CONTRATO DE TRATAMIENTO PSICOPEDAGOGICO

Querido usuario(a), queremos hacerle saber que es necesario cumplir con las reglas
establecidas en el consultorio psicopedagógico, de modo que el servicio que le brindemos
sea más ordenado y satisfactorio.

1. Toda cita es programada con anticipación efectuando el pago correspondiente, en

caso de intervención individual se iniciará luego de (07) días hábiles.
2. El pago no incluye todos materiales, por lo que, en caso sea necesario, se solicitara
materiales que debe traer para el desarrollo de las actividades en sesión.
3. Asistir a la hora programada, en caso contrario se le atenderá solo el tiempo que falte
para culminar la sesión. En caso dejen a su menor hijo (a) deberán recogerlos a la
hora exacta en que culmina la sesión.
4. En caso de falta sin previo aviso, no habrá derecho a reprogramación ni devolución
de dinero; en caso de que se comunique deberá avisar con al menos 24 horas de
anticipación como mínimo, acordándose así horarios de recuperación.
5. Toda consulta sobre el desarrollo de las sesiones se llevará a cabo después de la
sesión programada en un plazo aproximado de 10 minutos.
6. Seguir con todas las indicaciones y sugerencias brindadas, puesto que en ello recae
el cumplimiento de los objetivos de la sesión. ¡Recuerde! Que el éxito de la terapia
es un conjunto de apoyo entre Psicóloga, niño (a) y padres.

Firma de apoderado/a

Fecha:
 CONSENTIMIENTO INFORMADO DE DATOS

Sr(a) Usuario, por favor lea atentamente el siguiente documento que tiene como objetivo
explicarle el uso y confidencialidad de sus datos, así como sus derechos y compromisos con
respecto al proceso de atención psicológica. Si tiene cualquier duda consúltelas con el/la psicólogo/a.

1. USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS

Toda la información concerniente a su evaluación y tratamiento, incluyendo cualquier
grabación de audio, video o reporte escrito, son confidenciales y no serán divulgadas ni
entregadas a ninguna otra institución o individuo sin su consentimiento expreso, excepto
cuando la orden de entrega provenga de una autoridad judicial competente. Sin embargo, de
acuerdo con el artículo 21º del Código de Ética del Psicólogo Peruano, es necesario
quebrantar este principio de confidencialidad en caso de presentarse situaciones que pongan
en grave peligro la integridad física o mental del niño o de algún otro miembro de la
comunidad.
2. MODELO DE TRATAMIENTO
El tratamiento que se le brinda es llevado a cabo con base en un modelo psicológico
empíricamente validado, que en unos casos funciona mejor que en otros. Durante la primera
sesión, la psicóloga discutirá el problema con la apoderada del menor para la obtención de
información relevante. Durante las siguientes sesiones se procederá con la realización de una
entrevista y evaluaciones psicológicas de acuerdo al perfil del menor (3 sesiones o
dependiendo de la disposición del niño/a, para finalmente realizarse la lectura y entrega de un
informe psicológico después de 5 días hábiles después de la última evaluación de niño.
3. REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO
Las decisiones sobre la continuidad o suspensión de las actividades programadas por la
psicóloga, son tomadas por usted. El proceso de atención psicológica requiere de su
compromiso de asistencia, puntualidad y participación y además de su colaboración en
diligenciar una serie de documentos y/o pruebas, con información personal que será utilizada
por la profesional para la evaluación.

4. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO
Yo, ______________________________________________, identificado(a) con
DNI: ____________ manifiesto:

1) Mi aceptación del proceso de evaluación ofrecido por el servicio de psicología del Centro
Vernal el cual ha sido explicado y aclarado por la psicóloga.

3) Que he leído y comprendido íntegramente este documento y en consecuencia acepto su

contenido y las consecuencias que de él se deriven y accedo a lo anteriormente
mencionado.

Firma de apoderado/a

Fecha: