res: deseo de beber, intención de beber,
anticipación de efectos tanto físicos como
emocionales positivos de la conducta de
beber, anticipación de disminución del
malestar afectivo como consecuencia de
beber y anticipación de la dificultad de
evitar beber si hay alcohol disponible. En
el contexto de este modelo se ha desarro-
llado el Alcohol Craving Questionnaire
(ACQ) en 2 versiones, actual y general.
También se ha desarrollado la Obsessive
Compulsive Drinking Scale (OCDS), que
evalúa tanto pensamientos obsesivos y
conductas compulsivas, relacionados con
el beber, como la interferencia de dichos
pensamientos y la resistencia ante el de-
seo de beber15. La OCDS es una adapta-
ción de la Yale-Brown Obsessive Compul-
sive Scale, para la evaluación del craving
de alcohol16, que se ha validado en nues-
tro país con el nombre de Cuestionario
sobre los Componentes Obsesivo-Com-
pulsivos de Bebida (CCOCB)17. Se ha
conjeturado que el factor resistencia refle-
jaría la capacidad de inhibición de la res-
puesta condicionada de búsqueda y con-
sumo de alcohol, es decir, la capacidad
de autocontrol conductual, y que tanto el
deseo de beber como la resistencia po-
drían mejorar tanto con fármacos anti-
craving de alcohol, como la naltrexona,
como con tratamiento cognitivo-conduc-
tual18,19.
El objetivo de este estudio ha sido el de-
sarrollo de una escala española para la
evaluación del craving de alcohol, dado
que las que actualmente utilizamos son
adaptaciones de otras escalas extranjeras
que tienen importantes limitaciones. Un
objetivo secundario ha sido la simplifica-
ción de su comprensión y corrección,
con la finalidad de que pueda utilizarse
tanto en estudios clínicos para la evalua-
ción del tratamiento del alcoholismo
como en la práctica clínica habitual.
212 Med Clin (Barc) 2004;123(6):211-6
Material y método
Tomando como punto de partida diversas escalas ya
validadas para la valoración del deseo de beber, se
propuso un total de 161 ítems redactados a partir del
craving que refieren los pacientes. Tras un primer
análisis semántico, se seleccionaron 34 ítems, que
dieron lugar a una primera Escala Multidimensional
de Craving para la dependencia del Alcohol (EMCA).
Esta primera EMCA consistía en un instrumento auto-
administrado de 34 ítems con opción de respuesta
ordinal de 1 a 5 en los que 1 significaba «muy en de-
sacuerdo», 2, «en desacuerdo», 3, «ni de acuerdo ni
en desacuerdo», 4, «bastante de acuerdo» y 5, «muy
de acuerdo».
Su desarrollo teórico proponía la existencia de 5 fac-
tores: desinhibición conductual o falta de resistencia
al consumo (factor 1), deseo de consumo (factor 2),
obsesión/intención y planificación del consumo (fac-
tor 3), anticipación de efectos positivos (factor 4) y
anticipación de una mejora de la abstinencia o ma-
lestar (factor 5).
A partir de este cuestionario de 34 ítems, con idea de
poner a prueba los 5 factores teóricos propuestos y, a
ser posible, reducir el número de ítems, se llevaron a
cabo las pruebas de validez y fiabilidad con una
muestra de 534 pacientes que presentaban un tras-
torno por dependencia del alcohol y se incorporaban
a un tratamiento farmacológico ambulatorio con nal-
trexona.
El proceso de validación de esta escala se realizó en
el marco de un estudio prospectivo, observacional,
abierto y multicéntrico de una cohorte de pacientes
con dependencia de alcohol que iniciaron tratamien-
to farmacológico con el fármaco antagonista opioide
naltrexona, a dosis de 50 mg/día, como parte de un
programa completo de tratamiento que incluía aten-
ción médica, social y psicológica, y en el que han
participado 65 investigadores de toda España. El es-
tudio fue autorizado por la Agencia Española del Me-
dicamento y se solicitó el consentimiento informado
verbal a los pacientes (cumpliendo con la normativa
vigente en el momento de su presentación, 2001).
Se realizó un seguimiento de los pacientes durante
un período de 6 meses desde la visita basal de inicio
del tratamiento (VB), con visitas de control al mes
(V1), a los 3 meses (V2) y a los 6 meses del inicio del
tratamiento (V3).
La EMCA se administró a los participantes en 4 oca-
siones: en la visita basal y cuando llevaban 1, 3 y 6
meses de tratamiento con naltrexona. Además se ad-
ministró una escala analógica visual de craving de al-
cohol, utilizada como la principal escala de referencia
durante el proceso de validación de la EMCA. En la
visita basal, además, se les administró la versión es-
pañola de la OCDS, es decir, el CCOCB.
De los 534 pacientes incluidos en el estudio, para la
validación de la EMCA se utilizó a los 452 que cum-
plimentaron el cuestionario en la visita basal.
Para completar las pruebas de fiabilidad con la prue-
