PAE HDRT - Cesar

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA.
ADULTO II - PRÁCTICA.
FACULTAD DE CIENCIA MÉDICAS

ESCUELA PROFESIONAL DE
ENFERMERÍA
A PACIENTE
HOSPITALIZADO EN EL
SERVICIO DE EMERGENCIA
HDRT
DOCENTE:
Mg. César Hernández
Fernández
ALUMNA:
RAMOS ESPINOZA ARMINDA
DOCENTE: Mg. César Hernández Fernández
TRUJILLO - 2019
ADULTO II- PRÁCTICA.
CASO CLÍNICO.
Paciente varón de 50 años de iniciales L. M. S. con G. I. sec. completa, procedente del penal El Milagro -
Trujillo; con antecedentes patológicos de ERCT + DM tipo2 y EVC. El día 15/06/19 a las 12:00 aprox. Ingresa
al servicio de emergencia del HDRT en compañía de policías que lo custodian; por haberse retirado de
manera involuntaria el CVC por el cual se realizaba Hemodiálisis desde hace 1mes.
A la evaluación médica y con ayudas diagnosticas dio como resultado: Dx Md. De ERCT + DM tipo2 +
Síndrome Urémico.
Al examen físico paciente de AREG, AREN en posición decúbito supino ventilando espontáneamente al aire
ambiente con FiO2 21%, SaO2 99% desorientado y confuso en TEP con ECG: AO (4), RV (4), RM (5) = 13
pts.; emite palabras incoherentes; Presenta vía periférica permeable en MSI con Dex. 10% a 20gts X´,
pupilas isocóricas fotoreactivas 3mm AO, conjuntivas ligeramente pálidas (++/+++), piel y mucosas
ligeramente secas (++/+++), se ausculta buen pasaje de aire en ACP, abdomen b/d no doloroso a la
palpación c/ RHA presentes se observa amputación de MII a nivel supracondileo y pequeñas ulceras en pie
D° el cual esta sujetado a la cama con esposas policiales. se observa déficit de higiene corporal. Movilidad
y sensibilidad limitada.
FV: PA=140/80mmhg; FR=22x´; FC=77x´; T°= 36.2°C; SaO2=99%.
Recibe tratamiento médico prescrito.


DATOS GENERALES:
 Nombre : L. M. S
 Fecha de Nacimiento :15/10/1958
 Edad :50 años
 Sexo : masculino
 Grado de instrucción : sec. completa
 Dirección : Penal Del Milagro
 Ocupación : Reo
 Estado civil : Reo
 Religión : católico
 Idioma : español
 Rol que desempeña en la familia :-
 Número de HCL : 757804
 Modo de ingreso : silla de ruedas
 Servicio : emergencia
 Fecha de ingreso : 15/06/19
MOTIVO DE INGRESO.
Paciente ingresa al servicio por haberse retirado de manera involuntaria el CVC por el cual se realizaba
Hemodiálisis
TE: 3dias, FI: insidioso, C: progresivo.
PERFIL DEL PACIENTE
Paciente esta recluido en el penal del Milagro
ANTECEDENTES PERSONALES Y PATOLÓGICO.

Paciente con antecedentes patológicos de ERCT + DM tipo2 y EVC
ANTECEDENTES FAMILIARES
Desconoce
DIAGNÓSTICOS MÉDICO:
 ERCT
 DM tipo2
 Síndrome Urémico.
TRATAMIENTO MÉDICO:
 Dx 10%x10000 + Hipersodio (1 amp) EV. 20gts x´.

 Omeprazol 40mg E.V. c/24hrs,
 Haloperidol 5mg E.V.PRN angustia psicomotriz

AYUDAS DIAGNOSTICAS:
 laboratorio:
 PH = 7.306. ---------------------------------------------
 PCO2 = 23.0mmHg-----------------------------------
 Po2 = 139.1mmHg -------------------------------------
 Na+ = 126.7mmol/L------------------------------------- 135 a 145 mEq/L
 K+ = 5.13mmol/L------------------------------------------ 3.7 a 5.2
 Cl- = 107.5mmol/L----------------------------------------- 96 a 106 mmol/L
 BUN = 59 mg/dL------------------------------------------- 6 a 20 mg/dL (nitrógeno ureico en sangre)
 UREA = 205mg/dl ------------------------------------------10.00 – 50.00 mg/dl
 Creatinina = 10.4 mg/dL --------------------------------- 0.7 a 1.3 mg/dL
 Hma = 7900 (01-75-01-00-03-20)
 Hto = 28.1 %---------------------------- Hombres: de 40.7% a 50.3% Mujeres: de 36.1% a 44.3%
 Recto. Plaquetas = 350.000
 Glucosa = 43mg/dl---------------------------------------
 Hemoglucotest
Dia turno Mañana Tarde Noche

