Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
București
Facultatea de Medicină
LUCRARE DE LICENȚĂ
Coordonator științific,
Îndrumător științific,
Absolvent,
Pavel Viviana-Cristina
2019
CUPRINS
Introducere 2
PARTEA GENERALĂ
Embriologie 9
Canalul inghinal 13
Clasificare 20
Epidemiologie 24
Etiopatologie 24
Anatomie patologică 26
Diagnostic diferențial 27
Diagnostic clinic 28
Investigații imagistice 31
2
Capitolul 4. Complicațiile herniei inghinale 32
Strangularea 32
Ireductibilitatea 37
Subocluzia 38
Peritonita herniară 38
Complicații rare 38
PARTEA SPECIALĂ
Metode de diagnostic 43
Concluzii 70
Bibliografie 72
3
Introducere
Hernia inghinală este definită ca protruzia totală sau parțială a unui viscer din cavitatea
abdominală, sub tegumente, printr-o breșă musculo-aponevrotica apărută într-o zonă anatomică
„slabă”, predispusă, cum este cazul canalului inghinal. Trebuie menționat că defectul parietal
poate fi congenital sau dobândit.
Înțelegerea mecanismului herniilor inghinale este esențială pentru a trata corect această
patologie atât de frecventă încât reprezintă o problemă socială.
Există factori care favorizează apariția lor, dar contrar crezului popular, dezvoltarea
musculară nu împiedică apariția acestora. Acești factori care contribuie sunt, în esență, aceia care
măresc presiunea în abdomen, cum ar fi greutățile, constipația cronică, dificultatea urinării
(adenomul de prostată) și sarcina, de exemplu.
4
PARTEA GENERALĂ
Capitolul 1.
Din punct de vedere topografic, abdomenul are o formă asemuită unui hexagon, ce este
împărțit în 9 regiuni, utilizate pentru descrierea poziției viscerelor abdominale, dar și pentru
localizarea durerii sau a unor formațiuni de la acest nivel. Împărțirea se face prin intermediul a
două planuri verticale (planuri medioclaviculare) și două orizontale (subcostal și
transtubercular), astfel descriindu-se următoarele regiuni, dinspre superior spre inferior:
epigastru, hipocondrul drept, respectiv stâng, regiunea abdominală, flancul drept, respectiv
stâng, hipogastrul și fosele iliace dreaptă și stângă.
Se remarcă dispoziția fibrelor musculare și direcțiile diferite ale acestora. Astfel se asigură
o bună elasticitate și rezistență peretelui abdominal. Trebuie să se țină cont de aceste
considerente, deoarece toate intervențiile chirurgicale de la nivelul abdomenului presupun
traversarea acestor mușchi, iar astfel, prin respectarea dispoziției fibrelor lor, dar și a inervației și
vascularizației acestora, se pot preveni eșecuri operatorii precum eventrații, pareze sau paralizii.
5
Mușchiul oblic extern al abdomenului este cel mai mare mușchi și totodată este și cel mai
superficial dintre mușchii lați abdominali, fibrele lui având o direcție oblică de sus (lateral) în jos
(medial); astfel se continuă, practic, direcția fibrelor mușchilor intercostali externi. Acesta se
regăsește în structura peretelui abdominal lateral, prezentând totodată o aponevroză care ajunge
pe jumătate din suprafața peretelui anterior, dar și în regiunea inghinală a peretelui lateral.
Practic, suprafața aponevrotică o depășește pe cea musculară. Originea mușchiului este
reprezentată de fața externă a coastelor V-XII de care se prinde prin intermediul a 8 digitații
musculo-tendinoase, acestea alternând cu cele ale mușchilor dințat anterior și dorsal mare.
Traiectul fibrelor cu originea pe ultimele două coaste este unul descendent și vertical, acestea
inserându-se pe buza externă a crestei iliace. Restul fibrelor au traiectul descendent spre medial
și se termină determinând marginile anterioară și parțial inferioară (segmentul anterior al
acesteia). Din acest loc pornește aponevroza mușchiului, ale cărei fibre au aceeași direcție ca
fibrele musculare. Partea din aponevroză care continuă marginea anterioară musculară se inseră
pe procesul xifoid și, pe linia albă, până la nivelul simfizei pubiene, având un traiect anterior și
medial, și realizând astfel inserția medială a mușchiului. Pe lângă faptul că participă la formarea
liniei albe, această margine mai ia parte și la formarea lamei anterioare a tecii mușchiului drept
abdominal. Segmentul inferior alcătuiește stratul aponevrotic superficial al regiunii inghinale și
totodată constituie peretele anterior al canalului inghinal, deasupra jumătății mediale a
ligamentului inghinal. Ulterior, acest segment realizează inserția inferioară a mușchiului oblic
extern, care se face pe următoarele structuri (enumerate în continuare dinspre lateral spre
medial): buza externă a crestei iliace, spina iliacă antero-superioară, fascia lata și fascia iliacă. În
continuare, un grup de fibre trece anterior de vasele femurale și apoi medial, căpătând o direcție
postero-inferioară, orizontală, cu direcția spre ligamentul pectineal, unde se inseră și formează
ligamentul lacunar Gimbernat. Un alt grup de fibre trece de partea controlaterală a liniei mediane
pentru a forma ligamentul reflex sau al lui Cooles, denumit și stâlpul posterior al inelului
inghinal superficial. Următorul grup de fibre se inseră pe tuberculul pubic realizând stâlpul
lateral al aceluiași inel, în vreme ce ultimele fibre, cele mai mediale, se inseră pe pubis, anterior
de ligamentul reflex, și simfiza pubiană, anterior de inserția tendonului mușchiului drept
abdominal, alcătuind astfel stâlpul medial al inelului inghinal. Porțiunea din inserția m. oblic
extern cuprinsă între spina iliacă antero-superioară și tuberculul pubic se numește ligament
inghinal.
6
Inervația m. oblic extern este realizată de nervii intercostali V-XII, precum și de nervii
iliohipogastric și ilioinghinal, în vreme ce vascularizația este asigurată de către arterele
intercostale VI-XI, subcostală, toracică laterală și circumflexă iliacă superficială și de către
venele omonime.
Contracția mușchiului, când se face unilaterală, determină rotirea trunchiului de partea
opusă. Atunci când contracția se face bilateral, iar punctul fix este pe pelvis, se realizează
flectarea trunchiului pe bazin. Dacă punctul fix este pe torace, se tracționează partea anterioară a
pelvisului, fixând astfel coloana vertebrală. În momentul în care pelvisul și coloana vertebrală
sunt fixate, se realizează coborârea coastelor și astfel capătă funcția de mușchi expirator auxiliar.
Mușchiul mai este implicat și în funcția de presă abdominală, utilă în procesele de micțiune,
defecație, vomă și parturiție, atunci când punctele fixe sunt la nivelul toracelui și pelvisului. [28]
[30]
Mușchiul oblic intern al abdomenului este situat profund de mușchiul oblic extern,
dar superficial de mușchiul transvers, corpul muscular fiind situat la nivelul peretelui abdominal
lateral, în timp ce aponevroza se situează în peretele abdominal anterior. Fibrele musculare își au
originea pe foița superficială a fasciei toraco-lombare, pe linia intermediară a crestei iliace și pe
2/3 laterale ale ligamentului inghinal. Traiectul este unul oblic, iar direcția este de jos (lateral) în
sus (medial). Astfel mușchiul se desfășoară asemeni unui evantai, inserția acestuia făcându-se pe
porțiuni mai întinse, prin trei grupe de fascicule: posterioare, mediale și anterioare.
Fasciculele posterioare se inseră pe ultimele 3-4 coaste, care apoi se continuă cu
fasciculele mușchiului intercostal intern, traiectul acestora fiind aproape vertical. Fasciculele
mijlocii se termină cu aponevroza mușchiului oblic intern, care contribuie la formarea tecii
mușchiului drept abdominal și a liniei albe. Fasciculele anterioare se unesc cu fibrele
aponevrotice ale mușchiului transvers formând astfel tendonul conjunctiv, care se inseră pe fața
anterioară a simfizei pubiene, pe marginea superioară a pubelui și pe creasta pectineală.
La bărbați, o parte din fasciculele cu originea pe ligamentul inghinal se unește cu o parte
din fibrele mușchiului transvers și coboară de-a lungul funiculului spermatic până la scrot,
alcătuind astfel mușchiul cremaster.
Inervația mușchiului oblic intern este realizată de nervii intercostali VIII-XI, subcostali,
iliohipogastric și ilioinghinal. Vascularizația este asigurată de arterele intercostale, subcostală,
7
musculofrenică și arterele epigastrice superioară și inferioară, în vreme de drenajul venos se face
prin venele omonime.
Acțiunea m. oblic intern este inversă față de a m. oblic extern atunci când este realizată
contracția unilaterală, iar punctul fix se află pe creasta iliacă. Astfel se rotește toracele, ducând
fața anterioară a toracelui și umărul de partea sa, în acest caz fiind un mușchi sinergic oblicului
extern de parte opusă. Atunci când se produce contracția bilaterală (cu același punct fix), se
flectează toracele pe bazin, iar în situația în care punctul fix se află pe coaste, se realizează flexia
pelvisului pe abdomen. Asemeni mușchiului oblic extern, oblicul intern este un mușchi expirator
auxiliar. [28] [30]
Mușchiul transvers abdominal este cel mai profund dintre mușchii lați ai abdomenului și
singurul care se întinde pe toată suprafața unui hemiabdomen. Aproape tot corpul sau muscular
este cuprins în peretele abdominal lateral.