ba del test-retest, se administró la EMCA definitiva a
un grupo de 38 pacientes, en 2 ocasiones separadas
por un intervalo de 2 a 7 días.
Las escalas de evaluación admitidas fueron:
–Escala analógica visual de ganas de beber. Escala
de autoevaluación para valorar la intensidad del cra-
ving, consistente en una línea de 10 cm, sin divisio-
nes, en la que en un extremo aparece «ninguna ne-
cesidad» y en el otro, «extrema necesidad». Tras
explicar el procedimiento se invita al paciente a seña-
lar en la escala el nivel de ganas de beber (craving)
durante la última semana.
–CCOCB (OCDS). Cuestionario autoaplicado de 14
preguntas con 5 posibles respuestas, que consta de
2 subescalas: obsesiva y compulsiva. Las preguntas
hacen referencia a las ideas de beber, las interferen-
cias de éstas en el funcionamiento del paciente, la
resistencia al consumo, la frecuencia de consumo y
la interferencia del consumo en su vida15,17.
Análisis estadístico
El procesamiento y el análisis de datos se realizó me-
diante el paquete estadístico SPSS versión 10.0 para
Windows.
Para la reducción del número de ítems, se estudió
primero la estructura factorial de la escala de 34
ítems y se observó que la mayoría de ellos saturaban
un solo factor y que la comunalidad era muy elevada.
Por este motivo, la reducción de ítems se basó en
pruebas de consistencia interna, mediante el coefi-
ciente α de Cronbach, teniendo especialmente en
cuenta el objetivo de que la escala fuera un instru-
mento corto, rápido y fácil de utilizar.
La validez de constructo se determinó mediante el
análisis factorial de componentes principales. Estos
análisis exploratorios se realizaron sobre los ítems in-
dividuales del cuestionario con el fin de determinar si
éstos se agrupaban de forma coherente y de acuerdo
con las bases teóricas sobre las que se ha construido
la escala. Para su interpretación se usaron rotaciones
promax.
La validez convergente se determinó mediante prue-
bas de correlación de Pearson entre las respuestas
de la escala (puntuación bruta) y las obtenidas en la
escala analógica visual y la OCDS.
La validez concurrente se valoró analizando la asocia-
ción entre las puntuaciones de la escala en la visita
basal y la gravedad de la dependencia de alcohol
–variable creada a partir de los criterios diagnósticos
del Diagnostic and statistical manual of mental disor-
ders, cuarta edición (DSM-IV)–, mediante pruebas de
análisis de la variancia de un factor (ANOVA), así
como las diferencias en las puntuaciones obtenidas
con el cuestionario en función de algunas enferme-
dades psiquiátricas.
La fiabilidad de la escala se determinó desde el pun-
to de vista de la consistencia interna y la estabilidad
en el tiempo. La consistencia interna de la escala se
evaluó mediante el cálculo del coeficiente α de Cron-
bach de la escala global y de sus 2 factores. La esta-
bilidad en el tiempo (fiabilidad test-retest) se evaluó
mediante el coeficiente de correlación.
La sensibilidad de la escala, es decir, su capacidad
para dar resultados distintos si las condiciones cam-
bian, se valoró a partir de la evolución de las puntua-
ciones obtenidas en la EMCA a lo largo del tiempo de
tratamiento, mediante pruebas de Wilcoxon para da-
tos apareados.
Resultados
La muestra total utilizada para la valida-
ción de la escala fue de 452 pacientes
(un 85,2% varones y un 14,8% mujeres)
con una edad media (desviación están-
dar) de 42,34 (9,37) años. La mayor pro-
porción de individuos estaban casados,
vivían en familia, tenían estudios prima-
rios y estaban en activo (tabla 1).
Respecto a la presencia de enfermedades
psiquiátricas acompañantes, un 47,8%
padecía alguna enfermedad psiquiátrica,
siendo las más frecuentes los trastornos
depresivos (35,6%), trastornos de perso-
nalidad (23,1%), trastornos de ansiedad
(20,4%), otras conductas adictivas (13%)
y trastornos adaptativos (6,5%) (tabla 1).
En cuanto al historial del alcoholismo, la
media de la «edad de inicio de consumo»
fue de 18,16 (6,77) años, y la de la «edad
de inicio del consumo continuado» fue de
23,63 (7,72) años. La media de «años de
evolución de la dependencia» fue 15,00
(9,17) años. La «gravedad de la depen-
dencia» de alcohol (según el número de
síntomas descritos en los criterios diag-
nósticos DSM-IV) fue leve en 27 casos
(6,0%), moderada en 164 casos (36,4%)
y grave en 259 casos (57,6%).
De los 34 ítems correspondientes a los
5 factores propuestos en el desarrollo teó-
rico, el análisis de consistencia interna
mantuvo un total de 12 ítems correspon-
dientes a los siguientes factores: desinhi-
24
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GUARDIA SERECIGNI J, ET AL. ESTUDIO DE VALIDACIÓN DE LA ESCALA MULTIDIMENSIONAL DE CRAVING DE ALCOHOL

TABLA 1
Características sociodemográficas 7
y clínicas de los pacientes del Varianza explicada por cada factor (%)
6 50,8
estudio (n = 452)
Variables 5

Edad media (DE), años
Sexo (%)
Varón
Mujer
Estado civil (%)
Soltero/a
Casado/a
Separado/a
Viudo/a
Pareja de hecho
Situación de convivencia (%)
Vive solo
Vive en pareja
Vive en familia (> 2)
Vive en institución
Otros
Nivel de educación (%)
Sin estudios
Estudios primarios
Estudios secundarios
Formación profesional
Formación universitaria
Enfermedad psiquiátrica (%)
Edad de inicio del consumo,
media (DE), años
Edad de inicio del consumo
continuado, media (DE), años
Años de evolución de la
dependencia, media (DE)
Gravedad de la dependencia (%)
Leve
Moderada
Grave
DE: desviación estándar.
bición conductual o falta de resistencia al
consumo (factor 1), deseo de consumo
(factor 2), obsesión/intención y planifica-
ción del consumo (factor 3), anticipación
de efectos positivos (factor 4). Sin embar-
go, se descartaron todos los ítems corres-
pondientes al factor anticipación de una
Valores propios
42,34 (9,37)
4
85,2
14,8
3
27,6 Fig. 1. Gráfico de sedi-
47,3 mentación y porcentajes 2
20,9 de la variancia explicada
1,6 por los factores extraídos 8,7
5,8
2,7 en el análisis factorial de 1 9,4 4,5 4,0 3,6 3,2 2,9 2,6 2,3 2,1
la Escala Multidimensio-
17,8 nal de Craving de Alcohol
16,5
0
(EMCA) de 12 ítems. Kaiser-
60,1 Meyer-Olkin: 0,92; prueba 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2,0 de esfericidad de Barlett: Factores
3,6 2.676,69 (p < 0,0001).
9,8
55,8
16,9 mejora de la abstinencia o malestar (fac- Los coeficientes máximos obtenidos para
11,4 tor 5), ya que la consistencia global de la cada ítem se hallaban entre 0,65 y 0,88, lo
6,1 escala aumentaba al eliminarlos (anexo). que indica que cada ítem se correlaciona-
47,8
Cabe señalar que en la reducción de 34 a ba al menos de forma moderada con algu-
18,16 (6,77) 12 ítems, el coeficiente de fiabilidad α no no de los factores identificados. En la tabla
se modificó (se mantuvo en 0,94), lo que 2 también se recogen las estimaciones de
23,63 (7,72)
aseguraba un altísimo nivel de correlación comunalidad, que iban de 0,53 a 0,73.
15,00 (9,17) entre ambas escalas (r = 0,96; p < 0,001). La validez convergente de la escala se estu-
Para evaluar la validez de constructo se ha dió comparando las respuestas de la EMCA
6,0
36,4
utilizado el análisis factorial de los ítems de (puntuación bruta global) en la visita basal
57,6 la escala. La medida de adecuación mues- con otras escalas de referencia de validez
tral mediante la prueba de Kaiser-Meyer-Ol- ya establecida. Respecto a la escala analó-
kin era buena, con un coeficiente de 0,92 gica visual (EAV), se obtuvo un coeficiente
(fig. 1). El análisis identificó 2 factores que de correlación de 0,56 (p < 0,001), y res-
explicaban en total un 60,19% de la va- pecto al CCOCB se observó una correlación
riancia: un 50,75% el primer factor, que de 0,50 (p < 0,001) (tabla 3).
corresponde al deseo de beber, y un La validez concurrente se valoró estu-
9,44% el segundo factor, que corresponde diando las diferencias de puntuación del
a la desinhibición conductual. La solución cuestionario EMCA atribuibles a la grave-
factorial oblicua obtenida a partir de la ro- dad de la dependencia de alcohol (según
tación promax se muestra en la tabla 2. los criterios del DSM-IV). El resultado de-