16/06/19 82 99 66
Mg/dl
17/06/19 156 48 74
18/06/19 63 90 -

EXAMEN FÍSICO
 Apariencia General:
Paciente adulto maduro de 50 años de edad, de contextura pícnica y de piel trigueña, despierto, desorientado
y confuso en TEP con una ECG de 13 pts, en posición decúbito supino; afebril ventilando espontáneamente
al aire ambiente, termodinámicamente estable, presenta aspecto de abandono con falta de higiene corporal,
falta de ropa limpia personal y de cama. Refiere palabras incoherentes, se observa MII amputado.
 Signos Vitales:
 Presión Arterial: 140/80 mmhg.
 Frecuencia Respiratoria: 22x´
 Pulso: 77x´
 Temperatura: 36.2 ºC
 Saturación de Oxigeno: 99 %
 Medidas Antropométricas:
 Peso: 60kg
 Talla: 157 cm
 IMC: 25.2 %
 Piel Y Mucosas:
Paciente presenta piel seca, agrietada, escamosa, áspera, falta de higiene; turgencia normal sin edema, se
observa pequeñas ulceras en pie, con presencia de costras.
 Cabeza:
Presenta cabeza redondeada y simétrica (normo-cefálico), cabello canoso y hondeado de consistencia fina
y cantidad escasa, de implantación fácilmente desprendible, presencia de seborrea y ectoparásitos, cuero
cabelludo sin laceraciones
 Cara:
Simétrica, tiene forma redondeada, tez trigueña, se observa falta de higiene, ganglios normales y los
movimientos al hablar son normales.
 Cuello:
Cilíndrico, corto y central; movilidad normal coordinada, ganglios palpables ausencia de dolor, glándula
tiroides palpable; presenta pruritos y manchas
 Ojos:
Parpados y conjuntivas ligeramente pálidas (++/+++), pupilas isocóricas foto reactivas (3mm AO);
movimientos oculares normales poca implantación y distribución de las cejas, aparato lagrimal integro sin
secreciones ni bloqueos.

 Oídos:
De tamaño proporcional a la cara, presencia de cerumen en escasa cantidad en ambos oídos, estado de
audición normal sin lesiones ni dolor a la palpación.
 Nariz Y Senos Paranasales:
Simétrica y proporcional a la cara, presencia de escasas secreciones; senos paranasales permeables,
ausencia de inflamación y lesiones, a la palpación niega dolor.
 Cavidad Orofaringea:
Labios simétricos, mucosas ligeramente secas (++/+++), presencia de halitosis, lengua saburral, placa
bacteriana dentaria, dentadura incompleta, algunas lesiones en encías y labios ausencia de dolor.
 Tórax:
Tamaño normal (leptosomico), simétrico, piel trigueña, a la inspección respiraciones regulares con
expansión simétrica en ambos hemitórax, se auscultan BPMV en ACP.
 Abdomen:
Globuloso, b/d, RHA (+), no doloroso a la palpación, presencia de cicatrices en peri umbilical
 Sistema Cardiovascular:
Presión arterial de 140/80mmHg y frecuencia cardiaca de 77x’ritmicos regulares normales. No presenta
soplos ni ruidos agregados, pulsos periféricos palpables.
 Sistema Genitourinario:
Vejiga palpable, micción espontanea de color amarillo claro, con frecuencia de 2-5 veces al día, nicturia;
genitales íntegros.
 Sistema Musculoesquelético:
Se observa amputación del Miembro inferior izquierdo supracondileo; pequeñas ulceras en pie derecho; el
cual esta sujetado a la cama con esposas policiales

VALORACION POR DOMINIOS:
 DIMINIO 1: Promoción De La Salud:

Policía refiere que paciente es un reo del penal El Milagro y que está en la cárcel por tráfico de
drogas. No tiene hábitos saludables. No realiza actividad física, ni caminatas. Paciente desconoce
de su enfermedad y del tratamiento que lleva.
 DOMINIO 2: Nutrición:
Paciente tiene un peso de 60 kg y talla 1.57cm, sufre alteraciones en su glucosa y hace cuadros
de hipoglucemia por lo que recibe hidratación de dextrosa al 10% a 20gts X´, su alimentación es
por vía oral, tiene apetito aumentado, pero está en NPO, presencia de halitosis, lengua saburral,
placa bacteriana dentaria, dentadura incompleta, algunas lesiones en encías y labios ausencia
de dolor, en cuanto al aporte de líquidos se encuentra restringido, piel seca con pequeñas ulceras
en pie derecho, balance hídrico (+)
 DOMINIO 3: Eliminación E Intercambio:

Paciente con micción espontanea de color amarillo claro, con frecuencia de 2-5 veces al día,
familiares de los otros pacientes refieren que en la noche micciona muchas veces y lo esparce
por todos lados, genitales íntegros, presenta abdomen Globuloso, b/d, RHA (+), no doloroso a la
palpación, presencia de cicatrices en peri umbilical se auscultan, se auscultan BPMV en ACP.;
tiene un FR=22x´, SaO2 de 99% ventilando al aire ambiente FiO2 - 21%.
 DOMINIO 4: Actividad Y Reposo:

Paciente se le administra antipsicóticos (haloperidol). Presenta, fuerza muscular disminuida; y
amputación de MII supracondileo con movilidad y sensibilidad limitada, usa silla de ruedas para
trasladarse, presenta FC=77x´ritmico, PA= 140/80mmhg. Se observa piel seca y escamosa sin
higiene corporal; ausencia de edema,
 DOMINIO 5: Percepción Y Cognición:

Paciente despierto, desorientado y confuso en TEP, responde incoherentemente, ECG: AO (4),
RV (4), RM (5) = 13. Se observa pupilas foto reactivas isocóricas 3mm AO.
 DOMINIO 6: Autopercepción:
Paciente refiere expresiones que no están acorde con la realidad, se nota ausencia y falta de
apoyo de sus familiares, no tiene conocimiento de su enfermedad ni del tratamiento que lleva.
 DOMINIO 7: Rol/relaciones:
Paciente se encuentra privado de su libertad, con nivel de dependencia física, económica y
psicosocial de manera total. Es un recluso del Penal del Milagro, policías que lo custodian refieren
que desconocen si tiene o no familiares.

 DOMINIO 8: Sexualidad:
Paciente de sexo masculino de 50 años de edad, presenta genitales íntegros ausencia de dolor,
lesiones o secreciones anormales.
 DOMINIO 9: Afrontamiento / Tolerancia Al Estrés:

Paciente se le observa facies de ansiedad, confuso, agresividad, menciona que “le queda muchos
años en el hueco”.
 DOMINIO 10: Principios Vitales:

Paciente refiere pertenecer a la religión católica y confía en Dios,
 DOMINIO 11: Seguridad Y Protección:

Paciente, Presenta una vía periférica endovenosa permeable en MSI° . tiene incapacidad para
deambular por motivo de la amputación de MII; se observa pequeñas ulceras en pie derecho, el
cual esta sujetado a la cama con esposas policiales; tiene una T° = 36.2°C. se encuentra sujeto
a la camilla ambas manos porque tiende a retirarse el catéter venoso periférico.
 DOMINIIO 12: Confort:

Paciente de manera confusa expresa que quiere regresar al hueco donde estaba porque ahora
siente mucho frio y además su familiar no viene.
 DOMINIO 13: Crecimiento Y Desarrollo:

Paciente presenta talla: 157cm, peso: 60kg obteniendo un IMC de 25.2 % (normal es entre 18.5
y 24.9).

1. CLASIFICACIÓN DE DATOS:
DATOS RELEVANTES DOMINIO CLASE

DM tipo2
Valores del Hemoglucotest 2 4
cuadros de hipoglucemia NUTRICIÓN Metabolismo
hidratación de dextrosa al 10%
paciente con falta de higiene corporal 4

pct está recluido en penal 5
no puede movilizar independientemente
ACTIVIDAD /
Autocuidado
REPOSO
desorientado
5
confuso en TEP 4
ECG de 13 pts, PERCEPCIÓN /
Cognición
responde incoherentemente COGNICION
Presenta una vía periférica endovenosa 11
permeable en MSI°
SEGURIDAD / 1
PROTECCIÓN Infección
expresa que quiere regresar al hueco 12. 2.

donde estaba porque ahora siente mucho
CONFORT Confort Del
frio y además su familiar no viene
Entorno
Halitosis 11. SEGURIDD / 2.
lengua saburral
PROTECCION
placa bacteriana en dientes Lesión Física
lesiones en encías y labios


1. ANÁLIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS:
DOMINIO 2: NUTRICIÓN
CLASE 4: METABOLISMO
DATOS RELEVANTES:
Dx Md. DMtipo2
Hidratación de dextrosa al 10%
Cuadros de hipoglucemia
Valores del Hemoglucotest
ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS
Según NANDA define a la nutrición como actividades de incorporación, asimilación y utilización de nutrientes
con el propósito de mantener y reparar los tejidos y producir energía.
El metabolismo es un conjunto de procesos físicos y químicos que ocurren en las células donde se
convierten a los nutrientes en la energía necesaria para que el cuerpo cumpla con todas sus funciones
vitales como: respiración, digestión, circulación, mantenimiento de la temperatura corporal y eliminación de
los desechos (a través de la orina y las heces). Al ingerir un alimento, ciertas enzimas del sistema digestivo
descomponen las proteínas en aminoácidos, las grasas en ácidos grasos y los carbohidratos en azúcares
simples como la glucosa. Los que son absorbidos en el intestino y llevados por la sangre hacia las células
en donde otras enzimas aceleran y regulan las reacciones químicas necesarias para que se metabolicen de
modo que se libere o se almacene la energía. El metabolismo se divide en dos procesos conjugados
denominados catabolismo donde se da la formación de moléculas sencillas a partir de moléculas
complejas, produce energía en forma de ATP y anabolismo es donde se forman moléculas complejas a
partir de moléculas sencillas, requiere aporte de energía en forma de ATP; estos son procesos acoplados,
puesto que cada uno depende del otro. La velocidad y el sentido en que se producen esos procesos
metabólicos están regulados por distintas hormonas que se fabrican por el sistema endócrino, como la
tiroxina (que se produce en la glándula tiroides) y la insulina (que se produce en el páncreas).
A veces, este proceso metabólico falla y ocurren los trastornos o enfermedades metabólicas. La mayoría
suceden porque hay enzimas u hormonas que se concentran de manera anormal en la sangre o no funcionan
correctamente. Como es el caso de mi paciente que sufre de diabetes tipo II donde el cuerpo no produce
o no usa la insulina de manera adecuada la insulina es una hormona que ayuda a que la glucosa entre a
las células para suministrarles energía; sin suficiente insulina, la glucosa permanece en la sangre.
Alterando los niveles de glucemia que es la concentración de glucosa en sangre. Si los niveles se elevan
por encima a un umbral determinado ocurre una hiperglucemia. si descienden por causas fisiológicas o un
aporte nutricional insuficiente surge una hipoglucemia; En cualquiera de los casos, si no se tratan a tiempo
estas variaciones puede producir problemas graves de salud.
En el caso de mi paciente estaba cuando ingreso estaba con hiperglucemia, pero luego tras mantenerse en
NPO resulto con cuadros de hipoglucemia por lo que se le administraba Dextrosa al 10% lo que ayuda a
aumentar los niveles de glucosa en sangre; mismos que se medían mediante el Hemoglucotest o
glucómetro, esta herramienta proporciona un resultado aproximado y rápido. Todas estas alteraciones hacen
que mi paciente esté en riesgo de nivel de glucemia inestable que según NANDA lo define como vulnerable
a la variación en los niveles sanguíneos de glucosa / azúcar fuera de los rangos normales, que puede
comprometer la salud.
Por lo que concluyo en:
 Riesgo de nivel de glucemia inestable R/C trastornos metabólicos.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO

CLASE: AUTOCUIDADO
DATOS RELEVANTES
No puede movilizar independientemente
Paciente con falta de higiene corporal
Pct está recluido en penal
Según DUGAS define al reposo como el descanso, sueño como necesidades fisiológicas y a la actividad
como parte del patrón diario rítmico de todos los seres vivos.
El ser humano es un ser activo por naturaleza que ocupa su tiempo en realizar actividades de la vida diaria
que le permiten responder sus necesidades y deseos para vivir de forma autónoma e integrada, dentro de
estas actividades tenemos como medida de supervivencia, la alimentación y como medida de salud la
higiene corporal la cual se logra mediante el cuidado y limpieza, tanto de la piel con sus anexos y las
mucosas ya que principalmente representan una barrera protectora contra la invasión de microorganismos
y contra la acción de agentes mecánicos, químicos, térmicos y osmóticos. Estas actividades son parte del
autocuidado, que según Dorotea Orem es el conjunto de acciones intencionadas que realiza la persona
para controlar los factores internos o externos, que pueden comprometer su vida y desarrollo posterior. Esto
va a permitir que cada individuo sea responsable del fomento, conservación y cuidado de su propia salud.
Sin embargo, el autocuidado se ve deteriorado por distintos motivos ya que los individuos sometidos a
limitaciones a causa de su salud o relaciones con ella, no pueden asumir el autocuidado o el cuidado
dependiente. Como es el caso de mi paciente que, a raíz de su enfermedad le amputaron la pierna lo que
le produjo incapacidad para movilizarse y el estado de abandono en el que se encuentra ya que es un reo
sentenciado a muchos años de cárcel y durante su estancia en el hospital se evidencio la ausencia de su
familiar han hecho que mi paciente muestre falta de interés por realizar sus actividades diarias tanto de
higiene como vestimenta y se encuentre incapaz o tenga un déficit de autocuidado quien según NANDA
define como deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades de baño
 Déficit del autocuidado: Baño, vestido R/C trastornos físicos psicológicos y sociales E/P
falta de higiene corporal

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN / COGNICIÓN
CLASE 4: COGNICIÓN
DATOS RELEVANTES
ERCT
Síndrome Urémico
DM II
desorientado
confuso en TEP
ECG de 13 pts,
responde incoherentemente
ANÁLISIS Y LA INTERPRETACIÓN DE DATOS
Según MINSA, define al afrontamiento /tolerancia al estrés como la reserva o capacidad para resistir los
cambios en la propia integridad, formas de tratar el estrés, sistemas de apoyo familiar o de otro tipo y la
habilidad percibida para controlar y dirigir situaciones.
Algunos de los factores que afectan el afrontamiento /tolerancia al estrés son: proceso de enfermedad,
Asuntos financieros, trabajo, desempeño de roles, falta de tiempo o acontecimientos inesperados que en su
vez van a influir en parte de la cognición que nos permite percibir nuestro entorno, aprender de éste y
recordar la información que hemos obtenido, así como tener capacidad intelectual solucionar problemas que
surgen durante la vida o comunicarnos con otras personas. En el caso de mi paciente se ve alterado la parte
cognitiva por el proceso patológico que está cursando que es la DM tipo 2 donde la alteración de los niveles
de azúcar en sangre complica el estado de diferentes órganos a nivel cerebral puede dañar los pequeños
vasos sanguíneos este daño afecta en la materia blanca la cual es la parte del cerebro en la que los nervios
se comunican entre sí. Si los nervios no pueden comunicarse entre sí o están dañados surgirá el deterioro
cognitivo vascular o demencia vascular ocasionando serias consecuencias, a nivel del SNC y lo otro puede
afectar a los riñones produciendo una nefropatía diabética lo que va a llevar a una pérdida progresiva de la
función renal. Los riñones filtran los desechos y el exceso de líquidos de la sangre, lo que luego se excreta
en la orina. Cuando los riñones pierden su capacidad de filtrado y depuración, se pueden acumular niveles
peligrosos de líquidos, electrolitos y desechos en el cuerpo como la urea esta es una sustancia producida
en el hígado que se obtiene a partir del metabolismo o descomposición de las proteínas y posteriormente
es filtrada por los riñones y desechada del organismo a través de la orina. Sin embargo, la urea está presente
en todo el cuerpo humano en valores normales no causa problemas de salud, pero en cantidades elevadas
origina un síndrome urémico volviéndose toxico para el organismo especialmente en el cerebro. Estas
alteraciones pueden llegar a un daño cerebral alterando el estado de conciencia el cual unos de los síntomas
más notorios es la perdida de la memoria, confusión, daño neurológico. Como es el caso de mi paciente que
se observaba desorientado, confuso para lo cual se aplicó la ECG es una escala neurológica diseñada para
evaluar el nivel de consciencia; dando como resultado de 13pts, lo que indica que su estado neurológico de
mi paciente esta alterado; sobre todo en la respuesta verbal y respuesta motora ya que no obedece ordenes
y se encuentra en un estado de confusión aguda que según NANDA lo define como: inicio brusco de
alteraciones reversibles de la conciencia, atención, conocimiento y percepción que se desarrollan en un
corto periodo de tiempo.
 confusión aguda R/C alteraciones metabólica E/P desorientado, confuso, ECG de 13 pts,