Fibrele mușchiului transvers au originea în 4 puncte distincte: fața internă și marginea
inferioară a ultimelor 6 coaste, procesele costale ale vertebrelor lombare (prin intermediul
aponevrozei sale posterioare), 2/3 anterioare din buza internă a crestei iliace și, respectiv, 2/3
laterale ale ligamentului inghinal. Astfel, datorită acestor patru puncte de origine corpul muscular
capătă forma unui patrulater neregulat. De la origine, fibrele mușchiului merg transversal,
urmând a se continua apoi, la nivelul liniei semilunare a lui Spiegel, cu aponevroza sa anterioară,
care intră în componența lamei posterioare a tecii m. drept abdominal (în 2/3 superioare) sau a
lamei anterioare (în 1/3 inferioară). Medial de m. drept, aponevroza anterioară a m. transvers
participă alături de celelalte aponevroze ale mușchilor lați abdominali la formarea liniei albe. În
zona infero-medială a m. transvers, fibrele aponevrotice care continuă fibrele musculare cu
originea pe ligamentul inghinal se unesc cu un segment din aponevroza m. oblic intern, formând
astfel tendonul conjunct.
Inserția mușchiului transvers se face pe toată lungimea liniei albe și, prin intermediul
tendonului conjunct, pe creasta pubisului, pe tuberculul pubic și pe zona medială a ligamentului
pectineal (Cooper). Fibre din aponevroza anterioară de parte opusă coboară de la nivelul liniei
arcuate și prin unirea cu fibrele fasciei transversalis se formează ligamentul interfoveolar al lui
Hesselbach, în vreme ce alte fibre aponevrotice formează ligamentul lui Henlé alături de un
8
mănunchi important de fibre originare din porțiunea laterală a tendonului de inserție a m. drept
abdominal. Acest ligament se inseră posterior de tendonul conjunct pe ligamentul pectineal și pe
tuberculul pubic. Fața profundă a m. transvers abdominal este căptușită de fascia transversalis,
realizându-se astfel separarea mușchiului de spațiul preperitoneal.
Inervația m. transvers este realizată de către ultimii 5 nervi intercostali și de nervii
subcostal, iliohipogastric și ilioinghinal. Aportul sanguin este asigurat de arterele epigastrice, a.
musculofrenică, a. circumflexă iliacă profundă, ultimele 5 artere intercostale, a. subcostală și a.
lombară, în vreme ce drenajul venos se face prin venele omonime.
Prin contracția bilaterală, m. transvers asigură presă abdominală, fiind principalul mușchi care să
îndeplinească acest lucru. Astfel participă în micțiune, defecație, vomă, parturiție, tuse sau
expirație forțată. În condițiile unui tonus muscular normal, acesta contribuie și la buna
funcționare a viscerelor, prin menținerea în poziție normală a acestora. [28] [30]
Mușchiul drept abdominal este un mușchi lat și turtit, cu direcție verticala care unește
toracele cu pelvisul, fiind situat imediat lateral de linia mediană. Cei doi mușchi drepți
abdominali sunt separați pe linia mediană de rafeul tendinos denumit linia albă.
Originea este reprezentată de cartilajele coastelor V-VII, de procesul xifoid și de
ligamentul costoxifoid. De aici fibrele musculare capătă un traiect inferior oblic și medial,
îndreptându-se spre locul de inserție. Aceasta se realizează la nivelul simfizei pubiene și ramului
pubian superior. Tendonul de inserție al mușchiului este compus din două elemente: partea
medială se inseră pe tuberculul pubic și linia albă, în timp ce partea laterală a tendonului se
inseră pe ramul pubian superior.
Inervația este asigurată de nervii intercostali 7-12, dar primește fibre și din nervii
iliohipogastric și ilioinghinal. Vascularizația provine din vasele epigastrice superioare și
inferioare.
Contracția bilaterală a mușchiului drept abdominal duce la flectarea toracelui pe bazin și
coboară coastele, având și rol de mușchi expirator, atunci când ia punct fix pe pube, iar când ia
punct fix pe coaste produce flexia bazinului pe torace. [28] [30]
9
Teaca mușchiului drept abdominal este formată unirea aponevrozelor bilaminare ale
mușchilor lați abdominal, fiind o fascie aponevrotică ce acoperă mușchiul drept abdominal. În
2/3 treimi superioare, teaca începe lateral de m. drept abdominal și trece atât anterior, cât și
posterior de acesta, formând apoi medial linia albă. Peste foița anterioară se alipește aponevroza
m. oblic extern, constituind astfel lama anterioară a tecii, în timp ce foița posterioară se unește cu
aponevroza anterioară a m. transvers abdominal, alcătuind lama posterioară a tecii. Marginea
inferioară a lamei posterioare este situată la 4-5 cm sub ombilic, unde este de regulă ușor arcuită
și se formează linia arcuată sau arcada lui Douglas. În treimea inferioară a tecii, lama posterioară
lipsește (între linia arcuată și simfiza pubiană) fiind înlocuită cu fascia transversalis. În acest
segment, lama posterioară este alcătuită prin alipirea peste aponevrozei m. transvers a
aponevrozei m. oblic intern, iar peste acestea două, a aponevrozei m. oblic extern. Unirea celor
două lame anterioare pe linia mediană duce la formarea liniei albe. [28] [30]
10
Embriologie
11
formează fascia spermatică internă, mușchiul oblic intern abdominal va forma mușchiul și fascia
cremasterică, iar mușchiul oblic extern va forma fascia spermatică externă. [15][33]
Stratigrafia regiunii:
Pielea este acoperită medial cu păr si prezintă numeroase glande sebacee și sudoripare.
Paniculul adipos subadiacent este variabil ca și grosime, fiind de obicei bine reprezentat. La
acest nivel și prin fascia superficială trec vasele și nervii superficiali: ramurile cutanate
12
anterioare ale nn. Iliohipograstric și ilioinghinal, aa. rușinoasă externă, epigastrică superficială,
circumflexă iliacă superficială și venele omonime lor.
Fascia superficială este dedublată, foaia sa profundă fiind rezistentă și aderentă la aponevroza
mușchiului oblic extern.
Fascia transversalis, mai groasă, situată posterior de funiculul spermatic (ligamentul rotund
al uterului), constituie peretele posterior al canalului inghinal. Ea este străbătută de inelul
inghinal profund. Profund de ea se află spațiul preperitoneal, prin care trec vasele epigastrice
inferioare, conturând marginea inferioară și medială a orificiului inghinal profund. Posterior de
fascie se află peritoneul parietal anterior, care formează la acest nivel fosele inghinale medială si
laterală.
13
Canalul inghinal
Aponevroza mușchiului oblic extern reprezintă aici peretele anterior al canalului inghinal.
Ea iși disociază divergent fibrele infero-medial astfel încât apar doi stâlpi: unul medial,
care se inseră pe pubis, încrucișându-și fibrele cu stâlpul contralateral și unul lateral, mai
puternic, fiind format de partea ligamentului inghinal care se inseră pe tuberculul pubic. El are
forma unui jgheab pe care se sprijină funiculul spermatic/ligamentul rotund al uterului.
Cei doi stâlpi laterali și medial solidarizați de fibrele intercrurale, împreună cu cel
posterior, delimitează orificiul superficial al canalului inghinal.
Prin urmare, orificiul superficial al canalului inghial este situat imediat supero-lateral de
tuberculul pubic și are forma unui oval, cu axul paralel cu fibrele aponevrozei mușchiului oblic
extern.
Orificiul inghinal superficial este mai mic la femeie, însă la ambele sexe este lărgit când
devine orificiu herniar. Partea slabă a orificiului inghinal superficial este cea laterală, limitată
doar de fibrele intercrurale. Ele cedeaza primele la presiunile exercitate de tumorile herniare.
Consecința va fi ruperea fibrelor,cu îndepărtarea stâlpilor, ceea ce face ca hernia să devină
superficial ajungând în țesutul adipos subcutanat sau lărgirea orificiului prin dilacerarea fibrelor
și a fasciei spermatice externe, hernia alunecând în scrot și devenind inghino-scrotală.
14
Planul următor este al mușchiului oblic intern și transvers abdominal.
Peretele posterior al canalului inghinal, zona slabă a acestei regiuni, este format de porțiunea
din fascia transversalis, cuprinsa intre:
Fascia transversalis nu formează singură acest perete. Ea este întărită medial, anterior și
posterior de ligamentul reflex, tendonul conjunct și de ligamentul Henle, iar lateral de aceasta,
ligamentul interfoveolar Hasselbach. Spațiul dintre ligamentul Henle și cel interfoveolar este
triunghiular. Acest trigon se numește trigonul Hasselbach, care medial este delimitat de
mușchiul drept abdominal. Se consideră că, cu cât este mai lungă latura reprezentată de
marginea laterală a acestuia cu atât distanța dintre pereții superior și inferior ai canalului este mai
mare, iar frecvența herniilor mai mare. [3]
Parte din fascia transversalis, împinsă de testicul formează fascia spermatică internă, iar
locul respectiv devine inelul inghinal profund. La femeie prin acest orificiu trece ligamentul
rotund al uterului, iar la bărbat în aria lui se adună venind din direcții diferite elementele
funiculului spermatic. El este ovalar,cu diametrul mare vertical. Are urmatoarele delimitări:
15
superior- marginea inferioară a mușchiului transvers și medial și lateral- marginea laterală a
ligamentului interfoveolar, la acest nivel trecând vasele epigastrice inferioare. [30]
Posterior de orificiul inghinal profund se află fosa inghinală laterală, prin ea angajându-se
herniile inghinale externe. Sacul herniar format, după ce a trecut prin orificiul lărgit disociază sau
aderă la elementele funiculului spermatic, fiind și el învelit la exterior de fascia spermatică
internă. Vasele epigastrice inferioare pot fi lezate cu ocazia preparării sacului herniar.
Seroasa peritoneală formează niște repliuri peritoneale, care după traiectul lor pot fi mediane,
mediale și laterale, acestea purtând numele de ligamente ombilicale. Ca și substrat anatomic sunt
reprezentate de: uraca, porțiunile obliterate ale arterelor ombilicale și vasele epigastrice
inferioare. Depresiunile dintre acestea reprezintă fosetele inghinale mediane,mediale și
laterale.
Foseta inghinală mediană este situată posterior ligamentului Henle, dublat anterior de
tendonul conjunct. Din cauză că zona este bine întărită, herniile oblice interne, după
traiect, sunt extrem de rare.