TABLA 2
Coeficientes obtenidos en el análisis factorial utilizando rotación promax
Factor
Deseo Desinhibición conductual Comunalidades
7. Beber hubiera sido maravilloso 0,82 0,59
8. He tenido muy a menudo la mente ocupada con imágenes relacionadas con la bebida 0,80 0,62
10. Me hubiera sentido mejor si hubiera podido beber 0,79 0,55
5. Tomar una copa habría sido ideal 0,79 0,57
9. Las ganas de beber han sido muy intensas 0,75 0,70
2. Habría hecho casi cualquier cosa por beber 0,73 0,55
1. He tenido ansia de beber 0,73 0,56
6. He estado pensando la manera de ir a por una bebida 0,72 0,57
11. He experimentado una vez o más un intenso deseo de beber 0,68 0,53
3. He deseado beber 0,65 0,53
12. Aunque hubiese tenido la oportunidad no hubiera bebido 0,88 0,73
4. He podido controlar completamente mi deseo de beber 0,84 0,72

TABLA 3
Validez convergente. Correlación entre la Escala Multidimensional de Craving de Alcohol (EMCA) y otras medidas ya
establecidas
Correlación de Pearson EAV basal Puntuación total CCOCB Puntuación del componente compulsivo Puntuación del componente obsesivo
EMCA global 0,56* 0,50* 0,50* 0,41*
EMCA deseo 0,54* 0,50* 0,46* 0,40*
EMCA desinhibición conductual 0,34* 0,25* 0,26* 0,20*
EAV: escala analógica visual; CCOCB: Cuestionario sobre los Componentes Obsesivo-Compulsivos de Bebida. *p < 0,01.

25 Med Clin (Barc) 2004;123(6):211-6 213

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GUARDIA SERECIGNI J, ET AL. ESTUDIO DE VALIDACIÓN DE LA ESCALA MULTIDIMENSIONAL DE CRAVING DE ALCOHOL