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN

CLASE 2: LESION FISICA
ETIQUETA: 00247“deterioro de la mucosa oral”
DATOS RELEVANTES:
Halitosis
Lengua saburral
Placa bacteriana en dientes
NANDA 2015, Define a la seguridad y protección como la ausencia de peligros, lesión física o alteración del
sistema inmunitario: preservación de pérdidas y de la seguridad y protección.
Dentro de los factores que afectan la seguridad y protección tenemos a la lesión física que son los daños
golpes o heridas vinculado al deterioro físico, por otro lado, tenemos a la falta de higiene corporal, la higiene
corporal o personal incluye todas las rutinas diarias que ayudan a mantener el cuerpo sano y limpio. Esto
incluye hábitos saludables como: cepillarse los dientes, bañarse, lavarse las manos, etc. En el caso de mi
paciente presenta un deterioro de la mucosa oral. La cavidad bucal es el origen del sistema digestivo donde
gracias a los dientes se da la trituración y masticación de los alimentos, de esta manera la comida queda
preparada para ser procesada por el estómago; tras la deglución de los alimentos al no realizarse una
correcta higiene bucal, los residuos de los alimentos quedan atrapados en los dientes, lengua y papilas
gustativas; generando halitosis, fomentando el desarrollo de caries, y favoreciendo el desarrollo de bacterias
que dañan las encías, lengua, dientes y garganta. Mi paciente presenta algunos de estos síntomas en como:
halitosis, lengua saburral y placa bacteriana en dientes y algunas lesiones en labios y encías
Por lo que concluyo en.
 Deterioro de la mucosa oral R/C higiene oral inadecuada E/P halitosis, lengua saburral y
placa bacteriana en dientes.

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN

CLASE 1: INFECCIÓN
DATOS RELEVANTES:
Presenta una vía periférica endovenosa en MSI°
Ambiente hospitalario

La OMS, la define como la ausencia de un daño innecesario real o potencial asociado a la atención sanitaria.
Dentro de los factores que afectan la seguridad y protección tenemos a la infección que es la invasión y
multiplicación de microorganismos en un órgano de un cuerpo vivo. Estos microorganismos pueden ser
virus bacterias estreptococos, estafilococos en las infecciones cutáneas. Y se producen debido a la
resistencia baja a los organismos patógenos, al aumento de la exposición de los organismos patógenos y a
los procedimientos invasivos. En el caso de mi paciente su seguridad y protección se ve alterada por que
está cursando un proceso patológico y para su tratamiento está recibiendo medicamentos por vía
endovenosa; por esta razón se le realizo un procedimiento invasivo que es la introducción de un catéter
endovenoso, produciendo así una herida cutánea la cual es la perdida de la continuidad de la piel y una
puerta de entrada a los microorganismos. En mi paciente aún no se da la infección por la presencia de
catéter endovenoso, pero es propenso al riesgo de desarrollarla, ya que se encuentra un ambiente
hospitalario. El ambiente hospitalario constituye un reservorio y una fuente de infección para el paciente
ingresado. Existen varias áreas que rodean al paciente: el aire, el agua sanitaria que entra en contacto con
el propio paciente, con el personal y con los dispositivos médicos, la comida, las superficies, los instrumentos
que contactan con piel y mucosas del paciente y las soluciones estériles que le son administradas por
inoculación. Existen patógenos clásicamente asociados con cada modo de transmisión y reservorio
ambiental. Es decir, los microorganismos ingresarían atreves de la herida cutánea hacia el organismo,
produciendo un desequilibro de la inmunidad del paciente y como consecuencia se desarrollaría una
infección intrahospitalaria.
Por todo lo analizado anteriormente concluimos en el siguiente DX de enfermería.
 Riesgo de infección R/C alteración de la capa protectora de piel


1. PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS:
1. Riesgo de nivel de glucemia inestable R/C trastornos metabólicos
2. Déficit del autocuidado: Baño, vestido R/C trastornos físicos psicológicos y
sociales E/P falta de higiene corporal
3. confusión aguda R/C trastornos metabólicos E/P desorientado, confuso, ECG
de 13 pts,
4. Riesgo de infección R/C alteración de la capa protectora de piel
5. Deterioro de la mucosa oral R/C higiene oral inadecuada E/P halitosis, lengua
saburral y placa bacteriana en dientes.

Dominio Dx enfermería Objetivo Intervención Fundamentos Evaluación

Paciente vigilar los niveles de glucosa La hiperglucemia puede dañar los vasos Paciente mantuvo
Riesgo de nivel de
2 mantendrá niveles en sangre. sanguíneos que transportan el oxígeno y glucemia en sangre
Nutrición glucemia inestable los nutrientes hasta esta zona del cuerpo. de 74mg/dl.
de glucemia
R/C trastornos La hipoglucemia puede afectar
dentro de
metabólicos directamente al SNC. Es necesario
parámetros mantener la glucemia en niveles normales.
normales con
ayuda del personal Determinar signos y síntomas Facilita la actuación ante cada síntoma y
de salud de la hipoglucemia e evita que se complique.
hiperglucemia
Identificar las cusas posibles Ayudar a controlar los factores

de la hiperglucemia. desencadenantes que produzcan hipo e
hiperglucemia y poder actuar
correctamente
Facilitar el régimen de dieta y Es importante conocer qué cantidad de

ejercicios. grasa, proteína y carbohidratos son
necesarios, además de realizar actividad
física de forma regular, perfecto para
controlar el peso, aumentar la actividad
cardiovascular y reducir los niveles
glucemia, de forma natural.
Vigilar los valores en el No va a permitir saber si el paciente está

Hemoglucotest haciendo cuados de hipo e hiperglucemia.

Fomentar el autocontrol de Va a permitir que el paciente sea más

los niveles de glucosa en independiente en cuanto a sus controles
sangre. de glucosa y el mantenimiento de los
valores normales.
Mantener una vía E, V. En caso se tenga que administrar

permeable, soluciones que ayuden a nivelar el valor
de la glucosa, como la Dxtrosa al 10 % se
usa en caso se presente cuadros de
hipoglucemia.
Administrar insulina, según La insulina va a ayudar que se asimile

prescripción. mucho mejor la glucosa por ende va a
reducir la hiperglucemia

Dominio Dx enfermería Objetivos Intervención Fundamentos Evaluación

4 Déficit del Paciente Valorar el nivel de independencia Va a favorecer la realización del Paciente
Actividad / autocuidado: Baño, recuperara el del paciente autocuidado de manera independiente logro buena
reposo vestido R/C autocuidado con higiene
trastornos físicos Determinar el conocimiento, Va a permitir saber si el pcte puede corporal
ayuda de la
psicológicos y capacidad y deseo de Autocuidado realizar sus ACD que favorezcan el
sociales E/P falta de enfermera autocuidado, como la higiene corporal o el
higiene corporal cambio de ropa.
Compensa la incapacidad y En caso de limitaciones se debe apoyar

limitaciones del Paciente para en cuanto a la higiene, confort para que el
realizar su Autocuidado paciente no esté en déficit de autocuidado.
Apoyar y proteger al Paciente. En cuanto al baño se puede proteger la

intimidad del paciente con biombos esto
va a brindar seguridad al paciente y va a
facilitar la confianza para que realice sus
actividades diarias.
Regular e incentivar la acción del Mediante educación, demostración y

Autocuidado. ayuda al paciente.
Identificar los sistemas de soporte Mediante el apoyo y la participación del

disponibles para el paciente. familiar o de la persona encargada va a
promover el autocuidado
Proteger las capacidades de
autocuidado Esto va a prevenir nuevas limitaciones
para realizar las actividades y va a
mantener el autocuidado.


5 Valorar la escala ECG Ayuda a valorar el estado neurológico en el
confusión aguda R/C
Percepción / Paciente superara que se encuentra el paciente Paciente continua en
cognición trastorno metabólica progresivamente confusión aguda con
E/P desorientado, la confusión Proporcionar un ambiente Va a ayudar a pensar con más claridad y a
una ECG 14pst
confuso, ECG de 13 aguda con ayuda tranquilo y seguro evitando tener más energía. Esto hará que sea más
pts, del personal de la sobre estimulación fácil manejar el estado mental del pct.
salud durante la sensorial.
hospitalización
Favorecer la orientación. Dándole frecuentes puntos de referencia y
proporcionándole reloj, calendario y objetos
familiares, permitiendo también la
presencia de algún familiar próximo va
permitir que el pacte se vaya orientando y
recordando.
Favorecer correctamente el De cierta manera el sueño es reparador a

reposo y sueño. nivel neurológico lo que va a favorecer la
recuperación neurológica del pact.
Aplicación del protocolo de Evita que el paciente en estado de

sujeción mecánica si fuera confusión pueda sufrir caídas por no
preciso. recordad donde está.
Proporcionar información y En caso no les recuerde hablar con el

apoyo a la familia. familiar que es un proceso de recuperación
lenta.