Foseta inghinală medială este corenspondenta triunghiului Hesselbach, iar herniile
poartă denumirea de hernii directe sau de slăbiciune, datorită cantității reduse de
formațiuni ligamentare ce delimitează acest spațiu.
Foseta inghinală laterală, lateral de vasele epigastrice inferioare, corespunde orificiului
inghinal profund, iar herniile poartă denumirea de hernii oblice externe, sacul lor fiind
deci printre elementele funiculului spermatic și nu medial de aceasta ca în cele directe. [3]
16
Conținutul canalului inghinal
1. În ceea ce privește bărbatul, prin canalul inghinal își are traiect funiculul spermatic. Ale
cărui tunici sunt reprezentate de: fascia spermatică internă, numită impropriu de către chirurgi
tunica vaginală comună, situată profund, mușchiul cremaster și fascia lui, care înconjoară practic
fascia spermatică internă, fiind situată intermediar, la nivelul acestei tunici, postero-lateral de
elementele funicului spermatic se află a. cremasterică, ramură a a. epigastrice inferioare, iar
posterior de funicul, ramura genitală a n.genitofemural.
Fascia spermatică externă, situată superficial, înconjoară doar porțiunea scrotală a funiculului.
Ramura cutanată anterioară a n. iliohipograstric, perforează de regulă aponevroza mușchiului
oblic extern,superior și lateral de orificiul inghinal superficial, pe când cea a n. ilioinghinal iese
din acest orificiu, antero-lateral de funicul.
Pentru o vizionare optimă a peretelui posterior al canalului inghinal este necesară secționarea
tuturor straturilor fasciilor.
17
Figura nr. 2: Conținutul canalului inghinal
Sursa: www.emedicine.medscape.com
18
Inervatia regiunii inghinale
Este asigurată de nervul femural, nervul cutanat femural, ramura genitală a nervului
genito-femural, nervul ilio-inghinal și de nervul ilio-hipogastric.
Nervul femural provine din plexul lombar și se divide în două ramuri: una anterioară și
una posterioară. Face parte din mănunchiul vasculo-nervos al coapsei, fiind cel mai
lateral element.
Nervul femuro-cutanat lateral pornește de pe marginea lateral a mușchiului psoas,
ajungând posterior de ligamentul inghinal și enervează mușchiul croitor.
Sursa: link.springer.com
19
Ramura genitală a nervului genitor-femural pătrunde prin orificiul inghinal profund și
enervează mușchiul cremaster și tegumentul scrotului la bărbat, iar la femeie tegumentul
muntelui lui Venus și labiei mai.
Nervul ilio-inghinal este situate anterior de spațiul preperitoneal, profund față de
aponevroza mușchiului oblic extern. Inervează regiunea supero-internă a coapsei,
tegumentul rădăcinii penisului și porțiunea superioară a scrotului la bărbați. La femei
inervează regiunea pubiană și labile mari.
Nervul ilio-hipogastric este localizat între mușchiul oblic intern și mușchiul transvers
abdominal, dând ramuri cutanate laterale și anterioare ce enervează tegumentul regiunii
suprapubiene. [36]
Sursa:Medscape.com
20
Capitolul 2.
Herniile inghinale
Hernia reprezintă exteriorizarea spontană, temporară sau permanentă a unor viscere prin
intermediul unui defect la nivelul unei zone anatomice slabe a peretelui abdominal.
Daca această zonă este situată deasupra liniei lui Malgaigne, hernia va purta denumirea de hernie
inghinală, însă dacă aceasta este situată inferior, se va numi hernie femurală.
Se descriu de obicei două elemente atunci când este vorba despre o hernie: orificiul herniar
și sacul herniar. Orificiul herniar depinde de regiunea anatomică și corespunde în mare parte
unor puncte slabe ale peretelui abdominal, variind ca și dimensiune și formă. Sacul herniar este
reprezentat de foița peritoneului ce acoperă viscerele din cavitatea abdominală, iar conținutul
sacului poate fi constituit iar în funcție de zona producerii, de anse de intestin subțire, colon,
chiar și splină sau ficat, însă extrem de rar. [3]
Datorită zonei anatomice destul de complexe, de-a lungul timpului au existat mai multe mai
multe clasificări ale herniei inghinale, însă cea mai folosită este cea descrisă de Nyhus, în 1993
care a încercat să adapteze fiecare tip de hernie unei anumite procedure chirurgicale. Astfel se
descriu 4 tipuri de hernii, ținând cont de orificiul inghinal profund și peretele posterior:
21
Tipul III C – herniile femurale
Tipul IV este reprezentat de herniile recurente, fiind la rândul său subîmpărțit în patru
subcategorii:
Tipul IV A – herniile inghinale directe
Tipul IV B – herniile inghinale indirect
Tipul IV C – herniile femurale
Tipul IV D – herniile mixte
Clasificarea Nyhus a fost utilizată până în anul 1998, când a fost modificată de Stoppa, fiind
adăugați “factorii agravanți”, reprezentați de:
După traiectul intraparietal, ele se împart în: hernii inghinale oblice externe, directe și
oblice interne.
22
Hernia funiculară: cu chist al cordonului, adică între sacul herniar și vaginală se interpune
un chist al cordonului ce rezultă prin obliterarea incompletă a acestuia.
Există și situația în care herniile congenitale pot asocia anomalii ale migrării testiculului,
situație în care acesta poate reprezenta un adevărat obstacol dacă este oprit din migrare la nivelul
canalului inghinal. Acesta urmând a-și schimba traiectul, realizând următoarele forme anatomo-
clinice:
23
Traiectul sacului herniar este dinspre anterior spre posterior, având o forma globuloasă.
Palpator, se percepe defectul parietal ca având raport medial față de pulsațiile arterei
epigastrice inferioare. Apariţia lor fiind precedată de obezitate, sarcini repetate, denutriţie
marcată, vârstă.
24
Epidemiologie
Etiopatogenie
Cauzele de apariție sunt multifactoriale însă, printre cele mai importante se numără:
factorii anatomici
factorii dinamici
factorii metabolic
Factorii anatomici
Rezistența peretelui abdominal determinată de modul de alcătuire ca și de calitățile
structurilor sale.
Factorii dinamici
Apariția herniilor inghinale este favorizată de un număr de factori, care măresc presa
intra-abdominala dinspre interior precum gradientul presional al viscerelor abdominale,lacare se
adaugă forțe complementare ce strică echilibrul existent și care devine elementul determinant al
producerii herniilor,ca și exemple: ascite,sarcina, constipația, tusea cronică, astmul, activitate
fizică, disuria de cauză prostatică.
25
Factorii locali sunt reprezentaţi de: tehnica chirurgicală, stress-ul mecanic, sutura plăgii în
tensiune, aportul vascular regional, prezenţa unui hematom, infecţia locală, iradiere.
Factorii metabolici
Lucrările recente au arătat că există legături între leziunile histologice și herniile înghinale.
Unele anomalii ale metabolismul colagenului (discolagenoze), în care țesutul conjunctiv este
calitativ inferior, ar putea avea un rol major în generarea acestor tipuri de hernii. Specificul
ereditar al acestei tulburări metabolice, explică afecțiuni din aceeași categorie precum: platfusul,
varicele, hemoroizii,etc
Fumatul este printre alți factori incriminați în apariția herniilor inghinale datorită
efectelor indirecte pe care le produce nicotina asupra țesutului conjunctiv, scăzând sinteza
colagenului, crescând nivelul de metaloproteaze, fapt ce duce la scăderea proliferării de
fibroblaști, la scăderea chemotactismului, dar și la scăderea sintezei de prostacicline. Însumate,
aceste modificări duc la o sinteză a unui colagen de slabă calitate.
Există și medicamente ce alterează metabolismul colagenic, spre exemplu inhibitorii
enzimei de conversie a angiotensinei, blocanții canalelor de calciu, inhibitorii de oxid nitric;
mecanismul de acțiune este unul destul de simplu,aceste medicamente, acționând prin blocarea
sintezei de procolagen, alterarea sintezei de citokine, interleukine și TNF, dar și prin creșterea
sintezei de metaloproteinaza MMP-9, ducând la o creștere a riscului de apariție al defectelor la
nivelul peretelui abdominal.[2][3]
Bolile consumptive, ce afectează troficitatea peretelui ambdominal: boli inflamatorii acute
sau cronice, neoplazii, etc reprezintă un real factor favorizant în apariția herniior.
Sexul, care prin particularitățile anatomice specifice femeilor, adică bazin cu diametrul
transversal mare, explică frecvența herniilor femurale la acestea.
De asemenea, un rol important îl deservesc și obezitatea și hipotiroidia.
Dintre toți acești factori însă, factorii determinați, ce dictează elementul presional, sunt
reprezentați de eforturile mici, dar repetate, fie de eforturi mari,bruște, efectuate de regulă în
condiții ce se opun traiectelor de forță ce caracterizează biomecanica musculaturii abdominale.[1]
26
Anatomie patologică
În morfopatologia oricarui tip de hernie, în mod clasic se descriu trei elemente: defectul
parietal, învelișurile herniei și organul herniar.
Defectul parietal:
Real sau virtual, se găsește cu predilecție în anumite zone topografice ale peretelui
abdominal, putând exista de la un simplu inel (herniile liniei albe) la un adevărat traiect (herniile
inghinale). După gradul de coborâre în traiectul inghinal se disting trei varietaţi: punctul herniar,
herniile interstitiale si herniile complete.
Învelișurile herniei:
Reprezentate de toate elementele musculo-aponevrotice ale zonei respective, acestea fiind
antrenate în procesul de herniere spre exterior și modificate structural în funcție de vechimea
herniei. Elementul comun al herniilor este sacul heriar, parte din seroasa peritoneală angajată
odată cu organul ce herniază prin defectul parietal.