mostró que las puntuaciones obtenidas La corrección de la EMCA da lugar a 2 que en distinta magnitud, se observó tan-
eran significativamente diferentes (p < puntuaciones parciales (una para cada to en el grupo de pacientes que habían
0,001) entre los distintos grupos de gra- factor) y una puntuación global, cuyos presentado algún consumo de alcohol
vedad de la dependencia y los distintos rangos son: 10 a 50 para el deseo de be- como en los que se habían mantenido
grupos de pacientes con enfermedades ber, 2 a 10 para la desinhibición conduc- abstinentes (fig. 2).
psiquiátricas. Así, los pacientes con grado tual y 12 a 60 para la puntuación bruta
de dependencia leve obtuvieron una me- global.
Discusión
dia de puntuación de 36,77 (9,98), los de La puntuación bruta del factor deseo se
grado de dependencia moderado, de obtiene acumulando las respuestas de Siempre resulta difícil conciliar las distintas
38,30 (9,78), y los de grado de depen- los 10 ítems correspondientes. En cam- expectativas que se generan al desarrollar
dencia grave, de 42,58 (9,99). De igual bio, para obtener la puntuación de desin- una nueva escala, ya que se espera de ella
modo, los pacientes con enfermedad psi- hibición conductual, las respuestas de- que sea simple, factible, multifactorial,
quiátrica asociada a su alcoholismo obtu- ben invertirse (6 – respuesta) antes de que haga aportaciones teóricas y que sea
vieron puntuaciones significativamente más sumarse debido a que las preguntas se de uso generalizado. Ello es todavía más
elevadas que los que no la presentaban: plantean en sentido contrario al resto de complejo cuando dicha escala debe utili-
41,70 (9,8) los pacientes con enferme- la escala. De forma práctica, la puntua- zarse en una situación clínica especial,
dad psiquiátrica frente a 39,69 (10,3) los ción del factor desinhibición conductual como es el diagnóstico y tratamiento de
pacientes sin enfermedad psiquiátrica se calcula restando a 12 la suma de las los pacientes que presentan un trastorno
asociada (p = 0,042). respuestas a los 2 ítems 12 – (I4 + I12). por dependencia del alcohol, y cuando lo
En la valoración de la fiabilidad de la es- Por ejemplo, si un paciente responde 1 que se pretende medir es una sensación
cala se ha valorado tanto la consistencia en el ítem 4, y 2 en el ítem 12, la puntua- subjetiva tan difícil de definir como el cra-
interna como la estabilidad en el tiempo. ción de desinhibición será 12 – (1 + 2) = ving. No obstante, de esta dificultad nace
El coeficiente α de Cronbach de la escala 9. La puntuación bruta global se obtiene la necesidad que tienen los profesionales
global EMCA fue de 0,94 (que puede sumando la puntuación obtenida en los 2 de intentar medir u objetivar este fenóme-
considerarse óptima), siendo la consis- factores. no subjetivo en sus pacientes, como míni-
tencia interna de sus 2 factores de α = La distribución normal de las puntuacio- mo para garantizar la presencia de dicho
0,95 (factor deseo) y de α = 0,73 (factor nes obtenidas en las 1.400 administra- fenómeno (de acuerdo con su concep-
desinhibición conductual) (tabla 4). ciones de la escala realizadas durante el ción) y disponer de herramientas para va-
Respecto a la estabilidad en el tiempo, el estudio, con una variancia más que sufi- lorar su evolución.
coeficiente de correlación entre las pun- ciente para categorizar las diferentes si- En este marco complejo se ha llevado a
tuaciones durante la prueba del test-re- tuaciones clínicas para las que se ha di- cabo la construcción y la validación de la
test fueron de r = 0,85 (p < 0,01) para la señado, ha permitido establecer unos EMCA, con una amplia muestra de pa-