12 Paciente Facilitar la higiene oral. Es necesario realizar el cepillado dental
Deterioro de la
Seguridad / recuperará la ya que esto evita que queden restos Paciente logro limpieza de
Protección mucosa oral R/C mucosa oral alimenticios y puedan dañar las la cavidad oral
higiene oral saludable con estructuras de la cavidad oral.
inadecuada ayuda de la
enfermera. Explicar la técnica del cepillado Evita que con una mala maniobra
en caso sea factible lesionen la cavidad oral.
Realizar curación de heridas Así evitamos que desarrolle infección a

en la boca nivel de la cavidad oral.
Tener en cuenta el masaje y Va a evitar dañar la mucosa oral así

estimulación de la mucosa al como el tejido gingival
realizar la higiene bucal
Valorar el grado de autonomía Esto va a estimular su cooperación, así

del paciente para realizar la poder determinar el procedimiento
higiene. adecuado para el cuidado de su cavidad
oral.
Explicar al paciente y familiar Ciertos alimentos que

que debe evitar ingerir jugos contienen vinagre y ácido acético van a
ácidos salados y comidas muy adelgazar y perfora los dientes.
calientes.


12 Valorar el estado de la vía A través de la valoración podemos
Riesgo de infección
Seguridad / Paciente evitara periférica. identificar las condiciones en que se Paciente logro evitar el
Protección R/C procedimiento desarrollar una encuentra una Vía Periférica y tomar desarrollo de la infección.
invasivo infección con la decisiones oportunamente.
ayuda del
personal de Realizar cambios de vía Para evitar complicaciones mayores
salud durante la periférica (venopunción). Cada como la lesión del vaso sanguíneo
hospitalización 72 – 96 horas como máximo. (venas) y tejido adyacente ya que la
permanencia prolongada de un catéter
endovenoso en la misma zona puede
desarrollo síntomas de infiltración,
extravasación tromboflebitis o infección.
Verificar la permeabilidad de la
vía periférica Mantener las adecuadas condiciones de
permeabilidad y asepsia del catéter
periférico ayuda a minimizar las
incidencias y complicaciones como
obstrucción, flebitis, para poder actuar
oportunamente.
En caso de una extravasación. Así evitamos que el líquido acumulado o

Detener la administración de medicamento fuera del vaso sanguíneo
líquidos o medicamentos y a la pueda causar lesiones, eritemas, ulceras
vez aspirar todo el fármaco o e infección en vena y tejidos adyacentes.
líquido posible acumulado.


S Paciente emite palabras incoherentes
Al examen físico paciente de AREG, AREN en posición decúbito supino ventilando espontáneamente
O al aire ambiente con FiO2 21%, SaO2 99% desorientado y confuso en TEP con ECG: AO (4), RV
(4), RM (5) = 13 pts.; emite palabras incoherentes; Presenta vía periférica permeable en MSI con
Dex. 10% a 20gts X´, pupilas isocóricas fotoreactivas 3mm AO, conjuntivas ligeramente pálidas
(++/+++), piel y mucosas ligeramente secas (++/+++), se ausculta buen pasaje de aire en ACP,
abdomen b/d no doloroso a la palpación c/ RHA presentes se observa amputación de MII a nivel
supracondileo y pequeñas ulceras en pie D° el cual esta sujetado a la cama con esposas policiales.
se observa déficit de higiene corporal. Movilidad y sensibilidad limitada.
FV: PA=140/80mmhg; FR=22x´; FC=77x´; T°= 36.2°C; SaO2=99%.
A
Riesgo de nivel de glucemia inestable R/C trastornos metabólicos
 Déficit del autocuidado: Baño, vestido R/C trastornos físicos psicológicos y sociales E/P falta de
higiene corporal
 Confusión aguda R/C trastornos metabólicos E/P desorientado, confuso, ECG de 13 pts,
 Riesgo de infección R/C alteración de la capa protectora de piel
 Deterioro de la mucosa oral R/C higiene oral inadecuada E/P halitosis, lengua saburral y placa
bacteriana en dientes.
P
Paciente mantendrá niveles de glucemia dentro de parámetros normales
 Paciente recuperara el autocuidado
 Paciente superara progresivamente la confusión aguda
 Paciente recuperará la mucosa oral saludable
 Paciente evitara desarrollar una infección
I 


vigilar los niveles de glucosa en sangre.
Determinar signos y síntomas de la hipoglucemia e hiperglucemia
Identificar las cusas posibles de la hiperglucemia.
 Facilitar el régimen de dieta y ejercicios.
 Vigilar los valores en el Hemoglucotest
 Fomentar el autocontrol de los niveles de glucosa en sangre.
 Mantener una vía E, V. permeable,
 Administrar insulina, según prescripción.
 Valorar el nivel de independencia del paciente
 Determinar el conocimiento, capacidad y deseo de Autocuidado
 Compensa la incapacidad y limitaciones del Paciente para realizar su Autocuidado
 Apoyar y proteger al Paciente.
 Regular e incentivar la acción del Autocuidado.
 Identificar los sistemas de soporte disponibles para el paciente.
 Proteger las capacidades de autocuidado
 Valorar la escala ECG
 Proporcionar un ambiente tranquilo y seguro evitando la sobre estimulación sensorial.
 Favorecer la orientación.