Herniile dobândite recent au dimensiuni relativ mici, sacul fiind un mic diverticul al
peritoneului parietal. Cu cât acestea se cronicizează, își modifică structura, devenind din ce în ce
mai fibros spr exterior și contactând aderențe cu viscerul pe care-l conțin.
Sacului herniar, indiferent de forma și dimensiunile pe care le poate atinge, ise pot descrie
mai multe segmente: segmentul inițial, la nivelul inelului profund prin care incepe să se
exteriorizeze, un segment intermediar variabil pe traiectul parietal și segmentul terminal (fundul
sacului).
Organul herniat:
Cel mai frecvent este reprezentat de epiploon sau intestin subțire. Nu este exclusă însă
hernierea și a celorlalte organe abdominale în funcție de mobilitatea lor. [3]
27
Diagnosticul diferențial al herniilor inghinale
Chistul de cordon: mică tumefacție lichidiană lichidă, bine limitată, fermă, ireductibilă.
Hidrocelul: este constituit dintr-un epanșament lichidian peritesticular.
Varicocelul: o dilatatie a venelor cordonului spermatic din cauza tulburarilor functionale
in drenajul sangelui venos de la nivelul testiculului.
Acestea se pot asocia de asemenea cu o hernie inghinală, nefiind reductibile.[3]
28
Capitolul 3.
Diagnosticul defectului parietal
Diagnosticul pozitiv al herniilor inghinale parcurge trei etape: anamneză, examenul obiectiv și
investigațiile de tip imagistic.
A. Anamneza
Această etapă a diagnosticului presupune evidențierea circumstanțelor apariției defectului
parietal,expresia simptomatologică și impactul pe care această suferință îl are asupra vieții
cotidiene a pacientului. De asemenea, din anamneză se pot obține date anterioare prezentării,
respectiv intervențiile chirurgicale anterioare, caracterul septic al acestora, dacă lamomentul
respectiv s-a montat un material alloplastic, fie el de întărire sau de substituție, precum și detalii
privind complicațiile postoperatorii ce au apărut la momentele respective.
29
Se observă: consistența acesteia, consistența structurilor parietale și a defectului parietal, dar
și pulsațiile arterei epigastrice inferioare față de acesta.
Conținutul sacului herniar trebuie și el apreciat prin palpare respectiv percuție, astfel se poate
evidenția:
- sonoritate, respectiv renitent elastică în cazul intestinului (enterocel)
-matitate, respectiv suprafață granulară în cazul porțiunii de epiploon (epiploocel)
- matitate și sonoritate, în herniile mixte [3]
Dimensiunile și structura sacului herniar pot suferi modificări însă, în funcție de factorul
timp. Astfel, herniile recente sunt în general mici,angajat în traiectul herniar, prezentând
caracteristicile structurale ale acestuia. Herniile vechi au dimensiuni mari,de regulă,
modificându-și structura și devenind din ce în ce mai fibros, realizând aderențe cu organul pe
care îl conțin.
Pentru a exclude alte formațiuni tumoarale precum: fibroame, adenopatii, chisturi de cordon,
hidrocel sau varicocel se verifică dacă tumora din regiunea inghino-femurală este reductibilă și
dacă prezintă tendința de expansiune la efort. Prin menținerea indexului pe traiectul formațiunii,
putem observa toate acestea, solicitând în acelați timp pacientului să facă eforturi mai mici sau
mai mari.
O altă modalitate de verificare a reductibilității constă în solicitarea pacientului aflat în
ortostatism să își modifice poziția în clinostatism. Se poate constata reducerea spontană, parțială
sau totală a formațiunii tumorale.
Odată redus conținutul, se pot aprecia dimensiunile defectului parietal, traiectul acestuia, cât și
structurile vecine.
Auscultația poate decela prezența zgomotelor intestinale în sacul de hernie în cazul prezenței
anselor intestinale la acest nivel sau poate evidenția un silențium abdominal în cazul apariției
unei peritonite ca și complicație a defectului parietal.
Având stabilit diagnosticul de hernie, urmează a se stabili tipul acesteia. Pentru hernia
inghinală directă, se palpează pulsațiile arterei epigastrice inferioare lateral de sac, iar dacă
30
acestea sunt percepute medial, se definesc ca și hernie inghinală externă. Pentru herniile oblice
externe se poate vedea poziția sacului herniar față de traiectul inghinal.
În afară de forma tipică, clasică, descrisă mai sus, întâlnită cel mai frecvent în practica
chirurgicală, s-au mai descris şi alte forme rare:
- forma supraacută – semnalată în herniile mici, ca herniile crurale, cu semne clinice grave
(vărsături, rapid fecaloide, diaree, oligoanurie, deshidratare);
- forma latentă - care poate aparea la bătrâni, taraţi, la care semnele funcţionale sunt şterse, iar
cele de ocluzie estompate.
31
Investigații imagistice
Ultrasonografia reprezintă metoda cea mai facilă și neinvazivă pentru investigare. Are
avantajul că poate fi repetată și nu presupune iradierea pacientului plus că este extrem de
accesibilă în ziua de astăzi. Poate evidenția un aspect hiperecogen, sugestiv pentru mare
epiploon, poate evidenția ansele intestinale și prezența peristaltismului acestora sau poate decela
lichid în sacul hernia prin prezența unei zone transonice. Dezavanjul însă este reprezentat de
persoanele subponderale, la care mișcările fiziologice ale cordonului spermatic pot fi interpretate
drept rezultat fals pozitiv.[42]
32
Capitolul 4.
Complicații ale herniei inghinale
I. Încarcerarea
II. Ștrangularea
III. Ireductibilitatea
IV. Accidente similare strangulării (subocluzia şi peritonita herniară)
V. Complicaţii rare (traumatismele herniilor, tuberculoza şi tumorile sacului
herniar, corpi străini intrasaculari).
I. ÎNCARCERAREA
Presupune imposibilitatea reducerii formațiunii tumorale prin manevre de taxis, fără a fi
afectată vascularizația conținutului herniar.
II. STRANGULAREA
Reprezintă complicaţia acută cea mai frecventă şi mai gravă a herniilor şi constă în
constricţia strânsă şi permanentă instalată brutal a conţinutului în interiorul sacului
herniar. În hernia strangulată irigaţia sangvină a conţinutului herniar este întreruptă, fapt ce
poate conduce frecvent la gangrena conţinutului herniar.
Din cauza mecanismului vascular leziunile ischemice progresează dacă lanţul
evenimentelor care au declanşat strangularea nu este întrerupt în primele 6 ore de la debut.
În hernia strangulată intervenţia chirurgicală se impune în urgenţă imediată, ca în orice
ocluzie intestinală mecanică, cu mecanism vascular, pentru a salva intestinul. Hernia
strangulată se diferenţiază de încarcerare sau ireductibilitate, prin absenţa mecanismului
vascular.
Hernia strangulată se întâlneşte mai frecvent la femei (2/3 din cazuri), fapt explicat de
incidenţa mai crescută la femei a herniilor femurale, cu mare tendinţă la strangulare. Cel mai
mare risc de strangulare îl au herniile femurale, fapt explicat prin particularităţile anatomice
(marginea dură a arcadei crurale şi bandeleta ilio-pectinee).
33
În herniile inghinale strangularea se produce la nivelul orificiului inghinal profund, mai
rar la nivelul orificiului subcutanat extern şi extrem de rar la nivelul inelelor lui Ramonede. După
producerea obstrucţiei, evoluţia este spre oprirea totală a fluxului sangvin şi infarctizarea
intestinală.
O ischemie de 6-7 ore determină edem interstiţial şi modificări mucoase care dispar dacă
factorul cauzator se corectează (la nivelul segmentului afectat mucoasa se regenerează, cu ţesut
minim de granulaţie).
În ischemia de 7-12 ore apare şi hemoragie, iar ţesutul de granulaţie este mai bogat şi
cicatricele sunt definitive. Dacă ischemia se menţine, apar perforaţii şi abcese.
Peste 12 ore, apare autoliza completă şi ireversibilă a ansei intestinale după suprimarea
obstacolului. Dacă se instalează gangrena intestinală, evoluţia se agravează, putând apărea
sepsisul, hipovolemia şi bolnavul decedează dacă nu se intervine chirurgical de urgenţă. [3]
Fiziopatologie
Herniile conţin în 70-80% din cazuri un segment intestinal, iar în 15% este prins doar
marele epiploon. Mai rar, sacul poate conţine apendicele cecal, cecul, vezica urinară, diverticulul
Meckel (hernie Littre) organele genitale interne la femei.
Dacă s-a produs doar suprimarea circulaţiei venoase, peretele intestinal dobândeşte o
nuanţă albastru închis care evoluează spre roşu-violaceu. Uneori, la inspecţia abdominală
intraoperatorie, se poate descoperi un segment intestinal de culoare întunecată, necrozat, cu
miros fetid.
34
Anatomie patologică
Sacul herniar are culoare roşietică sau albastru-violacee, este intens congestionat, sub
tensiune. Gâtul sacului poate fi dur, fibros, inextensibil. Poate prezenta aderenţe cu structurile
anatomice din jur sau între viscerele conţinute şi pereţii sacului. În mod particular, în herniile
ombilicale şi în eventraţiile voluminoase sacul poate prezenta aderenţe şi diverticuli.
Conţinutul sacului
Lichidul are aspect variabil în funcţie de timpul scurs de la producerea strangulării, dar în
toate situaţiile este septic. Iniţial este serocitrin, apoi devine purulent, fetid în gangrena
intestinală (flegmon piostercoral). Rar, sacul herniar poate fi lipsit de lichid, astfel încât viscerele
vin în contact direct cu pereţii sacului şi există riscul lezării lor în momentul deschiderii acestuia.
- intestinul subţire, cel mai frecvent implicat în herniile strangulate externe (90% din herniile
inghinale, 80% din herniile femurale, 60% din herniile ombilicale), cu sau fără epiploon; poate fi
liber sau acolat (bride) în sac;
- epiploonul (17% din herniile femurale, 8% din herniile inghinale, 8% din herniile ombilicale);
- colonul, mai frecvent interesat în herniile ombilicale sau eventraţii; mecanismul de producere
este prin alunecarea colonului în sac.
