Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie ”Nicolae Testemițanu”

Departamentul Medicină Internă :

Disciplina Gastroenterologie

Șeful catedrei : d. h. m., Tcaciuc Eugen

Conducătorul grupei: conf. univ. Proca Nicolae

Foaie de observație clinică

a pacientului Cotlău Lilian Ion

Curator: Țarălungă Ecaterina

Anul V, gr. M1404

Chisinău 2018

DATE GENERALE
Nume , prenume: Cotlău Lilian
 Vîrsta : 44 ani(14.03.1974)
Domiciliu : s. Vadul-Leca, r-nul. Telenești
Loc de muncă: SRL. DAVIONEL Telenești
Trimis de: IMSP “Spitalul Raional Telenești”
Grupa sanguina : A(II) Rh +
Data si ora spitalizarii :12.10.2018 ora 09 10
Sectia : Sectia Hepatologie
Tipul internarii : Programat
Diagnosticul de trimitere : Ciroză hepatica de etiologie virală (HVC).

ANAMNEZA BOLII (anamnesis morbi)

1. Acuze la internare:

Sindromul dolor
 Dureri surde in hipocondrul drept, de intensitate moderata, cu iradiere
epigastrica, independenta de alimentatie si pozitie, cu durata de 3 saptamini.
Sindromul dispeptic
 Gust amar matinal
 Greturi periodice
 Inapetenta
 Balonari postprandiale, flatulenta
 Pierdere ponderala- 6-7 kg in ultima jumatate de an
Sindromul icteric
 Subicter sclero-tegumentar
Sindromul asteno-vegetativ
 Astenie fizica generala
 Fatigabilitate
 Somnolenta
Sindromul edematos
 Ascita
 Edeme la nivelul gambelor
Sindrom hemorangipar
 Singerari gingivale

2. Istoricul actualei boli

Pacientul se considera bolnav din luna aprilie 2016, cind in urma USG abdominal se
depisteaza Hepatosplenomegalie (Splina 13*5,5 cm, VP-1,3 cm).Adresindu-se la medicul
terapeut de la IMSP “Spitalul Raional Telenești” i se pune diagnosticul de Hepatita cronica
de etiologie neidentificata, nu urmeaza tratament. In ianuarie 2018 apar dureri in
hipocondrul drept. La CT abdominal (16.03.18) - Ciroza ficatului, Hepatosplenomegalie,
Formatiune S7 in ficat(83*85 mm),Ascita. In mai 2018, starea pacientului se agraveaza,se
observa marirea in volum a abdomenului, mictii in cantitati mici. Urmeaza tratament
indicat de catre medicul terapeut din Telenești: Hepaurs, Verospiron, Panangin, Furosemid,
Diacarb, Creon, Espumisam, dar fara ameliorare a starii -durerile devin mai accentuate,
distensia abdominala mai evidentiata, astfel se adreseaza repetat la IMSP “Spitalul Raional
Telenești”, efectueaza FEGDS (19.07.18)-Varice esofagiene gr.I.Semne tangentiale de
patologie hepatica si pancreatica. Gastrita eroziva. Markeri virali(28. 07. 18)- HbsAg-
negativ, Anti HVC-pozitiv. In dinamica avanseaza ascita, sdr. astenic, sdr. anemic. Ultima
luna pofta de mincare scazuta, mictii in cantitati mici.Astfel pacientul se interneaza in
SCR pentru prezicerea diagnosticului si tratament ulterior.

II. ANAMNEZA VIEŢII(anamnesis vitae)

a) Date biografice
A crescut si s-a dezvoltat conform normelor.Condiţii de viaţă in copilarie au fost
satisfăcătoare, alimentatia fiind echilibrata si regulata.
b) Condițiile de muncă
Si-a inceput activitatea la vîrsta de 16 ani in calitate de agricultor, avind un orar neregulat,
nu respecta regimul de odihna.Alimentatia nesatisfacatoare, consumul de lichide neregulat.
c) Anamneza sexuală : căsătorit, are 1 copil.
d) Deprinderi nocive : nu prezintă deprinderi nocive, nu utilizează alcool, cafea, alimente
picante, dulciuri. Nu fumează.
e) Antecedente patologice: - 2016- Hepatita cronica de etiologie neidentificata
f) Anamneza alergologică: negativa
g) Anamneza de asigurare sociala: este asigurat.
.

III. EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI

(Status praesens objectivus)
1.Inspecţia generală
 Starea generală a bolnavului: de gravitate medie.
 Conştiinţa bolnavului: clară.
 Poziţia bolnavului : activă.
 Expresia feţei: obişnuită.
 Tipul constituţional: normostenic.
 Tegumentele şi mucoasele vizibile sunt palide, turgorul scazut, teleangiectazii
pe pometi, limba umeda,cu depuneri albicioase.
 Ţesutul adipos subcutanat este slab dezvoltat .
 Edeme gambiene bilateral, ascita de gradul 2.
 Ganglionii limfatici nu se palpeaza.
 Muşchii: grad normal de dezvoltare.
 Oasele: nu sunt prezente deformaţii.
 Articulatiile de configuratie normala, fara patologii.
 2.Sistemul respirator
 Inspecţia
Aripile nasului nu participă în actul de respiraţie, respiraţia nazală este liberă.
Toracele de conformaţie normală, fără deformaţii.Tipul respiraţiei este abdominala,
frecvenţa mişcărilor respiratorii este 16/min.
 Palpaţia
Cutia toracică rezistentă, elastică. Nu sunt evidenţiate locuri dureroase.
 Percuţia
Sunet clar pulmonar pe regiuni simetrice a cutiei toracice.
 Auscultaţia
Frecvenţa respiraţiei 19/min. Pe aria pulmonară se determină murmur vezicular
atenuat bazal din dreapta. Raluri buloase, mici, pe dreapta.

3. Sistemul cardio-vascular
 Inspectia
La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide,
turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv. La inspecţia regiunii precordiale:
nu se determină bombare sau retracţie, socul apexian sau pulsaţie în epigastru.
 Palpaţia
La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng V, cu 1,5 cm lateral de
linia medioclaviculară, este ritmic . Şocul cardiac nu se determină
 Percuţia: fara schimbari patologice
 Auscultaţia: Zgomote cardiace ritmice, clare . Sufluri absente.
 FCC = 79 bătăi/min
 Puls = 79 bătăi/min
 TAs = 120/70 mmHg
 Tad = 115/70 mmHg

4. Sistemul digestiv
 Inspecţia
Cavitatea bucală are mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii.Limba umedă, cu
depuneri albicioase. Gingiile fără ulceraţii sau porţiuni necrotizate. Vălul palatin
nehiperemiat. Abdomenului marit in dimensiuni,participă în actul de respiraţie.Este
prezenta ascita (gradul 2). Colaterale venoase ( capul meduzei ) nu se determină.
 Palpaţia
Palpaţia superficială
Abdomenul este moale. In regiunea hipocondrului drept doloritate moderată, cu
iradiere in epigastru. Prezent semnul de balonare (indica prezenta lichidului in
abdomen).
Palpaţia profundă
Organele interne greu de palpat
 Percuţia
In decubit dorsal se constată o zonă de matitate declivă, cu concavitatea în sus, in
decubit lateral deplasabilă pe flancuri.
 Auscultaţia
 La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se
auscultă.
Ficatul şi vezica biliară
Inspecţia
Proeminenţă în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu e prezenta.
Percuţia
Dimensiunile ficatului după Kurlov: între punctul 1 şi 2 – 18 cm; între punctul 3 şi 4
– 13 cm; între punctul 3 şi 5 – 9 cm.
Palpaţia
Ficatul se palpeaza sub rebordul costal drept, proemina~6 cm.Dureros la palapare,
consistenta dura, margine ascutita, suprafata neteda.
Auscultaţia
La auscultaţie suflu nu se determină.
Splina
Inspecţia
La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng
Dimensiunile splinei- longitudinala~ 10 cm, transversala~6 cm.
Palpaţia
Splina nu se palpează.

5. Sistemul uro-genital
Micţiunea liberă, indoloră, in cantitati mici. Diureza : 3-4 ori/zi. Diureza nocturnă -
1data pe noapte, fara durere. Semnul Giordani negativ bilateral