 Favorecer correctamente el reposo y sueño.
 Aplicación del protocolo de sujeción mecánica si fuera preciso.
 Proporcionar información y apoyo a la familia.
 Facilitar la higiene oral.
 Explicar la técnica del cepillado en caso sea factible
 Realizar curación de heridas en la boca
 Tener en cuenta el masaje y estimulación de la mucosa al realizar la higiene bucal
 Valorar el grado de autonomía del paciente para realizar la higiene.
 Explicar al paciente y familiar que debe evitar ingerir jugos ácidos salados y comidas muy
calientes.Valorar el estado de la vía periférica.
 Realizar cambios de vía periférica (venopunción). Cada 72 – 96 horas como máximo.
 Verificar la permeabilidad de la vía periférica
E
Paciente mantuvo glucemia en sangre de 74mg/dl.
 Paciente logro buena higiene corporal
 Paciente continua en confusión aguda con una ECG 14pst
 Paciente logro limpieza de la cavidad oral
 Paciente logro evitar el desarrollo de la infección.


1. EVALUACIÓN DEL PROCESO:
A. VALORACIÓN:
Durante esta etapa se realizó la recolección de todos los datos del paciente gracias
a la guía de valoración por dominios y la entrevista, también se hizo uso de la
historia clínica ya dificultad que tuve es que mi paciente estaba desorientado y tenia
familiar por lo que solo me guie de la HCL.
B. DIAGNÓSTICO:
Aquí realice los respectivos análisis de los datos relevantes encontrados en mi
paciente, los cuales se agruparon por dominios y clases para llegar a una
conclusión diagnóstica,
C. PLANIFICACIÓN:
En esta etapa realizamos la priorización de los diagnósticos obtenidos según riesgo
de vida de la paciente. Para la elaboración y logro de los objetivos se tuvo en cuenta
diversos factores. En cuanto a la realización del plan de cuidados tuve algunas
dificultades porque no encontré información precisa de algunos datos que son de
suma importancia para la recuperación de mi paciente. Pero logre realizar un plan
de cuidados coordinados.
D. EJECUCIÓN:
Después de haber elaborado el plan de cuidados para mi paciente, este tuvo que
ser ejecutado logrando así resultados alcanzados que habían sido planteados
anteriormente con la finalidad de favorecer la recuperación del paciente.
E. EVALUACIÓN:
Durante esta fase se comparó los resultados obtenidos con los objetivos planteados
anteriormente con la finalidad de saber si ha sido bien ejecutado y efectivo nuestro
proceso. Por otro lado, se contó con el apoyo del docente quien gracias a él pude
saber más del paciente.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
 Potter A. Fundamentos de enfermería. 5a edición. Madrid (España): Mosby, 2002.
 Daly S. Procedimientos de Enfermería. 4a edición. México: Inte- americana S.A. de C.V., 1995
 H. Hederma, NANDA Internacional-“Diagnósticos Enfermeros Definiciones Y
Clasificaciones”. Elseiver. Barcelona-España: 2015-2017.
 Lexus. Manual de enfermería. 3ra ed. México 2010.
 Revista Médica. Atención de enfermería en síndrome de confusión aguda, 2016 vicitado
[12 julio 2019]. Disponible en: https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-
medica/atencion-enfermeria-sindrome-confusional-agudo-sca/
 Revistas Scielo: teotrias de La teoría Déficit de autocuidado: Dorothea Elizabeth Orem,
Gac Méd Espirit vol.19 no.3 Sancti Spíritus set.-dic. 2017 vicitado el [10 julio 2019].
Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1608-
89212017000300009

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 DOMINIO 3: Eliminación E Intercambio:

 DOMINIO 4: Actividad Y Reposo:

 DOMINIO 5: Percepción Y Cognición:

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 DOMINIO 9: Afrontamiento / Tolerancia Al Estrés:

 DOMINIO 10: Principios Vitales:

 DOMINIO 11: Seguridad Y Protección:

 DOMINIIO 12: Confort:

 DOMINIO 13: Crecimiento Y Desarrollo:

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DATOS RELEVANTES DOMINIO CLASE

paciente con falta de higiene corporal 4

expresa que quiere regresar al hueco 12. 2.

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DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO

ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS

Por lo que concluyo en:

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ANÁLISIS Y LA INTERPRETACIÓN DE DATOS

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DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN

ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS

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2. Déficit del autocuidado: Baño, vestido R/C trastornos físicos psicológicos y

sociales E/P falta de higiene corporal

3. confusión aguda R/C trastornos metabólicos E/P desorientado, confuso, ECG

4. Riesgo de infección R/C alteración de la capa protectora de piel

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