Evoluţia leziunile intestinului din sac impune tactica operatorie ce va fi aleasă în funcţie de
stadiul evolutiv:
Stadiul I –de congestie - intestin viabil – ansa intestinală apare edemaţiată, de culoare
roşiatică, congestivă, cu peretele îngroşat, cu luciu păstrat; mezenterul este edemaţiat, cu artere
pulsatile; lichidul intrasacular are aspect serocitrin sau uşor hemoragic; dacă mecanismul
cauzator al strangulării este îndepărtat la acest moment, ansa revine rapid la aspectul normal şi îşi
reia mişcările peristaltice;
35
Stadiul II – de echimoză - intestin la limită, cel mai adesea neviabil – pe peretele intestinal
apar zone de infarctizări hemoragice, secundare trombozării circulaţiei venoase sau ischemiei
arteriale; ansa intestinală apare destinsă, de culoare brună, cu apariţia de false membrane pe
seroase şi infiltrate hemoragice difuze; necroza este mai avansată la nivelul inelulului de
strangulare sau pe marginea antimezenterică; mezenterul este friabil, infiltrat, cu zone
hemoragice; lichidul intrasacular este închis la culoare şi urât mirositor; leziunile sunt
ireversibile, după îndepărtarea cauzei de strangulare ansa nu îşi reia aspectul normal şi
peristaltica, fapt ce impune rezecţia;
Stadiul III – gangrena intestinală – ansa intestinală are aspect de frunză vestejită, cu perete
friabil, subţiat; lichidul din sac are culoare verzuie şi miros fetid. [35]
Diagnosticul clinic
La percuţie se percep iniţial zgomote timpanice, apoi matitate (din cauza lichidului
acumulat în sacul herniar).
În cazurile prezentate mai tardiv la consultaţie examenul poate evidenţia deja flegmonul
piostercoral sau aspectul congestionat, edemaţiat al ţesuturilor din jurul sacului.
Dacă este interesat doar epiploonul semnele sunt de mai mică intensitate, iar tranzitul
intestinal este prezent. Dacă strangularea interesează jejunul apar semne de ocluzie intestinală
înaltă. Dacă este strangulat colonul, simptomatologia este mai ştearsă şi intermitentă.
36
Semnele generale apar în evoluţia tardivă şi sunt reprezentate de febră, tahicardie,
hipotensiune arterială, semne de deshidratare, oligurie.
Taxisul trebuie evitat în hernia strangulată. Riscurile taxisului sunt reducerea în masă a
conţinutului herniar, reducerea unei anse intestinale neviabile, reducerea parţială cu persistenţa
strangulării, ruptura sacului herniar, ruptura intestinului şi a mezenterului, volvularea
intraabdominală a ansei intestinale reduse.
Peritonita este secundară pătrunderii lichidului septic din sacul herniei în cavitatea
peritoneală sau perforaţiei unei anse intestinale gangrenoase.
Flegmonul piostercoral apare prin infectarea prin conţinutul intestinal septic a lichidului
din sac, a sacului şi a tegumentelor. Deschiderea sa la exterior duce la apariţia unei fistule
intestinale externe.
Stenozele intestinale tardive pot apare în evoluţia ischemiei la nivelul unei anse
reintegrate.
37
Hernie încarcerată Hernie strangulată
Sursa: MayoClinic.org
III. IREDUCTIBILITATEA
Se produce prin pierderea dreptului la domiciliu şi prin aderenţe.
38
Dacă se obţin ameliorările scontate, tratamentul chirurgical apelează la proteze pentru
refacerea defectelor parietale importante.
Aderenţele care determină ireductibilitatea herniară pot fi naturale în herniile care conţin
colon sau inflamatorii, prezente în herniile vechi şi voluminoase.
Peritonita herniară este o peritonită localizată la nivelul sacului herniar printr-un proces
septic al organului herniat (apendicită acută, diverticulită Meckel) sau prin perforaţia intestinului
strangulat. Această complicaţie impune tratament chirurgical de urgenţă pentru a evita
contaminarea marii cavităţi peritoneale.
V. COMPLICAȚII RARE
Cuprind traumatismele herniilor, tuberculoza herniei, tumorile herniare şi corpii străini
intrasaculari.
Tuberculoza herniară este, de fapt, tuberculoza primitivă a sacului herniar şi este foarte
rară şi se întâlneşte în cazul tuberculozei herniare.
Tumorile herniare sunt, practic, tumori ale organelor herniate şi, mai rar, tumori ale
învelişurilor herniare.
Corpii străini intrasaculari provin, în general, din lumenul intestinal şi sunt reprezentaţi
de fragmente osoase, sâmburi etc. [3]
39
PARTEA SPECIALĂ
Capitolul 5.
Durerea postoperatorie
Durerea postoperatorie este o durere de tip acut, care începe odată cu trauma chirurgicală și
care se reduce concomitent cu recuperarea țesuturilor. Însă, pentru unii pacienți, aceasta poate
ajunge intr-o formă cronică.
Durerea cronică este definită în general ca durere care durează > 3 luni, dar studiile privind
durerea cronică postoperatorie abordează adesea prezența durerii la mai mulți ani după operație.
Ca și complicație după herniorafia inghinală, a atras o atenție sporită în ultimii ani. Există
dovezi că durerea cronică afectează grav calitatea vieții pacienților.
Deși s-a luat in calcul îmbunatățirea managementului durerii postoperatorii, încă nu există o
strategie clară în acest sens.
Prevalența durerii la nivelul inciziei după repararea herniei inghinale a fost raportată a fi de
20-30%.
Asociația Internațională pentru Studiul Durerii (IASP) a definit durerea postoperatorie ca
fiind o experiență senzorială și emoțională neplăcută asociată cu afectarea tisulară reală sau
potențială descrisă.
Distincția între durerea acută și cea cronică se bazează, de obicei, pe timp. Durerea acută
este caracteristică tuturor operațiilor herniilor inghinale. Benzon a definit-o ca durerea care
persistă dincolo de cursul unei boli acute sau un timp rezonabil pentru o leziune de vindecare sau
care este asociată cu un proces patologic cronic care cauzează durere continuă sau durerea care
reapare la intervale de luni sau ani.
IASP a definit durerea cronică ca durere care durează mai mult de 3 luni. Deoarece
utilizarea materialelor sintetice pentru reparația herniei poate prelungi răspunsul inflamator,
durerea cronică este definită ca durerea care durează ≥6 luni.
40
Factori asociați cu apariția durerii cronice postoperatorii
De regulă, tratamentul durerii postoperatorii este același la toți pacienții dar senzația de
durere poate fi afectată de diferiți factori. Deteriorarea unei porțiuni din sistemul nervos central
sau periferic, spre exemplu, este asociată cu durere. Durerea neuropată poate persista
independent de leziune sau severitatea leziunii si poate fi chiar agravată în saptamani, luni sau
ani.
Unele studii au evaluat relația dintre tipul anesteziei sau anumite caracteristici ale
pacienților, cum ar fi demografia, anxietatea și durerea acută / cronică postoperatorie. Scopul
acestui studiu a fost evaluarea relației dintre tipul de anestezie, caracteristicile demografice ale
pacienților, prezența anxietății și depresiei și durerea acută și cronică postoperatorie după
repararea herniei inghinale.
Au fost incluși 100 de pacienți care au fost programați pentru intervenții elective, unilaterale de
hernie inghinală prin metoda Lichtenstein. Pacienții făcând parte din grupul ASA I-II (American
Society of Anaesthesiologist),având între 18 și 65 de ani, au fost incluși în acest studiu
randomizat prospectiv.
Un grup de 50 de pacienți au fost supuși anesteziei generale ( grupul G), iar 50 de pacienți, au
fost supuși anesteziei spinale (grupul S). Toți cei 100 de pacienți incluși în studiu au finalizat
urmărirea după 3 luni; nu au existat excluderi.
Printre primele rezultate s-a observat că nu a existat nicio diferență în ceea ce privește datele
demografice între grupurile de anestezie de tip spinal și general.
Însa, în ceea ce priveste acordarea unei note de la 0 la 10 a durerii postoperatorii (Numerical
Rating Scale-NRS, NRS = 0 fără durere și NRS = 10 cea mai severă durere resimțită vreodată)
lucrurile au stat puțin diferit. În grupul G, scorurile NRS au fost semnificativ mai mari la 1, 2 ore
postoperator. În grupul S, scorul NRS a fost semnificativ mai mare decât grupul G la 24 ore
postoperator.
Un alt parametru care a fost urmărit, a fost cel al nivelului de anxietate și depresie în cadrul
spitalului ( HADS- Hospital Anxiety and Depression Scale). Pacienții cu scor HADS crescut au
simțit o mai mare durere la 24 ore postoperator în grupa S și după 4, 6 și 24 ore postoperator în
grupul G. Pe măsură ce scorul HADS a crescut, a existat o creștere a scorurilor postoperatorii de
41
durere acută, indiferent de tehnica anesteziei. În plus, scorurile HADS au fost corelate cu durerea
cronică la pacienții din grupa G.
În acest studiu s-a observat că scorurile ce evaluează anxietatea / depresia și vulnerabilitatea
pacienților au fost semnificativ asociate cu durerea postoperatorie.
Rezultatele studiului sugerează că anestezia spinală poate fi mai eficientă în prevenirea durerii
postoperatorii acute precoce, dar nu afectează apariția celei cronice. Pacienții care au fost
anxiosi, deprimați sau vulnerabili pot fi mai predispuși să dezvolte dureri cronice postoperatorii.
Prin urmare, ar trebui să se recomande ca starea psihologică a pacienților să fie examinată
împreună cu examenul fizic pentru a asigura reasigurarea și a atenua anxietatea pacienților.
Durerea severă, pe termen scurt, după repararea herniei inghinale, s-a dovedit a crește riscul de
durere la un an după această procedură. Mai mult, o asociere între postoperator, complicații și
dureri la câțiva ani după ce operația a fost sugerată.