6. Sistemul endocrin
Fara particularitati.Glanda tiroidă nu e mărită. Suprafaţa netedă, consistenţa moale,
fara noduli.

7. Sistemul nervos
Conştiinţa: clară, orientata temporo- spatial .

IV. Diagnosticul prezumtiv

In baza acuzelor pacientului:
Prezenta sindromului dolor, dispeptic, icteric, edematos, asteno-vegetativ,
hemorangipar;
In baza anamnezei :
In 2016 pacientului i s-a stabilit diagnosticul de Ciroza a ficatului de etiologie
virala (VHC).
In baza examenului obiectiv:
La inspectie se depisteaza ascita(gradul 2), edeme gambiere bilateral,teleangiectazii.
La palpatie si percutie-dureri moderate in hipocondrul drept, ficatul se palpeaza sub
rebordul costal cu ~ 6 cm inferior, percutor dupa Kurlov- 18 cm-13cm-9cm.
In baza antecedentelor patologice:
- 2016- Hepatita cronica de etiologie neidentificata
In baza investigatiilor efectuate anterior:
- CT abdominal (16.03.18) - Ciroza ficatului.
Hepatosplenomegalie.Formatiune S7 in ficat(83*85 mm).
 - FEGDS (19.07.18)-Varice esofagiene gr.I.Semne tangentiale de patologie
hepatica si pancreatica.Gastrita eroziva.
Se poate stabili diagnosticul prezumtiv de :
Ciroza hepatica de etiologie virala C, f.activa, evolutie progresiva,
decompensata. Formatiune de origine neidentificata in ficat S7.Gastrita
eroziva.Varice esofagiene gr. I. Pancreatita cronica.
V.Planul de examinare a bolnavului
1. Analiza generală a sîngelui ( leucocite,trombocite eritrocite,Hb,Ht): pentru a
depista sau a exclude un proces inflamator(gama globulinelor, a Ig)
si hipersplenismul(anemie, leucopenie, trombocitopenie)
2. Analiza biochimică a sîngelui : sindrom citolitic-ALAT,ASAT,LDH ,Fe seric ;
sdr.colestatic- Bb totala/fractiile ei, FA,ureea,GGTP, colesterolul total; sindrom
imunoinflamator – leucocite,limfocite, proba cu timol, VSH, IG.;sdr.hepatopriv
: creatinina, P totala, protrombina, albumina ; evaluarea gradului de activitate şi
de insuficienţă hepatică)
3. Analiza generală a urinei : pentru a depista sau a exclude afectarea rinichilor
4. Examen serologic (HBeAg, anti-HBe, anti-HBcor IgM, anti-HCV IgM, etcanti-
HDV IgM)
5. Coagulograma: INR, TTP
6. USG organelor abdominale: evaluarea dimensiunilor ficatului, splinei,
structura hepatica heteerogena, semne de hipertensiune portala.
7. Doppler a sistemului portal: evaluarea presiunii in vena porta si vena lienala.
8. FEGDS: pentru aprecierea varicelor esofagiene/gastrice şi evaluarea riscului de
hemoragie.
9. Markerii tumorali(α-fetoproteina) :pentru screening-ul cancerului hepatic
primar
10.ECG: depistarea dereglarilor de ritm cardiac.
11. Radiografia cutiei toracice
12. Fibroscan

V. Rezultatele examinării de laborator şi instrumentale

1. Analiza generală a sîngelui –

 Indici Valori normale 13.10.2018
Hemoglobina 120-140 g/l 104
Eritrocite 3,7 - 4,7 *10 12 /l 4,55
Hematocrit 36-42 % 34,10
Trombocite 180,0-320,0 143
Leucocite 4,0 - 9,0 *10 9 /l 9,63
Neutrofile 47-72% 59
segmentate
Neutrofile 1-6% 4
nesegmentate
Eozinofile 0,5-5% 1
Limfocite 19-37% 34
Monocite 3-11% 5
VSH 2-10 mm/h 35
Concluzie : Anemie, trombocitopenie(Sindromul de hipersplenism sever) , semne
sindromul imuno-inflamator (VSH crescut, leucocitoza)

2.Analiza biochimică a sîngelui

Indici Valori normale 13.10.2018
Ureea 2,5-9,2 mmol/l 7,0
Creatinina 27,0-71 umol /l 68,3
Colesterol total 3,5-5,2 mmol/l 4,1
Tg < 1,5 g/l
ALT 0,0-55,0 U/l 54,6
AST 5,0-46,0 U /l 90,4
α-Amilaza 25,0-125,0 U/l 125,3
GGT P 9,0-64,0 U/l 36,9
Lipaza 8,0-78,0 U/l 56,4
Glucoza 3,9-5,5 mmol/l 5,1
Bilirubina totală 3,4-20,5 umol/l 20.7
Bilirubina directă 0,0-8,6 umol/l 7,8
Proteina 65-85 g/l 70
Albumina 35-50 g/l 17,88
Protrombina 90-105% 69%

Concluzie –amilaza, AST marite ( sdr.citolitic)

Bb totala marita(sdr. Colestatic)
Protrombina miscorata, albumina(sdr.hepatopriv)

3. Analiza generală a urinei :

Indici Valori normale 13.10.2018
Cantitatea 800-1500 ml/zi 100
Densitatea 1010-1030 1025
relativă
Culoarea Galben-pai galbenă
Transparența Transparentă transparenta
Reacția Acidă sau slab neutră acidă
Epiteliu plat 0-3 în c/v unic
Epiteliu de 0-3 în c/v 0-1
tranziție
Leucocite 1-2 în c/v 0-1
 Concluzie: fara modificari patologice.