escala global, r = 0,86 para el factor de- criterios de gravedad o baremos que, de cientes (muy grande en comparación a
seo y r = 0,73 para el factor desinhibición forma provisional, pueden ayudar a la in- las muestras utilizadas en estudios simi-
conductual (tabla 4). terpretación de los resultados (tabla 5). lares de validación de escalas).
Para la evaluación de la sensibilidad de La estructura factorial de la escala defini-
TABLA 4 la escala se estudió la evolución de las tiva (2 factores) no coincide con la inicial-
Fiabilidad de la escala puntuaciones en la EMCA a lo largo del mente propuesta, de 5 factores. Sin em-
tiempo en los pacientes que acudieron a bargo, se ha preferido mantener esta
Consistencia todos los controles y que respondieron la forma con 2 factores, ya que los resulta-
Test-retest
interna
(α de Cronbach)
(r de Pearson) escala en las 4 ocasiones (n = 249). Las dos obtenidos en otras pruebas, como las
puntuaciones obtenidas disminuyeron de de consistencia interna, apoyan la solu-
EMCA global 0,94 0,085*
EMCA deseo 0,95 0,86* forma significativa a lo largo de las visitas ción obtenida empíricamente mediante el
EMCA desinhibición 0,73 0,73* (eran superiores a una desviación están- análisis factorial (debe señalarse la gran
conductual dar entre algunas visitas) (tabla 6). Dicha similitud entre los 2 factores propuestos
EMCA: Escala Multidimensional de Craving de Alcohol. *p < 0,01. disminución de las puntuaciones, aun- –deseo de beber y desinhibición conduc-
tual– y las alteraciones de las dimensio-
nes de personalidad que tradicionalmen-
TABLA 5 te se han relacionado con la adicción,
Interpretación de los resultados de la escala y sus factores como estabilidad emocional y tesón del
cuestionario Big-Five Questionnaire20).
Ausentea Leveb Moderadoc Intensod
Los resultados de las pruebas de correla-
Deseo de beber 10 11-37 18-34 > 34 ción entre la EMCA y las escalas de refe-
Desinhibición conductual 2 3 4-7 > 70
Puntuación global de craving 12 13-22 23-40 > 40 rencia aseguran una buena validez con-
a
Corresponde a puntuaciones por debajo del percentil 5; bcorresponde a puntuaciones entre los percentiles 5 y 25; ccorresponde
vergente de la primera. Por otro lado,
a puntuaciones entre los percentiles 25 y 75; dcorresponde a puntuaciones por encima del percentil 75. cabe destacar que el nivel de correlación
de la escala EMCA y sus factores, y los
TABLA 6 patrones utilizados en la validación no di-
fieren mucho de las correlaciones que
Puntuaciones medias (desviación estándar) y rangos de la escala y sus factores estos patrones y sus componentes tienen
Global Deseo Desinhibición conductual
entre sí.
Mediante la comparación de las puntua-
Visita basal 41,32 (10,23) 34,56 (8,94) 6,76 (2,31)
Visita 1 mes 30,95 (9,43) 25,61 (8,19) 5,34 (2,10) ciones obtenidas con la escala entre gru-
Visita 3 meses 26,49 (9,43) 21,55 (7,91) 4,95 (2,26) pos con diversos grados de gravedad de
Visita 6 meses 23,47 (9,53) 18,88 (7,98) 4,59 (21,39) la dependencia, o con presencia o au-
Rango 12-60 10-50 2-10
sencia de comorbilidad psiquiátrica o
La disminución de las puntuaciones tanto global como de cada uno de los factores desde la visita basal a la visita a los 6 meses
es significativa (p < 0,001), así como también lo son la mayoría de las comparaciones entre pares de visitas. Pruebas de Wilco- adictiva, se ha comprobado que la escala
xon para datos apareados. Datos obtenidos con la submuestra de pacientes que acudieron a todos los controles (n = 249). tiene validez concurrente.
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Pacientes abstemios Pacientes con algún consumo