Concluziile privind complicațiile și durerea cronică postoperatorie sunt astfel aplicabile
pacienților cu o tehnică prin abord deschis.
În cadrul altor studii, în care s-au efectuat intervenții prin tehnica deschiderii peretelui
abdominal, concluziile privind complicațiile și durerea cronică au relevat urmatoarele:
S-a observat că riscul de apariție a durerii postoperatorii cronice este crescut la pacienții mai
tineri, la femei și la pacienții cu durere preoperatorie fie în zona unde urma să aibă loc operația
sau într-o altă parte a corpului. De asemenea, unele genotipuri se pare că sunt asociate cu un risc
crescut de durere postoperatorie cronică.
A existat, de asemenea, o asociere puternică între durerea testiculară cronică și complicațiile
de tipul "durere testiculară postoperatorie" și "complicații ale tractului urinar". Durerea
testiculară în decurs de o lună de la operație a fost un predictor puternic pentru dezvoltarea
durerii cronice. Cu cât este mai gravă durerea înainte de operație, cu atât este mai puternic
factorul de risc. Vârsta a fost asociată negativ cu durerea cronică; riscul de durere a scăzut pentru
fiecare creștere în vârstă cu 1 an în momentul operației. Pacienții a căror reparație a fost
efectuată prin sutură cu fire rapid absorbabile (într-o reparație a suturii sau ca fixare a ochiului de
plasă) au prezentat un risc mai mare de durere cronică decât cei a căror reparație a fost efectuată
cu fire neabsorbabile.
42
Observarea faptului că durerea postoperatorie imediată și severă crește riscul durerii cronice
a fost făcută de mai multe alte studii, care sugerează că tehnica intervențională, ori de câte ori
este posibil, trebuie modificată pentru a minimiza durerea postoperatorie imediată. Este
recomandată alegerea unei tehnici intervenționale mai puțin traumatizante, cum ar fi repararea
herniei prin procedură endoscopică. S-a demonstrat că TEP (repararea în totalitate
extraperitoneal) reduce riscul de apariție a unor afecțiuni postoperatorii.
Faptul că durerea preoperatorie este un predictor puternic al durerii persistente > 8 ani după
herniorafie, evidențiază importanța acordarii unei atenții sporite în evaluarea preoperatorie
pentru a se asigura că hernia sau, pe bună dreptate, hernia suspectată este cauza disconfortului
pacientului.
Informațiile preoperatorii oferite pacientului trebuie adaptate în funcție de factorii de risc ai
acestuia. Pacienții cu durere preoperatorie severă trebuie să fie informați că poate exista un risc
crescut de durere cronică după repararea herniei.
Complicațiile tractului urinar au fost considerate a fi un predictor semnificativ al durerii
testiculare. Această asociere nu poate fi investigată mai mult din datele de față și nuse poate
explica motivul acestei asocieri. Este posibil ca atât complicația tractului urinar cât și durerea
testiculară la momentul urmăririi să fie manifestări ale unei plângeri urologice care nu sunt
neapărat legate de repararea herniei.
Materialul de sutură folosit în reparații (pentru suturarea straturilor de țesut sau pentru
fixarea ochiului, în funcție de tipul de reparare) a fost evaluat ca un factor de risc pentru durerea
cronică. Reparatiile cu sutura rapid absorbabila au fost asociate cu un risc crescut de durere
cronică, însă nu s-a putut determina cauza acestui fapt.
Un posibil raspuns poate fi faptul că aceste tipuri de suturi rapide absorbabile sunt asociate cu un
risc mai mare de recurență.[32][21]
43
Metode de diagnostic
44
DMT (Dermatome mapping test) reprezintă o înregistrare obiectivă a evaluării subiective a
pacientului postoperator. Aceasta oferă chirurgului o imagine asupra rezultatelor și eficacității
intervenției chirurgicale efectuate. Tehnica este la fel de productivă pentru evaluarea operațiior
deschise și laparoscopice în cazul herniilor inghinale sau pentru planificarea și evaluarea
neurectomiilor pentru durerea cronică.
Clasificarea cartografică a dermatoamelor (DMC) oferă un singur format tabular și
încorporează o combinație de evaluări cantitative și calitative a durerii percepute de către pacient
într-un singur format tabular.
45
Acesta include originea, sursa, intensitatea (Scala vizuală analogică), locația și tipul
(neuropată, non-neuropată sau denervare). Sistemul de clasificare a fost actualizat în 2015 și este
acceptat la nivel global. Metoda este simplă, în plus are un raport bun cost/eficiență.
Tehnica urmează unui test simplu folosind marcaje permanente sau un pix simplu, cu simboluri
precum +, - sau O. [4]
46
Ecografia în diagnosticarea și urmărirea apariției durerii cronice postoperatorii
47
Au fost observate localizarea, forma și structura spațială a protezei, a peritoneului, a canalului
spermatic etc., cu scopul de a realiza diagnosticul ultrasonografic al etiologiei durerii cronice
postoperatorii. Toate rezultatele ultrasonografice au fost confirmate de re-operație, puncție sau
alte operații clinice. Cazurile cu două sau mai multe diagnostice pozitive au fost grupate în
perechi pentru comparații multiple.
Există doi pași principali ai abordului deschis anterior. Unul este separarea sacului hernial și a
cordonului spermatic, iar celălalt este de a reconstrui peretele posterior al canalului inghinal prin
suturarea sau patching-ul unei proteze artificiale.
Ultrasonografia prezintă morfologia și dimensiunile protezei, precum și continuitatea
peritoneului peritoneal, care poate fi folosit pentru a detecta hernia recurentă. [42]
48
Durerea cronică apărută în urma reintervenției prin abordul deschis
Hernioplastia inghinala este una dintre cele mai frecvente operatii chirurgicale generale, cu
aproximativ 1 milion de proceduri efectuate anual in Statele Unite.
Alloplastia însă, utilizată pe scară largă în chirurgia herniei inghinale, este considerată
standardul de îngrijire, având ca cea mai obișnuită complicație, până la 51,6%, durerea cronică
postoperatorie.
În ceea ce privește bine cunoscutele proteze, utilizate în lumea întreagă, nu au încă o
dimensiune ideală, motiv care a stat în discuție pentru posibilele cauze ale durerii inghinale
postoperatorii.
Protezele nu trebuie să promoveze formarea infecției, fistulei sau seromului și nu trebuie să
limiteze sau să afecteze negativ activitatea normală a pacientului. Cerințele pentru o proteză
ideală în chirurgia herniei sunt cunoscute, dar o proteză care satisface toate acestea nu a fost încă
găsită.
Deoarece un posibil motiv pentru dezvoltarea durerii inghinale este utilizarea suturilor
neresorbabile pentru fixarea protezei în hernioplastia Lichtenstein, au fost dezvoltate alte soluții
de fixare, printre care plasa cu auto-prindere, fixarea cu “lipici” și suturile absorbabile, pentru a
reduce rata durerii cronice, fără un rezultat notabil însă.
În urma utilizării pe scară largă a protezelor, ratele de recurență după intervenția chirurgicală
a herniei inghinale au devenit acceptabile și concentrarea s-a schimbat de la ratele de recurență la
durerea cronică. Deși putem controla durerea cu analgezice, durerea cronică postoperatorie este o
problemă clinică majoră care poate influența semnificativ calitatea vieții pacientului.
Din păcate, definiția durerii cronice și metodologia evaluării acesteia sunt foarte variabile în
rândul diferitelor publicații. Prin urmare, și rata durerii cronice variază semnificativ în diferite
studii, ceea ce face dificilă compararea studiilor. Unii autori consideră toți pacienții care prezintă
dureri în timpul diferitelor activități ca pacienți cu durere cronică.
După repararea herniei inghinale, durerea cronică poate fi clasificată fundamental în: durerea
neuropată și durerea non-neuropatică (durere nociceptivă).
Pentru a înțelege etiologia leziunilor nervoase și pentru a preveni lezarea nervului în reparația
herniei inghinale, este necesară cunoașterea aprofundată a localizării nervilor în regiunea
49
inghinală. Atunci când regiunea inghinală este explorată prin abordarea anterioară, atunci nervul
ilio-inginal, ramura genitală a nervului genito-femoral și nervul ilio-hipogastric sunt expuse
riscului de lezare. Nervul ilio-inginal, ramura genitală a nervului genito-femoral și nervul ilio-
gastric sunt prezenți la o medie de 96%, 90% respectiv 94%.
În conformitate cu IASP, durerea neuropată este inițiată sau provocată de leziuni primare sau
disfuncții ale sistemului nervos. Cauzele durerii neuropate sunt blocarea nervilor prin ochiurile
plasei sau în suturi și formarea unui neurom asociat cu transecția parțială sau completă a nervului
implicat. Durerea neuropată poate să apară imediat după operație, dar rareori poate apărea și
după luni sau ani. Durerea are caracter de arsură și radiază în zona distribuției nervului.
Pentru nervul ilio-hipogastric, durerea radiază până la linia mediană deasupra pubisului și
lateral către regiunea șoldului. Pentru nervii ilio-inginali și genito-femorali, durerea radiază din
pelvis în scrot și penis sau în partea anterioară a labiilor mari și în interiorul sau pe suprafața
anterioară a coapsei. De obicei, durerea este prezentă în mod continuu, dar este indusă de
activitate și, prin urmare, poate fi intensificată prin întinderea articulației șoldului, tuse, strănut,
contact sexual și tensiune generală în mușchii abdominali, ceea ce duce la tracțiune sau
compresiune nervoasă.
Durerile nociceptive rezultă din activarea neuronilor periferici sensibili (nociceptor) prin
activarea locală a mediatorilor inflamatori datorită reacției inflamatorii continue în jurul protezei.