4.Examen serologic – marcheri virali (2016)

HbsAg-negativ. Anti HVC-pozitiv.

5 Coagulograma
Indice protrombinic=68(norma 70-120%)
INR=1,43(norma 0,7-1,3)
TTPA=29(norma 22-28 s)
Concluzie: cuagulopatie, risc de complicatii-hemoragii.
 6. USG organelor abdominale (2018)
Ficatul LD: 15 cm N=9cm, LS: 9 cm N=7cm.Contur net, neregulat,parenchim
neomogen, ecogenitate difuza crescuta . V. portae 1,3cm N=1,2cm .V. lienalis 0, 71
cm N=0,6 cm .
Pancreasul 2.82 x 2.98 x 2.19 , contur net. Parenchim omogen; ecogenitate omogena.
Splina : 13,7 *5,5 ,N= 8-12 cm.
Rinichiul drept : Norma.Rinichiul sting: Norma
Concluzie : Hepatomegalie.Splenomegalie moderata. Semne de hipertensiune
portala.Pancreas marit in dimensiuni,neomogen cu ecogenitate crescuta.

7 . FEGDS: varice esofagiene st. 2.

8. Markerii tumorali
α-fetoproteina=39,6 (marita)
CEA=3,71(norma)
CA 19-9=74,97 (marita)
CA 125=375,1 (marita)
Denota prezenta tumori fara specificarea organ.

9. Electrocardiograma
Ritmul sinusal cu FCC de 70 b/min.Axa electrica a cordului oblica,ritm sinusal

10. Radiografia cutiei toracice

Bronsita cronica. Intensificarea scizurii interlobare pe dreapta.Hiluri pulmonare

accentuate.Sinusuri pleurale cu lichid minim pe dreapta.Cord etalat pe diafragm.

Indicile Apri=0,70(fibroza)

VI. Diagnosticul Diferential

Pacientul
(Ciroza hepatica)
Etiologie Hepatita cronica virala C
Acuze Sindromul dolor(Dureri
surde in hipocondrul drept)
Sindromul dispecptic(Gust
amar
matinal,Greturi,Inapetent,
Balonari postprandiale,
flatulenta,Pierdere
ponderala
Sindromul icteric.
Subicter sclero-tegumentar.
Sindromul asteno-
vegetativ.
Ciroza cardiaca Carcinom
hepatocelular
- boala cardiaca AND VHB
ischemica ,cardiomiopatiile AND VHC
-boala cardiaca valvulara
-bolile pulmonare primitive
-boala pericardica.
Adesea, pacientii pot fi -Sdr. Dolor- simptom
asimptomatici; principal
-pot prezenta icter -Sdr. Dispeptic, deficit
-discomfort in hipocondrul ponderal
drept - Sdr.icteric – in stadii finale
-edeme periferice
-urinari frecvente, in special
noaptea;
-oboseala si slabiciune
musculara;
-greata, varsaturi;
- ascita;
 Sindromul edematos. -venele jugulare devin
Sindrom hemorangipar. proeminente la nivel
cervical..