0,5 0,5
* *
* * * * NS NS
0 0
Puntuaciones tipificadas

–0,5 –0,5

–1 –1

–1,5 –1,5

–2 –2
* * * * * *
* *
–2,5 –2,5
Visita basal 1 mes 3 meses 6 meses Visita basal 1 mes 3 meses 6 meses

EMCA deseo EMCA desinhibición conductual

Fig. 2. Evolución de las puntuaciones en los factores de la Escala Multidimensional de Craving de Alcohol (EMCA) a lo largo del tratamiento. Dado que son escalas de
distinto rango, sus valores se han tipificado para poderlas representar juntas. NS: no significativo (p > 0,05). *p < 0,01.

La puntuación global de la EMCA tiene
una elevada consistencia interna, al igual
que sus 2 factores, deseo de beber y de-
sinhibición conductual. Los buenos resul-
tados de la prueba del test-retest, tanto
respecto a la puntuación global (r = 0,85)
como a sus 2 factores (r = 0,86 y r =
0,73), también demuestran que la escala
es muy estable en el tiempo. Todo ello
permite afirmar que se trata de una esca-
la con buenas medidas de fiabilidad.
En las escalas de estado, la necesidad de
que sean sensibles hace que todas las
demás propiedades psicométricas sean
necesarias pero no suficientes. Por ello, a
pesar de que el estudio de validación de
la EMCA se habría podido efectuar sim-
plemente con los datos recogidos de ma-
nera transversal en la visita basal del es-
tudio, el seguimiento de los pacientes al
finalizar el primer, tercer y sexto mes de
tratamiento con naltrexona ha permitido
además efectuar un estudio longitudinal
de la evolución de dichos pacientes alco-
hólicos, pudiendo evaluar la sensibilidad
de la escala, que ha demostrado su ca-
pacidad para detectar cambios clínicos
en la evolución de los pacientes y, a dife-
rencia de la escala analógica visual, obte-
ner información diferenciada sobre 2
componentes del craving: el deseo de
beber y la desinhibición conductual. Asi-
mismo, el hecho de que la disminución
de las puntuaciones no sea tan notable
en el grupo de pacientes que han consu-
27
mido como en el grupo de pacientes abs-
tinentes va a favor de la utilidad terapéu-
tica de la escala, al descartar la posibilidad
de que dicho resultado sea consecuencia
de factores no controlados. Además, en
caso de demostrarse diferencias en la
magnitud de los cambios entre los 2 gru-
pos, ello apuntaría hacia una buena vali-
dez predictiva de la escala.
Una de las cualidades de la EMCA es la
sencillez para su corrección. No obstan-
te, como ocurre con cualquier escala, se
debe disponer de unos baremos que nos
ayuden a interpretar adecuadamente la
puntuación obtenida y traducir su signifi-
cado clínico. En este artículo se proponen
unos baremos provisionales, basados en
criterios estadísticos poblacionales que
no garantizan su adecuación a los crite-
rios clínicos, para lo cual se requeriría un
estudio más amplio.
Finalmente, cabe señalar que la partici-
pación de más de 65 investigadores de
toda España, junto con el gran número
de pacientes que han participado y el
elevado número de ocasiones en que la
escala se ha administrado, garantiza que
los resultados obtenidos están libres de
errores o sesgos, atribuibles a las posi-
bles diferencias que cabría esperar de un
estudio local.
En la bibliografía médica abundan más
los intentos de teorizar sobre los posibles
factores que constituyen el craving que
no el ofrecer al clínico herramientas de
trabajo. Las buenas propiedades psico-
métricas de la EMCA, determinadas a
partir de las distintas pruebas de validez
y fiabilidad, demuestran que se trata de
un instrumento adecuado y preciso para
su empleo en el diagnóstico y tratamiento
del alcoholismo, que permite medir ade-
cuadamente los factores deseo de beber
y desinhibición conductual como compo-
nentes del craving.
Consideramos que la EMCA puede con-
vertirse en una escala de uso clínico ha-
bitual que puede aplicarse tanto en el
tratamiento individual como en los estu-
dios clínicos sobre tratamiento del alco-
holismo.
Agradecimientos
A todos los profesionales y pacientes que han
colaborado con los diversos estudios que han
servido para la elaboración y validación de la
EMCA.
A los profesionales Lisbeth Iglesias, Elisa Ri-
balta, Cristina Pinet, Teresa Burguete, Fanny
Batlle, María Cardús, José Pérez de los Cobos,
Enric Álvarez y Miguel Casas, de la Unidad de
Conductas Adictivas del Servicio de Psiquiatría
del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de
Barcelona.
A los 65 médicos y otros profesionales de cen-
tros de drogodependencias de toda España
que han colaborado con el Estudio Predixone.
A los profesionales Carmen Santos y Montse-
rrat Vidal, de Clever Instruments, S.L.
A los profesionales Antonio Esteras y Davide
Sirtoli, de Zambón S.A.
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ANEXO
Escala Multidimensional de Craving de Alcohol (EMCA)
Muy de Bastante de Ni de acuerdo Bastante en Muy en
Durante la última semana...
acuerdo acuerdo ni en desacuerdo desacuerdo desacuerdo
1. He tenido ansia de beber 5 4 3 2 1
2. Habría hecho casi cualquier cosa por beber 5 4 3 2 1
3. He deseado beber 5 4 3 2 1
4. He podido controlar completamente mi deseo de beber 5 4 3 2 1
5. Tomar una copa habría sido ideal 5 4 3 2 1
6. He estado pensando la manera de ir a por una bebida 5 4 3 2 1
7. Beber hubiera sido maravilloso 5 4 3 2 1
8. He tenido muy a menudo la mente ocupada con imágenes relacionadas con la bebida 5 4 3 2 1
9. Las ganas de beber han sido muy intensas 5 4 3 2 1
10. Me hubiera sentido mejor si hubiera podido beber 5 4 3 2 1
11. He experimentado una vez o más un intenso deseo de beber 5 4 3 2 1
12. Aunque hubiese tenido la oportunidad no hubiera bebido 5 4 3 2 1

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216 Med Clin (Barc) 2004;123(6):211-6 28