Durerea nociceptivă este cauzată de presiunea mecanică dată de plasă pe țesutul adiacent,
incluzând vasele și nervii adiacenți. Durerea nociceptivă este descrisă ca fiind ascuțită sau
surdă.[8][11]
50
Impactul dimesiunilor protezei și al metodelor de fixare asupra durerii cronice
Se pare că există totuși o asociere între rata durerii postoperatorii cronice și tipul de material
străin utilizat pentru alloplastie.
În timp ce reducerea greutății protezei a dus la scăderea ratelor de durere cronică în multe
studii, protezele cu auto-prindere nu au dat rezultate promițătoare. Suprafețele cu auto-prindere
au microgripuri pe suprafața lor, ceea ce asigură o prindere între fibrele musculare și țesutul
conjunctiv și în care nu sunt necesare suturi de fixare.
Într-o meta-analiză a lui Goede și colab., doar durerea cronică apărută timpuriu (3-6 luni
după repararea herniei) a fost semnificativ mai puțin frecventă cu fixarea “lipiciului”. Când au
fost incluse în metanaliză, studiu cu o perioadă de urmărire de 1 an, nu a mai observat nici o
diferență semnificativă în durerea cronică între grupurile la care a fost folosit lipiciul și fixarea
prin sutură.
Suturile absorbabile par să provoace dureri cronice puțin mai mult decât suturile
neabsorbabile utilizate pentru fixarea protezei în hernioplastia Lichtenstein. Dintre pacienți, 26%
din grupul de studiu în care au fost utilizate suturi absorbabile și 20% în grupul în care au fost
utilizate suturi neabsorbabile au raportat durere la o perioadă de urmărire de doi ani.[2][14][21]
51
Impactul complicațiilor postoperatorii
Conform literaturii de specialitate, durerea cronică după herniorafia inghinală este în principal
din surse somatice, neurologice sau viscerale. Cunningham a constatat că cel mai frecvent tip de
durere cronică postoperatorie a fost durerea somatică, care a fost în principal asociată cu
leziunea pubiană a tuberculilor cauzată de suturarea ligamentului și a altor țesuturi în tubercul
pubian.
Durerea viscerală provine cel mai mult din sistemul reproductiv. Ultrasonografia poate
constata faptul că mișcarea cordonului spermatic a scăzut semnificativ, fluxul venei spermatice
este obstrucționat, iar vena spermatică este expansivă. Ultrasonografia poate, de asemenea, să
diagnosticheze cu exactitate varicocele atunci când spectrul fluxului sanguin al venei varicoase a
fost în mod evident inversat în testul Valsalva.
Butler a raportat că torsiunea și stenoza postoperatorie a cordului spermatic provocată de
hiperplazia cicatricilor, ar putea conduce la disfuncție ejaculatoare sau la dureri de ejaculare.
Wantz a constatat că incidența semnelor ischemice după intervenția chirurgicală a fost de
0,61%, ceea ce a fost asociat cu compresia cauzată de proteza supradimensionată sau de o gaură
în proteză excesiv de mică la cordonul spermatic. De asemenea, daunele intraoperatorii sau
ligaturarea arterelor și venelor spermatice au condus la obstrucția fluxului venos și a ischemiei
testiculelor.
Durerea neuropată se poate datora leziunilor nervului inghinal sau genito-femural.
Ultrasonografia are o limitare în scanarea ramurilor nervoase astfel încât multe dintre astfel de
dureri nu au evidențiat vreo cauza anatomică.
Leziunile nervoase chirurgicale pot determina formarea unei mase la nivelul nervului sau
secțioarea completă a trunchiului nervos, în timp ce adeziunea postoperatorie și inflamația locală
pot determina cicatrici implantabile în nerv. [2][17][19][29]
52
Tratamentul durerii cronice
Alegerea unei terapii adecvate pentru durerile cronice, după repararea herniei inghinale este
controversată. The European Hernia Society recomandă o abordare multidisciplinară.
Algoritmul internațional susține utilizarea modalităților farmacologice, comportamentale și
intervenționale, inclusiv a blocurilor nervoase.
Conform ghidurilor internaționale pentru prevenirea și gestionarea durerii cronice
postoperatorii, intervalul de timp rezonabil pentru tratamentul chirurgical este de 1 an
postoperator, când răspunsul inflamator a scăzut. Tratamentul chirurgical trebuie luat în
considerare numai atunci când durerea scurtează activitățile și tratamentul convențional eșuează.
53
Neurectomia triplă
Reprezintă o opțiune de tratament la ora actuală, având o rată de succes între 80-95%.
Implică rezecția segmentară a nervilor ilio-inghinal, ramura genitală a nervului genito-
femural și nervul ilio-hipogastric, realizându-se la 1 an postoperator, după scăderea inflamației la
acel nivel.
Această tehnică oferă mai multe avantaje în tratamentul durerii cronice inghinale
postoperatorii. Abordarea retroperitoneală reprezintă o metodă ușoară de a ajunge la nervi într-o
singură etapă operatorie și oferă un câmp de disecție fără cicatrici ulterioare.
Ca tehnică laparoscopică, beneficiile includ site-uri mici de incizie cu cicatrici mici, durere
mai mică postoperatorie și spitalizări mai scurte. [24]
Însă poate fi grefată și de complicații precum:hipo/anestezie, laxitate a peretului abdominal,
hipersensibilitate prin deaferentație, atrofie testiculară.[19]
METODĂ: Pacientul este plasat în supinație (pentru neurectomie bilaterală) sau în decubit lateral
(pentru neurectomie unilaterală). Poziția trocarului este similară celei pentru adrenalectomia
laparoscopică. Detaliile tehnice cheie sunt următoarele: colonul este detașat la linia din Toldt,
astfel retroperitoneul putând fi accesat.
Disecția retroperitoneală include identificarea următoarelor structuri: ureterul și jumătatea
mediană a mușchiului psoas (medial), a 12-a coastă (superioară), a nervului femural (inferior),
creasta iliacă (lateral). Nervii ilio-hipogastric și ilio-inguinal apar la un unghi de 45 de grade față
de marginea posterolaterală a mușchiului psoas, câțiva centimetri caudal la coastele XII.
În 1/3 din cazuri, acești doi nervi au o rădăcină comună și apoi se unesc pe măsură ce
coboară spre creasta iliacă. Aceste detalii anatomice sunt importante, deoarece cel de-al 12-lea
nerv intercostal poate fi confundat cu nervul ilio-hipogastric sau nervul cutanat femural lateral
poate fi confundat cu nervul ilio-inghinal. Nervul genitofemoral iese apoi din musculatura
mediană și, de obicei, se ramifică distal într-o ramură genitală și una femurală. Ureterul este găsit
lateral la acest nerv.
Nervii sunt transectați proximal la calea lor de ieșire din mușchiul psoas, iar capetele
proximale sunt implantate în mușchi. Capătul distal este tăiat la distanță de 5 cm pentru a preveni
comunicarea nervoasă. Specimenele sunt prezentate individual pentru confirmarea patologică.[24]
54
În același timp, este dificil sau chiar imposibil să se identifice nervul implicat, din cauza
comunicării periferice comune între cei trei nervi; zonele de inervație al celor trei nervi se
suprapun și frecvent mai mult de un nerv poate provoca durere neuropată postoperatorie. De
aceea, atunci când este indicat un tratament chirurgical, ar trebui efectuată o nevrectomie triplă,
incluzând segmentul intramuscular al nervului ilio-hipogastric.
A fost recomandată o operație în două etape, incluzând nevrectomiile ilio-inghinale și ilio-
hipogastrice printr-o abordare inghinală anterioară și nevrectomie genito-femorală printr-o
abordare a flancului posterior.
Se poate realiza și o rezecție într-o singură etapă, pentru întreg blocul nervos, atât proximal
cât și distal, pentru a exclude segmentul afectat.
Capetele nervului secționat trebuie să fie legate pentru a preveni formarea neuromului.
Astfel capetele nervilor ilio-inghinal și ilio-hipogastric ar trebui să fie implantate în interiorul
mușchiului oblic interior, care împiedică aderarea capetelor tăiate la ligamentul inghinal și
aponeuroza oblică externă, pentru a preveni reapariția durerii.
În cazul ramurei genitale a nervului genito-femoral, capătul tăiat proximal al nervului este legat
sub tensiune pentru a permite retragerea nervului în inelul intern.
Dintre pacienți, 80% s-au recuperat complet după rezecția celor trei nervi într-un singur stadiu.
În cazul abordarii în două stadii, rezoluția durerii a apărut în 87% din cazuri.[29]
55
Reintervenția chirurgicală pentru îndepartarea protezelor
Prevalența eliminării protezelor este necunoscută la nivel global, deoarece puține studii se
referă la aceasta. Însă, în 2017 aceasta avea o creștere cu 22% față de anii precedenți.
În cadrul unui studiu, care a avut ca și indicatori:,vârsta, sexul, infecția, recurența,
durerea/amorțeala, nevralgia și reacțiile organismului la implantul protezelor s-au observat
urmatoarele:
Printre cei care au suferit îndepărtarea protezei, vârsta medie a fost de 53 de ani pentru
femei, iar 56 (58%) pentru bărbați.
Îndepărtarea protezei la nivelul pelvisului a fost semnificativ mai frecventă la bărbați (
65%), majoritatea pe partea dreaptă, de asemenea fiind cele mai numeroase (75%).
Durerea a fost cea mai semnificativă indicație pentru îndepărtarea protezelor pelvine, iar
bărbații au mai multe șanse să acuze durere preoperator decât femeile.
Îndepărtarea protezelor a fost efectuată prin tehnici deschise (50, 48%), robotizate (30, 26%)
sau laparoscopice (25, 24%). În pelvis, cele mai frecvente operații au fost îndepărtarea protezei
(38, 51%) și neurectomia (24, 32%). Mulți au solicitat ambele proceduri. [29]
56
Capitolul 6.
STUDIUL CLINIC
Studiu clinic
Materiale și metode
Studiul de față este unul retrospectiv, clinic, fiind efectuat pe un număr de doar 6 cazuri,
datorită numărului mic de prezentări, internate în secția de Chirurgie Generală, având ca scop
realizarea unei analize în ceea ce privește diagnosticarea și tratarea durerii inghinale cronice
postoperatorii.