Factori de Infectie cu hepatita virala- Boala coronariana - Hematocromatoza

risc C. arteriala; - Transfuzii de singe
- Infarctul miocardic si, in - Deficit de
general, cardiopatia a1antitripsina
ishemica; - Tirozinemia
- Boala cardiaca valvulara;
- Consumul excesiv de
alcool;
- Hipertensiunea arteriala;
- Pericardita constrictiva;
- Boala reumatismala
cardiaca;
- Bolile pulmonare
obstructive cronice;
- Hipertensiunea
pulmonara;
- Cardiomiopatiile .
Indici de gama globulinelor, Ig- -Testele AFP(500-1000g/l)
laborator marite; anemie, leucopenie, hepatice:transaminaze,
trombocitopenie; fosfataza alcalina,
sindrom citolitic- bilirubina-crescute
ALAT,ASAT,LDH ,Fe seric - Albumina scazuta,
; sdr.colestatic- Bb hipoproteinemie
totala/fractiile ei,
FA,ureea,GGTP,
colesterolul total; sindrom
imunoinflamator –
leucocite,limfocite, proba
cu timol, VSH,
IG.;sdr.hepatopriv :
creatinina, P totala,
protrombina, albumina
Examen USG:Hepatomegalie,contur USG:Poate evidentia USG: masa tumorala, contur
instrumental neregulat, structura hipertensiune venoasa neregulat in parenchimul
neomogena, diametrul pulmonara, edem pulmonar ficatului
venei porte marit, prezenta sau interstitial, epansament TC in regim angiografic:
ascitei. pleural. formatiune intens
FEGDS: varice esofagiene vascularizata
Biopsie: fibroza difuza, Biopsie: prezenta celule
noduli de regenerare, atipice
corpusculi Mallory.

Spondilita VII. Diagnosticul clinic

In baza acuzelor pacientului:
Prezenta sindromului dolor, dispeptic, icteric, edematos, asteno-vegetativ, hemorangipar;

In baza anamnezei :
In 2016 pacientului i s-a stabilit diagnosticul de Ciroza a ficatului de etiologie virala
(VHC).
In baza examenului obiectiv:
La inspectie se depisteaza ascita(gradul 2), edeme gambiere bilateral, teleangiectazii.La
palpatie si percutie-dureri moderate in hipocondrul drept, ficatul se palpeaza sub rebordul
costal cu ~ 6 cm inferior, percutor dupa Kurlov- 18 cm-13cm-9 cm.

In baza antecedentelor patologice:

- 2016- Hepatita cronica de etiologie neidentificata

In baza investigatiilor paraclinice: analiza generala a singelui, bochimia, coagulograma,

USG abdominala, FEGDS
In baza clasificarii CHILD-PUGH-8p:
Ascita-2p, Albuminemie-2p, Bilirubinemie-2p, Indicile protrombinic-2p, Encefalopatie-0 p

Se stabileste diagnosticul clinic de:

Ciroza hepatica de etiologie virala C, micronodulara, f. activa,
evolutie progresiva, decompensata, st. CHILD-PUGH B(8 p).Insuficienta
hepatica cronica. Formatiune de origine neidentificata in ficat S7.Gastropatie
portal hipertensiva, eroziva, in acutizare.Varice esofagiene gr. I. Pancreatita
cronica.

VIII.TRATAMENT

A. Nefarmacologic
 Regimul II
 Dieta 5 dupa Pevzner
- Proteine=90-100 g(50%-animale)
- Lipide= 75-80 g(30% vegetale)
- Glucide=400-450 g
- Sare de bucatarie = 3 g
- Lichid ~1 l in 24 h
- Excluderea grasimilor de origine animal, alimente prajite, puternic condimentate,
alcool, ape gazate.
- Se recomanda : vitamine si fibre alimentare, produse bogate in Ca, P, temperatura
bucatelor obisnuita, mese de 4-5 ori pe zi

B. Farmacologic
Ascita: Spironolactona- 100 mg -1/zi, per os.
Furosemid- 40 mg-1/zi, per os.
Profilaxia peritonitei bacteriene:
Norfloxacina-400 mg-1/zi(pina la disparitia ascitei)
Tab.Silimarina- (240mg*3 ori/zi, 3 luni) (hepatoprotector).
Sol. Pentoxifilin 5.0+ sol NaCL 0.9%- 150 ml i/v perf-( dezagregant,
antifibrozant)
 Urosan cite 15 mg/kg/24 h, 2 ori/zi in timpul mesei
Sol. Riboxina (2%-10ml) i/v (vasodilatator)
Plasma nativa (pentru a majora cantitatea de protrombina si trombocite).
Toate vitaminele( antioxidanti)( Tocoferol-100 mg/zi 2 luni, 2 ori/an; Retinol-10000
U/zi-2 luni-2 ori/an; Acid ascorbic-500mg/zi, 1luna-2 ori/an)
Sol.Hepasol 8%- 250 ml i/v (hepatoprotector, dezintoxicant)

C. Tratamente balneo-terapeutice(sanatorii) si fizioterapeutic

RECOMANDARI:
 Respectarea indicatiilor, tratamentului si a regimului alimentar indicat de
medic.
 Evaluarea eficacitatii tratamentului si a starii de sanatate la fiecare 3 luni.