Cuprind:
1. Vârsta
2. Sexul masculin sau feminin
3. Prezența durerii
4. Patologia inițială sau intervenția inițială
5. Centrul de tratament inițial
57
Analiza
1. Vârsta
2. Sexul
3. Modul de prezentare clinic anterior intervenției
4. Durata de la intervenția anterioară
5. Modalitatea de tratament
6. Procedeul chirurgical folosit
7. Diagnostic intraoperator
8. Evoluție postoperatorie
58
Rezultate
În cadrul acestui studiu, care a avut ca și indicatori: vârsta, sexul, patologia sau intervenția
inițială, precum și durata de la intervenția inițială s-au observat următoarele:
Patologia inițială/intervenția
Pacient Sex/vârstă Durata de la Intervenția inițială Centrul de tratament inițial
inițială
59
Tabel 1. Repartiția pacienților pe grupe de vârstă
Din tabelul de mai sus se constată că 1 (16,67%) dintre pacienți avea vârsta cuprinsă între 30-39
ani, 2 (33,33%) între 40-49 ani, iar 3 (50%) pacienți aveau între 60-69 ani.
Graficul 1.
2.5
0.5
0
30-39 ani 40-49 ani 60-69 ani
60
Tabel 2. Repartiția pacienților pe sexe
Pentru cei 6 pacienți care au suferit îndepărtarea protezei la nivelul pelvisului, durerea
inghinală cronică postoperatorie a fost semnificativ mai frecventă la bărbați (66,67%),
majoritatea pe partea dreaptă, fiind cele mai numeroase, în timp ce 2 (33,33%) au fost la femei.
Graficul 2.
Distribuția pe sexe
Feminin Masculin
33%
67%
61
Tabel 3. Modul de prezentare clinic anterior intervenției
Anterior intervenției montarii plasei, dintre cei 6 pacienți, 3 (50%) au prezentat la internare
hernie inghinală dreaptă,fiind și cea mai frecventă, 2 (33,33%) hernie inghinală stângă și un
pacient (16,67%) cu eventrație.
Graficul 3.
60
50%
50
40
33.33%
30
20 16.66%
10
0
Hernie inghinala dreaptă Hernie inghinala stângă Eventrație
62
Tabel 4. Durata de la intervenția anterioară
Toate intervențiile au fost realizate prin același procedeu chirurgical, tehnica Lichtenstein,
aceasta constând în montarea unei plase de polipropilena între straturile musculare.
Durerea a fost cea mai semnificativă indicație pentru îndepărtarea protezelor pelvine, iar
după cum s-a observat, bărbații au mai multe șanse să acuze durere preoperator decât femeile.
Graficul 4.
17%
33%
< 1 an
1-2 ani
> 2 ani
50%
63
În ceea ce privește tratamentul, în cadrul studiului s-au urmărit modalitatea, tipul intervenției,
diagnosticul intraoperator, simptomatologia postintervenție:
64
Tabel 5. Modalitatea de tratament
Din cei 6 pacienți, toți (100%) au suferit intervenție chirurgicală de excizie a materialului
protetic.
Îndepărtarea protezelor a fost efectuată prin tehnici deschise, astfel că, în pelvis cele mai
frecvente operații au fost cele de îndepărtare a protezei (100%).
65
Tabel 7. Diagnosticul intraoperator
Graficul 7.
Diagnostic intraoperator
Piesa
NA intraoperatori
e
Filete
nervoase
Granulom de
corp strain
Se pare ca există totuși o asociere între rata durerii postoperatorii cronice și tipul de material
străin utilizat pentru alloplastie. În cadrul studiului nostru, toate erau plase polipropilenice.
66
Figura nr.12: Piesă intraoperatorie-plasă polipropilenică (Tehnica Lichtenstein)
67
Figura nr.14: Piesă intraoperatorie-fragment de nerv
68
Figura nr.16: Aspectul regiunii post-excizie
69
Concluzii
70
5. Pacienții trebuie informați cu privire la posibila apariție a acestui tip de durere, cu
revenirea în cadrul clinicii pentru investigații.
6. Urmărirea postoperatorie a pacienților:
inițial, din 6 în 6 luni
anual, după primii 2 ani
pe o perioadă cât mai lungă
7. Protocoalele operatorii ar trebui realizate cât mai detaliat astfel încât să prezinte
informații de tipul:
manipularea nervilor
localizarea suturilor/tack-urilor/protezelor
8. Cum nu s-a identificat încă un tratament optim pentru acest tip de durere cronică
postoperatorie, un studiu prospectiv este necesar.
9. În cadrul clinicii noastre, experiența ne-a arătat că simpla excizie a materialului protetic a
avut rezultate bune.
71
Bibliografie
72
13. Chowbey PK, Pithawala M et al. - Complications in groin hernia surgery and the way aut,
Journal of Minimal Access Surgery. 2006; 2(3):174-177.
14. Cunningham LA, Ramshaw B (2016) Mesh removal for chronic pain: a review of
laparoscopic and open techniques. In: Jacob B, Chen D, Ramshaw B, Towfigh S (eds) The
SAGES manual of groin pain. Springer, Cham, pp 301–317
15. Dudek RW – High-Yield Embriology, Fifth Edition, Editura Lippincott Williams &
Wilkins, 2014, ISBN-13: 978-1-4511-7610-0.
16. Dudek RW. Muscular System. Board Review Series Embryology. 5th ed. Lippincott
Williams & Wilkins; 2011
17. Egbert LD, Battit GE, Welch CE, Bartlett MK. Reduction of postoperative pain by
encouragement and instruction of patients. A study of doctor-patient rapport. N Engl J
Med 1964; 270: 825-827. doi: 10.1056/NEJM196404162701606
18. Hahn-Pedersen J, Lund L, Hojhus J, Bojsen-Moller F. Evaluation of direct and indirect
inguinal hernia by computed tomography. Br J Surg 1994
19. Heise C.P., Starling J.R. Mesh inguinodynia: a new clinical syndrome after inguinal
herniorrhaphy. J. Am. Coll. Surg. 1998;187:514–518
20. Hojer A, Rygaard H, Jess P. CT in the diagnosis of abdominal wall hernias: a
preliminary study. Eur Radiol 1997
21. Jacob BP, Chen DC, Ramshaw B et al (2016) The SAGES manual of groin pain.
Springer, Cham
22. Langman J. Integumentary System. In: Sadler TW, editor. Langman's Medical
Embryology. 9th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2015
23. Laparoscopic Retroperitoneal Triple Neurectomy: A New Technique for Post
Herniorraphy Neuralgia, David Santos, MD, Shirin Towfigh, MD.
24. Laparoscopic triple neurectomy for intractable groin pain: technical report of 3 cases.
Song JW1, Wolf JS Jr, McGillicuddy JE, Bhangoo S, Yang LJ
25. Lee G, Cohen A. CT imaging of abdominal wall hernias. ANR Am J Roentgenol 1993
26. Negoi I, Lupu G, Filipoiu F, Diaconescu B – Anatomia transabdominală a regiunii inghinale,
Revista Română de Anatomie funcțională și clinică, macro- și miscroscopică și de
Antropologie, vol. VIII, nr. 2, 2009.
27. Mulholland MW, Lillemoe KD – Greenfield’s Surgery Scientific Principles & Practice, Fifth
Edition, vol. 3, Editura Lippincott Williams & Wilkins, 2011, ISBN: 978-1-60547-355-0.
73
28. Papilian V – Anatomia omului – vol.1. Aparatul locomotor, ediția a XI-a, Editura All,
2003, ISBN: 973-571-467-1.
29. R Sharma, N Fadaee, E Zarrinkhoo, S Towfigh “Why we remove mesh” Hernia: the
Journal of Hernias and Abdominal Wall Surgery 2018, 22 (6): 953-959
30. Ranga V – Anatomia omului – vol.1. Pereții trunchiului, Editura CERMA, 2002, ISBN:
973-95578-8-0.
31. Răzeșu V, Târcoveanu E – Chirurgie generală, Editura Răzeșu, ISBN: 973-99066-6-4.
32. Romanian Journal of Anaesthesia and Intensive Care 2018 Vol 25 No1, 31-35: “Factors
associated with acute and chronic pain after inguinal herniorraphy.
33. Sadler TW – Langman’s Medical Embriology, Twelfth Edition, Editura Lippincott
Williams & Wilkins, 2012, ISBN: 978-1-4511-1342-6.
34. Standring S, Ellis H, Healy JC, Johnson D, Williams A. Anterior abdominal wall. In:
Ellis H, Healy JC, Johnson D, Williams A, editors. Gray's Anatomy -The Anatomical
Basis of Clinical Practice. 39th ed. Elsevier Churchill Livingstone; 2008
35. Schwartz's Principles of Surgery, 10th Edition
36. Târcoveanu E, Bradea C, Moldovanu R – Anatomia laparoscopică a regiunii inghinale,
Jurnalul de Chirurgie, Iași, 2005, vol. 1, nr. 4, ISSN: 1584-9341.
37. Van de Graaf K – Human Anatomy, Sixth Edition, 2001, ISBN: 007-2907932.
38. Welchsler R, Kurtz A, Needleman L, Dick B, Feld R, Hilpert P, et al. Cross-sectional
imaging of abdominal wall hernias. ANR Am J Roentgenol 1989
39. Zarvan N, Lee FJ, Yandow D, Unger J. Abdominal hernias: CT findings. ANR Am J
Roentgenol 1995
40. Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand
1983; 67: 361-370. doi:10.1111/ j.1600-0447.1983.tb09716
41. Zollinger Jr RM – Classification systems for groin hernias, Surgical Clinics of North
America, 83 (2003) 1053-1063.
42. ZY Qiu, Y Chen, JX Tang and L Chen “ Ultrasonography in diagnosis and analysis of
chronic pain following anterior open inguinal herniorrhaphy” Qiu et al. BMC Surgery
2018 18:28
74